Երիկամաքարային հիվանդություն

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Երիկամաքարային հիվանդություն
Nefrolit.jpg
8մմ տրամագծով երիկամային քարի գունավոր լուսանկար
Ենթադասcalculus?
Հիվանդության ախտանշաններԳոտկատեղի կամ որովայնի ուժեղ ցավ, արյունամիզություն, սրտխառնոց, փսխում
ԲուժաքննությունՀիմնված է ախտանիշների, մեզի քննության, բժշկական նկարահանման վրա
Բժշկական մասնագիտությունուրոլոգիա և նեֆրոլոգիա
ՀՄԴ-9592.0, 592.1 և 592.9
ՀՄԴ-10N20.0 և N20.9
OMIM167030
Հիվանդությունների բազա11346
MedlinePlus000458
eMedicine437096
MeSHIDD007669
Kidney stones Վիքիպահեստում

Երիկամաքարային հիվանդություն կամ միզաքարային հիվանդություն, հայտնի է որպես ուրոլիթիազ, բնութագրվում է արտազատական համակարգում պինդ նյութի մասնիկների՝ երիկամային քարերի առաջացմամբ[1]։ Երիկամային քարերը սովորաբար առաջանում են երիկամներում և օրգանիզմից հեռանում մեզի հոսքի հետ[1]։ Եթե քարը 5 միլիմետրից մեծանում է, կարող է առաջացնել միզածորանի խցանում, ինչը ուղեկցվում է գոտկատեղի հատվածում ուժեղ ցավով[1][2]: Քարը կարող է առաջացնել սրտխառնոց, մեզի մեջ արյան առկայություն կամ դժվարամիզություն[3]։

Մարդկանց կեսի մոտ տասը տարվա ընթացքում նորից քար է ձևավորվում[4]։ Քարերի մեծամասնությունը առաջանում է ժառանգականության և միջավայրի գործոնների զուգակցման արդյունքում[3]։ Ռիսկի գործոնները ներառում են մեզի մեջ կալցիումի բարձր մակարդակը (հիպերկալցիուրիա), ճարպակալումը, կալցիումային հավելումները, հիպերպարաթիրեոզը, հոդատապը, որոշ սննդամթերքներ, դեղանյութեր և բավարար չափով հեղուկներ չխմելը[3][5]։

Նրանք, ովքեր ունեցել են քարեր, կարող են կանխարգելել նոր քարերի առաջացումը՝ շատ հեղուկ խմելով, որպեսզի օրվա ընթացքում երկու լիտրից ավելի մեզ արտադրվի[6]։ Եթե դա բավականաչափ արդյունավետ չէ, կարելի է ընդունել թիազիդային միզամուղներ, ցիտրատներ (կիտրոնաթթվի ածանցյալներ) կամ ալոպուրինոլ[6]։ Խորհուրդ է տրվում խուսափել ֆոսֆորական թթու պարունակող զովացուցիչ ըմպելիքներից (օրինակ՝ կոլա)[6]։ Եթե քարը ախտանիշներ չի առաջացնում, բուժում չի նշանակվում, և սահմանվում է հսկողություն[3]։ Ախտանիշների առկայության պարագայում առաջին հերթին նշանակվում են ցավազրկողներ, օրինակ՝ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ կամ օպիոիդներ[2][7]։ Մեծ քարեր ընկնելուն կարելի է օժանդակել տամսուլոսին դեղամիջոցով[8] կամ արտամարմնային հարված-ալիքային լիթոտրիպսիայի՝ քարափշրման պրոցեդուրայով[3], ուրետրոսկոպիայով կամ ենթամաշկային նեֆրոլիթոտոմիայով[3]։

Աշխարհում մարդկանց 1-ից 15%-ը իրենց կյանքի ինչ-որ փուլում ունենում են երիկամային քարեր[5]։ 2015 թվականին 22.1 միլիոն դեպք է գրանցվել[9], ինչը հանգեցրել է մահվան 16,100 դեպքի[10]։ Դրանք արևմտյան երկրներում ավելի հաճախ սկսել են հանդիպել 1970թ․-ից[5]։ Սովորաբար երիկամային քարերը տղամարդկանց մոտ ավելի հաճախ են հանդիպում, քան կանանց մոտ[3]։ Երիկամային քարերի առկայությունը մարդկանց մոտ նկարագրվել է մարդկության պատմության ընթացքում։ Մ․թ․ա․ 600 թվականին թվագրվող վկայություններ կան երիկամային քարերի հեռացման վիրահատությունների վերաբերյալ[11]։

Բովանդակություն

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նկարում պատկերված է երիկամային սուր ցավին՝կոլիկին, բնորոշ տեղակայումը կրծքավանդակից ներքև և կոնքից վերև ընկած հատվածում։

Միզածորանում կամ երիկամի ավազանում խցանում առաջացրած քարի նշան է տանջալի, ընդմիջվող ցավը, որը ճառագայթվում է կողքից դեպի աճուկը կամ ազդրի ներքին հատվածը[12]։ Երիկամային սուր ցավը (երիկամային կոլիկը) բնութագրվում է որպես ցավի ամենաուժեղ զգացողություններից մեկը[13]։ Երիկամային քարերի պատճառով առաջացած երիկամային կոլիկը սովորաբար ուղեկցում է միզելու սուր ցանկությամբ, անհանգստությամբ, արյունամիզությամբ (հեմատուրիա), քրտնարտադրությամբ, սրտխառնոցով և փսխմամբ։ Այն սովորաբար ընմիջվող է, տևում է 20-60 րոպե և առաջանում է միզածորանի գալարակծկանքի պատճառով, որի նպատակը քարը դուրս մղելն է[12]։

Արտազատական համակարգի, վերարտադրողական համակարգի և մարսողական համակարգի միջև սաղմնաբանական կապը ընկած է դեպի սեռական գեղձերը ցավի ճառագայթման, ինչպես նաև ուրոլիթիազին բնորոշ սրտխառնոցի և փսխման հիմքում[14]: Մեկ կամ երկու միզածորաններում մեզի հոսքի կանգի պատճառով կարող է դիտվել հետերիկամային ազոտեմիա և երիկամի ջրակալում (հիդրոնեֆրոզ)[15]։

Որովայնի ստորին ձախ հատվածում ցավը երբեմն կարելի է շփոթել դիվերտիկուլյոզի (հաստ աղիքի դիվերկուլային հիվանդություն) հետ, քանի որ այդ հատվածում սիգմայաձև խթաղիքը հարում է միզածորանին և ցավի իրական տեղը դժվար է որոշել։

Ռիսկի գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քիչ քանակությամբ հեղուկ ընդունելու հետևանքով առաջացած ջրազրկումը քարերի ձևավորման գլխավոր պատճառն է[16][17]։ Ճարպակալումը նույնպես մեծ ազդեցություն ունեցող ռիսկի գործոն է։

Սննդում կենդանական ծագման սպիտակուցների[18], նատրիումի, շաքարների, այդ թվում՝ մեղրի, զտված շաքարների, ֆրուկտոզի և ֆրուկտոզի բարձր պարունակությամբ եգիպտացորենի օշարակի[19], օքսալատների[20], թուրինջի հյութը և խնձորի հյութը կարող են մեծացնել երիկամային քարերի առաջացման ռիսկը[17]։

Երիկամային քարերը կարող են առաջանալ նյութափոխանակության խանգարումներից, օրինակ՝ երիկամային տուբուլյար ացիդոզից[21], Դենտի հիվանդությունից[22], հիպերպարաթիրեոզից[23], առաջնային հիպերօքսալուրիայից[24] կամ սպունգային երիկամներից։ Երիկամային քարեր ունեցող մարդկանց 3-ից 20%-ը ունի սպունգային երիկամներ[25][26]։

Երիկամային քարերը ավելի տարածված են Կրոնի հիվանդություն ունեցող մարդկանց մոտ[27]։ Կրոնի հիվանդությունը կապված է հիպերօսքալուրիայի և մագնեզիումի թերներծծման հետ[28]։

Կրկնվող երիկամային քարեր ունեցող մարդը կարող է հետազոտվել՝ այս հիվանդությունների առկայությունը պարզելու համար։ Դա սովորաբար արվում է մեզի 24-ժամյա հավաքմամբ։ Մեզը հետազոտվում է, որպեսզի պարզվի, թե ինչն է նպաստում քարերի առաջացմանը[15]։

Կալցիումի օքսալատ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կալցիումը մտնում է ամենահաճախ հանդիպող երիկամային քարերից մեկի՝կալցիումական քարերի,բաղադրության մեջ։ Ըստ որոշ հետազոտությունների մարդիկ ովքեր ստանում են կալցիում կամ վիտամին D, որպես սննդային հավելումներ ունեն երիկամաքարային հիվանդության առաջացման ավելի մեծ ռիսկ։ ԱՄՆ-ում երիկամում քարերի առաջացման հաճախականությունը դիտվում է որպես ավելցուկային կալցիումի օգտագործման ցուցիչ օրական առաջարկվող չափաբաժնի կոմիտեի կողմից[29]։

1990-ականների սկզբներին կանանց առողջության նախաձեռնության համար կատարված հետազոտությունը ցույց տվեց, որ հետկլիմակտերիկ կանանց մոտ, ովքեր օրական ընդունել են 1000 մգ հավելյալ կալցիում և 400 միջազգային միավոր վիտամին D 7 տարվա ընթացքում քարերի առաջացման հավանականությունը 17%-ով ավելի էր քան պլացեբո ստացողների մոտ[30]։ Բուժքույրերի առողջության ուսումնասիրությունը նույնպես ապացուցեց կապը կալցիումի հավելյալ քանակների օգտագործման և քարերի առաջացման միջև կապը[31]։

Ի տարբերություն կալցիումի հավելյալ օգտագորցման,օրապահիկ կալցիումի օգտագործումը,ըստ երեւույթին չիВառաջացնում քարեր և կարող է անգամ կանխել դրանց առաացումը[32][33]։Հնարավոր է,որ սա պայմանավորված է ՍԱՈՒ-ում կալցիումի օքսալատ կապելու հատկության հետ։ Կալցիումի օգտագործման քանակների նվազման հետևանքով ներծծվող օքսալատի քանակը ավելանում է,որը հետագայում մեծ քանակներով դուս է մղվում մեզով։Մեզում օքսալատը հանդիսանում է կալցիումի օքսալատի առաջացման ուժեղ խթանիչ՝ 15 անգամ ավելի ուժեղ քան կալցիումը։

2004թ հետազոտությունները ցույց տվեցին,որ կալցիումի քիչ քանակներով դիետաները կապված են երիկամային քարերի առաջացման ավելի մեծ ռիսկի հետ[34]։Մարդկանց մեծամասնության մոտ այլ ռիսկի գործոնները ինչպիսիք են օքսալատների մեծ քանակների օգտագրծումը և հեղուկների քիչ օգտագործումը ավելի մեծ դեր են խաղում քան կալցիումի օգտագործումը[35]։

Այլ էլեկտրոլիտներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կալցիումը միակ էլեկտրոլիտը չէ,որը ազդում է երիկամում քարերի առաջացման վրա։ Օրինակ կալցիումի արտազատումը ավելացնելով և ռացիոնում նատրիումի մեծ քանակները կարող են մեծացնել քարերի առաջացման ռիսկը[36]։

Ֆտորացված ջրամատակարարվող ջրերի խմելը կարող է մեծացնել երիկամներում քարերի առաջացման ռիսկը՝նույնատիպ մեխանիզմով, չնայած անհրաժեշտ են հետագա համաճարակաբանական հետազոտություններ,պարզելու համար թե արդյոք ջրի ֆտորիդները կապված են երիկամներում քարերի առաջացման ռիսկի հետ[37]։ Կալիումի մեծ քանակների օգտագործումը նվազեցնում է երիկամներում քարերի առաջացումը,քանի թր կալիումը նպաստում է մեզով ցիտրատի արտազատմանը՝արգելակելով կալցիումի կրիստալների առաջացումը։

Երիկամներում քարերը հաճախ առաջանում են և մեծանում չափերով,եթեսննդում մագնեզիումը անբավարար է։ Մագնեզիումը խոչնդոտում է քարերի առաջացմանը[38]։

Կենդանական սպիտակուց[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արևմտյան երկրների դիետաները սովորաբար մեծ քանակությամբ կենդանական սպիտակուց են պարունակում։ Կենդանական սպիտակուցի օգտագործումը առաջացնում է թթվային բեռնվածություն, որը մեծացնում է կալցիումի և միզաթթվի արտազատումը և իջեցնում ցիտրատի քանակությունը։ Մեզով ծծմբային ամինաթթուների(օրինակ՝ցիստեինը և մեթիոնինը) ավելցուկի,միզաթթվի և կենդանական սպիտակուցների այլ թթվային մետբոլիտների արտազատումը թթվեցնում է մեզը, որը նպաստում է երիկամներում մեզի առաջացմանը[39]։ Ցիտրատների արտազատման նվազեցում դիտվում է կենդանական սպիտակուցների մեծ քանակներ օգտագործողների մոտ, մինչդեռ բուսակերների մոտ սովորաբար դիտվում է ցիտրատների արտազատման մեծ քանակներ[40]։ Մեզում ցիտրատների ցածր քանակությունը նույնպես նպաստում է քարերի առաջացմանը[41]։

Վիտամիններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ապացույցները, որ վիտամին С-ի քանակների ավելացումը կապված են երիկամաքարերի առաջացման հաճախականության մեծացման հետ համոզիչ չեն[42][43]։ Սննդում վիտամին С-ի հավելյալ քանակների օգտագործումը կարող է բարձրացնել կալցիումի օքսալատային քարերի առաջացման ռիսկը․ պրակտիկայում հազվադեպ է հանդիպում[44]։ Կապը վիտամին D-ի օգտագործման և երիկամաքարերի միջև նույնպես աննշան է։ Վիտամին D-ի մեծ քանակների օգտագործումը աղիներում կալցիումիներծծման մեծացման միջոցով կարող է բարձրացնել քարերի առաջացման ռիսկը[45]։

Այլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Չկան համոզիչ տվյալներ ալկոհոլային խմիչքների օգտագործման և երիկամաքարերի առաջացման միջև։ Այնուամենայնիվ որոշ մարդիկ գտնում են,որ վարքային որոշ դրսևորումներ՝կապված ալկոհոլի հաճախակի օգտարծման հետ, բերելով օրգանիզմի ջրազրկման կարող են նպաստել երիկամային քարերի առաջացմանը[46]։

Ամերիկյան ուռոլոգիական ասոցիացիան կանխատեսում է, որ գլոբալ տաքացումը ԱՄՆ-ում կբարձրացնի երիկամային քարերի առաջացման հաճախականությունը[47]։

Ըստ մի հետազոտության լիմֆոպրոլիֆերատիվ/միելոպրոլիֆերատիվ խանգարումներով մարդկանց մոտ, ովքեր ստացել էին քիմիոթերապիա, երիկամային քարերի ախտանիշներ առաջացան 1,8% դեպքերում[48]։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիպոցիտրատուրիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիպոցիտրատուրիան(ավելի քիչ քան 320 մգ/օր) 2/3 դեպքերում առաջացնում է երիկամային քարեր։ Ցիտրատները ունեն պաշտպանական մի քանի մեխանիզմ՝ նվազեցնում է մեզի կալցիումական աղերով գերհագեցումը առաջացնելով լուծելի միացություններ կալցիումի իոնների հետ՝ ճնշելով կրիստալների աճը և ագրեգացիան։Մագնեզիումի ցիտրաըի կամ մեգնեզիումի և կալիումի ցիտրատները օգտագործվում են թերապիայում մեզում ցիտրատի քանակությունը ավելացնելու և քարերի առաջացման արագությունը նվազեցնելու նպատակով[49]։

Մեզի գերհագեցում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երբ մեզը դառնում է գերհագեցած(երբ միզային լուծիչը պարունակում է ավելի շատ լուծված նյութ քան կարող է պարունակել) մեկ կամ ավելի քարածին նյութերով, ապա դրանք կարող են դառնալ քարի միջուկ[50]։ Հետերոգեն կորիզագոյացումը(որտեղ կա կոպիտ մակերես,որի վրա կարող է կուտակվել բյուրեղը) ավելի արագ է կատարվում քան հոմոգեն կորիզագոյացումը(որտեղ բյուրեղը պոտք թ առաջանա հեղուկ միջավայրում), որովհետև ավելի քիչ էներգիայի օգտագործում է պահանջում։ Միջուկային բյուրեղը կպչելով երիկամային պտկիկների բջիջների մակերեսին կարող է մեծանալ և ադհեզիայի ենթարկվել։ Կախված բյուրեղի քիմիական կառուցվածքից քարի առաջացումը կարող է արագանալ մեզի pH-ի ցածր կամ բարձր արժեքների դեպքում[51]։

Մեզի գերհագեցումը քարածին նյութով կախված է մեզի pH-ից։ Օրինակ՝միզաթթվի լուծելիությունը pH≈7 պայմաններում կազմում է 158 մգ/ 100 մլ։ pH-ի իջեցումը 5 միզաթթվի լուծելությունը դարձնում է 8 մգ/ 100 մլ։ Միզաթթվային քարերի առաջացումը պահանջում է հիպերուրիկոզուրիա(մեզում միզաթթվի բարձր քանակներ) և ցածր pH։ Հիպերուրիկոզուրիան չի կարող բերել քարերի առաջացման հիմնային pH պայմաններում։ Մեզի գերհագեցումը անհրաժեշտ է, բայց ոչ պարտադիր պայման ցանկացած տեսակի քարի առաջացման համար։ Մեզի գերհագեցումը հնարավոր է ընկած է միզաթթվային և ցիստինային քարերի հիմքում,բայց կալցիումական քարերը ունեն ավելի բարդ մեխանիզմ[52]։

Քարագոյացման արգելակիչ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նորմալ մեզը պարունակում է խելատաառաջացնող մասնիկներ, օրինակ՝ցիտրատներ, որոնք արգելակում են կալցիումական բյուրեղների կորիզագոյացումը,աճը և ագրեգացիան։ Այլ էնդոգեն արգելակիչներից է կալգրանուլինը (S-100 կալցիում կապող սպիտակուց),Տամ-Հորսֆոլ սպիտակուցը, գլիկոզամինոգլիկանները, ուրոպոնտինը (օստեոպոնտինի տարաձև), նեֆրոկալցինը (թթու գլիկոպրոտեին), պրոթրոմբին F1 սպիտակուցը և բիկունին (ուրոնաթթվով հարուստ սպիտակուց)։ Բիոքիմիական մեխանիզմները դեռ լիովին բացահայտված չեն։ Այնուամենայնիվ, երբ այս նյութերի քանակը նորմայից ընկնում է քարերը կարող են առաջանալ բյուրեղների կուտակումից[53]։

Մագնեզիումի և ցիտրատների բավարար քանակներով օգտագործումը խոչնդոտում է կալցիումի ֆոսֆատային և օքսալատային քարերի առաջացմանը, բացի այդ մագնեզիումը և ցիտրատո ազդում են սիներգիկ մեխանիզմով, արգելակելով երիկամներում քարերի առաջացումը։ Մագնեզիումի արդյունավետությունը քարագոյացման պրոցեսում կախված է չափաքանակից[54][55][56]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քարերի ախտորոշումը դրվում է անամնեզի, ֆիզիկալ զննման, մեզի անալիզի և ռենտգենոգրաֆիկ տվյալների հիման վրա[57]։ Կլինկական ախտորոշումը դրվում է ցավի արտահայտվածության և տեղակայման հիման վրա, որպես օրենք ունենում է խիթանման բնույթ։ Մեջքի ցավը առաջանում է, երբ քարը առաջացնում է երիկամի խցանում[58]։ Ֆիզիկալ հետազոտությամբ կարող են հայտնաբերվել տենդ և ախտահարված կողմի կող-ողնաշարային անկյան շրջանում լարվածություն[59]։

Պատկերային հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Անամնեզում քարեր ունեցող և 50տ փոքր մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն առանց նշանների քարերի ախտանիշներ կարիք չունեն ՀՇ հետազոտության[60]։ ՀՇ սովորաբար խորհուրդ չի տրվում երեխաներին[61]։

Հակառակ դեպքում ոչ կոնտրաստային ՀՇ հետազոտությունը 5 մմ կտրվածքներով հանդիսանում է ախտորոշման ընտրության միջոց ռենտգենոգրաֆիկ կասկածելի պատկեր ունեցողների մոտ[62][63][64][65][66]։ Բոլոր քարերը հայտնաբերվում են ՀՇ հետազոտությամբ, բացի որոշ հազվադեպ քարերից, որոնք առաջանում են որոշակի դեղերի մնացորդներից մեզի մեջ[67], օրինակ՝ ինդինավիր։ Կալցիումական քարերը որովայնի ռենտգենով հայտնաբերվում են[68]։ Քարերի մոտավորապես 60%-ը ռենտգեն թափանցիկ են[69][70]։ Ընդհանուր առմամբ կալցիումի ֆոսֆատային քարերը ունեն ոչ մեծ խտություն, հետո գալիս են կալցիումի օքսալատային և մագնեզիումի ամոնիակային քաերը։ Ցիստինային քարերը թույլ ռենտգեն խտություն ունեն, իսկ միզաթթվային քարերը լիովին ռենտգենթափանցիկ են[71]։

Եթե ՀՇ-ն հասանելի չէ կարելի է կատարել ներերակային երիկամագրություն՝ ախտորոշումը հաստատելու համար։ Սա ներառում է ներերակային կոնտրաստ նյութի ներարկում։ Երիկամների, միզածորանների և միզապարկի քարերը ավելի լավ կարող են երևալ կոնտրաստավորման պայմաններում։ Ռետրոգրադ երիկամագրության միջոցով նույնպես կարող են հայտնաբերվել քարերը[72]։

ՈՒՁՀ հետազոտությունը նույնպես կարող է օգտակար լինել, քանի որ նրա միջոցով կհայտնաբերվի հիդրոնեֆրոզը, որը թույլ կտա կասկացել, որ քարը խցանում է մեզի հոսքը[73]։ Ռենտգեն թափանցիկ քարերը նույնպես կարող են երևալ ՈՒՁՀ-ով։ ՈՒՁՀ-ի մյուս առավելությունը կայանում է նրանում,որ այն թանկարժեք չէ և հիվանդը ճառագայթման չի ենթարկվում։ ՈՒՁՀ կատարվում է այն դեպքերում, երբ ռենտգեն հետազոտությունը և ՀՇ-ն խորհուրդ չեն տրվում, օրինակ՝ երեխաների և հղի կանանց մոտ[74]։ Չնայած առավելություններին 2009թ-ին երիկամների ՈՒՁՀ-ն չէր հանդիսանում ՀՇ-ի փոխարինող երիկամաքարային հիվանդության սկզբնական ախտորոշման հարցում[75]։ Սրա հիմնական պատճառը կայանում է նրանում, որ ՈՒՁՀ-ն չի կարող հայտնաբերել փոքր քարերը և այլ լուրջ խանգարումները, որոնք բերում են ախտանիշների առաջացման[76]։ 2014թ հետազոտությունը ցւյց տվեց, որ ՈՒՁՀ-ն այլ ոչ ՀՇ-ն, որպես առաջնային ախտորոշման մեթոդ բերում է ավելի քիչ ճառագայթման և չհայտնաբերեց լուրջ բարդություննեի առաջացում[77]։

Լաբորատոր հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լաբորատոր հետազոտությունը, որպես օրենք ներառում է ՝Лабораторные исследования, как правило, включают:

Բաղադրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երիկամի քարի տեսակ Պոպուլյացիա Հանգամանքներ Գույն Զգայունություն Մանրամասներ
Կալցիումի օքսալատ 80% Երբ մեզը թթվային է(ցածր pH)[78] Սեվ/մուգ շագանակագույն Ռենտգեն կոնտրաստային Մեզի օքսալատի մի մասը արտադրվում է օրգանիզմում։ Ռացիոնում կալցիումը և օքսալաը խաղում են որոշակի դեր, բայց չեն հանդիսնում միակ գործոնը կալցիումի օքսալատային քարերի առաջացման գործում։ Դիետիկ օքսալատը պարունակվում է մի շարք մրգերում, բանջարեեններում և ընկույզներում։ Ոսկրերի կալցիումը նույնպես կարող է երիկամաքարերի առաջացման պատճառ հանդիսանալ։
Կալցիումի ֆոսֆատ 5–10% Երբ մեզը հիմնային է (բարձր pH) Կեղտոտ սպիտակ Ռենտգեն կոնտրաստային Հիմնային մեզում առաջացման հակում ունի, հատկապես երբ կան պրոտեուսային բակտերիաներ։
Միզաթթու 5–10% Երբ մեզը մշտական թթվային է Դեղին/կարմրաշագանակագույն Ռենտգեն թափանցիկ Կենդանական սպիտակուցներով և պուրիններով հարուստ դիետա․ նյութեր, որոնք հանդիպում են բնության մեջ բոլոր սննդատեսակներում, բայց հատկաես մսում, ձկնատեսակներում և խեցեմորթներում։
Ստրուվիտ 10–15% Երիկամում վարակ Կեղտոտ սպիտակ Ռենտգեն կոնտրաստային Ստրուվիտային քարերի պրոֆիլակտիկան ուղղված է նրան, որ վարակը բուժվի։ Չկան ապացույցներ, որ դիետան ազդում է քարերի առաջացման վրա։
Ցիստեին 1–2%[79] Հազվադեպ հանդիպող են գենետիկ հիվանդություն Վարդագույն/դեղին Ռենտգեն կոնտրաստային Ցիստեին ամինաթթուն երիկամներով անցնում է մեզի մեջ առաջացնելով բյուրեղներ։
Քսանտին[80] Չափազանց հազվադեպ Աղյուսակարմիր Ռենտգեն թափանցիկ

Կալցիում պարունակող քարեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ամենահաճախակի հանդիպող քարերի տեսակն է։ Օրինակ՝ ԱՄՆ-ում կազմում է բոլոր դեպքերի 80%-ը, մեծամասամբ պարունակելով միայն կալցիումի օքսալատ կամ կալցիումի ֆոսֆատի հետ համատեղ՝ ապատիտի կամ բրուշիտի տեսքով[81][82]։ Օքսալատային բյուրեղների նստեցմանը նպաստող ռիսկի գործոնները, ինչպիսին է հիպերօքսալուրիան, կապված են կալցիումի օքսալատային քարերի առաջացման հետ[83]։ Կալցիումի ֆոսֆատային քարերի առաջացումը կապված է այնպիսի իրավիճակների հետ ինչպիսիք են հիպերպարաթիրեոիդիզմը[84] և երիկամային տուբուլյար ացիդոզը[85]։

Օքսալուրիան ավելանում է որոշ ՍԱՈՒ-ի ախտահարումներ ունեցող (աղիների բորբոքային հիվանդությունները, օրինակ՝ Կրոնի հիվանդությունը ) կամ ուղիղ աղու մասնահատման ենթարկված հիվանդների մոտ։ Օքսալուրիան ավելանում է նաև այն հիվանդների մոտ, ովքեր օգտագործում են օքսալատների ավել քանակներ (պարունակվում է բանջարեղեններում և ընկուզեղենում)։ Առաջնային հիպերօքսալուրիան հազվադեպ հանդիպող աուտոսոմ ռեցեսիվ հիվանդություն է, որը դիտվում է մանկական հասակում[86]։

Կալցիումի օքսալատի բյուրեղները մանրադիտակով երևում են ինչպես «ծրարներ» կամ «մարզագունդ»[87]։

Ստրուվիտային քարեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մոտավորապես 10–15% երիկամային քարերը կազմված են ստրուվիտից (մագնեզիումի ամոնիոֆոսֆատ՝ NH 4 MgPO 4 · 6H 2 O)։ Ստրուվիտային քարերը(հայտնի նաև «վարակային քարեր», ուրեազներ կամ եռֆոսֆատային քարեր անվանմամբ) ավելի հաճախ հանդիպում է միզանյութ քայքայող բակտերիաներով վարակի ժամանակ։Օգտագործելով ուրեազա ֆերմենտը այս բակտերիաները միզանյութը մետաբոլիզմում են ամոնիակի և ածխաթթու գազի։ Սա հիմնայնացնում է մեզը նպաստավոր պայմաններ ստեղծելով ստրուվիտային քարերի առաջացման համար։ Proteus mirabilis-ը ,Proteus vulgaris-ը и Morganella morganii-ն հանդիսանում են ամենահաճախ հանդիպողները, իսկ ավելի քիչ տարածվածներից են Ureaplasma urealyticum-ը և Providencia-ի , Klebsiella-ի , Serratia-ի и Enterobacter-ի որոշ տեսակներ։ Այս քարերը առաջանում են այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն միզուղիների ինֆեկցիաներ առաջանալու ռիսկի գործոններ, օրինակ՝ ողնուղեղի վնասվածծքերի և այլ ծագման նյարդածին միզապարկի ժամանակ, միզապարկ-միզածորանային հետհոսքի և օբստրուկտիվ ուրոպաթիանրի ժամանակ։ Սրանք նաև հանդիպում են նյութափոխանակության խանգարումներ ունեցող(ինչպիսիք են իդիոպատիկ հիպերկալցիուրիան, հիպերարաթիրեոիդիզմը և հոդատապը) հիվանդների մոտ։

Ստրուվիտային քարերը մանրադիտակով ունեն "դագաղի կափարիչի" տեսք[88]։

Միզաթթվային քարեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բոլոր քարերի 5–10%-ը առաջանում են միզաթթվից[89]։  Որոշակի նյութափոխանակային խանգարումներ, ներառյալ ճարպակալում[90] ունեցող մարդկանց մոտ կարող են առաջանալ միզաթթվային քարեր։ Նրանք կարող են առաջանալ այնպիսի իրավիճակներում, երբ դիտվում է հիպերուրիկոզուրիա հիպերուրիկեմիայի հետ կամ առանց դրա։ Մեզի H -ի իջեցումը նույնպես նպաստում է միզաթթվի բյուրեղների նստեցմանը։ Երիկամաքարային հիվանդության ախտորոշումը հասատվում է մշտական թթվային մեզի պարագայում ռենտգեն թափանցիկ քարերի և թարմ մեզում միզաթթվային բյուրեղների հայտնաբերման միջոցով[91]։

Ինչպես արդեն նշվեց ՍԱՈՒ-ի բորբոքային հիվանդություններ(Կրոնի հիվանդություն, խոցային կոլիտ) ունեցող մարդիկ հակված են օքսալատային քարերի առաջացմանը։ Նրանց մոտ միզաթթվային քարերի առաջացման ռիսկը նույնպես բարձր է։ Միզաթթվային քարերը հատկապես տարածված են հաստ աղու մասնահատում տարած հիվանդների մոտ։

Միզաթթվային քարերը բազմաձև են, սովորաբար ռոմբաձև։ Նրանք կաող են լինել նաև խորանարդաձև կամ ձողաձև։

Այլ տեսակի քարեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Որոշ հազվադեպ հանդիպող բնածին նյութափոխանակային խնդիրներ ունեցող մարդկանց մոտ կա հակում մեզի բյուրեղագոյացնող նյութերի կուտակման։ Օրինակ ցիստինուրիայով, ցիստինոզով և Ֆանկոնի համախտանիշով մարդկանց մոտ կարող են առաջանալ ցիստինային քարեր։ Վերջինիս առաջացումը կանխելու համար հարկավոր է մեզը հիմնայնացնել և սահմանափակել սպիտակուցի օգտագործումը։ Քսանտինուրիայով մարդկանց մոտ հաճախ առաջանում են քսանտինային քարեր։ Ադենինֆոսֆորիբոզիլտրանսֆերազի անբավարարությամբ հիվանդները առաջացնում են 2,8-դիհիդրոքսիադենինային քարեր[92], իմունոգլիցինուրիկ պրեպարատները առաջացնում են գլիցինային, պրոլինային և հիդրոքսիպրոլինային քարեր[93][94]։ Ինդինավիր[95], սուլֆադիազին[96] և տրիամտերեն[97] օգտագործողների մոտ առաջանում են դեղային բյուրեղներ։

Տեղադրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզաքարային հիվանդության քարերը առաջանում են միզային համակարգում, ներառյալ երիկամները և միզապարկը[98]։ Նեֆրոլիթիազը քարերի առկայությունն է երիկամներում։ Քարերի կուտակումը փոքր և մեծ բաժակիկներում կոչվում է բաժակային քարեր։ ՈՒրեթրոլիթիազը քարի կուտակումն է միզածորանում։ Միզապարկում նույնպես կարող են առաջանալ կամ անցնել միզապարկ[99]։

Չափսեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

5մմ-ից փոքր քարերի 98%-ը անցնում են ինքնուրույն, մինչդեռ 5-10մմ քարերի 53% է անցնում ինքնուրույն.[100]։

Բավարար մեծ չապսերի քարերը, որոնք խցանում են երիկամների բաժակիկները կոչվում են եղջյուրավոր, սրանք հիմնականում ստրուվիտային բնույթի են։ Եղջյուրավոր քարեր կարող են առաջացնել ցիստեինից, կալցիումի օքսալատի մոնոհիդրատից և միզաթթվից կազմված քարերը։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կանխարգելիչ միջոցառումները կախված են քարերի տեսակից։ Կալցիումային քարեր ունեցողներին խորհուրդ է տրվում խմել շատ հեղուկ, թիազիդային միզամուղներ և ցիտրատներ։ Արյան կամ մեզի մեջ միզաթթվի աղերի բարձր պարունակության դեպքում արդյունավետ է ալոպուրինոլի ընդունումը[101][102]։

Scanning electron micrograph of the surface of a kidney stone showing tetragonal crystals of Weddellite (calcium oxalate dihydrate) emerging from the amorphous central part of the stone (the horizontal length of the picture represents 0.5 mm of the figured original)
Multiple kidney stones composed of uric acid and a small amount of calcium oxalate
A lenticular kidney stone, excreted in the urine

Սննդակարգային փոփոխություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժումը պետք է համապատասխանեցվի քարի տեսակին։ Սննդակարգը կարող է էական ազդեցություն ունենալ երիկամային քարերի առաջացման վրա։ Կանխարգելիչ միջոցառումները ներառում են սննդակարգի փոփոխության և դեղամիջոցների որոշակի համադրություններ և միտված են երիկամներում արտազատվող մեզի մեջ քար առաջացնող նյութերի նվազեցմանը[103]։ Ներկայումս երիկամային քարերի ձևավորումը նվազեցնելու համար խորհուրդ է տրվում[104]՝

  • մեծացնել հեղուկի ընդունումը, որպեսզի մեզի օրական արտազատումը գերազանցի երկու լիտրը,
  • սահմանափակել կոլա զովացուցիչ ընմպելիքի[105] օգտագործումը և չխմել շաբաթական մեկ լիտրից ավելի, քանի որ այն պարունակում է ֆոսֆորական թթու[106]։մեծացնել կիտրոնաթթվի ընդունումը․ կիտրոնի հյութը կիտրոնաթթվի ամենահարուստ բնական աղբյուրն է[107],
  • սահմանափակել կենդանական սպիտակուցի ընդունումը (օրական երկու անգամից ոչ ավելի) (կենդանական սպիտակուցի ընդունման և երիկամային քարերի առաջացման միջև կապը ցույց է տրվել տղամարդկանց մոտ[108])

Մեզի քանակի ավելացումը հանդիսանում է երիկամային քարերի կանխարգելման հիմնական եղանակը: Հեղուկի քանակը պետք է լինի այնքան, որ մեզի օրական քանակը նվազագույնը կազմի 2 լիտր[109]: Գտնում են, որ հեղուկի մեծ քանակների օգտագործումը նվազեցնում է կրկնությունների հավանականությունը 40%-ով[110], սակայն բավարար ապացույցներ չկան[109]:

Կալցիումը կապվում է աղեստամոսային համակարգի ազատ օքսալատի հետ նվազեցնելով դրա ներծծումը արյունային հուն, իսկ օքսալատի աբսորբցիայի նվազեցումը իջեցնում է օքսալատային քարերի առաջացման ռիսկը[111]: Սրա հետ կապված, որոշ բժիշկներ խորհուրդ են տալիս օգտագործել կալցիումական պրեպարատներ օքսալատային սնունդ օգտագործելու ժամանակ[112]: Երբ կալցիումի քանակը հնարավոր չէ այլ եղանակներով ավելացնել կարելի է սննդի հետ օգտագործել կալցիումի ցիտրատ: Երիկամաքարերի առաջացման մեծ ռիսկ ունեցողների համար նախընտրելի է կալցիումի ցիտրատը, քանի որ այն ուժեղացնում է ցիտրատի արտազատումը[113]:

Բացի հեղուկների մեծ քանակների և կալցիումի օգտագործումից անհրաժեշտ է հրաժարվել վիտամին С-ի մեծ քանակներից և օքսալատ պարունակող սննդից, որով հարուստ են որոշ բանջարեղեններ, շոկոլադը, սոյայով հարուստ սննդամթերքները[114]: Այնուամենայնիվ չի անցկացվել ոչ մի ռանդոմիզացված հետազոտություն ստուգելու այն հիպոթեզը, որ օքսալատի քանակի նվազեցումը իջեցնում է երիկամում քարերի առաջացման ռիսկը[115]: Որոշ տվյալներ վկայում են, որ մագնեզիումի օգտագործումը նվազեցնում է ախտանշանային քարերի առաջացումը[114]:

Մեզի հիմնայնացում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզաթթվային քարերի բուժման համար իրականացնում են մեզի հիմնայնացում(pH-ի բարձրացում): Միզաթթվային քարերը պատկանում են այն քարերի տեսակին, որոնք ենթարկվում են քիմոլիզի: Ացետազոլամիդը մեզը հիմնայնացնող դեղամիջոց է: Ի հավելում ացետազոլամիդի կամ ալտերնատիվ տարբերակներ կան սննդային հավելումներ, որոնք հիմնայնացնում են մեզը: Դրանց են պատկանում նատրիումի բիկարբոնատը, կալիումի ցիտրատը, մագնեզիումի ցիտրատը և Բիցիտրա-ն (լիմոնաթթվի մոնոհիդրատի և նատրիումի ցիտրատի դիհիդրատի խառնուրդ)[116]: Սրանք բացի մեզի հիմնայնացումից մեծացնում են մեզում ցիտրատի քանակը, որը իջեցնում է կալցիումի օքսալատային քարերի ագրեգացիան[117]:

Մեզի pH-ի բարձրացումը 6.5 ստեղծում է նպաստավոր պայմաններ միզաթթվային քարերի լուծման համար: pH-ի բարձրացումը 7-ից ավել նպաստում է կալցիումի ֆոսֆատային քարերի առաջացմանը: Մեզի պարբերաբար փորձարկումը նիտրազինային թղթով թույլ է տալիս վերահսկել մեզի օպտիմալ pH-ը: Այս մեթոդի կիրառմամբ կարելի է սպասել, որ քարերի լուծումը կկազմի 10 մմ ամսեկան[118]:

Միզամուղներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քարերի բուժման մեթոդներից է համարվում թիազիդային և թիազիդանման միզամուղների կիրառումը, ինչպիսիք են քլորթալիդոնը և ինդապամիդը: Այս միզամուղները կանխում են կալցիումական քարերի առաջացումը նվազեցնելով կալցիումի արտազատումը[119]: Նատրիումի սահմանափակումը անհրաժեշտ է միզամուղների կլինիկական ազդեցության համար, քանի որ նատրիումի հավելյալ քանակները ավելացնում են կալցիումի արտազատումը: Թիազիդները ավելի լավ գործում են հիպերկալցիուրիայի պայմաններում, որը առաջացել է երիկամների ֆունկցիայի խանգառման հետևանքով: Թիազիդները օգտակար են աբսորբտիվ հիպերկալցիուրիայի բուժման ժամանակ, որը առաջացել է աղեստամոքսային ուղղուց կալցիումի հավելյալ ներծծման հետևանքով[120]:

Ալոպուրինոլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիպերուրիկոզուրիայով և կալցիումական քարերով հիվանդների համար ալոպուրինոլը հանդիսանում է այն քիչ մեթոդներից մեկը. որը նվազեցնում է քարերի առաջացման կրկնությունների քանակը: Ալոպուրինոլը կանխում է լյարդի կողմից միզաթթվի առաջացումը: Պրոպարատը օգտագործվում է պոդագրայով և հիպերուրիկեմիայով հիվանդների մոտ[121]: Արյան շիճուկում միզաթթվի քանակը ( 6 մգ/100 մլ կամ պակաս ) հաճախ հանդիսանում է թերապևտիկ: Հիպերուրիկեմիան պարտադիր պայման չէ միզաթթվային քարերի համար, հիպերուրիկոզուրիան կարող է առաջանալ շիճուկում միզաթթվի նորմալ կամ անգամ ցածր թվերի դեպքում: Որոշ փորձագետներ խորհուրդ են տալիս ալոպուրինոլը օգտագործել միայն հիպերուրիկեմիայի և հիպերուրիկոզուրիայի պայմաններում, անկախ մեզը հիմնայնացնող միջոցների օգտագործումից[122]:

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քարի չափսը ազդում է քարի ինքնաբերական տեղաշարժին։ Օրինակ՝ փոքր քարերի (5 մմ-ից փոքր տրամագծով) մինչև 98%-ը կարող է ախտանիշների ի հայտ գալուց չորս շաբաթվա ընթացքում ինքնաբերաբար ընկնել միզարձակման ժամանակ[123], իսկ մեծ քարերի (5-10մմ տրամագծով) ընկնելու հավանականությունը 53%-ից փոքր է[124]։ Քարի սկզբնական տեղակայումը ևս ազդում է ընկնելու հավանականության վրա։ Ընկնելու հավանականությունը մերձադիր միզածորանում 48% է, մինչդեռ միզապարկամիզածորանային միացման հատվածում հասնում է 79%-ի՝ անկախ քարի չափսից[125]։ Եթե արտազատական համակարգում բարձր աստիճանի խցանում կամ դրա հետ կապված բորբոքում չկա, ախտանիշները համեմատաբար թույլ են արտահայտված․ քարերի հեռացմանը նպաստելու համար կարող են օգտագործվել տարբեր ոչ վիրահատական միջոցներ[126]։ Հաճախակի քարեր ունեցողներին անհրաժեշտ է ավելի խիստ վերահսկողություն, ներառյալ բավարար քանակությամբ հեղուկի և որոշակի դեղամիջոցների ընդունումը[127]։

Ցավերի կառավարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցավի բուժման համար հաճախ կիրառում են ներերակայիին ՈՍՀԲԴ-ներ կամ օփիոիդներ[128]: Երիկամների նորմալ ֆունկցիայով հիվանդների մոտ ՈՍՀԲԴ-ները ավելի լավ ազդեցություն են ունենում քան օփիոիդները կամ պարացետամոլը[129]: Ներընդունման պրեպարատները օգտագործվում են թույլ արտահայտված ցավերի ժամանակ[130]: Սպազմոլիտիկները չունեն հետագա առավելություններ[131]:

Էքսպուլսիվ բժշկական թերապիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պրեպարատների օգտագործումը, որոնք բերումեն միզածորանով քարերի դուրսբերման արագացման կոչվում է էքսպուլսիվ բժշկական թերապիա [132][133]: Ալֆա ադրենոբլոկատորները ( տամսուլոզին ) և կալցիումական անցուղիների պաշարիչները կարող են արդյունավետ լինել[132]: Ալֆա ադրենոբլոկատորները ամենայն հավանականությամբ մարդկանց մոտ բերում են քարերի ավելի արագ դուրսբերման[133]: Ալֆա ադրենոբլոկատորները օգտակար են ավելի մեծ չափսերի քարերի դեպքում (5 մմ-ից մեծ ) քան փոքր[133]: Ավելի էֆեկտիվ է տամսուլոզինի և կորտիկոստերոիդների համատեղ կիրառումը[132]: Այս ամենը օգտագործվում է նաև լիթոտրիպսիայի ժամանակ[134]:

Լիթոտրիպսիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լիտոտրիպսիայի սարքը վիրահատական սենյակում։ Հետին պլանում երևում են նաև այլ սարքեր, օրինակ՝ ցավազրկման սարքը և շարժական ֆլութորոսկոպիկ համակարգը (C-arm)

Արտամարմնային հարված-ալիքային քարափշրումը (ԱՀԱՔ) երիկամային քարերը հեռացնելու ոչ ինվազիվ եղանակ է։ Հիմնականում այս եղանակը կիրառվում է, երբ քարը գտնվում է երիկամի ավազանին մոտ։ Քարափշրման ժամանակ 30-ից 60 րոպեի ընթացքում քարափշրիչ մեքենան արձակում է մեծ ինտենսիվությամբ ֆոկուսացված ուլտրաձայնային էներգիայի բաժիններ, որոնք առաջացնում են քարերի մասնատում։ Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում 1984 թվականին ներմուծվելուց հետո քարափշրումը լայնորեն ընդունվեց որպես երիկամային և միզածորանային քարերի այլընտրանքային բուժում[135]։ Քարափշրումը ներկայումս կիրառվում է երիկամում կամ միզածորանի վերին հատվածում տեղակայված քարերի փշրման համար, եթե քարերի ընդհանուր չափսը չի գերազանցում 20մմ-ը, իսկ ախտահարված երիկամի կառուցվածքը պահպանված է[136]։

Եթե ​​քարը ավելի մեծ է, քան 10 մմ (0,4 դյույմ), ապա ԱՀԱՔ- ը չի կարող օգնել կոտրել քարը մեկ բուժմամբ, կարող է երկու կամ երեք ընթացակարգերի անհրաժեշտություն առաջանալ: Սովորական քարերի մոտ 80-85% -ը կարող է արդյունավետ կերպով բուժվել ԱՀԱՔ-ի:միջոցով[137]: Մի շարք գործոններ կարող են ազդել դրա արդյունավետության վրա, ներառյալ քարի քիմիական կազմը, երիկամի ոչ նորմալ անատոմիան և երիկամի մեջ քարի կոնկրետ գտնվելու վայրը, հիդրոնեֆրոզի առկայությունը, մարմնի զանգվածի ինդեքսը և քարի մաշկի մակերեւույթից հեռավորությունը[138]: ԱՀԱՔ- ի ընդհանուր կողմնակի ազդեցությունները ներառում են սուր վնասվածքներ, ինչպիսիք են ցնցման վայրում արյունահոսությունները եւ երիկամի անոթների վնասումը[139][140]: Իրականում, ընդունված բուժման պարամետրերով կիրառող համապատասխան դոզայով հարվածային ալիքներով բուժում ստացող մարդկանց մեծամասնությունը կարող է ունենալ երիկամների սուր վնասում[141]:

ԱՀԱՔ-ի կողմից առաջացած սուր երիկամների վնասվածքը դոզա կախյալ է (ավելանում է ցնցուղային ալիքների ընդհանուր քանակի ավելացմամբ և ուժեղ քարափշրող սարքի օգտագործումից) եւ կարող է լինել ծանր[142], ներառյալ ներքին արյունահոսություն եւ ենթակապսուլյար հեմատոմա: Հազվագյուտ դեպքերում կարող է պահանջվել արյան փոխներարկում և նույնիսկ հանգեցնել սուր երիկամային անբավարարության:Հեմատոմայի հաճախականությունը կարող է կապված լինել քարափշրող սարքի տեսակի հետ՝ տարբեր քարափշրող սարքերի համար հեմատոմայի առաջացման հաճախականությունը կազմում է 1-13% -ից հեմատոմա[143]: Վերջին ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ հյուսվածքների վնասվածքը նվազում է հարվածային ալիքների ցածր արագության դեպքում[144]:

Բացի վերը նշված երիկամի սուր վնասվածքների առաջացումից, կենդանիների վրա կատարված ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ աստիճանաբար կարող է նվազել երիկամների ֆունկցիոնալ ծավալը[145][146]: Վերջերս կատարված պրոսպեկտիվ ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ տարեցների մոտ ԱՀԱՔ-ի կիրառումից հետո բարձր է հիպերտենզիայի առաջացման ռիսկը: Բացի այդ, 2006 թ.-ի Մայո-ի կլինիկայի հետազոտողների կողմից կատարված ռետրոսպեկտիվ հետազոտության տվյալները վկայում են, որ ԱՀԱՔ-ի ենթարկված հիվանդների մոտ շաքարային դիաբետի եւ հիպերտոնիայի զարգացման ռիսկը ավելի բարձր է քան ոչ վիրաբուժական միջամտության ենթարկված հիվանդների մոտ:

Այս խնդիրների լուծման համար Ամերիկյան ուռոլոգիական ասոցիացիան ստեղծել է աշխատանքային խումբ, որը տալիս է փորձագիտական եզրակացություն ԱՀԱՔ-ի ռիսկերի և անվտանգության հարաբերության մասին: Աշխատանքային խումբը 2009թ-ին հրապարակեց իր եզրակացությունների մասին: Նրանք եկան այն եզրակացության, որ շատ մարդկանց համար օգուտը ավելի շատ է քան վնասը[147]: ԱՀԱՔ-ի առավելություններից են նրա ոչ ինվազիվ լինելը, վերին միզուղիների քարերի մեծամասնության տեխնիկապես հեշտ բուժման հնարավորությունը, հեշտ տանելիությունը հիվանդների մեծամասնության համար: Այնուամենայնիվ նրանք խորհուրդ տվեցին հարվածային ալիքի հաճախականությունը րոպեում 120-ից իջեցնել 60, երիկամների վնասման ռիսկը իջեցնելու համար[148]:

Վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

5 մմ և պակաս քարերի մեծ մասը դուրս են գալիս ինքնուրույն[34][2]։ Այնուամենայնիվ շտապ վիրահատություն անհրաժեշտ է մեկ երիկամ ունեցողների, երկկողմանի խցանող քարերի, միզային ուղիների վարակի, անտանելի ցավի և երիկամների վարակի ժամանակ[149]։ 1980-ական թվականների կեսերից սկսած նվազ ինվազիվ բուժման մեթոդները, ինչպիսիք են ԱՀԱՔ-ը, ուրեթրոսկոպիան, միջմաշկային քարահատումը եկան փոխարինելու վիրբուժական ճանապարհով քարերի բուժմանը[2]: Վերջին ժամանակներս ճկուն ուրեթրոսկոպերը օգտագործվեցին միջմաշկային քարահատման ժամանակ, որպես ռետրոգրադ նեֆրոստոմեր: Այս մեթոդը դեռ ուսումնասիրության փուլում է գտնվում, չնայած առաջին արդյունքները բարեհաջող են[150]: Միջմաշկային նեֆրոլիթոտոմիան կամ հազվադեպ անատրոֆիկ նեֆրոլիթոտոմիան բուժման ընտրության մեթոդ է մեծ կամ բարդացած քարերի դեպքում կամ այն քարերի դեպքում, որոնք չեն հաջողվում հեռացնել նվազ ինվազիվ մեթոդներով[57][2]:

Ուրեթերոսկոպիկ վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ուրեթերոսկոպիան առավել հայտնի է ճկուն ու կոպիտ ֆիբրօպտիկ ուրեթերոսկոպների միջոցով: Մեկ ուրեթերոսկոպիկ տեխնիկան ներառում է միզային ստենտի( փոքր խողովակ, որն անցակցվում է միզուկով դեպի միազապարկ, այնուհետև  դեպի երիկամ) տեղադրում, որն ապահովում է խցանված երիկամի կլինիկայի թեթևացմանը: Ստենտի տեղադրումը կարող է օգտակար լինել պաշտպանելու երիկամը հետևյալ ռիսկի գործոններից` հետերիկամային տիպի սուր երիկամային անբավարարությունից, այտուցից և վարակումից (պիելոնեֆրիտ և պիոնեֆրիտ), որոնք առաջացել են քարով խցանման հետևանքով: Միզային ստենտները տարբերվում են իրենց երկարությամբ` 24-ից 30 սմ և հիմնականում ունեն կրկնաJ- ի տեսք (անվանումը ստացել է երկու կողմում առկա կեռիկների շնորհիվ) : Դրանց կառուցվածքը թույլ է տալիս ապահովել մեզի արտահոսքը խցանված միզածորանից: Վարակիչ հիվանդության բուժման կամ քարերի մասնիկների ( քարափշրումից առաջացած)  հոսքի համար ստենտները կարող են մնալ միզածորանում մի քանի օր կամ շաբաթներ: Ստենտները լայնացնելով միզածորանը` հեշտացնում են գործիքային հետազոտությունները, այդ թվում` ռադիոգրաֆիկ և տեսանելիություն ապահովող հետազոտությունները: Ստենտների առկայությունը կարող է պատճառել թույլ կամ չափավոր անհարմարավետության զգացում, հաճախակի կամ անհետաձգելի միզարձակում, կամ լինել վարակի աղբյուր, որն հիմնականում ենթարկվում է բուժման: Երիկամաքարային հիվանդության բուժումից հետո միզային ստենտների մեծ մասը տեղադրվում է ցիստոսկոպիկ եղանակով` տեղային անզգայացման տակ:[97]

Քարերի հեռացման առավել վերջնական ուրեթրոսկոպիկ տեխնիկաները ընդգրկում են գերձայնային ուրեթերոլիթոտրիպսիան ( քարափշրումը) կամ զամբյուղաձև ուրեթերոսկոպով հեռացումը: Մեկ այլ տեխնիկա է լազերային քարափշրումը, որը ներառում է Հոլմիում: Իտրիում Ալյումին գարնետ (Հո: ԻԱԳ) լազեր` հատվածավորելու միզապարկում, միզածորաններում, երիկամներում գտնվող քարերը: [98]

Ուրեթերոսկոպիկ տեխնիկաները, մասնավորապես Հո:ԻԱԳ լազերը  ավելի արդյունավետ է (մոտ 93-100%) միզածորանի ստորին հատվածում տեղակայված քարերի համար, քան Արտաօրգանային շոկաալիքային քարափշրումը (ԱՇԱՔ) : Չնայած շատ բժիշկներ ԱՇԱՔ-ը նախընտրում են միզածորանի վերին մասում գտնվող քարերի բուժման համար, վերջերս հետազոտությունները տալիս են հստակ առավելություններ ուրեթրոսկոպիկ տեխնիկաների կիրառման պարագայում վերին քարերի բուժման արդյունավետության համար: Վերջինիս հաջողության բարձր մակարդակը բացատրվում է ավելի քիչ կատարվող միջամտությունների և հետվիրահատական այցերի քանակով, ինչպես նաև մատչելիությամբ: Այս առավելությունները հատկապես ակնառու են, երբ քարերի տրամագիծը մեծ է ավելի քան 10 մմ-ը: Իսկ այն դեպքում, երբ  քարերի տրամագիծը փոքր է 10 մմ-ից, շատ ուռոլոգներ նախընտրում են կիրառել ԱՇԱՔ: Ուրեթերոսկոպիան գերադասելի բուժում է հղիների և ճարպալումով հիվանդների շրջանում, ինչպես նաև արյան համակարգի խնդիրներ ունեցող մարդկանց համար[151]։

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պետություն Ամենավաղ տարածվածություն(տարիներ) Վերջին տարածվածություն(տարիներ)
Միացյալ Նահանգներ 2.6% (1964–1972) 5.2% (1988–1994)
Իտալիա 1.2% (1983) 1.7% (1993–1994)
Շոտլանդիա 3.8% (1977) 3.5% (1987)
Իսպանիա 0.1% (1977) 10.0% (1991)
Թուրքիա n/a 14.8% (1989)
Պետություն Նոր դեպքեր 100000-ի մեջ(տարիներ) Միտում
Միացյալ նահանգներ 116 (2000) իջեցում
Գորմանիա 720 (2000) աճ
Ճապոնիա 114.3 (2005) աճ
Իսպանիա 270 (1984) իջեցում
Շվեդիա 200 (1969) աճ
Մահացությունը միզաքարային հիվանդությունից 2012 թվականին
     0–0     1–1     2–2     3–3     4–20

Երիկամաքարային հիվանդությունը հանդիպում է բոլոր աշխարհագրական, մշակութային և էթնիկ խմբերը: Զարգացած երկրներում ռիսկը կազմում է 10-15%, իսկ միջին արևելքում 20-25%,պայմանավորված ջրազրկման մեծ ռիսկով, դիետայում 50% քիչ կալցիումի և 250% ավել օքսալատների կիրառմամբ[152]: Միջին արևելքում միզաթթվային քարերը ավելի հաճախ են հանդիպում քան կալցիումական քարերը[153]: 1990-2010 թթ երիկամաքարերից մահացությունը կազմում է 19000 տարեկան[154]:

Հյուսիսային ամերիկայում և Եվրոպայում նոր դեպքերի հաճախականությունը տարեկան կազմում է 0.5%: Միացյալ Նահանգներում միզաքարային հիվանդության հաճախականությունը ավելացել է 3.2%-ից 5.2% սկսած 1970-ականների կեսերից մինչև 1990-ականների կեսեր[155]: Միացյալ Նահանգների բնակչության 9% ունի երիկամաքարային հիվանդություն[156]:

2003թ միզաքարային հիվանդության բուժման համար ծախսվել է 2 միլիարդ դոլար[157]: 65–80% դեպքերում եղել են տղամարդիկ,երիկամում քարերով:Կանանց մոտ քարերի մեծ մասի առաջացումը պայմանավորված է մետաբոլիկ խանգարումներով կամ ինֆեկցիաներով[158][159]: Տղամարդկանց մոտ առաջին դրսևորումները լինում են 30-40 տարեկան հասակում, իսկ կանանց մոտ ավելի ուշ[158]: Կանանց մոտ էպիզոդների մեծամասնությունը դիտվում է 35 տարեկանում և 55 տարեկանում[157]: Կրկնությունների հաճախականությունը 10 տարում կազմում է 50%, իսկ 20 տարվա ընթացքում 75% [155], որոշ մարդկանց մոտ դեպքերը կրկնվում են 10 անգամ և ավելի[158]:

2010թ հետազոտությունը ցւյց տվեց, որ հիվանդությունը աճում է[160]:

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քարերի առկայությունը երիկամներում հայտնի էր դեռ հազարավոր տարիներ առաջ, իսկ լիթոտոմիան որպես քարերի հեռացման գլխավոր եղանակ երկար ժամանակ օգտագործվել է, որպես վիրահատական բուժման հիմնական մեթոդ[161]։ 1901թ-ին Եգիպտական մումիայի կոնքից հայտնաբերված քարը առաջացել է մ․թ․ա․ 4800թ։ Միջագետքի, Հնդկաստանի, Չինաստանի, Հունաստանի, Հռոմի հին բժշկական մատյաններում նկարագրված է քարային հիվանդություն։ Հիպոկրատի երդվյալների մի մասը գտնում է, որ հին հունաստանում կային լիթոտոմիա կատարող վիրաբույժներ։ Հռոմեական բժշկական De Medicina տրակտատում նշվում է լիթոտոմիայի նկարագրությունը, որը մինչև 18-րդ եղել է լիթոտոմիայի համար հիմք[162]։

Հայտնի մարդկանցից երիկամաքարային հիվանդություն են ունեցել Նապոլեոն I, Էպիկուրը, Նապոլեոն III, Պետրոս մեծը, Լուի XIV, Ջորջ IV, Օլիվեր Կրոմվելը, Լինդոն Բ․ Ջոնսոնը, Բենջամին Ֆրանկլինը, Միշել դը Մոնտեն, Ֆրենսիս Բեկոնը, Իսահակ Նյուտոնը, Սամուել Պեպիսը, ՈՒիլյամ Հարվեյը, Հերման Բոերհավը և Անտոնիո Սկարպան[163]։

Լիթոտոմիայի նոր մեթոդները ի հայտ եկան 1520թ, սակայն ռիսկային էին։ 1878թ Հենրի Յակոբ Բիգելոուին առաջարկեց քարափշրման տեխնիկան[164], որը մահացությունը իջեցրեց 24%-ից 2.4%։ Այնուամենայնիվ վիրահատական այլ եղանակները մնում էին շատ ռիսկային, հատկապես անփորձ ուռոլոգների կողմից[165][163]։ 1980թ Dornier MedTech կազմակերպությունը ներկայացրեց արտամարմնային հարված-ալիքային քարափշրման (ԱՀԱՔ) սարքը, որը մեծ տարածում ստացավ[166]։

Ծագումնաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երիկամային քար- լատիներեն rēnēs-քար և calculus-խիճ։ Քարերի առաջացումը երիկամներում կոչվում է նեֆրոլիթիազ՝(/ˌnɛfrlɪˈθəss/),nephro-երիկամ + -lith-քար և -iasis-խանգարում։

Հետազոտության ուղղություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կալցիումի օքսալատի բյուրեղացումը կարծես թե արգելակվում է մեզում որոշակի նյութերով, որոնք նվազեցնում են առաջացումը, աճը, ագրեգացիան և ադհեզիան երիկամային բջիջների հանդեպ։ Որոշ գիտնականներ մեզը մաքրելով աղային պրեցիպիտատներով, իզոէլեկտրիկ ֆոկուսավորմամբ և քրոմատոգրաֆիայով հայտնաբերել են կալգրանուլին սպիտակուցը, որը սինթեզվում է երիկամներում, վերջինս ին վիվո կալցիումի օքսալատի առաջացման ինհիբիտորն է։ Հաշվի առնելով կալգրանուլինի բարձր արգելակող ազդեցությունը վերջինս կարող է պրոֆիլակտիկ օգտագործվել նեֆրոլիթիազի կանխարգելման համար[167]։

Երեխաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Չնայած երեխաների մոտ քիչ է հանդիպում, այնուամենայնիվ հիվանդացությունը աճում է[168]։ Քարերը 2/3 դեպքերում գտնվում են երիկամներում, իսկ մնացած մասը միզածորաններում։ Մեծ երեխաները անկախ սեռից գտնվում են ռիսկի բարձր խմբում[169]։

Ինչպես և մեծերի երեխաների մոտ ամենահաճախը հանդիպում են կալցիումի օքսալատային քարերը, իսկ ստրուվիտային և կալցիումի ֆոսֆատային քարերը հազվադեպ են։ Կալցիումի օքսալատային քարերի առաջացումը պայմանավորված է թթվային մեզում կալցիումի, օքսալատի և մագնեզիումի բարձր քանակներով[170]։

Այլ կենդանիներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Որոճավորների մոտ քարերը արուների մոտ ավելի հաճախ են առաջանում, որի պատճառը ամենայն հավանականությամբ արուների միզածորանների սիգմայաձև ծռումն է, որը խոչնդոտում է դուրսբերմանը։ Վաղ կաստրացիայի ենթարկված արուները միզուկի կարճացման պատճառով ավելի են հակված քարերի առաջացման[171]։

Ca:P հարաբերության նվազումը բերում է ֆոսֆատային քարերի (օրինակ՝ ստրուվիտային) առաջացման[171]։ Խոյերի մոտ ռիսկը կարելի է մինիմալի հասցնել Ca:P 2:1 հարաբերության պայմաններում[171][172]։

Հիմնային pH նպաստում է կարբոնատային և ֆոսֆատային քարերի առաջացմանը։ Տնայինորոճավորների մոտ կատիոն։անիոնային հարաբերությունը վերահսկվում է, որպեսզի մեզը թթվային լինի, կանխարգելելով քարերի առաջացումը[171]։

Կան տարբեր ընդհանրացումներ թե ինչպես է ազդում pH-ը սիլիկատային քարերի առաջացման վրա[171][173]։ Կարելի է նշել, որ որոշ դեպքերում կալցիումի կարբոնատը ուղեկցում է սիլիկատային քարերին[174]։

Խտացված կերերը կարող են բերել ֆոսֆատային քարերի առաջացման ֆոսֆորի ավելացաց արտազատմամբ պայմանավորված։ Որքան քիչ է թքում ֆոսֆատի քանակը, այքան շատ է այն արտազատվում մեզով[175] (Թքի ֆոսֆատի մեծ մասը արտազատվում է կղանքով[176]

Օքսալատային քարերը որոճողների մոտ կարող են հանդիպել, սակայն օքսալատների կիրառմամբ պայմանավորված նման դեպքերը հարաբերականորեն քիչ են հանդիպում։ Արձանագրվել են դեպքեր օքսալատների կիրառումից հետո առաջացած քարերի մասին[177]։ Այնուամենայնիվ չեն արձանագրվել միզուղիների ախտահարման կամ քարերի նշանակալի քանակների դեպքեր սննդում օքսալատի 6.5% քանակներ օգտագործելիս[178]։

Ջրի օգտագործումը սահմանափակող դեպքերը կարող են բերել քարերի առաջացման[179]։

Վիրաբուժական մի շարք միջոցառումներ կարող են կիրառվել թեթեվացնելով օբստրուկտիվ քարերի կլինիկան[179]։

Նայել նաև[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 "Kidney Stones in Adults". February 2013. [1] from the original on 11 May 2015. Retrieved 22 May 2015
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 Miller NL, Lingeman JE (2007)։ «Management of kidney stones»։ BMJ 334 (7591): 468–72։ PMC 1808123։ PMID 17332586։ doi:10.1136/bmj.39113.480185.80։ Արխիվացված օրիգինալից 27 December 2010-ին 
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 «Kidney Stones in Adults»։ February 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 11 May 2015-ին։ Վերցված է 22 May 2015 
  4. Morgan, MS; Pearle, MS (14 March 2016). "Medical management of renal stones". BMJ (Clinical research ed.). 352: i52. doi:10.1136/bmj.i52. PMID 26977089.
  5. 5,0 5,1 5,2 Morgan MS, Pearle MS (14 March 2016)։ «Medical management of renal stones.»։ BMJ (Clinical research ed.) 352: i52։ PMID 26977089։ doi:10.1136/bmj.i52 
  6. 6,0 6,1 6,2 Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, Starkey M և այլք: (4 November 2014)։ «Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians»։ Annals of Internal Medicine 161 (9): 659–67։ PMID 25364887։ doi:10.7326/M13-2908 
  7. Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE (29 June 2015)։ «Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic.»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 6: CD006027։ PMID 26120804։ doi:10.1002/14651858.CD006027.pub2 
  8. Wang RC, Smith-Bindman R, Whitaker E, Neilson J, Allen IE, Stoller ML, Fahimi J (7 September 2016)։ «Effect of Tamsulosin on Stone Passage for Ureteral Stones: A Systematic Review and Meta-analysis.»։ Annals of Emergency Medicine։ PMID 27616037։ doi:10.1016/j.annemergmed.2016.06.044 
  9. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. (8 October 2016)։ «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.»։ Lancet 388 (10053): 1545–1602։ PMC 5055577 ։ PMID 27733282։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6 
  10. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. (8 October 2016)։ «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.»։ Lancet 388 (10053): 1459–1544։ PMC 5388903 ։ PMID 27733281։ doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1 
  11. Schulsinger David A. (2014)։ Kidney Stone Disease: Say NO to Stones! (անգլերեն)։ Springer։ էջ 27։ ISBN 9783319121055։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին 
  12. 12,0 12,1 Preminger GM (2007)։ «Chapter 148: Stones in the Urinary Tract»։ in Cutler RE։ The Merck Manual of Medical Information Home Edition (3rd ed.)։ Whitehouse Station, New Jersey: Merck Sharp and Dohme Corporation 
  13. Fang LST (2009)։ «Chapter 135: Approach to the Paient with Nephrolithiasis»։ in Goroll AH, Mulley AG։ Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient (6th ed.)։ Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins։ էջեր 962–7։ ISBN 978-0-7817-7513-7 
  14. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC (2007)։ «Ch. 8: Urolithiasis»։ in Litwin MS, Saigal CS։ Urologic Diseases in America (NIH Publication No. 07–5512)։ Bethesda, Maryland: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, United States Public Health Service, United States Department of Health and Human Services։ էջեր 283–319։ Արխիվացված օրիգինալից 18 October 2011-ին 
  15. 15,0 15,1 Cavendish M (2008)։ «Kidney disorders»։ Diseases and Disorders 2 (1st ed.)։ Tarrytown, New York: Marshall Cavendish Corporation։ էջեր 490–3։ ISBN 978-0-7614-7772-3 
  16. Preminger GM (2007)։ «Chapter 148: Stones in the Urinary Tract»։ in Cutler RE։ The Merck Manual of Medical Information Home Edition (3rd ed.)։ Whitehouse Station, New Jersey: Merck Sharp and Dohme Corporation 
  17. 17,0 17,1 Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Spiegelman D և այլք: (Feb 1996)։ «Prospective study of beverage use and the risk of kidney stones»։ American Journal of Epidemiology 143 (3): 240–7։ PMID 8561157։ doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a008734 
  18. Preminger GM (2007)։ «Chapter 148: Stones in the Urinary Tract»։ in Cutler RE։ The Merck Manual of Medical Information Home Edition (3rd ed.)։ Whitehouse Station, New Jersey: Merck Sharp and Dohme Corporation 
  19. Knight J, Assimos DG, Easter L, Holmes RP (2010)։ «Metabolism of fructose to oxalate and glycolate»։ Hormone and Metabolic Research 42 (12): 868–73։ PMC 3139422։ PMID 20842614։ doi:10.1055/s-0030-1265145 
  20. Johri N, Cooper B, Robertson W, Choong S և այլք: (2010)։ «An update and practical guide to renal stone management»։ Nephron Clinical Practice 116 (3): c159–71։ PMID 20606476։ doi:10.1159/000317196։ Արխիվացված օրիգինալից 6 October 2012-ին 
  21. Moe OW (2006)։ «Kidney stones: Pathophysiology and medical management»։ The Lancet 367 (9507): 333–44։ PMID 16443041։ doi:10.1016/S0140-6736(06)68071-9։ Արխիվացված օրիգինալից 15 August 2011-ին 
  22. Thakker RV (2000)։ «Pathogenesis of Dent's disease and related syndromes of X-linked nephrolithiasis»։ Kidney International 57 (3): 787–93։ PMID 10720930։ doi:10.1046/j.1523-1755.2000.00916.x։ Արխիվացված օրիգինալից 5 November 2012-ին 
  23. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service (2006)։ «Hyperparathyroidism (NIH Publication No. 6–3425)»։ Information about Endocrine and Metabolic Diseases: A-Z list of Topics and Titles։ Bethesda, Maryland: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Public Health Service, US Department of Health and Human Services։ Արխիվացված օրիգինալից 24 May 2011-ին։ Վերցված է 27 July 2011 
  24. Hoppe B, Langman CB (2003)։ «A United States survey on diagnosis, treatment, and outcome of primary hyperoxaluria»։ Pediatric Nephrology 18 (10): 986–91։ PMID 12920626։ doi:10.1007/s00467-003-1234-x 
  25. Reilly, RF, Jr, Ch. 13: "Nephrolithiasis".  In Reilly Jr & Perazella 2005, էջեր. 192–207 .
  26. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (2008)։ «Medullary Sponge Kidney (NIH Publication No. 08–6235)»։ Kidney & Urologic Diseases: A-Z list of Topics and Titles։ Bethesda, Maryland: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Public Health Service, US Department of Health and Human Services։ Արխիվացված օրիգինալից 7 August 2011-ին։ Վերցված է 27 July 2011 
  27. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (2006)։ «Crohn's Disease (NIH Publication No. 06–3410)»։ Digestive Diseases: A-Z List of Topics and Titles։ Bethesda, Maryland: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, United States Public Health Service, United States Department of Health and Human Services։ Արխիվացված օրիգինալից 9 June 2014-ին։ Վերցված է 27 July 2011 
  28. Farmer RG, Hossein Mir-Madjlessi S, Kiser WS (1974)։ «Urinary excretion of oxalate, calcium, magnesium, and uric acid in inflammatory bowel disease: Relationship to urolithiasis»։ Cleveland Clinic Quarterly 41 (3): 109–17։ PMID 4416806։ doi:10.3949/ccjm.41.3.109 
  29. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ IOM2010p8 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  30. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ IOM2010p413 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  31. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri2010 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  32. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri20103 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  33. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ IOM2010p4132 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  34. 34,0 34,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Parmar2004 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  35. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Liebman2011 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  36. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri20104 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  37. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ NAS2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  38. Riley JM, Kim H, Averch TD, Kim HJ (Oct 2013)։ «Effect of magnesium on calcium and oxalate ion binding»։ J Endourol 27 (12): 1487–92։ PMC 3883082։ PMID 24127630։ doi:10.1089/end.2013.0173 
  39. Negri AL, Spivacow FR, Del Valle EE (2013)։ «[Diet in the treatment of renal lithiasis. Pathophysiological basis]»։ Medicina (B Aires) 73 (3): 267–71։ PMID 23732207 
  40. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri20105 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  41. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Negri-20132 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  42. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Goodwin1998 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  43. Traxer O, Pearle MS, Gattegno B, Thibault P (December 2003)։ «[Vitamin C and stone risk. Review of the literature].»։ Progres en Urologie : Journal de l'Association Francaise d'Urologie et de la Societe Francaise d'Urologie 13 (6): 1290–4։ PMID 15000301 
  44. Chen X, Shen L, Gu X, Dai X, Zhang L, Xu Y, Zhou P (October 2014)։ «High-dose supplementation with vitamin C--induced pediatric urolithiasis: the first case report in a child and literature review.»։ Urology 84 (4): 922–4։ PMID 25260453։ doi:10.1016/j.urology.2014.07.021 
  45. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri20106 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  46. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Rodman19962 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  47. Brawer MK, Makarov DV, Partin AW, Roehrborn CG և այլք: (2008)։ «Best of the 2008 AUA Annual Meeting: Highlights from the 2008 Annual Meeting of the American Urological Association, May 17–22, 2008, Orlando, FL»։ Reviews in Urology 10 (2): 136–56։ PMC 2483319։ PMID 18660856 
  48. Mirheydar Hossein S., Banapour Pooya, Massoudi Rustin, Palazzi Kerrin L., Jabaji Ramzi, Reid Erin G., Millard Frederick E., Kane Christopher J., Sur Roger L. (Dec 2014)։ «What is the Incidence of Kidney Stones after Chemotherapy in Patients with Lymphoproliferative or Myeloproliferative Disorders?»։ Int Braz J Urol 40 (6): 772–80։ PMID 25615245։ doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.06.08 
  49. Caudarella R, Vescini F (September 2009)։ «Urinary citrate and renal stone disease: the preventive role of alkali citrate treatment.»։ Archivio Italiano di Urologia, Andrologia 81 (3): 182–7։ PMID 19911682 
  50. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Reilly2005Ch13 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  51. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Reilly2005Ch14 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  52. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Wolf2011p անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  53. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Coe2005 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  54. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri20107 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  55. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Riley-20132 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  56. del Valle EE, Spivacow FR, Negri AL (2013)։ «[Citrate and renal stones]»։ Medicina (B Aires) 73 (4): 363–8։ PMID 23924538 
  57. 57,0 57,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Anoia2009 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  58. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Weaver2002 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  59. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Anoia20092 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  60. American College of Emergency Physicians (27 October 2014)։ «Ten Things Physicians and Patients Should Question»։ Choosing Wisely։ Արխիվացված օրիգինալից 7 March 2014-ին։ Վերցված է 14 January 2015 
  61. «American Urological Association | Choosing Wisely»։ www.choosingwisely.org։ Արխիվացված օրիգինալից 23 February 2017-ին։ Վերցված է 28 May 2017 
  62. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Pearle2007 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  63. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Anoia20093 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  64. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ SmithCentennial2000 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  65. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Fang20092 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  66. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Miller20072 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  67. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Pietrow2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  68. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Pietrow20062 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  69. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ SmithCentennial20002 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  70. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Bushinsky2007 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  71. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Smith1999 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  72. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ SmithCentennial20003 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  73. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Pietrow20063 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  74. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Cormier2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  75. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Fang20093 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  76. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Cutler2007 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  77. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN և այլք: (18 September 2014)։ «Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis»։ The New England Journal of Medicine 371 (12): 1100–1110։ PMID 25229916։ doi:10.1056/NEJMoa1404446 
  78. contributors ed. Kenneth L. Becker... With 330 (2001)։ Principles and practice of endocrinology and metabolism (3 ed.)։ Philadelphia, Pa. [u.a.]: Lippincott, Williams & Wilkins։ էջ 684։ ISBN 978-0-7817-1750-2։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին 
  79. «Cystine stones»։ UpToDate։ Արխիվացված օրիգինալից 26 February 2014-ին։ Վերցված է 20 February 2014 
  80. Bailey & Love's/25th/1296
  81. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Reilly2005Ch133 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  82. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Coe20052 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  83. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Hoppe2003 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  84. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ NIDDK2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  85. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ NIDDK20084696 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  86. De Mais Daniel (2009)։ ASCP Quick Compendium of Clinical Pathology (2nd ed.)։ Chicago: ASCP Press 
  87. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ De Mais2 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  88. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ De Mais3 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  89. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Moe2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  90. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Johri20108 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  91. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Halabe1994 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  92. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Kamatani1996 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  93. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Rosenberg1968 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  94. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Coskun1993 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  95. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Crixivan2010 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  96. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Schlossberg2011 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  97. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Carr1990 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  98. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Pearle20073 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  99. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ McNutt1893 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  100. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Gettman2005 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  101. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS և այլք: (2 April 2013)։ «Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: A systematic review for an American College of Physicians clinical guideline»։ Annals of Internal Medicine 158 (7): 535–43։ PMID 23546565։ doi:10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005 
  102. Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, Starkey M և այլք: (4 November 2014)։ «Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians»։ Annals of Internal Medicine 161 (9): 659–67։ PMID 25364887։ doi:10.7326/M13-2908 
  103. Parmar MS (2004)։ «Kidney stones»։ British Medical Journal 328 (7453): 1420–4։ PMC 421787։ PMID 15191979։ doi:10.1136/bmj.328.7453.1420 
  104. Finkielstein VA, Goldfarb DS (2006)։ «Strategies for preventing calcium oxalate stones»։ Canadian Medical Association Journal 174 (10): 1407–9։ PMC 1455427։ PMID 16682705։ doi:10.1503/cmaj.051517։ Արխիվացված օրիգինալից 15 October 2008-ին 
  105. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS և այլք: (2 April 2013)։ «Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: A systematic review for an American College of Physicians clinical guideline»։ Annals of Internal Medicine 158 (7): 535–43։ PMID 23546565։ doi:10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005 
  106. «What are kidney stones?»։ kidney.org։ Արխիվացված օրիգինալից 14 May 2013-ին։ Վերցված է 19 August 2013 
  107. Penniston, Kristina, PhD, RD. Citric Acid and Kidney Stones Archived 7 May 2015 at the Wayback Machine.. UW Hospital Metabolic Stone Clinic. Retrieved: 8 March 2015.
  108. Taylor EN, Curhan, GC (September 2006)։ «Diet and fluid prescription in stone disease»։ Kidney International 70 (5): 835–9։ PMID 16837923։ doi:10.1038/sj.ki.5001656 
  109. 109,0 109,1 «Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians»։ Annals of Internal Medicine 161 (9): 659–67։ November 2014։ PMID 25364887։ doi:10.7326/m13-2908 
  110. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Fang20094 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  111. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Heaney2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  112. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Tiselius2003 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  113. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Finkielstein2006 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  114. 114,0 114,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Taylor2004 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  115. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Tiselius20032 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  116. «Urinary alkalization for the treatment of uric acid nephrolithiasis»։ Archivio Italiano di Urologia, Andrologia 82 (3): 145–8։ September 2010։ PMID 21121431 
  117. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Knudsen2007 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  118. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Knudsen20073 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  119. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Cutler20075 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  120. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Coe20053 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  121. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Cameron1987 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  122. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Knudsen20074 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  123. Miller NL, Lingeman JE (2007)։ «Management of kidney stones»։ BMJ 334 (7591): 468–72։ PMC 1808123։ PMID 17332586։ doi:10.1136/bmj.39113.480185.80։ Արխիվացված օրիգինալից 27 December 2010-ին 
  124. Gettman MT, Segura JW (2005)։ «Management of ureteric stones: Issues and controversies»։ British Journal of Urology International 95 (Supplement 2): 85–93։ PMID 15720341։ doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05206.x 
  125. Gettman MT, Segura JW (2005)։ «Management of ureteric stones: Issues and controversies»։ British Journal of Urology International 95 (Supplement 2): 85–93։ PMID 15720341։ doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05206.x 
  126. Knudsen, BE; Beiko, DT; Denstedt, JD, Ch. 16: "Uric Acid Urolithiasis".  In Stoller & Meng 2007, էջեր. 299–308 .
  127. Macaluso JN (1999)։ «Management of stone disease—bearing the burden»։ The Journal of Urology 156 (5): 1579–80։ PMID 8863542։ doi:10.1016/S0022-5347(01)65452-1 
  128. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Cutler20076 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  129. «A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Opioids, and Paracetamol in the Treatment of Acute Renal Colic»։ European Urology 73 (4): 583–595։ April 2018։ PMID 29174580։ doi:10.1016/j.eururo.2017.11.001 
  130. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Cormier20062 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  131. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Af20152 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  132. 132,0 132,1 132,2 «Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence?»։ European Urology 56 (3): 455–71։ September 2009։ PMID 19560860։ doi:10.1016/j.eururo.2009.06.012 
  133. 133,0 133,1 133,2 «Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 4: CD008509։ April 2018։ PMID 29620795։ doi:10.1002/14651858.CD008509.pub3 
  134. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Miller20074 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  135. Shock Wave Lithotripsy Task Force (2009)։ «Current Perspective on Adverse Effects in Shock Wave Lithotripsy»։ Clinical Guidelines։ Linthicum, Maryland: American Urological Association։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 18 July 2013-ին։ Վերցված է 13 October 2015 
  136. Lingeman JE, Matlaga BR, Evan AP (2007)։ «Surgical Management of Urinary Lithiasis»։ in Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA։ Campbell-Walsh Urology։ Philadelphia: W. B. Saunders։ էջեր 1431–1507 
  137. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Miller20075 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  138. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20092 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  139. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Evan1996 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  140. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Evan2007 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  141. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20093 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  142. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20094 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  143. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Evan20072 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  144. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20095 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  145. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Evan19962 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  146. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Evan20073 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  147. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20096 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  148. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20097 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  149. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Young2011 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  150. «Flexible ureteroscopy-directed retrograde nephrostomy for percutaneous nephrolithotomy: description of a technique»։ Journal of Endourology 26 (10): 1268–74։ October 2012։ PMID 22563900։ doi:10.1089/end.2012.0160 
  151. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Marks2011 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  152. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Potts2004 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  153. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Reilly2005Ch134 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  154. «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010»։ Lancet 380 (9859): 2095–128։ December 2012։ PMID 23245604։ doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0 
  155. 155,0 155,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Moe20063 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  156. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ NIH20132 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  157. 157,0 157,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Pietrow20064 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  158. 158,0 158,1 158,2 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Heptinstall2007 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  159. Windus D (2008)։ The Washington manual nephrology subspecialty consult (2nd ed.)։ Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Health։ էջ 235։ ISBN 978-0-7817-9149-6։ Արխիվացված օրիգինալից 9 September 2016-ին 
  160. «Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors»։ Reviews in Urology 12 (2–3): e86–96։ 2010։ PMC 2931286։ PMID 20811557 
  161. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Eknoyan2004 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  162. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Shah2002 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  163. 163,0 163,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Ellis1969 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  164. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Bigelow18782 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  165. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Shah20022 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  166. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AUA20098 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  167. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Coe2008 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  168. «Temporal trends in incidence of kidney stones among children: a 25-year population based study»։ The Journal of Urology 188 (1): 247–52։ July 2012։ PMC 3482509։ PMID 22595060։ doi:10.1016/j.juro.2012.03.021 
  169. «Diet and Definition of Kidney Stones, Renal Calculi»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 17 November 2007-ին։ Վերցված է 11 October 2013 
  170. «An association between kidney stone composition and urinary metabolic disturbances in children»։ Journal of Pediatric Urology 10 (1): 130–5։ February 2014։ PMID 23953243։ doi:10.1016/j.jpurol.2013.07.010 
  171. 171,0 171,1 171,2 171,3 171,4 Pugh DG, Baird N (27 May 2012)։ Sheep & Goat Medicine - E-Book։ Elsevier Health Sciences։ ISBN 978-1-4377-2354-0 
  172. «Experimentally induced ovine phosphatic urolithiasis: relationships involving dietary calcium, phosphorus and magnesium»։ The Journal of Nutrition 87 (4): 499–504։ December 1965։ PMID 5841867։ doi:10.1093/jn/87.4.499 
  173. Stewart SR, Emerick RJ, Pritchard RH (1991)։ «Effects of dietary ammonium chloride and variations in calcium to phosphorus ratio on silica urolithiasis in sheep»։ J. Anim. Sci. 69 (5): 2225–2229։ doi:10.2527/1991.6952225x 
  174. «Silica urolithiasis in beef cattle. 3. Chemical and physical composition of the uroliths»։ Can. J. Comp. Med. 23 (4): 157–162։ 1959 
  175. Scott D, Buchan W (1988)։ «The effects of feeding pelleted diets made from either coarsely or finely ground hay on phosphorus balance and on the partition of phosphorus excretion between urine and faeces in the sheep»։ Q. J. Exp. Physiol. 73 (3): 315–322։ doi:10.1113/expphysiol.1988.sp003148 
  176. «III. Quantitative aspects of phosphorus excretion in ruminants»։ Reproduction, Nutrition, Development 43 (3): 285–300։ 2003։ PMID 14620634։ doi:10.1051/rnd:2003021 
  177. Waltner-Toews, D. and D. H. Meadows. 1980. Case report: Urolithiasis in a herd of beef cattle associated with oxalate ingestion. Can. Vet. J. 21: 61-62
  178. James LF, Butcher JE (1972)։ «Halogeton poisoning of sheep: effect of high level oxalate intake»։ J. Animal Sci. 35 (6): 1233–1238։ doi:10.2527/jas1972.3561233x 
  179. 179,0 179,1 Kahn, C. M. (ed.) 2005. Merck veterinary manual. 9th Ed. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station.

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]