Սերոտոնինային համախտանիշ (սինդրոմ)

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Սերոտոնինային սինդրոմ
Serotonin syndrome
Տեսակհիվանդության կարգ
ՊատճառՍերոտոնինի հետզավթման ընտրողական ինհիբիտորներ, Սերոտոնինի ու նորադրենալինի հետզավթման ինհիբիտորներ, ՄԱՕ ինհիբիտորներ, Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներ, Ամֆետամիններ, Tramadol, Dextromethorphan, Կոկաին
Հիվանդության ախտանշաններբարձր ջերմություն, ագիտացիա, բարձրացած գրգռականություն, ցնցումներ, քրտնարտադրություն, լայնացած բբեր, դիարեա
Բժշկական մասնագիտությունինտենսիվ թերապիա, հոգեբուժություն
ՀՄԴ-9333.99
Հոմանիշներսերոտոնինային թունավորում, սերոտոնինային հիվանդություն, հիպերսերոտոնինեմիա, սերոտոնինային շոկ
Ախտորոշումհիմնված է սիմպտոմների և օգտագործված դեղորայքի վրա
Տարբերակիչ ախտորոշումՉարորակ նեյրոլեպտիկ համախտանիշ, չարորակ հիպերթերմիա, հակախոլիներգիկային թունավորում, արևահարություն, մենինգիտ
ԲուժումԲենզոդիազեպեններ, ցիպռոհեպտադին
Սկիզբը1 օրվա ընթացքում
Հանդիպման հաճախականությունանհայտ

Սերոտոնինային սինդրոմը (ՍՍ) ախտանիշների խումբ է, որոնք առաջանում են սերոտոնիներգիկ դեղամիջոցների օգտագործումից[1]։ Ախտանիշների արտահայտվածության աստիճանը կարող է տատանվել թեթևից մինչև ծանր։ Թեթև արտահայտվածության ախտանիշներն են արյան բարձր ճնշումը և հաճախասրտությունը, սովորաբար ջերմություն չի գրանցվում։ Միջին ծանրության ախտանշանները ներառում են մարմնի բարձր ջերմաստիճանը, գրգռումը, հիպերռեֆլեքսացիան, ցնցումները, քրտնարտադրությունը, լայնացած բբերը և լուծը[2]։ Ծանր դեպքերում մարմնի ջերմաստիճանը կարող է բարձրանալ ավելի քան 41.1 °C (106.0 °F)  : Որպես բարդություն կարող են հանդես գալ էպիլեպտիկ նոպաները և ռաբդոմիոլիզը ։

Սերոտոնինային սինդրոմ, որպես կանոն, առաջանում է երկու կամ ավելի սերոտոներգիկ դեղամիջոցների օգտագործումից[2]։ Այդ դեղամիջոցներից են Սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական ինհիբիտորները, Սերոտոնինի ու նորադրենալինի հետզավթման ինհիբիտորները, ՄԱՕ ինհիբիտորները, Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները, Ամֆետամինները, Tramadol, Dextromethorphan, Կոկաինը ։ ՍՍ-ն կենտրոնական նյարդային համակարգում սերոտոնինի քանակի ավելացումից առաջացող կանխատեսելի վիճակ է[3]։ Ախտանշանները սովորաբար ի հայտ են գալիս 1 օրվա ընթացքում։

Ախտորոշում են հիմնվելով հիվանդի ախտանիշների և դեղորայքի օգտագործման պատմության վրա[2]։ Պետք է բացառվեն այլ ախտաբանական վիճակները, որոնք կարող են առաջացնել նման ախտանիշներ։ Դրանք են նեյրոոլեպտիկ չարորակ համախտանիշը, չարորակ հիպերթերմիան, հակախոլիներգիկներով թունավորումը, արևահարությունը և մենինգիտը ։ Հիվանդությունը լաբորատոր մեթոդներով ախտորոշել հնարավոր չէ։

Սկզբնական բուժումը իր մեջ ներառում է դեղորայքի օգտագործման դադարեցումը[1]։ Նրանց համար, ովքեր գերդրդված են, օգտագործում են բենզոդիազեպիններ ։ Եթե դա բավարար չէ, կարող են օգտագործվել սերոտոնինի անտագոնիստներ, օրինակ cyproheptadine: Ջերմություն ունեցող հիվանդների մոտ պետք է իրականացնել ակտիվացված սառեցման միջոցներ։ Չկան կոնկրետ տվյալներ, թե տարեկան սերոտոնինային սինդրոմով հիվանդացության քանի դեպք է գրանցվում[4]։ Համապատասխան բուժման դեպքում մահվան ելքի հավանականությունը 1 տոկոսից քիչ է[5]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ախտանիշները սովորաբար շատ արագ են ի հայտ գալիս, հաճախ սերոտոնինի մակարդակի բարձրացումը տեղի է ունենում րոպեների ընթացքում։ Սերոտոնինային սինդրոմը իր մեջ ներառում է կլինիկական նշանների մեծ քանակություն։ Մեղմ ախտանշաններն են հաճախասրտությունը, ցնցումները, քրտնարտադրությունը, լայնացած բբերը, միոկլոնուսը[3]։ Սակայն, այս ախտանիշներից շատերը կարող են առաջանալ ոչ թե ինքնին բարձրացած մակարդակով սերոտոնինի պատճառով, այլ հանդիսանան դեղամիջոցի կողմնակի էֆեկտ, որը բերում են սերոտոնինի քանակի մեծացման։ Դեղանյութով չափավոր թունավորումը ներառում է լրացուցիչ ախտանիշներ, ինչպիսիք են գերակտիվ աղիքային հնչյունները, արյան բարձր ճնշումը և հիպերթերմիան՝ ջերմությունը կարող է հասնել մինչև 40 °C (104 °F): Հոգեկան փոփոխությունները իրենց մեջ ներառում են գերզգայունությունը, անքնությունը և գերակտիվությունը։ Ծանր ախտանշանները ներառում են սրտի հաճախության և արյան ճնշման կտրուկ աճը, ինչը կարող է հանգեցնել ցնցումների ։ Կյանքի համար վտանգ ներկայացնող դեպքերում ջերմությունը կարող է բարձրանալ 41.1 °C (106.0 °F)-ից բարձր։ Կարող են նկատվել նորմայից այլ շեղումներ ևս, ինչպիսիք են նյութափոխանակային ացիդոզը, ռաբդոմիոլիզը, էպիլեպտիկ նոպաները, երիկամային անբավարարությունը և դիսեմինացված ներանոթային մակարդումը։ Այս փոփոխությունները, սովորաբար առաջանում են հիպերթերմիայի հետևանքով[6]։

Ախտանիշները սովորաբար ի հայտ են գալիս կլինիկական եռյակի տեսքով.[3][7]

Պատճառ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեծ թվով դեղամիջոցներ և թմրանյութեր կարող են առաջացնել սերոտոնինային սինդրոմ, երբ դրանք կիրառվում են բարձր դեղաչափերով կամ այլ սերոտոներգիկ դեղամիջոցների հետ զուգակցված։ Ստորև ներկայացված աղյուսակում նշվում են այդ դեղերից մի քանիսը։

Դաս Դեղամիջոցներ, որոնք կարող են առաջացնել սերոտոնինային համախտանիշ
Հակադեպրեսանտներ ՄԱՕ ինհիբիտորներ[3], TCAs, SSRIs, SNRIs, nefazodone[8], trazodone և mirtazapine
Ափիոններ Dextropropoxyphene, tramadol, tapentadol, pethidine (meperidine), fentanyl, pentazocine, buprenorphine[9] oxycodone[10], hydrocodone
ԿՆՀ խթանիչներ MDMA, MDA, methamphetamine[11], lisdexamfetamine, amphetamine, Phentermine[12], amfepramone (diethylpropion), amphetamines, կոկաին
5-HT<sub id="mwAR0">1</sub> (սերոտոնին) ագոնիստներ Triptans
Psychedelics 5-մեթօքսի-դիիսոպրոպիլտրրիպտամին, ալֆա-մեթիլտրրիպտամին[13], LSD[14][15]
Խոտաբույսեր St John's Wort, Սպանդ սովորական Panax ginseng, Nutmeg[16], Yohimbe[17]
Այլ Triptophan, L-Dopa[18], valproate, buspirone, lithium, linezolid[19], dextromethorphan, 5-hydroxytryptophan, chlorpheniramine, risperidone[20], olanzapine[21], ondansetron, granisetron, metoclopramide, ritonavir, metaxalone

Պաթոֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սերոտոնինը նեյրոմիջնորդանյութ է, որը ընկած է բազմաթիվ բարդ կենսաբանական գործընթացների հիմքում, որոնցից ագրեսիան, ցավը, քունը, ախորժակը, անհանգստությունը, դեպրեսիան, գլխացավը և փսխումը[7]։ Պատմության մեջ առաջին անգամ սերոտոնինի մակարդակի բարձրացում նկատվել է 1960թ.-ին` մոնոամին օքսիդազի արգելակիչներ (ՄԱՕ ինհիբիտոր) և տրիպտոֆան ստացող հիվանդների մոտ[22]։ Սինդրոմը առաջանում է կենտրոնական նյարդային համակարգում սերոտոնինի բարձրացման հետևանքով[3]։ Սկզբնական շրջանում կարծում էին, որ սինդրոմի առաջացման համար պատասխանատու են գորշ նյութի կորիզներում և նշաձև կորիզում տեղակայված 5-HT <sub id="mwAc4">1a</sub> ընկալիչների նկատմամբ ագոնիզմը։ Հետագա ուսումնասիրությունը պարզեցին, որ գերազանցապես HT <sub id="mwAdM">2A</sub> ընկալիչների գերդրդումն է զգալիորեն մեծացնում այս սինդրոմի առաջացման հավանականությունը։ Այնուամոնայնիվ 5-HT1A ընկալիչները իրենց ներդրումը կարող են ունենալ այս գործում ֆարմակոդինամիկ փոխազդեցության արդյունքում, որի հետևանքով սերոտոնինի մեծացած քանակները կարող են հագեցնել սերոտոնինային ընկալիչների բոլոր ենթատեսակները։ Բացի այդ, ԿՆԸ-ում նորադրեներգիկ համակարգի գերդրդումը նույնպես կարող է իր դերը ունենալ այս պրոցեսում, քանի որ նորէպինեֆրինի կոնցենտրացիաները մեծանում են սերոտոնինային սինդրոմի ժամանակ և մակարդակի բարձրացման աստիճանը կապված է լինում կլինիկական արդյունքի հետ։ Այլ նեյրոտրանսմիտորներ նույնպես կարող են իրենց դերն ունենալ այս պրոցեսում. NMDA ընկալիչի անտագոնիստները և ԳԱԿԹ- ն դիտարկվում են որպես նյութեր, որոնք ազդում են համախտանիշի զարգացման վրա։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Չկա որևէ յուրահատուկ թեստ, որով հնարավոր կլինի ախտորոշել սերոտոնինային սինդրոմը։ Ախտորոշումը կատարվում է ախտանիշների և բուժառուի հիվանդության պատմության հիման վրա[3]։ Առաջարկվել են մի քանի չափանիշ, որոնցով հնարավոր է ախտորոշել հիվանդությունը։ Առաջին չափանիշները ներդրվել են 1991 թ.-ին Հարվին Ստերնբախի կողմից[23][24]։ Սակայն 2007 թվականի դրությամբ Ստերնբախի չափանիշները ամենատարածվածն են[6]։

Սերոտոնինային սինդրոմի ախտորոշման համար ամենակարևոր ախտանիշներն են ՝ դողը, ագրեսիվությունը, ակատիզիան (անընդհատ շարժվելու կամ մարմնի դիրքը փոխելու հիվանդագին ձգտում)[7]։ ֆիզիկալ քննությունը պետք է ներառի խորը ջլային ռեֆլեքսների և մկանների ռիգիդության, բերանի լորձաթաղանթի չորության, բբերի ռեակտիվության աստիճանի գնահատումը, աղիքների հնչյունների հաճախականության որոշումը, մաշկի գույնի գնահատումը և քրտնարտադրության առկայության կամ բացակայության որոշումը[3]։ Հիվանդի պատմությունը նույնպես կարևոր դեր է խաղում է ախտորոշման մեջ։ Հիվանդի հետ զրույցի ժամանակ պետք է պարզել դուրս գրված դեղանյութի օգտագործման ձևի և քանակների մասին, թմրանյութերի, անօրինական նյութերի եւ կենսաակտիվ սննդային հավելումների օգտագործման մասին, քանի որ այս բոլոր գործոններն էլ իրենց ազդեցությունը ունեն սերոտոնինային համախտանիշի զարգացման մեջ.

Տարբերակիչ ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սերոտոնինային թունավորումը ունի շատ բնութագրական պատկեր, այդ պատճառով այն դժվար է շփոթել այլ ախտաբանական վիճակների հետ։ Սակայն որոշ դեպքերում այն կարող է չբացահայտվել, քանի որ սխալմամբ եղել է այլ ախտորոշում, օրինակ՝ վիրուսային հիվանդությունն, տագնապային խանգարումներ, նյարդաբանական խանգարումներ, հակախոլիներգիկ թունավորումներ, սիմպաթոմիմիկ տոքսիկություն կամ որոշ հոգեբուժական վիճակների վատթարացում։ պայմանը[3][6][25]։ Սերոտոնինային համախտանիշը ամենահաճախը շփոթվում է նեյրոլեպտիկ չարորակ համախտանիշի հետ (NMS)[26][27]: Նեյրոլեպտիկ չարորակ համախտանիշի և սերոտոնինային համախտանիշի կլինիկական դրսևորումները նման են և դա կարող է դժվարացնել համախտանիշների տարբերակումը[28]։ Երկու դեպքում էլ զարգանում են աուտոնոմ դիսֆունկցիա և հոգեկան վիճակի փոփոխություններ[29]։ Այնուամենայնիվ, դրանք իրականում շատ տարբեր համախտանիշներ են, որոնց հիմքում ընկած են միանգամայն տարբեր պաթոլոգիկ վիճակներ (սերոտոնինի ավելցուկ ՍՍ-ի դեպքում և դոպամինի բլոկադա ՉՆՀ-ի դեպքում)։ ԵՎ առաջացման ժամանակը, և կլինիկական հատկությունները տարբերվում են ՉՆՀի դեպքում[7]։ Սերոտոնինային թունավորումն զարգանում է շատ արագ՝ անմիջապես սերոտոնիներգիկ դեղամիջոցի օգտագործումից հետո և արագ արձագանքում է սերոտոնինի արգելակիևներով բուժմանը, ինչպիսիք են՝ chlorpromazine եւ cyproheptadine : ՉՆՀ-ի ժամանակ, երբ շրջափակվում են դոպամինային ընկալիչները, կլինիկական պատկերը հասունանում է դանդաղ՝ նեյրոլեպտիկի ընդունումից մի քանի օրվա ընթացքում, և պատասխանում է դոպամինի ագոնիստներով բուժմանը, ինչպիսին է բրոմոկրիպտինը ։

Դիֆերենցիալ ախտորոշումը դժվարանում է այն հիվանդների շրջանում, որոնք ընդունել են և սերոտոներգիկ, և նեյրոլեպտիկ դեղամիջոցներ[18][30]։

Հատկանշական դեպքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Phenelzine ՄԱՕ ինհիբիտոր է, որը կիրառվել է Լիբբի Զայոնի դեպքի համար

Սերոտոնինային համախտանիշի ամենաճանաչված դեպքը 1984թ-ին գրանցված Լիբբի Զայոնի մահն է։ Զայոնը Բենինգթոնի քոլեջի առաջին կուրսի ուսանողուհի էր, երբ մահացավ 1984-ի մարտի 5-ին՝ 18 տարեկան հասակում։ Նա մահացավ Նյու Յորքի Քորնելի բժշկական կենտրոնում շտապ օգնության բաժանմունք ընդունվելուց 8 ժամ անց։ Նա ուներ դեպրեսիա, և 1984-ի մարտի 4-ի երեկոյան այցելել էր Մանհեթենի հիվանդանոց ՝ տենդի, գրգռվածության և «տարօրինակ ցնցող շարժումների» կապակցությամբ։ Նա նաև ժամանակ առ ժամանակ ապակողմնորոշված էր լինում։ Շտապ օգնության բժիշկները չեն կարողացել նրան ճիշտ աղտորոշել և բաշանմունք են ընդունել ջրազրկման համար։ Նրա մահվան պատճառը պետիդինի եւ phenelzineի համադրությունն էր[31]։ Բուժաշխատողը նրան նշանակել էր պետիդին։ Դեպքը ազդել է նորավարտ բժիշկների և օրդինատորների աշխատանքային ժամերի վրա։ Ինչպես նաև պահանջվել է, որ նրանց աշխատանքը ավելի ուշադիր հսկվի ավագ բժշկական անջնակազմի կողմից[32]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ 1,0 1,1 Ferri, Fred F. (2016). Ferri's Clinical Advisor 2017: 5 Books in 1 (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջեր 1154–1155. ISBN 9780323448383.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 «Serotonin syndrome». The Ochsner Journal. 13 (4): 533–40. 2013. PMC 3865832. PMID 24358002.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 «The serotonin syndrome» (PDF). The New England Journal of Medicine. 352 (11): 1112–20. 2005 թ․ մարտ. doi:10.1056/NEJMra041867. PMID 15784664. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2013 թ․ հունիսի 18-ին.
  4. ↑ Domino, Frank J.; Baldor, Robert A. (2013). The 5-Minute Clinical Consult 2014 (անգլերեն). Lippincott Williams & Wilkins. էջ 1124. ISBN 9781451188509.
  5. ↑ Friedman, Joseph H. (2015). Medication-Induced Movement Disorders (անգլերեն). Cambridge University Press. էջ 51. ISBN 9781107066007.
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 «Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment». Med J Aust. 187 (6): 361–5. 2007 թ․ սեպտեմբեր. doi:10.5694/j.1326-5377.2007.tb01282.x. PMID 17874986. Արխիվացված է օրիգինալից 2009 թ․ ապրիլի 12-ին.
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 «The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity». QJM. 96 (9): 635–42. 2003 թ․ սեպտեմբեր. doi:10.1093/qjmed/hcg109. PMID 12925718.
  8. ↑ «Serotonin syndrome and other serotonergic disorders». Pain Med. 4 (1): 63–74. 2003 թ․ մարտ. doi:10.1046/j.1526-4637.2003.03005.x. PMID 12873279. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հունվարի 5-ին.
  9. ↑ «Serotonin syndrome triggered by a single dose of suboxone». Am J Emerg Med. 26 (7): 840.e3–5. 2008 թ․ սեպտեմբեր. doi:10.1016/j.ajem.2008.01.039. PMID 18774063.
  10. ↑ «The serotonin syndrome». N Engl J Med. 352 (23): 2454–6, author reply 2454–6. 2005 թ․ հունիս. doi:10.1056/NEJM200506093522320. PMID 15948273.
  11. ↑ «The clinical toxicology of metamfetamine». Clin Toxicol. 48 (7): 675–94. 2010 թ․ օգոստոս. doi:10.3109/15563650.2010.516752. PMID 20849327.
  12. ↑ «Prescribing Practice Review 32: Managing depression in primary care» (PDF). National Prescribing Service Limited. 2005. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2011 թ․ հուլիսի 27-ին. Վերցված է 2006 թ․ հուլիսի 16-ին.
  13. ↑ «AMT». DrugWise (ամերիկյան անգլերեն). 2016 թ․ հունվարի 3. Վերցված է 2019 թ․ նոյեմբերի 18-ին.
  14. ↑ Bijl D (2004 թ․ հոկտեմբեր). «The serotonin syndrome». Neth J Med. 62 (9): 309–13. PMID 15635814. «"Mechanisms of serotonergic drugs implicated in serotonin syndrome... Stimulation of serotonin receptors... LSD»
  15. ↑ Marx, John; Walls, Ron; Hockberger, Robert (2013). Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 1980. ISBN 978-1-4557-4987-4.
  16. ↑ U. Braun U; Kalbhen DA (1973 թ․ հոկտեմբեր). «Evidence for the Biogenic Formation of Amphetamine Derivatives from Components of Nutmeg». Pharmacology. 9 (5): 312–16. doi:10.1159/000136402. PMID 4737998.
  17. ↑ «Erowid Yohimbe Vaults : Notes on Yohimbine by William White, 1994». Erowid.org. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հունվարի 26-ին. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 28-ին.
  18. ↑ 18,0 18,1 «Serotonin syndrome: a brief review». CMAJ. 168 (11): 1439–42. 2003 թ․ մայիս. PMC 155963. PMID 12771076.
  19. ↑ «Mild serotonin syndrome associated with concurrent linezolid and fluoxetine». Am J Health Syst Pharm. 64 (1): 59–62. 2007 թ․ հունվար. doi:10.2146/ajhp060227. PMID 17189581.
  20. ↑ «Combination risperidone and SSRI-induced serotonin syndrome». Ann Pharmacother. 37 (3): 388–91. 2003. doi:10.1345/aph.1C228. PMID 12639169.
  21. ↑ «Serotonin syndrome caused by olanzapine and clomipramine». Minerva Anestesiol. 74 (1–2): 41–5. 2008. PMID 18004234. Արխիվացված է օրիգինալից 2009 թ․ հունվարի 8-ին.
  22. ↑ «Neurologic effects of tryptophan in patients receiving a monoamine oxidase inhibitor». Neurology. 10 (12): 1076–8. 1960 թ․ դեկտեմբեր. doi:10.1212/WNL.10.12.1076. PMID 13730138.
  23. ↑ Sternbach H (1991 թ․ հունիս). «The serotonin syndrome». Am J Psychiatry. 148 (6): 705–13. doi:10.1176/ajp.148.6.705. PMID 2035713.
  24. ↑ «The serotonin syndrome scale: first results on validity». Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 248 (2): 96–103. 1998. doi:10.1007/s004060050024. PMID 9684919. Արխիվացված է օրիգինալից 1999 թ․ հոկտեմբերի 11-ին.
  25. ↑ «Serotonin syndrome:case report and current concepts». Ir Med J. 98 (5): 143–4. 2005. PMID 16010782.
  26. ↑ Nisijima K, Shioda K, Iwamura T (2007). Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome. Progress in Brain Research. Vol. 162. էջեր 81–104. doi:10.1016/S0079-6123(06)62006-2. ISBN 9780444519269. PMID 17645916. {{cite book}}: |work= ignored (օգնություն)
  27. ↑ Tormoehlen, LM; Rusyniak, DE (2018). «Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome». Handbook of Clinical Neurology. 157: 663–675. doi:10.1016/B978-0-444-64074-1.00039-2. ISBN 9780444640741. PMID 30459031.
  28. ↑ «[Malignant neuroleptic syndrome or serotonergic syndrome]». Ugeskrift for Lægerer. 163 (3): 301–2. 2001. PMID 11219110.
  29. ↑ Whyte, Ian M. (2004). «Serotonin Toxicity/Syndrome». Medical Toxicology. Philadelphia: Williams & Wilkins. էջեր 103–6. ISBN 978-0-7817-2845-4.
  30. ↑ «Citalopram overdose, serotonin toxicity, or neuroleptic malignant syndrome?». Can J Psychiatry. 46 (7): 657–9. 2001 թ․ սեպտեմբեր. doi:10.1177/070674370104600718. PMID 11582830.
  31. ↑ «The Libby Zion case. One step forward or two steps backward?». N Engl J Med. 318 (12): 771–5. 1988 թ․ մարտ. doi:10.1056/NEJM198803243181209. PMID 3347226.
  32. ↑ «Impact of the Libby Zion case on graduate medical education in internal medicine». The Mount Sinai Journal of Medicine, New York. 65 (4): 296–300. 1998 թ․ սեպտեմբեր. PMID 9757752.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Սերոտոնինային_համախտանիշ_(սինդրոմ)&oldid=9805836» էջից