Թոքային էմբոլիա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Թոքային էմբոլիա
SaddlePE.PNG
Տեսակհիվանդության կարգ
Հիվանդության ախտանշաններHampton hump? և Westermark sign?
Բժշկական մասնագիտությունսրտաբանություն, արյունաբանություն և թոքաբանություն
ՀՄԴ-9415.1
Commons-logo.svg Pulmonary embolism Վիքիպահեստում

Թոքային էմբոլիան (ԹԷ), թոքերում զարկերակի մակարդուկով խցանումը, որը տեղաշարժվել է մարմնի այլ հատվածից` արյան շրջանառության միջոցով (էմբոլիա)[1]։ ԹԷ-ի ախտանշաններն են` շնչառության կարճացումը, կրծքավանդակի ցավը, մասնավորապես, ներշնչման ժամանակ, և արյունային հազը։ Ստորին վերջույթներում արյան մակարդուկի (թրոմբ) սիմպտոմները ևս կարող են առկա լինել, ինչպես օրինակ՝ կարմիր, տաք, այտուցված և ցավոտ ոտքեր[2]։ ԹԷ-ի նշանները ներառում են արյան մեջ թթվածնի ցածր մակարդակ, հաճախաշնչություն, հաճախասրտություն և, երբեմն, մարմնի ջերմաստիճանի թեթև աստիճանի բարձրացում[3]։ Ծանր դեպքերը կարող են ընթանալ գիտակցության կարճատև կորուստներով (սինկոպե), զարկերակային արյան ճնշման զգալի իջեցումով (շոկ) և հանկարծամահությամբ[4]։

ԹԷ-ն սովորաբար առաջանում է ստորին վերջույթների արյան մակարդուկից, որը արյան շրջանառության միջոցով հասնում է թոքեր[1]։ Արյան մակարդուկների (թրոմբ) առաջացման ռիսկը բարձրանում է քաղցկեղի, երկարատև անկողնային ռեժիմի, ծխելու, կաթվածի, որոշ գենետիկ իրավիճակների, էստրոգենային բուժման, հղիության, ճարպակալման ժամանակ և որոշ վիրահատություններից հետո[5]։ Քիչ թվով դեպքերում կարող են պատճառ հանդիսանալ օդով, ճարպով և ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիզացիան[6][7]։ Ախտորոշումը հիմնված է ախտանշանների և հետազոտման տվյալների համալիր գնահատման վրա[8]։ Եթե ռիսկը ցածր է, D-դիմերի որոշումը արյան մեջ կարող է թույլ տալ բացառել ԹԷ-ի առկայությունը[8]։ Հակառակ դեպքում, թոքային անգիոգրաֆիայով ՀՇ-ը (Համակարգչային շերտագրումը), թոքերի վենտիլյացիոն\պերֆուզիոն հարաբերության սկանավորումը կամ ստորին վերջույթների ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող են հաստատել ախտորոշումը[8]։ ԹԷ-ն և խորանիստ երակների թրոմբոզը հայտնի են որպես վենոզ (երակային) թրոմբոէմբոլիզմ (ՎԹԷ)[9]։

ԹԷ-ն կանխելու համար անհրաժեշտ է հետվիրահատական շրջանում որքան հնարավոր է շուտ սկսել շարժվել, նստած ժամանակ կատարել ստորին վերջույթների վարժություններ, և որոշ վիրահատություններից հետո օգտագործել արյունը ջրիկացնող (հակամակարդիչ) պրեպարատներ [10]։ Արյունը ջրիկացնողներից հիմնականում կիրառվում են հեպարինը կամ վարֆարինը[11]։ Դրանք հաճախ խորհուրդ է տրվում օգտագործել նվազագույնը 6 ամիս[12]։ Ծանր դեպքերը կարող են պահանջել թրոմբոլիզիսային բուժում, ինչպես օրինակ` հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվատոր (հՊԱ), կամ վիրահատական բուժում, ինչպես օրինակ` թոքային թրոմբէկտոմիա[11]։ Երբ հակամակարդիչ դեղերը հակացուցված են կամ հնարավոր չէ կիրառել, կարող է օգտագործվել ստորին սիներակի ֆիլտր[11]։

Ամեն տարի, Եվրոպայում ԹԷ-ն ախտահարում է մոտ 430.000 մարդկանց[13]։ ԱՄՆ-ում, ամեն տարի գրանցվում են 300000-ից 600000 ԹԷ-ով տառապող պացիենտներ[1][14], և նրանց մեջ դիտվում են 50000[14]-ից 200000 մահվան դեպքեր[15]։ Տղամարդկանց և կանանց մոտ հանդիպման հաճախականությունը հավասար է[5]։ Տարիքի աճի հետ մեկտեղ հանդիպման հաճախականությունը բարձրանում է[5]։

Ախտանշաններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ին առավել բնորոշ է ախտանշանների հանկարծակի ի հայտ գալը, և դրանք ներառում են հետևյալ նշաններից մեկը կամ մի քանիսը. հևոց (շնչառության կարճացում), տախիպնոէ (շնչառության հաճախացում), պլևրիտիկ ծագման կրծքավանդակի ցավ (շնչառության վատացում), հազ և հեմոպտիզիզ (արյունային հազ)[16]։ Ավելի ծանր դեպքերը կարող են ներառել ախտանիշներ, ինչպես օրինակ` ցիանոզ (կապույտ գունավորում`սովորաբար շրթունքների և մատների շրջանում), կոլլապս և արյան շրջանառության անկայունություն` թոքերում և սրտի ձախ հատվածներում արյան շրջանառության խանգարման հետևանքով։ Հանկարծամահության դեպքերի մոտ 15%-ը վերագրվում է ԹԷ-ին[4]։ Չնայած ԹԷ-ն կարող է դրսևորվել սինկոպեով, ԹԷ-ով պայմանավորված սինկոպեի դեպքերը 1%-ից քիչ են[17]։

Թոքերի ֆիզիկալ հետազոտությունների տվյալները սովորաբար նորմալ են։ Հազվադեպ, թոքի ախտահարված հատվածում աուսկուլտացիայի ժամանակ կարող է լսվել պլևրայի քսման աղմուկ (առավել բնորոշ է ինֆարկտով ընթացող ԹԷ-ին)։ Երբեմն հնարավոր է էքսուդատիվ բնույթի պլևրալ հեղուկի առկայություն, որը հայտնաբերվում է իջած պերկուտոր (բախում) հնչյունով, վեզիկուլյար շնչառությամբ (աուսկուլտացիա) և ձայնային ռեզոնանսով։ Աջ փորոքի վրա առաջացող լարվածությունը (ծանրաբեռնվածությունը) կարող է արտահայտվել պարաստերնալ (հարկրծոսկրային) լարումով (ձգում), սրտի երկրորդ տոնի թոքային բաղադրիչի հնչյունի բարձրացմամբ և լծային երակների բարձրացած ճնշումով[4]։ Եթե առկա է հեմոռագիա (թոքային արյունահոսություն) կամ ինֆարկտ, կարող է դիտվել մարմնի ջերմաստիճանի քիչ բարձրացում[18]։

Քանի որ փոքր թոքային էմբոլները հակված են տեղակայվել շատ ծայրամասային հատվածներում` առանց կոլլատերալ շրջանառութան, դրանք կարող են թոքի ինֆարկտի և քիչ քանակով հեղուկի կուտակման առաջացման պատճառ դառնալ (երկու դեպքում էլ ցավ է առաջանում), բայց ոչ հիպօքսիայի, հևոցի կամ հեմոդինամիկ անկայունության, ինչպես օրինակ` տախիկարդիայի։ Առավել մեծ թոքային էմբոլները, որոնք կենտրոնական տեղակայում ունեն, սովորաբար պատճառ են դառնում հևոցի, հիպօքսիայի, ցածր զարկերակային ճնշման, տախիկարդիայի և թուլության, բայց հաճախ ցավ չեն առաջացնում, քանի որ կոլլատերալ շրջանառության շնորհիվ թոքի ինֆարկտ չի զարգանում։ Թէ-ի դասական արտահայտումը`պլևրիտիկ ցավ, հևոց և տախիկարդիա, առաջանում է մեծ, ֆրագմենտավորված (հատվածավորված) էմբոլիայի արդյունքում, որը ներառում է մեծ և փոքր թոքային էմբոլներ։ Այնուամենայնիվ, փոքր թոքային էմբոլները հաճախ բաց են թողնվում, որովհետև դրանք առաջացնում են պլևրիտիկ ցավ` առանց որևէ այլ դրսևորումների, իսկ մեծ թոքային էմբոլները բաց են թողնվում, քանի որ դրանք ցավի առաջացմամբ չեն ուղեցկվում և նմանակում են այլ իրավիճակների, որոնք հաճախ փոփոխություններ են առաջացնում էլեկտասրտագրի (ԷԿԳ) վրա և փոքր-ինչ բարձրացնում են տրոպոնինի և նատրիում-ուրետիկ պեպտիդի (նատրիում-դուրս բերող սպիտակուց, BNP) մակարդակները[19]։

Թոքային էմբոլիաները երբեմն նկարագրվում են որպես զանգվածային, ենթազանգվածային և ոչ զանգվածային` կախված կլինիկական ախտանշաններից։ Չնայած հստակ սահմանումներ չկան, զանգվածային թոքային էմբոլիա ընդունված է սահմանել այն դեպքում, երբ առաջանում է հեմոդինամիկ անկայունություն, որը կարող է դրսևորվել ցածր զարկերակային ճնշումով, սրտի զարկերի հաճախության դանդաղեցումով կամ ընդհատումով (ասիստոլիա)[20]։

Ռիսկի գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աջ ոտքի խորանիստ երակի թրոմբոզը ԹԷ-ի ռիսկի գործոն է

Էմբոլների մոտ 90%-ը առաջանում են ստորին վերջույթների պրոքսիմալ խորանիստ երակների թրոմբոզից (ԽԵԹ) կամ կոնքային երակների թրոմբոզից[21]։ ԽԵԹ-ի դեպքում թրոմբի պոկման և արյան շրջանառության միջոցով տեղափոխման ռիսկը մեծ է։ Այս իրավիճակը ընկած է երակային թրոմբոէմբոլիա (VTE) տերմինի հիմքում։

Թրոմբոզի զարգացումը հիմնականում առաջանում է մի խումբ պատճառների արդյունքում, որոնք ամփոփված են Վիրխովի տրիադայում (արյան հոսքի խանգարում, երակների պատի և արյան մակարդման գործոնների խաթարում)։ Հաճախ առկա են մեկից ավելի ռիսկի գործոններ։

Հիմնական պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ի առաջին դեպքոից հետո, երկրորդային պատճառներ գտնելը սովորաբար արագ է ստացվում։ Միայն երբ ԹԷ-ի երկրորդ սրացումն է ի հայտ գալիս և, հատկապես, այն դեպքում, երբ դա առաջանում է հակակոագուլյանտ բուժման ֆոնի վրա, պետք է գտնել հիմքում ընկած այլ իրավիճակներ։ Սա ներառում է Վ-Լեյդենի գործոնի մուտացիայի համար կատարվող հետազոտությունը (թրոմբոֆիլիայի էկրանավորում), հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմինները, C և S սպիտակուցները և հակաթրոմբինի մակարդակը և այնուհետև, պրոթրոմբինի մուտացիան, մեթիլեն տետրահիդրոֆոլատ ռեդուկտազայի (ՄՏՀՖՌ) մուտացիան, 8-րդ մակարդման գործոնի կոնցենտրացիայի որոշումը և հազվադեպ հանդիպող մակարդելիության ժառանգական խանգարումները[22]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Համփթոնի սապատ` աջ թոքի ստորին բլթի թոքային էմբոլիայի ժամանակ

ԹԷ-ն ախտորոշելու համար անհրաժեշտ է վերանայել կլինիկական ախտանշանները, որոնք որոշում են առաջարկվող հետազոտությունների անհրաժեշտությունը[23]։ Նրանք, ովքեր ունեն ցածր ռիսկ, տարիքը 50-ից ցածր է, սրտի զարկերի հաճախականությունը ցածր է 100 զ/ր-ից, թթվածնի մակարդակը սենյակային օդում 94%-ից բարձր է և չկան ոտքերի այտուցվածություն, արյունային հազ, վերջին 4 շաբաթների ընթացքում կատարված վիրահատություն կամ տարած տրավմա, նախորդող արյան մակարդուկ կամ էստրոգենի օգտագործում, հետագա հետազոտությունների կարիք սովորաբար չեն ունենում[24]։

Եթե կա կասկած, դրան հետևում է պատկերմամբ ախտորոշումը՝ պարզելու հավանականության որոշումը թեստերի միջոցով, այսինքն կատարել պատկերում, եթե այլ հետազոտությունների արդյունքները ցույց են տալիս ԹԷ ախտորոշման հավանականություն[23][25][26]։

ԹԷ-ի ախտորոշումը առաջնակի հիմնված է հաստատված կլինիկական կրիտերիաների և ընտրված հետազոտությունների համակցության վրա, որովհետև հստակ կլինիկական արտահայտումների հիման վրա (շնչառության կարճացում, կրծքավանդակի ցավ) հնարավոր չէ վերջնական տարբերակիչ ախտորոշում իրականացնել կրծքավանդակի ցավի և շնչառության կարճության այլ պատճառների միջև։ Բժշկական պատկերում կայացնելու որոշումը հիմնված է կլինիկական փաստարկների վրա, որոնք են. բժշկական պատմությունը, ախտանշանները և ֆիզիկալ հետազոտությունների արդյունքները, որը հետևում է կլինիկական տվյալների գնահատմանը[4]։

Հավանական հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կլինիկական հավանականության կանխատեսման ամենատարածված և օգտագործվող եղանակը՝ Ուելսի սանդղակը, կլինիկական կանխատեսման կանոն է, որի օգտագործումը բարդացված է բազմաթիվ տարբերակներով հասանելի լինելու համար։ 1995 թվականին Ֆիլիպ Սթիվեն Ուելսը, ԹԷ-ի հավանականությունը կանխատեսելու համար ի սկզբանե զարգացրեց կանխատեսման կանոնը (գրականության տվյալների վրա հիմնված)` կլինիկական կրիտերիաների վրա հիմնվելով[27]։ Կանխատեսման կանոնը վերանայվել է 1998 թվականին[28]։ Այս կանխատեսման կանոնը հետագայում վերանայվել էր, երբ հաստատման ժամանակ պարզեցվել էր Ուելսի կողմից՝ 2000 թվականին[29]։ 2000 հրապարակումների մեջ Ուելսը առաջարկեց 2 տարբեր միավորային համակարգերն օգտագործել կրճատված (բաժանված) 2-ի կամ 4-ի, միևնույն կանխատեսման կանոնի հետ[29]։ 2001 թվականին Ուելսը հրապարակեց ավելի պահպանողական բաժանման օգտագործում՝ 2-ից 3 կատեգորիաներ ստեղծելու համար[30]։ Լրացուցիչ տարբերակի դեպքում ձևափոխված, ընդարձակված տարբերակն օգտագործվում է 2 թարմ բաժանում, բայց ներառվում է Ուելսի առաջարկած սկզբնական հետազոտությունների արդյունքները[27][28][31]։ Վերջերս, հետագա հետազոտությունները վերադարձրին Ուելսի ամենավաղ 4 միավորների բաժանման առաջարկը[29], որի արդյունքում ստեղծվեցին միայն 2 խմբեր[32]։

Կան ԹԷ-ի լրացուցիչ կանխատեսման կանոններ, ինչպես օրինակ՝ Ջենեվայի կանոնը։ Ավելի կարևոր է այն, որ ցանկացած կանոն կապված է հետադարձ թրոմբոէմբոլիզմի դեպքերի կրճատման հետ[33]։

Ուելսի սանդղակ[34].

  • կլինիկորեն կասկածելի խորանիստ երակների թրոմբոզ - 3.0 միավոր
  • այլ ախտորոշումը ավելի քիչ հավանական է, քան Թէ-ն - 3.0 միավոր
  • տախիկարդիա (սրտի զարկերի հաճախականությունը>100-ից) -1.5 միավոր
  • անշարժություն (3 օրից ավելի)/վիրահատություն նախորդ 4 շաբաթների ընթացքում-1.5 միավոր
  • նախկինում խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ ԹԷ- 1.5 միավոր
  • հեմոպտիզիս- 1.0 միավոր
  • չարորակ գոյացություներ` 6 ամիս հակաուռուցքային կամ ամոքիչ բուժում ստացած -1.0 միավոր

Ավանդական մեկնաբանություն[29][30][35].

  • ցուցանիշը > 6.0-ից - բարձր (59% հավանականություն`հիմնված համալիր տվյալների վրա)[36]
  • ցուցանիշը 2.0-ից 6,0 - միջին ( 29% հավանականություն`հիմնված համալիր տվյալների վրա)[36]
  • ցուցանիշը < 2.0-ից - ցածր (15% հավանականություն`հիմնված համալիր տվյալների վրա)[36]

Այլընտրանքային մեկնաբանություն[29][32]

  • ցուցանիշը > 4-ից - հավանական ԹԷ։ Կախված է ախտորոշիչ սկանավորումից։
  • ցուցանիշը` 4 կամ ցածր - ոչ հավանական ԹԷ։ Կախված D-դիմերից` բացառել ԹԷ-ն։

Ախտորոշիչ ալգորիթմների հանձնարարականները հրապարակված են PIOPED հետազոտողների կողմից, այնուամենայնիվ, այս հանձնարարականները չեն ազդում 64 շերտանի Բազմակի Որոշիչ Համակարգչային Շերտագրման (MDCT) հետազոտության օգտագործման վրա[36]։ Այս հետազոտողները խորհուրդ են տալիս ստորև նշված դասակարգումը։

  • Ցածր կինիկական հավանականություն։ Եթե D-դիմերը բացասական է, ԹԷ-ն բացառվում է։ Եթե D-դիմերը դրական է, կիրառել Բազմակի Որոշիչ Համակարգչային Շերտագրում (ԲՈՀՇ) և արդյունքների հիման վրա իրականացնել համապատասխան բուժում։
  • Միջին կինիկական հավանականություն։ Եթե D-դիմերը բացասական է, ԹԷ-ն բացառվում է։ Այնուամենայնիվ, հեղինակներին չի մտահոգում, որ բացասական ԲՈՀՇ-ն բացասական D-դիմերի հետ այս պարագայում կարող է 5 % հավանականությամբ կեղծ լինել։ Ենթադրաբար, 5% սխալի հաճախականությունը կնվազի 64 շերտանի ԲՈՀՇ-ի ավելի հաճախ օգտագործման դեպքում։ Եթե D-դիմերը դրական է, կիրառել ԲՈՀՇ և արդյունքների հիման վրա իրականացնել համապատասխան բուժում։
  • Բարձր կլինիկական հավանականություն։ Անցնել ԲՈՀՇ-ին։ Եթե դրական է`բուժել, եթե բացասական է, ԹԷ-ն բացառելու համար անհրաժեշտ են ավելի շատ հետազոտություններ։ D-դիմերի 750 միլիգրամ/լ-ից քիչ քանակը չի բացառում ԹԷ-ն նրանց մոտ, ովքեր ունեն բարձր ռիսկ[37]։

ԹԷ-ի բացառման չափանիշներ

Թոքային էմբոլիայի բացառման չափանիշները (ԹԷԲՉ) օգնում են գնահատել, թե ում մոտ է թոքային էմբոլիան կասկածելի, բայց՝ ոչ հավանական։ Ի տարբերություն Ուելսի և Ջենեվայի ցուցանիշների, որոնք կլինիկական կանխատեսման կանոններ են` նախատեսված կասկածելի ԹԷ-ով մարդկանց մոտ ռիսկը շերտավորելու (դասակարգելու) համար, ԹԷԲՉ-ի կանոնները կազմված են ԹԷ-ի ռիսկը բացառելու համար, երբ բժիշկը արդեն դասակարգել է նրանց ցածր ռիսկի խմբում։

Ցածր ռիսկի խմբի մարդիկ, առանց որևէ բացառման չափանիշի, կարող են չենթարկվել հետագա հետազոտությունների. թթվածնով ցածր հագեցվածություն (սատուրացիա), SaO2 < 95%-ից, ոտքի միակողմանի այտուցվածություն, արյունային հազ, նախորդող խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ ԹԷ, վերջերս կատարված վիրահատություն կամ ստացած տրավմա, տարիքը > 50-ից, հորմոնի օգտագործում, սրտի զարկերի հաճախության արագացում։ Այս որոշումը հիմնավորվում է նրանով, որ լրացուցիչ հետազոտությունները (կրծքավանդակի ՀՇ անգիոգրաֆիա) կարող են պատճառել ավելի մեծ վնաս (ճառագայթման և ցայտներանգային նյութերի ազդեցություն), քան ԹԷ-ն, որն ունի ցածր ռիսկ[38]։

ԹԷԲՉ-ը ունեն 97.4% զգայունություն և 21.9% սպեցիֆիկություն, իսկ կեղծ բացասական դեպքերի հաճախականությունը կազմում է 1.0% (16/1666)[39]:

Արյան հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թէ-ի ցածր կամ միջին կասկածով մարդկանց մոտ D-դիմերի մակարդակը (որոշվում է արյան հետազոտությամբ) բավական է Թէ-ի հավանականությունը բացառելու համար, եթե 3 ամսվա թրոմբոէմբոլիկ պատահարների ռիսկը կազմում է 0.14%[40]: D-դիմերը բարձր զգայունությամբ, բայց ոչ սպեցիֆիկ թեստ է (սպեցիֆիկությունը մոտ 50%)։ Այլ կերպ ասած, դրական D-դիմերը համարժեք չէ ԹԷ-ին, բայց բացասական D-դիմերը ԹԷ-ի բացակայության վստահելի ցուցանիշ է[41]։ Սովորաբար, սահմանը 500 մգ/լ-ն է, չնայած սրա տատանումները հիմնված են փորձի վրա[42]։ Այնուամենայնիվ, նրանք ովքեր ունեն 50-ից բարձր տարիք, խորհուրդ է տրվում սահմանային արժեքը փոխել պացիենտի տարիքի հետ` 10մգ/լ-ով բազմապատկվելով (կատարված փորձի հաշվարկների վրա), քանի որ դա նվազեցնում է կեղծ դրական հետազոտությունների թիվն առանց ԹԷ-ի ցանկացած լրացուցիչ դեպքեր բաց թողնելու[24][42][43]։

Երբ ԹԷ-ն կասկածելի է, արյան մի քանի հետազոտություններ են կատարվում, որպեսզի բացառեն ԹԷ-ի երկրորդային պատճառները։ Դրանք ներառում են արյան ընդհանուր քննությունը, մակարդման վիճակը` կոագուլոգրամման (PT, aPTT, TT), և որոշ սկրինինգային թեստեր (էրիթրոցիտների նստեցման արագության, լյարդային ֆերմենտների, էլեկտրոլիտների որոշում, երիկամային ֆունկցիայի գնահատում)։ Եթե դրանցից որևէ մեկը նորմայից շեղված է, հետագա հետազոտությունները կարող են երաշխավորված լինել[44]։

Տրոպոնինի մակարդակը ԹԷ-ի ժամանակ բարձրացած է և կազմում է 16-47%[45]։

Պատկերում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սովորաբար այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ԹԷ-ի բարձր ռիսկ, բժշկական պատկերումը օգտակար է ԹԷ-ի ախտորոշման հաստատման կամ ժխտման համար` պարզ, առաջին շարքի հետազոտություների կատարումից հետո[23][25][46]։ Բժշկական ասոցիացիաները խորհուրդ են տալիս հետազոտություններ, ինչպես օրինակ D-դիմերը, որպես պատկերման անհրաժեշտության որոշման առաջին աջակից, և պատկերումը կարող է կատարվել, եթե այլ հետազոտություները հաստատում են ԹԷ-ի միջին կամ բարձր հավանականություն[25][46]։

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան մեծ թվով մարդկանց շրջանում խորհուրդ է տրվում որպես առաջին շարքի ախտորոշիչ պատկերում[47]։

Ստորին վերջույթների ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է հաստատել ԹԷ-ի առկայությունը, բայց չի կարող հերքել այն[48]։

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիա

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան (ՀՇԹԱ) Համակարգչային Շերտագրման օգտագործմամբ ստացված թոքային անգիոգրամմա է` ճառագայթային ցայտներանգային նյութով, այլ ոչ թե աջ սրտի կաթետերիզացիայով։ Դրա առավելություններն են` կլինիկական համազորությունը, ոչ ինվազիվ իրականացումը, մարդկանց համար մատչելիությունը և հնարավորությունը` թոքերի այլ հիվանդությունների հետ տարբերակիչ ախտորոշում իրականացնել, երբ այդ դեպքերում չկա ԹԷ։

  • ՀՇ սկանավորման վրա թոքային էմբոլիան կարող է դասակարգվել զարկերակային ծառի մակարդակին համապատասխան։

    ՀՇ սկանավորման վրա թոքային էմբոլիան կարող է դասակարգվել զարկերակային ծառի մակարդակին համապատասխան։

  • Երկկողմանի սեգմենտային և ենթասեգմենտային թոքային էմբոլներ

    Երկկողմանի սեգմենտային և ենթասեգմենտային թոքային էմբոլներ

  • ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան ցույց է տալիս << թամբաձև էմբոլ>>`գլխավոր թոքային զարկերակի բիֆուրկացիայի մակարդակին և այն ծանրաբեռնում է երկու կողմի բլթային զարկերակները։

    ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան ցույց է տալիս << թամբաձև էմբոլ>>`գլխավոր թոքային զարկերակի բիֆուրկացիայի մակարդակին և այն ծանրաբեռնում է երկու կողմի բլթային զարկերակները։

  • Վաղեմի թոքայի էմբոլիան (սպիտակ սլաք) պատճառ է դարձել թոքի ինֆարկտի (սև սլաք), որը երևում է հետադարձ պսակի ախտանիշի տեսքով։

    Վաղեմի թոքայի էմբոլիան (սպիտակ սլաք) պատճառ է դարձել թոքի ինֆարկտի (սև սլաք), որը երևում է հետադարձ պսակի ախտանիշի տեսքով։

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիայի ճշգրտության գնահատումը խանգարվում է բազմորոշիչ ՀՇ-ի (ԲՈՀՇ) որոշիչ շարքերի թվերի արագ փոփոխությունների հետևանքով[49]։ Կոհորտային հետազոտության տվյալների համապատասխան` մեկ շերտանի սպիրալային ՀՇ-ը կարող է օգնել կասկածելի ԹԷ-ով մարդկանց շրջանում ախտորոշման հարցում[50]։ Այս հետազոտության զգայունությունը կազմել է 69%, իսկ սպեցիֆիկությունը` 84%։ Հետազոտության հայտնաբերման տարածվածությունը եղել է 32%, դրական կանխատեսման արժեքը` 67.0% և բացասական կանխատեսման արժեքը` 85,2%։ Այնուամենայնիվ, հետազոտության արդյունքները կարող են կողմնակալ լինել` միության հակումնեից ելնելով, այդ ժամանակից ի վեր ԹԷ-ի վերջնական ախտորոշումը կատարվել է ՀՇ սկանավորմամբ։ Հեղինակները նշում են, որ բացասական մեկ շերտանի ՀՇ սկանավորումը անբավարար է ԹԷ-ն բացառելու համար։ Մեկ այլ առանձին հետազոտություն` 4 և 16 շերտանի սկանավորումներով, հաղորդել է 83% զգայունություն և 96% սպեցիֆիկություն, որը նշանակում է, որ այն լավ հետազոտություն է ԹԷ-ն բացառելու համար, եթե այն տեսանելի չէ սպատկերմամբ, ինչպես նաև այն շատ լավ հետազոտություն է ԹԷ-ն հաստատելու համար, եթե այն երևում է սկանավորմամբ։ Հետազոտողները նշում են, որ լրացուցիչ թեստերը անհրաժեշտ են, եթե կլինիկական հավանականությունը սկանավորման արդյունքների հետ չի համապատասխանում[51]։ ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան չի զիջում V/Q սկանավորմանը, և հայտնաբերում է ավելի շատ էմբոլներ (առանց ելքի պարտադիր բարելավման)՝ V/Q սկանավորման համեմատ[52]։

Վենտիլացիոն/պերֆուզիոն սկանավորում

Վենտիլացիոն-պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիա (A) 20 մԿյուրի Քսենոն-133 գազի ներշնչումից հետո, սցինտիգրաֆիկ պատկերը ստացվել է հետին պրոյեկցիայով, ցույց է տալիս թոքերում միանման օդափոխություն: (B) 4 մԿյուրի Տեխնեցիում-99մ-պիտակավորված ալբումին-ի ներերակային ներմուծումից հետո, սցինտիգրաֆիկ պատկերը ստացվել է հետին պրոյեկցիայով: Այս և այլ պատկերները ցույց են տալիս իջած ակտիվություն բազմաթիվ հատվածներում

Վենտիլացիոն/պերֆուզիոն սկանավորումը (թոքի սցինտիգրաֆիա կամ V/Q սկանավորում) ցույց է տալիս թոքի որոշ հատվածներ, որոնք վենտիլացվում են (օդափոխվել), բայց պերֆուզիան (արյան հոսքը) խանգարված է (մակարդուկի պատճառով առաջացած խցանում)[16]։ Այս հետազոտությունը այնքան ճշգրիտ է, որքան բազմորոշիչ ՀՇ-ն, բայց ավելի քիչ է օգտագործվում, քանի որ ՀՇ տեխնոլոգիան ունի մեծ մատչելիություն։ Այն մասնավորապես կիրառվում է այն անձանց շրջանում, ովքեր ունեն ալերգիա` յոդային ցայտներանգային նյութերի նկատմամբ, իջած երիկամային ֆունկցիա, հղիություն (այն ավելի քիչ է ճառագայթում ՀՇ-ի համեմատ)[53][54][55]։ Հետազոտությունը կարող է կատարվել հարթ երկտարածական նկարահանմամբ կամ մեկ ֆոտոն էմիսսիոն շերտագրմամբ (ՄՖԷՇ), որը հնարավորություն է տալիս կատարել եռտարածական նկարահանում[47]։ Հիբրիդային սարքերը միավորում են ՄՖԷՇ-ն և ՀՇ-ն (ՄՖԷՇ/ՀՇ) և ապագայում հնարավորություն կտան հայտնաբերել անատոմիական բնութագրով ցանկացած խանգարում։

Ցածր հավանականության ախտորոշիչ թեստեր/ոչ ախտորոշիչ թեստեր

Հաճախ կատարվող ԹԷ-ի համար ոչ զգայուն հետազոտություններ, որոնք սակայն կարող են ախտորոշիչ լինել.

  • կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան հաճախ կիրառվում է շնչառության կարճացում ունեցող մարդկանց շրջանում այլ պատճառները բացառելու համար, ինչպես օրինակ՝ կանգային սրտային անբավարարությունը կամ կողի կոտրվածքը։ ԹԷ-ի դեպքում ռենգեն պատկերը հազվադեպ է նորմալ լինում[56], բայց սովորաբար բացակայում են այն նշանները, որոնք կենթադրեն ԹԷ ախտորոշումը (օրինակ` Ուեստերմարկի նշան, Համփթոնի սապատ)
  • ստորին վերջույթների ուլտրաձայնային սոնոգրաֆիա, հայտնի որպես ոտքերի դոպլեր հետազոտություն, խորանիստ երակների թրոմբոզի հայտնաբերման նպատակով։ Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերված խորանիստ երակների թրոմբոզը հիմք է հակամակարդիչ բուժում սկսելու համար և այս դեպքում չեն պահանջվում V/Q կամ սպիրալային ՀՇ սկանավորում (խորանիստ երակնեի թրոմբոզի և ԹԷ-ի միջև առկա մեծ կապի պատճառով)։ Սա կարող է հղիության ընթացքում հիմնավոր մոտեցում լինել, որի դեպքում այլ մոդելացիաները կարող են բարձրացնել դեռևս չծնված երեխայի մոտ արատների առաջացման ռիսկը։ Այնուամենայնիվ, բացասական սկանավորումը չի բացառում ԹԷ-ն, և ցածր ճառագայթման չափաբաժնով սկանավորում կարող է պահանջվել, եթե մայրը համարվում է ԹԷ-ի բարձր ռիսկ ունեցող։ Ոտքերի ուլտրաձայնային հետազոտություւնը հիմնականում օգտագործվում է խորանիստ երակների թրոմբոզի ախտանշաններ ունեցող մարդկանց շրջանում[55]։

Ֆլուորոսկոպիկ թոքային անգիոգրաֆիա

Սելեկտիվ թոքային անգիոգրամման ցույց է տալիս մակարդուկ (նշված է A), որը ձախ գլխավոր թոքային զարկերակի կենտրոնական խցանման պատճառ է դարձել: ԷՍԳ-ի արդյունքը պակերված է ներքևում:

Ըստ պատմական տվյալների, ԹԷ-ի ախտորոշման ոսկե ստանդարտն էր ֆլուորոսկոպիայով կատարված թոքային անգիոգրաֆիան, բայց այն դադարեց օգտագործվել, քանի որ բարձրացավ ոչ ինվազիվ տեխնոլոգիաների մատչելիությունը, որոնք առաջարկում են պարզ ախտորոշիչ ճշգրտություն[57]։

Էլեկտրասրտագրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԷՍԳ-ի կիրառումը առաջին հերթին կապված է կրծքավանդակի ցավի այլ պատճառները բացառելու հետ[58]։ ԷՍԳ-ը կրծքավանդակի ցավ ունեցող մարդկանց շրջանում առաջնային հետազոտության եղանակն է` սրտամկանի ինֆարկտի արագ ախտորոշման համար, և շատ կարևոր է տարբերակիչ ախտորոշման տեսանկյունից։ Չնայած, ԷՍԳ-ի վրա ԹԷ-ի ժամանակ կարող են փոփոխություններ հայտնաբերվել, այն սպեցիֆիկ կամ զգայուն բավարար ցուցանիշ չէ ԹԷ-ն բացառելու համար[58]։ ԷՍԳ-ն կարող է ցույց տալ աջ սրտի ծանրաբեռնվածության նշաններ կամ սուր թոքային սիրտ` (cor pulmonale) մեծ թոքային էմբոլների դեպքում։ Դասական նշաններն են․ խորը S ատամիկ` առաջին արտածման մեջ, խորը Q ատամիկ` երրորդ արտածման մեջ, և շրջված T ատամիկը` երրորդ արտածման մեջ (S1Q3T3), որոնք ի հայտ են գալիս ԹԷ ունեցող մարդկանց 12-50%-ի մոտ, մինչդեռ կարող են դիտվել ԹԷ չունեցողների 12%-ի մոտ[59][60]։

Սրանք սովորաբար առկա են մարդկանց մինչև 20%-ի մոտ, սակայն կարող են ի հայտ գալ նաև այլ սուր իրավիճակների ժամանակ, և ի վերջո, սահմանափակել ախտորոշման արժեքը։ Ամենաշատ հանդիպող ԷՍԳ նշաններն են սինուսային տախիկարդիան, սրտի առանցքի աջ թեքումը և Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարումը[61]։ Սինուսային տախիկարդիան, այնուամենայնիվ, հայտնաբերվում է ԹԷ ունեցող մարդկանց միայն 8-69%-ի մոտ[62]։

ԹԷ-ի հետ կապված ԷՍԳ տվյալները կարող են վատ կանխատեսում ունենալ, եթե հայտնաբերվեն աջ սրտային ծանրաբեռնվածության մասին խոսող 6 նշաններ (սրտի զարկերի հաճախականությունը > 100 զարկ/րոպեից, S1Q3T3, շրջված T ատամիկ V1-V4 արտածումներում, ST էլևացիա aVR-ում, Հիսի խրձի աջ ոտիկի լրիվ պաշարում և նախասրտերի ֆիբրիլացիա)։ Դրանք կապված են արյան շրջանառության խանգարման (շոկ) և մահվան բարձր ռիսկի հետ[63]։

Շրջված T ատամիկը V1-V3 արտածումներում կարող է դիտվել ԹԷ-ի կամ սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում։ ԹԷ-ի ժամանակ ԷՍԳ պատկերի վրա դիտվում է շրջված T ատամիկ երկրորդ և aVF արտածումներոում, իսկ սրտամկանի ստորին պատի ինֆարկտի դեպքում երկրորդ և aVF արտածումներում շրջված T ատամիկ չի լինում[64]։

ԹԷ-ով պացիենտի Էլեկտրասրտագրություն, որում առկա են սինուսային տախիկարդիա`100 զարկ րոպեում, խորը S ատամիկ` առաջին արտածման մեջ, միջին խորության Q ատամիկ` երրորդ արտածման մեջ, շրջված T ատամիկ` երրորդ, V1, V3 արտածումներում։

Էխոսրտագրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զանգվածային և ենթազանգվածային ԹԷ-ի դեպքում, սրտի աջ հատվածի դիսֆունկցիան տեսանելի է էխոսրտագրությամբ։ Այն թոքային զարկերակի ծանր խցանման ցուցանիշ է, և աջ փորոքը`ցածր ճնշմամբ պոմպը, ի զորու չէ հաղթահարել այդ ճնշումը։ Որոշ հետազոտություններ (տես ներքևում) ենթադրում են, որ այս հայտնաբերումը կարող է թրոմբալուծման ցուցում լինել։ ԹԷ-ի կասկածով ոչ բոլոր մարդկանց է ցուցված կատարել էխոսրտագրություն, բայց տրոպոնինի և ուղեղային նատրիում ուրետիկ պեպտիդի բարձր մակարդակները կարող են մատնանշել սրտային ծանրաբեռնվածությունը և հիմնավորել էխոսրտագրության անհրաժեշտությունը[65] և կարևոր լինել պրոգնոզի համար[66]։

Էխոսրտագրությամբ աջ փորոքի հատուկ արտահայտումը ներկայանում է որպես Մաք Քոննելլսի նշան։ Այն իրենից ներկայացնում է միջին աջ փորոքային ազատ պատի ակինեզիա (անշարժություն և գագաթի նորմալ շարժունակություն)։ Այս ֆենոմենն ունի 77% զգայունություն և 94% սպեցիֆիկություն` աջ փորոքային դիսֆունկցիայի հիման վրա ԹԷ-ի ախտորոշման համար[67]։

  • Սրտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տալիս ԹԷ-ի նշաններ[68]։

  • Սրտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տալիս ԹԷ-ի նշաններ[68]։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ն կարելի է կանխարգելել նրա ռիսկի գործոնների միջոցով։ Հիվանդանոց ընդունված մարդիկ հնարավոր է բուժում ստացած լինեն, ներառյալ ոչ ֆրակցիոն հեպարին, ցածր մոլեկուլյար զանգվածով հեպարինը (ՑՄԶՀ) կամ ֆոնդապարինուքս և հակաթրոմբոտիկ գուլպաներ` խորանիստ երակների թրոմբոզի ժամանակ թրոբի պոկման և դեպի թոքեր տեղափոխման ռիսկի կրճատման նպատակով։

Նախկինում ԹԷ ունեցողների մոտ, որոնք ավարտել են վարֆարինի ստացումը, ախտադարձերը կանխարգելելու համար օգտագործվում է երկարատև ազդեցության ասպիրինը[69]։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հակակոագուլյանտ թերապիան ԹԷ-ի հիմնական բուժումն է։ Սուր դեպքերում կարող է պահանջվել աջակցող բուժում, ինչպես օրինակ՝ թթվածին կամ ցավազրկում։ Մարդիկ հաճախ ընդունվում են հիվանդանոց բուժման սկզբնական փուլերում և հակված են մնալ ստացիոնար պայմաններում այնքան ժամանակ, մինչև պրոթրոմբինային ժամանակը (INR) կհասնի թերապևտիկ մակարդակին։ Այնուամենայնիվ, ցածր ռիսկ ունեցող դեպքերը հսկվում են տանը և ստանում հիմնական բուժում՝ խորանիստ երակների թրոմբոզի համար[69][70]։ Մի մոտեցման տարբերությունը մյուսի նկատմամբ թույլ է ուսումնասիրված[71]։

Հակամակարդիչ բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սովորաբար, հակամակարդիչ բուժումը հիմնականն է։ Սկզբում ցուցված են ոչ ֆրակցիոն հեպարինը (ՈՖՀ), ցածր մոլեկուլյար զանգվածով հեպարինը (ՑՄԶՀ) կամ ֆոնդապարինուքսը, այնուհետև վարֆարին, ացենոկոումարոլ կամ ֆենպրոկոումոն, որոնք կարելի է ընդունել ծանր սիմտոմներով ընթացող օրերի դեպքում (քանի դեռ պացիենտը գտնվում է հիվանդանոցում)։ Կոչրեյնի Համակցության կողմից կատարված ռանդոմիզացված հսկված տվյալների համաձայն` ՑՄԶՀ-ը կարող է կրճատել ԹԷ-ով մարդկանց մոտ արյունահոսությունը, ի տարբերություն ՈՖՀ-ի[72]։ Նույն տվյալների համաձայն` ՑՄԶՀ-ն նվազեցնում է հետադարձ թրոմբոտիկ բարդությունների առաջացոման ռիսկը և կրճատում թրոմբի չափերը, ի տարբերություն հեպարինի։ ՑՄԶՀ-ով և ՈՖՀ-ով բուժում ստացած հիվանդների մոտ գրանցված մահվան դեպքերի միջև տարբերություններ չեն եղել։

Վարֆարինային բուժումը հաճախ պահանջում է դեղաչափի հաճախակի ճշգրտում և միջազգային նորմալիզացված միավորի` պրոթրոմբինային ժամանակի (INR) մոնիտորինգ։ ԹԷ-ի դեպքում INR-ի 2.0-ից 3.0 միջակայքում ընկած արժեքները համարվում են իդեալական։ Եթե վարֆարինային բուժման պարագայում առաջանում է ԹԷ-ի սրացում, INR-ը կարող է բարձրացած լինել օրինակ` 2.5-3.5, (եթե կան հակացուցումներ) կամ հակակոագուլյանտը կարող է փոխված լինել մեկ այլով, օրինակ` ՑՄԶՀ-ով։

Այն պացիենտների մոտ, որոնց դեպքում ԹԷ-ի հիմքում ընկած է չարորակ գոյացության առկայությունը, ՑՄԶՀ-ով բուժումը ավելի նախընտրելի է վարֆարինի նկատմամբ։ Այն շարունակվում է 6 ամիս, որից հետո հնարավոր է որոշել, թե համակարադիչներից որն է պահանջվում կիրառել այդ պարագայում[73]։

Հղիության ընթացքում և ծննդաբերությունից հետո ևս 6 շաբաթ նշանակվում է ՑՄԶՀ, որպեսզի խուսափենք վարֆարինի հայտնի տերատոգեն ազդեցությունից` հատկապես հղիության սկզբնական շրջաններում[55][74]։

Վարֆարինային թերապիան սովորաբար շարունակվում է 3-6 ամիս կամ ամբողջ կյանքի ընթացքում, եթե կա նախորդող խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ թոքային էմբոլներ։ Բուժման վերջում D-դիմերի ոչ նորմալ մակարդակը կարող է ազդանշան հանդիսանալ բուժման շարունակման համար`չմակածված թոքային էմբոլներով պացիենտների շրջանում[75]։ Փոքր թրոմբներ ունեցող պացիենտների մոտ (հայտնի որպես սուբսեգմենտալ թոքային էմբոլներ) հակամակարդիչ բուժման արդյունավետությունը հայտնի չէ[76]։

Թրոմբալուծում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զանգվածային ԹԷ-ն պատճառ է դառնում հեմոդինամիկ անկայունության (շոկ կամ/և ցածր զարկերակային ճնշում, սահմանվում է որպես սիստոլիկ զարկերակային ճնշման իջեցում 90 մմսս-ից կամ ճնշումը իջնում է 40 մմսս-ով 15 րոպեից ավել, եթե այն չի առաջացել առիթմիայի, հիպովոլեմիայի կամ սեպսիսի հետևանքով), որը թրոմբալուծման ցուցում է։ Այն թրոմբի լուժումն է ֆերմենտային քայքայման միջոցով։ Այս դեպքում այն ամենամատչելի բուժումն է` հակացուցումների բացակայության դեպքում և խորհուրդ է տրվում կլինիկական ուղեցույցների կողմից[26][73][77]։ Սա ցուցված է նաև ախտորոշված ԹԷ-ով հիվանդների մոտ սրտի կանգի պարագայում[78]։

Կաթետերով ուղղորդված թրոմբալուծումը (CDT) նոր գործիքային հետազոտություն է, որն ավելի անվտանգ և էֆեկտիվ է զանգվածային թոքային էմբոլիաների դեպքում։ Այն ներմուծվում է երակային համակարգ` երակում կաթետր տեղադրելուց հետո և ուղղորդվում երակի միջով մինչև թոքային արյան շրջանառությունում առկա թոքային էմբոլի տեղակայման վայրը`ֆլուորոսկոպիկ պատկերավորման օգնությամբ։ Կաթետերի միջոցով ներմուծվում է արյան մակարդուկը լուծող դեղորայքը, որպեսզի թոքային էմբոլի շրջանում ստեղծվի թրոմբալուծիչի բարձր կոնցենտրացիա։ CDT-ն կատարվում է ինտերվենցիոն ճառագայթաբանների կամ անոթային վիրաբույժների կողմից և CDT-ով ապահովված կենտրոններում։ Այն կարող է առաջարկված լինել որպես առաջին շարքի բուժում[79]։ Կաթետեր օգտագործող ուլտրաձայնային հետազոտության օգնությամբ կատարվող թրոմբալուծումը գտնվում է ուսումնասիրության փուլում[80]։

Դեռևս քննարկվում է թրոմբալուծման կիրառումը ոչ զանգվածային թոքային էմբոլիաների պարագայում[81]։ Որոշ հետազոտողներ գտնում են, որ բուժումը իջեցնում է մահվան ռիսկը և բարձրացնում արյունահոսությունների առաջացման ռիսկը, ներառյալ ներգանգային արյունազեղումները[82]։ Այլ հետազոտողներ գտնում են, որ բուժումը չի իջեցնում մահվան ռիսկը[83]։

Ստորին սիներակի ֆիլտր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ստորին սիներակի ֆիլտր

Կան երկու իրավիճակներ, երբ ստորին սիներակի վրա դրվող ֆիլտրն ունի առավելություններ. այն պացիենտները, որոնց համար հակացուցված է հակամակարդիչ բուժումը (օրինակ` մեծ ծավալով վիրահատությունից կարճ ժամանակ անց) կամ այն պացիենտները, ովքեր չնայած հակամակարդիչ բուժմանն ունեն թոքային էմբոլներ[73]։ Այս դեպքերում, այն կարող է տեղադրվել, որպեսզի կանխվի առկա կամ նոր առաջացող թրոմբի պոկումը և տեղափոխումը դեպի թոքային զարկերակ և դրա խցանումը[73]։ Չնայած տեսական առավելություններին` էֆեկտիվության մասին տվյալները շատ քիչ են[84]։

Ստորին սիներակի ֆիլտրը պետք է հեռացվի այն դեպքում, երբ հիվանդությունը հնարավոր է դառնում հսկել հակամակարդիչ բուժմամբ[73]։ Չնայած ժամանակակից ֆիլտրների դեպքում հաշվի են առնված հնարավոր բարդությունների կանխումը, սակայն դրանք լիարժեք կարող են կանխվել ֆիլտրի հեռացման պարագայում։ Ֆիլտրի երկարատև տեղադրման մասին տվյալներ հայտնի չեն[84]։

Վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ի վիրահատական բուժումը (թրոմբէկտոմիա) տարածված չէ` վատ և ոչ երկարատև ելքերի պատճառով։ Այնուամենայնիվ, վերջերս վերանայվել է վիրահատական բուժման տեխնիկան` ի շահ մի խումբ պացիենտների վիճակի լավացման[85]։ Քրոնիկ թոքային էմբոլիան հանգեցնում է թոքային հիպերտենզիայի առաջացման (հայտնի որպես խրոնիկ թրոմբոէմբոլիկ հիպերտենզիա), որը բուժվում է վիրահատական միջամտությամբ` հայտնի որպես թոքային թրոմբէնդարտերէկտոմիա։

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային էմբոլիան յուրաքանչյուր տարի ԱՄՆ-ում հանդիպում է ավելի քան 600.000 մարդկանց շրջանում[14]։ Արդյունքում ԱՄՆ-ում տարվա ընթացքում դիտվում են 50.000-ից[14] 200.000 մահվան դեպքեր[15]։ Հոսպիտալացված մարդկանց մոտ ռիսկը կազմում է 1%[86]։ ԱՄՆ-ում վերջին 25 տարվա ընթացքում մահացու թոքային էմբոլիայի դեպքերի թիվը նվազել է` 6%-ից դառնալով 2%[15]։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային զարկերակի վրա երևում է մեծ թամբաձև թրոմբ (սպիտակ սլաք):

Թոքային էմբոլիայի ախտանշանային ձևերի 5-10%-ից քիչ դեպքերը մահացու են ախտանշանների սկսվելուց հետո առաջին 1 ժամվա ընթացքում[26][78]։

Ռիսկերի դասակարգման համար օգտագործվում են մի քանի ցուցանիշներ, որոնք նույնպես կախված են անբարենպաստ ելքերի կանխատեսումից։ Դրանք ներառում են զարկերակային ճնշման անկումը, սրտածին շոկը, սինկոպեն, աջ փորոքային դիսֆունկցիայի արտահայտումը և սրտային ֆերմենտների[26] մակարդակների բարձրացումը։ Որոշ ԷՍԳ փոփոխություններ, ներառյալ S1Q3T3, նույնպես կորելացվում են վատ, կարճատև կանխատեսման հետ[20]։ Կարող են լինել նաև այլ պացիենտ-կապված գործոններ, ինչպես օրինակ, Թոքերի Խրոնիկ Օբստրուկտիվ Հիվանդությունը և խրոնիկ սրտային անբավարարությունը, որոնք նույնպես մեծ դեր ունեն կանխտեսման գործում[26]։

Կանխատեսումը կախված է ախտահարված թոքի ծավալից և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունից, քրոնիկ էմբոլիզացիան կարող է հանգեցնել թոքային հիպերտենզիայի առաջացման։ Զանգվածային թոքային էմբոլիայից հետո, եթե հաջողվել է փրկել հիվանդի կյանքը, էմբոլիան պետք է տարրալուծել։ Արյան մակարդուկը կարող է լուծվել ֆիբրինոլիզի շնորհիվ կամ այն կարող է ձևավորվել և ռեկանալիզացվել (թրոմբի մեջ նոր անցուղիներ են ձևավորվում)։ ԹԷ-ից հետո առաջին կամ երկրորդ օրվա ընթացքում արյան հոսքը շատ արագ վերականգնվում է[87]։ Դրանից հետո բարելավումը դանդաղում է և որոշակիորեն մնում անփոփոխ։ Հակասություններ կան այն մասին, թե արդյոք անհրաժեշտ է բուժել ենթասեգմենտային թոքային էմբոլիան[88] և որոշ տվյաներ վկայում են, որ ենթազանգվածային թոքային էմբոլիայով պացիենտները կարող են ունենալ ավելի բարենպաստ կանխատեսում` բուժման բացակայության պարագայում[51][89]։

Հակամակարդիչ բուժման դադարեցման դեպքում մահաբեր թոքային էմբոլիայի ռիսկը 1 տարվա ընթացքում կազմում է 0.5%[90]:

Չբուժված ԹԷ-ի դեպքում գնահատվում է մոտ 26% մահացություն։ Այս տվյալը հրապարակվել է Բարրիթի և Ջորդանի կողմից 1960 թվականին կատարված հետազոտության շնորհիվ, որը համեմատում էր ԹԷ-ի հսկումը` հակամակարդիչ և պլացեբո ստացող խմբերում։ Բարրիթն ու Ջորդանը ներկայացրեցին իրենց հետազոտությունը 1957 թվականին՝ Բրիստոլ Արքայական հիվանդանոցում։ Այս հետազոտության արդյունքները այնքան համոզիչ էին, որ էթիկական նորմերից ելնելով, այն այլևս երբեք չկրկնվեց։ Ասվում էր, որ մահացության 26% ցուցանիշը` պլացեբո ստացած խմբում չափազանցված է եղել, քանի որ այդ ժամանակ տեխնիկական չհագեցվածությամբ պայմանավորված կարող էին որոշվել միայն ծանր աստիճանի ԹԷ-ի դեպքերը։

Մահացության կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային էմբոլիայի մահացության ցուցանիշը (PESI) և Թոքային էմբոլիայի մահացության ցուցանիշի պարզեցված (sPESI) միավորային համակարգերը կարող են գնահատել պացիենտների մահացությունը։ Ջենեվայի կանխատեսման կանոնը և Ուելսի սանդղակը օգտագործվում են նախքան հետազոտությունների կիրառումը` հիվանդների մոտ ԹԷ-ի կանխատեսումը հաշվարկելու նպատակով։ Այս միավորները օգտագործում են կլինիկական ախտանշանների հիման վրա կատարված դատողություններից ելնելով` ախտորոշման տեսակի և բուժման ընտրության հարցերում կողմնորոշվելու համար[91]։ PESI ալգորիթմը բաղկացած է 11 առանցքային կլինիկական փոփոխականներից[92]։ Դրանց միջոցով ստացված արդյունքները դասակարգվում են 5 դասերի, ( I-V) 30 օրվա մահացության կանխատեսմամբ` սկսած 1%-ից մինչև 24.5%: Նրանք, ովքեր ընդգրկվում են I և II խմբերում, ունեն ցածր ռիսկ, իսկ III-V խմբերում գտնվող պացիենտները պատկանում են բարձր ռիսկի խմբին[92]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 «What Is Pulmonary Embolism?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից մարտի 12, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  2. ↑ «What Are the Signs and Symptoms of Pulmonary Embolism?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից մարտի 9, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  3. ↑ Tintinalli, Judith E. (2010)։ Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (7 ed.)։ New York: McGraw-Hill Companies։ էջ 432։ ISBN 978-0-07-148480-0 
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 Goldhaber SZ (2005)։ «Pulmonary thromboembolism»։ Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.)։ New York, NY: McGraw-Hill։ էջեր 1561–65։ ISBN 978-0-07-139140-5 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 «Who Is at Risk for Pulmonary Embolism?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից փետրվարի 15, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  6. ↑ «What Causes Pulmonary Embolism?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից ապրիլի 7, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  7. ↑ Pantaleo G, Luigi N, Federica T, Paola S, Margherita N, Tahir M (2014)։ «Amniotic fluid embolism: review.»։ Current Pharmaceutical Biotechnology 14 (14): 1163–7։ PMID 24804726։ doi:10.2174/1389201015666140430161404 
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 «How Is Pulmonary Embolism Diagnosed?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից ապրիլի 7, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  9. ↑ «Other Names for Pulmonary Embolism»։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից մարտի 16, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  10. ↑ «How Can Pulmonary Embolism Be Prevented?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից ապրիլի 7, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 «How Is Pulmonary Embolism Treated?»։ NHLBI։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից մարտի 9, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  12. ↑ «Living With Pulmonary Embolism»։ հուլիսի 1, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից ապրիլի 7, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 12, 2016 
  13. ↑ Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, Buller H, Gallus A, Hunt BJ, Hylek EM, Kakkar A, Konstantinides SV, McCumber M, Ozaki Y, Wendelboe A, Weitz JI, ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day (November 2014)։ «Thrombosis: a major contributor to global disease burden.»։ Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 34 (11): 2363–71։ PMID 25304324։ doi:10.1161/atvbaha.114.304488 
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 «Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management»։ Current Problems in Cardiology 30 (2): 61–114։ February 2005։ PMID 15650680։ doi:10.1016/j.cpcardiol.2004.06.001 
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 Basic Pathology։ New Delhi: Elsevier։ 2010։ էջ 98։ ISBN 978-81-312-1036-9 
  16. ↑ 16,0 16,1 Lewis S, Dirksen S, Heitkemper M, Bucher L (2014)։ Medical-surgical nursing: Assessment and management of clinical problems (9 ed.)։ St. Louis, MO: Elsevier Mosby։ էջ 552։ ISBN 978-0-323-08678-3 
  17. ↑ Oqab Z, Ganshorn H, Sheldon R (April 2018)։ «Prevalence of pulmonary embolism in patients presenting with syncope. A systematic review and meta-analysis.»։ The American Journal of Emergency Medicine 36 (4): 551–555։ PMID 28947223։ doi:10.1016/j.ajem.2017.09.015 
  18. ↑ «Diagnosis of Pulmonary Embolism in the Coronary Care Unit»։ Am. J. Cardiol. 103 (6): 881–6։ March 2009։ PMC 2717714։ PMID 19268750։ doi:10.1016/j.amjcard.2008.11.040 
  19. ↑ Pregerson DB, Quick Essentials: Emergency Medicine, 4th edition. EMresource.org
  20. ↑ 20,0 20,1 ։ American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation, American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology։ «Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association.»։ Circulation 123 (16): 1788–830։ Apr 26, 2011։ PMID 21422387։ doi:10.1161/CIR.0b013e318214914f 
  21. ↑ Ferri F (2012)։ Ferri's Clinical Advisor։ St. Louis: Mosby's 
  22. ↑ «Pulmonary embolus»։ MedlinePlus Medical Encyclopedia։ Արխիվացված է օրիգինալից 2017-04-25-ին։ Վերցված է ապրիլի 24, 2017 
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 American College of Radiology։ «Five Things Physicians and Patients Should Question»։ Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation։ American College of Radiology։ Արխիվացված օրիգինալից ապրիլի 16, 2012-ին։ Վերցված է օգոստոսի 17, 2012 
  24. ↑ 24,0 24,1 Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD (սեպտեմբերի 29, 2015)։ «Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.»։ Annals of Internal Medicine 163 (9): 701–11։ PMID 26414967։ doi:10.7326/M14-1772 
  25. ↑ 25,0 25,1 25,2 «Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators»։ Radiology 242 (1): 15–21։ 2007։ PMID 17185658։ doi:10.1148/radiol.2421060971 
  26. ↑ 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M, Authors/Task Force Members (Aug 29, 2014)։ «2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS).»։ European Heart Journal 35 (43): 3033–3073։ PMID 25173341։ doi:10.1093/eurheartj/ehu283 
  27. ↑ 27,0 27,1 «Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis»։ Lancet 345 (8961): 1326–30։ 1995։ PMID 7752753։ doi:10.1016/S0140-6736(95)92535-X 
  28. ↑ 28,0 28,1 «Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism»։ Ann Intern Med 129 (12): 997–1005։ 1998։ PMID 9867786։ doi:10.7326/0003-4819-129-12-199812150-00002 
  29. ↑ 29,0 29,1 29,2 29,3 29,4 «Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer»։ Thromb Haemost 83 (3): 416–20։ 2000։ PMID 10744147։ doi:10.1055/s-0037-1613830 
  30. ↑ 30,0 30,1 «Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer»։ Ann Intern Med 135 (2): 98–107։ 2001։ PMID 11453709։ doi:10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010 
  31. ↑ «Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism. ANTELOPE-Study Group»։ Thromb. Haemost. 83 (2): 199–203։ 2000։ PMID 10739372։ doi:10.1055/s-0037-1613785 
  32. ↑ 32,0 32,1 «Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography»։ JAMA 295 (2): 172–9։ 2006։ PMID 16403929։ doi:10.1001/jama.295.2.172 
  33. ↑ «Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism»։ Ann. Intern. Med. 144 (3): 157–64։ 2006։ PMID 16461959։ doi:10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00003 
  34. ↑ Neff MJ (2003)։ «ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism»։ American Family Physician 68 (4): 759–60։ PMID 12952389։ Արխիվացված օրիգինալից 2007-09-26-ին 
  35. ↑ «A prospective reassessment of the utility of the Wells score in identifying pulmonary embolism»։ Med. J. Aust. 187 (6): 333–6։ 2007։ PMID 17874979 
  36. ↑ 36,0 36,1 36,2 36,3 «Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators»։ Radiology 242 (1): 15–21։ 2007։ PMID 17185658։ doi:10.1148/radiol.2421060971 
  37. ↑ van Es N, van der Hulle T, Büller HR, Klok FA, Huisman MV, Galipienzo J, Di Nisio M (նոյեմբերի 22, 2016)։ «Is stand-alone D-dimer testing safe to rule out acute pulmonary embolism?»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 15 (2): 323–328։ PMID 27873439։ doi:10.1111/jth.13574 
  38. ↑ «Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 2 (8): 1247–55։ 2004։ PMID 15304025։ doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x 
  39. ↑ «Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 6 (5): 772–780։ 2008։ PMID 18318689։ doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x։ Արխիվացված օրիգինալից 2011-06-07-ին 
  40. ↑ «VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism. A systematic review of management outcome studies»։ Thromb. Haemost. 101 (5): 886–92։ May 2009։ PMID 19404542։ doi:10.1160/TH-08-10-0689 
  41. ↑ «Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism»։ Clin. Chem. 49 (9): 1483–90։ September 2003։ PMID 12928229։ doi:10.1373/49.9.1483 
  42. ↑ 42,0 42,1 «Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis.»։ BMJ (Clinical Research Ed.) 346: f2492։ մայիսի 3, 2013։ PMC 3643284։ PMID 23645857։ doi:10.1136/bmj.f2492 
  43. ↑ van Es N, van der Hulle T, van Es J, den Exter PL, Douma RA, Goekoop RJ, Mos IC, Galipienzo J, Kamphuisen PW, Huisman MV, Klok FA, Büller HR, Bossuyt PM (օգոստոսի 16, 2016)։ «Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis.»։ Annals of Internal Medicine 165 (4): 253–61։ PMID 27182696։ doi:10.7326/m16-0031 
  44. ↑ Werman Howard A., Karren K, Mistovich Joseph (2014)։ «Other Conditions That Cause Respiratory Distress: Pulmonary Embolism»։ in Werman A. Howard, Mistovich J, Karren K։ Prehospital Emergency Care, 10e.։ Pearson Education, Inc.։ էջ 456 
  45. ↑ Söhne Maaike, Ten Wolde Marije, Büller Harry R. (նոյեմբերի 1, 2004)։ «Biomarkers in pulmonary embolism»։ Current Opinion in Cardiology 19 (6): 558–562։ ISSN 0268-4705։ PMID 15502498։ doi:10.1097/01.hco.0000138991.82347.0e 
  46. ↑ 46,0 46,1 «Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)»։ European Heart Journal 29 (18): 2276–2315։ 2008։ PMID 18757870։ doi:10.1093/eurheartj/ehn310 
  47. ↑ 47,0 47,1 «SPECT in acute pulmonary embolism»։ J Nucl Med (Review) 50 (12): 1999–2007։ 2009։ PMID 19949025։ doi:10.2967/jnumed.109.063958 
  48. ↑ Da Costa Rodrigues J, Alzuphar S, Combescure C, Le Gal G, Perrier A (հուլիսի 5, 2016)։ «Diagnostic characteristics of lower limb venous compression ultrasonography in suspected pulmonary embolism: a meta-analysis.»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 14 (9): 1765–72։ PMID 27377039։ doi:10.1111/jth.13407 
  49. ↑ «MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism»։ European Radiology 15 (Suppl 4): D37–41։ 2005։ PMID 16479644։ doi:10.1007/s10406-005-0144-3 
  50. ↑ «Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 3 (1): 17–25։ 2005։ PMID 15634261։ doi:10.1111/j.1538-7836.2004.01064.x 
  51. ↑ 51,0 51,1 «Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism»։ N. Engl. J. Med. 354 (22): 2317–27։ 2006։ PMID 16738268։ doi:10.1056/NEJMoa052367 
  52. ↑ «Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism»։ JAMA 298 (23): 2743–53։ 2007։ PMID 18165667։ doi:10.1001/jama.298.23.2743 
  53. ↑ «Investigating suspected pulmonary embolism in pregnancy»։ BMJ 334 (7590): 418–9։ 2007։ PMC 1804186։ PMID 17322258։ doi:10.1136/bmj.39071.617257.80։ Արխիվացված օրիգինալից 2007-09-04-ին 
  54. ↑ «An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy»։ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 184 (10): 1200–8։ 2011-11-15։ PMID 22086989։ doi:10.1164/rccm.201108-1575ST 
  55. ↑ 55,0 55,1 55,2 Thomson AJ, Greer IA (April 2015)։ «Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, the Acute Management of (Green-top Guideline No. 37b)»։ Royal College of Obstetricians & Gynaecologists։ Վերցված է հունիսի 4, 2018 
  56. ↑ «Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study»։ Radiology 189 (1): 133–6։ 1993։ PMID 8372182։ doi:10.1148/radiology.189.1.8372182 
  57. ↑ Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JSR, Huisman M, Humbert M, Kucher N (նոյեմբերի 14, 2014)։ «2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism»։ European Heart Journal 35 (43): 3033–3069։ PMID 25173341։ doi:10.1093/eurheartj/ehu283։ Արխիվացված օրիգինալից նոյեմբերի 16, 2016-ին։ «Pulmonary angiography has for decades remained the ‘gold standard' for the diagnosis or exclusion of PE, but is rarely performed now as less-invasive CT angiography offers similar diagnostic accuracy.» 
  58. ↑ 58,0 58,1 «Best evidence topic report. Diagnostic utility of electrocardiogram for diagnosing pulmonary embolism.»։ Emergency Medicine Journal 22 (10): 729–30։ October 2005։ PMC 1726554։ PMID 16189038։ doi:10.1136/emj.2005.029041 
  59. ↑ Mattu edited by Amal, Goyal, Deepi (2007)։ Emergency medicine avoiding the pitfalls and improving the outcomes։ Malden, Mass.: Blackwell Pub./BMJ Books։ էջ 9։ ISBN 9780470755174։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-08-ին 
  60. ↑ McGinn S, White PD (1935)։ «Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism»։ J Am Med Assoc 104 (17): 1473–80։ doi:10.1001/jama.1935.02760170011004 
  61. ↑ «Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism»։ Am. J. Cardiol. 86 (7): 807–9, A10։ October 2000։ PMID 11018210։ doi:10.1016/S0002-9149(00)01090-0 
  62. ↑ Amal Mattu, Deepi Goyal, Barrett, Jeffrey W., Joshua Broder, DeAngelis, Michael, Peter Deblieux, Gus M. Garmel, Richard Harrigan, David Karras, Anita L'Italien, David Manthey (2007)։ Emergency medicine: avoiding the pitfalls and improving the outcomes։ Malden, Mass: Blackwell Pub./BMJ Books։ էջեր 10։ ISBN 978-1-4051-4166-6 
  63. ↑ Shopp Jacob D., Stewart Lauren K., Emmett Thomas W., Kline Jeffrey A. (2015-10-01)։ «Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis»։ Academic Emergency Medicine (անգլերեն) 22 (10): 1127–1137։ ISSN 1553-2712։ PMC 5306533 ։ PMID 26394330։ doi:10.1111/acem.12769 
  64. ↑ Kosuge Masami, Ebina Toshiaki, Hibi Kiyoshi, Tsukahara Kengo, Iwahashi Noriaki, Gohbara Masaomi, Matsuzawa Yasushi, Okada Kozo, Morita Satoshi, Umemura Satoshi, Kimura Kazuo (հոկտեմբերի 30, 2012)։ «Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy»։ European Heart Journal - Acute Cardiovascular Care 1 (4): 349–357։ PMC 3760560։ PMID 24062927։ doi:10.1177/2048872612466790 
  65. ↑ «Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism»։ Circulation 108 (18): 2191–4։ 2003։ PMID 14597581։ doi:10.1161/01.CIR.0000100687.99687.CE 
  66. ↑ «Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified Pulmonary Embolism Severity Index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study»։ Circulation 124 (24): 2716–24։ December 2011։ PMID 22082681։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.051177 
  67. ↑ «Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism»։ Am. J. Cardiol. 78 (4): 469–73։ 1996։ PMID 8752195։ doi:10.1016/S0002-9149(96)00339-6 
  68. ↑ 68,0 68,1 «UOTW #2 Answer - Ultrasound of the Week»։ Ultrasound of the Week։ Արխիվացված օրիգինալից հունվարի 12, 2017-ին։ Վերցված է մայիսի 27, 2017 
  69. ↑ 69,0 69,1 Kearon Clive, Akl Elie A., Ornelas Joseph, Blaivas Allen, Jimenez David, Bounameaux Henri, Huisman Menno, King Christopher S., Morris Timothy, Sood Namita, Stevens Scott M., Vintch Janine R.E., Wells Philip, Woller Scott C., Moores COL Lisa (January 2016)։ «Antithrombotic Therapy for VTE Disease»։ Chest 149 (2): 315–352։ PMID 26867832։ doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 
  70. ↑ «Can selected patients with newly diagnosed pulmonary embolism be safely treated without hospitalization? A systematic review.»։ Annals of Emergency Medicine 60 (5): 651–662.e4։ November 2012։ PMID 22944455։ doi:10.1016/j.annemergmed.2012.05.041 
  71. ↑ Yoo Hugo H. B., Queluz Thais H. A. T., El Dib Regina (2016-01-12)։ «Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD010222։ ISSN 1469-493X։ PMID 26756331։ doi:10.1002/14651858.CD010222.pub3 
  72. ↑ Robertson Lindsay, Jones Lauren E. (9 Feb 2017)։ «Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD001100։ ISSN 1469-493X։ PMID 28182249։ doi:10.1002/14651858.CD001100.pub4 
  73. ↑ 73,0 73,1 73,2 73,3 73,4 Կաղապար:NICE
  74. ↑ Benson MD (October 2012)։ «Pulmonary embolism in pregnancy. Consensus and controversies.»։ Minerva Ginecologica 64 (5): 387–98։ PMID 23018478 
  75. ↑ «D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy»։ N. Engl. J. Med. 355 (17): 1780–9։ 2006։ PMID 17065639։ doi:10.1056/NEJMoa054444 
  76. ↑ Yoo Hugo H. B., Queluz Thais H. A. T., El Dib Regina (2016-01-12)։ «Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD010222։ ISSN 1469-493X։ PMID 26756331։ doi:10.1002/14651858.CD010222.pub3 
  77. ↑ «Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)»։ Chest 133 (6 Suppl): 71S–109S։ June 2008։ PMID 18574259։ doi:10.1378/chest.08-0693  (չաշխատող հղում)
  78. ↑ 78,0 78,1 Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, Sawyer KN, Donnino MW (նոյեմբերի 3, 2015)։ «Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.»։ Circulation 132 (18 Suppl 2): S501–18։ PMID 26472998։ doi:10.1161/cir.0000000000000264 
  79. ↑ Kuo William T., Gould Michael K., Louie John D., Rosenberg Jarrett K., Sze Daniel Y., Hofmann Lawrence V. (November 2009)։ «Catheter-directed Therapy for the Treatment of Massive Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis of Modern Techniques»։ Journal of Vascular and Interventional Radiology 20 (11): 1431–1440։ PMID 19875060։ doi:10.1016/j.jvir.2009.08.002 
  80. ↑ Engelberger R. P., Kucher N. (փետրվարի 3, 2014)։ «Ultrasound-assisted thrombolysis for acute pulmonary embolism: a systematic review»։ European Heart Journal 35 (12): 758–764։ PMID 24497337։ doi:10.1093/eurheartj/ehu029 
  81. ↑ Hao Q, Dong BR, Yue J, Wu T, Liu GJ (սեպտեմբերի 30, 2015)։ «Thrombolytic therapy for pulmonary embolism.»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (9): CD004437։ PMC 1924066։ PMID 26419832։ doi:10.1002/14651858.CD004437.pub4 
  82. ↑ Chatterjee Saurav, Chakraborty Anasua, Weinberg Ido, Kadakia Mitul, Wilensky Robert L., Sardar Partha, Kumbhani Dharam J., Mukherjee Debabrata, Jaff Michael R., Giri Jay (հունիսի 18, 2014)։ «Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial Hemorrhage»։ JAMA 311 (23): 2414–21։ PMID 24938564։ doi:10.1001/jama.2014.5990 
  83. ↑ Nakamura S, Takano H, Kubota Y, Asai K, Shimizu W (Jul 2014)։ «Impact of the efficacy of thrombolytic therapy on the mortality of patients with acute submassive pulmonary embolism: a meta-analysis.»։ Journal of Thrombosis and Haemostasis 12 (7): 1086–95։ PMID 24829097։ doi:10.1111/jth.12608 
  84. ↑ 84,0 84,1 Young Tim, Tang Hangwi, Hughes Rodney (2010-02-17)։ «Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism»։ Cochrane Database of Systematic Reviews (անգլերեն) (2): CD006212։ PMID 20166079։ doi:10.1002/14651858.cd006212.pub4 
  85. ↑ «Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism»։ Circulation 110 (9 Suppl 1): I27–34։ 2004։ PMID 15339878։ doi:10.1161/01.CIR.0000140900.64198.f4 
  86. ↑ Wood Kenneth E. (2002)։ «An approach to Venous Thomboembolism/Pulmonay Embolism in the Critically Ill»։ in Murray Michael J., Coursin Douglas B., Pearl Ronald G. և այլք:։ Critical Care Medicine: Perioperative Management: Published Under the Auspices of the American Society of Critical Care Anesthesiologists (ASCCA)։ Lippincott Williams & Wilkins։ էջ 536։ ISBN 978-0-7817-2968-0 
  87. ↑ «Resolution of Pulmonary Embolism»։ British Medical Journal 4 (5728): 135–9։ հոկտեմբերի 17, 1970։ PMC 1819885։ PMID 5475816։ doi:10.1136/bmj.4.5728.135 
  88. ↑ «Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism»։ J Thromb Haemost 4 (4): 724–31։ 2006։ PMID 16634736։ doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01819.x 
  89. ↑ «Accuracy or outcome in suspected pulmonary embolism»։ N Engl J Med 354 (22): 2383–5։ 2006։ PMID 16738276։ doi:10.1056/NEJMe068076 
  90. ↑ White RH (October 2008)։ «Risk of fatal pulmonary embolism was 0.49 per 100 person-years after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism»։ Evid Based Med 13 (5): 154։ PMID 18836122։ doi:10.1136/ebm.13.5.154 
  91. ↑ «Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy»։ Chest 132 (1): 24–30։ 2007։ PMID 17625081։ doi:10.1378/chest.06-2921 
  92. ↑ 92,0 92,1 Zhou Xiao-Yu, Ben Su-Qin, Chen Hong-Lin, Ni Song-Shi (2012)։ «The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: a meta-analysis»։ Respiratory Research 13 (1): 111։ ISSN 1465-9921։ PMC 3571977։ PMID 23210843։ doi:10.1186/1465-9921-13-111 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Թոքային_էմբոլիա&oldid=8597404» էջից