Կաթված

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Կաթված
MCA Territory Infarct.svg
Գլխուղեղի ՀՏ նկար։ Ցուցադրված է գլխուղեղի աջ կիսագնդի իշեմիկ կաթված։
Տեսակ հիվանդություն
Ենթադաս ուղեղային արյան շրջանառությամ հիվանդություն
Պատճառ Արյան շրջանառության անբավարարություն (իշեմիա) կամ ներուղեղայաին արյունազեղում[1]
Բուն պատճառ C2938[2] և C3390[2]
Հիվանդության ախտանիշ Մարմնի մի կեսի շարժման անհնարաինություն և/կամ զգացողության թուլացում, ընկալման, խոսելու դժվարություն կամ անհնարինություն, գլխապտույտ, տեսադաշտի մի կեսի սահմանափակում[3][4]
Բժշկական մասնագիտություն նյարդաբանություն և Նյարդավիրաբուժություն
OMIM 601367
Հիվանդությունների բազա 2247
MedlinePlus 000726
eMedicine 1159752, 1916852, 1916662 և 323662
MeSHID D020521
NCI Thesaurus C2938[2] և C3390[2]
Հոմանիշներ Ինսուլտ, Գլխուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարում (ԳուԱՇՍԽ)
Բարդություններ Կայուն վեգետատիվ ստատուս[5]
Ռիսկի գործոններ Զարկերակային գերճնշում, ծխելը, ճարպակալում, արյան մեջ խոլեսթերինի բարձր մակարդակ, շաքարային դիաբետ, նախկինում ունեցած գլխուղեղի արյան շրջանատության անցողիկ գրոհներ, նախասրտերի շողացում [3][6]
Ախտորոշում Հիմնված է հիվանդության պատկերի, ախտանիշների և նեյրովիզուալիզացիայի (ՀՏ, ՄՌՏ) վրա։[7]
Տարբերակում Հիպոգլիկեմիա (արյան մեջ շաքարի մակարդակի իջեցում)[7]
Հաճախություն 42.4 մլն. (2015)[8]
Մահացություն 6.3 մլն. (2015)[9]
Stroke Վիքիպահեստում

Կաթվածը ուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարում է, որն արտահայտվում է հանկարծակի (մի քանի րոպե, ժամ տևող) տեղային և/կամ ընդհանուր գանգուղեղային նյարդաախտահարությամբ, որը կարող է տևել 24 և ավելի ժամ, կամ կարճ ժամանակահատվածում հիվանդին բերել մահվան ուղեղային խանգարման պաթոլոգիայի հետևանքով (երբ գլխուղեղի նյարդային բջիջները մահանում են) [1]։ Կաթվածների թվին են դասվում ուղեղի կաթվածը, ուղեղի արյան զեղումը, գանգուղեղային վնասվածքի պատճառով ուղեղի արյան զեղումը:

Գոյություն ունի կաթվածի 2 հիմնական տեսակ. իշեմիկ` արյան հոսքի պակասեցման հետևանքով և հեմոռագիկ` ներուղեղային արյունազեղման հետևանքով[1]։ Դրանք բերում են գլխուղեղի մի մասում ոչ նորմալ աշխատանքին[1]։ Կաթվածի ախտանշանները տարբեր են և կախված են, թե գլխուղեղի որ հատվածն է ախտահարված։ Դրանք կարող են ընդգրկել մարմնի մի կեսում շարժումների և զգացողությունների սահմանափակումը, ընկալման և խոսելու անհնարինությունը, գլխապտույտը, տեսադաշտի մի կեսի սահմանափակումը և այլն[3][4]։ Այս նշանները հաճախ ի հայտ են գալիս անմիջապես կաթվածի սկսելուց հետո[4]։ Եթե ախտանշանները տևում են մեկ կամ երկու ժամից պակաս, ապա խոսքը գլխուղեղի արյան շրջանառության անցողիկ խանգարման կամ փոքր ինսուլտի մասին է (անցողիկ իշեմիկ գրոհ - ԱԻԳ)[4]։ Հեմոռագիր կաթվածը կարող է նաև արտահայտվել տարբեր ուժգնության գլխացավերով[4]։ Կաթվածի ախտանշանները կարող են լինել մնայուն[1]։ Երկարատև ընթացքի դեպքում կաթվածը կարող է բարդանալ` ուղեկցվելով թոքաբորբով կամ միզարձակման կառավարման անհնարինությամբ[4]։

Կաթվածի գլխավոր ռիսկի գործոնն է հանդիսանում բարձր զարկերակային ճնշումը[6]։ Այլ ռիսկեր են հանդիսանում նաև ծխելը, ճարպակալումը, արյան մեջ խոլեսթերինի բարձր մակարդակը, շաքարային դիաբետը, նախկինում ունեցած գլխուղեղի արյան շրջանառության անցողիկ գրոհները, նախասրտերի շողացումը և այլն[3][6]։ Իշեմիկ կաթվածի հիմնական պատճառը արյան հոսքի արգելակումն է, չնայած կան նաև պակաս տարածված այլ պատճառներ[10][11][12]։ Հեմոռագիկ կաթվածի պատճառը արյունահոսությունն է անմիջապես ուղեղի հյուսվածքի կամ ուղեղի և թաղանթների միջև[10][13]։ Արյունահոսություն կարող է առաջանալ գլխուղեղը սնուցող անոթների անևրիզմաների (պարկանման լայնացում) պատռման դեպքում[10]։ Ախտորոշումը դրվում է կլինիկական և նյարդաբանական հետազոտության, ինչպես նաև նեյովիզուալիզացիոն հետազոտությունների (ՀՏ, ՄՌՏ) հիման վրա[7]։ Այլ հետազոտություններն անհրաժեշտ են առկա ռիսկերը գնահատելու և այլ հիվանդություններ բացառելու նպատակով[7]։ Արյան մեջ գլուկոզի մակարդակի իջեցումը կարող է բերել նմանատիպ ախտանիշների[7]։

Կանխարգելումը ներառում է պայքար ռիսկի գործոնների դեմ՝ օրինակ ասպիրինի, ստատինների օգտագործումը, վիրահատական եղանակով առկա անոթային խնդիրների վերացումը (նեղացում, անևրիզմա), պայքար նախասրտերի շողացաման դեմ և հակամակարդիչների օգտագործում[3]։ Կաթվածը կամ ԱԻԳ-ը հաճախ պահանջում են անհապաղ բուժօգնություն[1]։ Իշեմիկ կաթվածը հաճախ հայտնաբերվում է հիվանդության սկզբից մի քանի ժամ հետո և բուժվում է դեղորայքային և վիրահատական ճանապարհով մակարդուկի քայքայման կամ հեռացման ճանապարհով[3]։ Ասպիրինի օգտագործումը այս պարագայում պարտադիր է, քանի որ այն օգնում է կանխարգելել կաթվածի օջախի մեծացումը[3]։ Որոշ դեպքերում հեմոռագիկ կաթվածը նպատակահարմար է բուժել վիրաբուժական ճանապարհով[3]։ Բուժման մեջ մտնում է նաև վերականգնողական բուժումը, որի նպատակն է վերականգնել կաթվածի հետևանքով կորցրած ֆունկցիաները։ Այն առավել արդյունավետ է անց կացնել հատուկ վերականգնողական կենտրոններում, որոնք մասնագիտացված են հետկաթվածային խնդիրների վրա։ Ցավոք, նման կենտրոնները ոչ մեծ տարածում ունեն և ոչ միշտ են հասանելի[3]։

2013 թվականին աշխարհում մոտ 6.9 մլն. մարդ ունեցել է իշեմիկ և 3.4 մլն. մարդ՝ հեմոռագիկ կաթված[14]։ 2015 թվականի տվյալներով մոտ 42.4 մլն. մարդ նախկինում ունեցել է կաթված և դեռևս կենդանի է[8]։  1990-2010 թվականներին տարեկան կաթվածների դեպքերն ընդհանուր առմամբ աճել են 10%-ով[15]։ 2015 թվականի տվյալներով, կաթվածը երկրորդ մահացու հիվանդությունն էր սրտի արյան շրջանառության հիվանդություններից հետո, և կազմել է 6.3 մլն. մահվան դեպք (ընդհանուր մահվան դեպքերի 11%-ը)[9]։ Մոտ 3 մլն. դեպք եղել է իշեմիկ ինսուլտի և 3.3 մլն. դեպք ՝ հեմոռագիկ ինսուլտի հետևանքով[9]։ Կաթված ունեցած մարդկանց մոտ կեսը ապրում է մեկ տարուց պակաս[3]։ Ընդհանուր առմամբ, ինսուլտների մոտ երկու երրորդը լինում է 65-ն անց հասակում[15]։

Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միջին ուղեղային զարկերակի սուր կաթվածով անհատի հերձումից հետո գլխուղեղի կտրվածք։

Կաթվածը դասակարգվում է երկու հիմնական խմբերի՝ իշեմիկ և հեմոռագիկ[16]։ Իշեմիկ ինսուլտի պատճառը արյան մատակարարման անհնարինությունն է (անկախ պատճառից), իսկ հեմոռագիկը առաջանում է ներուղեղային արյունազեղման հետևանքով։ Կաթվածի դեպքերի մոտ 87%-ը իշեմիկ է, մնացածը` հեմոռագիկ։ Արյունազեղում կարող է առաջանալ իշեմիկ ինսուլտի ժամանակ վնասված հատվածի շրջակայքում։ Այս իրավիճակը հայտնի է որպես հեմոռագիկ փոխակերպում (hemorrhagic transformation)։ Հայտնի չէ, թե հեմոռագիկ կաթվածների քանի տոկոսն են սկսվում որպես իշեմիկ ինսուլտ[3]։

Սահմանում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

1970-ականներին Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը (ԱՀԿ) կաթվածը սահմանեց որպես «գլխուղեղի արյան շրջանառության խանգարմամբ պայմանավորված նյարդաբանական դեֆիցիտ, որը տևում է 24 ժամից ավելի կամ ընդհատվում է մահվամբ 24 ժամվա ընթացքում»[17], չնայած որ «կաթված» տերմինը մոտ մեկ դար ավելի հին էր։ Այս սահմանումը ենթադրում էր, որ հյուսվածքների վնասումը կարող է վերականգնվել ժամանակի ընթացքում, և 24 ժամը ընտրվել էր պատահականության սկզբունքով։ Այդ 24-ժամյա սահմանափակումը թույլ էր տալիս տարբերակել կաթվածը ԱԻԳ-ից, որը դրսևորվում էր նույն ախտանիշներով, բայց պետք է անցներ 24 ժամվա ընթացքում[3]։ Ներկայիս բուժման մեխանիզմները, որոնք հնարավորություն են տալիս շուտ սկսելու դեպքում խիստ կրճատել հիվանդության ընթացքը և ծանրության աստիճանը, առաջ բերեցին նոր տերմինաբանություն՝ գլխուղեղի գրոհ, ԳուԱՇՍԽ, որոնք ցույց են տալիս իրավիճակի հրատապությունը և շտապ բուժ. օգնության դիմելու անհրաժեշտությունը[18]։ Ներկայումս ընդունված են ոսկե ժամ և ոսկե պատուհան հասկացությունները, որոնք համապատասխանաբար համընկնում են աշտանիշները սկսելուց հետո առաջին 60 րոպեն և 4,5 ժամը, որոնց ընթացքում կաթվածի բոլոր հետևանքները դարձելի են և համարյա ամբողջովին վերականգնվում են[19][20]։

Իշեմիկ ինսուլտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իշեմիկ ինսուլտի ժամանակ գլխուղեղի մի մասում իջնում է արյան հոսքի մակարդակը, ինչը բերում է թթվածնաքաղցի, բջիջների մահվան և տվյալ հատվածի ֆունկցիայի լրիվ կամ մասնակի կորստի։ Հայտնի են իշեմիայի առաջացման 4 հիմնական մեխանիզմներ.

  1. Թրոմբոզ (զարկերակի խցանում մակարդուկով)
  2. Էմբոլիա (զարկերակի խցանում մեկ այլ տեղից արյան հունով եկած խցանով)[3]
  3. Համակարգային հիպոպերֆուզիա (ընդհանուր օրգանիզմի արյունամատակակարման թուլացում, օրինակ՝ շոկի ժամանակ)[21]
  4. Գլխուղեղի երակային սինուսների թրոմբոզ[22]։

Առանց հստակ հայտնաբերված պատճառի կաթվածն անվանում են կրիպտոգեն կամ անհայտ ծագման։ Իշեմիկ ինսուլտների մոտ 30-40%-ը անհայտ ծագման է[3][23]։

Կան իշեմիկ կաթվածի դասակարգման տարբեր համակարգեր։ The Oxford Community Stroke Project (OCSP)-ի դասակարգումը, որ հայտնի է նաև որպես Բամֆորդի կամ Օքսֆորդյան դասակարգում, հիմնված է առավելապես առաջին աշտանիշների վրա և առանձնացնում է ինֆարկտի հետևյալ տեսակները.

  • առաջային շրջանառության ամբողջական ինֆարկտ
  • առաջային շրջանառության մասնակի ինֆարկտ
  • օջախային ինֆարկտ
  • հետին շրջանառության ինֆարկտ։

Այս չորս հասկացությունները կանխագուշակում են կաթվածի ընթացքի ծանրությունը, գլխուղեղի այն հատվածը, որտեղ տեղակայված է օջախը, հիմքում ընկած պատճառները, կանխատեսումն ու հնարավոր ելքը[24][25]։

TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) դասակարգումը հիմնված է կլինիկական նշանների և մի շարք հետազոտությունների վրա։ Այն տարբերակում է կաթվածները ըստ հետևյալ առաջացման մեխանիզմի[26].

  • գլխուղեղի որևէ մեծ (մագիստրալ) զարկերակի թրոմբոզ կամ էմբոլիա աթերոսկլերոզով
  • Էմբոլիա (խցանում) սրտում առաջացած էմբոլներով
  • որևէ մանր զարկերակի ամբողջական փակում
  • հայտնաբերված այլ պատճառներով
  • անհայտ պատճառով (երկու հավանական պատճառ, չկա հայտնաբերված պատճառ, անբավարար հետազոտված)։

Հոգեխթանիչ նյութեր՝ կոկաին, ամֆիտամին օգտագործողները իշեմիկ ինսուլտի առաջացման բարձր ռիսկի խմբում են գտնվում[27]։

Հեմոռագիկ ինսուլտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առանձնացվում է հեմոռագիկ ինսուլտի երկու հիմնական տարբերակ[28][29].

Ներհյուսվածքային արյունազեղում (ներքևի սլաք) շրջակա այտուցի (վերևի սլաք) հետ։ ՀՏ նկար։

Վերոնշյալ երկու տեսակները հանդիսանում են նաև ներգանգային արյունահոսությունների տեսակներ, որոնք իրենցից ներկայացնում են արյունահոսություն գանգի խոռոչում։ Ներգանգային արյունահոսությունների մյուս երկու տեսակները՝ էպիդուրալ (վերկարծրենային) հեմատոման (արյան կուտակումը էպիդուրալ տարածությունում (գանգոսկրի և գլխուղեղի կարծր թաղանթի միջև եղած տարածություն)) և սուբդուրալ (ենթակարծրենային) հեմատոմա (արյան կուտակումը սուբդուրալ տարածությունում (գլխուղեղի կարծր թաղանթի և ոստայնենու միջև եղած տարածություն)) չեն պատկանում հեմոռագիկ կաթվածների դասին[30]։

Հեմոռագիկ կաթվածի պատճառ կարող են հանդիսանալ գլխուղեղի արյունատար անոթների առկա խնդիրները, ինչպիսիք են գանգուղեղային ամիլոիդային անգիոպաթիաները, արտերիովենոզ ամլֆորմացիաները, անևրիզմաները և այլն[31]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կաթվածի ախտանիշները հիմնականում հայտնվում են հանկարծակի՝ մի քանի վայրկյանից մի քանի րոպեի ընթացքում, և սովորաբար այլևս չեն զարգանում։ աշտանիշները կախված են ախտահարված շրջանի տեղակայումից։ Որքան մեծ է ախտահարման տարածքը, այնքան ավելի շատ քանակությամբ ֆունկցիաներ կարող են կորչել։ Կաթվածի որոշ տեսակներ կարող են առաջացնել նաև լրացուցիչ ախտանիշներ։ Օրինակ` ներգանգային արյունազեղումների ժամանակ վնասված հատվածը կարող է սեղմել մոտակա ստրուկտուրաներին և առաջացնել դրանց վնասում։ Գլխուղեղի կաթվածը դեպքերի մեծամասնության դեպքում ասոցացված չէ գլխացավի հետ, սակայն ենթաոստայանյին երբեմն էլ ներուղեղային այունազեղումների ժամանակ կարող է լինել գլխացավ, որը բնորոշվում է որպես կայծակնային, պայթյունային[32]։

Վաղ ճանաչում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առաջարկված են կաթվածի ճանաչման տարբեր համակարգեր։ Տարբեր նշաններ տարբեր աստիճանի ճշգրտությամբ կարող են կանխորոշել կաթվածի առկայությունը կամ բացակայությունը։ Հանկարծակի առաջացած դեմքի ծռվածությունը, ձեռքի թուլությունը (երբ բարձրացնում ես տուժածի երկու ձեռքերը ու բաց ես թողնում, մի ձեռքը ընկնում է) և ոչ նորմալ, դժվարացած, անհասկանալի խոսքը ինսուլտի առավել հաճախ հանդիպող նշաններն են: Նշված ախտանիշներից գոնե մեկի առկայությունը խոսում է հավանական ինսուլտի մասին՝ իրավացիության գործակիցը=5,5 (կաթվածի առկայության հավանականության հարաբերությունը բացակայության հավանականությանը)։ Եվ ընդհակառակը՝ այս 3 ախտանիշների բացակայության դեպքում իրավացիության գործակիցը=0,39[33]: Չնայաք այս նշանները բավարար չեն ճշգրիտ ախտորոշման համար, այնուամենայնիվ դրանք հեշտ ընկալելի են և անգնահատելի են արագ կողմնորոշման և ճիշտ ուղղորդելու տեսանկյունից։

Միջազգային մի շարք ասոցիացիաների և հայտնի կլինիկաների կողմից առաջարկվել է օգտագործել FAST մնեմոնիկը, որը կօգնի արագ կողմնորոշվել և ճիշտ գործել նման իրավիճակներում[34][35][36]։

Facial droop - դեմքի կախվածություն

Arm weakness - ձեռքի թուլություն

Speech difficulty - խոսելու դժվարություն

Time to call emergency - ժամանակն է կանչել շտապ օգնություն

Այս մեթոդի օգտագործումը խորհուրդ է տրվում մասնագիտացված ուղեցույցներում նույնպես[37]։

Հիվանդի` ժամանակին ուղեգրումը շտապ օգնության բաժանմունք հնարավորություն է տալիս վաղ ախտորոշել և սկսել բուժումը, ինչն էլ իր հերթին հնարավոր է դարձնում հիվանդի լրիվ ապաքինումը և հաշմանդամության առաջացման հավանականության իջեցումը։ Կարևոր է հիշել, որ կաթվածը ախտորոշվում է միայն շտապ օգնության բաժանմունքներում, բայց այն կարող է ճանաչել և օգնություն ցուցաբերել յուրաքանչյուր ոք[37][38]։

Ենթատեսակներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե վնասված հատվածն ընդգրկում է կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) այնպիսի կառուցվածքային տարրեր, ինչպիսիք են ողնուղեղ-թալամիկ ուղին, կեղև-ողնուղեղային ուղին, կամ հետին պարանիկ-միջային ժապավեն ուղին, կարող են առաջանալ հետևյալ ախտանիշները.

  • հեմիպլեգիա (մարմնի մի կեսի թուլություն), դեմքի կախվածություն
  • թմրածություն
  • շոշափելիքի և վիբրացիոն զգացողության թուլացում
  • սկզբնական մկանային ատոնիայի փոխարինում սպաստիկության (մկանային տոնուսի բարձրացում), ախտաբանական ռեֆլեքսներ[39]։

Մեծ մասամբ այս ախտանիշները միակողմանի են և կախված ԿՆՀ-ում վնասման մակարդակից, վնասված հատվածը և առաջացած ախտանիշները սովորաբար լինում են հակառակ կողմերում։ Այնուամենայնիվ, այս ուղիները անցնում են նաև ողնուղեղով, և այդ մակարդակում դրանց վնասումը նույնպես կարող է բերել նմանատիպ ախտանիշների։ Հետևաբար այս ախտանիշների առկայությունը միանշանակ չեն խոսում կաթվածի առկայության մասին։ Ի լրումն այս ամենի, եթե վնասված օջախը տեղակայված է ուղեղաբնում (երկարավուն ուղեղ, վարոլյան կամուրջ, միջին ուղեղ), որտեղ գտնվում են գանգուղեղային նյարդերի կորիզները, ապա ախտանիշների մեջ ընդգրկվում են նաև այդ նյարդերի վնասման ախտանիշներ։

  • խանգարված հոտառություն, համի զգացողություն, լսողություն կամ տեսողություն ( լրիվ կամ մասնակի կորուստ)
  • վերին կոպի կախվածություն (պտոզ), ակնաշարժ մկանների թուլություն
  • թուլացած ռեֆլեքսներ. փսխման, կլման, բբային ռեֆլեքսներ
  • դեմքի զգացողության և մկանային տոնուսի լրիվ կամ մասնակի կորուստ
  • հավասարակշռության խանգարումներ, նիստագմ
  • շնչառության և սրտի ռիթմի խանգարումներ
  • կրծոսկրա-անրակ-պտկաձևային մկանկի թուլություն, գլխի շրջման անհնարինություն
  • լեզվի մկանների թուլություն (լեզուն դուրս հանելու և կողքից կողք թեքելու անհնարինություն)։

Եթե վնասման մեջ ներառված է գլխուղեղի կեղևը, ԿՆՀ ուղիները նույնպես կարող են լինել ախտահարված, բայց կունենանք նաև նման նշաններ.

  • աֆազիա (խոսելու, բանավոր խոսքը հասկանալու, կարդալու, գրելու անհնարինություն կամ դժվարացում, Բրոկայի և Վերնիկեի խոսքի կենտրոնները սովորաբար ընդգրկված են լինում)
  • դիսարթրիա (խոսքի շարժողական խանգարում)
  • ապրաքսիա (կամային շարժումների խանգարում)
  • տեսողական դաշտի սահմանափակում
  • հոշողության խանգարումներ, ամնեզիա (քունքային բլթի ներառման դեպքում)
  • ժխտման համախտանիշ (սեփական մարմնի և շրջապատի մի կեսի գոյության հերքում՝ գագաթային բլթի ընդգրկման դեպքում)
  • մտածողության խանգարումներ, շփոթվածություն, սեռական հիպերակտիվություն (ճակատային բլթի ընդգրկման դեպքում)
  • սեփական անձի ճանաչման անհնարինություն՝ անիզոգնոզիա։

Ուղեղիկի տարբեր հատվածների ընդգրկման դեպքում, կունենանք ատաքսիա, որը կարտահայտվի հետևյալ նշաններով.

  • քայլվածքի փոփոխություն
  • շարժումների համաձայնեցման փոփոխություն
  • գլխապտույտ և հավասարակշռության խանգարում

Զուգակցված ախտանշաններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գիտակցության կորուստը, գլխացավը, փսխումը առավել հաճախ հանդիպում են հեմոռագիկ և ոչ իշեմիկի ժամանակ, քանի որ դրանք ներգանգային ճնշման բարձրացման նշաններն են, ինչը ներգանգային արյունահոսության հետևանք է։

Եթե ախտանիշները հիվանդության սկզբից կտրուկ արտահայտված են, ապա առավել հավանական է, որ գործ ունենք ենթաոստայնային արյունահոսության, ոչ թե զարկերակի խցանման հետ։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թրոմբոտիկ կաթված[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էմբոլիկ կաթվածի սխեմատիկ պատկեր. ցուցադրված է էմբոլով խցանված անոթը։

Թրոմբոտիկ կաթվածի ժամանակ թրոմբը (մակարդուկ)[40] սովորաբար առաջանում է աթերոսկլերոզային վահանիկի շուրջ։ Քանի որ անոթի խցանումը տեղի է ունենում աստիճանաբար, հետևաբար ախտանիշները նույնպես զարգանում են աստիճանաբար։ Հաճախ առաջացած թրոմբը չի փակում անոթը, այլ պոկվում և արյան հունով ընթանալով` խցանում է մեկ այլ անոթ և առաջացնում էմբոլիկ կաթված։ Ըստ ախտահարված անոթի տրամագծի` տարբերում ենք երկու տեսակ թրոմբոտիկ կաթված.

  • Մեծ տրամագծով, մագիստրալ անոթների ախտահարում. սովորաբար ընդգրկում է ընդհանուր կամ ներքին քնային, ողնաշարային կամ Վիլիզյան օղի զարկերակները[41]։ Հիվանդությունները, որոնք կարող են պատճառ հանդիսանալ խոշոր զարկերակներում թրոմբի առաջացման ներառում են (հանդիպման հաճախության նվազման կարգով)՝ աթերոսկլերոզ, անոթասեղմում, տվյալ զարկերակների հիվանդություններ՝ արյունատար անոթների տարբեր բորբոքային հիվանդություններ (Տակայասուի աորտոարտերիտ, հսկա-բջջային արտերիտ, այլ վասկուլիտներ), ոչ բորբոքային անոթային հիվանդություններ՝ Մոյամոյայի հիվանդություն, ֆիբրոմկանային դիսպլազիա։
  • Մանր անոթների ախտահարում. ընդգրկում է վերոնշյալ անոթների ավելի մանր ճյուղերը[42]։ Այս անոթները կարող են ախտահարվել լիլոհիալինոզի (արյան բարձր ճնշման և տարիքային փոփոխություններ պատճառով անոթի պատում ճարպի և հիալինի կուտակում), ֆիբրինոիդ դեգեներացիա (առաջանում է լակունար կաթված), միկրոաթերոմաներ (փոքր աթերոսկլերոտիկ վահանիկներ)[43]։

Մանգաղաձև բջջային անեմիան, որը կարող է բերել արյան կարմիր բջիջների կծիկանման կուտակումների, նույնպես կարող է կաթվածի պատճառ հանդիսանալ։ Այս հիվանդությամբ տառապող 20 տարեկանից բարձր մարդկանց մահացության համար երկու պատճառը կաթվածն է[44]։ Օդի աղտոտվածությունը պոլուտանտներով, նույպես կաթվածի պատճառ կարող է հանդիսանալ[45]։

Էմբոլիկ կաթված[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էմբոլիկ կաթվածը զարկերակի էմբոլիայի (խցանման) հետևանք է էմբոլով՝ զարկերակի հոսքով ազատ լողացող մասնիկ կամ բեկոր, որը կարող է ծագել մարմնի ցանկացած մասում։ Էմբոլը սովորաբար իրենից ներկայացնում է լողացող թրոմբ, սակայն կարող է լինել նաև ճարպ (կոտարված ոսկրի դեղին ոսկրածուծից), օդի պղպջակ, ուռուցքային բջիջներ կամ բակտերիաների կույտ (հիմնականում վարակային էնդոկարդիտի ժամանակ)[46]։

Քանի որ էմբոլը կարող է գալ ցանկացած տեղից, ապա տեղային բուժումը միայն ժամանակավոր բնույթ է կրում։ Հարկավոր է գտնել էմբոլի աղբյուրը և բուժել այն։ Քանի որ էմբոլը հանկարծակի է փակում անոթը, ապա ախտանիշները առաջանում են շատ կտրուկ։ Սակայն հնարավոր է էմբոլի մասնակի լուծում (քայքայում), ինչի պարագայում ախտանիշները կարող են փոփոխվել (էմբոլը փոքրանալուվ առաջ է լողում և նոր տեղամաս ախտահարում) կամ լրիվ անհետանալ։

Թրոմբային էմբոլները սովորաբար գալիս են սրտից (հատկապես նախասրտերի շողացման ժամանակ)։ Սակայն սրտում միջնախասրտային կամ միջփորոքային միջնապատի դեֆեկտի առկայության դեպքում գլխուղեղ կարող են հասնել անև երակային համակարգում ծագած թրոմբները[46]։

Սրտի հետ կապված կաթվածի ռիսկերը կարելի է բաժանել բարձր և ցածր ռիսկային խմբերի[47].

  • Բարձր ռիսկ. նախասրտերի շողացում, երկփեղկ և աորտալ փականների ռևմատիկ ախտահարում, սրտի արհեստական փականների առկայություն, սրտի խոռոչներում թրոմբի առկայություն, սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշ, նախասրտերի կայուն թրթռում, սրտամկանի թարմ ինֆարկտ, քրոնիկ սրտային անբավարարություն (արտամաղման ֆրակցիան < 28%), դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիա, վարակային և ոչ վարակային էնդոկարդիտներ և այլն։
  • Ցածր ռիսկ. երկփեղկ փականի օղի կրակալում (կալցիֆիկացիա), բաց օվալ անցք, միջնախասրտային միջնապատի անևրիզմա, ձախ փորոքի անևրիզմա առանց թրոմբի և այլն։

Ընդհանուր քնային զարերակի միակողմանի ամբողջական փակումով անձանց մոտ կաթվածի ռիսկը կազմում է տարեկան 1 տոկոս[48]։

Գլխուղեղի հիպոպերֆուզիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գլխուղեղի հիպոպերֆուզիան ուղեղի արյունամատակարարման ընդհանուր պակասեցումն է։ Առավել հաճախ դա տեղի է ունենում սիրտ-անոթային տարբեր խնդիրների ժամանակ՝ սրտային անբավարարություն, առիթմիաներ, սրտամկանի ինֆրակտ, թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա, սրտի և սրտապարկի միջև հեղուկի կամ արյան կուտակում և այլն։ Քանի որ տուժած է ընդհանուր արյունամատակարարումը, ապա գլխուղեղի բոլոր բաժինները կարող են ընդգրկվել պրոցեսի մեջ, հատկապես խոցելի գոտիները՝ հիմնական զարկերակների ծայրային ճյուղերի անոթավորման զոնաներում։ Նմանատիպ իրավիճակ կարող է ստեղծվել արյան մեջ թթվածնի հագեցվածության իջեցման ժամանակ։ Այս պարագայում արյունամատակարարումը կարող է խանգարված չլինել։

Երակային թրոմբոզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գլխուղեղի երակային սինուսների թրոմբոզը նույնպես կարող է բերել կաթվածի զարգացման, քանի որ մեծանում է երակային արյան տեղային կուտակումը, հետևաբար խանգարվում է թթվածնով հարուստ զարկերակային արյան ներհոսքը։ Այս դեպքում կաթվածն առավել հավանական լինում է հեմոռագիկ, ոչ թե իշեմիկ[22]։

Ներուղեղային արյունազեղում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սովորաբար լինում է մանր զարկերակների կամ զարկերակիկների արյունահոսության ժամանակ։ Առավել հաճախ պատճառներն են հանդիսանում զարկերակային գերճնշումը[49], ներգանգային անոթային մալֆորմացիաները (ներառյալ կավերնոզ անգիոմաները կամ զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները), գլխուղեղի անոթներում ամիլոիդի կուտակումը կամ իշեմիկ ինսուլտի փոխակերպումը հեմոռագիկի[3]։ Այլ պատճառներ են հանդիսանում նաև մակարդելիության խանգարումները, թմրանյութերի օգտագործումը (կոկաինՀեմատոման այնքան է մեծանում, մինչև շրջապատի աճող ճնշումը սեղմի ու փակի վնասված անոթը։ Արյունը կարող է հայտնվել նաև փորոքային համակարգում և գլխուղեղ-ողնուղեղային հեղուկում։ Յուրաքանչյուր երրորդ ներուղեղային արյունահոսությունը տեղի է ունենում դեպի փորոքային համակարգեր։ Ներուղեղային արյունահոսություններն ունեն շատ մեծ մահացություն՝ 44% 30 օրվա ընթացքում։ Շատ անգամ ավելի մեծ է, քան իշեմիկ ինսուլտների կամ ենթաոստայնային արյունահոսությունների (հեմոռագիկ կաթվածի տարատեսակ) ժամանակ[3]։

Այլ պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այլ պատճառները կարող են ընդգրկել նաև անոթային սպազմը։ Կոկաինի և այլ ակտիվատոր թմրանյութերի օգտագործումը նույնպես կաթվածի ռիսկ են հանդիսանում[50]։

Համր կաթված[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Համր կաթվածը չի ուղեկցվում ոչ մի կլինիկական նշանով, և մարդը սովորաբար չի իմանում, որ ինքը կաթված է ունեցել։ Չնայած կաթվածի համր տարբերակը չի առաջացնում որևէ նշանակալի ախտանիշ, այն, միևնույնն է, վնասում է գլխուղեղը և հանդիսանում է ռիսկի գործոն ինչպես անցողիկ իշեմիկ գրոհների (ԱԻԳ), այնպես էլ «մեծ» կաթվածների համար և ընդհակառակը, նրանք, ովքեր ունեցել են «մեծ» կաթված, գտնվում են համր կաթվածի առաջացման ռիսկի խմբում[51]։ 1998 թվականին անց կացված լայնամասշտաբ հետազոտությունը ցույց տվեց, որ ԱՄՆ-ում ավելին քան 11 մլն. մարդ կյանքում ունեցել է կաթված։ Նրանցից 770,000-ը ունեցել են կլինիկական արտահայտություն, բայց բոլոր անհատների մոտ ՄՌՏ պատկերով նկատվել են նախկինում ունեցած կաթվածի նշաններ, ինչը խոսում է համր կաթվածի մասին։ Համր կաթվածն առաջացնում է այնպիսի ախտահարումներ, որոնք կարելի է հայտնաբերել միայն ՄՌՏ հետազոտությամբ։ Ըստ մոտավոր հաշվարկների` համր կաթվածները տեղի են ունենում մոտ 5 անգամ ավելի հաճախ, քան ախտանշանային կաթվածը[52][53]։ Համր կաթվածը հիմնականում բնորոշ է մեծահասակների տարիքում, սակայն կարող է հանդիպել նաև երիտասարդների և երեխաների մոտ նույնպես, հատկապես սուր սակավարյունություններից հետո[52][54]։

Ախտորոշումը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միջին ուղեղային զարկերակի խցանմամբ իշեմիկ կաթվածի վաղ ՀՏ պատկեր։ Գալարների և գորշ և սպիտակ նյութի տարբերակումը դժվարացած է։
Միջին ուղեղային զարկերակի թարմ կաթված լավ արտահայտված «խիտ միջին զարկերակի ախտանիշով» (ընդհանուր «խիտ զարկերակի ախտանիշ») ձախից (նշված է սլաքով)։ 7 ժամ անց հստակ երևում են կաթվածի նշանները (պատկերը աջից)։

Կաթվածի ախտորոշման համար հիմնականում կրառվում է նյարդաբանական զննում, համակարգչային շերտագրություն (Սովորաբար առանց ցայներանգ նյութի ներակման), ՄՌՏ, Դոպլեր քննություն և անոթագրություն (արտերիոգրաֆիա)։ Կաթվածի ախտորոշումը հիմնվում է մեծ մասամբ կլինիկական պատկերի վրա, գործիքային հետազոտություններն ունեն օգնող և ճշգրտող դեր։ Վիզուալիզացիոն հետազոտությունները սովորաբար օգնում են հասկանալու կաթվածի ենթատեսակը, տեղակայումը և պատճառը։ Կաթվածի ախտորոշման համար համընդհանուր ընդունված լարորատոր մեթոդ գոյություն չունի, սակայն կան մի շարք անալիզներ, որոնք կարող են օգնել կաթվածի պատճառի հայտնաբերման հարցում[55]։

Նյարդաբանական զննում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զննումն իր մեջ ներառում է հիվանդության պատմության հավաքագրումը և նյարդաբանական ստատուսի որոշումը։ Այն օգնում է հասկանալու հիվանդության ընթացքը, օջախի տեղակայումը և ծանրության աստիճանը։

Ներյովիզուալիզաիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իշեմիկ ինսուլտի ախտորոշման համար օգտագործում են[56].

  • Համակարգչային տոմոգրաֆիա - ՀՏ (առանց կոնտրաստի)
Զգայունություն (դրական պատասխանի հավանականությունը)= 16%
Սպեցիֆիկություն (դրական պատասխանի դեպքում ճշտությունը)= 96%
  • Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրագիա - ՄՌՏ
Զգայունություն= 83%
Սպեցիֆիկություն= 98%

Հեմոռագիկ ինսուլտի ախտորոշման համար օգտագործում են

  • Համակարգչային տոմոգրաֆիա - ՀՏ (առանց կոնտրաստի)
Զգայունություն= 89%
Սպեցիֆիկություն= 100%
  • Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրագիա - ՄՌՏ
Զգայունություն= 81%
Սպեցիֆիկություն= 100%

Քրոնիկական ներուղեղային արյունազողումները հայտնաբերելու համար ՄՌՏ հետազոտությունն ավելի զգայուն է[57]։

Քանի որ ՄՌՏ հետազոտությունը պակաս հասանելի է և ավելի երկարատև ընթացք ունի, ապա շտապ իրավիճակներում նախընտրելի է ՀՏ օգտագործումը։ Հաշվի առնելով, որ իշեմիկ կաթվածի ժամանակ ՀՏ զգայունունը բավական ցածր է, ապա այն ունի հիմնականում հեմոռագիկ բնույթը բացառող կամ հաստատող բնույթ։

Պատճառների ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

12-արտաժումային ԷՍԳ կաթվածով հիվանդի մոտ։ Երևում են լայն շրջված T ատամիկներ։ Տարբեր ԷՍԳ փոփոխություններ կարող են նկատվել ինսուլտով պացիենտների մոտ։

Երբ արդեն կաթվածը ախտորոշված է, շատ կարևոր է իրականացնել մի շարք այլ հետազոտություններ կաթվածի առաջացման պատճառը հայտնաբերելու համար։ Հատկապես շատ կարևոր է հասկանալ` կան արդյոք էմբոլների ծայրամասային աղբյուրներ։ Հետազոտության տեսակի ընտրությունը կախված է կաթվածի առաջացման հավանական պատճառից, ինչը տարբերվում է կախված տարիքից, ուղեկցող հիվանդություններից և կլինիկական արտահայտվածությունից։ Ստորև ներկայացված են առավել հաճախ կիրառվող հետազոտման մեթոդները.

Բուժումը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հանգիստ, խիստ անկողնային ռեժիմ, սիրտ-անոթային համակարգի և շնչառության խանգարումները կանխող, ուղեղի արյունամատակարարումը լավացնող և այտուցն իջեցնող միջոցառումներ։

Կանխարգելումը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աշխատանքի, հանգստի և սննդի ռեժիմի պահպանում, նյարդա-հոգեկան գերլարվածության կանխում, անոթային հիվանդությունների բուժում։

Գրականություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  • Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.։ ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
  • J. P. Mohr, Dennis Choi, James Grotta, Philip Wolf (2004). Stroke։ Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York։ Churchill Livingstone. ISBN 0-443-06600-0. OCLC 50477349 52990861.
  • Charles P. Warlow, Jan van Gijn, Martin S. Dennis, Joanna M. Wardlaw, John M. Bamford, Graeme J. Hankey, Peter A. G. Sandercock, Gabriel Rinkel, Peter Langhorne, Cathie Sudlow, Peter Rothwell (2008). Stroke։ Practical Management (3rd ed.). Wiley-Blackwell. ISBN 1-4051-2766-X.

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 «What Is a Stroke?»։ www.nhlbi.nih.gov/։ March 26, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 18 February 2015-ին։ Վերցված է 26 February 2015 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 Disease Ontology release 2017-09-29 — 2017-09-29 — 2017.
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 «Stroke»։ Lancet 371 (9624): 1612–23։ May 2008։ PMID 18468545։ doi:10.1016/S0140-6736(08)60694-7  Կաղապար:Paywall
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 «What Are the Signs and Symptoms of a Stroke?»։ www.nhlbi.nih.gov։ March 26, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 27 February 2015-ին։ Վերցված է 27 February 2015 
  5. PhD Gary Martin (2009)։ Palliative Care Nursing: Quality Care to the End of Life, Third Edition (անգլերեն)։ Springer Publishing Company։ էջ 290։ ISBN 9780826157928։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-08-03-ին 
  6. 6,0 6,1 6,2 «Who Is at Risk for a Stroke?»։ www.nhlbi.nih.gov։ March 26, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 27 February 2015-ին։ Վերցված է 27 February 2015 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 «How Is a Stroke Diagnosed?»։ www.nhlbi.nih.gov։ March 26, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 27 February 2015-ին։ Վերցված է 27 February 2015 
  8. 8,0 8,1 GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. (8 October 2016)։ «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.»։ Lancet 388 (10053): 1545–1602։ PMC 5055577 ։ PMID 27733282։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6 
  9. 9,0 9,1 9,2 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. (8 October 2016)։ «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.»։ Lancet 388 (10053): 1459–1544։ PMC 5388903 ։ PMID 27733281։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1 
  10. 10,0 10,1 10,2 «Types of Stroke»։ www.nhlbi.nih.gov։ March 26, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 19 March 2015-ին։ Վերցված է 27 February 2015 
  11. Roos Karen L. (2012)։ Emergency Neurology (անգլերեն)։ Springer Science & Business Media։ էջ 360։ ISBN 9780387885841։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-01-08-ին 
  12. Wityk Robert J., Llinas Rafael H. (2007)։ Stroke (անգլերեն)։ ACP Press։ էջ 296։ ISBN 9781930513709։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-01-08-ին 
  13. «Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies»։ Stroke 36 (12): 2773–80։ 2005։ PMID 16282541։ doi:10.1161/01.STR.0000190838.02954.e8։ Արխիվացված օրիգինալից 2011-06-06-ին 
  14. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators (22 August 2015)։ «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.»։ Lancet 386 (9995): 743–800։ PMC 4561509։ PMID 26063472։ doi:10.1016/s0140-6736(15)60692-4 
  15. 15,0 15,1 «Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010»։ Lancet 383 (9913): 245–54։ 2014։ PMC 4181600։ PMID 24449944։ doi:10.1016/S0140-6736(13)61953-4 
  16. «Brain Basics: Preventing Stroke»։ National Institute of Neurological Disorders and Stroke։ Արխիվացված օրիգինալից 2009-10-08-ին։ Վերցված է 2009-10-24 
  17. World Health Organisation (1978)։ Cerebrovascular Disorders (Offset Publications)։ Geneva: World Health Organization։ ISBN 92-4-170043-2։ OCLC 4757533 
  18. «Acute ischemic cerebrovascular syndrome: diagnostic criteria»։ Stroke 34 (12): 2995–8։ December 2003։ PMID 14605325։ doi:10.1161/01.STR.0000098902.69855.A9 
  19. Fassbender Klaus, Balucani Clotilde, Walter Silke, Levine Steven R., Haass Anton, Grotta James (June 2013)։ «Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour»։ The Lancet. Neurology 12 (6): 585–596։ ISSN 1474-4465։ PMID 23684084։ doi:10.1016/S1474-4422(13)70100-5 
  20. Liu Xinfeng (May 2012)։ «Beyond the time window of intravenous thrombolysis: standing by or by stenting?»։ Interventional Neurology 1 (1): 3–15։ ISSN 1664-9737։ PMC PMC4031767 ։ PMID 25187761։ doi:10.1159/000338389 
  21. «Mechanisms and management of stroke in the elderly»։ CMAJ 145 (5): 433–43։ September 1991։ PMC 1335826։ PMID 1878825 
  22. 22,0 22,1 Stam J (April 2005)։ «Thrombosis of the cerebral veins and sinuses»։ The New England Journal of Medicine 352 (17): 1791–8։ PMID 15858188։ doi:10.1056/NEJMra042354 
  23. «Cryptogenic stroke: time to determine aetiology»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 6 (4): 549–54։ April 2008։ PMID 18208534։ doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02903.x 
  24. «Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction»։ Lancet 337 (8756): 1521–6։ June 1991։ PMID 1675378։ doi:10.1016/0140-6736(91)93206-O  Later publications distinguish between "syndrome" and "infarct", based on evidence from imaging. "Syndrome" may be replaced by "hemorrhage" if imaging demonstrates a bleed. See Internet Stroke Center։ «Oxford Stroke Scale»։ Արխիվացված օրիգինալից 2008-10-25-ին։ Վերցված է 2008-11-14 
  25. Bamford JM (2000)։ «The role of the clinical examination in the subclassification of stroke»։ Cerebrovascular Diseases։ 10 Suppl 4: 2–4։ PMID 11070389։ doi:10.1159/000047582 
  26. «Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment»։ Stroke 24 (1): 35–41։ January 1993։ PMID 7678184։ doi:10.1161/01.STR.24.1.35 
  27. Osterweil, Neil։ «Methamphetamine induced ischemic strokes»։ Medpagetoday։ Արխիվացված օրիգինալից 13 December 2013-ին։ Վերցված է 24 August 2013 
  28. Anonymous։ «Hemorrhagic stroke»։ National Stroke Association։ Արխիվացված օրիգինալից 27 June 2016-ին։ Վերցված է 30 June 2016 
  29. Anonymous (6 December 2013)։ «Types of Stroke»։ www.cdc.gov։ Centers of Disease Control and Prevention։ Արխիվացված օրիգինալից 27 June 2016-ին։ Վերցված է 30 June 2016 
  30. Salman R. A.-S., Labovitz D. L, Stapf C. (24 July 2009)։ «Spontaneous intracerebral haemorrhage»։ BMJ 339 (jul24 1): b2586–b2586։ PMID 19633038։ doi:10.1136/bmj.b2586 
  31. Smith Scott D., Eskey Clifford J. (January 2011)։ «Hemorrhagic stroke»։ Radiologic Clinics of North America 49 (1): 27–45։ ISSN 1557-8275։ PMID 21111128։ doi:10.1016/j.rcl.2010.07.011 
  32. Jamieson Dara G., Cheng Natalie T., Skliut Maryna (September 2014)։ «Headache and acute stroke»։ Current Pain and Headache Reports 18 (9): 444։ ISSN 1534-3081։ PMID 25095904։ doi:10.1007/s11916-014-0444-1 
  33. «Is this patient having a stroke?»։ JAMA 293 (19): 2391–402։ May 2005։ PMID 15900010։ doi:10.1001/jama.293.19.2391 
  34. «Rapid ambulance protocol for acute stroke»։ Lancet 353 (9168): 1935։ June 1999։ PMID 10371574։ doi:10.1016/S0140-6736(99)00966-6 
  35. «Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)»։ Prehospital Emergency Care 2 (4): 267–73։ 1998։ PMID 9799012։ doi:10.1080/10903129808958878 
  36. «Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity»։ Annals of Emergency Medicine 33 (4): 373–8։ April 1999։ PMID 10092713։ doi:10.1016/S0196-0644(99)70299-4 
  37. 37,0 37,1 Կաղապար:NICE
  38. «The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument»։ Lancet Neurology 4 (11): 727–34։ November 2005։ PMID 16239179։ doi:10.1016/S1474-4422(05)70201-5 
  39. O'Sullivan Susan.B (2007)։ «Stroke»։ in O'Sullivan, S.B., and Schmitz, T.J.։ Physical Rehabilitation 5։ Philadelphia: F.A. Davis Company։ էջ 719 
  40. «Thrombus»։ MedlinePlus։ U.S. National Library of Medicine։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-07-01-ին 
  41. «Circle of Willis»։ The Internet Stroke Center։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-02-05-ին 
  42. «Brain anaurysm - Introduction»։ NHS Choices։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-02-08-ին 
  43. Fisher CM (1968-12-18)։ «The arterial lesions underlying lacunes»։ Acta Neuropathologica 12 (1): 1–15։ PMID 5708546։ doi:10.1007/BF00685305 
  44. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ NINDS1999 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  45. Shah A. S. V., Lee K. K., McAllister D. A., Hunter A., Nair H., Whiteley W., Langrish J. P., Newby D. E., Mills N. L. (24 March 2015)։ «Short term exposure to air pollution and stroke: systematic review and meta-analysis»։ BMJ 350 (mar23 11): h1295–h1295։ doi:10.1136/bmj.h1295 
  46. 46,0 46,1 Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition. (8th ed.)։ Philadelphia, Pa: Elsevier.։ 2009։ ISBN 978-1-4377-0792-2 
  47. «An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke»։ Annals of Neurology 58 (5): 688–97։ November 2005։ PMID 16240340։ doi:10.1002/ana.20617 
  48. Hackam DG (May 2016)։ «Prognosis of Asymptomatic Carotid Artery Occlusion: Systematic Review and Meta-Analysis.»։ Stroke: A Journal of Cerebral Circulation 47 (5): 1253–7։ PMID 27073237։ doi:10.1161/strokeaha.116.012760 
  49. «Hypertension»։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-03-04-ին 
  50. Harrigan Mark R., Deveikis John P. (2012)։ Handbook of Cerebrovascular Disease and Neurointerventional Technique (անգլերեն)։ Springer Science & Business Media։ էջ 692։ ISBN 9781617799457։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-01-09-ին 
  51. «Silent cerebral infarction is associated with incident stroke and TIA independent of carotid intima-media thickness»։ Intern. Med. 49 (9): 817–22։ 2010։ PMID 20453400։ doi:10.2169/internalmedicine.49.3211 
  52. 52,0 52,1 «Silent stroke in patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study Group»։ Stroke 23 (9): 1220–4։ September 1992։ PMID 1519274։ doi:10.1161/01.STR.23.9.1220 
  53. «Annual incidence of first silent stroke in the United States: a preliminary estimate»։ Cerebrovasc. Dis. 16 (3): 280–5։ 2003։ PMID 12865617։ doi:10.1159/000071128։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-12-12-ին 
  54. «Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study»։ Stroke 33 (1): 21–5։ January 2002։ PMID 11779883։ doi:10.1161/hs0102.101629 
  55. Hill MD (November 2005)։ «Diagnostic biomarkers for stroke: a stroke neurologist's perspective»։ Clinical Chemistry 51 (11): 2001–2։ PMID 16244286։ doi:10.1373/clinchem.2005.056382 
  56. «Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison»։ Lancet 369 (9558): 293–8։ January 2007։ PMC 1859855։ PMID 17258669։ doi:10.1016/S0140-6736(07)60151-2 
  57. «Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage»։ JAMA 292 (15): 1823–30։ October 2004։ PMID 15494579։ doi:10.1001/jama.292.15.1823 
  58. Wilson D., Adams M. E., Robertson F., Murphy M., Werring D. J. (20 May 2015)։ «Investigating intracerebral haemorrhage»։ BMJ 350 (may20 10): h2484–h2484։ PMID 25994363։ doi:10.1136/bmj.h2484 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից  (հ․ 5, էջ 168 CC-BY-SA-icon-80x15.png