Թոքաբորբ

Թոքաբորբ
	Բլթային թոքաբորբ
Տեսակ	վարակիչ հիվանդություն, հիվանդության կարգ և մահվան պատճառ
Պատճառ	Վարակ, Ասպիրացիոն թոքաբորբ և ծխում
Հիվանդության ախտանշաններ	հազ, արագաշնչություն, տենդ, հևոց, Արյունախխում, Խռմփոց և դող
Բուժաքննություն	կրծքավանդակի ռենտգեն, CT և խորխի մանրեաբանական հետազոտություն
Բժշկական մասնագիտություն	թոքաբանություն և վարակաբանություն
ՀՄԴ-9	480, 481, 482, 483, 484, 485, 486 և 770.0
ՀՄԴ-10	J18.9
Բուժում	դեղանյութեր
	Pneumonia Վիքիպահեստում

Թոքաբորբ կամ պնևմոնիա (հուն․՝ πνευμονία - թոքի բորբոքում), բնութագրվում է որպես թոքի շնչական հատվածի սուր վարակային բորբոքում, որը գերազանցապես ախտահարում է ալվեոլները^[4], նրանց մեջ առաջացնելով էքսուդացիա։

Այս բնութագրումը նշում է ալվեոլների բորբոքման վարակային բնույթը ի տարբերություն ոչ վարակային ախտահարմանը, որը առաջանում է իմունաբանական և ալերգիկ բորբոքման ժամանակ և կոչվում է «պնևմոնիտ»։ Թոքաբորբը սովորաբար առաջանում է բակտերային կամ վիրուսային վարակներով կամ այլ միկրոօրգանիզների պատճառով, որոշ բուժումների կամ ինքնաիմուն հիվանդություններից^[5]^[6]։ Ռիսկի գործոններ են համարվում թոքի այլ հիվանդությունները ինչպիսիք են ցիստիկ ֆիբրոզը, ԹՔՕՀ, և ասթման, շաքարային դիաբետը, սրտային անբավարարությունը, ծխելը, ինսուլտից հետո առաջացած թույլ կենսաակտիվությունը կամ թույլ իմուն համակարգի առկայությունը^[7]։ Ախտորոշումը հիմնված է ախտանիշների և ֆիզիկալ հետազոտության վրա^[8]։ Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը, արյան քննությունը, և խորխի ցանքսը կարող են օգնել ախտորոշմանը^[8]։ Հիվանդությունը դասակարգվում է կախված այն բանից, թե ինչքանով է այն կապված հասարակության, հիվանդանոցի, կամ բուժհաստատության հետ^[9]։

Մեխանիզմ

Թոքաբորբը հաճախ սկսում է վերին շչառական ուղիների վարակով որը տեղափոխվում է դեպի ավելի ցածր հատված^[10]։ Դա թոքաբորբի տեսակ է^[11]։ Քանի որ վերին շնչառական ուղիների նորմալ միրոֆլորան սկսում է մրցակցել ախտածնի հետ սննդի համար։ Ստորին օդատար ուղիներում, ձայնաճեղքում, կոմպլեմենտի համակարգը և իմունոգլոբուլինները (հակամարմիններ) կարևոր պաշտպանիչ են։ Փոքր վարակված սեկրետի (արտադրուկ) հետհոսքը կարող է առաջացնել ստորին օդատար ուղիների թոքաբորբ։ Վարակիչ օրգանիզների վիրուլենտությունը, քանակը և դրանց դեմ տրված օրգանիզմի իմուն պատասխանը սրացնում են թոքաբորբը^[12]։

Համաճարակաբանություն

Չնայած վերջին տարիներին թոքաբորբի ախտորոշման և բուժման մեջ հասած հաջողություններին ներկայումս թոքաբորբը բավականին լայն տարածում ունեցող հիվանդություններից է։ Տարիներին զուգահեռ աճում են թոքաբորբով հիվանդացությունը և մահացությունը։ Թոքաբորբերը իրենց մահացության թվով գտնվում են ընդհանուր մահացության 5-րդ տեղում։ Հիվանդացածների 30 %-ը կազմում են 60 անց անձինք, որոնց մոտ մահացությունը կազմում է 10-33 %, իսկ 5 տարեկանից փոքր երեխաների մոտ՝ 25 %։ Խիստ բարձր է ներհիվանդանոցային՝ ատիպիկ և ասպիրացիոն թոքաբորբերից առաջացած մահացությունը (միջինը 50 %)։ Մահացության ամենահաճախակի պատճառն են արտահիվանդանոցային թոքաբորբերը՝ վարակային հիվանդություններից, հատկապես սիրտ-անոթային և շնչառական համակարգի հիվանդություններով ալկահոլիզմով տառապող առաջնային և երկրորդային իմունոդեֆիցիտով։

Թոքաբորբերի 20 %-ը պահանջում է հոսպիտալիզացիա։

Թոքաբորբից մահացության ցուցանիշն աշխարհում՝ ըստ տարիքի (2019)^[13]

Թոքաբորբից մահացության ցուցանիշը Հայաստանում՝ ըստ տարիքի (2019)^[13]

Դասակարգում

Երկար ժամանակ հայրենական բժշկության մեջ ընդունված էր թոքաբորբերի բաժանումը գերազանցապես ըստ կլինիկո-ձևաբանական բնութագրի երկու ձևերի՝ կռուպոզ (բլթային) և օջախային (բրոնխո թոքաբորբը կամ բլթիկային, սեգմենտար), որոնք խիստ տարբերվում են թոքի հյուսվածքի ձևաբանական փոփոխություններով ախտածագումով, կլինիկական նշաններով և կանխատեսումով։ Սակայն ստացված տվյալների հիման վրա ապացուցված է, որ այդպիսի բաժանումը քիչ ինֆորմատիվ է պատճառաբանական բուժման տեսանկյունից, որովհետև կախված հարուցիչից (գրամբացասական միկրոֆլորա, լեգիոնելա, միկոպլազմա, անաէրոբ և այլն) կլինիկական պատկերը և ելքը կտրուկ տարբերվում են իրարից։
Ըստ ժամանակակից պատկերացումների դասակարգման հիմքում դրված է պատճառաբանական գործոնը։ Սակայն հարուցիչին հայտնաբերելը մոտակա 4-10 օրը լինում է անհնարին, բայց այնուամենայնիվ նշանակվում է ադեկվատ պատճառաբանական բուժում ըստ կլինիկական և ռենտգենաբանական տվյալների։ Այդ պատճառով ներկա պահին լայն ճանաչում է ստացել 1995 թվականին Եվրոպական և Ամերիկյան թոքաբանների միության կողմից առաջարկված դասակարգումը^[14]։
Համաձայն այս դասակարգման տարբերում ենք թոքաբորբի 4 հիմնական ձևեր՝

Առաջնային կամ արտահիվանդանոցային;
Երկրորդային կամ ներհիվանդանոցային (հոսպիտալային, նոզոկոմիալ) և ասպիրացիոն, որոնք զարգանում են հիվանդանոց ընդունվելուց 2-3 օր անց։ Սրանց հարուցիչները հիմնականում գրամ-բացասական մանրէներն են;
Ատիպիկ թոքաբորբեր, պայմանավորված ներբջջային հարուցիչներով (միկոպլազմա, լեգիոնելա, խլամիդիա և այլն);
Իմունոդեֆիցիտային թոքաբորբեր։

Կլինիկո-ռենտգենաբանական տվյալների մեկնաբանության ժամանակ պետք է հաշվի առնել հիվանդության կլինիկաձևաբանական տարբերակը՝ օջախային կամ կռուպոզ թոքաբորբ, որոնք տարբերվում են կլինիկական արտահայտություններով, պատճառների և ախտածագումի։ «Բլթային» և «կռուպոզ» թոքաբորբեր եզրույթները հոմանիշներ չեն, քանի որ ամբողջ բլթի ախտահարումը (պլևրոպնևմոնիա) կարող է լինել ձուլվող (բրոնխոպնևմոնիա) կամ օջախային։ Մյուս կողմից կռուպոզ թոքաբորբը կարող է ունենալ աբորտիվ ընթացք կամ ախտահարել ամբողջ բլթի մի քանի բլթակները։
Այսպիսով, այս բաժանումը կրում է զուտ տեղագրական բնույթ, որտեղ հաշվի առնված չէ հիվանդության հարուցիչը, նրա ախտածագումը և կլինիկան։

Պատճառագիտություն

Ներկայումս թոքաբորբերի առաջացման գլխավոր դերը պատկանում է՝

Երիտասարդների մոտ սովորաբար թոքաբորբը պայմանավորվաժ է լինում որևէ մեկ հարուցիչով (մոնովարակ), իսկ մեծահասակների մոտ ուղեկցող մեկ այլ հիվանդություններով, թոքաբորբի պատճառ հաճախակի հանդիսանում են մանրէային կամ վիրուս-մանրէային ասոցիացիաները (միքսվարակ)։
Թոքաբորբի ամեն մի ձևին բնորոշ է իր հարուցիչը, որն ըստ ախտածագման կարող է լինել երկու տեսակի՝ էնդոտոքսին կամ էկզոտոքսին արտադրող։ Էնդոտոքսին արտադրող հարուցիչների հետևանքով առաջացած թոքաբորբերը բնորոշվում են ալվեոլա-մազանոթային թաղանթի ախտահարմամբ և հարաճուն բորբոքային այտուցով (Heamophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Klebsiela) Էկզոտոքսին արտադրող հարուցիչները (Staphylococcus aurius) առաջացնում են թարախային օջախի գոյացում և նրա կենտրոնում թոքային հյուսվածքի քայքայում խոռոչի ձևավորումով։ Միկոպլազմային, օրնիտոզ, լեգիոնելային, խլամիդիային և որոշ վիրուսային թոքաբորբերին բնորոշ է ինտերստիցիալ հյուսվածքի բորբոքային ախտահարումը։

Սուր թոքաբորբերի վարակի անցման ուղիներն են՝

Ինհալացիոն,
Քիթ-ըմպանից և բերանի խոռոչից (ասպիրացիոն),
Հեմատոգեն (որևէ հեռավոր վարակի օջախից),
Հարևան վարակային օջախից։

Սակայն թոքային հյուսվածքի վարակումն առավել հաճախ բրոնխածին ծագում ունի, այսինքն, մանրէների թափանցումն իրականանում է հիմնականում ինհալացիոն և ասպիրացիոն ճանապարհով։ Չնայած այն հանգամանքի, որ թոքերը հանդիսանում են «ամենաաղտոտված» օրգանը, բայց և այնպես, հզոր բազմագործոն և բազմաստիճան պաշտպանական համակարգն ապահովում է ստորին շնչուղիների վարակազերծումը (ստերիլությունը)։

Պաշտպանական մեխանիզմներն են՝

Հազի ռեֆլեքսը,
Մուկոցիլիար (լորձային) մաքրումը,
Վերին շնչուղիներում մեծ քանակությամբ IgA առկայություն,
Ստորին շնչուղիներում և ալվեոլներում և IgG սուրֆակտտանտի առկայությունը,
Ալվեոլային մակրոֆագերի T և B լիմֆոցիտների բարձր ակտիվություն։

Բացի վարակային գործոնից, թոքաբորբերի զարգացմանը կարող է նպաստել ռիսկի գործոնները (ներքին և արտաքին միջավայրի անբարենպաստ ազդակներ ), որոնք ժամանակավորապես կամ մշտական նվազեցնում են պաշտպանական համակարգի ֆունկցիան, օրգանիզմի ոչ սպեցիֆիկ կամ սպեցիֆիկ դիմադրողականությունը։ Ռիսկի գործոններ են համարվում՝
Տարիքը (մանուկներ և տարեց մարդիկ),
Թոքերի, սրտի, երիկամների, աղեստամոքսային ուղու խրոնիկական հիվանդությունները,
Իմունոդեֆիցիտայն վիճակներ (բնածին և ձեռքբերովի),
Ծխելը,
Շփումը կրծողների և թռչունների հետ,
Ցուրտը,
Ճանապարհորդությունները,
Վիրուսային վարակը,
Թմրանյութերի և քնաբերների չարաշահումը և այլն։

Ընդհանուր կլինիկան պատկեր

Անկախ պատճառագիտական և ախտաբանական առանձնահատկություններից սուր թոքաբորբերին բնորոշ են՝

Ինտոքսիկսցիոն համախտանիշ (ընդհանուր թուլություն, գլխացավ և մկանացավ, հևոց սրտխփոց);
Ընդհանուր բնույթի բորբոքային փոփոխությունների համախտանիշ (դող, սարսուռ, ջերմության բարձրացում, քրտնարտադրություն, լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի արագացում, ֆիբրինոգենի բարձրացում, α2–գլոբուլինի և C ռեակտիվ սպիտակուցի բարձրացում);
Թոքային հյուսվածքի բորբոքային փոփոխությունների համախտանիշ (հազ, խորխարտադրություն, պերկուտոր հնչյունի կարճացում, ձայնի դողոցի ուժեղացում, բնորոշ ռենտգենաբանական տվյալներ)։

Այնուամենայնիվ յուրաքանչյուր սուր թոքաբորբ ունի իր յուրահատուկ կլինիկական պատկերը և ախտածագումը։

Ախտորոշում

Սուր թոքաբորբի ախտորոշման համար անհրաժեշտ են կլինիկական, ռենտգենաբանական և մանրէաբանական հետազոտությունների տվյալները։

Արտահիվանդանոցային կամ առաջնային թոքաբորբեր

Կռուպոզ կամ պնևմոկոկային, ֆիբրինոզ, բլթային, պլևրոթոքաբորբ

Այս թոքաբորբի դասական հարուցիչը գրամ-դրական Streptococcus pneumoniae, որը պարունակում է էնդոտոքսին արտադրող մանրէների շարքին։

Կռուպոզ թոքաբորբին բնորոշ է թոքի հյուսվածքի ձևաբանական փոփոխությունների շրջաններ։ Առանձնացվում են 3 շրջաններ՝

մանրէային այտուցի կամ հիպերեմիայի,
լյարդացման,
ներծծման շրջաններ։

I շրջանում քայքայված մանրէներից արտազատված էնդոտոքսինի ազդեցության տակ ախտահարվում են ալվեոլամազանոթային թաղանթը, բարձրանում է նրա թափանցելիությունը, արյան պլազման անցնում է ալվեոլների խոռոչը, զարգանում է մանրէային այտուցի գոտի, որը աստիճանաբար տարածվելով գրավում է բիլթը (բլթային թոքաբորբ)։
II շրջանը սկսվում է հիվանդության 3-4-րդ օրը էրիթրոցիտների դիապեդեզով ախտահարված հյուսվածքի լեյկոցիտային ինֆիլտրացիայով և ալվեոլներում ֆիբրինի նստեցմամբ։ Էքսուդատը հեղուկ վիճակից վերածվում է պինդ զանգվածի («ֆիբրինոզ» կամ «կռուպոզ») և հիշեցնում է լյարդի հյուսվածքի պնդությունը (լյարդացման կամ հեպատիզացիայի շրջան)։ Այս շրջանը տևում է 5-7 օր։
III շրջանում նեյտրոֆիլների պրոտեոլիտիկ և ֆիբրինոլիտիկ ֆերմենտների ակտիվացման հետևանքով քայքայվում և լուծվում է ֆիբրինը և աստիճանաբար ներծծվում։

Կլինիկան

Հիվանդությունը սկսվում է հանկարծակի դողով, սարսուռով, ջերմության արագ բարձրացումով մինչև 39-40 °C պլևրալ բնույթի ցավերով։ Ջերմությունը կարող է տևել 7-10 օր, իսկ ադեկվատ հակա-մանրէաբանական բուժման դեպքում տևում է 3-4 օր։ Ոչ բարդացած թոքաբորբերի դեպքում ջերմությունը աստիճանաբար նվազում է (լիտիկ անկում) կամ իջեցնում է հանկարծակի մեկ օրվա կամ ժամերի ընթացքում (կրիտիկական անկում), որը կարող է ուղեկցվել սուր անոթային անբավարարությամբ։ Հիվանդության սկզբնական շրջանում հազը չոր է, 2-3 օր անց արտադրվում է ժանգագույն մածուցիկ լորձային խորխ։ Բնորոշ է ախտահարված կողմի դեմքի հիպերէմիա (կարմրություն), շուրթերի և քթի եզրերին հերպետիկ ցանավորում։ Հիվանդներն ընդունում են հարկադրական դիրք՝ պառկած մեջքի կամ ախտահարված կողմի վրա, որը որոշ չափով նվազեցնում է պլևրալ թերթիկների շփումը՝ հետևաբար նաև ցավը։

Զննման ժամանակ կրծքավանդակի ախտահարված հատվածը հետ է մնում շնչառության ժամանակ։ I շրջանում առկա է ախտահարված հատվածի ձայնի դողոցի ուժեղացում և բթացած պերկուտոր հնչյուն, շնչառությունը թուլացած է բնորոշ է կրիպիտացիան (սկզբնական crepitatio indux ) և պլևրայի քսման աղմուկը։ Հիվանդության II շրջանում շոշափման ժամանակ ձայնի դողոցը զգալի ուժեղանում է, պերկուտոր բութ հնչյուն, աուսկուլտատիվ բրոնխային շնչառություն։ III շրջանում դարձյալ լսվում է կրիպիտացիա (ուժեղացած կրիպիտացիա (լատ.` crepitatio redux) ) և նվազում են ախտաբանական նշանները։ Ռենտգենաբանական քննությունը հայտնաբերում է ախտահարված բլթի ինտենսիվ հոմոգեն ստվեր։

Օջախային (բլթակային, կատառալ, բրոնխոթոքաբորբ, լոբուլյար, սեգմենտար) թոքաբորբ

Հարուցիչը հանդիսանում են պնևմոկոկները, բացի I-III շտամներից, որոնք հանդիսանում են կռուպոզ թոքաբորբի հարուցիչները։
Այս թոքաբորբի դեպքում ախտահարվում են թոքի առանձին բլթակները («բլթային» կամ «լոբուլյար») ընդգրկելով ալվեոլները, տերմինալ բրոնխիոլները և ալվեոլար ուղիները։ Բորբոքային օջախները կարող են լինել բազմաթիվ, տեղակայվել թոքերի տարբեր հատվածներում՝ առավել հաճախ ստորին, ունենալ տարբեր վաղեմություն, (խայտաբղետ պատկեր)։ Ալվեոլները լցված են լորձային կամ շճային բնույթի էքսուդատով (կատառալ)։ Օջախները կարող են ձուլվել և ընդգրկել ողջ բիլթը կամ բլթերը (ձուլվող թոքաբորբ)։ Հիվանդության սկիզբը աստիճանական է հիմնականում զարգանում է տարած ՍՇՎԻ-ից հետո կամ քրոնիկ բրոնխիտի սրացուման ֆոնի վրա։ Հիվանդները գանգատվում են հազից, լորձային կամ լորձա-թարախային արտադրությամբ, ջերմության բարձրացումից մինչև 38 °C, հևոցից և թուլությունից։ Բորբոքային ոչ մեծ օջախների առկայության կամ կենտրոնական տեղակայման դեպքում պերկուսիայի և աուսկուլտացիայի տվյալները անորոշ են։ Մեծ օջախների կամ ծայրամասային, ձուլվող թոքաբորբի դեպքում բացահայտվում է պերկուտոր հնչյունի բթացում, բրոնխիալ շնչառություն, չոր և թաց խզզոցներ, ճարճյատուն։ Հիվանդության ընթացքը և ծանրություն աստիճանը կախված են պրոցեսի տարածվածությունից, օրգանիզմի վիճակից։ Ի տարբերություն կռուպոզ թոքաբորբի, օջախայինի դեպքում բացակայում է փուլային ընթացքը։ Ռենտգենաբանական քննությունը բացահայտում է օջախային ստվերներ։

Ստաֆիլակոկային թոքաբորբ

Հարուցիչը ոսկեգույն ստաֆիլակոկն է՝ գրամ-դրական էկզոտոքսին արտադրող պայմանական ախտածին մանրէն։ Ստաֆիլակոկային թոքաբորբը ամենահաճախակի պատճառն է ներհիվանդանոցային թոքաբորբերի, հատկապես թուլացած դիմադրողականությամբ հիվանդների մոտ ուղեկցող ծանր հիվանդություններով, ծերերի և կրծքի հասակի երեխաների մոտ։ Թոքաբորբը հաճախ զարգանում է նաև վիրահատական, ինվազիվ միջամտությունից հետո, վիրուսային վարակի, սեպսիսի, բակտերեմիայի ֆոնի վրա։ Ստաֆիլակոկներն արտադրում են մի շարք ֆերմենտներ, որոնք արագորեն առաջացնում են թոքային հյուսվածքի քայքայում։ Սա նպաստում է լեյկոցիտային ինֆիլտրացիայի ենթարկված թոքային հյուսվածքի սահմանափակ օջախների ձևավորմանը։ Հիվանդության սկիզբը սուր է՝ դողով, սարսուռով, բարձր ջերմությամբ 39-40 օ, առատ քրտնարտադրությամբ, հազով, արյան հետքերով թարախային խորխարտադրությամբ, պլևրալ ցավերով, արտահայտված ինտոքսիկացիայով, սրտխփոցով։ Ֆիզիկալ տվյալները հիշեցնում են պնևմոկոկային օջախային թոքաբորբը, սակայն հիվանդի ընդհանուր վիճակի ծանրության աստիճանի և ֆիզիկալ տվյալների միջև առկա է խիստ անհամապատասխանություն։ Բնորոշ է ձախ թեքումով բարձր լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլների տոքսիկ հատիկավորում, ԷՆԱ-ի մեծացում և անեմիա։ Ռենտգենաբանական հետազոտությունը հայտնաբերում է օջախային և ձուլվող ստվերներ քայքայման օջախներ։ Կարող են նկատվել օղանման բարակ պատերով առանց հեղուկի խոռոչներ (պնևմատոցելե)։

Ֆրիդլենդերյան թոքաբորբ

Հարուցիչը ֆրիդլենդերյան ցուպիկն է (լատին․՝ Klebsiela pneumoniae) էնդոտոքսին արտադրող գրամբացասական մանրէ։ Այս թոքաբորբը համեմատաբար հազվադեպ է հանդիպում (կազմում է ընդհանուրի 0.5-4%)։ Բնորոշ է ծանր ընթացքը, բարդությունների հաճախակի զարգացումը և բարձր մահացությունը։ Նախատրամադրող գործոններն են քրոնիկական ալկոհոլիզմը, շաքարախտը, քրոնիկական բրոնխիտը, ծերունական հասակը, իմունոդեֆիցիտային վիճակը։ Ախտահարումը գերազանցապես բլթային է։ Հիվանդության սկզբում առաջանում են մանրէային այտուցի բազմաթիվ օջախներ, ալվեոլները լցվում են մածուցիկ էքսուդատով։ Հետագայում, այդ օջախները ձուլվում են և ընդգրկում ամբողջ բիլթը («կեղծ» կռուպոզ թոքաբորբ) 3-5–րդ օրը բորբոքային օջախներում առաջ են գալիս հեմոռագիկ և մեռուկային փոփոխություններ, թոքի հյուսվածքի հետագա քայքայմամբ և թարախակույտի հնարավոր ձևավավորմամբ։

Կլինիկան

Հիվանդության սկիզբը հանկարծակի է, ջերմության բարձրացումով մինչև 38 °C և հարաճուն հևոցով։ Հազը համառ է, ցավոտ, խորխարտադրությունը դժվարացած, մածուցիկ, դոնդողանման, արյունային, ունի վառված մսի հոտ։ Հիվանդությունը գրեթե միշտ ուղեկցվում է ֆիբրինոզ կամ էքսուդատիվ պլևրիտով։ Պլևրալ ցավը անկայուն է։ Շատ արագ զարգանում է թոքային հյուսվածքի քայքայում, որի հետևանքով 1-2 օրվա ընթացքում կարող է արտադրվել մեծ քանակի արյունային խորխ։ Բնորոշ է աղքատիկ ֆիզիկալ տվյալների և հիվանդի ծանր վիճակի միջև եղած աղքատիկ անհամապատասխանությունը։ Նշվում է պերկուտոր հնչյունի բթացում, թուլացած բրոնխային շնչառություն, խզզոցները քիչ են արտահայտված։ Ռենտգենաբանորեն բացահայտվում է ինֆիլտրատի արագ զարգացում, բիլթը փքված և մեծացած է իր ծավալով, առաջանում են քայքայման օջախներ և պլևրիտ։ Արյան կողմից նկատվում է լեյկոպենիա և մոնոցիտոզ, ձախ շեղում, ԷՆԱ-ի արագացում։

Հեմոֆիլային թոքաբորբ

Հարուցիչը հեմոֆիլային ցուպիկն է կամ Պֆեյֆերի ցուպիկը (լատ.` Haemoprilus influenzae) գրամ-բացասական մանրէ։ Հաճախ հանդիպում է որպես արտահիվանդանոցային երկրորդային թոքաբորբ խրոնիկական բրոնխիտով, բրոնխոէկտազներով, իմունոդեֆիցիտային վիճակում հատկապես կորտիկաստերոիդներ ստացող հիվանդների մոտ։

Կլինիկան

Կլինիկական պատկերը հիշեցնում է պնևմոկոկային օջախային թոքաբորբը։ Բրոնխների, տրախեայի և մակկոկորդի լորձաթաղանթի խորը ախտահարումը առաջացնում է ուժեղ նոպայանման հազ` լարինգիոբրոնխիտի համախտանիշ։ Աուսկուլտատիվ բնորոշ են օջախային բորբոքման նշանները՝ թուլացած շնչառություն, թաց և չոր խզզոցներ։ Ընթացքը թեթև է սակայն կարող է բարդանալ պլևրիտով, պերիկարդիտով, մենինգիտով և այլն։

Միկոպլազմային թոքաբորբ

Միկոպլազմային թոքաբորբը արտահիվանդանոցային 5-20% է կազմում։ Հարուցիչը Mycoplasma pneumoniae-ն է, բավականին վարակունակ։ Հաճախ զարգանում է աննկատ աստիճանաբար, սինուսիտի, ֆարինգիտի, լարինգիտի նշաններով՝ կոկորդում քերոց, համառ նոպայանման հազ, ջերմության բարձրացում 38 °C կամ լինում է նորմայի սահմաններում։ Կարող է նկատվել քիչ քանակությամբ լորձային կամ լորձա-թարախային խորխ։ Ֆիզիկալ նշաններն անորոշ են, երբեմն կարող են լսվել չոր խզզոցներ^[15]։ Սկզբնական շրջանում զարգանում է ինտերստիցիալ հյուսվածքի բորբոքում։ Մի քանի օր անց առաջանում է բորբոքային օջախ, բնորոշ մանր բշտիկային խզզոցներով և բրոնխիալ շնչառությունով։ Ռենտգենաբանորեն նշվում է ինտերստիցիալ ինֆիլտրացիա հաճախ ստորին հատվածներում, որից հետո ընդգրկում է ամբողջ բիլթը հիշեցնելով պնևմոկոկային թոքաբորբը («կռուպոզ»), որի հետևանքով միկոպլազմային թոքաբորբը ստացել է «առաջնային ատիպիկ թոքաբորբ» անվանումը։

Լեգիոնելային թոքաբորբ

Հարուցիչը գրամ-բացասական էնդոտոքսին արտադրող Legionella pneumonia ցուպիկն է։ Հաճախ վարակվում են օդա-կաթիլային ճանապարհով մանր դիսպերս աէրոզոլների շփման ժամանակ, որոնք պարունակում են լեգիոնելներ։ Ախտահարվում են հաճախ այն անձինք, որոնք տառապում են խրոնիկական ալկոհոլիզմով, թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդություններով, շաքարախտով, իմունոդեֆիցիտային վիճակով, ինչպես նաև կորտիկոստերոիդներ և ցիտոստատիկներ ստացողները։ Ինկուբացիոն շրջանը տևում է 2-10 օր։ Հիվանդության սկիզբը սուր է, ծանր ինտոքսիկացիայի նշաններով՝ ընդհանուր թուլություն, ջերմության բարձրացում, մինչև 39-40 °C արտահայտված հևոց, դիսպեպսիա, գլխացավ, մկանացավ, էնցեֆալոպատիա։ Սկզբնական շրջանում հազը չոր է, ավելի ուշ արտադրվում է թարախային խորխ արյան հետքերով։ Ֆիզիկալ տվյալները բնորոշ են օջախային կամ ձուլվող թոքաբորբին։ Լեգիոնելային թոքաբորբը հաճախ բարդանում է արտահայտված շնչական անբավարարությամբ, վարակային շոկով, տոքսիկ շոկով, թոքերի այտուցով և երիկամների ախտահարմամբ։ Անարդյունավետ բուժման դեպքում մահացությունը հասնում է 20%-ի։

Քլամիդիային թոքաբորբ

Հարուցիչը Chlamydia psittaci–ն^[16] է։ Հաճախ առաջանում է դեռահասների մոտ, այն անձանց՝ ովքեր նշում են շփում թռչունների հետ, էպիդեմիկ օջախներում (դպրոցներում, ընտանիքներում)։ Թոքաբորբը սկսվում է չոր հազով, կոկորդի ցավով, սուբֆեբրիլ ջերմությամբ։ Աստիճանաբար հազը ուղեկցվում է խորխարտադրությամբ, առաջանում են ինտոքսիկացիայի նշաններ՝ գլխացավ, թուլություն մկանացավեր։ Թոքերում լսվում են տարածուն չոր խզզոցներ, հնարավոր են նաև թաց խզզոցներ։ Ռենգենաբանորեն հայտնաբերվում են ինտերստիցիալ փոփոխություններ և թոքային նկարի ուժեղացում։ Արյան կողմից նկատվում է լեյկոպենիա, ԷՆԱ-ի արագացում։ Ախտորոշումը հաստատվում է սերոլոգիական ճանապարհով հայտնաբերելով հակածինը։

Վիրրուսային թոքաբորբեր

Ավելի ճիշտ կլինի հետվիրուսային անվանումը, քանզի թոքաբորբրը զարգանում են վիրուսային վարակից հետո։ Վիրուսի դերն այն է, որ այն ընկճում է թոքերի տեղային իմունիտետը։ Նրա ազդեցության ներքո վնասվում է էպիթելային ծածկույթը, խանգարվում է բրոնխային արտազատումը, ճնշվում է նեյտրոֆիլների և լիմֆոցիտների ակտիվությունը, նվազում է իմունոգլոբուլինների սինթեզը։ Այս բոլորի հետևանքով ակտիվանում է մանրէային ֆլորան, որը և պայմանավորում է հիվանդության կլինիկական պատկերը և ընթացքը։ Իսկական վիրուսային թոքաբորբ առաջանում է գրիպի վիրուսը։ Թոքաբորբի հիմնական նշաններն են արտահայտված տոքսիկոզը, բարձր ջերմությունը, գլխացավը, մկանացավը, մենինգիտի երևույթները։ Հիվանդության առաջին օրվանից զարգանում է հեմոռագիկ բրոնխիտ պայմանավորված է բրոնխային էպիթելի վնասմամբ և վասկուլիտի զարգացմամբ։ Հիվանդության հարաճուն ընթացքը կարող է հանգեցնել ձուլվող հեմոռագիկ թոքաբորբի զարգացման։ Ընթացքը ծանր է, հնարավոր է մահացու ելք՝ շնչական և անոթային անբավարարության հետևանքով։

Երկրորդային թոքաբորբեր

Երկրորդային թոքաբորբերը առանց դժվարության ախտորոշվում և տարբերվում են առաջայիններից, երբ հաստատված է այն հիվանդությունը, որն առկա է եղել մինչև թոքաբորբի զարգացումը։

Երկրորդային թոքաբորբերն են՝

Հիպոստատիկ (կանգային),
Ատելեկտատիկ,
Ասպիրացիոն,
Հետվիրահատական,
Ինֆարկտային։

Հիպոստատիկ (կանգային) թոքաբորբ

Հիպոստատիկ թոքաբորբը օջախային բնույթի թոքաբորբ է և պայմանավորված է արյան փոքր շրջանառության համակարգում երկարատև կանգով։ Հազը և խորխարտադրությունը բնորոշ չեն, առավել հատկանշական է հևոցի ուժեղացումը։ «Ֆիզիկալ» տվյալներով թոքի ստորին հատվածներում հայտնաբերում են թաց խզզոցներ, ճարճյատուն թուլացած շնչառությամբ։ Ռենտգենաբանորեն նկատվում են նուրբ, ամպանման բծավոր ստվերներ թոքերի ստորին հատվածներում։ Հիմնական հարուցիչներն են ստաֆիլակոկը, պնևմոկոկը, կլեբսիելան։

Ատելեկտատիկ թոքաբորբ

Ատելեկտատիկ թոքաբորբը ունի դանդաղ ընթացք, թարախակալման և պլևրալ էքսուդացիայի հակումով։ Ախտորոշումը դժվարություն չի ներկայացնում։ Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են ատելեկտազներ բլթի հոմոգեն ստվերով։ Այս հատվաշում պերկուսիան բութ է, լսվում է բրոնխիալ շնչառություն առանց խզզոցների։ Սովորաբար ատելեկտազը առաջանում է բրոնխի լուսանցքի խցանումից (օբստրուկցիոն) կամ թոքի հյուսվածքի արտաքինից (կոմպրեսիոն)։

Ասպիրացիոն թոքաբորբ

Ասպիրացիոն թոքաբորբը պայմանավորված է շնչուղիների մեջ կողմնակի նյութերի թափանցմամբ (կերակրի մնացորդներ, փսխման զանգվածներ, օտար մարմիններ և այլն)։ Այս թոքաբորբերը հաճախ զարգանում են անգիտակից վիճակում, երբ մակկոկորդի ֆունկցիան և հազի ռեֆլեքսը խանգարված է (ընդհանուր անզգայացում, ալկոհոլային թունավորում, թմրադեղերի, քնաբերների չարաշահում, կոմատոզ վիճակներ)։ Հիվանդներին բնորոշ է աստմոիդ վիճակների առաջացում և մի քանի բլթերի ախտահարում։ Պերկուտոր առկա է բթացում, թուլացած կամ բրոնխիալ շնչառություն, հնարավոր են հնչյուն թաց խզզոցներ։ Ռենտգեն հետազոտությունը հայտնաբերում է ինֆիլտրացիայի օջախներ։

Հետվիրահատական թոքաբորբ

Հետվիրահատական թոքաբորբերը հաճախ դիտվում են որովայնի վերին հատվածի և կրծքավանդակի վիրահատություններից հետո։ Նախատրամադրող գործոններն են թոքերի օդափոխանակության բրոնխների դրենաժային և արյան շրջանառության խանգարումները։ Հետվիրահատական շրջանում հաճախ առաջանում են օջախային թոքաբորբեր։

Ինֆարկտային թոքաբորբ

Ինֆարկտային թոքաբորբը հետևանք է թոքային զարկերակի մանր ճյուղերի էմբոլիայի, հաճախ երկարատև անկողնային ռեժիմում գտնվող հիվանդների մոտ և մեծ մասամբ ստորին վերջույթի երակների վարիկոզ լայնացումով հիվանդների մոտ։ Թոքաբորբի հիմնական ախտանիշներն են՝ հանկարծակի առաջացած պլևրալ ցավ, հևոց և արյունախխում։ Օբյեկտիվ քննութան ժամանակ հայտնաբերվում են պերկուտոր բթացում, թաց խզզոցներ և պլևրայի քսման աղմուկ։ Ռենտգեն հետազոտությամբ հայտնաբերվում է եռանկյունաձև ստվեր, որի գագաթը ուղղված է դեպի թոքի արմատը։

Բարդություններ

Սուր թոքաբորբի բոլոր բարդությունները կարելի է բաժանել երկու խմբի՝

թոքային,
արտաթոքային։

Թոքային բարդություններ

Թոքային բարդություններն են՝
Թարախակալում (աբսցես),
Պլևրիտներ (պարա- և մետապնևմոնիկ),
Ասթմատիկ կոմպոնենտ,
Շնչական սուր անբավարարություն և թոքի այտուց։

Արտաթոքային բարդություններ

Արտաթոքային բարդություններն են՝

Վարակային և/կամ տոքսիկ շոկ,
Այլ օրգան-համակարգերի ախտահարում (վարակային, ալերգիկ միոկարդիտ, վարակային էնդոկարդիտ, պերիկարդիտ, մենինգիտ, նեֆրիտ, հեպատիտ),
Ինտոքսիկացիոն փսիխոզներ ծանր թոքաբորբերի դեպքում,
Սուր թոքային սիրտ ձուլվող թոքաբորբերի դեպքում։

Բուժումը

Սուր թոքաբորբերի բուժման հիմնական ուղղություններն են

Պատճառագիտական,
Բրոնխների դրենաժային ֆունկցիայի բարելավում,
Դեզինտոքսիկացիոն թերապիա,
Իմունակարգավորող և իմունեփոխարինող թերապիա։

Պատճառագիտական թերապիա

Հիմքում ընկած է հակամանրէային բուժումը։ Հակաբիոտիկի ընտրությունը կախված է մանրէաբանական քննության տվյալներից։ Սակայն հարուցիչի հայտնաբերումը հաջողվում է 50-60% դեպքերում, ընդորում արդյունքները ստացվում են ոչ շուտ քան 2-3 օրվա ընթացքում, բայց բուժումը նշանակվում է որքան հնարավոր է շուտ՝ անմիջապես ախտորոշելուց հետո։ Բացի այդ 10-20% դեպքերում թոքաբորբի պատճառ կարող են լինել մանրէների ասոցիացիաները (միքսվարակ)։ Այդ պատճառով հակաբիոտիկի առաջնային ընտրությունը կատարվում է էմպիրիկ (փորձից ելնելով) ճանապարհով։ Ամինոպենիցիլինները և մակրոլիտները ցանկալի դեղամիջոցներ են արտահիվանդանոցային թեթև և միջին ծանրության թոքաբորբերի բուժման մեջ։ Ստաֆիլակոկային թոքաբորբերի բուժումը պետք է լինի ինտենսիվ և համալիրային օգտագործելով հակաբիոտիկների մի քանի խումբ։ Լավագույն հակաբիոտիկներ են համարվում կիսասինթետիկ պենիցիլինները կամ ցեֆալոսպորինները զուգակցված ամինոգլիկոզիդների հետ։ Ֆրիդլենդերյան թոքաբորբի բուժման լավագույն միջոցը ամինոգլիկոզիդներն են։ Միկոպլազմային թոքաբորբերը լավ բուժման են ենթարկվում տետրացիկլինների խմբի հակաբիոտիկներով։ Լավ արդյունք են տալիս նաև մակրոլիդները^[17] (ազիտրոմիցին կլարիտրոմիցին)։ Հեմոֆիլային թոքաբորբի բուժման համար օգտագործվում են առաջին կարգի հակաբիոտիկներ և կիսասինթետիկ պենիցիլիններ։ Լեգիոնելային թոքաբորբերի բուժման լավագույն միջոցը մակրոլիդներն են։ Քլամիդիային թոքաբորբերի բուժման համար, բացի համապատասխան հակաբիոտիկից ցանկալի է նշանակել հակավիրուսային պատրաստուկներ։
Եթե ենթադրյալ թոքաբորբի հարուցիչը անաէրոբներն են (ասպիրացիայի դեպքում), ապա զուգակցված բուժման սխեմայի մեջ մտցնում են մետրոնիդազոլը կամ կլիդամիցինը։

Բրոնխների դրենաժային ֆունկցիայի բարելավումը

Թոքաբորբերի բուժման կարևորագույն պայմաններից է դրենաժային ֆունկցիայի բարելավումը։ Այդ նպատակով օգտագործվում են խոխաբերներ, բրոնխոլիտիկ և ոչ դեղորայքային բուժման միջոցներ։ Խորաբերների խմբերի մեջ տարբերում են մուկոլիտիկներ, մուկոկարգավորիչներ, ռեֆլեկտոր ներգործության պատրաստուկներ և ռեհիդրատատներ։ Մուկոլիտիկների դասին պատկանում են պրոտեոլիտիկ ֆերմենտները (տրիպսին, խեմոտրիպսին) և ցիստեինի ածանցյալները (ացետիլցիստեին, մուկոսոլվին և այլն)։ Սրանք նվազեցնում են խորխի մածուցիկությունը։ Մուկոկարգավորիչները ազդում են խորխի ռեոլոգիական հատկությունների վրա, խթանում սուրֆակտանտի սինթեզը։ Երրորդ խումբը բուսական ծագում ունեն (թերմուզսիս, ալթեյ, իպեկակուանա և այլն) որոնք ազդում են ռեֆլեկտոր կերպով թափառող նյարդի կենտրոնի վրա, ավելացնելով լորձաթաղանթի արտադրուկը, ջրիկացնում են այն, միաժամանակ ուժեղացնելով բրոնխների մկանների կծկումները։
Բրոնխալայնիչ դեղամիջոցները հատկապես արդյունավետ են ծանր ընթացքի և բրոնխոսպաստիկ կոմպոնենտով ընթացող թոքաբորբերի ժամանակ, գերադասելի է օգտագործել մեթիլքսանտիններ (էուֆիլին) և խոլինոլիթիկներ (իպրոստրոպիում բրոմիտ)։

Դեզինտոքսիկացիոն թերապիա

Դեզինտոքսիկայցիոն բուժումը նախատեսնում է նատրիումի իզոտոնիկ լուծույթի, գլյուկոզայի 5% լուծույթի ներարկում։ Լավագույն բուժման միջոցներից է նաև հեպարինի օգտագործումը, որը բարելավում է արյան հոսքը թոքերում, նվազեցնում է բրոնխների լորձաթաղանթի այտուցը և բարելավում է դրենաժային ֆունկցիան։

Իմունակարգավորող թերապիա

Որպես իմունակարգավորող և իմունափոխակերպող միջոց նշանակվում են մեթիլուրացիլ, նատրիումի նուկլեինատ, T-ակտիվին, թիմալին, դեկարիս նաև ներերակային ձևով շիճուկի, իմունագլոբուլինի ներմուծում։

Ծանոթագրություններ

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000145.htm
↑ ^2,0 ^2,1 https://www.malacards.org/card/pneumonia
↑ Disease Ontology — 2016.
↑ Leach, Richard E. (2009). Acute and Critical Care Medicine at a Glance (2 ed.). Wiley-Blackwell. ISBN 1-4051-6139-6. Վերցված է 2013 թ․ հունիսի 2-ին.
↑ McLuckie A, ed. (2009). Respiratory disease and its management. New York: Springer. էջ 51. ISBN 978-1-84882-094-4.
↑ Jeffrey C. Pommerville (2010). Alcamo's Fundamentals of Microbiology (9th ed.). Sudbury MA: Jones & Bartlett. էջ 323. ISBN 978-0-7637-6258-2.
↑ «Who Is at Risk for Pneumonia?». NHLBI. 2011 թ․ մարտի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 3-ին.
↑ ^8,0 ^8,1 «How Is Pneumonia Diagnosed?». NHLBI. 2011 թ․ մարտի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 3-ին.
↑ «Types of Pneumonia». NHLBI. 2011 թ․ մարտի 1. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ փետրվարի 5-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 2-ին.
↑ Ranganathan SC, Sonnappa S (2009 թ․ փետրվար). «Pneumonia and other respiratory infections». Pediatric Clinics of North America. 56 (1): 135–56, xi. doi:10.1016/j.pcl.2008.10.005. PMID 19135585.
↑ Anderson, Douglas M. (2000). Dorland's illustrated medical dictionary (29 ed.). Philadelphia [u.a.]: Saunders. էջ 1414. ISBN 978-0-7216-8261-7.
↑ Prina E, Ranzani OT, Torres A (2015 թ․ սեպտեմբեր). «Community-acquired pneumonia». Lancet. 386 (9998): 1097–108. doi:10.1016/S0140-6736(15)60733-4. PMC 7173092. PMID 26277247.
↑ ^13,0 ^13,1 Dadonaite, Bernadeta; Roser, Max (2018 թ․ նոյեմբերի 4). «Pneumonia». Our World in Data.
↑ ATS Statements, Guidelines and Reports are printed in the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
↑ Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the Upper Respiratory Tract of Symptomatic and Asymptomatic Children: An Observational Study.
↑ Investigation of a Chlamydia pneumoniae Outbreak in a Federal Correctional Facility in Texas.
↑ Nationwide surveillance of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection in pediatric patients.

Արտաքին հղումներ

Թոքաբորբ. ամեն ինչ թոքային հյուսվածքի բորբոքման մասին Արխիվացված 2020-09-28 Wayback Machine

Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Թոքաբորբ» հոդվածին։

Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից (հ․ 4, էջ 214)։

[_a206f9ce7f81898b-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000145.htm

[_d17c394984557a43-2] 2,0 ^2,1 https://www.malacards.org/card/pneumonia

[_d6a7bd0233b52325-3] Disease Ontology — 2016.

[AcuteCare09-4] Leach, Richard E. (2009). Acute and Critical Care Medicine at a Glance (2 ed.). Wiley-Blackwell. ISBN 1-4051-6139-6. Վերցված է 2013 թ․ հունիսի 2-ին.

[RespText09-5] McLuckie A, ed. (2009). Respiratory disease and its management. New York: Springer. էջ 51. ISBN 978-1-84882-094-4.

[Jeff2010-6] Jeffrey C. Pommerville (2010). Alcamo's Fundamentals of Microbiology (9th ed.). Sudbury MA: Jones & Bartlett. էջ 323. ISBN 978-0-7637-6258-2.

[NIH2011Risk-7] «Who Is at Risk for Pneumonia?». NHLBI. 2011 թ․ մարտի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 3-ին.

[NIH2011Diag-8] 8,0 ^8,1 «How Is Pneumonia Diagnosed?». NHLBI. 2011 թ․ մարտի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 3-ին.

[9] «Types of Pneumonia». NHLBI. 2011 թ․ մարտի 1. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ փետրվարի 5-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 2-ին.

[PedNA09-10] Ranganathan SC, Sonnappa S (2009 թ․ փետրվար). «Pneumonia and other respiratory infections». Pediatric Clinics of North America. 56 (1): 135–56, xi. doi:10.1016/j.pcl.2008.10.005. PMID 19135585.

[11] Anderson, Douglas M. (2000). Dorland's illustrated medical dictionary (29 ed.). Philadelphia [u.a.]: Saunders. էջ 1414. ISBN 978-0-7216-8261-7.

[Elena_2015-12] Prina E, Ranzani OT, Torres A (2015 թ․ սեպտեմբեր). «Community-acquired pneumonia». Lancet. 386 (9998): 1097–108. doi:10.1016/S0140-6736(15)60733-4. PMC 7173092. PMID 26277247.

[:0-13] 13,0 ^13,1 Dadonaite, Bernadeta; Roser, Max (2018 թ․ նոյեմբերի 4). «Pneumonia». Our World in Data.

[Դասակարգում-14] ATS Statements, Guidelines and Reports are printed in the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

[Միկոպլազմային_թոքաբորբ-15] Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the Upper Respiratory Tract of Symptomatic and Asymptomatic Children: An Observational Study.

[Քլամիդիային_թոքաբորբ-16] Investigation of a Chlamydia pneumoniae Outbreak in a Federal Correctional Facility in Texas.

[մակրոլիդներ-17] Nationwide surveillance of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection in pediatric patients.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]