Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա
Տեսակ հիվանդություն[1]
Ենթադաս զակերակային հիվանդություն[1]
Բուն պատճառ C50713[1]
Բժշկական մասնագիտություն սրտաբանություն, արյունաբանություն և թոքաբանություն
ՀՄԴ-9 415.1
ՀՄԴ-10 I26 և I26.99
Հիվանդությունների բազա 10956
MedlinePlus 000132
eMedicine 300901 և 361131
MeSHID D011655
Disease Ontology DOID:9477
NCI Thesaurus C50713[1]
Pulmonary embolism Վիքիպահեստում

Թոքային զարկեերակի թրոմբոէմբոլիա (ԹԶԹԷ), թոքերի զարկերակային հունի հանկարծակի խցանումն է թրոմբով (էմբոլով), որն առաջանում է երակային ցանցում, աջ փորոքում կամ աջ նախասրտում, կամ էլ այլ նյութով, որը թափանցել է թոքային անոթային համակարգ (ճարպի, ոսկրածուծի կաթիլներ, ուռուցքային բջիջներ, օդ և այլն)։ Արդյունքում դադարում է թոքային հյուսվածքի արյունամատակարարումը։

Պատճառագիտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային էմբոլի ամենահաճախակի պատճառներն են՝ ստորին վերջույթների խորանիստ երակների, աջ նախասրտի կամ փորոքի թրոմբերը։ Ըստ Ռ. Վիրհոֆի կա ԹԶԹԷ զարգացման էթիոլոգիական դասական եռյակ՝ անոթային պատի վնասում, գերմակարդելիության վիճակ և երակային արյան կանգ։ Ստորին վերջույթների խորանիստ երակների թրոմբոզը ԹԶԹԷ հիմնական պատճառն է։ Ամենավտանգավոր տեղակայումը ստորին սիներակի ավազանն է։ Համեմատաբար հազվադեպ պատճառ է սրտի աջ հատվածների թրոմբը (պետք է լինի աջ նախասրտի և փորոքի լայնացում)։ Կարևոր է այն հանգամանքը, որ բավականին էմբոլածին և վտանգավոր են ստորին վերջույթների երակների լողացող թրոմբները, որոնք ունեն մեկ ֆիքսման կետ երակի դիստալ հատվածում։ Այս թրոմբները վտանգավոր են նաև այն պատճառով, որ դրանք սովորաբար կլինիկորեն չեն արտահայտվում։ Թրոմբները, որոնք ամբողջովին խցանում են երակը, հազվադեպ են հանդիսանում ԹԶԹԷ պատճառ։

Պաթոգենեզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թրոմբոէմբոլների տեղակայումը թոքերի անոթացանցում շատ դեպքերում պայմանավորված է իրենց չափսերով։ Սովորաբար էմբոլները կուտակվում են զարկերակների բաժանման հատվածներում, ինչը առաջացնում է մասնակի կամ լրիվ թոքային զարկերակի դիստալ ճյուղերի խցանում։ Առավել հաճախ ախտահարվում են թոքերի ստորին բլթերը։ Հիմնականում տարբերակում ենք երկու մակարդակ՝ թոքային անոթային հունի «մեխանիկական» խցանում և հումորալ խանգարումներ։ Հեմոդինամիկայի վիճակը և շնչառության ֆունկցիոնալ փոփոխությունները կախված են թոքային զարկերակի խցանման աստիճանից, էմբոլիզացիայի տևողությունից, նեյրոհումորալ համակարգերի ակտիվությունից, ֆոնային պաթոլոգիայից։ Այսպես, եթե հիվանդը չի տառապում սրտային կամ թոքային պաթոլոգիայով, ապա ճնշումը թոքային զարկերակում սկսում է բարձրանալ, երբ խցանված է թոքային անոթային հունի 25% և ավելին։ Բայց հաշվի առնելով արյան փոքր շրջանառության պահեստային մեծ տարողունակությունը, արտահայտված թոքային հիպերտենզիան ի հայտ է գալիս 50% և ավելի խցանման դեպքում։ Եթե խցանված է թոքային անոթների ընդհանուր մակերեսի 60% և ավելին, աջ փորոքը կորցնում է պոմպային ունակության արդյունավետությունը և արագ լայնանում է, ինչը կարող է ուղեկցվել եռփեղկ փականի հարաբերական անբավարարությամբ(գերիշխում են աջ փորոքի սուր անբավարարության նշանները՝ լծային երակների արտափքում, հեպատոմեգալիա)։ Միևնույն ժամանակ աջ փորոքի ծանրաբեռնվածության ժամանակ միջփորոքային միջնապատը թեքվում է դեպի ձախ փորոքը(Բեռնհեյմի հակադարձ համախտանիշ), ինչը վատթարացնում է վերջինիս դիաստոլիկ լեցումը։ Սրտային արտամղման հանկարծակի նվազումը հետագայում կանխորոշում է սրտածին թրոմբի նշանների զարգացումը։

Թոքային զարկերակի հունի տարածուն թրոմբոէմբոլիկ խցանումը բերում է թոքերի անոթային դիմադրության մեծացմանը, որը խանգարում է արյան արտամղմանը աջ փորոքից և բերում է ձախ փորոքի թերլցման։ Հետո զարգանում է թոքային հիպերտենզիան, սուր աջփորոքային անբավարարություն, տախիկարդիա, նվազում է սրտային արտամղումը և զարկերակային ճնշումը։ Թոքային զարկերակի ճյուղերի խցանման դեպքում առաջանում է թոքայի հյուսվածքի չողողվող, բայց օդափոխվող հատված (մեռյալ տարածություն)։ Զարգանում է ատելեկտազ և բրոնխիալ օբստրուկցիա ախտահարված հատվածում։ Միաժամանակ նվազում է ալվեոլար սուրֆակտանտի արտադրությունը, ինչը նույնպես նպաստում է ատելեկտազի զարգացմանը, որը զարգանում է արդեն 1–2 ժամ թոքային արյան շրջանառության դադարեցումից հետո։ Առաջանում է զարկերակային հիպոքսեմիա։ Հումորալ գործոնների գործողությունները կապ չունեն թոքային անոթների խցանման ծավալից, այդ իսկ պատճառով նույնիսկ անոթային հունի 50%-ից պակասի խցանումը կարող է բերել հեմոդինամիկ զգալի խանգարումների, ինչը թոքային անոթակծկանքի հետևանք է։ Սա պայմանավորված է հիպոքսեմիայով, ակտիվ նյութերի արտամղումով, ինչը առաջացնում է տախիպնոէ, թոքային հիպերտենզիա և զարկերակային հիպոտոնիա։

Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ըստ ընթացքի (ախտանշանների զարգացման ժամանակով)

  • Կայծակնային ԹԶԹԷ (1-5 րոպե)
  • Սուր ԹԶԹԷ (մինչև 1 ժամ)
  • Ենթասուր ԹԶԹԷ (մի քանի օր)
  • Կրկնվող ԹԶԹԷ (ԹԶԹԷ հիմնական ախտանիշների կրկնման դեպքում)

Թոքերի անոթային հունի անջատված ծավալով պայմանավորված

  • փոքր ԹԶԹԷ (թոքային անոթային հունի 25% ցածրի խցանում)
  • ենթազանգվածային ԹԶԹԷ (26-50%)
  • զանգվածային ԹԶԹԷ (51-75%)
  • մահացու ԹԶԹԷ (75% ավել)

Ըստ ծանրության

  1. չարտահայտված կլինիկա, բնականոն սիստոլիկ զարկերակային և թոքային զարկերակի միջին ճնշում, թթվածնի և ածխաթթվի պարցիալ ճնշում զարկերակային արյան մեջ։
  2. չափավոր արտահայտված կլինիկա, սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը և թոքային զարկերակի միջին ճնշումը բնականոն կամ աննշան իջած, pO2 ≤80մմ ս.ս., pCO2≤35մմ ս.ս.։
  3. արտահայտված կլինիկա՝ դիսպնոէ, կոլապս, շոկ, սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը 90մմ ս.ս.-ից ցածր, թոքային զարկերակի միջին ճնշումը 30մմ ս.ս.-ից բարձր, pO2 ≤65մմ ս.ս., pCO2≤30մմ ս.ս.։

Կլինիկան[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առանձնացնում ենք հիվանդության ընթացքի հինգ կլինիկական համախտանիշ՝

  1. Թոքա-պլևրալ համախտանիշ - բրոնխոսպազմ, դիսպնոէ, հազ, արյունախխում, պլևրայի քսման աղմուկ, պլևրալ էքսուդատ, R-փոփոխություններ։
  2. Սրտային համախտանիշ – հետկրծոսկրային ցավ, տախիկարդիա, հիպոտենզիա, շեշտված II տոն թոքային զարկերակի փականի լսման կետում, պերիկարդի քսման աղմուկ, ԷՍԳ - Մակ-Ջին-Ուայտի ախտանիշ - QIII-TIII-SI, աջ թեքում, Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարում, P-pulmonale։
  3. Որովայնային համախտանիշ - աջ թուլակողում ցավ և/կամ ծանրության զգացում։
  4. Ուղեղային համախտանիշ – ուշագնածություն(սինկոպյալ վիճակ)։
  5. Երիկամային համախտանիշ – օլիգո-անուրիա(շոկային երիկամ)։

ԹԶԹԷ կլինիկական պատկերը և ընթացքը հիմնականում պայմանավորված է խցանված թոքային անոթների տրամագծով և քանակով, հեմոդինամիկ խանգարումների աստիճանով։ Սովորաբար ԹԶԹԷ երևան է գալիս երեք կլինիկական տարբերակներից մեկով.

  1. Հանկարծակի հևոց անհայտ ծագման - եթե կա տախիպնոէ, տախիկարդիա բայց բացակայում է շնչական համակարգի որևիցե պաթոլոգիա, սուր աջ փորոքային անբավարարության նշաններ չկան։
  2. Սուր թոքային սիրտ - եթե կան սուր աջ փորոքային անբավարարության նշաններ, զարկերակային հիպոտենզիա, տախիպնոէ, տախիկարդիա։
  3. Թոքի ինֆարկտ – ԹԶԹԷ կլինիկական ընթացքի տարբերակ, այս դեպքում թրոմբոէմբոլի տեղակայումից տարբերում ենք.
  • Զանգվածային ԹԶԹԷ - թրոմբոէմբոլը տեղակայված է թոքային զարկերակի ցողունում և/կամ գլխավոր ճյուղերում
  • Ենթազանգվածային ԹԶԹԷ - թրոմբոէմբոլը տեղակայված է թոքային զարկերակի բլթային կամ սեգմենտային ճյուղերում
  • Թոքային զարկերակի մանր ճյուղերի տրոմբոէմբոլիա

Զանգվածային և ենթազանգվածային ԹԶԹԷ դեպքում հաճախ դիտվում են հետևյալ կլինիկակակն ախտանիշները և համախտանիշները.

  • հանկարծակի հևոց հանգիստ պայմաններում(օրթոպնոէն բնորոշ չէ)
  • գունատ մոխրագույն ցիանոզ, եթե ԹԶԹԷ զանգվածային է, ապա արտահայտված ցիանոզ ընդուպ մինչև թուջագույն՝ վերնաշապիկի ֆենոմեն
  • տախիկարդիա, երբեմն էքստրասիստոլիա, նախասրտերի շողացում
  • մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում(նույնիսկ կոլապսի դեպքում)
  • արյունախխում պայմանավորված թոքի ինֆարկտով
  • ցավային համախտանիշ հետևյալ տարբերակներով՝

ա/անգինոզանման՝ տեղակայումը հետկրծոսկրային բ/թոքա-պլևրային գ/որովայնային(սուր ցավ աջ թուլակողում, համակցված աղիների պարեզով, զկրտոցով)

  • թոքերի աուսկուլտացիան – թուլացած բշտիկային շնչառության ֆոնի վրա թաց մանր բշտիկանման շզզոցներ(սահմանափակ, հաճախ ստորին հատված-ներում), պլևրայի քսման աղմուկ
  • զարկերակային հիպոտենզիա(կոլապս) բարձր երակային ճնշման հետ մեկտեղ
  • սուր թոքային սրտի համախտանիշ - ախտաբանական պուլսացիա, II տոնի շեշտում թոքային ցողունի վրա, պրոտոդիաստոլի(և երբեմն պրեսիստոլիկ) վարգ կրծոսկրի ձախ եզրով, հեպատոյուգուլար(Պլեշի) ախտանիշ
  • ուղեղային խանգարումներ – քնկոտություն, արգելակվածություն, գլխապտույտ, կարճատև կամ երկարատև ուշագնածություն, գրգռվածություն կամ արտահայտված ադինամիա, վերջույթների ցնցումներ, ակամա միզարձակություն և կղում
  • երիկամային սուր անբավարարություն

Թոքյին զարկերակի մանր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիային բնորոշ է.

  • կրկնվող «թոքաբորբեր» անհայտ ծագման, որոնց մի մասը ընթանում է որպես պլևրոպնևմոնիա
  • չոր պլևրիտներ, որոնք արագ վեր են ածվում էքսուդատիվի(2-3 օրում), հատկապես հեմոռագիկ էքսուդատով
  • կրկնվող անբացատրելի ուշագնածություններ, կոլապսներ
  • առանց պատճառի տենդ, որը չի ենթարկվում հակաբիոտիկային բուժմանը - նոպայաձև հևոց և տախիկարդիա
  • սրտային անբավարարության ի հայտ գալը կամ խորացումը, ինչը կայուն է բուժմանը
  • թոքային սրտի նշանների ի հայտ գալը առանց շնչական համակարգի քրոնիկ հիվանդությունների անամնեզում։

Թոքի ինֆարկտը սովորաբար զարգանում է թոքային զարկերակի բլթային կամ սեգմենտար ճյուղերի թրոմբոէմբոլիաների ժամանակ։ Նրա զարգացումը կախված է խցանված անոթի տրամագծից և բրոնխա-թոքային արյան շրջանառության կոլատերալների վիճակից։ Որպես կանոն ինֆարկտի հատվածը ավելի փոքր է քան խցանված անոթի ավազանը։ Թոքի ինֆարկտի ձևավորումը սկսվում է ԹԶԹԷ 2-3 օր հետո և լիովին զարգանում է 1-3 շաբաթվա ընթացքում։

Կլինիկա - ցավ կրծքավանդակում, արյունախխում, հևոց, տախիկարդիա, ճարճատուն, թաց խզզոցներ, մարմնի ջերմության բարձրացում։ Ցավերը ի հայտ են գալիս ԹԶԹԷ զարգացումից 2-3 օրը, պայմանավորված են ռեակտիվ պլևրիտով, հեղուկի կուտակման դեպքում ցավերը մեղմանում են կամ անհետանում, եթե ներգրավվում է ստոծանեական պլևրան՝ կարող է նկատվել սուր որովայն։ Արյունախխումն ի հայտ է գալիս ԹԶԹԷ սկզբից 2-3օրը, սովորաբար քիչ քանակով և շարունակվում է 1-4 շաբաթ։ Տենդը 1-2 օրվանից, շարունակվում է մի քանի օրից մինչև 2-3 շաբաթ, սովորաբար ենթատենդ է, եթե զարգանում է ինֆարկտ-թոքաբորբ՝ 39oC։ Աուսկուլտատիվ բթացում, թաց խզզոցներ, ճարճատուն լսվում են միայն խոշոր ինֆարկտների և ինֆարկտ-թոքաբորբի ժամանակ։ Թոքում ինֆարկտի ձևավորման ժամանակ լսվում է պլևրայի քսման աղմուկ, որը կարող է անհետանալ հեղուկի կուտակման դեպքում։ Էքսուդատիվ պլևրիտը զարգանում է ամեն երկրորդ հիվանդի մոտ, կամ շճային է կամ հեմոռագիկ, քիչ ծավալով։ Էքսուդատի մեծ ծավալը լինում է ծանր սրտային անբավարարությունով հիվանդի մոտ, երբեմն առաջանում է կայուն էքսուդատիվ պլևրիտ, ինչը ծանրացնում է հիվանդության ձգձվող ընթացքը։ Ծանր դեպքերում թոքի ինֆարկտը կարող է ուղեկցվել թոքային հյուսվածքի դեստրուկցիայով, ինչը պայմանավորված է թոքերի նախորդող ախտահարումով, լրացուցիչ բրոնխաթոքային վարակով, ինֆարկտի մեծ չափսերով։ ԹԶԹԷ կլինիկական նշանները բավականին ոչ յուրահատուկ են և կարող են առաջանալ մի շարք սիրտ-անոթային և թոքային հիվանդությունների ժամանակ։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  • ԷՍԳ - ինֆորմատիվ է միայն զանգվածային ԹԶԹԷ դեպքում։ Դասական նշաններն են՝ QIIISI, (-)TIII, aVF, V1-3, P-pulmonale։

Պետք է նշել, որ ԹԶԹԷ ժամանակ ԷՍԳ փոփոխությունները 20% դեպքերում կարող են բացակայել։

  • Սրտի ԳՁՀ - աջ փորոքի լայնացում և հիպոկինեզ, աջ/ձախ փորոքների ծավալային հարաբերության փոփոխում(աջ) պայմանավորված միջփորոքային միջնապատի արտափքումով դեպի ձախ, թոքային ցողունի սկզբնամասի լայնեցում, եռփեղկային ռեգուրգիտացիայի արագության ավելացում, ստորին սիերակի լայնեցում։ *Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն-քննություն – որպես ինքնուրույն մեթոդ քիչ ինֆորմատիվ է։ Թոքի ինֆարկտի ժամանակ - արտաքրտնուկ պլևրալ խոռոչում, 2-րդ օրվանից կարող է նկատվել եռանկյունաձև մգեցում, գագաթով դեպի թոքարմատը։
  • D-դիմերի որոշումը արյամ մեջ(բնականոն մակարդակը մինչև 0,5մկգ/մլ)։
  • Թոքերի վենտիլացիոն-պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիա Tc99 - առաջանում է պերֆուզիայի դեֆիցիտ։
  • Անգիոպուլմոնոգրաֆիա(ԱՊԳ) - ամենա զգայուն(98%), ամենասպեցիֆիկ(95-98%) և անվտանգ մեթոդն է համարվում։ Ուղղակի նշանը դա անոթի լեցման դեֆեկտն է։
  • Ստորին վերջույթների երակների հետազոտություն - գունավոր դոպպլերո-գրաֆիկ սկանավորում և/կամ կոնտրաստային ֆլեբոգրաֆիա, և/կամ ֆլեբոսցինտիգրաֆիա Tc99։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հակաթրոմբինային բուժումը ներկայումս միակ բարձր արդյունավետ բուժման մեթոդն է, որը թույլ է տալիս նվազեցնել հիվանդների մահածությունը մինչև 4-8%։ Օգտագործում են հիմնականում երեք խմբի դեղամիջոցներ.

  1. Հակաագրեգանտներ(հակաթրոմբինային)
  2. Հակամակարդիչներ
  3. Թրոմբալիտիկներ

Կանխարգելումը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կանխարգելումը հիմնված է ստորին վերջույթների ֆլեբոթրոմբոզը նախազգուշացնելուն։

Գրականություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система - Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. - 2007 год

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]