Մելանոմա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Մելանոմա
Melanoma.jpg
Տեսակհիվանդություն[1][2] և հազվագյուտ հիվանդություն
Ենթադասմաշկի ուռուցք և cell type cancer?[1]
Բուն պատճառC3224[1] և C3224[3]
Բժշկական մասնագիտությունուռուցքաբանություն
ՀՄԴ-9172.9
ՀՄԴ-10C43
OMIM155600 և 155755
Հիվանդությունների բազա7947
MedlinePlus000850
eMedicine1100753, 280245, 846566 և 1295718
MeSHIDD008545
Disease OntologyDOID:1909 և DOID:1909
NCI ThesaurusC3224[1] և C3224[3]
Melanoma Վիքիպահեստում

Մելանոմա (հունարեն՝ μέλας՝ սև, մուգ)` հայտնի նաև որպես չարորակ մելանոմա, գունակ պարունակող բջիջներից՝ մելանոցիտներից առաջացած ուռուցք[4]։ Մելանոմաները սովորաբար առաջանում են մաշկում, բայց հազվադեպ հնարավոր է նաև բերանի խոռոչում, աղիներում կամ աչքում[4][5]։ Կանանց մոտ ամենահաճախ հանդիպող տեղը ոտքերն են, իսկ տղամարդկանց մոտ՝ մեջքին[5]։ Երբեմն առաջանում են խալերից՝ չափերի մեծացում, անկանոն եզրեր, գույնի փոփոխություն, քոր կամ մաշկի քայքայում[4]:

Մելանոմայի առաջացման առաջնային պատճառը հանդիսանում է ուլտրամանուշակագույն լույսը՝ մաշկի բաց գունավորում ունեցողների մոտ[5][6]։ Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները կարող են առաջանալ արևից և արևայրուքի սարքերից[5]։ Մոտ 25%-ի մոտ առաջանում են խալերից[5]։ Ռիսկը բարձր է շատ խալեր ունեցողների, ընտանիքում մելանոմայի պատմության կամ ընկճված իմուն համակարգ ունեցողների մոտ[4]։ Հազվադեպ հանդիպող պիգմենտային քսերոդերման ևս բարձրացնում է ռիսկը[7]։ Ախտորոշումը կատարվում է կենսազննման և մաշկի ցանկացած վնասվածքների հետազոտմամբ, որոնք կարղ են լինել պոտենցիալ ուռուցքածին[4]։ Արևապաշտպան միջոցների կիրառմամբ և ուլտրամանուշակագույն ճառագայթներից խուսափելով կարելի է կանխել մելանոմայի առաջացումը[5]։ Հիմնական բուժումը վիրահատական է[4]։ Համեմատաբար մեծ չափերով ուռուցքի դեպքում անհրաժեշտ է նաև հետազոտել մոտակա ավշային հանգույցները[4]։ Հիվանդների մեծ մասը բուժվում է, եթե չկան մետաստազներ[4]։ Մելանոմայի տարածված ձևերի ժամանակ հիվանդների ապրելիությունը բարելավում են իմունոթերապիան, կենսաբանական թերապիան, ճառագայթային կամ քիմիոթերապիան[4][8]։ ԱՄՆ-ում տեղայնացված ձևերով հիվանդների հինգ տարվա ապրելիությունը կազմում է 98%, իսկ տարածված ձևերի դեպքում՝ 17%[9]։ Կրկնվելու հավանականությունը կախված է մելանոմայի հաստությունից, բջիջների բաժանման արագությունից և մաշկի քայքաման առկայությունից կամ բացակայությունից[5]։

Մելանոման մաշկի ամենավտանգավոր քաղցկեղն է[5]։ Ընդհանրապես 2012 թվականին հայտնաբերվել է մելանոմայի նոր դեպքեր 232,000 մարդկանց մոտ[5]։ 2015 թվականին հայտնի էր 3,1 միլիոն հիվանդներ ակտիվ փուլում, որոնցից 59,800-ը ավարտվել է մահվամբ[10][11]։ Ավստրալիան և Նոր Զելանդիան ունեն մելանոմայի ամենաբարձր տարածվածությունը աշխարհում[5]։ Հանդիպման բարձր հաճախականություն կա նաև Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում, ավելի ցածր՝ Ասիայում[5]։ Մելանոման առավել տարածված է տղամարդկանց մոտ[7]։ Այն առավելապես սկսեց տարածվել 1960-ական թվականներին սպիտակամորթների մոտ[5][7]։

Նշաններ և ախտանշաններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմայի վաղ նշաններն են խալի չափերի կամ գույնի փոփոխությունը, իսկ հանգուցավոր մելանոմայի ժամանակ նոր հանգույցի առաջացումը։ Ուշ փուլերում կարող է առաջանալ քոր, խոցոտում կամ արյուն։ Մելանոմայի վաղ նշանները ուեն հեշտ հիշվող մնեմոնիկա՝ "ABCDEF":[12][13]

  • A (assimetry) ասիմետրիա
  • B (Borders) անկանոն եզրեր ու անկյուններ
  • C (Color) տարաբնույթ գույներ
  • D (Diameter) 6մմ և ավել տրամագիծ, մոտ է մատիտի ռետինի տրամագծին
  • F (Funny) ծիծաղելի տեսք

Այս դասակարգումը չի ներառում հանգուցավոր մելանոման, այն ունի իր առանձին դասակարգումը[14]

  • Մաշկի մակերեսից բարձրացումը
  • Շոշափելիս պնդությունը
  • Աճը

Մետաստատիկ մելանոման կարող է առաջացնել ոչ սպեցիֆիկ պարանեոպլաստիկ ախտանիշներ՝ ախորժակի կորուստ, սրտխառնոց, փսխում և հոգնածություն։ Մելանոմայի վաղ մետաստազավորումը հնարավոր է, բայց շատ հազվադեպ է հանդիպում։ Հիմնականում մետաստազավորում է դեպի գլխուղեղ[15]։ Այն կարող է տարածվել նաև դեպի լյարդ, ոսկրեր, որովայն կամ հեռավոր ավշային հանգույցներ։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմաները հիմնականում առաջանում են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների ազդեցությամբ առաջացած ԴՆԹ-ի վնասման արդյունքում։ Ժառանգականությունը ևս ունի իր դերը[16][17]։ Մելանոման կարող է առաջանալ նաև արևի ճառագայթների շատ փոքր քանակի ազդեցության դեպքում՝ բերանում, սրունքների, ափերի կամ սեռական օրգանների վրա [18]։ Դիսպլաստիկ նևուսների համախտանիշի ժամանակ, որը հայտնի է նաև որպես ընտանեկան ատիպիկ բազմակի խալերի համախտանիշ անվամբ, մելանոմայի առաջացման հավանականությունը բավականին բարձր է[19]։

50 և ավելի խալերի առկայությունը խոսում է մելանոմայի առաջացման բարձր ռիսկի մասին։ Իմունային համակարգի ընկճվածությունը նախատրամադրող գործոն է քաղցկեղի առաջացման համար[16]։

Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արհեստական արևայրուքի սարքերը, որոնք աշխատում են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթներով, բարձրացնում են մելանոմայի առաջացման ռիսկը[20]։ Քաղցկեղի հետազոտման միջազգային գործակալությունը պարզել է, որ այս սարքերը քաղցկեղածին են, հատկապես եթե օգտագործվում են մինչև 30 տարեկանը և 75%-ով բարձրացնում են ռիսկը[21]։

Ինքնաթիռում աշխատողների մոտ ռիսկը ևս բարձր է, քանի որ ավելի շատ են ենթարկվում ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների ազդեցությանը[22]։

Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների B ալիքները (ալիքի երկարությունը տատանվում է 315-280 նմ) կլանվում են մաշկի ԴՆԹ-ի կողմից և առաջացնում են ԴՆԹ-ի ուղղակի վնասում ձևավորելով ցիկլոբութենի պիրիմիդինային դիմերներ։ Թիմին-թիմին, ցիտոզին-ցիտոզին կամ ցիտոզին- թիմին դիմերները առաջանում են ԴՆԹ-ի շղթայի իրար մոտ տեղակայված պիրիմիդինային հիմքերի միացմամբ։ B ալիքի նման A տիպի ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները (ալիքի երկարությունը տատանվում է 400-315 նմ) նույնպես կարող են կլանվել ԴՆԹ-ի կողմից, բայց մոտ 100-1000 անգամ ավելի քիչ խորությամբ[23]։

Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները համարվում են գլխավոր պատճառային գործոնը[24]։ Ամենօրյա չափազանց շատ արևի ճառագայթների ազդեցությունը, որը առաջացնում է արևային այրվածքներ նույնպես ունի իր ուրույն դերը մելանոմայի առաջացման մեջ[25]։ Մելանոման հիմնականում տեղակայվում է տղամարդկանց մոտ՝ իրանի, իսկ կանանց մոտ ոտքերի հատվածում։ Ռիսկը պայմանավորված է նաև սոցիալ-տնտեսական գործոններով՝ առավել հաճախ հանդիպում է մասնագիտացված և գրասենյակային աշխատողների մոտ, քան ցածր հմտություններ ունեցողների մոտ[26][27]։ Նպաստող գործոններից է նաև ուռուցքը ճնշող գործոնների մուտացիաները։ Արհեստական արևայրուքի սարքեր օգտագործելը բավականին բարձրացնում է մաշկի քաղցկեղի, այդ թվում նաև մելանոմայի զարգացման ռիսկը[28]։

Գործոնների ազդման աստիճանը կախված է ազդեցության ինտենսիվությունից, տևողությունից, մաշկի պիգմենտացիայի աստիճանից և տարիքից։ Մելանոմայի հաճախականությունը ավելի բարձր է Հյուսիսային Եվրոպա և Ավստրալիայում արտագաղթածների մոտ, որտեղ առկա է ուղիղ ճառագայթների մեծ քանակ և այդ մարդկանց մաշկը հարմարված չէ այդ ծավալին։ Փոքր տարիքում ճառագայթները առավել վտանգավոր ռիսկի գործոն են։ Այս ամենը ներկայացված է Ավստրալիայում կատարված հետազոտություններում[29]։

Բազմաթիվ արևային այրվածքների առկայությունը բարձրացնում է մելանոմայի առաջացման ռիսկը հաջորդ ազդեցության ժամանակ՝ կուտակային էֆեկտի առկայության պատճառով[16]։ Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների հիմնական աղբյուր են արևը, արհեստական արևայրուքի սարքերը, ինչպես նաև հասարակածին մոտ վայրերում ևս ճառագայթների ազդեցությունը բարձր է[16]։

Գենետիկա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առկա են մի շարք ընտանեկան հազվադեպ հանդիպող մուտացիաներ, որոնք մեծացնում են մելանոմայի առաջացման ռիսկը։ Կան գեներ, որոնց հազվադեպ հանդիպող մուտացիաներից մելանոմայի զարգացման ռիսկը ավելի բարձր է և կան առավել հաճախ հանդիպող գեների մուտացիաներ, որոնց ռիսկը առավել ցածր է, օրինակ MCR1 գենը, որը առաջացնում է կարմրավուն մազեր։ Կատարվում է գենետիկական հետազոտություններ մուտացիաները հայտնաբերելու համար։

Մուտացիաներից մեկը տեղի է ունենում CDKN2A գենում։ Այս գենի մուտացիան բերում է p53 գենի գործառույթի խանգարման, որը կարևոր տրանսկրիպցիայի գործոն է և նպաստում է բջջի ապոպտոզին։ Այս գենի մեկ այլ մուտացիա բերում է CDK4-ի ընկճման՝ ցիկլին կախյալ կինազայի, որը մասնակցում է բջջի բաժանմանը։ Այն մուտացիաները, որոնք առաջացնում են պիգմենտային քսերոդերմա, նույնպես բարձրացնում են մելանոմայի առաջացման ռիսկը։ Այս մուտացիաները նվազեցնում են բջջի ԴՆԹ-ն վերականգնելու ունակությունը։ Թե՛ CDKN2A, թե՛ XP մուտացիաները ունեն բարձր պենետրանտություն։

Ընտանեկան մելանոման գենետիկական հետերոգեն հիվանդություն է[17], որի գենը գտնվում է 1 և 9 քրոմոսոմների կարճ թևերի և 12-րդ քրոմոսոմի երկար թևի վրա։ Բազմաթիվ գենետիկական մեխանիզմներ կան մելանոմայի առաջացման ախտաֆիզիոլոգիայում[30]։ Բազմակի ուռուցքային ճնշող գեն 1-ը (CDKN2A/MTS1) կոդավորում է p16INK4a-ը, որը ցածր մոլեկուլային զանգվածով ցիկլին կախյալ կինազայի ընկճող է, որը տեղակայված է 9-րդ քրոմոսոմի վրա[31]։ Ընտանեկան մելանոմային (FAMMM) բնութագրական է 50 և ավելի խալերի առկայությունը և համապատասխան ընտանեկան պատմությունը[18]։ Այն փոխանցվում է աուտոսոմ դոմինանտ ձևով և հիմնականում կապված է CDKN2A -ի մուտացիաների հետ[18]։ Այն մարդիկ ովքեր ունեն մուտացիա կապված FAMMM հետ, ունեն 38 անգամ ավելի բարձր ռիսկ ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի առաջացման համար[32]։

Այլ մուտացիաները ունեն համապատասխանաբար ցածր ռիսկ։ MC1R գենի մուտացիա ունեցողների մոտ մելանոմայի զարգացման ռիսկը 4-5 անգամ ավելի բարձր է, քան տիպիկ չախտահարված տեսակի մոտ։ Այս մուտացիաները շատ հաճախ են հանդիպում և բոլոր կարմրահերները ունեն այս մուտացիան։ MDM2 SNP309 գենի մուտացիան պայմանավորում է կանանց մոտ մելանոմայի զարգացումը[33]։

Բարձր ռիսկի խմբի են պատկանում՝ բաց և կարմրավուն մազերով, բազմաթիվ ատիպիկ կամ դիսպլաստիկ նևուսներ ունեցողները և այն մարդիկ, ովքեր ծնվել են հսկա մելանոցիտային նևուսներով[34]։

Մելանոմայի ընտանեկան պատմությունը բարձրացնում է անձի մելանոմայի առաջացման ռիսկը[35]։ Կյանքի ընթացքում մելանոմայի առկայությունը բարձրացնում է նաև երկրորդ առաջնային ուռուցքի առաջացման հավանականությունը[36]։

Բաց գույնի մաշկը խոսում է մելանինի քիչ քանակության մասին, որը նշանակում է, որ քիչ է նաև ուլտրամանուշակագույն ճառագայթներից պաշտպանվածությունը[16]։ Ընտանեկան պատմությունը խոսում է մելանոմայի նախատրամադրվածության մասին[16]։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մելանոմայի ամենահաճախ հանդիպող վայրերը։
Մելանոմայի բջիջների շարժունակության մոլեկուլային հիմքը համարվում է՝ ակտինով հարուստ պոդոսոմները (դեղին)՝ բջջի կորիզի երկայնքով (կապույտ), ակտին (կարմիր) և ակտինին կարգավորող (կանաչ) կառույցները։

Մելանոմայի վաղ փուլը սկսվում է, երբ մելանոցիտները սկսում են անկառավարելի աճել։ Մելանոցիտները հանդիպում են մաշկի վերին շերտում՝ էպիդերմիսում և բուն մաշկում։ Այս վաղ շրջանում հիվանդությունը կոչվում է ճառագայթային աճի փուլ, երբ ուռուցքը 1 մմ և փոքր չափեր ունի։ Այս վաղ փուլում սովորաբար մետաստազավորում չի լինում, քանի որ ուռուցքային բջիջները դեռ չեն հասել մաշկի խորը շերտերի արյունատար անոթներին։ Եթե մելանոման հայտնաբերվում է այս փուլում, այն հնարավոր է լինում ամբողջովին հեռացնել վիրահատության միջոցով։

Երբ ուռուցքային բջիջները սկսում են տեղափոխվել տարբեր ուղղություններով՝ դեպի էպիդերմիս և դեպի բուն մաշկի պտկիկային շերտ, բջիջների վարքագիծը փոխվում է ամբողջովին[37]։

Հաջորդ քայլը ինվազիվ աճն է, որի ժամանակ որոշակի բջիջներ սկսում են ձեռք բերել ինվազիվ աճի ունակություններ։ Այս մակարդակից մելանոման սկսում է տարածվել։ Բրեսլոուի խորության ինդեքսը սովորաբար 1մմ և քիչ է, իսկ Կլարկի դասակարգմամբ սովորաբար 2։

Ուղղահայաց աճի փուլը հաջորդում է ինվազիվ մելանոմային։ Ուռուցքը ձեռք է բերում շրջակա հյուսվածքների մեջ աճելու հատկություն և կարող է տարածվել արյունատար անոթներով և ավշային ճանապարհով։ Ուռուցքի հաստությունը սովորաբար ավելին է քան 1 մմ և այն ներաճում է բուն մաշկի խորը շերտեր։

Օրգանիզմը իմուն համակարգի միջոցով փորձում է պայքարել ուռուցքի աճի դեմ[38], որը իրագործվում է ուռուցքային ինֆիլտրատիվ լիմֆոցիտների միջոցով։ Այս բջիջները երբեմն քայքայում են առաջնային ուռուցքը ամբողջովին և այդ երևույթը կոչվում է հետզարգացում։ Որոշակի դեպքերում առաջնային ուռուցքը ամբողջովին քայքավում է և միայն մետաստազներն են հայտնաբերվում։ 40% դեպքերում մարդու մելանոման պարունակում է B-Raf սպիտակուցին ակտիվացնող մուտացիաներ, արդյունքում ակտիվանում է MAP կինազային ուղին[39]։

Հիմնականում քաղցկեղները առաջանում են ԴՆԹ-ի վնասման արդյունքում[40]։ Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները գլխավորապես առաջացնում է թիմինային դիմերներ[41]։ Դրանք նաև առաջացնում են թթվածնի ակտիվ ռադիկալներ, որոնք բերում են առաջնային միաշղթայի քանդման, օքսիդացված պիրիմիդինների և պուրին 8- օքսոգուանինի առաջացման 1/10-րդ, 1/10-րդ և 1/3-րդ հաճախականությամբ թիմինային դիմերների։

Եթե չվերականգնվի, ցիկլոբութեն պիրիմիդինային դիմերները կբերեն մուտացիաների առաջացման ԴՆԹ-ի կրկնապատկման կամ վերականգնման ժամանակ։ Այս նյութերի ոչ նորմալ սինթեզից ամենահաճախ հանդիպող մուտացիաներն են՝ C>T կամ CC>TT տրանզիցիաներն են։ Սրանք ուլտրամանուշակագույն ճառագայթներից առաջացած ամենահաճախ հանդիպող մուտացիաներն են և հիմնականում առաջանում են արևի ազդեցությանը ենթարկված մաշկում, բայց հազվադեպ են հանդիպում ներքին օրգաններում[42]։ ԴՆԹ-ի վերականգնման սխալները կարող են բերել դելեցիաների, ինսերցիաների կամ քրոմոսոմային տրանսլոկացիաների։

25 տեսակի մելանոմաների գենոմները սեկվենավորված են[43]։ Միջինում մոտ 80,000 մուտանտ հիմքեր՝ հիմնականում ցիտոզին>թիմին տրանզիցիան, և մոտ 100 կառուցվածքային վերադասավորություններ են հայտնաբերվել գենոմում։ Սա ավելի շատ է, քան մոտավորապես 70 մուտացիան պոպուլյացիայի մոտ[44][45]։ 25 տեսակի մելանոմաների մեջ, մոտ 6000 սպիտակուց կոդավորող միսենս, նոնսենս մուտացիաներ կամ սպլայսինգ է առկա։ Հետազոտվել են նաև մելանոմայի տրանսկրիպտոմները։ Մարդկանց սպիտակուց կոդավորող գեների մոտ 70%-ը էքսպրեսվում է մելանոմայի ժամանակ։ Այս գեներից շատերը էքսպրեսվում են նաև նորմալ և ուռուցքային հյուսվածքներում։ Մելանոմային տիպիկ գեներն են՝ թիրոզինազա, MLANA և PMEL[46][47]։

Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները վնասում են ԴՆԹ-ն, հիմնականում թիմինի դիմերներ են առաջացնում, որն էլ իր հերթին եթե չվերականգնվի, կբերի բջջային գենոմում մուտացիաների։ Բջջի բաժանման ժամանակ այս մուտացիաները խթանում են նոր մուտանտ բջիջների առաջացումը։ Եթե մուտացիան հանդիպում է պրոտոօնկոգեններում կամ ուռուցքը ճնշող գեներում, ապա սկսվում է բջիջների անկառավարելի բաժանում և ձևավորվում է ուռուցք։ Հիվանդների տվյալների հետազոտությունը խոսում է այն մասին, որ մելանոմայի կորիզի ակտիվացնող տրանսկրիպցիայի գործոնները նպաստում են մետաստատիկ ակտիվության բարձրացման[48][49][50], մկների մաշկի քաղցկեղի ուսումնասիրման ժամանակ հայտնաբերվել է տրանսկրիպցիոն գործոն 2-ի առկայությունը, որը նպաստել է քաղցկեղի առաջացմանը[51][52]։

Ուռուցքային ցողունային բջիջները ևս կարող են ներգրավված լինել[53]։

Գենի մուտացիաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քաղցկեղի Գենոմի ատլասը բնութագրում է հետադարձ սոմատիկ մուտացիաներ, որոնք ապահովում ենուռուցքային պրոցեսի սկիզբը և մաշկային մեանոմայի զարգացումը[54]։

Ամենահաճախ մուտացիաները հանդիպում են BRAF գենի 600-րդ կոդոնում (50% դեպքերում)։ BRAF -ը սովորաբար ներգրավված է բջջի աճի պրոցեսներում և այդ առանձնահատուկ մուտացիան ներկայացնում է սպիտակուցին, որպես ակտիվ և ֆիզիոլոգիական կարգավորումից անկախ, որը խթանում է ուռուցքի աճը[55]։ RAS գեները (NRAS, HRAS և KRAS) հետադարձ մուտացված են (TCGA դեպքերի 30%-ը) և 61-րդ կամ 12-րդ կոդոնները ուռուցքածինակտիվության խթանիչ են։ Գործառույթի կորստով պայմանավորված մուտացիաները սովորաբար ազդում են ուռուցքին ճնշող գեների վրա՝ ssor գեներ, որոնք են NF1, TP53 ևCDKN2A։ BRAF, RAS և NF1 մուտացիաները նշանակալիորեն առանձնահատուկ են, քանի որ առաջանում են հիվանդների տարբեր խմբերում։ Մուտացիաների բացահայտումը թույլ է տալիս կազմակերպել հիվանդների թիրախային բուժումը տարբեր ընկճող միջոցներով։

Որոշ դեպքերում (3-7%) մուտացիայի BRAF և NRAS տարբերակները ենթարկվում են կրկնապատկման ամպլիֆիկացիայի[54]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ABCD rule illustration: On the left side from top to bottom: melanomas showing (A) Asymmetry, (B) a border that is uneven, ragged, or notched, (C) coloring of different shades of brown, black, or tan and (D) diameter that had changed in size. The normal moles on the right side do not have abnormal characteristics (no asymmetry, even border, even color, no change in diameter).
Դերմատասկոպ
Մաշկի կենսազննում՝ մելանոմա ներկված հեմատոքսիլին-էոզինով։ Այս դեպքը կարող է լինել մակերեսային տարածված մելանոմա։
Ամբողջովին մետաստազավորված ավշային հանգույց։ Շագանակագույն գունակը մելանինի տեղային կուտակում է։

Զննումը ամենահաճախ հանդիպող ախտորոշման եղանակն է[56]։ Այն խալերը, որոնք ունեն անսովոր գույն կամ ձև, սովորաբար բուժվել են որպես կանդիդաներ։ Մելանոմաները հայտնաբերելու և ապրելիությունը բարձրացնելու համար խորհուրդ է տրվում սովորել ճանաչել դրանք, պարբերաբար հետազոտել խալերի փոփոխությունները և խորհրդակցել որակավորված բժշկի հետ[57][58]։

Այնուամենայնիվ, շատ մելանոմաներ ունեն 6մմ և ավելի քիչ տրամագիծ, բայց բոլորն էլ չարորակ են, երբ արդեն հայտնվում է փոքր կետիկ։ Սեբորեային (ճարպածորանքային) կերատոզը կարող է լրիվ ունենալ ABCD չափորոշիչները կամ դրանցից մի քանիսը, որը կարող է կեղծ ախտորոշման պատճառ դառնալ։ Բժիշկները հիմնականում տարբերակում են սեբորեային կերատոզը մելանոմայից զննման կամ դերմատոսկոպիայի միջոցով։

Որոշները կարծում են, որ փոփոխության համար անհրաժեշտ է երկար ժամանակ։ Որոշ հետազոտողներ էլ նախընտրում են ուշադրությունը կենտրոնացնել խալերի չափերի փոփոխության վրա, բայց եթե մեծացում չկա, դա չի նշանակում, որ մելանոմա չէ։ Մելանոմաների մեծ մասը ԱՄՆ-ում հայտնաբերվում են նախքան տարածվելը։ Երբ արդեն այն բացահայտ տեսանելի է, կարող է վերածվել առավել վտանգավոր ինվազիաների։

Անճոռնի ճուտիկի նշան[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վերջերս հայտնաբերված և նոր մեթոդներից մեկը անճոռնի ճուտիկի նշանն է[59]։ Այն հասարակ է, հեշտ է շոշափել և բարձր արդյունավետություն ունի։ Տիպիկ նշաններ ունեցողները նկարագրվում են, որպես անճոռնի ճուտիկի նշան ունեցող և հետագա մասնագիտական քննություն են պահանջում։ Այն հիվանդները, ովքեր ունեն մաշկի և մազերի բաց գունավորում՝ ամելանոտիկ մելանոմաներ, ախտորոշումը դժվարացած է, և այս ախտանիշը կոչվում է Կարմիր գլխարկի ախտանիշ[59]։ Չափազանց մեծ խնամք է անհրաժեշտ այս հիվանդներին, քանի որ նրանք կարող են ունենալ բազմակի մելանոմաներ և մի շարք դիսպլաստիկ նևուսներ։ Ախտորոշումը և անճոռնի ճուտիկի նշանի հայտնաբերումը կատարում են դերմատոսկոպի միջոցով, քանի որ շատ մելանոմաներ այս հիվանդների մոտ նման են ոչ մելանոմաների և կոչվում են նաև գայլը ոչխարի մորթու մեջ[60]։ Բաց գույնի մաշկ ունեցողների մոտ առկա է բաց պիգմենտավորված կամ ամելանոտիկ մելանոմաներ, որոնք հեշտ չեն հայտնաբերվում։ Եզրերը հիմնականում հստակ չեն և տեղային բարդությունները տեսանելի են նույնիսկ առանց դերմատոսկոպի։

Ամելանոտիկ մելանոմաները և մելանոմաները, որոնք առաջանում են բաց գույնի մաշկ ունեցողների մոտ շատ դժվար է հայտնաբերե , քանի որ հիմնականում դրանք չունեն ABCD չափորոշիչները, Անճոռնի ճուտիկի նշանը և դժվար է տարբերակել ակնեից, միջատների խայթոցից կամ պեպեններից։

Կենսազննում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զննումից հետո դերմատոսկոպիկ հետազոտությամբ[60] կամ in vivo ախտորոշիչ գործիքներով, օրինակ՝ կոնֆոկալ մանրադիտակով բժիշկը համապատասխան խալից կատարում է կենսազննում։ Մաշկի կենսազննումը կատարվում է ախտորոշումը հաստատելու համար և իրականացվում է տեղային անզգայացման տակ։ Էլիպսաձև էքսցիզիոն կենսազննմամբ կարելի է հեռացնել ուռուցքը, հետագա հյուսվածաբանական հետազոտությամբ և Բրեսլոուի սադղակավորմամբ։ Ինցիզիոն կենսազննումները, օրինակ՝ punch-բիոպսիան, հակացուցված են մելանոմաների ժամանակ, սխալների բարձր հավանականության[61] կամ տեղային իմպլանտացիայի պատճառով, որը պատճառ է դառնում ուռուցքի հաստության սխալ գնահատման համար[62][63]։ Այնուամենայնիվ, այն վախը, որ այս կենսազննումները բարձրացնում են մետաստազավորման հավանականությունը չեն հաստատվել[64][65]։

Ամբողջ մարմնի նկարահանումը կատարվում է բարձր ռիսկի հիվանդներին։ Մեթոդը ծախսատար չէ, հնարավորություն է տալիս վաղ հայտնաբերել, բայց չի հայտնաբերում մակրոսկոպիկ փոփոխությունները[56]։ Այն պետք է կիրառել դերմատոսկոպիկ հետազոտության հետ մեկտեղ, որը տալիս է հայտնաբերելու ավելի բարձր հնարավորություն։


Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Անալ մելանոմա

Մելանոման բաժանվում է հետևյալ տեսակների՝[66]

  • Չարորակ լենտիգո
  • Չարորակ լենտիգոներով մելանոմա
  • Մակերեսային տարածվող մելանոմա
  • Ծայրամասային լենտիգինոզ մելանոմա
  • Լորձային մելանոմա
  • Հանգուցավոր մելանոմա
  • Պոլիպանման մելանոմա
  • Դեսմոպլաստիկ մելանոմա

Տես նաև՝[67]

  • Փոքր նևուսանման մելանոմա
  • Սպիտցի նևուսներով մելանոմա
  • Անոթենու մելանոմա
  • Վագինալ մելանոմա

Լաբորատոր հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լակտատ դեհիդրոգենազի միջոցով որոշում են մետաստազների առկայությունը, չնայած մետաստազներով շատ հիվանդներ ունեն նորմալ մակարդակ։ Չափազանց բարձր մակարդակը խոսում է լյարդում մետաստազների մասին։

Մելանոմայով հիվանդներին հիմնականում կատարում են կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն և լակտատ-դեհիդրոգենազայի մակարդակի որոշում, որոշ դեպքերում նաև ԿՏ, ՄՌՏ, ՊԵՏ և/կամ ՊԵՏ/ԿՏ սկանավորում։ Չնայած այս ամենին, կատարում են նաև պահակային ավշային հանգույցի կենսազննում և այն հանգույցների հետազոտում, որոնցում առկա է տարածում։ Մելանոմայի ախտորոշմանը աջակցում է S-100 սպիտակուցի առկայությունը։

HMB-45-ը մոնոկլոնալ հակամարմին է, որը առաջանում է մելանոցիտների ուռուցքային բջիջների հակածինների դեմ։ Այնհամարվում է որոշ ուռուցքների հյուսվածաբանական մարկեր։ Հակամարմինը ստանում են մելանոմայի մզվածքից։ Այն ազդում է դրական մելանոցիտային ուռուցքի վրա և ունի որոշակի զգայունություն և սպեցիֆիկություն։ Հակամարմինները ազդում են նաև կապակցող նևուսային բջիջների և ֆետալ մելանոցիտների վրա, բայց քիչ է ազդում ներմաշկային և մեծահասակների նորմալ մելանոցիտները:

HMB-45-ը ոչ մելանոմային քաղցկեղների համար ոչ ռեակտիվ է, բայց որոշ հազվադեպ հանդիպող ուռուցքների դեպքում ռեակտիվ է՝ պիգմենտային շվանոմա, մաքուր բջջային կարցինոմա, կամ տուբերոզ սկլերոզի հետ կապված ուռուցքներ՝ անգիոմիոլիպոմա և լիմֆանգիոմիոմա։

Դասակարգումը կատարվում է ըստ TNM համակարգի։

Կարևոր են նաև Կլարկի և Բրեսլոուի դասակարգումները, որոնք վերաբերվում են ուռուցքի ինվազիայի միկրոսկոպիկ բնութագրին[68]։

Մելանոմայի փուլերը[69] և 5 տարվա ընթացքում ապրելիություն՝

Մելանոմայի տարածվածության փուլերը

Փուլ 0: Մելանոմա in situ (Կլարկի I մակարդակ), 99.9% ապրելիություն

Փուլ I / II: Ինվազիվ մելանոմա, 89–95% ապրելիություն

  • T1a: ավելի քիչ քան 1մմ առաջնային ուռուցք առանց խոցոտումների և միտոզը < 1/մմ²
  • T1b: ավելի քիչ քան 1 մմ առաջնային ուռուցք խոցոտումներով կամ միտոզը ≥ 1/մմ²
  • T2a: 1.01–2.0 մմ առաջնային ուռուցք առանց խոցոտումների
F18-ՖԴԳ ՊԵՏ/ԿՏ սկանավորում մելանոմայով հիվանդի մոտ, որը ցույց է տալիս բազմաթիվ վնասումներ, մետաստազներ

Փուլ II: Բարձր ռիսկի մելանոմա, 45–79% ապրելիություն

  • T2b: 1.01–2.0 մմ առաջնային ուռուցք խոցոտումներով
  • T3a: 2.01–4.0 մմ առաջնային ուռուցք առանց խոցոտումների
  • T3b: 2.01–4.0 մմ առաջնային ուռուցք խոցոտումներով
  • T4a: 4.0 մմ և ավելի առաջնային ուռուցք առանց խոցոտումների
  • T4b: 4.0 մմ և ավելի առաջնային ուռուցք խոցոտումներով

Փուլ III: Տեղային մետաստազներ,24–70% ապրելիություն

  • N1: մեկ լիմֆատիկ հանգույց
  • N2: երկու կամ երեք լիմֆատիկ հանգույցներ կամ տեղային մաշկային in-transit մետաստազներ
  • N3: 4 լիմֆատիկ հանգույցներ կամ մեկ լիմֆատիկ հանգույց և in-transit տեղային մետաստազներ

Փուլ IV: հեռավոր մետաստազներ, 7–19% ապրելիություն

  • M1a: հեռավոր մաշկային մետաստազներ, նորմալ լակտատ դեհիդրոգենազայի մակարդակ
  • M1b: թոքի մետաստազներ, նորմալ լակտատ դեհիդրոգենազայի մակարդակ
  • M1c: այլ հեռավոր մետաստազներ կամ ցանկացած հեռավոր մետաստազ լակտատ դեհիդրոգենազայի բարձրացմամբ

Հիմքում ընկած է 5 տարվա ապրելիությունը համապատասխան բուժումից հետո

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. DK K., DW K., JE P. et al. A familial syndrome with cutaneous malignant melanoma and cerebral astrocytoma. // Neurology / R. A. GrossLippincott Williams & Wilkins, 1993. — Vol. 43, Iss. 9. — P. 1728–1731. — ISSN 1526-632X; 0028-3878doi:10.1212/WNL.43.9.1728
  3. 3,0 3,1 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 «Melanoma Treatment–for health professionals (PDQ®)»։ National Cancer Institute։ June 26, 2015։ Արխիվացված օրիգինալից 4 July 2015-ին։ Վերցված է 30 June 2015 
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջեր Chapter 5.14։ ISBN 978-9283204299։ Արխիվացված օրիգինալից 2014-05-30-ին 
  6. «Ultraviolet radiation and melanoma»։ Semin Cutan Med Surg 30 (4): 222–28։ December 2011։ PMID 22123420։ doi:10.1016/j.sder.2011.08.003 
  7. 7,0 7,1 7,2 «Epidemiology, risk factors, prevention, and early detection of melanoma»։ The Surgical Clinics of North America 94 (5): 945–62, vii։ October 2014։ PMID 25245960։ doi:10.1016/j.suc.2014.07.013 
  8. «De-novo and acquired resistance to immune checkpoint targeting»։ The Lancet. Oncology 18 (12): e731–e741։ December 2017։ PMID 29208439։ doi:10.1016/s1470-2045(17)30607-1 
  9. «SEER Stat Fact Sheets: Melanoma of the Skin»։ NCI։ Արխիվացված օրիգինալից 2014-07-06-ին 
  10. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. (8 October 2016)։ «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015»։ Lancet 388 (10053): 1545–1602։ PMC 5055577 ։ PMID 27733282։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6 
  11. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. (8 October 2016)։ «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015»։ Lancet 388 (10053): 1459–1544։ PMC 5388903 ։ PMID 27733281։ doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1 
  12. «CDC - What Are the Symptoms of Skin Cancer?»։ www.cdc.gov (en-us)։ 2018-06-26։ Վերցված է 2019-02-01 
  13. «The ABCDEF Rule: Combining the "ABCDE Rule" and the "Ugly Duckling Sign" in an Effort to Improve Patient Self-Screening Examinations»։ The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 8 (2): 15։ February 2015։ PMC 4345927։ PMID 25741397 
  14. «The EFG of Nodular Melanomas | MoleMap New Zealand»։ The EFG of Nodular Melanomas | MoleMap New Zealand (en-US)։ Վերցված է 2019-02-01 
  15. «Melanoma Metastasis»։ Cancer Control 2 (5): 398–404։ October 1995։ PMID 10862180։ doi:10.1177/107327489500200503 
  16. 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 «Melanoma Risk factors»։ Mayo Clinic։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-04-10-ին։ Վերցված է 2017-04-10 
  17. 17,0 17,1 «The genetics of hereditary melanoma and nevi. 1998 update»։ Cancer 86 (11 Suppl): 2464–77։ December 1999։ PMID 10630172։ doi:10.1002/(SICI)1097-0142(19991201)86:11+<2464::AID-CNCR3>3.0.CO;2-F 
  18. 18,0 18,1 18,2 «Acral Lentiginous Melanoma»։ Cancer Treatment and Research 167: 321–9։ 2016։ ISBN 978-3-319-22538-8։ PMID 26601870։ doi:10.1007/978-3-319-22539-5_14 
  19. «Atypical moles: diagnosis and management»։ American Family Physician 91 (11): 762–7։ June 2015։ PMID 26034853 
  20. «Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis»։ BMJ (Clinical Research Ed.) 345: e4757։ July 2012։ PMC 3404185։ PMID 22833605։ doi:10.1136/bmj.e4757 
  21. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group (August 2009)։ «A Review of Human Carcinogens – Part D: Radiation»։ The Lancet Oncology 10 (8): 751–52։ PMID 19655431։ doi:10.1016/S1470-2045(09)70213-X 
  22. «The risk of melanoma in airline pilots and cabin crew: a meta-analysis»։ JAMA Dermatology 151 (1): 51–8։ January 2015։ PMC 4482339։ PMID 25188246։ doi:10.1001/jamadermatol.2014.1077 
  23. «Comparison of DNA damage responses following equimutagenic doses of UVA and UVB: a less effective cell cycle arrest with UVA may render UVA-induced pyrimidine dimers more mutagenic than UVB-induced ones»։ Photochem. Photobiol. Sci. 11 (1): 207–15։ January 2012։ PMID 22005748։ doi:10.1039/c1pp05232b 
  24. «Ultraviolet A and melanoma: a review»։ J Am Acad Dermatol 44 (5): 837–46։ 2001։ PMID 11312434։ doi:10.1067/mjd.2001.114594 
  25. «Sun exposure and risk of melanoma»։ Arch Dis Child 91 (2): 131–38։ 2006։ PMC 2082713։ PMID 16326797։ doi:10.1136/adc.2005.086918 
  26. «Malignant melanoma: social status and outdoor work»։ Br J Cancer 41 (5): 757–63։ 1980։ PMC 2010319։ PMID 7426301։ doi:10.1038/bjc.1980.138 
  27. «Occupation and the risk of malignant melanoma»։ Cancer 75 (2 Suppl): 637–44։ January 1995։ PMID 7804988։ doi:10.1002/1097-0142(19950115)75:2 (inactive 2018-12-04) 
  28. The World Health Organization recommends that no person under 18 should use a sunbed Archived 2009-06-16 at the Wayback Machine.
  29. «Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay»։ Am J Epidemiol 135 (10): 1103–13։ 1992։ PMID 1632422 
  30. «Update on genetic events in the pathogenesis of melanoma»։ Current Opinion in Oncology 13 (2): 129–36։ March 2001։ PMID 11224711։ doi:10.1097/00001622-200103000-00008 
  31. CDKN2A cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (melanoma, p16, inhibits CDK4) Archived 2004-11-17 at the Wayback Machine. from Entrez Gene
  32. «Hereditary melanoma: Update on syndromes and management: Genetics of familial atypical multiple mole melanoma syndrome»։ Journal of the American Academy of Dermatology 74 (3): 395–407; quiz 408–10։ March 2016։ PMC 4761105։ PMID 26892650։ doi:10.1016/j.jaad.2015.08.038 
  33. «Association of MDM2 SNP309, age of onset, and gender in cutaneous melanoma»։ Clinical Cancer Research 15 (7): 2573–80։ April 2009։ PMC 3881546։ PMID 19318491։ doi:10.1158/1078-0432.CCR-08-2678 
  34. «Risk of cutaneous melanoma associated with pigmentation characteristics and freckling: systematic overview of 10 case-control studies. The International Melanoma Analysis Group (IMAGE)»։ Int J Cancer 62 (4): 367–76։ 1995։ PMID 7635560։ doi:10.1002/ijc.2910620402 
  35. «Melanoma»։ N Engl J Med 355 (1): 51–65։ 2006։ PMID 16822996։ doi:10.1056/NEJMra052166 
  36. «Risk factors for cutaneous melanoma. A practical method of recognizing predisposed individuals»։ JAMA 258 (21): 3146–54։ 1987։ PMID 3312689։ doi:10.1001/jama.258.21.3146 
  37. «Focus on adoptive T cell transfer trials in melanoma»։ Clin. Dev. Immunol. 2010: 260267։ 2010։ PMC 3018069։ PMID 21234353։ doi:10.1155/2010/260267 
  38. «ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Abstract: Protective effect of a brisk tumor infiltrating lymphocyte infiltrate in melanoma: An EORTC melanoma group study»։ Journal of Clinical Oncology 25 (18S): 8519։ 2007։ Արխիվացված օրիգինալից 2011-07-25-ին 
  39. «Analysis of the genome to personalize therapy for melanoma»։ Oncogene 29 (41): 5545–55։ October 2010։ PMC 3169242։ PMID 20697348։ doi:10.1038/onc.2010.323 
  40. Clark Chen, ed. (2013)։ «DNA Damage, DNA Repair and Cancer»։ New Research Directions in DNA Repair։ InTech։ ISBN 978-953-51-1114-6 
  41. «Unravelling UVA-induced mutagenesis»։ Photochem. Photobiol. Sci. 11 (1): 74–80։ January 2012։ PMID 21901217։ doi:10.1039/c1pp05219e 
  42. «The Role of Altered Nucleotide Excision Repair and UVB-Induced DNA Damage in Melanomagenesis»։ Int J Mol Sci 14 (1): 1132–51։ 2013։ PMC 3565312։ PMID 23303275։ doi:10.3390/ijms14011132 
  43. «Melanoma genome sequencing reveals frequent PREX2 mutations»։ Nature 485 (7399): 502–06։ May 2012։ PMC 3367798։ PMID 22622578։ doi:10.1038/nature11071 
  44. «Analysis of genetic inheritance in a family quartet by whole-genome sequencing»։ Science 328 (5978): 636–39։ April 2010։ PMC 3037280։ PMID 20220176։ doi:10.1126/science.1186802 
  45. «Estimating the human mutation rate using autozygosity in a founder population»։ Nat. Genet. 44 (11): 1277–81։ November 2012։ PMC 3483378։ PMID 23001126։ doi:10.1038/ng.2418 
  46. «The human pathology proteome in melanoma – The Human Protein Atlas»։ www.proteinatlas.org։ Վերցված է 2017-10-02 
  47. «A pathology atlas of the human cancer transcriptome»։ Science 357 (6352): eaan2507։ August 2017։ PMID 28818916։ doi:10.1126/science.aan2507 
  48. «Regulation of gene expression in melanoma: new approaches for treatment»։ J. Cell. Biochem. 94 (1): 25–38։ January 2005։ PMID 15523674։ doi:10.1002/jcb.20296 
  49. «Regulation of TIP60 by ATF2 modulates ATM activation»։ J. Biol. Chem. 283 (25): 17605–14։ June 2008։ PMC 2427333։ PMID 18397884։ doi:10.1074/jbc.M802030200 
  50. «Transcriptional switch by activating transcription factor 2-derived peptide sensitizes melanoma cells to apoptosis and inhibits their tumorigenicity»։ Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 101 (12): 4222–27։ March 2004։ PMC 384722։ PMID 15010535։ doi:10.1073/pnas.0400195101 
  51. «The role of ATF-2 in oncogenesis»։ BioEssays 30 (4): 314–27։ April 2008։ PMID 18348191։ doi:10.1002/bies.20734 
  52. «Retinoic acid decreases ATF-2 phosphorylation and sensitizes melanoma cells to taxol-mediated growth inhibition»։ J Mol Signal 3: 3։ 2008։ PMC 2265711։ PMID 18269766։ doi:10.1186/1750-2187-3-3 
  53. Parmiani G (11 March 2016)։ «Melanoma Cancer Stem Cells: Markers and Functions»։ Cancers 8 (3): 34։ PMC 4810118։ PMID 26978405։ doi:10.3390/cancers8030034 
  54. 54,0 54,1 Akbani Rehan, Akdemir Kadir C., Aksoy B. Arman, Albert Monique, Ally Adrian, Amin Samirkumar B., Arachchi Harindra, Arora Arshi, Auman J. Todd (June 2015)։ «Genomic Classification of Cutaneous Melanoma»։ Cell (անգլերեն) 161 (7): 1681–1696։ PMC 4580370։ PMID 26091043։ doi:10.1016/j.cell.2015.05.044 
  55. Ascierto Paolo A, Kirkwood John M, Grob Jean-Jacques, Simeone Ester, Grimaldi Antonio M, Maio Michele, Palmieri Giuseppe, Testori Alessandro, Marincola Francesco M (December 2012)։ «The role of BRAF V600 mutation in melanoma»։ Journal of Translational Medicine (անգլերեն) 10 (1)։ ISSN 1479-5876։ PMC 3391993։ PMID 22554099։ doi:10.1186/1479-5876-10-85 
  56. 56,0 56,1 «Scanning for melanoma»։ Australian Prescriber (33): 150–55։ October 2010։ Արխիվացված է օրիգինալից 2010-10-19-ին 
  57. «Prevention: ABCD's of Melanoma»։ American Melanoma Foundation։ Արխիվացված է օրիգինալից 2003-04-23-ին 
  58. «Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin»։ CA Cancer J Clin 35 (3): 130–51։ 1985։ PMID 3921200։ doi:10.3322/canjclin.35.3.130 
  59. 59,0 59,1 «The dermatologist's position concerning nevi: a vision ranging from "the ugly duckling" to "little red riding hood"»։ Arch Dermatol 134 (11): 1484–85։ November 1998։ PMID 9828892։ doi:10.1001/archderm.134.11.1484 
  60. 60,0 60,1 «Introduction to Dermoscopy»։ DermNet New Zealand։ Արխիվացված օրիգինալից 2009-05-07-ին 
  61. «Punch biopsy of pigmented lesions is potentially hazardous»։ Can Fam Physician 55 (1): 24։ January 2009։ PMC 2628830։ PMID 19155361 
  62. «Punch biopsy of melanoma causing tumour cell implantation: another peril of utilising partial biopsies for melanocytic tumours»։ Australas J Dermatol 56 (3): 227–31։ August 2015։ PMID 25827527։ doi:10.1111/ajd.12333 
  63. «Melanoma tumor seeding after punch biopsy»։ Dermatol Surg 38 (7 pt 1): 1083–85։ July 2012։ PMID 22471244։ doi:10.1111/j.1524-4725.2012.02384.x 
  64. «Is incisional biopsy of melanoma harmful?»։ Am J Surg 190 (6): 913–17։ December 2005։ PMID 16307945։ doi:10.1016/j.amjsurg.2005.08.020 
  65. «Effect of biopsy technique on the survival rate of malignant melanoma patients»։ Arch Plast Surg 41 (2): 122–25։ March 2014։ PMC 3961608։ PMID 24665419։ doi:10.5999/aps.2014.41.2.122 
  66. James, William D., Berger, Timothy G. (2006)։ Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology։ Saunders Elsevier։ էջեր 694–99։ ISBN 978-0-7216-2921-6 
  67. Rapini, Ronald P., Bolognia, Jean L., Jorizzo, Joseph L. (2007)։ Dermatology։ Mosby։ ISBN 978-1-4160-2999-1 
  68. «Malignant Melanoma: staging»։ Collaborative Hypertext of Radiology։ Medical College of Wisconsin։ 1 September 2006։ Արխիվացված է օրիգինալից 2010-07-18-ին 
  69. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ AJCC անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]