Jump to content

Թալասեմիա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Թալասեմիա
Տեսակհիվանդության կարգ
Բժշկական մասնագիտությունարյունաբանություն
ՀՄԴ-9282.4282.4
ՀՄԴ-10D5656.
 Thalassemia Վիքիպահեստում

Թալասեմիա, արյան ժառանգական հիվանդությունների խումբ, որում ընդգրկված հիվանդությունները բնորոշվում են ախտաբանական կառուցվածքով հեմոգլոբինի արտադրությամբ[1]։ Ախտանիշները կախված են թալասեմիայի տեսակից և կարող են բնորոշվել անախտանիշից մինչև ծանր արտահայտված դրսևորումներով[2]։ Հաճախ հանդիպում է թեթևից մինչև ծանր սակավարյունություն[2]։ Սակավարունությունը կարող է առաջացնել հոգնածության զգացողություն և մաշկի գունատություն[2]։ Կարող են դիտվել նաև ոսկրային համակարգի խնդիրներ, մեծացած փայծաղ, դեղնավուն մաշկ և մուգ մեզ[2]։ Երեխաների մոտ կարող է դիտվել աճի հապաղում[2]։

Թալասեմիաները գենետիկ հիվանդություններ են, որոնք փոխանցվում են հիվանդին ծնողներից[3]։ Առկա են թալասեմիաների երկու հիմնական խմբեր՝ ալֆա և բետա[1]։ Ալֆա և բետա թալասեմիաների ծանրությունը պայմանավորված է նրանով, թե ալֆա գլոբինի սինթեզը պայմանավորող չորս գեներից կամ բետա գլոբինի սինթեզը պայմանավորող երկու գեներից քանիսն են մուտացված[3]։ Արյան հետազոտման միջոցով ախտորոշում դնելիս կատարվում է արյան ընդհանուր քննություն, հեմոգլոբինային թեստեր և գենետիկ հետազոտություն[4]։ Ախտորոշումը կարող է դրվել նաև մինչծննդյան շրջանում ՝ պրենատալ թեստավորման շնորհիվ[5]։

Բուժումը կախված է թալասեմիայի տեսակից և ծանրության աստիճանից[6]։ Ծանր ձևերի դեպքում բուժումն իրականացվում է արյան կանոնավոր փոխներարկումներով, երկաթի խելատացմամբ և ֆոլաթթվի կիրառմամբ[6]։ Երկաթի խելատացման նպատակով կիրառվում է դեֆերոքսամին կամ դեֆերասիրոքս[6]։ Երբեմն, ցուցված է իրականացնել ոսկրածուծի փոխպատվաստում[6]։ Արյան հաճախակի փոխներարկումները կարող են հանգեցնել երկաթի ավելցուկ քանակությունների կուտակման, որն էլ իր հերթին հանգեցնում է սրտի, լյարդի հիվանդությունների, օստեոպորոզի առաջացմանը և վարակային հիվանդությունների զարգացմանը[2]։ Փայծաղի չափերի խիստ մեծացումը կարող է հանդիսանալ ցուցում դրա վիրաբուժական ճանապարհով հեռացման համար[2]։

Ըստ 2013 թվականի տվյալների՝ թալասեմիայով տառապում է շուրջ 280 միլիոն մարդ, որոնցից 439,000-ի մոտ հիվանդությունը դրսևորվում է ծանր ձևով[7]։ Այն առավել հաճախ հանդիպում է իտալական, հունական, մմիջին արևելյան, հարավային ասիական և աֆրիկական ծագում ունեցող մարդկանց մոտ[1]։ Կանանց և տղամարդկանց մոտ հիվանդությունը հանդիպում է հավասար հաճախականությամբ[8]։ Հիվանդության պատճառով 2015 թվականին գրանցվել է 16,800 մահվան դեպք՝ ի տարբերություն 1990 թվականի, երբ դեպքերի թիվը մոտավորապես 2 անգամով շատ է եղել՝ կազմելով 36,000[9][10]։ Թալասեմիայի թեթև ձևերով հիվանդների մոտ, ինչպես մանգաղաբջջային սակավարյունության դեպքում, առկա է անընկալություն մալարիայի հարուցչի նկատմամբ, որով բացատրվում է այս հիվանդության առավել մեծ հանդիպման հաճականությունը մալարիայի օջախ հանդիսացող երկրներում[11]։

Նշաններ և ախտանիշներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ծանր սակավարյունությամբ հիվանդի ձեռքը (ձախ կողմում)՝ համեմատած առանց սակավարյունության մարդու ձեռքի հետ (աջ կողմում)
  • Երկաթի կուտակում. թալասեմիայով հիվանդների մոտ դիտվում է օրգանիզմում երկաթի կուտակում, ոչ թե բուն հիվանդության պատճառով, այլ դրա բուժման համար իրականացվող արյան հաճախակի փոխներարկումների արդյունքում։ Երկաթի մեծ քանակությունները կարող են հանգեցնել սրտի, լյարդի և ներզատական համակարգի գեղձերի վնասման։ Առանց երկաթի խելատացմանն ուղղված բուժման՝ բետա թալասեմիայով հիվանդների մեծ մասի մոտ տեղի է ունենում երկաթի պոտենցիալ մահացու քանակությունների կուտակում[12]։
  • Վարակներ. թալասեմիայով հիվանդների մոտ թուլացած է վարակների նկատմամբ անընկալությունը։ Այս բարդությունը առավել հաճախ դիտվում է փայծաղը հեռացրած հիվանդների մոտ[13]։
  • Ոսկրերի ձևախախտումներ. թալասեմիայի ժամանակ ոսկրածուծի ավելի մեծ ծավալ զբաղեցնելու պատճառով, առաջանում է ոսկրի լայանացում։ Նման կառուցվածքային ձևախախտումներ առավել հաճախ դիտվում են գանգի և դիմային ոսկրերի վրա։ Ոսկրածուծի մեծ տարածք զբաղեցնելու արդյունքում ոսկրերը բարակում են և դառնում դյուրաբեկ, ինչն էլ մեծացնում է կոտրվածքների առաջացման հավանականությունը[14]։
  • Փայծաղի մեծացում (սպլենոմեգալիա). փայծաղը մասնակցում է վարակների դեմ օրգանիզմի պայքարին, ինչպես նաև իրականացնում է ծեր և վնասված արյան բջիջների քայքայում։ Թալասեմիան հաճախ ուղեկցվում է մեծ քանակությամբ էրիթրոցիտների քայքայմամբ, և փայծաղի կողմից վնասված էրիթրոցիտների քայքայումը հանգեցնում է փայծաղի մեծացման՝ սպլենոմեգալիայի։ Սպլենոմեգալիան կարող է խորացնել սակավարյունությունը, ինչպես նաև քայքայել փոխներարկված արյան էրիթրոցիտները։ Փայծաղի չափերի խիստ արտահայտված մեծացման դեպքում ցուցված է փայծաղի հեռացում[15]։
  • Աճի դանդաղում. թալասեմիայով հիվանդ երեխաների մոտ սակավարյունությունը կարող է առաջացնել աճի դանդաղում։ Նման երեխաների մոտ սեռական հասունացումը ևս կարող է հապաղել[16]։
  • Սիրտ-անոթային խնդիրներ. ծանր թալասեմիան կարող է ուղեկցվել կանգային սրտային անբավարարությամբ և սրտի ռիթմի խանգարումներով[17]։

Պատճառագիտություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Թալասեմիան ժառանգվում է աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևով

α և β թալասեմիաները ժառանգվում են աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևով։ Նկարագրվել են նաև α և β թալասեմիաների դոմինանտ ձևով ժառանգվող դեպքեր, որոնցից առաջինը նկարագրվել է իռլանդական ընտանիքում։ Դոմինանտ ժառանգման հիմքում ընկած են β-գլոբինի գենի 3-րդ էկզոնում 4-րդ և 11-րդ դիրքերի ազոտական հիմքերի զույգի դելեցիան և 5-րդ դիրքում՝ ազոտական հիմքերի զույգի ինսերցիան (ներդրումը)։ Հիվանդության աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևերի ժամանակ հիվանդի երկու ծնողներից յուրաքանչյուրը պետք է լինի մուտացված գենի կրող։ Եթե երկու ծնողներն էլ կրում են հեմոգլոբինոպաթիայի տարբերակիչ, յուրաքանչյուր հղիության ժամանակ հիվանդ երեխա ունենալու հավանականությունը կազմում է 25 %։

Էվոլյուցիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիայի գենի մեկ մուտացիայի դեպքում առաջանում է բնական անընկալություն մալարիալի հարուցչի նկատմամբ, ինչը հանդիասանում է առավելություն[18]։

β թալասեմիայի հետերոզիգոտ (գենը կրող) ձևերի մոտ առկա է սրտի պսակաձև անոթների հիվանդությունից պաշտպանվելու մեխանիզմ[19]։

Ախտաֆիզիոլոգիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նորմայում մեծահասակ մարդու օրգանիզմում առկա հեմոգլոբինը (HbA) բաղկացած է չորս սպիտակուցային՝ երկու α և երկու β գլոբինային շղթաներից, որոնք ներկայացված են հետերոտետրամերի (չորս մոնոմերից կազմված բարդ սպիտակուց, որի մոնոմերները տարբերվում են իրարից) ձևով։ Թալասեմիայով հիվանդ մարդկանց մոտ առկա է α կամ β գլոբինային շղթաների կառուցվածքի խանգարում, որի արդյունքում ոսկրածուծում արտադրվում են թերի կառուցվածքով էրիթրոցիտներ (մանգաղաբջջային սակավարյունության դեպքում, առկա է β գլոբինի կենսասինթեզը պայմանավորող գենի մուտացիա)։

Թալասեմիաների դասակարգումը պայմանավորված է նրանով, թե հեմոգլոբինի կառուցվածքում ընդգրկված շղթաներից որն է ախտահարված։ α թալասեմիաների ժամանակ խախտված է α գլոբինի կառուցվածքը, իսկ β թալասեմիաների դեպքում՝ համապատասխանաբար β գլոբինինը։

β գլոբինային շղթայի կենսասինթեզի մասին տեղեկատվությունը կոդավորված է 11-րդ քրոմոսոմում առկա մեկ գենում, իսկ α գլոբինային շղթաների մասին տեղեկատվությունը կոդավորված է 16-րդ քրոմոսոմի՝ իրար մոտ տեղակայված երկու գեներում[20]։ Հետևաբար, նորմալ քրոմոսոմային հավաքակազմով, առողջ մարդկանց մոտ առկա է β շղթայի գենի 2 լոկուս, իսկ α շղթայի՝ 4 լոկուս։ α շղթայի լոկուսներից մեկի դելեցիան հաճախ է հանդիպում աֆրիկյան կամ ասիական ծագում ունեցող մարդկանց շրջանում, ինչը մեծացնում է այս խմբում α թալասեմիայով հիվանդացության հաճախականությունը։ β թալասեմիան հանդիպում է ինչպես աֆրիկական ծագմամբ մարդկանց շրջանում, այնպես էլ հույների և իտալացիների մոտ։

Ալֆա թալասեմիաներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

α թալասեմիայի հիմքում ընկած են HBA1[21] կամ HBA2[22] գեների մուտացիաները, որոնք ժառանգվում են աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևով՝ մենդելյան օրենքների համաձայն։ Հետևաբար առկա է α թալասեմիան պայմանավորող գեների երկու լոկուս և չորս ալել։ Հիվանդությունը կարող է առաջանալ նաև 16-րդ քրոմոսոմի կարճ թևի դելեցիայի դեպքում։ α թալասեմիաներն արդյունք են ալֆա գլոբինի սինթեզի խանգարման, ալֆա շղթաների պակասը լրացվում է β շղթաներով՝ մեծահասակների մոտ, և γ շղթաներով՝ նորածինների մոտ։ Միայն β շղթաներով ձևավորվում են անկայուն տետրամերներ (կոչվում է հեմոգլոբին H կամ HbH՝ կազմված 4 բետա շղթայից), որոնց թթվածնային դիսոցիացիայի կորը տարբերվում է նորմայից։

Բետա թալասեմիաներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

β թալասեմիաների հիմքում ընկած է 11-րդ քրոմոսոմում գտնվող HBB գենի մուտացիան[23], որը նույնպես ժառանգվում է աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևով։ Հիվանդության ծանրության աստիճանը պայմանավորված է մուտացիայի բնույթով և մուտացիայի ենթարկված ալելների թվով։
Մուտացիայի ենթարկված ալելները կոչվում են β+, եթե սպիտակուցի գործառույթը մասնակիորեն պահպանված է, (սպիտակուցի գործառույթը ընկճված է կամ սպիտակուցի գործառույթը պահպանված է, սակայն այն արտադրվում է ավելի քիչ քանակությամբ) կամ βo, եթե սինթեզվում է որևէ գործառույթ չկատարող սպիտակուց։
Երկու ալելների վիճակով է պայմանավորված հիվանդության կլինիկական դրսևորումը։

  • Մեծ β թալասեմիա (միջերկրածովյան կամ Քուլիի սակավարյունություն)՝ առաջանում է βo/βo գենոտիպի դեպքում։ Գործառական β շղթաները իսպառ բացակայում են, հետևաբար հեմոգլոբին A-ն ևս բացակայում է։ Սա β թալասեմիայի ամենածանր ձևն է։
  • Միջին β թալասեմիա՝ առաջանում է β+/βo կամ β+/β+ գենոտիպի դեպքում։ Այս ձևի դեպքում սինթեզվում է որոշ քանակությամբ հեմոգլոբին A։
  • Փոքր β թալասեմիա՝ առաջանում է β/βo կամ β/β+ գենոտիպի դեպքում։ Երկու β գլոբինային ալելներից մուտացված է միայն մեկը, հետևաբար β շղթայի արտադրությունը խիստ տուժված չէ, և հիվանդությունն այս ձևի դեպքում կարող է ընթանալ հարաբերականորեն անախտանիշ։

Դելտա թալասեմիաներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեծահասակների մոտ հեմոգլոբինի հիմնական մասը ներկայացված է հեմոգլոբին A-ով, որը կազմված է ալֆա և բետա շղթաներից, իսկ մոտ 3 %-ը ներկայացված է ալֆա և դելտա շղթաներից կազմված հեմոգլոբինով։ Ինչպես բետա թալասեմիայի դեպքում, այնպես էլ այս դեպքում, կարող են առաջանալ մուտացիաներ, որոնք ազդում են դելտա շղթաների սինթեզի վրա։

Համակցված հեմոգլոբինոպաթիաներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիաները կարող են հանդիպել այլ հեմոգլոբինոպաթիաներին համակցված։ Դրանցից առավել հաճախ հանդիպողներն են․

  • Հեմոգլոբին E/թալասեմիա՝ առավել հաճախ հանդիպում է Կամբոջայում, Թաիլանդում և Հնդկաստանի որոշ շրջաններում, այն կլինիկորեն նման է մեծ կամ միջին β թալասեմիային։
  • Հեմոգլոբին S/թալասեմիա՝ հաճախ հանդիպում է աֆրիկյան և միջերկրածովյան ավազանի բնակիչների շրջանում։ Կլինիկորեն նման է մանգաղաբջջային սակավարյունությանը, որը զուգակցվում է սպլենոմեգալիայով (փայծաղի մեծացում)։
  • Հեմոգլոբին C/թալասեմիա՝ ինչպես նախորդ հիվանդությունը, կրկին առավել տարածված է աֆրիկյան և միջերկրածովյան ավազանի բնակիչների շրջանում։ Հեմոգլոբին C/βo թալասեմիան դրսևորվում է միջին ծանրության հեմոլիտիկ սակավարյունությամբ, որն ուղեկցվում է սպլենոմեգալիայով։ Այս հեմոգլոբինոպաթիան ընթանում է առավել թեթև հիվանդության տեսքով։
  • Հեմոգլոբին D/թալասեմիա՝ հանդիպում է Հնդկաստանի հյուսիսարևմտյան շրջաններում և Պակիստանում (Պինջաբի շրջան)։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիայի ախտորոշումը դրվում է արյան ընդհանուր քննության, հեմոգլոբինի էլեկտրաֆորեզի և ԴՆԹ-ի հետազոտության հիման վրա[24]։

Կանխարգելում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մանկաբարձ-գինեկոլոգների ամերիկյան ասոցիացիան խորհուրդ է տալիս բոլոր կանանց, ովքեր պլանավորում են հղիանալ, հետազոտվել թալասեմիայի կապակցությամբ[25]։ Այն ընտանիքներում, որտեղ առկա է թալասեմիայի տարբերակիչների կրություն, խորհուրդ է տրվում իրականացնել գենետիկ խորհրդատվություն և գենետիկ հետազոտություն։

Թալասեմիայի հաճախականությունը նվազեցնելու համար Կիպրոսում իրականացվում է սքրինինգային ծրագիր սկսած 1970-ականներից, որի արդյունքում, ծրագրի ներդրումից հետո (ծրագիրն ընդգրկում է նաև մինչծննդյան սքրինինգը և հղիության ընդհատման դեպքերը), թալասեմիայով ծնված երեխաների թիվը նվազել է 1։158-ից, ընդհուպ 0։ Հունաստանում ևս գործում է սքրինինգային ծրագիր, որով հայտնաբերվում են թալասեմիայի գենի կրելիության դեպքերը։

Իրանում մինչամուսնական շրջանում իրականացվում է սքրինինգ, որի ժամանակ հետազոտվում են տղամարդկանց էրիթրոցիտները, եթե առկա է միկրոցիտոզ (Միջին բջջային հեմոգլոբինը՝ MCH< 27պգ կամ Էրիթրոցիտների մարմնի միջին ծավալը՝ MCV < 80 ֆլ), հետազոտվում է նաև կինը։ Եթե և՛ կնոջ, և՛ տղամարդու մոտ, առկա է միկրոցիտոզ, որոշվում է նրանց արյան մեջ հեմոգլոբին A2-ի կոնցենտրացիան։ Եթե երկուսի մոտ էլ կոնցենտրացիան բարձր է 3.5%-ից (ախտորոշիչ ցուցանիշ է թալասեմիայի տարբերակիչների առկայության համար), ապա զույգը պետք է դիմի գենետիկ խորհրդատվության[26]։

Հնդկաստանում ձևավորվել են կառավարական և ոչ կառավարական բարձր աստիճանի իրազեկվածության մի շարք կազմակերպություններ[27], որոնք կողմ են թալասեմիայի գենակրությունը հայտնաբերող կամավոր մինչամուսնական սքրինինգների իրականացմանը և երկու կրողների միջև ամուսնությունների խիստ բացառմանը։

Վարում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թեթև թալասեմիա․ Մարդիկ, ովքեր կրում են թալասեմիայի տարբերակիչներ, սկզբնական ախտորոշումից հետո չունեն բուժման և մշտական հսկողության կարիք։ Մարդիկ, ովքեր կրում են β թալասեմիայի տարբերակիչներ, պետք է զգուշացվեն, որ իրենց իրավիճակը, կարող է սխալ ախտորոշվել, առավել հաճախ, որպես երկաթ պակասորդային սակավարյունություն։ Անկախ նրանից, որ այս հիվանդների մոտ կարեղ է զարգանալ երկաթի դեֆիցիտ, պայմանավորված հղիությամբ կամ քրոնիկ արյունահոսությամբ, նրանք պետք է խուսափեն երկաթի հավելումների ռուտին ընդունումներից[28]։ Գենետիկ խորհրդատվություն ցուցված է իրականացնել թալասեմիային բնորոշ գենետիկ շեղումներ ունեցող բոլոր մարդկանց, հատկապես եթե ընտանիքում առկա է թալասեմիայի ծանր ձևերի զարգացման ռիսկ, որը կարող է կանխարգելվել[29]։

Սակավարյունություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիայի ծանր ձևերով հիվանդներն ունեն բուժման կարիք՝ պայմանավորված սակավարյունության աստիճանով։ Արյան փոխներարկման իրականացումն, առաջին մեթոդն է, որն ունի կյանքի տևողության երկարացման վրա ապացուցված ազդեցություն։

Երկաթի կուտակում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բազմակի արյան փոխներարկումներն առաջացնում են երկաթի կուտակում։ Թալասեմիայով պայմանավորված երկաթի կուտակումը բուժվում է խելատացնող դեղորայքի միջոցով՝ դեֆերօքսամինի, դեֆերասիրոքսի և դեֆերիպրոնի[30]։ Այս մեթոդի արդյունավետությունն ապացուցվել է մեծ թալասեմիայով հիվանդների կյանքի տևողության երկարացման հարցում[30]։

Դեֆերօքսամինն արդյունավետ է միայն ամենօրյա ներարկումների դեպքում, ինչը դժվարացնում է դրա երկարատև կիրառումը։ Դեղամիջոցի առավելություններից են մատչելի արժեքը և երկարատև կիրառման դեպքում անվտանգությունը։ Կողմնակի էֆեկտներից են ներարկման վայրում մաշկային առաջնային ռեակցիան և լսողության կորուստը[30]։

Դեֆերասիրոքսի առավելություններից է բերանացի ընդունման դեղաձևի առկայությունը։ Առավել հաճախ հանդիպող կողմնակի էֆեկտներից են սրտխառնոցը, փսխումը և լուծը։ Այս դեղամիջոցն արդյունավետ չի բոլոր հիվանդների շրջանում և ցանկալի չէ երկաթի ավելցուկով պայմանավորված սրտային խնդիրների դեպքում։ Բացի այդ կիրառումը ձեռնտու չէ ֆինանսական տեսանկյունից[30]։

Դեֆերիպրոնը ևս կիրառվում է բերանացի ընդունման ձևով։ Սրտխառնոցը, փսխումը և լուծը դեղամիջոցի կիրառման ժամանակ ամենահաճախ հանդիպող կողմնակի էֆեկտներից են[30]։ Դեղամիջոցը հասանելի է Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում[30][31]։ Այն հանդիսանում է ամենաարդյունավետ միջոցը, երբ սիրտը զգալիորեն ընդգրկված է պրոցեսում[30]։

Չկան ապացույցներ ռանդոմիզացված հսկվող փորձակումներից, թալսեմիայի ժամանակ ցինկի կիրառման վերաբերյալ[32]։

Ոսկրածուծի փոխպատվաստում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ոսկրածուծի փոխպատվաստումը կարող է մեծացնել թալասեմիայի արմատական բուժման հավանականությունը այն երիտասարդների խմբում, ովքեր ունեն HLA համատեղելի դոնորներ[33]։ Փոխպատվաստման հաջողության հավանականությունն ընկած է 80–90%-ի տիրույթում[33]։ Միջամտության պատճառով առաջացած մահացությունը կազմում է 3%[34]։ Չկան ռանդոմիզացված հսկվող փորձակումներ, որոնք ստուգել են արյան փոխներարկում կախյալ β թալասեմիայով հիվանդների շրջանում, ոչ համատեղելի դոնորներից ոսկրածուծի փոխպատվաստման անվտանգությունն ու արդյունավետությունը[35]։

Եթե հիվանդը չունի HLA համատեղելի դոնոր, ոսկրածուծի փոխպատվաստումը կարող է կատարվել հապլոիդենտիկ մորից երեխային (անհամապատասխան դոնոր )։ 31 հիվանդ ընդգրկող հետազոտությամբ, ցույց է տրվել, որ առանց թալասեմիայի ապրելիությունը կազմում է 70%, մերժումը՝ 23%, իսկ մահացությունը 7%։ Լավագույն արդյունքները դիտվել են ավելի երիտասարդ հիվանդների խմբում[36]։

Համաճարակաբանություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիայի բետա ձևը առավել տարածված է միջերկրածովյան ծագմամբ մարդկանց շրջանում, և աշխարհագրական նման բաշխվածությունն է ընկած հիվանդության մյուս անվան հիմքում ( միջերկրածովյան սակավարյունություն)[37]։ Թալասեմիայով պայմանավորված մահացությունը 1990 թվականին կազմել է 36,000 դեպք, իսկ 2013 թվականին այս ցուցանիշը նվազել է՝ կազմելով 25,000[10]։

Եվրոպայում հիվանդության ամենամեծ խտությունը հանդիպում է Հունաստանում, Թուրքիայի ափամերձ շրջաններում ( մասնավորապես Էգեյան տարածաշրջանում, ինչպիսիք են Իզմիրը, Բալըքեսիրը, Այդընը, Մուղլան, և Միջերկրական ծովի տարածաշրջաններում, օրինակ՝ Անթալիայում, Ադանայում և Մերսինում ), Իտալիայի որոշ տարածաշրջաններում, մասնավորապես Հարավային Իտալիայում և ստորին Պո հովտում։ Միջերկրական ծովի կղզիների մեծ մասում (բացի Բալեարիկ կղզիներից)՝ Սիցիլիայում, Սարդինիայում, Մալթայում, Կորսիկայում, Կիպրոսում և Կրետեում, հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը, որոշ տարածաշրջաններում խիստ բարձր է։ Միջերկրական ծովի մոտակայքում բնակվող մարդկանց շրջանում ևս բարձր է թալասեմիայի հանդիպման հաճախականությունը, հատկապես Արևելյան Ասիայում և Հյուսիսային Աֆրիկայում։ Միջերկրական ծովից ավելի հեռու գտնվող տարածաշրջանների, օրինակ Հարավային Ասիայի բնակչությունը ևս պատկանում է թալասեմիայով ախտահարման բարձր խմբին, աշխարհում առավել մեծ գենակրությամբ աչքի ընկնող Մալդիվներով ( բնակչության 30%-ը կրում է թալասեմիայի որևէ մուտացիա )։

Հայաստանում իրականացվող կոհորտային հետազոտության շրջանակներում, որի ընթացքում կատարվել է արյան 190 նմուշի քննություն, պարզվել է, որ ալֆա թալասեմիայի մուտացիաների կրելիությունը կազմում է 4.74%։

Այժմ, հիվանդությունը հայտնաբերվում է Աֆրիկայի, Ամերիկայի բնակչության շրջանում, ինչպես նաև Հնդկաստանի և Նեպալի Թերայի շրջանի Թարու էթնիկ խմբում։ Կա տարածված կարծիք, որ այս խմբերում ավելի ցածր է մալարիայով հիվանդացությունը և մահացությունը, սրա հիմքում ընկած է մալարիայի հաճախակի հանդիպման վայրերում թարուների ապրելիության բարձր ցուցանիշն ի համեմատ մարդկանց այլ խմբերի։ Թալասեմիաներն առավել հաճախ հանդիպում են միջերկրածովյան, արաբական (հատկապես Պաղեստինի ազգաբնակչությունը կամ պաղեստինյան ծագում ունեցող մարդիկ ) և ասիական ծագում ունեցողների շրջանում[38]։ Մալդիվները ամբողջ աշխարհում զբաղեցնում է առաջին տեղը թալասեմիայի հիվանդացության ցուցանիշով, բացի այդ մուտացիաների կրելիությունը այստեղ կազմում է 18%։ Կիպրոսում թալասեմիայով հիվանդների կանխատեսվող ցուցանիշը կազմում է 16%, Թաիլանդում՝ 1%[39], իսկ Բանգլադեշում, Չինաստանում, Հնդկաստանում, Մալազիայում և Պակիստանում՝ 3–8%։ Թալասեմիան հանդիպում է նաև Իսպանիայում և Լատինական Ամերիկայի որոշ երկրներում, օրինակ՝ Արգենտինայում։

Ըստ կանխատեսումների Երկրի ամբողջ բնակչության մոտավորապես 1.5%-ը (80 - 90 միլիոն մարդ) բետա թալասեմիայի կրողներ են[40]։ Այնուամենայնիվ, մի շարք զարգացող երկրներում, որտեղ կանխատեսվում է հիվանդության բարձր տարածվածություն, թալասեմիայի գեների կրելիության վերաբերյալ հստակ տվյալները բացակայում են[41][42]։ Պայմանավորված հիվանդության տարածվածությամբ, երկրներում, որտեղ ցածր է թաալսեմիայի վերաբերյալ տեղեկացվածությունը, ախտորոշման և բուժման գործընթացում կարող են առաջանալ մի շարք դժվարություններ[43]։ Զարգացող երկրներում առկա են թալասեմիայի ախտորոշման և բուժման որոշ մեթոդներ, սակայն դրանք չեն հովանավորվում կառավարական ծառայությունների կողմից, և հասանելի են միայն հիվանդների փոքր խմբերին։ Հիմնականում, զարգացող երկրների ավելի աղքատ ազգաբնակչության համար հասանելի են սահմանափակ քանակությամբ ախտորոշիչ մեթոդներ, և արյան փոխներարկումը հանդիսանում է բուժման հիմնական եղանակը։ Որոշ զարգացող երկրներում էլ իսպառ բացակայում են թալասեմիայի ախտորոշման և բուժման միջոցները[43]։

Անվան ստուգաբանություն և հոմանիշներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիա (/θælᵻˈsiːmiə/) բառը սկիզբ է առնում հունարեն թալասա (θάλασσα), «ծով», և նոր լատինական -եմիա (հունարեն հեմա (αἷμα), «արյուն») բառերից։ Անվանման հիմքում ընկած է մեծ տարածվածությունը և առաջին անգամ հիվադության նկարագրությունը հատկապես Միջերկրական ծովի ավազանի բնակչության շրջանում։ Այլ կերպ կոչվում է նաև «միջերկրածովյան սակավարյունություն»։ «Միջերկրածովյան սակավարյունություն» եզրույթը հետագայում փոխարինվեց «Մեծ թալասեմիայով», երբ առավել պարզ դարձավ ժառանգման բնույթը։ Թալասեմիա եզրույթն առաջին անգամ կիրառվել է 1932 թվականին[37][44]։

Հասարակություն և մշակույթ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2008 թվականին Իսպանիայում, իրականացվեց սաղմի ընտրողական արտամարմնային բեղմնավորման արդյունքում առաջացած զիգոտից իմպլանտացիա։ Այս սաղմից ձևավորված երեխան հետագայում դարձավ իր եղբոր թալասեմիայի արմատական բուժման համար անհրաժեշտ ոսկրածուծի դոնորը։ Երեխան ծնվել է սքրինինգի ենթարկված գենետիկ ինֆորմացիայով սեռական բջիջների բեղմնավորումից։ Երեխայի պորտալարից ստացված իմունաբանորեն համատեղելի արյունը պահպանվել էր, հետագայում եղբորը փոխպատվաստելու համար։ Փոխպատվաստումն ավարտվել է բարեհաջող կերպով[45]։ 2009 թվականին, բժիշկների և մասնագետների մի խմբի կողմից Չենայում և Կոիմբատորում արձանագրվեցին քույր ու եղբայրներից պորտալարի արյան փոխպատվաստմամբ թալասեմիայի արմատական բուժման դեպքեր[46]։

Հետազոտություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գենային թերապիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թալասեմիայի բուժման համար իրականացվել են գենային թերապիայի վերաբերյալ մի շարք հետազոտություններ[47]։ Միջամտություն ժամանակ իրականացվում է հիվանդ մարդուց արյունաստեղծ ցողունային բջիջների ստացում։ Այնուհետև ցողունային բջիջների գենոտիպին լենտիվիրուսային վեկտորների միջոցով ավելացվում են բետա գլոբինի սինթեզը պայմանավորող առողջ գեները։ Քիմիոթերապիայի միջոցով իրականացվում է հիվանդի ոսկրածուծի ոչնչացում (միելոաբլացիա առաջացնող ռեժիմ ), որից հետո գենետիկորեն փոփոխված արյունաստեղծ ցողունային բջիջները փոխպատվաստվում են հիվանդին և ոսկրածուծում ենթարկվում են պրոլիֆերացիայի։ Սա հանգեցնում է հեմոգլոբին A2-ի սինթեզի աստիճանական բարձրացման, էրիթրոցիտներին նախորդող մնացած բոլոր բջիջներում, որն էլ ի վերջո բերում է սակավարյունության աստիճանական նվազման[48]։

Չնայած նրա, որ բետա թալասեմիայով մեկ հիվանդի մոտ փորձնական նպատակով այս մեթոդը կիրառելուց հետո, կարճ ժամանակ անց արյան փոխներարկման անհրաժեշտություն, այլևս չի առաջացել, այնուամենայնիվ գենային թերապիան չի հանդիսանում հաստատված մեթոդ թալասեմիայի բուժման համար[47][49]։

HbF խթանում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

HbF խթանման հիմքում ընկած է ֆետալ հեմոգլոբինի գենի տրանսկրիպցիայի վերագործարկումը[50]։ Փորձ է արվում այս գործընթացն իրականացնել նաև ֆետալ հեմոգլոբինի գենի պրոմոտորի ճնշմամբ[50]։

Ծանոթագրություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 «What Are Thalassemias?». NHLBI. 2012 թ․ հուլիսի 3. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ օգոստոսի 26-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 «What Are the Signs and Symptoms of Thalassemias?». NHLBI. 2012 թ․ հուլիսի 3. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 16-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 «What Causes Thalassemias?». NHLBI. 2012 թ․ հուլիսի 3. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ օգոստոսի 26-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  4. ↑ «How Are Thalassemias Diagnosed?». NHLBI. 2012 թ․ հուլիսի 3. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 16-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  5. ↑ «How Can Thalassemias Be Prevented?». NHLBI. 2012 թ․ հուլիսի 3. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 16-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 «How Are Thalassemias Treated?». NHLBI. 2012 թ․ հուլիսի 3. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 16-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  7. ↑ Global Burden of Disease Study 2013, Collaborators (2015 թ․ օգոստոսի 22). «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». Lancet. 386 (9995): 743–800. doi:10.1016/s0140-6736(15)60692-4. PMC 4561509. PMID 26063472. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  8. ↑ Clin. Methods in Ped (անգլերեն). Jaypee Brothers Publishers. 2005. էջ 21. ISBN 9788171798087.(չաշխատող հղում)
  9. ↑ Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015
  10. ↑ 10,0 10,1 GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (2014 թ․ դեկտեմբերի 17). «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». Lancet. 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  11. ↑ Weatherall, D. J. (2015). «The Thalassemias: Disorders of Globin Synthesis». Williams Hematology (9e ed.). McGraw Hill Professional. էջ 725. ISBN 9780071833011. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 15-ին.
  12. ↑ Cianciulli P (2008 թ․ հոկտեմբեր). «Treatment of iron overload in thalassemia». Pediatr Endocrinol Rev. 6 (Suppl 1): 208–13. PMID 19337180.
  13. ↑ «Thalassemia - Symptoms and causes». Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 20-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 4-ին.
  14. ↑ Vogiatzi, Maria G; Macklin, Eric A; Fung, Ellen B; Cheung, Angela M; Vichinsky, Elliot; Olivieri, Nancy; Kirby, Melanie; Kwiatkowski, Janet L; Cunningham, Melody; Holm, Ingrid A; Lane, Joseph; Schneider, Robert; Fleisher, Martin; Grady, Robert W; Peterson, Charles C; Giardina, Patricia J (2009 թ․ մարտ). «Bone Disease in Thalassemia: A Frequent and Still Unresolved Problem». Journal of Bone and Mineral Research. 24 (3): 543–557. doi:10.1359/jbmr.080505. ISSN 0884-0431. PMC 3276604. PMID 18505376.
  15. ↑ «Symptoms and causes - Enlarged spleen (splenomegaly) - Mayo Clinic». www.mayoclinic.org (անգլերեն). Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 19-ին. Վերցված է 2017 թ․ փետրվարի 2-ին.
  16. ↑ Soliman, Ashraf T; Kalra, Sanjay; De Sanctis, Vincenzo (2014 թ․ նոյեմբերի 1). «Anemia and growth». Indian Journal of Endocrinology and Metabolism (անգլերեն). 18 (7): S1–5. doi:10.4103/2230-8210.145038. PMC 4266864. PMID 25538873. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  17. ↑ «Thalassemia Complications». Thalassemia. Open Publishing. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ հոկտեմբերի 3-ին. Վերցված է 2011 թ․ սեպտեմբերի 27-ին.
  18. ↑ Wambua S; Mwangi, Tabitha W.; Kortok, Moses; Uyoga, Sophie M.; Macharia, Alex W.; Mwacharo, Jedidah K.; Weatherall, David J.; Snow, Robert W.; Marsh, Kevin; Williams, Thomas N. (2006 թ․ մայիս). «The Effect of α +-Thalassaemia on the Incidence of Malaria and Other Diseases in Children Living on the Coast of Kenya». PLoS Medicine. 3 (5): e158. doi:10.1371/journal.pmed.0030158. PMC 1435778. PMID 16605300.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  19. ↑ Tassiopoulos S; Deftereos, Spyros; Konstantopoulos, Kostas; Farmakis, Dimitris; Tsironi, Maria; Kyriakidis, Michalis; Aessopos, Athanassios (2005). «Does heterozygous beta-thalassemia confer a protection against coronary artery disease?». Annals of the New York Academy of Sciences. 1054: 467–70. doi:10.1196/annals.1345.068. PMID 16339699.
  20. ↑ Robbins Basic Pathology, Page No:428
  21. ↑ HEMOGLOBIN--ALPHA LOCUS 1; HBA1
  22. ↑ HEMOGLOBIN--ALPHA LOCUS 2; HBA2
  23. ↑ HEMOGLOBIN--BETA LOCUS; HBB
  24. ↑ «How Are Thalassemias Diagnosed? - NHLBI, NIH». www.nhlbi.nih.gov (անգլերեն). Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ հուլիսի 28-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 6-ին.
  25. ↑ «Carrier Screening in the Age of Genomic Medicine - ACOG». www.acog.org. Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ փետրվարի 25-ին. Վերցված է 2017 թ․ փետրվարի 24-ին.
  26. ↑ Samavat A, Modell B (2004 թ․ նոյեմբեր). «Iranian national thalassaemia screening programme». BMJ (Clinical Research Ed.). 329 (7475): 1134–7. doi:10.1136/bmj.329.7475.1134. PMC 527686. PMID 15539666.
  27. ↑ Petrou, Mary (2010 թ․ հունվարի 1). «Screening for beta thalassaemia». Indian Journal of Human Genetics (անգլերեն). 16 (1): 1–5. doi:10.4103/0971-6866.64934. PMC 2927788. PMID 20838484. Արխիվացված է օրիգինալից 2020 թ․ օգոստոսի 9-ին. Վերցված է 2020 թ․ սեպտեմբերի 14-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  28. ↑ Burdick CO; Ntaios, G.; Rathod, D. (2009 թ․ մարտ). «Separating thalassemia trait and iron deficiency by simple inspection». Am. J. Clin. Pathol. 131 (3): 444, author reply 445. doi:10.1309/AJCPC09VRAXEASMH. PMID 19228649. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ սեպտեմբերի 22-ին.
  29. ↑ Harrison's Principles of Internal Medicine (17th ed.). McGraw-Hill medical. 2008 թ․ սեպտեմբեր. էջ 776. ISBN 978-0-07-164114-2.
  30. ↑ 30,0 30,1 30,2 30,3 30,4 30,5 30,6 Neufeld, EJ (2010). «Update on iron chelators in thalassemia». Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology. American Society of Hematology. Education Program. 2010: 451–5. doi:10.1182/asheducation-2010.1.451. PMID 21239834.
  31. ↑ «Ferriprox». Drugs.com. American Society of Health-System Pharmacists. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 20-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
  32. ↑ Kye Mon Min Swe (2013). «Zinc supplements for treating thalassaemia and sickle cell disease». Cochrane Database of Systematic Reviews (6): CD009415. doi:10.1002/14651858.CD009415.pub2. PMID 23807756.
  33. ↑ 33,0 33,1 Gaziev, J; Lucarelli, G (2011 թ․ հունիս). «Hematopoietic stem cell transplantation for thalassemia». Current Stem Cell Research & Therapy. 6 (2): 162–9. doi:10.2174/157488811795495413. PMID 21190532.
  34. ↑ Sabloff, M; Chandy, M; Wang, Z; Logan, BR; Ghavamzadeh, A; Li, CK; Irfan, SM; Bredeson, CN; և այլք: (2011). «HLA-matched sibling bone marrow transplantation for β-thalassemia major». Blood. 117 (5): 1745–50. doi:10.1182/blood-2010-09-306829. PMC 3056598. PMID 21119108.(չաշխատող հղում)
  35. ↑ Jagannath, Vanitha A.; Fedorowicz, Zbys; Al Hajeri, Amani; Sharma, Akshay (2016 թ․ նոյեմբերի 30). «Hematopoietic stem cell transplantation for people with ß-thalassaemia major». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11: CD008708. doi:10.1002/14651858.CD008708.pub4. ISSN 1469-493X. PMID 27900772.
  36. ↑ Sodani, P; Isgrò, A; Gaziev, J; Paciaroni, K; Marziali, M; Simone, MD; Roveda, A; De Angelis, G; և այլք: (2011). «T cell-depleted hla-haploidentical stem cell transplantation in thalassemia young patients». Pediatric Reports. 3 (Suppl 2): e13. doi:10.4081/pr.2011.s2.e13. PMC 3206538. PMID 22053275.
  37. ↑ 37,0 37,1 John P. Greer JP, Arber DA, Glader B, et al. Wintrobe's Clinical Hematology 2013. 9781451172683
  38. ↑ E. Goljan, Pathology, 2nd ed. Mosby Elsevier, Rapid Review Series.
  39. ↑ «Thalassemia» (Thai). Department of Medical Sciences. 2011 թ․ սեպտեմբեր. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link)
  40. ↑ Galanello, Renzo; Origa, Raffaella (2010). «Beta-thalassemia». Orphanet Journal of Rare Diseases. 5 (1): 11. doi:10.1186/1750-1172-5-11. PMC 2893117. PMID 20492708.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  41. ↑ Galanello, Renzo; Origa, Raffaella (2010). «Beta-thalassemia». Orphanet Journal of Rare Diseases. 5 (1): 11. doi:10.1186/1750-1172-5-11. PMC 2893117. PMID 20492708.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  42. ↑ Vichinsky, Elliott P. (2005 թ․ նոյեմբերի 1). «Changing Patterns of Thalassemia Worldwide». Annals of the New York Academy of Sciences. 1054 (1): 18–24. doi:10.1196/annals.1345.003. ISSN 1749-6632. PMID 16339647.
  43. ↑ 43,0 43,1 WEATHERALL, DAVID J. (2005 թ․ նոյեմբեր). «Keynote Address: The Challenge of Thalassemia for the Developing Countries». Annals of the New York Academy of Sciences. 1054 (1): 11–17. doi:10.1196/annals.1345.002. PMID 16339646.
  44. ↑ Whipple GH, Bradford WI. Am J Dis Child 1932;44:336
  45. ↑ Spanish Baby Engineered To Cure Brother Արխիվացված 15 Հոկտեմբեր 2008 Wayback Machine
  46. ↑ His sister's keeper: Brother's blood is boon of life Արխիվացված 22 Սեպտեմբեր 2009 Wayback Machine, Times of India, 17 September 2009
  47. ↑ 47,0 47,1 Negre, Olivier; Eggimann, Anne-Virginie; Beuzard, Yves; Ribeil, Jean-Antoine; Bourget, Philippe; Borwornpinyo, Suparerk; Hongeng, Suradej; Hacein-Bey, Salima; Cavazzana, Marina; Leboulch, Philippe; Payen, Emmanuel (2016 թ․ փետրվար). «Gene Therapy of the β-Hemoglobinopathies by Lentiviral Transfer of the β - Gene». Human Gene Therapy. 27 (2): 148–165. doi:10.1089/hum.2016.007. PMC 4779296. PMID 26886832.
  48. ↑ Biffi, A (2018 թ․ ապրիլի 19). «Gene Therapy as a Curative Option for β-Thalassemia». The New England Journal of Medicine. 378 (16): 1551–1552. doi:10.1056/NEJMe1802169. PMID 29669229.
  49. ↑ Lidonnici, MR; Ferrari, G (2018 թ․ մայիս). «Gene therapy and gene editing strategies for hemoglobinopathies». Blood Cells, Molecules & Diseases. 70: 87–101. doi:10.1016/j.bcmd.2017.12.001. PMID 29336892.
  50. ↑ 50,0 50,1 Wienert, B; Martyn, GE; Funnell, APW; Quinlan, KGR; Crossley, M (2018 թ․ հոկտեմբերի 1). «Wake-up Sleepy Gene: Reactivating Fetal Globin for β-Hemoglobinopathies». Trends in Genetics. doi:10.1016/j.tig.2018.09.004. PMID 30287096.

Արտաքին հղումներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Թալասեմիա» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Թալասեմիա&oldid=9805173» էջից