Սերոտոնինային համախտանիշ (սինդրոմ)
Սերոտոնինային սինդրոմ Serotonin syndrome | |
---|---|
Պատճառ | Սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական ինհիբիտորներ, Սերոտոնինի ու նորադրենալինի հետզավթման ինհիբիտորներ, ՄԱՕ ինհիբիտորներ, Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներ, Ամֆետամիններ, Tramadol, Dextromethorphan, Կոկաին |
Հիվանդության ախտանշաններ | բարձր ջերմություն, ագիտացիա, բարձրացած գրգռականություն, ցնցումներ, քրտնարտադրություն, լայնացած բբեր, դիարեա |
Բժշկական մասնագիտություն | ինտենսիվ թերապիա, հոգեբուժություն |
ՀՄԴ-9 | 333.99 |
Հոմանիշներ | սերոտոնինային թունավորում, սերոտոնինային հիվանդություն, հիպերսերոտոնինեմիա, սերոտոնինային շոկ |
Ախտորոշում | հիմնված է սիմպտոմների և օգտագործված դեղորայքի վրա |
Տարբերակիչ ախտորոշում | Չարորակ նեյրոլեպտիկ համախտանիշ, չարորակ հիպերթերմիա, հակախոլիներգիկային թունավորում, արևահարություն, մենինգիտ |
Բուժում | Բենզոդիազեպեններ, ցիպռոհեպտադին |
Սկիզբը | 1 օրվա ընթացքում |
Հանդիպման հաճախականություն | անհայտ |
Սերոտոնինային սինդրոմը (ՍՍ) ախտանիշների խումբ է, որոնք առաջանում են սերոտոնիներգիկ դեղամիջոցների օգտագործումից [1]։ Ախտանիշների արտահայտվածության աստիճանը կարող է տատանվել թեթևից մինչև ծանր։ Թեթև արտահայտվածության ախտանիշներն են արյան բարձր ճնշումը և հաճախասրտությունը, սովորաբար ջերմություն չի գրանցվում։ Միջին ծանրության ախտանշանները ներառում են մարմնի բարձր ջերմաստիճանը, գրգռումը, հիպերռեֆլեքսացիան, ցնցումները, քրտնարտադրությունը, լայնացած բբերը և լուծը [2]։ Ծանր դեպքերում մարմնի ջերմաստիճանը կարող է բարձրանալ ավելի քան 41.1 °C (106.0 °F) : Որպես բարդություն կարող են հանդես գալ էպիլեպտիկ նոպաները և ռաբդոմիոլիզը ։
Սերոտոնինային սինդրոմ, որպես կանոն, առաջանում է երկու կամ ավելի սերոտոներգիկ դեղամիջոցների օգտագործումից[2]։ Այդ դեղամիջոցներից են Սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական ինհիբիտորները, Սերոտոնինի ու նորադրենալինի հետզավթման ինհիբիտորները, ՄԱՕ ինհիբիտորները, Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները, Ամֆետամինները, Tramadol, Dextromethorphan, Կոկաինը ։ ՍՍ-ն կենտրոնական նյարդային համակարգում սերոտոնինի քանակի ավելացումից առաջացող կանխատեսելի վիճակ է[3]։ Ախտանշանները սովորաբար ի հայտ են գալիս 1 օրվա ընթացքում։
Ախտորոշում են հիմնվելով հիվանդի ախտանիշների և դեղորայքի օգտագործման պատմության վրա[2]։ Պետք է բացառվեն այլ ախտաբանական վիճակները, որոնք կարող են առաջացնել նման ախտանիշներ։ Դրանք են նեյրոոլեպտիկ չարորակ համախտանիշը, չարորակ հիպերթերմիան, հակախոլիներգիկներով թունավորումը, արևահարությունը և մենինգիտը ։ Հիվանդությունը լաբորատոր մեթոդներով ախտորոշել հնարավոր չէ։
Սկզբնական բուժումը իր մեջ ներառում է դեղորայքի օգտագործման դադարեցումը[1]։ Նրանց համար, ովքեր գերդրդված են, օգտագործում են բենզոդիազեպիններ ։ Եթե դա բավարար չէ, կարող են օգտագործվել սերոտոնինի անտագոնիստներ, օրինակ cyproheptadine: Ջերմություն ունեցող հիվանդների մոտ պետք է իրականացնել ակտիվացված սառեցման միջոցներ։ Չկան կոնկրետ տվյալներ, թե տարեկան սերոտոնինային սինդրոմով հիվանդացության քանի դեպք է գրանցվում[4]։ Համապատասխան բուժման դեպքում մահվան ելքի հավանականությունը 1 տոկոսից քիչ է[5]։
Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ախտանիշները սովորաբար շատ արագ են ի հայտ գալիս, հաճախ սերոտոնինի մակարդակի բարձրացումը տեղի է ունենում րոպեների ընթացքում։ Սերոտոնինային սինդրոմը իր մեջ ներառում է կլինիկական նշանների մեծ քանակություն։ Մեղմ ախտանշաններն են հաճախասրտությունը, ցնցումները, քրտնարտադրությունը, լայնացած բբերը, միոկլոնուսը[3]։ Սակայն, այս ախտանիշներից շատերը կարող են առաջանալ ոչ թե ինքնին բարձրացած մակարդակով սերոտոնինի պատճառով, այլ հանդիսանան դեղամիջոցի կողմնակի էֆեկտ, որը բերում են սերոտոնինի քանակի մեծացման։ Դեղանյութով չափավոր թունավորումը ներառում է լրացուցիչ ախտանիշներ, ինչպիսիք են գերակտիվ աղիքային հնչյունները, արյան բարձր ճնշումը և հիպերթերմիան՝ ջերմությունը կարող է հասնել մինչև 40 °C (104 °F): Հոգեկան փոփոխությունները իրենց մեջ ներառում են գերզգայունությունը, անքնությունը և գերակտիվությունը։ Ծանր ախտանշանները ներառում են սրտի հաճախության և արյան ճնշման կտրուկ աճը, ինչը կարող է հանգեցնել ցնցումների ։ Կյանքի համար վտանգ ներկայացնող դեպքերում ջերմությունը կարող է բարձրանալ 41.1 °C (106.0 °F)-ից բարձր։ Կարող են նկատվել նորմայից այլ շեղումներ ևս, ինչպիսիք են նյութափոխանակային ացիդոզը, ռաբդոմիոլիզը, էպիլեպտիկ նոպաները, երիկամային անբավարարությունը և դիսեմինացված ներանոթային մակարդումը։ Այս փոփոխությունները, սովորաբար առաջանում են հիպերթերմիայի հետևանքով[6]։
Ախտանիշները սովորաբար ի հայտ են գալիս կլինիկական եռյակի տեսքով.[3][7]
- Կոգնիտիվ էֆեկտներ . Գլխացավ, գրգռում, հիպոմանիա, հոգեկան անհավասարակշռությունն, հալյուցինացիաներ, կոմա
- Վեգետատիվ էֆեկտներ ՝ ցնցում, քրտնարտադրություն, հիպերթերմիա, անոթային սպազմ, տախիկարդիա, սրտխառնոց, լուծ ։
- Սոմատիկ էֆեկտներ՝ միոկլոնուս (մկանային ջղաձգություն), հիպերռեֆլեքսացիա (արտահայտվում է ջղակծկումներով), սարսուռ ։
Պատճառ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Մեծ թվով դեղամիջոցներ և թմրանյութեր կարող են առաջացնել սերոտոնինային սինդրոմ, երբ դրանք կիրառվում են բարձր դեղաչափերով կամ այլ սերոտոներգիկ դեղամիջոցների հետ զուգակցված։ Ստորև ներկայացված աղյուսակում նշվում են այդ դեղերից մի քանիսը։
Դաս | Դեղամիջոցներ, որոնք կարող են առաջացնել սերոտոնինային համախտանիշ |
---|---|
Հակադեպրեսանտներ | ՄԱՕ ինհիբիտորներ[3], TCAs, SSRIs, SNRIs, nefazodone[8], trazodone և mirtazapine |
Ափիոններ | Dextropropoxyphene, tramadol, tapentadol, pethidine (meperidine), fentanyl, pentazocine, buprenorphine [9] oxycodone[10], hydrocodone |
ԿՆՀ խթանիչներ | MDMA, MDA, methamphetamine[11], lisdexamfetamine, amphetamine, Phentermine[12], amfepramone (diethylpropion), amphetamines, կոկաին |
5-HT<sub id="mwAR0">1</sub> (սերոտոնին) ագոնիստներ | Triptans |
Psychedelics | 5-մեթօքսի-դիիսոպրոպիլտրրիպտամին, ալֆա-մեթիլտրրիպտամին[13], LSD [14][15] |
Խոտաբույսեր | St John's Wort, Սպանդ սովորական Panax ginseng, Nutmeg[16], Yohimbe [17] |
Այլ | Triptophan, L-Dopa[18], valproate, buspirone, lithium, linezolid[19], dextromethorphan, 5-hydroxytryptophan, chlorpheniramine, risperidone[20], olanzapine[21], ondansetron, granisetron, metoclopramide, ritonavir, metaxalone |
Պաթոֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սերոտոնինը նեյրոմիջնորդանյութ է, որը ընկած է բազմաթիվ բարդ կենսաբանական գործընթացների հիմքում, որոնցից ագրեսիան, ցավը, քունը, ախորժակը, անհանգստությունը, դեպրեսիան, գլխացավը և փսխումը[7]։ Պատմության մեջ առաջին անգամ սերոտոնինի մակարդակի բարձրացում նկատվել է 1960թ.-ին` մոնոամին օքսիդազի արգելակիչներ (ՄԱՕ ինհիբիտոր) և տրիպտոֆան ստացող հիվանդների մոտ[22]։ Սինդրոմը առաջանում է կենտրոնական նյարդային համակարգում սերոտոնինի բարձրացման հետևանքով[3]։ Սկզբնական շրջանում կարծում էին, որ սինդրոմի առաջացման համար պատասխանատու են գորշ նյութի կորիզներում և նշաձև կորիզում տեղակայված 5-HT <sub id="mwAc4">1a</sub> ընկալիչների նկատմամբ ագոնիզմը։ Հետագա ուսումնասիրությունը պարզեցին, որ գերազանցապես HT <sub id="mwAdM">2A</sub> ընկալիչների գերդրդումն է զգալիորեն մեծացնում այս սինդրոմի առաջացման հավանականությունը։ Այնուամոնայնիվ 5-HT1A ընկալիչները իրենց ներդրումը կարող են ունենալ այս գործում ֆարմակոդինամիկ փոխազդեցության արդյունքում, որի հետևանքով սերոտոնինի մեծացած քանակները կարող են հագեցնել սերոտոնինային ընկալիչների բոլոր ենթատեսակները։ Բացի այդ, ԿՆԸ-ում նորադրեներգիկ համակարգի գերդրդումը նույնպես կարող է իր դերը ունենալ այս պրոցեսում, քանի որ նորէպինեֆրինի կոնցենտրացիաները մեծանում են սերոտոնինային սինդրոմի ժամանակ և մակարդակի բարձրացման աստիճանը կապված է լինում կլինիկական արդյունքի հետ։ Այլ նեյրոտրանսմիտորներ նույնպես կարող են իրենց դերն ունենալ այս պրոցեսում. NMDA ընկալիչի անտագոնիստները և ԳԱԿԹ- ն դիտարկվում են որպես նյութեր, որոնք ազդում են համախտանիշի զարգացման վրա։
Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Չկա որևէ յուրահատուկ թեստ, որով հնարավոր կլինի ախտորոշել սերոտոնինային սինդրոմը։ Ախտորոշումը կատարվում է ախտանիշների և բուժառուի հիվանդության պատմության հիման վրա[3]։ Առաջարկվել են մի քանի չափանիշ, որոնցով հնարավոր է ախտորոշել հիվանդությունը։ Առաջին չափանիշները ներդրվել են 1991 թ.-ին Հարվին Ստերնբախի կողմից [23][24]։ Սակայն 2007 թվականի դրությամբ Ստերնբախի չափանիշները ամենատարածվածն են[6]։
Սերոտոնինային սինդրոմի ախտորոշման համար ամենակարևոր ախտանիշներն են ՝ դողը, ագրեսիվությունը, ակատիզիան (անընդհատ շարժվելու կամ մարմնի դիրքը փոխելու հիվանդագին ձգտում)[7]։ ֆիզիկալ քննությունը պետք է ներառի խորը ջլային ռեֆլեքսների և մկանների ռիգիդության, բերանի լորձաթաղանթի չորության, բբերի ռեակտիվության աստիճանի գնահատումը, աղիքների հնչյունների հաճախականության որոշումը, մաշկի գույնի գնահատումը և քրտնարտադրության առկայության կամ բացակայության որոշումը[3]։ Հիվանդի պատմությունը նույնպես կարևոր դեր է խաղում է ախտորոշման մեջ։ Հիվանդի հետ զրույցի ժամանակ պետք է պարզել դուրս գրված դեղանյութի օգտագործման ձևի և քանակների մասին, թմրանյութերի, անօրինական նյութերի եւ կենսաակտիվ սննդային հավելումների օգտագործման մասին, քանի որ այս բոլոր գործոններն էլ իրենց ազդեցությունը ունեն սերոտոնինային համախտանիշի զարգացման մեջ.
Տարբերակիչ ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սերոտոնինային թունավորումը ունի շատ բնութագրական պատկեր, այդ պատճառով այն դժվար է շփոթել այլ ախտաբանական վիճակների հետ։ Սակայն որոշ դեպքերում այն կարող է չբացահայտվել, քանի որ սխալմամբ եղել է այլ ախտորոշում, օրինակ՝ վիրուսային հիվանդությունն, տագնապային խանգարումներ, նյարդաբանական խանգարումներ, հակախոլիներգիկ թունավորումներ, սիմպաթոմիմիկ տոքսիկություն կամ որոշ հոգեբուժական վիճակների վատթարացում։ պայմանը[3][6][25]։ Սերոտոնինային համախտանիշը ամենահաճախը շփոթվում է նեյրոլեպտիկ չարորակ համախտանիշի հետ (NMS)[26][27]: Նեյրոլեպտիկ չարորակ համախտանիշի և սերոտոնինային համախտանիշի կլինիկական դրսևորումները նման են և դա կարող է դժվարացնել համախտանիշների տարբերակումը[28]։ Երկու դեպքում էլ զարգանում են աուտոնոմ դիսֆունկցիա և հոգեկան վիճակի փոփոխություններ[29]։ Այնուամենայնիվ, դրանք իրականում շատ տարբեր համախտանիշներ են, որոնց հիմքում ընկած են միանգամայն տարբեր պաթոլոգիկ վիճակներ (սերոտոնինի ավելցուկ ՍՍ-ի դեպքում և դոպամինի բլոկադա ՉՆՀ-ի դեպքում)։ ԵՎ առաջացման ժամանակը, և կլինիկական հատկությունները տարբերվում են ՉՆՀի դեպքում[7]։ Սերոտոնինային թունավորումն զարգանում է շատ արագ՝ անմիջապես սերոտոնիներգիկ դեղամիջոցի օգտագործումից հետո և արագ արձագանքում է սերոտոնինի արգելակիևներով բուժմանը, ինչպիսիք են՝ chlorpromazine եւ cyproheptadine : ՉՆՀ-ի ժամանակ, երբ շրջափակվում են դոպամինային ընկալիչները, կլինիկական պատկերը հասունանում է դանդաղ՝ նեյրոլեպտիկի ընդունումից մի քանի օրվա ընթացքում, և պատասխանում է դոպամինի ագոնիստներով բուժմանը, ինչպիսին է բրոմոկրիպտինը ։
Դիֆերենցիալ ախտորոշումը դժվարանում է այն հիվանդների շրջանում, որոնք ընդունել են և սերոտոներգիկ, և նեյրոլեպտիկ դեղամիջոցներ[18][30]։
Կառավարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Հատկանշական դեպքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սերոտոնինային համախտանիշի ամենաճանաչված դեպքը 1984թ-ին գրանցված Լիբբի Զայոնի մահն է։ Զայոնը Բենինգթոնի քոլեջի առաջին կուրսի ուսանողուհի էր, երբ մահացավ 1984-ի մարտի 5-ին՝ 18 տարեկան հասակում։ Նա մահացավ Նյու Յորքի Քորնելի բժշկական կենտրոնում շտապ օգնության բաժանմունք ընդունվելուց 8 ժամ անց։ Նա ուներ դեպրեսիա, և 1984-ի մարտի 4-ի երեկոյան այցելել էր Մանհեթենի հիվանդանոց ՝ տենդի, գրգռվածության և «տարօրինակ ցնցող շարժումների» կապակցությամբ։ Նա նաև ժամանակ առ ժամանակ ապակողմնորոշված էր լինում։ Շտապ օգնության բժիշկները չեն կարողացել նրան ճիշտ աղտորոշել և բաշանմունք են ընդունել ջրազրկման համար։ Նրա մահվան պատճառը պետիդինի եւ phenelzineի համադրությունն էր [31]։ Բուժաշխատողը նրան նշանակել էր պետիդին։ Դեպքը ազդել է նորավարտ բժիշկների և օրդինատորների աշխատանքային ժամերի վրա։ Ինչպես նաև պահանջվել է, որ նրանց աշխատանքը ավելի ուշադիր հսկվի ավագ բժշկական անջնակազմի կողմից[32]։
Հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- ↑ 1,0 1,1 Ferri Fred F. (2016)։ Ferri's Clinical Advisor 2017: 5 Books in 1 (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջեր 1154–1155։ ISBN 9780323448383
- ↑ 2,0 2,1 2,2 «Serotonin syndrome»։ The Ochsner Journal 13 (4): 533–40։ 2013։ PMC 3865832։ PMID 24358002
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 «The serotonin syndrome»։ The New England Journal of Medicine 352 (11): 1112–20։ March 2005։ PMID 15784664։ doi:10.1056/NEJMra041867։ Արխիվացված է օրիգինալից 2013-06-18-ին
- ↑ Domino Frank J., Baldor Robert A. (2013)։ The 5-Minute Clinical Consult 2014 (անգլերեն)։ Lippincott Williams & Wilkins։ էջ 1124։ ISBN 9781451188509
- ↑ Friedman Joseph H. (2015)։ Medication-Induced Movement Disorders (անգլերեն)։ Cambridge University Press։ էջ 51։ ISBN 9781107066007
- ↑ 6,0 6,1 6,2 «Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment»։ Med J Aust 187 (6): 361–5։ September 2007։ PMID 17874986։ doi:10.5694/j.1326-5377.2007.tb01282.x։ Արխիվացված է օրիգինալից 2009-04-12-ին
- ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 «The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity»։ QJM 96 (9): 635–42։ September 2003։ PMID 12925718։ doi:10.1093/qjmed/hcg109
- ↑ «Serotonin syndrome and other serotonergic disorders»։ Pain Med 4 (1): 63–74։ March 2003։ PMID 12873279։ doi:10.1046/j.1526-4637.2003.03005.x։ Արխիվացված է օրիգինալից 2013-01-05-ին
- ↑ «Serotonin syndrome triggered by a single dose of suboxone»։ Am J Emerg Med 26 (7): 840.e3–5։ September 2008։ PMID 18774063։ doi:10.1016/j.ajem.2008.01.039
- ↑ «The serotonin syndrome»։ N Engl J Med 352 (23): 2454–6; author reply 2454–6։ June 2005։ PMID 15948273։ doi:10.1056/NEJM200506093522320
- ↑ «The clinical toxicology of metamfetamine»։ Clin Toxicol 48 (7): 675–94։ August 2010։ PMID 20849327։ doi:10.3109/15563650.2010.516752
- ↑ «Prescribing Practice Review 32: Managing depression in primary care»։ National Prescribing Service Limited։ 2005։ Արխիվացված է օրիգինալից հուլիսի 27, 2011-ին։ Վերցված է հուլիսի 16, 2006
- ↑ «AMT»։ DrugWise (en-US)։ 2016-01-03։ Վերցված է 2019-11-18
- ↑ Bijl D (October 2004)։ «The serotonin syndrome»։ Neth J Med 62 (9): 309–13։ PMID 15635814։ «"Mechanisms of serotonergic drugs implicated in serotonin syndrome... Stimulation of serotonin receptors... LSD»
- ↑ Marx John, Walls Ron, Hockberger Robert (2013)։ Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջ 1980։ ISBN 978-1-4557-4987-4
- ↑ U. Braun U, Kalbhen DA (October 1973)։ «Evidence for the Biogenic Formation of Amphetamine Derivatives from Components of Nutmeg»։ Pharmacology 9 (5): 312–16։ PMID 4737998։ doi:10.1159/000136402
- ↑ «Erowid Yohimbe Vaults : Notes on Yohimbine by William White, 1994»։ Erowid.org։ Արխիվացված է օրիգինալից 2013-01-26-ին։ Վերցված է 2013-01-28
- ↑ 18,0 18,1 «Serotonin syndrome: a brief review»։ CMAJ 168 (11): 1439–42։ May 2003։ PMC 155963։ PMID 12771076
- ↑ «Mild serotonin syndrome associated with concurrent linezolid and fluoxetine»։ Am J Health Syst Pharm 64 (1): 59–62։ January 2007։ PMID 17189581։ doi:10.2146/ajhp060227
- ↑ «Combination risperidone and SSRI-induced serotonin syndrome»։ Ann Pharmacother 37 (3): 388–91։ 2003։ PMID 12639169։ doi:10.1345/aph.1C228
- ↑ «Serotonin syndrome caused by olanzapine and clomipramine»։ Minerva Anestesiol 74 (1–2): 41–5։ 2008։ PMID 18004234։ Արխիվացված է օրիգինալից 2009-01-08-ին
- ↑ «Neurologic effects of tryptophan in patients receiving a monoamine oxidase inhibitor»։ Neurology 10 (12): 1076–8։ December 1960։ PMID 13730138։ doi:10.1212/WNL.10.12.1076
- ↑ Sternbach H (June 1991)։ «The serotonin syndrome»։ Am J Psychiatry 148 (6): 705–13։ PMID 2035713։ doi:10.1176/ajp.148.6.705
- ↑ «The serotonin syndrome scale: first results on validity»։ Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 248 (2): 96–103։ 1998։ PMID 9684919։ doi:10.1007/s004060050024։ Արխիվացված է օրիգինալից 1999-10-11-ին
- ↑ «Serotonin syndrome:case report and current concepts»։ Ir Med J 98 (5): 143–4։ 2005։ PMID 16010782
- ↑ Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome։ Prog Brain Res։ Progress in Brain Research 162։ 2007։ էջեր 81–104։ ISBN 9780444519269։ PMID 17645916։ doi:10.1016/S0079-6123(06)62006-2
- ↑ Tormoehlen LM, Rusyniak DE (2018)։ «Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome.»։ Handbook of Clinical Neurology 157: 663–675։ ISBN 9780444640741։ PMID 30459031 ։ doi:10.1016/B978-0-444-64074-1.00039-2
- ↑ «[Malignant neuroleptic syndrome or serotonergic syndrome]»։ Ugeskrift for Lægerer 163 (3): 301–2։ 2001։ PMID 11219110
- ↑ Whyte Ian M. (2004)։ «Serotonin Toxicity/Syndrome»։ Medical Toxicology։ Philadelphia: Williams & Wilkins։ էջեր 103–6։ ISBN 978-0-7817-2845-4
- ↑ «Citalopram overdose, serotonin toxicity, or neuroleptic malignant syndrome?»։ Can J Psychiatry 46 (7): 657–9։ September 2001։ PMID 11582830։ doi:10.1177/070674370104600718
- ↑ «The Libby Zion case. One step forward or two steps backward?»։ N Engl J Med 318 (12): 771–5։ March 1988։ PMID 3347226։ doi:10.1056/NEJM198803243181209
- ↑ «Impact of the Libby Zion case on graduate medical education in internal medicine»։ The Mount Sinai Journal of Medicine, New York 65 (4): 296–300։ September 1998։ PMID 9757752