Նեֆրոտիկ սինդրոմ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Նեֆրոտիկ սինդրոմ
Diabetic glomerulosclerosis (1) HE.jpg
Տեսակ հիվանդություն[1]
Ենթադաս նեֆրոզ[1]
Բուն պատճառ C34845
Բժշկական մասնագիտություն նեֆրոլոգիա
ՀՄԴ-9 581
ՀՄԴ-10 N04
OMIM 600995, 615008, 256300, 614199, 615861, 615244, 610725, 614196, 256370 և 615573
Հիվանդությունների բազա 8905
MedlinePlus 000490
eMedicine և 982920 244631 և 982920
MeSHID D009404
Disease Ontology DOID:1184
NCI Thesaurus C34845

Նեֆրոտիկ համախտանիշ՝ երիկամների վնասմամբ պայմանավորված ախտանիշների ամբողջություն[2]։ Այն բնութագրվում է մեզում սպիտակուցներով, ալբումինի ցածր և լիպիդների բարձր քանակով արյան մեջ և նշանակալի այտուցներով [2]։ Այլ ախտանիշներն են ՝ քաշի ավելացում, հոգնածություն և փրփրոտ մեզ[2]։ Բարդություններից են՝ արյան թանձրացումը, ինֆեկցիաները և արյան բարձր ճնշումը[2]։

Պատճառներից են հանդիսանում ֆոկալ-սեգմենտար գլոմերուլոսկլերոզը, թաղանթային նեֆրոպաթիան և մինիմալ փոփոխությունների հիվանդությունը[2][3]։ Այն կարող է լինել նաև շաքարախտի կամ համակարգային կարմիր գայլախտի բարդություն[2]։ Հիմքում ընկած է երիկամային կծիկների վնասումը[2]։ Ախտորոշումը կատարվում է հիմնականում մեզի անալիզի և երբեմն երկամների բիոպսիայի հիման վրա[2]։ Այս համախտանիշը տարբերվում է նեֆրիտիկ համախտանիշից , որի ժամանակ մեզում արյան կարմիր բջիջներ չկան[3]։


Հիմնական բուժումը ուղղված է պատճառի վերացմանը[2]։ Անհրաժեշտ է նաև կատարել արյան ճնշման, խոլեստերոլի քանակի հսկում և կանխել ինֆեկցիայի առաջացումը[2]։ Սովորաբար խորհուրդ է տրվում սննդկարգում սահմանափակել աղի և հեղուկների քանակը[2]։ Տարեկան 100,000 մարդկանցից հիվանդանում է 5-ը[4][5]։ Երեխաների և մեծահասակների մոտ հիմնական պատճառները տարբեր են[5]։

Ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշը սովորաբար ուղեկցվում է ջրի և նատրիումի հետներծծմամբ։ Այտուցի աստիճանը տատանվում է աննշան այտուցվածությունից աչքերի շրջանում, որը պակասում է օրվա ընթացքում, մինչև համակարգային այտուց՝ անասարկա,որը պակասում է օրվա ընթացքում[6]։

Նեֆրոտիկ համախտանիշը բնութագրվում է արտահայտված սպիտամիզությամբ (3.5 գ-ից ավել 1,73 մ2/օր[7] կամ 40 մգ-ից ավել ամեն մ2/ժ երեխաների մոտ), հիպոալբումինեմիայով (մինչև 2,5գ/դլ), հիպերլիպիդեմիայով և այտուցներով, որոնք սկսվում են դեմքից։ Լիպիդուրիա (ճարպամիզություն) կարող է լինել, բայց առանձնահատուկ չէ նեֆրոտիկ համախտանիշի համար։ Հիպոնատրեմիան ևս կարող է առաջանալ՝ նատրիումի արտազատումով պայմանավորված։

Հիպերլիպիդեմիան առաջանում է երկու գործոնների ազդեցությամբ՝

  • Հիպոպրոտեինեմիան լյարդում խթանում է սպիտակուցների սինթեզը, որի արդյունքում շատանում է ճարպերի քանակը։


Ճարպերի կատաբոլիզմը ընկճված է լիպոպրոտեին լիպազա ֆերմենտի քիչ քանակի պատճառով, որը հանդիսանում է լիպոպրոտեինների հիմնական քայքայող ֆերմենտը[8]։ Սպիտակուցների մեծացած ֆիլտրացիայի հետևանքով պակասում է նաև ապոլիպոպրոտեին C2 կոֆակտորի քանակը։


Նեֆրոտիկ համախտանիշի այլ բնութագրական առանձնահատկություններից են՝

  • Ամենաբնութագրական ախտանիշը հեղուկի ավելցուկն է մարմնում արյան սպիտակուցների քիչ լինելու պատճառով։ Օնկոտիկ ճնշման իջեցումը նպաստում է հեղուկի կուտակմանը ինտերստիցիալ տարածությունում։ Նատրիումի և ջրի հետներծծումը խորացնում է այտուցը։ Այտուցները կարող են լինել՝
    • Ուռածություն աչքերի շրջանում, հատկապես առավոտյան
    • ոտքերի այտուցներ,որոնց սեղմելիս փոսիկներ են առաջանում
    • թոքամզային խոռոչում հեղուկի կուտակում, որը կարող է ուղեկցվել թոքի այտուցով
    • որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակում, որը կոչվում է ասցիտ
    • համակարգային այտուց, որը կոչվում է անասարկա
  • հիվանդների մեծ մասը ունեն նորմալ զարկերակային ճնշում, բայց հազվադեպ կարող է լինել գերճնշում
  • սակավարյունություն (հիպոքրոմ միկրոցիտար երկաթ պակասուրդային տիպ) հավանաբար տրանսֆերինի ( երկաթի փոխադրիչը արյան մեջ) պակասի պատճառով
  • հևոց, որը առաջանում է թոքամզային խոռոչում հեղուկի կուտակման հետևանքով, ինչպես նաև ասցիտի պատճառով, որը սեղմում է ստոծանուն
  • էրիթրոցիտների նստեցման արագության մեծացում
  • որոշ հիվանդներն նկատում են փրփրոտ մեզ՝ ծանր սպիտամիզության հետևանքով նվազած մակերեսային լարվածության պատճառով։ Հեմատուրիան(րյունամիզություն) կամ օլիգուրիան(սակավամիզություն) առանձնահատուկ չեն, առավել հաճախ հանդիպում են նեֆրիտիկ համախտանիշի ժամանակ
  • հիմնական պատճառային հիվանդությամբ պայմանավորված կարող է լինել այդ հիվանդություններին բնորոշ ախտանիշներ։ Օրինակ՝ համակարգային կարմիր գայլախտի ժամանակ մաշկի ցանավորում կամ նեֆրոպաթիա՝ շաքարախտով հիվանդների մոտ
  • ընդհանուր զննումը պետք է բացառի այտուցների այլ պատճառները, հատկապես սիրտ-անոթային կամ լյարդային ախտահարումների դեպքում
  • Մյուրկեի եղունգներ՝ սպիտակ բծեր(լեյկօնիխիա), որոնք տարածվում են եղունքների լայնքով և զուգահեռ են լունուլային[9]

Նեֆրոտիկ համախտանիշի հիմնական ախտանիշներն են[10]

  • Սպիտամիզություն- ավելի քան 3.5 գ /24 ժ /1.73 մ2 կամ ավելի քան 40 մգ/ժ/մ2 երեխաների մոտ [11][12] ։ Մեզի մեջ ալբումինի և կրեատինինի կոնցենտրացիաների հարաբերակցությունը կարող է օգտագործվել որպես ախտորոշիչ մեթոդ։ Այս գործակիցը կլինի ավելին քան 200-400 մգ/մմոլ նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ։ Սպիտակուցների կորստի պատճառը հանդիսանում է կծիկային թափանցելիության մեծացումը, որը հնարավորություն է տալիս սպիտակուցներին անցնել մեզի մեջ արյան մեջ հետներծծվելու փոխարեն։ Նորմալ պայմաններում 24-ժամյա մեզի մեջ սպիտակուցը չպետք է գերազանցի 80մգ կամ 10մգ/դլ[13] ։
  • Հիպոալբումինեմիա 2․5 գ/դլ-ից քիչ[11] , որը գերազանցում է լյարդային մաքրման մակարդակը՝ սպիտակուցի սինթեզը լյարդում անբավարար է և չի կարող բարձրացնել արյան սպիտակուցների քանակը։
  • Այտուցը առաջանում է երկու մեխանիզմների հետևանքով։ Առաջինը հիպոալբումինեմիան է, որը իջեցնում է օնկոտիկ ճնշումը անոթներում, բերում հիպովոլեմիայի և հետագա ռենին-անգիոտենզին համակարգի ակտիվացմանը, որն էլ պահում է ջուրը և նատրիումը օրգանիզմում։Ի հավելում այս ամենի կա կարծիք, որ ալբումինը ունի ուղղակի ազդեցություն գլխավոր բջիջների էպիթելային նատրիումական անցուղիների վրա(ENaC), որը նպաստում է նատրիումի և ջրի հետներծծմանը։ Նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ այտուցը սկզբում առաջանում է աչքերի և ստորին վերջույթների շրջանում։ Պրոցեսի խորացմանը զուգընթաց հեղուկի կուտակում լինում է նաև թոքամզային խոռոչում և որովայնում, կարող է վերածվել նաև անասարկայի։ Վերջերս պարզվել է, որ ներերիկամային նատրիումի պահման խանգարումները կապված են նաև նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի անհանդուրժողականության հետ՝ երիկամային խողովակիկների ենթաբջջային դոֆամինի ընկալիչների պակասելու և վնասվելու հետևանքով[14]։
  • Հիպերլիպիդեմիան առաջանում է լյարդում ցածր և շատ ցածր խտության լիպոպրոտեինների, որոնք պատասխանատու են խոլեստերոլի և եռացիլգլիցերիդների տեղափոխության համար։ Բացի այդ առկա է նաև լյարդում խոլեստերոլի սինթեզի ուժեղացում։
  • Թրոմբոֆիլիա կամ հիպերկոագուլյացիա, որի ժամանակ առկա է բարձր նախատրամադրվածություն թրոմբների առաջացման համար՝ հակատրոմբին III-ի մեզով մեծացած կորստի պատճառով։
  • Լիպիդուրիա կամ ճարպերի կորուստ մեզով հատկանշական է կծիկային ախտահարմանը լիպոպրոտեինների մեծացած ֆիլտրացիայի պատճառով[15]։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երկամային կծիկ

Երիկամային կծիկները ֆիլտրում են արյունը, որը գալիս է երիկամներ։ Կծիկները մազանոթներ են, որոնք ունեն փոքր անցքեր, որը թույլ է տալիս 40․000 Դալտոն[16] և փոքր զանգված ունեցող փոքր մոլեկուլներին անցնել դրանցով, բայց սպիտակուցներին, որոնք հանդիսանում են մակրոմոլեկուլներ թույլ չեն տալիս։

Նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ կծիկները վնասվում են բորբոքման կամ հիալինիզացիայի ( միասեռ բյուրեղային մասնիկիների առաջացում բջջում) առկայությամբ, որը նպաստում է սպիտակուցների՝ ալբումինների, հակաթրոմբինի կամ իմունոգլոբուլինների , անցնելուն բջիջների թաղանթներով և մեզի մեջ հայտնվելուն[17]։

Ալբումինը արյան հիմնական սպիտակուցն է, որը պայմանավորում է օնկոտիկ ճնշումը, որը կանխում է հեղուկի արտահոսքը արտաբջջային միջավայր և հետագա այտուցների առաջացումը։

Հիպոպրոտեինեմիային ի պատասխան լյարդը գործարկում է փոխհատուցողական մեխանիզմ՝ սպիտակուցների սինթեզ(ալֆա-2 մակրոգլոբուլին և լիպոպրոտեիններ[17]) ։

Հետագա սպիտակուցների սինթեզի մեծացումը բերում է հիպերլիպիդեմիայի, որը բնութագրական է նեֆրոտիկ համախտանիշին։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նորմալ երիկամային կծիկի հյուսվածաբանական պատկեր։ Կենտրոնում երևում է կծիկը շրջապտված երիկամային խողովակիկներով։

Նեֆրոտիկ համախտանիշը ունի շատ պատճառներ և կարող է լինել կամ կծիկային հիվանդության պատճառով,որը սահմանափակվում է երիկամներով և կոչվում է առաջնային նեֆրոտիկ համախտանիշ՝ առաջնային գլոմերուլոնեֆրոզ, կամ վիճակ, որը ախտահարում է երիկամները և այլ օրգաններ և կոչվում է երկրորդային նեֆրոտիկ համախտանիշ։

Առաջնային գլոմերուլոնեֆրոզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշ առաջնային պատճառները սովորաբար բացատրվում են իրենց հյուսվածքաբանությամբ[18]։

Այս բոլոր հիվանդությունները հիմնվում են նեգատիվ ախտորոշման վրա, երբ բացառվում են նեֆրոտիկ հմախտանիշի բոլոր երկրորդային պատճառները։

Երկրորդային գլոմերուլոնեֆրոզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Շաքարախտային գլոմերուլոնեֆրիտ նեֆրոտիկ համախտանիշ ունեցող հիվանդի մոտ։

Երկրորդային պատճառներից , որոնք առաջացնում են նեֆրոտիկ համախտանիշ ունեն առաջնային պատճառների նման նույն հյուսվածաբանական նշանները, սակայն կարող են արտահայտվել կուտակային մարմնիկների առաջացմամբ[21]։ Սովորաբար առաջանում են հետևյալ պատճառներով՝

  • Դիաբետիկ նեֆրոպաթիան հանդիպում է որոշ շաքարախտով հիվանդների մոտ՝ որպես բարդություն։ Արյան գլյուկոզայի բարձրացած մակարդակը կուտակվում է երիկամներում և բերում է նրանց վնասման ու ֆուկցիայի խանգարման։ Այս ամենը նպաստում է մեզով սպիտակուցների կորստին։
  • Համակարգային կարմիր գայլախտը աուտոիմուն հիվանդություն է, որը ախտահարում է տարբեր օրգաններ, այդ թվում և երիկամները, որտեղ կուտակվում են իմունային կոմպլեքսներ, որոնք առանձնահատուկ են այս հիվանդության ժամանակ։ Հիվանդությունը այլ կերպ կոչվում է գայլախտային նեֆրիտ։
  • Սարկոիդոզը սովորաբար երիկամները չի ախտահարում, բայց երբեմն կծիկներում կուտակվում են բորբոքային գրանուլոմաներ (իմուն բջիջների կուտակումներ) և առաջանում է նեֆրոտիկ համախտանիշ։
  • Սիֆիլիսի երկրորդային փուլի ժամանակ է դիտվում երիկամների ախտահարում (սկսվելուց 2-8 շաբաթ հետո է առաջանում).
  • Հեպատիտ B-ի ժամանակ առկա որոշակի հակածիններ կարող են կուտակվել երիկամներում և առաջացնել երիկամների վնասում։
  • Շեգրենի համախտանիշի ախտաֆիզիոլոգիան նման է համակարգային կարմիր գայլախտին։
  • ՄԻԱՎ վիրուսի հակածինն առաջացնում է կծիկային մազանոթների լուսանցքի խցանման, որը վնասում է երիկմաների ֆունկցիան։
  • Ամիլոիդոզի ժամանակ կծիկներում կուտակվում է ամիլոիդ նյութ (ոչ նորմալ կառուցվածքով սպիտակուցներ) փոխելով նրանց ձևը և ֆունկցիան։
  • Բազմակի միելոմայի ժամանակ հեռադիր խողովակներում կուտակվում են իմունոգլոբուլինների թեթև շղթաներ և խցանում են լուսանցքը։ Թեթև շղթաները ունեն նաև ուղղակի թունահար ազդեցություն մոտակա խողովակների վրա առաջացնելով երիկամների դիսֆունկցիա։
  • Անոթաբորբը արյունատար անոթների բորբոքում է, որը ներառում է նաև կծիկի անոթները և բերում նորմալ արյան հոսքի խանգարման։
  • Ուռուցքի ժամանակ կծիկներում կուտակվում են ուռուցքային բջիջներ, որը խանգարում է երիկամների նորմալ ֆունկցիային։
  • Գենետիկ խանգարումներին է պատկանում բնածին նեֆրոտիկ համախտանիշը, որը հանդիպում է հազվադեպ։ Այս դեպքում կծիկային ֆիլտրացիայի պատնեշային սպիտակուց նեֆրինի վնասում է լինում։
  • Դեղեր ( ոսկու աղեր, պենիցիլին, կապտոպրիլ)[22] ։ Ոսկու աղերը մետաղային կուտակումների հաշվին բերում են մեզով տարբեր սպիտակուցների հեռացմանը։ Պենիցիլինը նեֆրոտոքսիկ է երիկամային անբավարարություն ունեցող մարդկանց մոտ։ Կապտոպրիլը խորացնում է սպիտամիզությունը։

Հյուսվածաբանական տեսակետից[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թաղանթային նեֆորպաթիա

  • Շեգրենի համախտանիշ
  • Համակարգային կարմիր գայլախտ
  • Շաքարային դիաբետ
  • Սարկոիդոզ
  • Դեղեր (կորտիկոստերոիդներ, ոսկի, ներերակային հերոին)
  • Չարորակ ուռուցք
  • Բակտերիալ վարակներ՝ բոր, սիֆիլիս
  • Պրոտոզոալ վարակ՝ մալարիա

Ֆոկալ-սեգմենտար գլոմերուլոսկլերոզ[23]

  • Գերճնշումով պայմանավորված նեֆրոսկլերոզ
  • ՄԻԱՎ[24]
  • Ճարպակալում[24]
  • Երիկամի կորուստ

Նվազագույն փոփոխությունների հիվանդություն[23]

  • Դեղեր, հատկապես ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղեր տարեցների մոտ
  • Հոջկինի լիմֆոմա
  • Ալերգիա
  • Մեղվի խայթոց

Թաղանթապրոլիֆերատիվ գլոմերուլոնեֆրիտ

Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիմնական դասակարգումը հիմնված է պատճառային գործոնների վրա՝

 
 
 
Նեֆրոտիկ
համախտանիշ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Առաջնային
 
 
 
Երկրորդային

Նեֆրոտիկ համախտանիշը հաճախ դասակարգվում է նաև հյուսվածաբանորեն՝

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Նեֆրոտիկ համախտանիշ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[ՄՓՀ]
 
 
 
[ՖՍԳ]
 
 
 
[ԹԳ]
 
 
 
[ԹՊԳ]

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեզի հետազոտությունը հայտնաբերում է սպիտակուցների բարձր քանակ և երբեմն միկրոսկոպիկ արյունամիզություն։
Երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտություն նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ։ Պատկերված է հիպերէխոգեն երիկամ առանց կեղևի և միջուկի սահմանազատման[25]։

Հիվանդության պատմությունից բացի, մի քանի կենսաքիմիական թեստեր են անհրաժեշտ ճիշտ ախտորոշում կատարելու համար։ Բացի այդ կիրառվում է նաև երիկամների գործիքային հետազոտություններ և/կամ երիկամի բիոպսիա ։ Սկսում են մեզի մեջ սպիտակուցի մակարդակը որոշելուց[26], քանի որ առողջ մարդու մեզի մեջ կա աննշան սպիտակուցի քանակություն։ Դա կատարելու համար անցկացվում է մեզի 24-ժամյա քննություն։ Մեզի նմուշում ստուգվում է պրոտեինուրիան (3.5 գ և ավել 1.73 մ2/օր)։ Կատարում են նաև մեզի նստվածքի հետազոտություն, որը հայտնաբերում է ակտիվ նեֆրիտ։ Արյան կենսաքիմիական հետազոտություններից կարևորվում է հիպոալբումինեմիայի հայտնաբերումը, երբ վերջինիս մակարդակը ցածր է կամ հավասար 2․5 գ/դլ (նորման 3․5-5գ/դլ)։ Այնուհետև որոշում են կրեատինինի քլիրենսը՝ մաքրումը, որը գնահատում է երիկամների ֆունկցիան և մասամբ կծիկային ֆիլտրացիայի ունակությունը[27]։ Մկանային հյուսվածքի քայքայումից առաջանում է կրեատինին, որը արյան մեջ անցնելոց հետո հայտնվում է մեզում։ Արյան և մեզի մեջ չափելով օրգանական բաղադրիչների խտությունը կարելի է գնահատել կծիկային ֆիլտրացիայի ունակությունը։ Որոշում են նաև էլեկտրոլիտների, միզանյութի մակարդակը երիկամների ֆունկցիան պարզելու համար մակարդակը։

Ճարպերի մակարդակը ևս անհրաժեշտ է որոշել, քանի որ խոլեստերոլի, ցածր և շատ ցածր խտության լիպոպրոտեինների մակարդակը առանձնահատուկ է նեֆրոտիկ համախտանիշի համար։

Երիկամների բիոպսիան նույնպես կարող է կիրառվել, որպես ավելի հատկանշական և ինվազիվ մեթոդ։ Երիկամի նմուշի հյուսվածաբանական հետազոտությունը թույլ է տալիս որոշել առկա գլոմերուլոնեֆրիտի տեսակը[26]։ Այնուամենայնիվ, բիոպսիան հիմնականում կատարում են մեծահասակներին, քանի որ երեխաների մեծամասնության մոտ հանդիպում է ՄՓՀ , որը ունի ախտադադարի 95% հավանականություն կորտիկոստերոիդներով բուժման դեպքում[28]։ Երեխաներին բիոպսիան ցուցված է միայն երբ նրանք կորտիկոստերոիդ կայուն են և մեծամասնության մոտ հայտնաբերվում է ՖՍԳ[28]։

Հետազուտությունները շարունակում են այն դեպքում, երբ հիվանդության պատճառը չի հայտնաբերվում։ Այն ներառում է աուտոիմուն մարկերների որոշումը (հակակորիզային հակամարմին, հակաստրեպտոլիզինի տիտր, կոմպլեմենտի C3 բաղադրիչ, կրիոգլոբուլիններ, էլեկտրոֆորեզ) կամ որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային հետազոտությունը։

Տարբերակիչ ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշի որոշ ախտանիշներ հանդիպում են նաև այլ հիվանդությունների ժամանակ, օրինակ պրոտեինուրիան, այտուցը։ Այդ բոլոր հիվանդությունները պետք է բացառել ճիշտ ախտորոշում կատարելու համար[29]։

  • Այտուց։ Նեֆրոտիկ համախտանիշից բացի կան երկու այլ հիվանդություններ, որոնք հաճախ ուղեկցվում են այտուցներով։ Դրանք են՝ սրտային և լյարդային անբավարարությունները[30]։ Քրոնիկ սրտային անբավարարությունը (ՔՍԱ) կարող է բերել հեղուկի կուտակման հյուսվածքներում՝ փորոքային կծկումների ուժի նվազման հետևանքով։ Հեղուկի կուտակումը սկզբնական շրջանում լինում է սրունքներում, այնուհետև դառնում է համակարգային և կոչվում է անասարկա[31]։ ՔՍԱ-ՈՎ հիվանդների մոտ առկա է նաև ոչ նորմալ սրտի մեծացում, որը կոչվում է կարդիոմեգալիա։ Այս ախտանիշը օգնում է ճիշտ ախտորոշելուն։ Լծային երակներում ճնշումը կարող է մեծացած լինել, հնարավոր է նաև լսել սրտային աղմուկներ։ Էլեկտրասրտագրությունը հայտնաբերում է այս ախտանշանները։ Լյարդային անբավարարությունը, որը առաջացել է ցիրոզի, հեպատիտի, ալկոհոլիզմի, ներերակային դեղերի կիրառման կամ որոշ ժառանգական հիվանդությունների պատճառով, կարող է ուղեկցվել ստորին վերջույթներում և որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակմամբ։Այլ ախտանիշներից են դեղնությունը, հարպորտային երակների լայնացումը (մեդուզայի գլուխ), փայծաղի մեծացումը, էնցեֆալոպաթիան, կապտուկները, հանգուցավոր լյարդը և լյարդի ֆունկցիոնալ մարկերների մակարդակի շեղումը, մաշկի վրա քորածի հետքերը՝ արտահայտված քորի պատճառով,որը կոչվում է պրուրիտուս և մաշկային անոթային աստղիկները՝ տելեանգիոէկտազիաները[32]։Անհրաժեշտ է հաշվի առնել, որ ոչ հաճախ որոշ ախտանիշների առկայությունը կարող է կապված լինել մի շարք դեղերի ընդունման հետ։ Դրանք են ՝ ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային , որոշ հակագերճնշումային դեղերը, կորտիկոստերոիդները և սեռական հորմոնները[32], որոնք նպաստում են հեղուկի պահմանը վերջույթներում։

Սուր հեղուկի կուտակում կարող է լինել երիկամային անբավարարության ժամանակ։ Այս հիվանդները ունեն երիկամային անբավարարության պատմություն, օգտագործել են մեծ քանակությամբ ալկոհոլ կամ բաց են թողել դիալիզի հերթական կուրսը։ Ուռուցքի դեպի թոքեր կամ որովայն մետաստազների դեպքում առաջանում է հեղուկի կուտակում՝ այտուց, լիմֆատիկ անոթների և երակների խցանման, ճնշման հետևանքով։

  • Սպիտամիզություն։ Նախքան հիվանդի մոտ նեֆրոտիկ համախտանիշ ախտորոշելը անհրաժեշտ է բացառել մի շարք ինֆեկցիոն գործոնների առկայությունը, որոնք կարող են առաջացնել սպիտամիզություն։ Բազմակի միելոմային հիվանդությունը կարող է պատճառ լինել պրոտեինուրիայի, որը չի ուղեկցվում հիպոալբումինեմիայով և այս փաստը կարևոր է տարբերակիչ ախտորոշում կատարելիս[33]։ Այլ պատճառներից է ասթենիան, քաշի կորուստը, ոսկրի ցավը։ Դիաբետիկների մոտ կա կորելյացիոն կապ գլիկոլիզացված հեմոգլոբինի մակարդակի և պրոտեինուրիայի միջև[34] ։ Մեկ այլ պատճառ է ամիլոիդոզը և որոշ ալերգիկ և ինֆեկցիոն հիվանդություններ։

Բարդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշը կարող է ունենալ մի շարք բարդություններ, որոնք ազդում են անհատների կյանքի որակի վրա[17]։

  • Թրոմբոէմբոլիկ խանգարումներ, մասամբ նրանք , որոնք կապված են հակաթրոմբին 3-ի քիչ քանակի հետ։ Հակաթրոմբին 3-ը չեզոքացնում է թրոմբինի ակտիվությունը։ Թրոմբները առավել հաճախ հանդիպում են երիկամային երակներում, բայց հնարավոր է նաև զարկերակներում։ Բուժումը կատարվում է ներքին ընդունման հակամակարդիչներով (բայց ոչ հեպարին, քանի որ հեպարինը գործում է հակաթրոմբին 3-ի հետ միասին, իսկ հակաթրոմբին 3-ը քիչ է , հետևաբար այն կլինի անարդյունավետ)։Երակային թրոմբոզի համար ռիսկի գործոն է նաև հեղուկի արտահոսքը անոթներից՝ այտուցը։
  • Վարակների նկատմամբ բարձր զգայունություն ունեցող հիվանդների մոտ արյան մեջ պակասում են իմունոգլոբուլինների քանակը, ավելի է պակասում սպիտակուցի քանակը և շատանում է այտուցը, որը հանդիսանում է աճող միջավայր մանրէների համար։ Ամենահաճախ հանդիպող ինֆեկցիոն ծագման հիվանդությունը պերիտոնիտն է, որը ուղեկցվում է թոքերի, մաշկի և միզուղիների վարակներով, մենինգոէնցեֆալիտով և առավել ծանր դեպքերում սեպտիցեմիայով։ Հիմնական հարուցիչներն են՝ Streptococcus pneumoniae և Haemophilus influenzae։
  • Սուր երիկամային անբավարարություն հիպովոլեմիային ի պատասխան։ Հեղուկի արտաանոթային տարածություն արտահոսքի պատճառով երիկամների արյունամատակարարումը իջնում է, որն էլ առաջացնում է երիկամների դիսֆունկցիա։
  • Թոքի այտուց- հիպոպրոտեինեմիային և օնկօտիկ ճնշման նվազումը պատճառ են դառնում թոքերում հեղուկի կուտակման և հետագա հիպօքսիայի և հևոցի առաջացման։
  • Հիպոթիրեոիդիզմը փոխադրիչ սպիտակուց թիրեոգլոբուլինի պակասն է, որը տեղափոխում է թիրօքսին (գլիկոպրոտեին, որը հարուստ է յոդով և գտնվում է վահանաձև գեղձում)։ Պակասը առաջանում է թիրեոիդ կապող գլոբուլինի քիչ լինելու պատճառով ։
  • (գլիկոպրոտեին, որը հարուստ է յոդով և գտնվում է վահանձև գեղձում)
  • Վիտամին D-ի պակաս, այն կապող սպիտակուցի կորստի պատճառով։
  • Հիպոկալցեմիան 25-հիդրօքսիխոլեկալցիֆերոլի պակասն է (վիտաին D-ի պահեստային ձև)։ Քանի որ վիտամին D-ն կարգավորում է կալցիումի քանակը արյան մեջ, նրա խտության նվազումը կուղեկցվի կալցիումի քանակի նվազմամբ։ Արտահայտված լինելու դեպքում կարող է առաջանալ տետանուս։ Հիպոկալցեմիան կարող է լինել նաև հարաբերական, այդ դեպքում պետք է հաշվի առնել ալբումինի և իոնիզացված կալցիումի քանակն արյան մեջ։
  • Միկրոցիտար հիպոքրոմ անեմիան երկաթի պակասն է, որն առաջանում է ֆերիտինի կորստի հետևանքով։ Բուժումը երկաթ կախյալ է։
  • Բացասական ազոտային հաշվեկշիռը առաջանում է , երբ մեզով հեռացվող սպիտակուցի քանակը ավելի շատ է, քան սնունդով ընդունածը[35][36]։
  • Աճի դանդաղումը կարող է լինել ախտդարձության կամ բուժման նկատմամբ կայունության դեպքում։ Պատճառներից է՝ սպիտակուցի կորուստը մեզով, անորեքսիան և ստերոիդներով բուժումը։
  • Կուշինգի համախտանիշ

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշի բուժումը կարող է լինել ախտանշանային կամ ուղղակիորեն ուղղված լինի երիկամի վնասում առաջացնող պատճառների վերացմանը։

Ախտանշանային[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս բուժման նպատակն է վերացնել հիվանդության հիմնական ախտանիշները՝ այտուց, հիպոալբումինեմիա, հիպերլիպիդեմիա, հիպերկոագուլյացիա, ինֆեկցիոն բարդություններ։

  • Այտուցի դեպքում առաջնային նպատակը պետք է լինի հիվանդին ազատել այտուցներից։ Այս ամենը հնարավոր մի շարք միջոցառումների կոմբինացիայի միջոցով՝
    • Հանգիստ- այս դեպքում հաշվի է առնվում այտուցվածության աստիճանը և երկարատև անկողնային ռեժիմից բխող երակային թրոմբոզի ռիսկը[37]
    • Դիետա- հաշվի է առնվում սպիտակուցի ճիշտ քանակը, որը պետք է օգտագործվի սինթեզի պրոցեսներում, և ոչ որպես էներգիայի աղբյուր։ Օրեկան խորհուրդ է տրվում 35կկալ/կգ քաշ/օր հաշվարկով[38]։ Դիետան պետք է ենթարկվի նաև երկու կարևոր պահանջի։ Առաջինը՝ պետք է օրեկան օգտագործել 1գ-ից քիչ սպիտակուց/կգ քաշ/օր[38] , քանի որ ավել քանակը կխորացնի սպիտամիզությունը և կբերի բացասական ազոտային հաշվեկշռի[36]։ Հիվանդներին խորհուրդ է տրվում օգտագործել ոչ յուղոտ մսի կտորներ,ձուկ և թռչնամիս։ Երկրորդը՝ ընդունած ջրի քանակը չպետք է գերազանցի դիուրեզին (օրեկան մեզ)։ Այս ամենին նպաստելու համար կարևոր է նաև կարգավորել կերակրի աղի քանակը(1-2 գ/օր[39] ), քանի որ այն բերում է ջրի պահմանը։ Կերակրի աղ շատ են պարունակում սեզոնային համեմունքները (սխտորը, ծովային աղը, ադոբոն) , պահածոյացված բանջարեղենները, հնդկահավը, խոզապուխտը, բոլոգնան, սալյամին, պատրաստի սնունդը, արագ սնունդը, սոյայի սոուսը, կետչուսը և աղցանները։ Սննդի պիտակների վրա պետք է ուշադրություն դարձնել կերակրի աղի և սննդի կալորիաների փոխհարաբերությանը։ Աղը պետք է լինի քիչ կամ հավասար սննդի կալորիաների չափաբաժնին։
    • Դեղորայքային բուժումը հիմնված է միզամուղ դեղերի վրա ( հատկապես կանթային միզամուղներ, օրինակ ՝ ֆուրասեմիդ)։ Ծանր այտուցների դեպքում (կամ երբ առկա է ֆիզիոլոգիան մեխանիզմ արտահայտված փոշտային, թլիպային կամ միզուկային այտուցով) կամ այն հիվանդների մոտ , ովքեր ունեն ծանր ինֆեկցիոն հիվանդություններ (սեպսիս կամ թոքամզաբորբ), միզամուղները տալիս են ներերակային։ Այսպես են նշանակում, եթե հեմոդիլյուցիայի՝ արյան ջրիկացման[40], ռիսկը ավելի մեծ է, քան ծանր հիպովոլեմիայինը։ Կատարում են՝
  1. Հեմոգլոբինի և հեմատոկրիտի մակարդակների որոշում
  2. Ալբումինի 25%-անոց լուծույթ է նշանակվում 4 ժամ թոքերի այտուցից խուսափելու համար։
  3. Հեմոգլոբինի և հեմատոկրիտի մակարդակները որոշում են նորից։ Եթե հեմատոկրիտի արժեքը ավելի քիչ է, քան սկզբնական արժեքը (նորմալ հեմոդիլյուցիայի նշան) նշանակվում են միզամուղներ նվազագույնը 30 րոպե, իսկ եթե հեմատոկրիտի մակարդակը ավելի շատ է, քան սկզբնական արժեքը միզամուղները հակացուցված են, քանի որ կարող են մեծացնել աղի մակարդակը .
Հնարավոր է լինի անհրաժեշտություն հիվանդին կալիում նշանակել կամ փոփոխել սննդակարգը, եթե միզամուղները առաջացնում են հիպոկալիեմիա որպես կողմնակի ազդեցություն։
  • Հիպոալբումինեմիան բուժվում է սննդակարգում կենդանական սպիտակուցներով հարուստ սնունդ օգտագործելով.[41]
  • Հիպերլիպիդեմիա կախված հիվանդության ծանրության աստիճանից հնարավոր է սահմանափակվել սննդակարգի փոփոխությամբ կամ համակցել դեղորայքային բուժման հետ։ Խոլեստերոլի ընդունումը չպետք է գերազանցի 300մգ/օր [38] ,որը կպահանջի սահմանափակել հագեցված ճարպերի քանակը[42]։ Պետք է խուսափել հագեցած ճարպեր պարունակող սննդից՝ կարագ, պանիր, կարմիր յուղոտ միս, ձվի դեղնուց, տապակած ուտելիքներ, թռչնամսի մաշկ։ Անհրաժեշտ է բարձրացնել չհագեցած ճարպերի քանակը՝ ձիթապտղի, գետնանուշի, կանոլայի յուղերի, ավոկադոյի, ձկան և ընկույզի միջոցով։ Ծանր հիպերլիպիդեմիան միայն սննդակարգով չի կարգավորվում և անհրաժեշտ է նշանակել հիպոլիպիդեմիկ դեղեր (ստատիններ, ֆիբրատներ և լեղաթթուներից անջատված խեժ[43]։
  • Թրոմբոֆիլիա- անախտանիշ հիվանդներին, ովքեր չունեն թրոմբոէմբոլիայի նշաններ, երբեմն կանխարգելիչ նշանակում են ցածրամոլեկուլային հեպարին(ՑՀ)[44][45]։ Երբ անոթներում առաջանում են արյան մակարդուկներ, հեպարինը նշանակվում է ներքին ընդունման հակամակարդիչների(ՀՄ) հետ առնվազն 5 օր։ Այս ընթացքում , եթե պրոթրոմբինային ժամանակը նորմայի սահմաններում է (2-3)[46] կարելի է հանել ՑՀ-ն թողնելով ՀՄ առնվազն 6 ամիս[47]։
  • Ինֆեկցիոն բարդությունների դեպքում հակամանրէային դեղեր։

Նշանակվում են նաև վիտամին D և կալցիում ներքին ընդունման ձևով։ Այս բուժումը նպատակ ունի վերականգնել կալցիումի ֆիզիոլոգիական մակարդակը հիվանդի մոտ[48]։

  • Եթե հիվանդը ունի շաքարախտ, ապա անհրաժեշտ է կարգավորել գլյուկոզայի մակարդակը արյան մեջ
  • Արյան ճնշման վերահսկողություն։ Անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ընկճողները համարվում են ընտրության միջոց։ Անկախ արյան ճնշումը իջեցնելուց, նրանք որոշ չափով իջեցնում են նաև սպիտակուցի քանակը։

Երիկամների վնասում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երիկամների վնասմամբ հիվանդների բուժումը կարող է հետաձգել հիվանդության պրոգրեսիան[49]։ Բուժումը կատարվում է հետևյալ դեղերով՝

  • Կորտիկոստերոիդները իջեցնում են սպիտամիզությունը և ինֆեկցիայի զարգացման ռիսկը, ինչպես նաև նվազեցնում են այտուցը[50]։ Պրեդնիզոլոնը սկզբից նշանակվում է 60մգ/մ² դեղաչափով 4-8 շաբաթ։ 8 շաբաթ հետո դեղաչափը նվազեցնում են մինչև 40մգ հետագա 4 շաբաթների համար։ Պրեդնիզոլոնի 2մգ/կգ/օր դեղաչափ ստացող երեխաների և հիվանդության ախտադարձ ունեցող հիվանդների բուժման արդյունքում սպիտակուցները եղել են բացասական մեզում։ Այնուհետև դեղաչափը իջեցնում են մինչև 1․5 մգ/կգ/օր 4 շաբաթ։ Հաճախակի ախտադարձերը բուժվում են ցիկլոֆոսֆամիդով, ցիկլոսպորինով կամ լևոմիկոլով։ Հիվանդների մոտ պրեդնիզոլոնի ազդեցությամբ կարող է լինել՝
    • Կորտիկոստերոիդ զգայուն հիվանդ կամ վաղ ստերոիդային պատասխան։ Այս դեպքում հիվանդները զգայուն են կորտիկոստերոիդների նկատմամբ առաջին 8 շաբաթվա ընթացքում, որի ազդեցությամբ լինում է արտահայտված դիուրեզ և անհետանում են այտուցները, գիշերվա ընթացքում 3 անգամ կատարված մեզի քննությամբ սպիտակուցները լինում են բացասական։
    • Կորտիկոստերոիդ կայուն հիվանդ կամ ուշ ստերոիդային պատասխան։ Այս դեպքում 8 շաբաթյա բուժման արդյունքում պրոտեինուրիան մնում է։ Ուշ ստերոիդային պատասխանի արտահայտվածությունը կախված է կծիկների վնասման աստիճանից։
    • Կորտիկոստերոիդային անհանդուրժողակնություն։ Այս դեպքում ի հայտ է գալիս գերճնշում, հիվանդները գիրանում են և կարող է առաջանալ ազդրի կամ ծնկան ասեպտիկ կամ ավասկուլյար նեկրոզ[51] , կատարակտա և թրոմբոէմբոլիա։
    • Կորտիկոստերոիդ կախյալ հիվանդ։ Պրոտեինուրիան առաջանում էբ կորտիկոստերոիդների դեղաչափը նվազեցնելուց հետո։ Հնարավոր է բուժման ավարտից երկու շաբաթ հետո առաջանա ախտադադար։

In vitro կատարված գլյուկոկորտիկոիդային զգայունության թեստերը ծայրամասային արյան բջիջների՝ մոնոնուկլեարների վրա, ցույց է տալիս ոչ արդյունավետ կլինիկական պատասխանների հավանականությունը՝ ամենազգայուն հիվանդների մոտ in vitro թեստի արդյունքները ցույց է տվել կորտիկոստերոիդային կախվածության բարձր հավանականություն , մինչ ամենակայուն հիվանդների մոտ՝ ոչ արդյունավետ բուժման բարձր հավանականություն[52]:

  • Իմունոդեպրեսանտներ (ցիկլոֆոսֆամիդ): Ցուցված է միայն կրկնվող նեֆրոտիկ համախտանիշով հիվանդներին, ովքեր ունեն կորտիկոստերոիդների նկատմամբ անհանդուրժողականություն կամ կախվածություն։ Առաջին երկու դեպքերում նախքան իմունոդեպրեսանտներով բուժումը սկսելը պրոտեինուրիան պետք է ժխտել։ Բուժումը ներառում է երկարատև պրեդնիզոլոնային թերապիա։ Պրոտեինուրիայի բացասական լինելը թույլ է տալիս սկսել բուժումը ցիկլոֆոսֆամիդով։ Բուժումը շարունակվում 8 շաբաթ 3 մգ/կգ/օր դեղաչափով, որից հետո իմունոդեպրեսիան դադարեցվում է։ Բուժումը սկսելու համար հիվանդը չպետք է ունենա նեյտրոպենիա և սակավարյունություն հետագա բարդություններից խուսափելու համար։ Ցիկլոֆոսֆամիդի կողմնակի ազդեցություններից է ալոպեցիան(մազաթափություն)։ Բուժման ընթացքում կատարում են արյան ընդհանուր քննություն հնարավոր ինֆեկցիայի զարգացումը վաղ հայտնաբերելու նպատակով։

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշը կարող է հանդիպել ցանկացած տարիքում, բայց մեծահասակ/երեխա հարաբերությունը 26։1 է[53]։

Համախտանիշը ներկայացված է տարբեր ձևերով տարբեր տարիքային խմբերում։ Ամենահաճախ հանդիպող գլոմերուլոպաթիան երեխաների մոտ ՄՓՀ (66%) է, որը ուղեկցվում է ՖՍԳ (8%) և ՄԿԳ(6%)[21]։ Մեծերի մոտ առավել հաճախ հանդիպում է ՄԿԳ (30-40%) և ուղեկցվում էՖՍԳ (15-25%) և ՄՓՀ (20%)։ Վերջինը սովորաբար լինում է երկրորդային և ոչ առաջնային, ինչպես երեխաների մոտ։ Հիմնական պատճառը դիաբետիկ նեֆրոպաթիան է[21]։ Առավել հաճախ հանդիպում է 40-50 տարեկանում։

Գլոմերուլոնեֆրիտների մոտավորապես 60%- 80%-ը առաջնային են, մինչ դեռ վերևում նշվածը երկրորդային է[53]։

Տարբերություններ կան նաև սեռերի միջև՝ առավել բնորոշ է տղամարդկանց(տղամարդ/կին 2։1).

Էպիդեմիոլոգիական տվյալները տալիս են ինֆորմացիա ախտանիշների կրկնման հավանականություն մասին[53]։ Ինքնակամ ախտադադար հիվանդության առաջին տարվա ընթացքում առաջանում է 20-30% դեպքերում։ Ամեն դեպքում այս բարելավումը հարաբերական է, քանի որ հիվանդների 50-60% մահանում և/կամ առաջանում է քրոնիկ երիկամային անբավարարություն ախտադադարից 6-14 տարի հետո։ Այլ տեսանկյունից 10-20% հիվանդներ ունեն շարունակական ախտադադարի և ախտադարձի էպիզոդներ առանց մահանալու կամ առանց երիկամը կորցնելու։ Մահվան հիմնական պատճառը սիրտ-անոթային անբավարարությունը կամ թրոմբոէմբոլիկ բարդություններն են։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նեֆրոտիկ համախտանիշի կանխատեսումը բուժվելու դեպքում համարվում է լավ և կախված է առաջացնող պատճառից, հիվանդի տարիքից և նրանց անհատական պատասխանից բուժմանը։ Երեխաների մոտ կանխատեսումը լավ է, քանի որ ՄՓՀ-ը լավ է ենթարկվում ստերոիդներով բուժմանը և չի առաջացնում քրոնիկ երիկամային անբավարարություն։ Ցանկացած ախտադարձ ժամանակի ընթացքում դառնում է ավելի հաճախ[54], իսկ մեզանգիոկապիլյար գլոմերուլոնեֆրիտի(ՄԿԳ) ժամանակ առկա է հակառակ պրոցեսը՝ երիկամները առաջին երեք տարվա ընթացքում վնասվում են և դիալիզը ու հետագայում երիկամի փոխպտվաստումը դառնում է անհրաժեշտություն[54] 5 տարեկանից փոքր երեխաները ունեն ավելի վատ կանխատեսում, քան նախասեռահասունացման տարիքի երեխաները, ինչպես նար 30 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ ավելի բարձր է երիկամային անբավարարության ռիսկը[55]։

Այլ պատճառներից ՖՍԳ-ը հաճախ առաջացնում է վերջին ստադիայի երիկամային հիվանդության։ Պրոտեինուրիայի, արյան ճնշման և կծիկային ֆիլտրացիայի մակարդակը գործոններ են, որոնք վատացնում են կանխատեսումը այս դեպքում։

Առանց բուժման նեֆրոտիկ համախտանիշը ունի շատ վատ կանխատեսում, հատկապես արագ պրոգրեսիվող գլոմերուլոնեֆրիտի ժամանակ, որը բերում է սուր երիկամային անբավարարության մի քանի ամիս հետո։

Նշանակալի դեպք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ջոնահ Լոմուի մոտ նեֆրոտիկ համախտանիշ ախտորոշվել է 1995 թվականին։ Լեգենդար All Blacks ռեգբիի թիմի մասնակիցը չնայած հիվանդությանը շարունակեց խաղալ, բայց բուժումը իրենից պահանջեց երկար ժամանակ[56]։ 2004 թվականին նրան կատարել են երիկամի փոխպատվաստում , որը ցավոք մերժվեց օրգանիզմի կողմից 2011 թվականին։ Նա գտնվում էր սպասման ցուցակում էր երկրորդ երիկամի համար, երբ հանկարծամահ եղավ սրտամկանի ինֆարկտից 40 տարեկանում 2015 թվականի նոյեմբերի 18-ին[57]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 Disease Ontology release 2018-07-05 — 2018-07-05 — 2018.
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 «Nephrotic Syndrome in Adults»։ National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases։ February 2014։ Վերցված է 9 November 2017 
  3. 3,0 3,1 Ferri Fred F. (2017)։ Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 Books in 1 (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջ 889։ ISBN 9780323529570 
  4. Kher Kanwal, Schnaper H. William, Greenbaum Larry A. (2016)։ Clinical Pediatric Nephrology, Third Edition (անգլերեն)։ CRC Press։ էջ 307։ ISBN 9781482214635 
  5. 5,0 5,1 Kelly Christopher R., Landman Jaime (2012)։ The Netter Collection of Medical Illustrations - Urinary System e-Book (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջ 101։ ISBN 1455726567 
  6. Behrman Richard E., Robert M Kliegman, Hal B. Jenson (2008)։ Nelson Tratado de Pediatria (Spanish)։ Elsevier, España։ էջ 1755։ ISBN 8481747475 
  7. «Electronic Learning Module for Kidney and Urinary Tract Diseases»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2008-12-20-ին։ Վերցված է 2015-12-25 
  8. http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/s13c02.html
  9. Freedberg, Irwin M. et.al, ed. (2003)։ Fitzpatrick's dermatology in general medicine. (6th ed.)։ New York, NY [u.a.]: McGraw-Hill։ էջ 659։ ISBN 0-07-138076-0 
  10. «Manifestaciones clínicas del síndrome nefrótico»։ See table 4.2.։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 24 September 2015-ին։ Վերցված է 12 Sep 2008 
  11. 11,0 11,1 García - Conde J., Merino Sánchez, J., González Macías, J. (1995)։ «Fisiopatología glomerular»։ Patología General. Semiología Clínica y Fisiopatología։ McGraw - Hill Interamericana։ ISBN 8448600932 
  12. Parra Herrán, Carlos Eduardo; Castillo Londoño, Juan Sebastián; López Panqueva, Rocío del Pilar; Andrade Pérez, Rafael Enrique։ «Síndrome nefrótico y proteinuria en rango no nefrótico»։ Վերցված է 2008-09-14 
  13. «Valores normales de proteína en orina de 24 horas»։ Վերցված է 24 August 2012 
  14. Cátia Fernandes-Cerqueira, Benedita Sampaio-Maia, Janete Quelhas-Santos, Mónica Moreira-Rodrigues, Liliana Simões-Silva, Ana M. Blazquez-Medela, C. Martinez-Salgado, Jose M. Lopez-Novoa, Manuel Pestana (2013)։ «Concerted Action of ANP and Dopamine D1-Receptor to Regulate Sodium Homeostasis in Nephrotic Syndrome»։ BioMed Research International 2013 (397391)։ PMC 3727124։ PMID 23956981։ doi:10.1155/2013/397391 
  15. «La pérdida de lipoproteínas en la orina»։ Վերցված է 2008-11-21 (չաշխատող հղում)
  16. «Apuntes de fisiopatología de sistemas»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2008-09-08-ին։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  17. 17,0 17,1 17,2 Durán Álvarez, Sandalio։ «Complicaciones agudas del síndrome nefrótico»։ Վերցված է 11 Sep 2008 
  18. «Descripción histológica de las glomerulonefritis ideopáticas»։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  19. 19,0 19,1 «Patient information: The nephrotic syndrome (Beyond the Basics)»։ Վերցված է 2013-06-28 
  20. James W Lohr, MD։ «Rapidly progressive glomerulonephritis»։ Վերցված է 2013-06-28 
  21. 21,0 21,1 21,2 «Frecuencia de las glomerulonefritis y causas de las glomerulonefritis secundarias»։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  22. «Fármacos que pueden producir síndrome nefrótico»։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  23. 23,0 23,1 Fogo AB, Bruijn JA. Cohen AH, Colvin RB, Jennette JC. Fundamentals of Renal Pathology. Springer. 978-0-387-31126-5.
  24. 24,0 24,1 «Nephrotic syndrome»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2013-04-23-ին։ Վերցված է 2016-05-21 
  25. Content initially copied from: Hansen Kristoffer, Nielsen Michael, Ewertsen Caroline (2015)։ «Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review»։ Diagnostics 6 (1): 2։ ISSN 2075-4418։ doi:10.3390/diagnostics6010002  (CC-BY 4.0)
  26. 26,0 26,1 «Nefrología y urología»։ Վերցված է 12 Sep 2008 
  27. «El diagnóstico del síndrome nefrótico»։ Վերցված է 12 Sep 2008 
  28. 28,0 28,1 Voguel S, Andrea, Azócar P, Marta, Nazal Ch, Vilma, Salas del C, Paulina։ «Indicaciones de la biospsia renal en niños»։ Վերցված է 2008-09-14 
  29. «Diagnóstico diferencial en el síndrome nefrótico»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2009-03-06-ին։ Վերցված է 2008-09-14 
  30. Harold Friedman H (2001)։ «General problems»։ Problem-oriented Medical Diagnosis (Seventh ed.)։ Lippincott Williams & Wilkins։ էջեր 3 and 4.։ ISBN 0-7817-2909-2 
  31. «El edema en la insuficiencia cardíaca»։ Վերցված է 2008-09-14 
  32. 32,0 32,1 Goldman Lee, Braunwald, Eugene (2000)։ «Edemas»։ Cardiología en atención primaria։ Harcourt։ էջեր 114–117.։ ISBN 8481744328 
  33. Rivera, F, Egea, J.J, Jiménez del Cerro, L.A, Olivares, J։ «La proteinuria en el mieloma múltiple»։ Վերցված է 2008-09-14 
  34. Bustillo Solano, Emilio։ «Relación de la proteinuria con el nivel de hemoglobina glicosilada en los diabéticos»։ Վերցված է 2008-09-14 
  35. Zollo Anthony J (2005)։ «Nefrología»։ Medicina interna. Secretos (Cuarta ed.)։ Elsevier España։ էջ 283։ ISBN 8481748862 
  36. 36,0 36,1 «Balance de nitrógeno y equilibrio nitrogenado»։ Վերցված է 8 Sep 2008։ «It occurs during renal pathologies, during fasting, in eating disorders or during heavy physical exercise.»  Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> թեգ. «balancenitrógeno» անվանումը սահմանվել է մի քանի անգամ, սակայն տարբեր բովանդակությամբ:
  37. Saz Peiro, Pablo։ «El reposo prolongado»։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  38. 38,0 38,1 38,2 «Dietoterapia del síndrome nefrótico»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2009-01-22-ին։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  39. «Lista de alimentos ricos en sodio»։ Վերցված է 8 Sep 2008 
  40. «Fluidoterapia: tipos de expansores»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2008-09-20-ին։ Վերցված է 8 Sep 2008։ «Plasma expanders are natural or synthetic substances (dextran, albumin...), that are able to retain liquid in the vascular space.» 
  41. «Lista de alimentos ricos en proteínas»։ Վերցված է 8 Sep 2008։ «Expressed as grams per 100 g of food.» 
  42. «Sustitución de los alimentos ricos en grasas de la dieta»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից February 12, 2008-ին։ Վերցված է 8 Sep 2008։ «Organizations in the US recommend that no more than 30% of total daily calorie intake is from fats.» 
  43. Martín Zurro Armando (2005)։ «Hipolipemiante, diuréticos, estatina.»։ Compendio de atención primaria: Conceptos, organización y práctica clínica (Segunda ed.)։ Elsevier España։ էջ 794։ ISBN 8481748161 
  44. Jiménez Alonso, Juan։ «Profilaxis de los fenómenos tromboembólicos»։ Վերցված է 2008-09-14 (չաշխատող հղում)
  45. Glassock RJ (August 2007)։ «Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome: a clinical conundrum»։ J. Am. Soc. Nephrol. 18 (8): 2221–5։ PMID 17599972։ doi:10.1681/ASN.2006111300 
  46. «Rango Internacional Normalizado (INR)»։ Վերցված է 2008-09-14 
  47. «Tratamiento de la hipercoagulabilidad»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2008-09-15-ին։ Վերցված է 2008-09-14 
  48. «Tratamiento de la hipocalcemia»։ Վերցված է 2008-09-14 
  49. Curtis Michael J., Page, Clive P., Walker, Michael J.A, Hoffman, Brian B. (1998)։ «Fisiopatología y enfermedades renales»։ Farmacología integrada։ Harcourt։ ISBN 8481743402 
  50. Hahn D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC (2015)։ «Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children»։ Cochrane Database of Systematic Reviews: CD001533։ PMID 25785660։ doi:10.1002/14651858.CD001533.pub5 
  51. According to MedlinePlus, avascular necrosis is the death of the bone caused by insufficient blood supply to the bone.
  52. Cuzzoni E, De Iudicibus S, Stocco G, Favretto D (2016)։ «In vitro sensitivity to methyl-prednisolone is associated with clinical response in pediatric idiopathic nephrotic syndrome.»։ Clin Pharmacol Ther 100: 268–74։ PMID 27007551։ doi:10.1002/cpt.372 
  53. 53,0 53,1 53,2 Borrego R. Jaime, Montero C., Orlando (2003)։ Nefrología: Fundamentos de medicina (Cuarta ed.)։ Corporación para investigaciones biológicas։ էջ 340։ ISBN 9589400639 
  54. 54,0 54,1 Guerrero Fernández, J։ «Pronóstico de la enfermedad»։ Վերցված է 2016-05-21 
  55. «Síndrome nefrótico idiopático: diagnóstico histológico por biopsia renal percutanea»։ 1995։ Վերցված է 2016-05-21 
  56. «Jonah Lomu dies of heart attack, aged 40: follow latest as tributes paid to New Zealand rugby great»։ Telegraph.co.uk։ Վերցված է 2015-11-19 
  57. Davey Melissa։ «Jonah Lomu was on waiting list for kidney transplant when he died»։ The Guardian։ Վերցված է 2015-11-19 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]