Սուր կորոնար համախտանիշ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Սուր կորոնար համախտանիշ
Heart attack diagram.png
Տեսակհիվանդություն
ՊատճառԿորոնար անոթներում արյունահոսքի կտրուկ նվազում
Հիվանդության ախտանշաններցավ կրծքավանդակում, որը ճառագայթում է ձախ ձեռք և ստորին ծնոտ
Բժշկական մասնագիտությունսրտաբանություն
ՀՄԴ-10I20.0
Commons-logo.svg Acute coronary syndrome Վիքիպահեստում

Սուր կորոնար համախտանիշն (ՍԿՀ), ախտանիշների և համախտանիշների խումբ, որը պայմանավորված է կորոնար զարկերակներում նվազած արյունահոսքով այնքան, որ սրտամկանի տվյալ հատվածը չի կարող լիովին կատարել իր ֆունկցիան կամ ենթարկվում է նեկրոզի[1]։ Ամենահաճախ հանդիպող սիմպտոմը կրծքավանդակի ցավն է, որը հաճախ ճառագայթում է դեպի ձախ ուսը[2] կամ ստորին ծնոտի ձախ անկյունը, ծանրության զգացումը կրծքավանդակում, սրտխառնոցը և քրտնարտադրությունը։ Սակայն շատերի մոտ, հատկապես՝ կանանց, ծերերի և շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ սուր կորոնար համախտանիշն ունենում է ատիպիկ դրսևորման բնույթ[3]։

Սուր կորոնար համախտանիշն ունի երեք հիմնական կլինիկական դրսևորում, որոնց անվանումները պայմանավորված են ԷԿԳ-ով (էլեկտրոստրտագրություն)[4]։ ST-էլևացիայով սրտամկանի սուր ինֆարկտ (STEMI, 30%), առանց ST-էլևացիայի սուր ինֆարկտ (NSTEMI, 25%) և անկայուն ստենոկարդիա (38%)[5]։ Սրտամկանի ինֆարկտի դասակարգումը սուր կորոնար համախտանիշի ներքո կարող է տարբերվել կախված սրտամկանի ինֆարկտի ձևից[6]։

Սուր կորոնար համախտանիշը պետք է տարբերակել կայուն ստենոկարդիայից, որն առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության կամ սթրեսի ժամանակ և անցնում հանգիստ վիճակում։ Ի տարբերություն կայուն ստենոկարդիայի, անկայուն ստենոկարդիան առաջանում է հանկարծակի, հաճախ հանգստի ժամանակ, մինիմալ ծանրաբեռնվածությունից հետո կամ նախորդ ստենոկարդայի համեմատ ավելի քիչ ծանրաբեռնվածությունից հետո (կրեսենդո ստենոկարդիա)։ Առաջին անգամ ի հայտ եկած ստենոկարդիան ևս համարվում է անկայուն ստենոկարդիա, քանի որ այն խոսում է կորոնար անոթներում առկա խնդրի մասին։

Ախտանիշներ և համախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արյան հոսքի կտրուկ նվազումը դեպի սիրտ արտահայտող գլխավոր ախտանիշը կրծքավանդակի ցավն է, որը բնութագրվում է որպես սեղմող, ճնշող բնույթի ցավ, որը կարող է ճառագայթել դեպի ձախ ձեռքը և ստորին ծնոտի ձախ անկյունը։ Այս ամենի հետ մեկտեղ կարող է լինել նաև քրտնարտադրություն (դիաֆորեզ), սրտխառնոց և փսխում, ինչպես նաև շնչահեղձություն։ Շատ դեպքերում կարող է լինել ատիպիկ դրսևորում՝ ցավը դսևորվում է այլ կերպ կամ առհասարակ բացակայում է (որն ավելի հաճախ լինում է կանանց և շաքարային դիաբետ ունեցող անձանց մոտ)։ Ոմանք կարող են նկարագրել սրտխփոցի, անհանգստության զգացում կամ տագնապ, վախ մահից կամ ծանր հիվանդ լինելու զգացողություն։ Կրծքավանդակում դիսկոմֆորտի զգացումը, որը հիվանդները բնութագրում են որպես սեղմող բնույթի ցավ, այդքան էլ ինֆորմատիվ չէ դիագնոստիկ տեսանկյունից, քանի որ այն բնորոշ չէ սուր կորոնար համախտանիշին[7]։

Այնուամենայնիվ սուր կորոնար համախտանիշը կապված է կորոնար անոթների թրոմբոզի հետ, այն կարող է կապված լինել նաև թմրանյութերի օգտագործման հետ[8]։ Սրտային բնույթի կրծքավանդակի ցավի առաջացման պատճառ կարող է լինել նաև արտահայտված անէմիան, հազվասրտությունը կամ հաճախասրտությունը, թերճնշումը կամ գերճնշումը, աորտայի փականի սուր ստենոզը, թոքային հիպերտենզիան և մի քանի այլ դեպքեր[9]։

Պաթոֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդներից 60%-ի մոտ հայտնաբերվում է աթերոմայի պատռվածք, իսկ 30%-ի մոտ՝ աթերոմայի էրոզիա, այսպիսով ձևավորվում է թրոմբ, որը խցանում կորոնար զարկերակները։ Աթերոսկլերոտիկ վահանիկի պատռվածքը 60% դեպքերում բերում է ST-էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտի, իսկ վահանիկի արյունազեղումը 30% դեպքերում բերում առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտի առաջացման։ Պատռվածքի ենթարկվող վահանիկները հարուստ են լիպիդներով, աղքատ կոլագենով, հարուստ բորբոքային բջիջներով, որտեղ գերակշռող մասը կազմում են մակրոֆագերը և ծածկված են բարակ ֆիբրոզ շերտով։ Միևնույն ժամանակ էրոզիայի ենթարկվող վահանիկները հարուստ են էքստրացելյուլար մատրիքսով, պրոտեոգլիկաններով, գլիկամինոգլիկաններով, բայց առանց ֆիբրոզ թաղանթի, չկան բորբոքային բջիջներ և հաստ լիպիդային շերտ։ Կորոնար զարկերակների խցանումից հետո, կա բարձր ռիսկ ռեպերֆուզիոն խանգարման և բորբոքային մեդիատորների տարծման։ Հետազոտությունները դեռևս ընթացքի մեջ են, պարզելու համար Ցիկլոֆիլին D-ի դերը ռեպերֆուզիոն խանգարման կրճատման գործում[10]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սուր կորոնար համախտանիշի դասակարգումը[11]

Էլեկտրոսրտագրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կրծքավանդակի սուր ցավի դեպքում էլեկտրոսրտագրությունը համարվում է հետազոտման ճշգրիտ մեթոդ ցավի բնույթը պարզելու համար[12]։ ԷԿԳ-ն անհրաժեշտ է կատարել հնարավորինս շուտ, հնարավորության դեպքում նաև նախահոսպիտալային փուլում[13]։ Եթե ԷԿԳ-ի վրա տեսնում ենք սուր փոփոխություններ՝ ST-էլևացիա, Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարում, որը նախկինում չի եղել, ապա անհրաժեշտ է կատարել անգիոպլաստիկա կամ թրոմբոլիզիս (թրոմբալուծում), որքան հնարավոր է շուտ։ Եթե չկան սուր փոփոխություններ, ապա միայն ԷԿԳ-ով անմիջապես, հստակ կողմնորոշվել տվյալ հիվանդի մոտ անկայուն ստենոկարդիա է թե՞ առանց ST-էլևացիայի ինֆարկտ հնարավոր չէ։

Գործիքային և լաբորատոր հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կրծքավանդակում առկա ցավի պատճառները տարբեր են, այդ իսկ պատճառով հիվանդներին անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքում կատարում են բազմաթիվ հետազոտություններ, որոնց են պատկանում՝ կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան, արյան ընդհանուր քննությունը, արյան բիոքիմիական քննությունը, սրտամկանի վնասման մարկերները (Troponin I կամ T, H-FABP և/կամ D-dimer եթե կա թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի կասկած) և սրտի ռիթմի մոնիտորինգ։ Եթե լաբորատոր քննությամբ ունենում ենք տրոպոնինի ցածր մակարդակ (<5նգ/լ), ցածր TIMI (սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ թրոմբոլիզիս, այս ցուցանիշը թույլ է տալիս որոշել իշեմիկ գրոհների ու մահացության հավանականությունը անկայուն ստենոկարդիայով և առանց ST-էլևացիայով ինֆարկտով հիվանդների մոտ) ցուցանիշով, ապա կարելի է ասել, որ շատ ցածր է սրտամկանի ինֆարկտի հավանականությունը[10]։ Կորոնար անոթների ԿՏ-անգիոգրաֆիան և տրոպոնինի մակարդակը հնարավորություն են տալիս վերահսկել ռիսկի խմբում գնտվող անձանց, ում մոտ մեծ է սուր կորոնար համախտանիշի առջացման կասկածը։ Պոզիտրոն էմիսսիոն տոմոգրաֆիան ևս օգնում է տարբերակել բարձր ռիսկով, կորոնար անոթներում ճարպերով հարուստ վահանիկներ ունեցող հիվանդներին[10]։

Կանխատեսման ցուցանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ACI-TIPI ցուցանիշը օգնում է ախտորոշման գործում, հնարավորություն է տալիս կանխատեսել թե հիվանդներից ու՞մ մոտ է ավելի հավանական սրտամկանի իշեմիայի զարգացումը[14]։ Որպես օրինակ ռանդոմիզացված փորձը ցույց է տվել, որ տղամարդիկ, ովքեր ունեն կրծքավանդակի ցավ, նորմալ ԷԿԳ տվյալներ, գտնվում են ավելի բարձր ռիսկի խմբում ում մոտ կարող է լինել սուր կորոնար համախտանիշ քան նույն ախտանիշներով կանայք[15]։ Այս հետազոտության զգայունությունը 65․2 % է, իսկ սպեցիֆիկությունը՝ 44 %։ Այս հետազոտությունը ցոյց է տալիս, որ սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդների մոտ դրական ելքը կազմում է 9.6%, իսկ բացասական ելքը՝ 93.2%։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սուր կորոնար համախտանիշը հաճախ արտացոլում է կորոնար անոթներում առկա աթերոսկլերոտիկ ախտահարման աստիճանը։ Աթերոսկլերոզի կանխարգելման հիմնական մեթոդը ռիսկի գործոնների վերահսկումն է՝ առողջ սնունդ, ֆիզիկական ակտիվություն, գերճնշման և շաքարային դիաբետի ադեկվատ բուժում, զերծ մնալ ծխախոտի օգտագործումից, խոլեստերինի մակարդակի կառավարում այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն բարձր ռիսկի գործոններ, փորձը ցույց է տալիս, որ ասպիրինը զգալիորեն նվազեցնում է սիրտանոթային պատահարները։ Երկրորդային կանխարգելումը նկարագրվում սրտամկանի ինֆարկտ բաժնում։

Շոտլանդաիայում 2006 թվականի մարտ ամսին արգելվեց փակ տարածություններում ծխախոտի գործածումը, որի շնորհիվ հիվանդանոցներում 17 %-ով նվազեց սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդների թիվը[16]։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդների բուժումը ներառում է՝ ասպիրին, կլոպիդոգրել կամ տիկագրելոր, նիտրոգլիցերին և եթե կրծքավանդակում պահպանվում է դիսկոմֆորտի, ցավի զգացումը, ապա օգտագործում են նաև մորֆին[17]։ Այլ ցավազրկողների արդյունավետությունը ապացուցված չէ[17]։ Անգիոգրրաֆիան ցուցված է կատարել այն հիվանդներին, ում մոտ ԷԿԳ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է նոր ST-էլևացիա, կամ Հիսի խրձի աջ կամ ձախ ոտիկի պաշարում[1]։ Հավելյալ թթվածնի օգտագործումը արդյունավետ է այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ցածր սատուրացիա, իսկ այն հիվանդները ովքեր ունեն նորմալ սատուրացիա հավելյալ թթվածնի կարիք չունեն[18]։

ST-էլևացիայով սրտամկանի սուր ինֆարկտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե ԷԿԳ-ն ընդգրկում է փոփոխություններ, որոնք խոսում են սրտամկանի ինֆարկտի մասին (ST-էլևացիա, Հիսի խրձի ձախ ոտիկի նոր առաջացած բլոկ), ապա անհրաժեշտ է թրոմբոլիտիկ թերապիա, հնարավոր է լինի նաև կորոնար անգիոպլաստիկայի կատարման անհրաժեշտություն։ Առաջինը կատարվում է այնպիսի դեղորայքի ներարկում, որը խթանում է ֆիբրինոլիզը և ոչնչացնում թրոմբները, որոնք կորոնար զարկերակների խցանման պատճառ են։ Այնուհետև ազդրային կամ ճաճանչային զարկերակներից անց է կացվում ճկուն կաթետր, որը հասնում է սիրտ և հնարավորություն է տալիս տեսնել խցանված կորոնար զարկերակները։ Երբ հայտնաբերվում է խցանված մասը, կատարվում է մեխանիկական միջամտություն՝ անգիոպլաստիկա իսկ ավելի հաճախ ստենտավորում[19]։ Ըստ Ամերկյան սրտաբանների քոլեջի մասնագետների կողմից հրապարկված ուղեցույում նշվում է, որ թրոմբոլիտիկ թերապիան պետք է կատարվի առաջին 30 րոպեի ընթացքում, իսկ միջմաշկային կորոնար միջամտությունը 90 րոպեի ընթացքում[20]։

Առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտ կամ սուր կորոնար համխտանիշ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե ԷԿԳ տվյալների համաձայն չկան սուր փոփոխություններ, ապա կիրառվում է առանց ST-էլևացիայի սուր կորոնար համախտանիշ տեմինը։ Հիվանդի մոտ կարող է լինել առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտ։ Անկայուն ստենոկարդիայի կամ սուր կորոնար համախտանիշի բուժումը ներառում է ասպիրին, կլոպիդոգրել, պրասուգրել կամ տիկագրելոր և հեպարին (հաճախ ցածր մոլեկուլյար հեպարին) իսկ ներերակային ներարկում են նիտրոգլիցերին կամ օփիոիդներ կրծքավանդակի ցավի դեպքում։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ֆոնդապարինուքսի կիրառումն ավելի արդյունավետ է, քան էնոքսապարինի[21]։

Արյան քննությամբ որոշվում է սրտային տրոպոնինների քանակը կրծքավանդակի ցավն սկսելուց 12 ժամվա ընթացքում։ Եթե տրոպոնինի քանակը գերազանցում է նորման, ապա անհրաժեշտ է կատարել կորոնար անգիոգրաֆիա։ Եթե տրոպոնինի քանակը նորմայի սահմաններում է, ապա անհրաժեշտ է կատարել տրեդմիլ-թեստ կամ թալիումով սցինտիգրաֆիա։

Եթե ԷԿԳ-ի վրա չկա ST-սեգմենտի էլևացիա, ապա անգիոպլաստիկան կարելի է հետաձգել մինչև հաջորդ առավոտ[22]։ Ստատինների կիրառումը սուր կորոնար համախտանիշից հետո առաջին 14 օրվա ընթացքում զգալիորեն կրճատում է սուր կորոնար համախտանիշի կրկնման ռիսկը[23]։

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների մահվան ռիսկը միջմաշկային կորոնար միջամտությունից հետո համեմատած ST-էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների հետ կազմում է համապատասխանաբար 3.4% և 4.4%[24]։ Այնուամենայնիվ առանց ST-էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների մոտ ավելի հաճախ են հանդիպում <<մեծ սրտային պատահարներ>> (մահ, սրտամկանի ինֆարկտ, կաթված) մեկ տարվա ընթացքում (24.0% և 16.6%)։

Կոկայինով պայմանավորված սուր կորոնար համախտանիշի բուժումը իրականացվում է նույն եղանակով, ինչպես սուր կորոնար համախտանիշով այլ հիվանդների մոտ, սակայն այս դեպքում չեն կիրառվում բետա-բլոկերներ, իսկ բենզոդիազեպինները պետք է կիրառել ավելի շուտ[25]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

TIMI միավոր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

TIMI (թրոմբոլիզիսը սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ) ռիսկի գործոնը ցույց է տալիս առանց ST-սեգմենտի էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտով կամ անկայուն ստենոկարդիայով[26] հիվանդների մոտ իշեմիկ գրոհների կամ մահվան հավանականությունը[27][28]։

GRACE-ի սանդղակ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ըստ համաշխարհային հետազոտության տվյալների (որին մասնակցել են 102,341 հիվանդ) GRACE-ի սանդղակը ցույց է տալիս սրտի կաթվածից հետո մահացությունը հիվանդանոցում, 6 ամսվա, 1 տարվա և 3 տարվա ընթացքում։

Killip-ի դաս[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կիլլիպ-ի դասակարգումն իր մեջ ներառում է 4 դաս, որոնք հիմնված են կլինիկական նշանների վրա։ Այն կանխատեսում է մահացության հավանականությունը 30 օրվա ընթացքում սրտամկանի ինֆարկտից հետո[29]։

Բիոմարկերները որպես ախտորոշիչ մեթոդ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բիոմարկերները ունեն ախտորոշիչ նպատակ տարբերակելու համար սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդներին, երբ սրտամկանի վնասման նշաններ չկան։

  • Իշեմիկ-մոդիֆիկացված ալբումին – Իշեմիայի ժամանակ ալբումինն ենթարկվում է կազմափոխման և կորցնում է անցումային մետաղները կապելու իր ունակությունը (կոբալտ կամ պղինձ)։ Իշեմիկ-մոդիֆիկացված ալբումինը կիրառվում է, ոչ թե իշեմիայի առկայությունը որոշելու համար, այլ իշեմիան բացառելու նպատակով։
  • Միելոպերօքսիդազ- շրջանառող միելոպերօքսիդազի քանակը բարձրանում է սուր կորոնար համախտանիշից անմիջապես հետո, այդ իսկ պատճառով կիրառվում է, որպես ախտորոշման վաղ ցուցանիշ։
  • Գլիկոգեն ֆոսֆորիլազ իզոֆերմենտ BB - հանդիսանում է իշեմիայի վաղ մարկեր և գլիկոգեն ֆոսֆորիլազի երեք իզոֆերմենտներից մեկը։
  • Տրոպոնինը հանդիսանում է սուր կորոնար համախտանիշի ուշ մարկեր։

Ռիսկի գնահատման բիոմարկերներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ախտորոշիչ մարկերների դերը սուր կորոնար համախտանիշի ժամանակ պաթոֆիզիոլգիայի տարբեր տարրերի արտացոլումն է։ Օրինակ՝

  • Նատրիուրտեիկ պեպտիդ - և՛ B-տիպի նատրիուրետիկ պեպտիդը (BNP), և՛ N-տերմինալ Pro BNP-ն կարող են կիրառվել սուր կորոնար համախտանիշից հետո սրտային անբավարարության և մահվան ռիսկը կանխատեսելու համար։
  • Մի շարք հետազոտություններ ցույց են տվել, որ MCP-1-ը օգնում է հայտնաբերել սուր կորոնար համախտանիշից հետո անբարենպաստ ելքի բարձր ռիսկ ունեցող պացիենտներին։

Ընդունելության օր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սուր կորոնար համախտանիշով հիվանդները, ովքեր ընդունվում են հանգստյան օրերին ունեն մահացության բարձր ռիսկ, որը հաճախ պայմանավորված է ինվազիվ միջամտության ավելի քիչ կիրառման հետ և ավելի մեծ են հնարավոր բարդությունների առաջացումը, քան աշխատանքային օրերին ընդունված հիվանդների մոտ։ Այս տվյալները թույլ են տալիս եզրակացնել, որ ախտորոշիչ ինտերվենցիոն միջամտությունների կիրառման ազդեցությունն ուղիղ համեմատական է հիվանդի ընդունման պահից դրանց կիրառման ժամկետին, որն էլ անդրադառնում է մահացության վրա[30][31]։ Այս ֆենոմենը բնութագրվում է որպես հանգստյան օրվա էֆֆեկտ (weekend effect)։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 Amsterdam E. A., Wenger N. K., Brindis R. G., Casey D. E., Ganiats T. G., Holmes D. R., Jaffe A. S., Jneid H., Kelly R. F., Kontos M. C., Levine G. N., Liebson P. R., Mukherjee D., Peterson E. D., Sabatine M. S., Smalling R. W., Zieman S. J. (սեպտեմբերի 23, 2014)։ «2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines»։ Circulation 130 (25): e344–e426։ PMID 25249585։ doi:10.1161/CIR.0000000000000134 
  2. «Clinical diagnosis of acute coronary syndrome in patients with chest pain and a normal or non-diagnostic electrocardiogram»։ Emergency Medicine Journal 26 (12): 866–870։ November 2009։ PMID 19934131։ doi:10.1136/emj.2008.064428։ Արխիվացված է օրիգինալից 2017-04-05-ին 
  3. «Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality among Patients with Acute Myocardial Infarction Presenting Without Chest Pain»։ JAMA 283 (24): 3223–3229, vi։ June 2000։ PMID 10866870։ doi:10.1001/jama.283.24.3223 
  4. «Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction»։ BMJ 326 (7401): 1259–61։ June 2003։ PMC 1126130։ PMID 12791748։ doi:10.1136/bmj.326.7401.1259 
  5. «Evaluation of the acutely dyspneic elderly patient»։ Clin. Geriatr. Med. 23 (2): 307–25, vi։ May 2007։ PMID 17462519։ doi:10.1016/j.cger.2007.01.007 
  6. «Dorlands Medical Dictionary:acute coronary syndrome»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2009-09-07-ին 
  7. «High-risk chief complaints I: chest pain--the big three»։ Emerg. Med. Clin. North Am. 27 (4): 685–712, x։ November 2009։ PMID 19932401։ doi:10.1016/j.emc.2009.07.007 
  8. «Diagnosis of acute coronary syndrome»։ Am Fam Physician 72 (1): 119–26։ 2005։ PMID 16035692։ Արխիվացված է օրիգինալից 2007-10-09-ին 
  9. «Chest Pain in the Emergency Department: Differential Diagnosis»։ The Cardiology Advisor (en-US)։ 2019-01-20։ Վերցված է 2019-07-25 
  10. 10,0 10,1 10,2 Eisen Alon, Giugliano Robert P, Braunwald Eugene (հուլիսի 20, 2016)։ «Updates on acute coronary syndrome: A review»։ JAMA Cardiology 1 (16): 718–730։ PMID 27438381։ doi:10.1001/jamacardio.2016.2049 
  11. «Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction»։ J Am Coll Cardiol 36 (3): 959–69։ 2000։ PMID 10987628։ doi:10.1016/S0735-1097(00)00804-4 
  12. «Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review»։ Am. J. Med. 117 (5): 334–43։ 2004։ PMID 15336583։ doi:10.1016/j.amjmed.2004.03.021 
  13. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL, Bhanji F, Brooks SC, de Caen AR, Donnino MW, Ferrer JM, Kleinman ME, Kronick SL, Lavonas EJ, Link MS, Mancini ME, Morrison LJ, O'Connor RE, Samson RA, Schexnayder SM, Singletary EM, Sinz EH, Travers AH, Wyckoff MH, Hazinski MF (նոյեմբերի 3, 2015)։ «Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.»։ Circulation 132 (18 Suppl 2): S315–67։ PMID 26472989։ doi:10.1161/cir.0000000000000252 
  14. «A tool for judging coronary care unit admission appropriateness, valid for both real-time and retrospective use. A time-insensitive predictive instrument (TIPI) for acute cardiac ischemia: a multicenter study»։ Medical Care 29 (7): 610–27։ 1991։ PMID 2072767։ doi:10.1097/00005650-199107000-00002 
  15. Goodacre S, Pett P, Arnold J, Chawla A, Hollingsworth J, Roe D, Crowder S, Mann C, Pitcher D, Brett C (2009)։ «Clinical diagnosis of acute coronary syndrome in patients with chest pain and a normal or non-diagnostic electrocardiogram.»։ Emergency Medicine Journal 26 (12): 866–70։ PMID 19934131։ doi:10.1136/emj.2008.064428 
  16. «Smoke-free Legislation and Hospitalizations for Acute Coronary Syndrome»։ New England Journal of Medicine 359 (5): 482–91։ 2008։ PMID 18669427։ doi:10.1056/NEJMsa0706740 
  17. 17,0 17,1 «Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care»։ Circulation 122 (18 Suppl 3): S787–817։ November 2010։ PMID 20956226։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028 
  18. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL, Bhanji F, Brooks SC, de Caen AR, Donnino MW, Ferrer JM, Kleinman ME, Kronick SL, Lavonas EJ, Link MS, Mancini ME, Morrison LJ, O'Connor RE, Samson RA, Schexnayder SM, Singletary EM, Sinz EH, Travers AH, Wyckoff MH, Hazinski MF (նոյեմբերի 3, 2015)։ «Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.»։ Circulation 132 (18 Suppl 2): S315–67։ PMID 26472989։ doi:10.1161/cir.0000000000000252 
  19. «Rapid Triage, Transfer, and Treatment with Percutaneous Coronary Intervention for Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction»։ Acute Coronary Syndromes 9 (2): 59–65։ 2008։ Արխիվացված է օրիգինալից 2011-07-15-ին 
  20. Janda SP, Tan N (2009)։ «Thrombolysis versus primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarctions at Chilliwack General Hospital.»։ The Canadian Journal of Cardiology 25 (11): e382–4։ PMC 2776568։ PMID 19898701։ doi:10.1016/S0828-282X(09)70165-5 
  21. Bundhun PK, Shaik M, Yuan J (մայիսի 8, 2017)։ «Choosing between Enoxaparin and Fondaparinux for the management of patients with acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis.»։ BMC Cardiovascular Disorders 17 (1): 116։ PMC 5422952 ։ PMID 28482804։ doi:10.1186/s12872-017-0552-z 
  22. «Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial.»։ JAMA 302 (9): 947–54։ 2009։ PMID 19724041։ doi:10.1001/jama.2009.1267 
  23. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, de Lemos J, Colivicchi F, den Hartog F, Ostadal P, Macin SM, Liem AH, Mills EJ, Bhatnagar N, Bucher HC, Briel M (Sep 1, 2014)։ «Statins for acute coronary syndrome.»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 9 (9): CD006870։ PMID 25178118։ doi:10.1002/14651858.CD006870.pub3 
  24. Cox D. A., Stone G. W., Grines C. L., Stuckey T., Zimetbaum P. J., Tcheng J. E., Turco M., Garcia E., Guagliumi G., Iwaoka R. S., Mehran R., O'Neill W. W., Lansky A. J., Griffin J. J., Cadillac I. (2006)։ «Comparative Early and Late Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (from the CADILLAC Trial)»։ The American Journal of Cardiology 98 (3): 331–337։ PMID 16860018։ doi:10.1016/j.amjcard.2006.01.102 
  25. «Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology»։ Circulation 117 (14): 1897–907։ April 2008։ PMID 18347214։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188950 
  26. «The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making»։ JAMA 284 (7): 835–42։ 2000։ PMID 10938172։ doi:10.1001/jama.284.7.835 
  27. «Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population»։ Academic Emergency Medicine 13 (1): 13–8։ 2006։ PMID 16365321։ doi:10.1197/j.aem.2005.06.031 
  28. «Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population»։ Annals of Emergency Medicine 48 (3): 252–9։ 2006։ PMID 16934646։ doi:10.1016/j.annemergmed.2006.01.032 
  29. Killip Thomas, Kimball John T. (1967)։ «Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit»։ The American Journal of Cardiology 20 (4): 457–464։ PMID 6059183։ doi:10.1016/0002-9149(67)90023-9 
  30. «Changes in mortality on weekend versus weekday admissions for Acute Coronary Syndrome in the United States over the past decade»։ Int J Cardiol 210: 164–172։ 2016։ PMC 4801736։ PMID 26950171։ doi:10.1016/j.ijcard.2016.02.087 
  31. Kostis W.J., Demissie K., Marcella S.W., Shao Y.-H., Wilson A.C., Moreyra A.E. (2007)։ «Weekend versus weekday admission and mortality from myocardial infarction»։ N Engl J Med 356 (11): 1099–1109։ PMID 17360988։ doi:10.1056/nejmoa063355