Մելանոմա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Մելանոմա
Melanoma.jpg
Տեսակ հիվանդություն[1]
Ենթադաս մաշկի ուռուցք և cell type cancer[1]
Բուն պատճառ C3224[1]
Բժշկական մասնագիտություն ուռուցքաբանություն
ՀՄԴ-9 172.9
ՀՄԴ-10 C43
OMIM 155600
Հիվանդությունների բազա 7947
MedlinePlus 000850
eMedicine 1100753, 280245, 846566 և 1295718
MeSHID D008545
Disease Ontology DOID:1909
NCI Thesaurus C3224[1]
Melanoma Վիքիպահեստում

Մելանոմա (հունարեն՝ μέλας՝ սև, մուգ)[2] (հնցծ.՝ մելանոբլաստոմա), մելանոցիտների չարորակ ուռուցք։[3] Մելանոցիտներն արտադրում են մուգ երանգ ունեցող մելանին գունակը, որով պայմանավորված է մաշկի գույնը։ Այս բջիջներն առավելապես հանդիպում են մաշկում, սակայն հայտնաբերվել են նաև մարմնի այլ հատվածներում, որոնցից են աղիները և աչքը։ Մելանոման կարող է զարգանալ մարմնի բոլոր այն հատվածներում, որտեղ կան մելանոցիտներ։

Մելանոման ավելի քիչ է հանդիպում, քան մաշկի քաղցկեղի այլ տեսակներ։ Սակայն այն ավելի վտանգավոր է, եթե չի հայտնաբերվում հիվանդության վաղ փուլերում։ Մաշկի քաղցկեղի պատճառով մահացության ամենահաճախ հանդիպող պատճառն է (75%)։[4] Ամբողջ աշխարհում ամեն տարի բժիշկներն ախտորոշում են մելանոմայի շուրջ 160,000 նոր դեպքեր։ Կանանց մոտ մելանոմայի տեղակայման ամենահաճախ հանդիպող շրջանը սրունքներն են, իսկ տղամարդկանց մոտ՝ մեջքի շրջանը։[5] Մելանոման հաճախ է հանդիպում Եվրոպոիդ ռասայի ներկայացուցիչների մոտ՝ հատկապես հյուսիսային և հյուսիսարևմտյան եվրոպացիների մոտ, որոնք ապրում են արևային կլիմայական պայմաններում։ Տարածվածության բարձր ցուցանիշով շրջաններից են Օվկիանիան, Հյուսիսային Ամերիկան, Եվրոպան, Հարավային Ամերիկան և Լատինական Ամերիկան։[6] Աշխարհագրական այսպիսի պատկերն արտացոլում է հիվանդության առաջնային պատճառը՝ ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումը (ՈՒՃ)[7] և մաշկի գունակավորման (պիգմենտացիայի) աստիճանը բնակչության շրջանում։[8][9]

Բուժման հիմնական եղանակն ուռուցքի վիրաբուժական հեռացումն է։ Եթե մելանոման հայտնաբերվել է վաղ շրջանում՝ քանի դեռ փոքր է ու չի տարածվել, ամբողջական հեռացման դեպքում ապաքինվելու հնարավորությունը մեծ է։ Վիրահատությունց հետո մելանոմայի կրկնվելու կամ տարածվելու հնարավորությունը կախված է մաշկի շերտերի մեջ ուռուցքի ներաճի խորությունից։ Մելանոմայի կրկնման կամ տարածման դեպքում բուժումը ներառում է նաև քիմիաթերապիա և իմունաթերապիա կամ ճառագայթային թերապիա։ ԱՀԿ-ի տվյալներով ամբողջ աշխարհում ամեն տարի 48,000 մարդ է մահանում մելանոմայի պատճառով։[10]

Նշաններ և ախտանիշեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմայի վաղ նշաններից է առկա խալի ձևի և/կամ գույնի փոփոխությունը կամ, հանգուցավոր մելանոմայի դեպքում, մաշկի որևէ հատվածում գոյացության հայտնվելը (վերջին տարբերակի դեպքում անհապաղ պետք է դիմել մաշկաբանի)։ Հիվանդության ավելի ուշ շրջաններում նկատվում է քորի զգացողություն խալի շրջանում, խալի խոցոտում կամ արյունահոսություն։[11]

Գոյություն ունի ABCDE (Ռ. Ֆրիդման 1985 թ.) ՝ Asymmetry, Borders, Colour, Diameter, Evolved ուղեցույցը մելանոմայի վաղաժամ հատնաբերման համար։

2015 թ. Միքայել Ա. Համբարձումյանի կողմից առաջարկված է ABCDE ուղեցույցի հայկական տարբերակը - ԳԵՏԱՓ`

  • Գույն - Կա գոյացության գույնային փոփոխություն
  • Եզրեր - Առկա է եզրերի անհավասարություն
  • Տրամագիծ - Տրամագիծը 6մմ-ից մեծ է
  • Անհամաչափություն - Առկա է անհամաչափություն (գոյացության ասիմետրիա)
  • Փոփոխություն - Նկատվել է փոփոխություն կարճ ժամանակահատվածում, վորոնշյալ հատկանիշներով

Սա չի վերաբերվում մելանոմայի ամենավտանգավոր տեսակին՝ հանգուցավոր մելանոմային, որն ունի իրեն բնորոշ նշանները (անգլ.՝ "EFG"` Elevated above the skin surface, Firm to the touch, Growing).

  • Մաշկի մակերեսից բարձրացումը
  • Շոշափելիս պինդ համակազմվածքը
  • Աճը

Մետաստատիկ մելանոման կարող է առաջացնել ոչ բնորոշ պարանեոպլաստիկ ախտանիշեր, ինչպիսիք են ախորժակի կորուստը, սրտխառնոցը, փսխումը և ընդհանուր թուլությունը։ Վաղ շրջանում մելանոմայի մետաստազը հնարավոր է, սակայն հազվադեպ է. վաղ ախտորոշված մելանոմայի հինգ դեպքից մեկն է լինում մետաստազներում։ Մետաստազներն ուղեղում համեմատաբար հաճախ են հանդիպում։[12] Այն կարող է նաև տարածվել լյարդ, ոսկրեր, որովայն կամ հեռակա ավշահանգույցներ։

Պատճառ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քաղցկեղի առաջացման հիմնական պատճառը ԴՆԹ-ի վնասումներն են[13]: Մելանոման սովորաբար առաջանում է արևի ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների ազդեցությամբ տեղի ունեցող ԴՆԹ-ի վնասումների հետևանքով։ Արևի ավելի կարճալիք ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները (315-280 նմ երկարությամբ ալիքներ, անգլ.՝ UVB) կլանվում են մաշկի բջիջների ԴՆԹ-ի կողմից և առաջացնում ԴՆԹ-ի անմիջական վնասումների մի տեսակ, որն անվանվում է ցիկլոբութան պիրիմիդին դիմերներ (ՑՊԴ, անգլ.՝ CPD)` ԴՆԹ-ի շղթայում թիմին-թիմին, ցիտոզին-ցիտոզին կամ ցիտոզին-թիմին դիմերներին միանում են ևս երկու պիրիմիդինային հիմքեր։ Ավելի երկար ալիքները (400-315 նմ, անգլ.՝ UVA), UVB ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների նման, նույնպես կարող են ուղղակիորեն կլանվել մաշկի բջիջների ԴՆԹ-ի կողմից, սակայն 100-1000 անգամ ավելի փոքր արդյունավետությամբ[14] և հիմնականում առաջացնում է թիմին-թիմին դիմերներ[15]։

Ավելի երկարալիք ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները արտադրում են նաև ռեակտիվ թթվածին, որն իր հերթին առաջացնում է ԴՆԹ-ի այլ վնասումներ՝ շղթայի խզումներ, օքսիդացած պիրիմիդիններ և օքսիդացած պուրին 8-օքսոգուանին (մուտագեն ԴՆԹ-ի վնասվածք) համապատասխանաբար՝ 1/10, 1/10 և 1/3 հիմք հաճախականությամբ։

Չռեպարացվելու դեպքում, ցիկլոբութան պիրմիդին դիմերները կարող են պատճառ հանդիսանալ ԴՆԹ-ի վերականգնման և ռեպլիկացիայի ոչ նորմալ ընթացքին։ ՑՊԴ-ներով պայմանավորված ամենահաճախ հանդիպող մուտացիաները դրանք ցիտոզին-թիմին (Ց>Թ կամ ՑՑ>ԹԹ) տրանզիցիոն մուտացիաներն են։ Սրանք համարվում են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների ազդեցությամբ առաջացող ամենաբնորոշ մուտացիաները, հաճախ են հանդիպում արևահարված մաշկում և հազվադեպ՝ ներքին օրգաններում[16]։ ՑՊԴ-երը կարող են պատճառ հանդիսանալ նաև դելեցիաների, ինսերցիաների և քրոմոսոմային տրանսլոկացիաների առաջացմանը։

Գենետիկա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խմբերի ձևով հանդես եկող որոշ մուտացիաներ կարող են մեծապես ազդել մելանոմայի հանդեպ մարդու ունեցած ընկելունակության վրա։ Հայտնի են նաև որոշ գեներ, որոնք մեծացնում են մելանոմայի զարգացման ռիսկը։ Օրինակ՝ կարմիր մազերի պատճառ համարվող MC1R գենը (անգլ.՝ melanocortin 1 receptor՝ մելանոկորտին 1 ռեցեպտոր) ունի հարաբերականորեն ցածր ռիսկ։ Գենետիկական թեսթավորումը թույլ է տալիս պարզել մարդու մոտ մելանոմայի ռիսկային հայտնի գեների առկայությունը։

Մուտացիների մի տեսակը ազդում է CDKN2A գենի վրա, որը բերում է p53 սպիտակուցի ապաակտիվացմանը։ Վերջինս կարևոր տրանսկրիպցիոն ֆակտոր է, մասնակցում է ապոպտոզին՝ քաղցկեղների շուրջ 50 տոկոսում։ Նույն գենի մեկ այլ մուտացիան պատճառ է դառնում CDK4 գենի ֆունկցինոլության կորստին և ազդում որպես ինհիբիտոր։ CDK4-ը ցիկլին-կախյալ կինազա է, բջջի բաժանման պրոմոտոր։ Պիգմենտային քսերոդերմիա առաջացնող մուտացիաները (XP, անգլ.՝ xeroderma pigmentosum) առաջացնում են նաև մելանոմա։ Այս գեներն, ընդհանուր առմամբ, ազդում են ԴՆԹ-ի վերականգնողական հատկությունների վրա։ CDKN2A և XP գեների մուտացիաները ունեն շատ բարձր ռիսկայնություն։

Մելանոմայի տարածված տեսակը գենետիկորեն հետերոգեն է[17], գեները գտնվում են քրոմոսոմի ուսերի 1p, 9p և 12q լոկուսներում։ Մելանոմայի պաթոգենեզի (ախտաբանության) հետ կապված են բազմաթիվ գենետիկական փոփոխություններ[18]։ Քաղցկեղի սուպրեսոր գեն 1-ը (CDKN2A/MTS1) կոդավորում է ցածրամոլեկուլային p16INK4a սպիտակուցը, որը ցիկլին-կախյալ պրոտեին կինազների (CDKs) ինհիբիտոր է և գտնվում է մարդու 9-րդ քրոմոսոմի p21 լոկուսում[19]։

Մյուս մուտացիաները ունեն ավելի ցածր ռիսկ, բայց պոպուլյացիայում ավելի հաճախ են հանդիպում։ MC1R գենում մուտացիա ունեցող մարդկանց մոտ, օրինակ, մելանոմայի զարգացման հավանականությունը մեծանում է 2-4 անգամ։ MC1R գենի մուտացիաները շատ տարածված են. դրանք առկա են բոլոր կարմրամազ մարդկանց մոտ։ MDM2 SNP309 գենի մուտացիան կապված է երիտասարդ կանանց մոտ մելանոմայի զարագացման հետ[20]։

ՈՒՄ ճառագայթում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումը (ՈՒՄ) արևայրուքային խցիկներում (սոլյարի) բարձրացնում է մելանոմայի առաջացման հավանականությունը։[21] Քաղցկեղի հետազոտման միջազգային գործակալությունը համարում է, որ արևայրուքային խցիկները քաղցկեղածին են այն անձանց համար, ովքեր սկսում են օգտվել դրանցից մինչև 30 տարեկանում և 75%-ով ավելի հաճախ են հիվանդանում մելանոմայով։[22]

Հետազոտությունների արդյունքում գիտնականները պարզել են, որ ՈՒՄ ճառագայթման չափաբաժինը որոշիչ գործոն է հանդիսանում և կարող է պայմանավորվել զարգացման մեխանիզմը։ p16 գենով միջնորդավորված մեխանիզմը հանդիպում է ՈՒՄ ճառագայթման ցածր չափաբաժինների դեպքում և հանգեցնում է բջջային ցիկլի խանգարման, իսկ p53 գենով միջնորդավորված մեխանիզմը հանդիպում է ՈՒՄ ճառագայթման բարձր չափաբաժինների դեպքում և հարուցում է ապոպտոզ՝ կախված p53 մուտացիայի կարգավիճակից։[23]

Ախտածագում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմայի զարգացումը սկսվում է երբ մելանոցիտները սկսում են բազմանալ առանց վերահսկողության։ Մելանոցիտները տեղակայված են լինում մաշկի արտաքին շերտի (վերնամաշկ կամ էպիդերմիս) և երկրորդ շերտի (բուն մաշկ կամ դերմա) միջև։ Հիվանդության զարգացման այս վաղ փուլը կոչվում է ճառագայթային աճի փուլ և ուռուցքն ունի 1  Մմ-ից փոքր չափսեր։ Քանի որ քաղցկեղային բջիջները դեռևս չեն հասել արյունատար անոթներին, որոնք ավելի խորն են տեղակայված, քիչ հավանական է, որ այս փուլում քաղցկեղը կտարածվի մարմնի այլ շրջաններ։ Այս փուլում հայտնաբերման դեպքում մելանոման հնարավոր է վիրաբուժական եղանակով ամբողջությամբ հեռացնել։

Երբ ուռուցքի բջիջները սկսում են աճել ուղղահայաց դեպի վեր՝ դեպի վերնամաշկ և դեպի ներքև՝ բուն մաշկի պտկիկային շերտ, բջիջների վարքը էականորեն փոխվում է։[24]

Հաջորդ փուլը կոչվում է ճառագայթային ինվազիվ աճի (ներաճի) փուլ, որը շփոթեցնող անվանում է, ամեն դեպքում այն ցույց է տալիս հիվանդության զարգացման հաջորդ փուլը՝ ճառագայթային աճ՝ բջիջների կողմից ինվազիվ հատկությունների ձեռքբերումով։ Այս փուլը կարևոր է. այս պահից սկսած մելանոման կարող է տարածվել։

Աճի երրորդ փուլը հանդիսանում է ինվազիվ մելանոման՝ ուղղահայաց աճի փուլը (ՈՒԱՓ)։ Ուռուցքը կարող է ներաճել դեպի հարևան հյուսվածքներ և կարող է տարածվել ամբողջ մարմնով արյունատար կամ ավշային անոթներով։ Ուռուցքի հաստությունը սովորաբար 1 մմ-ից մեծ է և ընդգրկում է մաշկի ավելի խորը շերտերը։

Օրգանիզմում առաջանում է իմունաբանական հակազդեցություն ուռուցքի նկատմամբ (ՈՒԱՓ-ի ընթացքում),[25] ինչի մասին կարելի դատել ուռուցքն ինֆիլտրացիայի ենթարկող լիմֆոցիտների առկայության և ակտիվության հայտնաբերումով։ Այս բջիջները երբեմն ամբողջությամբ քայքայում են առաջնային ուռուցքը. սա կոչվում է հետաճ (ռեգրեսիա), որը մելանոմայի զարգացման վերջին շրջանն է։ Որոշ դեպքերում առաջնային ուռուցքն ամբողջովին քայքայվում է և կարող են հայտնաբերվել միայն մետաստազները։ Մարդու մելանոմայի 40% դեպքերում առկա է B-Raf սպիտակուցի կառուցվածքի վրա ազդող մուտացիաների ակտիվացում, որը հանգեցնում է դեպի MAP կինազա մշտական ազդակների առկայությանը[26]

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ախտորոշիչ նշանները (ABCD կանոնի համաձայն): Ձախ կողմից վերևից ներքև հերթականությամբ - անհամաչափություն (Asymmetry), անհարթ կամ ատամնավոր եզրեր(Borders), գույնի փոփոխություն (Color) և չափերի փոփոխություն (Diameter): Աջ կողմում ներկայացված են սովորական խալեր, որոնք չունեն նշված բնութագրերը (չկա անհամաչափություն, եզրերը հարթ են, գունավորված է համասեռ, չափերի փոփոխությունը բացակայում է):
Մաշկի կենսազննում (բիոպսիա), ներկված է հեմատոքսիլինով և էոզինով։ Այս դեպքը հանդիսանում է մակերեսային տարածվող մելանոմա
Ավշային հանգույց, որը գրեթե ամբողջությամբ փոխարինված է մետաստատիկ մելանոմայով։ Շագանակագույն գունակավորումը մելանինի օջախային կուտակման հետևանք է

Ուղղակի զննման միջոցով մելանոմայի ախտորոշումը բուժաշխատողների կողմից դեռևս ամենահաճախ կիրառվող եղանակն է։[27] Անհամաչափ ձև և գունավորում ունեցող խալերը պետք է դիտարկվեն որպես հնարավոր մելանոմա։ Մելանոմայի վաղ հայտնաբերման (և ապրելունակության բարձրացման) համար, խորհուրդ է տրվում իմանալ նրա բնորոշ հատկանիշերը ("ABCDE" կանոնը), ուշադիր լինել նևուսների և խալերի նկատմամբ, հետևել փոփոխություններին (ձևի, չափի, գույնի, քորի կամ արյունահոսության առկայությանը) և բժշկին հայտնել ցանկացած կասկածելի խալի մասին։[28][29]

Պետք է ուշադրություն դարձնել չափերին. չնայած որպես տագնապի նշան ընդունված է 6 մմ-ից ավել տրամագիծը, սակայն շատ մելանոմաներ են պատահում 6  Մմ-ից փոքր տրամաչափով և նրանք բոլորն էլ չարորակ են առաջացման առաջին իսկ օրվանից, երբ ընդամենը կետային չափսեր ունեն։ Արհեստավարժ բժիշկը պետք է հետազոտի բոլոր ոչ սովորական խալերը, այդ թվում 6  Մմ-ից փոքր տրամաչափ ունեցողները։ Սեբորեային կերատոզը կարող է համապատասխանել մելանոմային վերաբերվող բոլոր չափանիշերին և կարող է լինել անհանգստության կեղծ պատճառ ոչ մասնագետների և նույնիսկ բժիշկների մոտ։ Փորձառու բժիշկը հիմնականում կտարբերակի սեբորեային կերատոզը մելանոմայից մանրակրկիտ ուսումնասիրության արդյունքում։

Ախտորոշման համար կարևոր այլ նշաններից են ժամանակի ընթացքում փոփոխվելը և մաշկի մակերևույթից բարձրանալը։ Սակայն մաշկի մակերեսից բարձր չլինելը դեռևս չի նշանակում որ դա մելանոմա չէ։ Շատ դեպքերում մելանոման հայտնաբերվում է նախքան մաշկի մակերևույթից բարձրանալը։ Երբ մելանոման արդեն մաշկի մակերևույթից բարձրանում է, հնարավոր է, որ արդեն անցել է ավելի վտանգավոր՝ ինվազիվ փուլին։[30]

Հանգուցային մելանոմայի դեպքում բնորոշ են այլ նշաններ ("EFG" կանոնը)։ Դրանք են՝ մաշկի մակերեսից բարձր լինելը, պինդ համակազմվածքը և չափերի մեծացումը։

Մելանոմայի հայտնաբերման ավելի նոր մեթոդ է այսպես կոչված «անճոռնի ճուտիկի նշանը»։[31][32] Այն պարզ, հեշտ ուսուցանվող և շատ արդյունավետ մեթոդ է։ Էությունը կայանում է նրանում, որ ուսումնասիրվում են տվյալ անձի մոտ առկա մաշկային բոլոր գոյացությունները։ Այն գոյացությունը, որը էապես տարբերվում է տվյալ անձի մոտ առկա այլ գոյացություններից, անվանում են «անճոռնի ճուտիկ», որը ենթադրում է հետագա մասնագիտական մանրակրկիտ ուսումնասիրություն։ «Կարմիր գլխարկի նշանը»[32] վերաբերվում է այն անձանց, ովքեր սպիտակամաշկ են և ունեն բաց երանգի մազեր։ Այս անձանց մոտ մելանոմաները լինում են չգունակավորված և դժվար է լինում նկատել։ Այս դեպքերում պետք է զննումը շատ ավելի մանրակրկիտ կատարել (զննել ինչպես «գայլի սուր ատամները»[33])։ Այսպիսի դեպքերում անպայման պետք է օգտագործվի դերմատոսկոպ, որպիսի հայտնաբերվեն «անճոռնի ճուտիկները», քանի որ այս անձանց մոտ մելանոմաները նման չեն սովորական մելանոմաներին, դրանք համարվում են «ոչխարի մորթի հագած գայլեր»։[34] Վատ գունակավորման պատճառով այսպիսի անձանց մոտ մելանոմաների անհամասեռ գունավորումը դժվար է նկատել։ Եզրերը ևս հստակ չեն տարբերակվում։

Ուղղակի զննումից և դերմատոսկոպով հետազոտումից հետո[34] բժիշկը կարող է կատարել կասկածելի խալի կենսազննում։ Մաշկի կենսազննումը (բիոպսիան) կատարվում է տեղային անզգայացման տակ և հաճախ անհրաժեշտ է լինում ախտորոշումը հաստատելու կամ ճշտելու նպատակով։ Եթե խալը չարորակ է՝ այն և հարակից հյուսվածքները պետք է հեռացվեն։ Կարելի է միանգամից հեռացնել ամբողջ գոյացությունը՝ հետագա հյուսվածաբանական հետազոտության ենթարկելով և գնահատելով Բրեսլոուի սանդղակով։

Մարմնի լուսանկարումը, ինչը ենթադրում է մարմնի մակերեսի հնարավորինս շատ շրջանների լուսանկարային փաստագրում, հաճախ օգտագործվում է բարձր ռիսկի անձանց դինամիկ հսկողության ժամանակ։ Այս միջոցը հնարավորություն է տալիս վաղ հայտնաբերել մելանոման և շատ մատչելի է (ցանկացած թվային տեսախցիկով կարելի է իրականացնել), սակայն նրա արդյունավետությունը երբեմն վիճարկվում է, քանի որ չի հայտնաբերում միկրոսկոպիկ փոփոխությունները։[27] Այս մեթոդը պետք է կիրառել դերմատոսկոպիկ նկարահանման հետ միասին, որոնց զուգակցումը էականորեն բարձրացնում է հիվանդության վաղ հայտնաբերումը։

Զարգացման փուլեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմայի զարգացման փուլերը դասակարգվում են ըստ TNM համակարգի, սակայն հարկ է նշել նաև Քլարքի և Բրեսլոուի դասակարգման համակարգերի գոյություն մասին[35]

Ըստ TNM համակարգի, մելանոմայի զարգացումն բաժանվում է 5 փուլերի

Փուլ 0։ In situ մելանոմա (Քլարքի I մակարդակ), կենդանի են մնում 99.9%-ը։

Փուլ I / II։ Ինվազիվ մելանոմա, կենդանի են մնում 89–95%-ը։

  • T1a։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը 1.0 մմ-ից փոքր է, առանց խոցերի և միտոզի։ < 1/մմ2
  • T1b։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը 1.0 մմ-ից փոքր է, խոցերով և միտոզով ≥ 1/մմ2
  • T2a։ 1.01–2.0  Մմ քաղցկեղի հաստությունը, առանց խոցերի։
F18-FDG PET/CT անալիզը ցույց է տալիս, բազմաթիվ խախտումներ, ամենից հավանական է մետաստազներ

Փուլ II։ բարձր ռիսկայնությամբ մելանոմա, կենդանի են մնում 45–79%-ը։

  • T2b։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը 1.01–2.0  Մմ, խոցերով
  • T3a։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը 2.01–4.0  Մմ, առանց խոցերի
  • T3b։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը 2.01–4.0  Մմ, խոցերով
  • T4a։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը մեծ է 4.0 մմ-ից, առանց խոցերի
  • T4b։ Սկզբնական քաղցկեղի հաստությունը մեծ է 4.0 մմ-ից, խոցերով

Փուլ III։ Տեղային մետաստազներ, կենդանի են մնում 24–70%-ը։

  • N1։ Մեկ ախտահարված ավշային հանգույց։
  • N2։ Երկու կամ երեք ախտահարված ավշային հանգույցներ կամ մաշկի տեղային մետաստազներ։
  • N3։ Չորս ախտահարված ավշային հանգույցներ կամ ախտահարված մեկ հանգույց և մաշկի տեղային մետաստազներ

Փուլ IV։ Հեռավոր մետաստազներ, կենդանի են մնում 7–19%-ը։

  • M1a։ Մաշկի հեռավոր մետաստազներ, նորմալ լակտատ դեհիդրոգենազի (ԼԴՀ) մակարդակ
  • M1b։ Թոքային մետաստազներ, նորմալ ԼԴՀ
  • M1c։ Այլ հեռավոր մետաստազներ կամ հեռավոր մետաստազներ ԼԴՀ-ի նորմայից բարձր մակարդակով։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պաշտպանվելու համար պետք է խուսափել ՈՒՄ ճառագայթման աղբյուրներից (արևային ճառագայթներ և սոլյարիներ),[36] օգտագործել ճառագայթներից պաշտպանող միջոցներ և հագնել համապատասխան հագուստ (երկարաթև շապիկներ, երկարափողք տաբատներ և լայնեզր գլխարկներ)։ Նախկինում խորհուրդ էր տրվում օգտագործել 50 և բարձր պաշտպանական գործակիցով (SPF) արևից պաշտպանող քսուքներ, քանի որ հին արևապաշտպան քսուքները արդյունավետ կերպով պաշտպանում էին ՈՒՄ ճառագայթներից միայն բարձր գործակցի դեպքում։[37] Ներկայումս քսուքներում օգտագործվող բաղադրամասերը (ավոբենզոն, ցինկ և տիտան) արդյունավետ կերպով պաշտպանում են և երկար-, և միջինալիքային ՈՒՄ ճառագայթներից նույնիսկ ցածր գործակիցների դեպքում։ Սակայն արևապաշտպան քսուքների՝ մելանոման կանխելու հարցում կարծիքները դեռևս միանշանակ չեն։[38] Հակափաստարկները բավականին քննարկվել են բազմաթիվ հոդվածներում և շատ մաշկաբանների կողմից ժխտվել։[39] Արևայրուքի նպատակաով արհեստական լույսի օգտագործումը սկզբնապես համարվում էր մաշկի քաղցկեղի կանխարգելման միջոց, սակայն այն իրականում կարող է հանգեցնել մելանոմայի դեպքերի շատացմանը։[40] Արևայրուքային խցիկները հիմնականում հանդիսանում են երկարալիք ՈՒՄ ճառագայթման աղբյուր, որոնք առաջացնում են արևայրուք և միաժամանակ կարեղ են հարուցել մելանոմա։

ՈՒՄ ճառագայթման ազդեցությունը իջեցնող լավ կանոն է խուսափել արևի ուղղակի ազդեցությունից ժամը 10.00-ից մինչև 16.00 կամ երբ որևէ առարկայի ստվերն ավելի կարճ է քան առարկայի բարձրությունը։ Սա հարաբերական նշանակաություն ունի՝ կախված աշխարհագրական տարածքից և մաշկի քաղցկեղի զարգացման անհատական ռիսկերից։

Գրեթե բոլոր մելանոմաները սկսվում են նորմալ մաշկի գույնի և տեսքի փոփոխությունով։ Այս տեղամասերը լինում են մուգ բծերի կամ ոչ սովորական խալերի տեսքով։ Այլ մելանոմաները զարգանում են մաշկի վրա արդեն առկա խալերից։ Երբեմն դժվար է լինում հասկանալ մելանոմայի և սովորական խալի տարբերությունը։ Երբ գունակավորված տեղամասում առկա են տագնապի նշաններ՝ անհրաժեշտ է դիմել բժշկի։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տարածված չարորակ մելանոմա կրծքավանդակի շրջանում

Կլինիկական ախտորոշման հաստատումը կատարվում է մաշկի կենսազննման (բիոպսիա) միջոցով։ Սա սովորաբար կատարվում է ուռուցքի՝ լայն սահմաններով հեռացումից հետո։ Կախված հիվանդության զարգացման փուլից կարող է կատարվել նաև «պահապան» ավշահանգույցների կենսազննում, սակայն այս գործողության արդյունավետության վերաբերյալ կան տարակարծություններ։[41] Բարդացած չարորակ մելանոմայի բուժումը կատարվում է տարբեր մասնագետների ներգրավումով։

Վիրահատական բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ամբողջական վիրահատական հեռացումը համարժեք վիրահատական սահմաններով և հայտնաբերվող մետաստազների առկայության գնահատումը՝ կարճաժամկետ և երկարաժամկետ հսկողության հետ համատեղ հանդիսանում է չափանիշային մոտեցում։ Սովորաբար դա կատարվում է լայն տեղային հեռացման տարբերակով՝ 1-2 սմ սահմաններով։ Տեղային աճով մելանոմաների դեպքում (լատ.՝ Melanoma-in-situ, lentigo malignas) կատարվում է ավելի նեղ սահմաններով վիրահատություն, սովորաբար 0.2-0.5 չափսերով։[42] Ուռուցքի լայն սահմաններով հեռացման նպատակն է նվազեցնել ուռուցքի կրկնման հավանականությունը, քանի որ սա մելանոմայի բուժման ոչ արդյունավետ լինելու հիմնական պատճառն է։

Մելանոմաները սկզբնական փուլերում տարածվում են դեպի մոտոկա ավշահանգույցներ։ Այս պատճառով կատարվող ավշահանգույցների վիրահատական հեռացումը (լիմֆադենէկտոմիա) զուգակցվում էր շատ բարդությունների հետ, սակայն էապես չէր բարձրացնում ապրելունակության մակարդակը։ Վերջին ժամանակներում մշակված «պահապան» ավշահանգույցների կենսազննման մեթոդի օգնությամբ նվազել են ավշահանգույցների հեռացման հետ կապված բարդությունները, քանի որ հնարավոր է գնահատել ուռուցքի տարածվածությունը ավշահանգույցներում։[43]

Մաշկային մելանոմաների դեպքում ավշահանգույցների կենսազննումը լայնորեն օգտագործվող մեթոդ է։[44][45]

Վաղ շրջանի փոքր մելանոմաների գնահատման համար, որոնք ունեն 0,5 մմ-ից փոքր չափսեր, անհրաժեշտ չէ կատարել ավշահանգույցների կենսազննում կամ այլ ախտորոշիչ ուսումնասիրություններ։[46] Այս դեպքում քիչ հավանական է, որ քաղցկեղը տարածված լինի դեպի ավշահանգույցներ կամ այլ շրջաններ։[46]

Կատարվում է նաև լիմֆոսցինտիգրաֆիա, որի դեպքում ռադիոակտիվ նշակիր է ներարկվում ուռուցքի տեղակայման շրջան, որպեսզի հայտնաբերվեն «պահապան» ավշային հանգույցները։ Այնուհետև կատարվում է ավշահանգույցների կենսազննում, որի միջոցով գնահատվում է ավշային հանգույցների ընդգրկվածության աստիճանը։

Եթե ավշային հանգույցներում դրական արդյունք է ստացվում, ապա հանգույցների ընդգրկվածության աստիճանից կախված կատարվում է ավշահանգույցների արմատական հեռացում։ Ուռուցքի ամբողջական հեռացումից հետ հիվանդը ենթակա է հետվիրահատական բուժման։ Որպեսզի չառաջանա ավշային հոսքի տեղային խանգարում վիրահատական սահմանները պետք է լինեն հնարավորինս նեղ (1 մմ)։ Հեռացված հյուսվաշքը պետք է ներառի վերնամաշկը, բուն մաշկը և ենթամաշկային շերտը, որը հնարավորություն կտա հյուսվածաբանին մանրադիտակային ուսումնասիրության ժամանակ գնահատել մելանոմայի աճի խորությունը։

Հետվիրահատական բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարձր ռիսկային մելանոմաների դեպքում կարող է անհրաժեշտ լինել հետվիրահատական բուժում։ Միացյալ նահանգներում շատ դեպքերում իրականացնում են մինչև մեկ տարի տևող բարձր դեղաչափով ինտերֆերոնային բուժում, որն ուղեկցվում է կողմնակի ազդեցություններով, սակայն որոշ չափով բարելավում է հիվանդության ելքը։[47] Իսկ բրիտանական մաշկաբանների միավորումը իր հանձնարարականներում խորհուրդ չի տալիս կիրառել ինտերֆերոնը մելամոնաերի բուժման նպատակով։[48] 2011 թ․-ին կատարված վերլուծությունը ցույց տվեց, որ ինտերֆերոնը կարող է երկարաձգել մելանոմայի կրկնության ժամանակը, սակայն 5 տարվա ապրելունակությունն ավելանում է ընդամենը 3-5%։ Իսկ բավականին տհաճ կողմնակի ադեցություններն էականորեն նվազեցնում են կյանքի որակը։[49]

Եվրոպայում սովորաբար ինտերֆերոնը օգտագործվում է միայն կլինիկական փորձարկումների ժամանակ։[50][51]

Մելանոմայի մետաստազները կարող են հայտնաբերվել ռենտգեն հետազոտության, համակարգչային շերտագրության, մագնիսառեզոնանսային շերտագրության, գերձայնային հետազոտության և այլ մեթոդների օգնությամբ։[52]

Քիմիոթերապիա և իմոնոթերապիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմայի բուժման դեպքում օգտագործվում են տարբեր քիմիոթերապևտիկ միջոցներ, իմունոթերապիա։ Մետաստազների առկայության դեպքում մելանոմայի բարվոք ելքի հավանականությունը քիչ է։[53] Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ինտերլեյկին 2-ը նպաստում է կրկնության ժամկետի երկարացմանը, սակայն դա լինում է հիվանդների փոքր խմբի մոտ։[54] Կաղապար:As of A number of new agents and novel approaches are under evaluation and show promise.[55]

Բուժման այլ տարբերականերից են իպիլիմումաբը և քիմիոթերապևտիկ միջոցներ, ինչպիսին են վեմուրաֆենիբը և թեմոզոլոմիդը.

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Փաստերն ու ապացույցները, որ մելանոման եղել է նաև հին ժամանակներում բավականին սակավաթիվ են։ 1960-ականներին Պերույում, 2400 տարվա մումիայի վրա կատարված ուսումնասիրությունների ժամանակ հայտնաբերվել են մելանոմայի նշաններ, մասնավորապես, մաշկի վրա մելանոտիկ զանգվածներ և մետաստազներ ոսկրերում[56]։

Առաջին վիրահատությունը մետաստատիկ մելանոմայի վրա կատարել է Ջոն Հանտերը, 1787-ին։ Վերջինս չգիտեր ինչ է դա իրականում. նա նկարագրել է այն որպես «քաղցկեղային սնկային գոյացություն»։ Միայն 1968-ին, մանրադիտակային հետազոտության արդյունքում, պարզվել է, որ այդ ուռուցքը իրենից ներկայացնում է մետաստատիկ մելանոմա։ Այն ներկայացված է Հանտերյան թանգարանում (Անգլիայի վիրաբույժների թագավորական քոլեջ)[57]։

Ֆրանսիացի բժիշկ Ռենե Լաեննեկը առաջինն էր, ով բացահայտել է մելանոման որպես հիվանդություն։ Դրա վերաբերյալ նրա զեկույցը սկզբում ներկայացվել է «Faculté de Médecine de Paris»-ի դասախոսության ժամանակ, 1804-ին, իսկ հետո, 1806-ին, հրատարակվել է որպես հաղորդագրություն (բուլետեն)[58]։ Մելանոմայի մասին անգլերեն լեզվով առաջին զեկուցումը ներկայացվել է 1820-ին, Ուիլլիամ Նորրիսի կողմից[59]։ Նա իր ուշ աշխատություններում նշել է նաև մելանոմայի զարգացման ընտանեկան նախատրամադրվածության մասին։ Նորրիսն առաջինն էր, ով կասկածում էր մելանոմայի և խալի միջև կապի գոյության, ինչպես նաև մելանոմայի և շրջապատող միջավայրի ազդեցության մասին[60]։ Նա նաև բացահայտել է, որ մելանոմաները կարող են լինել նաև ամելանոտիկ և, ավելի ուշ, ցույց է տվել մելանոմայի մետաստատիկ բնույթը՝ նկատելով, որ այն կարող է տարածվել դեպի ներքին օրգաններ։

Առաջին տեղեկությունները մելանոմայի մասին, որ այն անբուժելի է, տվել է Սամուել Կուպերը, 1840-ին։ Նա պնդում էր, որ փրկության միակ եղանակը «հիվանդության» (ուռուցքի) վաղ հեռացումն է[61]։ Ավելի քան մեկ և կես դար անց վիճակն ընդհանուր առմամբ մնացել է անփոփոխ։

Աղբյուրներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Disease Ontology release 2017-09-29 — 2017-09-29 — 2017.
  2. μέλας, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus
  3. «Drugs in Clinical Development for Melanoma»։ Pharmaceutical Medicine 26 (3): 171–183։ դեկտեմբերի 23, 2012։ doi:10.1007/BF03262391 
  4. Jerant AF, Johnson JT, Sheridan CD, Caffrey TJ (July 2000)։ «Early detection and treatment of skin cancer»։ Am Fam Physician 62 (2): 357–68, 375–6, 381–2։ PMID 10929700 
  5. Cancer Research UK statistics team 2010
  6. Parkin D, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2005)։ «Global cancer statistics, 2002»։ CA Cancer J Clin 55 (2): 74–108։ PMID 15761078։ doi:10.3322/canjclin.55.2.74 
  7. Kanavy HE, Gerstenblith MR (December 2011)։ «Ultraviolet radiation and melanoma»։ Semin Cutan Med Surg 30 (4): 222–8։ PMID 22123420։ doi:10.1016/j.sder.2011.08.003 
  8. Jemal A, Siegel R, Ward E և այլք: (2008)։ «Cancer statistics, 2008»։ CA Cancer J Clin 58 (2): 71–96։ PMID 18287387։ doi:10.3322/CA.2007.0010 
  9. Jost L.M. (July 2003)։ «ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of cutaneous malignant melanoma»։ Annals of Oncology 14 (7): 1012–1013։ PMID 12853340։ doi:10.1093/annonc/mdg294 
  10. Lucas, Robyn; McMichael, Tony; Smith, Wayne; Armstrong, Bruce (2006) (PDF). Solar Ultraviolet Radiation: Global burden of disease from solar ultraviolet radiation. Environmental Burden of Disease Series. 13. World Health Organization. ISBN 92-4-159440-3. http://www.who.int/uv/health/solaruvradfull_180706.pdf. 
  11. MelanomaWarningSigns.com
  12. Fiddler IJ (October 1995)։ «Melanoma metastasis»։ Cancer Control 2 (5): 398–404։ PMID 10862180 
  13. Bernstein C, Prasad AR, Nfonsam V, Bernstein H. (2013). DNA Damage, DNA Repair and Cancer, New Research Directions in DNA Repair, Prof. Clark Chen (Ed.), ISBN 978-953-51-1114-6, InTech, http://www.intechopen.com/books/new-research-directions-in-dna-repair/dna-damage-dna-repair-and-cancer
  14. Rünger TM, Farahvash B, Hatvani Z, Rees A (January 2012)։ «Comparison of DNA damage responses following equimutagenic doses of UVA and UVB: a less effective cell cycle arrest with UVA may render UVA-induced pyrimidine dimers more mutagenic than UVB-induced ones»։ Photochem. Photobiol. Sci. 11 (1): 207–15։ PMID 22005748։ doi:10.1039/c1pp05232b 
  15. Sage E, Girard PM, Francesconi S (January 2012)։ «Unravelling UVA-induced mutagenesis»։ Photochem. Photobiol. Sci. 11 (1): 74–80։ PMID 21901217։ doi:10.1039/c1pp05219e 
  16. Budden T, Bowden NA (2013)։ «The Role of Altered Nucleotide Excision Repair and UVB-Induced DNA Damage in Melanomagenesis»։ Int J Mol Sci 14 (1): 1132–51։ PMC 3565312։ PMID 23303275։ doi:10.3390/ijms14011132 
  17. Greene MH. (1998)։ «The genetics of hereditary melanoma and nevi»։ Cancer 86 (11): 2464–77։ PMID 10630172։ doi:10.1002/(SICI)1097-0142(19991201)86:11 
  18. Halachmi S, Gilchrest BA. (2001)։ «Update on genetic events in the pathogenesis of melanoma»։ Current Opinion in Oncology 13 (2): 129–136։ PMID 11224711։ doi:10.1097/00001622-200103000-00008 
  19. CDKN2A cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (melanoma, p16, inhibits CDK4) from Entrez Gene
  20. Firoz for Cancer Research EF, Warycha M, Zakrzewski J, Pollens D, Wang G, Shapiro R, Berman R, Pavlick A, Manga P, Ostrer H., Celebi J. T., Kamino H., Darvishian F., Rolnitzky L., Goldberg J. D., Osman I., Polsky D. (2009)։ «Association of MDM2 SNP309, Age of Onset, and Gender in Cutaneous Melanoma.»։ Clinical cancer research : an official journal of the American Association 15 (7): 2573–80։ PMID 19318491։ doi:10.1158/1078-0432.CCR-08-2678 
  21. Boniol M, Autier, P, Boyle, P, Gandini, S (հուլիսի 24, 2012)։ «Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis.»։ BMJ (Clinical research ed.) 345: e4757։ PMC 3404185։ PMID 22833605։ doi:10.1136/bmj.e4757 
  22. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group (August 2009)։ «A Review of Human Carcinogens—Part D:Radiation»։ The Lancet Oncology 10 (8): 751–2։ PMID 19655431։ doi:10.1016/S1470-2045(09)70213-X 
  23. Abd Elmageed Zakaria Y, Gaur, Rajiv L, Williams, Mandy, Abdraboh, Mohamed E, Rao, Prakash N, Raj, Madhwa H G, Ismail, Fathi M, Ouhtit, Allal (օգոստոսի 21, 2008)։ «Characterization of Coordinated Immediate Responses by p16INK4A and p53 Pathways in UVB-Irradiated Human Skin Cells»։ Journal of Investigative Dermatology 129 (1): 175–183։ PMID 18719612։ doi:10.1038/jid.2008.208 
  24. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Hershkovitz10 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  25. «ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Abstract: Protective effect of a brisk tumor infiltrating lymphocyte infiltrate in melanoma: An EORTC melanoma group study»։ Journal of Clinical Oncology 25 (18S): 8519։ 2007 
  26. Davies M A, Samuels, Y (2010)։ «Analysis of the genome to personalize therapy for melanoma»։ Oncogene 29 (41): 5545–5555։ PMC 3169242։ PMID 20697348։ doi:10.1038/onc.2010.323 
  27. 27,0 27,1 Wurm EM, Soyer HP (October 2010)։ «Scanning for melanoma»։ Australian Prescriber (33): 150–5 
  28. «Prevention: ABCD's of Melanoma»։ American Melanoma Foundation 
  29. Friedman R, Rigel D, Kopf A (1985)։ «Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin»։ CA Cancer J Clin 35 (3): 130–51։ PMID 3921200։ doi:10.3322/canjclin.35.3.130 
  30. AAD.org
  31. [1]
  32. 32,0 32,1 Mascaro JM, Mascaro JM (November 1998)։ «The dermatologist's position concerning nevi: a vision ranging from "the ugly duckling" to "little red riding hood"»։ Arch Dermatol 134 (11): 1484–5։ PMID 9828892։ doi:10.1001/archderm.134.11.1484 
  33. [2]
  34. 34,0 34,1 Dermnetnz.org
  35. «Malignant Melanoma: staging»։ Collaborative Hypertext of Radiology։ Medical College of Wisconsin։ սեպտեմբերի 1, 2006 
  36. Autier P (2005)։ «Cutaneous malignant melanoma: facts about sunbeds and sunscreen»։ Expert Rev Anticancer Ther 5 (5): 821–33։ PMID 16221052։ doi:10.1586/14737140.5.5.821 
  37. Can Melanoma Be Prevented?
  38. Garland C, Garland F, Gorham E (1992)։ «Could sunscreens increase melanoma risk?»։ Am J Public Health 82 (4): 614–5։ PMC 1694089։ PMID 1546792։ doi:10.2105/AJPH.82.4.614 
  39. «Does sunscreen cause melanoma? Researchers now strongly say no»։ J Drugs Dermatol 3 (3): 323–4։ 2004։ PMID 15176171։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2012-07-10-ին 
  40. Clough-Gorr KM, Titus-Ernstoff L, Perry AE, Spencer SK, Ernstoff MS (September 2008)։ «Exposure to sunlamps, tanning beds, and melanoma risk»։ Cancer Causes Control 19 (7): 659–69։ PMID 18273687։ doi:10.1007/s10552-008-9129-6 
  41. «The Sentinel Node Biopsy Procedure in Melanoma does not offer a survival advantage»։ Malignant Melanoma։ 2008-01-08։ Վերցված է 2012 թ․ օգոստոսի 13–ին 
  42. LabPath.com(չաշխատող հղում)
  43. Malignant-Melanoma.org
  44. Crowson AN, Haskell, H (Oct 2013)։ «The role of sentinel lymph-node biopsy in the management of cutaneous melanoma.»։ Giornale italiano di dermatologia e venereologia : organo ufficiale, Societa italiana di dermatologia e sifilografia 148 (5): 493–9։ PMID 24005142 
  45. Ross MI, Gershenwald, JE (May–Jun 2013)։ «Sentinel lymph node biopsy for melanoma: a critical update for dermatologists after two decades of experience.»։ Clinics in dermatology 31 (3): 298–310։ PMID 23608449։ doi:10.1016/j.clindermatol.2012.08.004 
  46. 46,0 46,1 American Academy of Dermatology (February 2013), «Five Things Physicians and Patients Should Question», Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Academy of Dermatology), http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-dermatology/, վերցված է դեկտեմբերի 5, 2013 , which cites
  47. Kirkwood J, Strawderman M, Ernstoff M, Smith T, Borden E, Blum R (1996)։ «Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684»։ J Clin Oncol 14 (1): 7–17։ PMID 8558223 
  48. English (2010). Neil H. Cox, John S.C.. ed։. British Association of Dermatologists' management guidelines. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell. ISBN 978-1-4443-3552-1. http://as.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-1444335529,descCd-buy.html։ Վերցված է 2013 թ․ օգոստոսի 19. 
  49. Wheatley K, Ives N, Eggermont A և այլք: (2007)։ «Adjuvant therapy for melanoma: an individual patient meta-analysis of randomised trials»։ J Clin Oncol 25: 8526 
  50. Kirkwood J, Ibrahim J, Sondak V, Richards J, Flaherty L, Ernstoff M, Smith T, Rao U, Steele M, Blum R (2000)։ «High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190»։ J Clin Oncol 18 (12): 2444–58։ PMID 10856105 
  51. Kirkwood J, Ibrahim J, Sondak V, Ernstoff M, Ross M (2002)։ «Interferon alfa-2a for melanoma metastases»։ Lancet 359 (9310): 978–9։ PMID 11918944։ doi:10.1016/S0140-6736(02)08001-7 
  52. Weight RM, Viator JA, Dale PS, Caldwell CW, Lisle AE. (2006)։ «Photoacoustic detection of metastatic melanoma cells in the human circulatory system»։ Opt Lett. 31 (20): 2998–3000։ PMID 17001379։ doi:10.1364/OL.31.002998 
  53. Bajetta E, Del Vecchio M, Bernard-Marty C, Vitali M, Buzzoni R, Rixe O, Nova P, Aglione S, Taillibert S, Khayat D (2002)։ «Metastatic melanoma: chemotherapy»։ Semin Oncol 29 (5): 427–45։ PMID 12407508։ doi:10.1053/sonc.2002.35238 
  54. Buzaid A (2004)։ «Management of metastatic cutaneous melanoma»։ Oncology (Williston Park) 18 (11): 1443–50; discussion 1457–9։ PMID 15609471 
  55. Danson S, Lorigan P (2005)։ «Improving outcomes in advanced malignant melanoma: update on systemic therapy»։ Drugs 65 (6): 733–43։ PMID 15819587։ doi:10.2165/00003495-200565060-00002 
  56. Urteaga O, Pack G (1966)։ «On the antiquity of melanoma»։ Cancer 19 (5): 607–10։ PMID 5326247։ doi:10.1002/1097-0142(196605)19:5<607::AID-CNCR2820190502>3.0.CO;2-8 
  57. Bodenham D (1968)։ «A study of 650 observed malignant melanomas in the South-West region»։ Annals of the Royal College of Surgeons of England 43 (4): 218–39։ PMC 2312310։ PMID 5698493 
  58. Laennec RTH (1806)։ «Sur les mélanoses»։ Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris 1: 24–26 
  59. Norris, W. (1820)։ «A case of fungoid disease»։ Edinb. Med. Surg. J. 16: 562–5 
  60. Norris W. Eight cases of Melanosis with pathological and therapeutical remarks on that disease. London: Longman; 1857.
  61. Cooper, Samuel (1840). First lines of theory and practice of surgery. London: Longman, Orme, Brown, Green and Longman.