Թերթթվածնարյունություն

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
(Վերահղված է Հիպօքսեմիաից)
Թերթթվածնարյունություն
Տեսակբժշկական եզրակացություն, ոչ նորմալ ցածր ծավալ, ախտանիշ կամ նշան և level of oxygen?
ՊատճառՊերինատալ ասֆիքսիա
Բժշկական մասնագիտությունթոքաբանություն
ՀՄԴ-9799.02

Թերթթվածնարյունություն (հիպօքսեմիա), արյան մեջ թթվածնի անբնական ցածր մակարդակ[1][2]։ Ավելի կոնկրետ՝ այն թթվածնի դեֆիցիտն է զարկերակային արյան մեջ[3]։ Հիպոքսեմիան ունի բազմաթիվ պատճառներ, որոնցից ամենահաճախը շնչառական խանգարումներն են։ Այդ պատճառները հյուսվածքում նվազեցնում են թթվածնի քանակը, քանի որ արյունն օրգանիզմին չի մատակարարում անհրաժեշտ քանակությամբ թթվածին։

Սահմանում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թերթթվածնարյունությունը կամ հիպօքսեմիան վերաբերում է արյան մեջ թթվածնի քանակի (թթվածնի մասնական ճնշման) նվազմանը։ Թերթթվածնարյունությունը կարող է առաջացնել հիպօքսիա կամ թթվածնաքաղց, ինչը նշանակում է թթվածնի անբնական ցածր պարունակություն որևէ հյուսվածքում կամ օրգանում, կամ ընդհանուր առմամբ` ամբողջ օրգանիզմում[2]։ Դրա առաջացման պատճառ կարող է հանդիսանալ ներշնչվող օդում թթվածնի անբավարարությունը (օրինակ՝ բարձրություններ բարձրանալիս), շնչառական օրգաններից` արյան մեջ թթվածնի անցման դժվարանալը և այլն, սակավարյունությունը[4]։ Հիպօքսեմիան կարող է զարգանալ նաև հեմոգլոբինի (էրիթրոցիտներում թթվածինը կապող սպիտակուց)՝ թթվածին կապելու ընդունակության նվազման պատճառով[2][5], ինչը կարող է զուգակցվել վերոհիշյալ պատճառնեով։

Առավել ընդունելի է այն տեսակետը, որ զարկերակային արյան գազի չափումն է ցույց տալիս, որ թթվածնի պարցիալ ճնշման նորմայից ցածր մակարդակը հանդիսանում է հիպոքսեմիա[5][6][7]։ Մյուս, առավել քիչ ընդունելի, տեսակետի համաձայն արյան մեջ թթվածնի պարունակությամբ է որոշվում հիպոքսեմիան։ Այս տեսակետի համաձայն՝ սահմանումը ներառում է նաև հեմոգլոբինի թթվածնային պարունակությունը։ Այդպիսով, արյան մեջ թթվածնի պարունակությունը երբեմն դիտվում է որպես հյուսվածքների մատակարարման չափում, ոչ թե թերթթվածնարյունություն[7]։

Ծայրահեղ հիպօքսիան անվանվում է անօքսիա, իսկ ծայրահեղ հիպօքսեմիան` անօքսեմիա՝ արյան մեջ թթվածնի բացակայություն։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քանի որ թերթթվածնարյությունն արյան մեջ թթվածնի անբավարարությունն է, յուրաքանչյուր պատճառ, որն ազդում է թոք մտնող օդի ծավալի (օդափոխություն) վրա կամ յուրաքանչյուր պատճառ, որն ազդում է թոքերից դեպի արյուն օդի մատակարարման վրա, կարող է առաջացնել հիպօքսեմիա։ Շնչառական պատճառների նման սրտանոթային պատճառները ևս կարող են հանգեցնել հիպօքսեմիայի։

Հիպօքսեմիայի ամենատարածված պատճառներն են օդափոխային-պերֆուզիոն (հեղուկանցման) անհամապատասխանությունը, թերօդափոխությունը, շունտավորումը[8]։

Օդափոխություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե ալվեոլային (թոքաբշտիկային) օդափոխությունն անբավարար է, ապա դեպի օրգանիզմ թթվածնի մատակարարումը անբավարար է դառնում։ Սա կարող է առաջացնել հիպօքսեմիա անգամ։

Շնչառություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Շնչառությունը վերահսկվում է երկարավուն ուղեղի կենտրոնների կողմից, ինչն ազդում է շնչառության հաճախականության և խորության վրա։ Այն կախված է արյան մեջ ածխաթթու գազի մակարդակից, որը որոշվում է կենտրոնական նյարդային համակարգում, քնային զարկերակներում ու աորտային աղեղի մարմնիկներում տեղակայված քեմոընկալիչներով։ Հիպօքսիան ի հայտ է գալիս շնչառական կենտրոնի աշխատանքի խանգարման հետևանքով։

  • Կաթվածներ, էպիլեպսիա և պարանոցի կոտրվածքներ. այս ամենը կարող են վնասել երկարավուն ուղեղի շնչառական կենտրոնները, որոնք ստեղծում են ռիթմիկ ազդակներ և դրանք նյարդով փոխանցում ստոծանուն, ներշնչական ամենամեծ մկանին։
  • Նյութափոխանակության խանգարման հետևանքով, երբ արյան մեջ նվազում է ածխաթթու գազը, շնչառությունը նույնպես կարող է խանգարվել և առաջացնել թերթթվածնարյունություն։
  • Քնի կենտրոնական ապնոէ համախտանիշ. քնած ժամանակ ուղեղի շնչառական կենտրոնները կարող են դադարեցնել իրենց գործունեությունը՝ հանգեցնելով ապնոէի երկար շրջանների և ունենալով լուրջ հետևանքներ։
  • Գերօդափոխում՝ երկարատև շնչապահության հետևանքով։ Այս գերօդափոխությունը, որը հաճախ հանդիպում է լողորդների մոտ, նվազեցնում է ածխաթթու գազի քանակը թոքերում։ Դա նվազեցնում է շնչելու ցանկությունը։ Սակայն դա նշանակում է նաև, որ արյան մեջ թթվածնի մակարդակի նվազումը չի զգացվում, ինչը կարող է հանգեցնել հիպօքսեմիայի[9]։

Ֆիզիկական վիճակ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մի շարք պատճառներ, որոնք ֆիզիկապես սահմանափակում են դեպի մարմին օդի հոսքը, կարող են հանգեցնել թերթթվածնարյունության։

Շնչահեղձությունը, ներառյալ շնչելու ժամանակավոր դադարեցումը, ինչպես տեղի է ունենում քնի օբստրուկտիվ ապնոէի ժամանակ, կարող են առաջացնել հիպօքսիա։ Հաճախակի դեպքերում նորածինների մոտ կարող է առաջանալ շնչահեղձություն` անկողնու սպիտակեղենով նրա շնչառական ուղիների փակման հետևանքով և առաջացնել հանկարծակի մանկական մահվան համախտանիշ։

Կրծքավանդակի կառուցվածքային դեֆորմացիաները, ինչպիսիք են սկոլիոզը և կիֆոզը, կարող են սահմանափակել շնչառությունը և հանգեցնել հիպօքսեմիայի։

Պատճառ է հանդիսանում նաև միոպատիան, որը կարող է սահմանափակել ստոծանու կծկվելու ունակությունը։ Սա կարող է լինել որևէ բնածին հիվանդության հետևանք, ինչպիսին է շարժողական նեյրոնների հիվանդությունը, կամ ձեռքբերովի վիճակի հետևանք, ինչպիսին է հոգնածությունը թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության սուր դեպքերի ժամանակ։

Շրջակա միջավայրի թթվածին[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մթնոլորտային օդում թթվածնի խտության նվազման դեպքում թոքերի ալվեոլնելներում նվազում է թթվածնի քանակը։ Սրա հետևանքով էապես նվազում է հեմոգլոբինի` թթվածնով հագենալու ընդունակությունը։ Այս երևույթը կարող է նկատվել տարբեր իրավիճակներում.

  • Բարձրունքներում (լեռներում կամ թռչելիս) մթնոլորտային թթվածնի պարցիալ ճնշումը նվազում է, որը հանգեցնում է արյան մեջ թթվածնի քանակի նվազման[10]։ Սա հանդիսանում է գանգուղեղային հիպօքսիայի և լեռնային հիվանդության առաջացման պատճառ (օրինակ` լեռնագնացների մոտ)[11][12]։
  • Ջրասուզում. այս դեպքում հիպօքսեմիա կարող է առաջանալ հանկարծակի ջրի երես դուրս գալիս։ Ջրասուզման յուրաքանչյուր տասը մետրի հետ գազերի պարցիալ ճնշումն աճում է։ Դա նշանակում է, որ մեծ խորության վրա թթվածնի պարցիալ ճնշումը բավարար է հեմոգլոբինի կողմից լավ յուրացվելու համար, անգամ եթե այն անբավարար է ջրի երեսին։ Ջրի տակ մնացող ջրասուզակը հետզհետե սպառում է իր թթվածինը, և ջրի երես դուրս գալիս թթվածնի պարցիալ ճնշումը կարող է անբավարար լինել։
  • Շնչահեղձություն. ներշնչվող օդում թթվածնի նվազող համամասնություն։
  • Ընդհանուր անզգայացնող միջոցներ. թթվածնի ցածր պարցիալ ճնշում թոքերում, երբ ներշնչվող անզգայացումից անցում է կատարվում մթնոլորտային օդին՝ որպես դիֆուզիոն թթվածնաքաղցի արդյունք։
  • Թթվածնազուրկ օդը ևս հանդիսանում է ճակատագրական։ Նախկինում անզգայացման մեքենաները հաճախ խախտվում էին՝ հիվանդներին մատակարարելով գազերի ցածր թթվածնային խառնուրդներ։

Հեղուկանցում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Օդափոխային-պերֆուզիոն (հեղուկանցման) անհամապատասխանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սա վերաբերում է օդափոխություն-հեղուկանցում հավասարակշռության խզմանը։ Թոքեր մտնող թթվածինը, որպես կանոն, տարածվում է ալվեոլային-մազանոթային թաղանթով դեպի արյուն։ Այս հավասարակշռությունը խախտվում է, երբ ալվեոլը անբավարար է օդափոխվում և, որպես հետևանք, այդ ալվեոլից դուրս եկող արյունը համեմատաբար հիպօքսեմիկ է։ Երբ նման արյունն ավելանում է լավ օդափոխվող ալվեոլի արյանը, խառնուրդն ունենում է թթվածնի պարցիալ ճնշման ավելի ցածր մակարդակ, քան ալվեոլային օդը։ Օդափոխային-պերֆուզիոն (հեղուկանցման) անհամապատասխանության օրինակներ են հանդիսանում հետևյալները.

  • Վարժություններ. մինչ հանգիստ գործողությունները և վարժությունները լավացնում են օդափոխություն-հեղուկանցում համապատասխանությունը[13], հիպօքսեմիա կարող է ի հայտ գալ ինտենսիվ վարժության ընթացքում՝ որպես նախապես գոյություն ունեցող թոքային հիվանդությունների հետևանք[14]։ Վարժության ժամանակ հիպօքսեմիայի գրեթե կեսը դիֆուզիոն սահմանափակման պատճառով է տեղի ունենում[15]։
  • Ծերացում. օդափոխման և հեղուկանցման համապատասխանությունը տարիքի հետ նվազում է, բացի այդ՝ նվազում է հիպօքսեմիկ վիճակները փոխհատուցելու կարողությունը[16]։
  • Այն հիվանդությունները, որոնք հանգեցնում են շնչառական սուր կամ քրոնիկ հյուծման, կարող են առաջացնել հիպօքսեմիա։ Այդպիսի հիվանդությունները կարող ունենալ սուր (օրինակ՝ թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա) կամ քրոնիկ ընթացք (օրինակ՝ թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն)։
  • Լյարդի ցիռոզ. հիպօքսեմիան կարող է հանդիսանալ այս հիվանդության բարդություն, քանի որ թոքերով արյան մեծ քանակությամբ հոսքի հետևանքով խախտվում է օդափոխային-պերֆուզիոն հարաբերությունը[17]։

Շունտավորում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Շունտավորումը վերաբերում է արյանը, որը շրջանցում է թոքային շրջանառությունը. սա նշանակում է, որ արյունն ալվեոլից թթվածին չի ստանում։ Ընդհանուր առմամբ, շունտը կարող է լինել սրտի կամ թոքի ներսում, ինչը հնարավոր է չէ ուղղել միայն թթվածնի կարգավորմամբ։ Շունտավորում կարող է առաջանալ բնականոն իրավիճակներում.

  • Անատոմիական շունտավորում. ի հայտ է գալիս բրոնխիալ զարկերակի միջոցով, որն արյուն է մատակարարում թոքերի հյուսվածքներին։ Այն ի հայտ է գալիս նաև սրտի փոքրագույն երակների միջոցով, որոնք ուղղակիորեն դատարկվում են ձախ փորոքի մեջ։
  • Ֆիզիոլոգիական շունտեր. ի հայտ են գալիս ձգողականության ազդեցության հետևանքով։ Ալվեոլը կարող է չօդափոխվել ոչ խորը շնչման դեպքում։

Շունտավորումը կարող է ի հայտ գալ նաև հիվանդության դեպքում.

  • Թոքերի սուր վնասում և սուր շնչառական հյուծում համախտանիշ, որոնք կարող են հանգեցնել ալվեոլային ձախողման։ Սա կարող է մեծացնել ֆիզիոլոգիական շունտավորման քանակը[18], և ի տարբերություն շունտավորման մի շարք դեպքերի՝ կարող է ամբողջությամբ հաղթահարվել թթվածնի օգնությամբ։
  • Պաթոլոգիական շունտեր, ինչպիսիք են՝ արտոնագրային զարկերակային ծորան, միջնախասրտային միջնապատի արատներ, միջփորոքային միջնապատի արատներ։ Սրանք հայտնի են որպես աջից-ձախ շունտ, որը սովորաբար բնածին է։

Նշաններ և ախտանիշեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սուր վիճակում թերթթվածնարյունությունը կարող է արտահայտվել այնպիսի ախտանիշերով, ինչպիսիք հանդիպում են շնչառական հյուծման ժամանակ։ Դրանք ներառում են՝ հևոց, շնչառության հաճախացում, շրթունքների կապտում[19]։

Քրոնիկ հիպօքսեմիան կարող է լինել փոխհատուցվող և չփոխհատուցվող։ Փոխհատուցումը կարող է հանգեցնել ախտանիշների նախնական անտեսման, այնուամենանիվ, հետագա հիվանդությունը կամ թթվածնի պահանջի աճը ի վերջո ի հայտ է բերում հիպօքսեմիայի առկայությունը։ Կոմպենսացվող վիճակի դեպքում թոքերի քիչ օդափոխվող հատվածները մատակարարող արյունատար անոթները կարող են ընտրողաբար կրճատվել՝ վերաուղղելով արյունը դեպի թոքերի այն հատվածներ, որոնք ավելի լավ են օդափոխվում։ Այնուամենայնիվ, քրոնիկ վիճակի դեպքում և երբ թոքերն ընդհանուր առմամբ լավ չեն օդափոխվում, կարող է ի հայտ գալ թոքային հիպերտենզիա՝ ծանրաբեռնելով սրտի աջ փորոքը և առաջացնելով թոքային սրտի հիվանդություն ու սրտի աջակողմյան կանգ։ Կարող է առաջանալ նաև պոլիցիտեմիա[20]։ Երեխաների մոտ քրոնիկ հիպոքսեմիան կարող է դրսևորվել ուշ աճի, նյարդաբանական և հենաշարժողական զարգացման, հաճախակի արթնացումներով քնի ցածր որակի տեսքով[21]։

Հիպօքսեմիայի ժամանակ կարող է առաջանալ ցիանոզ, մատների ծայրի ուռչում (թմբուկի փայտիկի տեսքով), ինչպես նաև ախտանիշեր, որոնք կապված են հիպօքսեմիայի պատճառի հետ, ներառյալ՝ հազ և արյունախխում[19]։

Լուրջ հիպօքսեմիա առաջանում է, երբ.

  1. արյան մեջ թթվածնի պարցիալ ճնշումը ցածր է 60 տորից. թթվածին-հեմոգլոբին փեղեկման կորի սկզբի կտրուկ հատվածում թթվածնի պարցիալ ճնշման փոքր իջեցումը հանգեցնում է արյան մեջ թթվածնի պարունակության մեծաքանակ նվազման[6],
  2. հեմոգլոբինի թթվածնով հագեցվածությունը փոքր է 90%-ից։

Սուր հիպօքսեմիան կարող է հանգեցնել շնչառական անբավարարության[20]։

Ֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թեթթվածնարյունության որոշման համար հարկ է որոշել ալվեոլային-զարկերակային թթվածնային աստիճանականությունը (գրադիենտը)։ Զարկերակային թթվածնի պարցիալ ճնշումը որոշվում է զարկերակային արյան գազի որոշմամբ։ Ալվեոլային օդում պարունակվող թթվածինը կարող է հաշվարկվել, քանի որ այն ուղիղ համեմատական է օդում դրա կոտորակային բաղադրությանը։ Սակայն պետք է հաշվի առնել, որ թոքերում թթվածնի մասնական ճնշումն ավելի փոքր է, քան մթնոլորտային օդում, քանի որ շնչուղիներում համեմատաբար մեծ է հարաբերական խոնավությունը։

Պատմական ակնարկ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիպօքսեմիա եզրույթն ի սկզբանե օգտագործվել է մեծ բարձրություններում արյան մեջ թթվածնի ցածր մակարդակը բնութագրելու համար և սահմանվել է որպես արյան թերի թթվածնացում (օքսիգենացիա)[22]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ Pollak, Charles P.; Thorpy, Michael J.; Yager, Jan (2010). The encyclopedia of sleep and sleep disorders (3rd ed.). New York, NY. p. 104. ISBN 9780816068333.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 Martin, Lawrence (1999). All you really need to know to interpret arterial blood gases (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p. xxvi. ISBN 978-0683306040.
  3. ↑ Eckman, Margaret (2010). Professional guide to pathophysiology (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. p. 208. ISBN 978-1605477664.
  4. ↑ Robert J. Mason, V. Courtney Broaddus, Thomas R. Martin, Talmadge E. King, Dean E. Schraufnagel, John F. Murray and Jay A. Nadel (eds.) (2010) Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. ISBN 1-4160-4710-7.
  5. ↑ 5,0 5,1 Morris, Alan; Kanner, Richard; Crapo, Robert; Gardner, Reed. (1984) Clinical Pulmonary Function Testing. A manual of uniform laboratory procedures, 2nd ed.
  6. ↑ 6,0 6,1 Lorenzo Del Sorbo, Erica L. Martin, V. Marco Ranieri (2010) "Hypoxemic Respiratory Failure" In: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Robert J. Mason, V. Courtney Broaddus, Thomas R. Martin, Talmadge E. King, Dean E. Schraufnagel, John F. Murray and Jay A. Nadel (eds.) 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. ISBN 1-4160-4710-7.
  7. ↑ 7,0 7,1 Wilson, William C.; Grande, Christopher M.; Hoyt, David B., eds. (2007). Critical care. New York: Informa Healthcare. ISBN 0-8247-2920-X.
  8. ↑ Fauci, Anthony S.; Harrison, T. R., eds. (2008). Harrison's principles of internal medicine (17th ed.). New York: McGraw-Hill Medical, էջ 229. ISBN 978-0-07-147692-8.
  9. ↑ Craig, Albert B. (Fall 1976). "Summary of 58 cases of loss of consciousness during underwater swimming and diving". Medicine and science in sports. 8 (3): 171–5. doi:10.1249/00005768-197600830-00007. PMID 979564.
  10. ↑ Kenneth Baillie; Alistair Simpson. "Altitude oxygen calculator" Արխիվացված 2017-06-11 Wayback Machine. Apex (Altitude Physiology Expeditions). Retrieved 2006-08-10. – Online interactive oxygen delivery calculator.
  11. ↑ West JB, Boyer SJ, Graber DJ, Hackett PH, Maret KH, Milledge JS, Peters RM, Pizzo CJ, Samaja M, Sarnquist FH (September 1983). "Maximal exercise at extreme altitudes on Mount Everest". Journal of applied physiology: respiratory, environmental and exercise physiology. 55 (3): 688–98. PMID 6415008.
  12. ↑ Grocott, MP; Martin, DS; Levett, DZ; McMorrow, R; Windsor, J; Montgomery, HE; Caudwell Xtreme Everest Research, Group (Jan 8, 2009). "Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest". The New England Journal of Medicine. 360 (2): 140–9. doi:10.1056/NEJMoa0801581. PMID 19129527.
  13. ↑ Whipp, BJ; Wasserman, K (September 1969). "Alveolar-arterial gas tension differences during graded exercise". Journal of applied physiology. 27 (3): 361–5. PMID 5804133.
  14. ↑ Hopkins, SR (2006). "Exercise induced arterial hypoxemia: the role of ventilation-perfusion inequality and pulmonary diffusion limitation". Advances in experimental medicine and biology. Advances in Experimental Medicine and Biology. 588: 17–30. doi:10.1007/978-0-387-34817-9_3. ISBN 978-0-387-34816-2. PMID 17089876.
  15. ↑ Agustí, AG; Roca, J; Gea, J; Wagner, PD; Xaubet, A; Rodriguez-Roisin, R (February 1991). "Mechanisms of gas-exchange impairment in idiopathic pulmonary fibrosis". The American review of respiratory disease. 143 (2): 219–25. doi:10.1164/ajrccm/143.2.219. PMID 1990931.
  16. ↑ Colledge NR, Walker BR, Ralston SH, eds. (2010). Davidson's principles and practice of medicine (21st ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, էջ 646. ISBN 978-0-7020-3085-7.
  17. ↑ Agusti, AG; Roca, J; Rodriguez-Roisin, R (March 1996). "Mechanisms of gas exchange impairment in patients with liver cirrhosis". Clinics in chest medicine. 17 (1): 49–66. doi:10.1016/s0272-5231(05)70298-7. PMID 8665790.
  18. ↑ Huang, YC; Fracica, PJ; Simonson, SG; Crapo, JD; Young, SL; Welty-Wolf, KE; Moon, RE; Piantadosi, CA (August 1996). "VA/Q abnormalities during gram negative sepsis". Respiration physiology. 105 (1–2): 109–21. doi:10.1016/0034-5687(96)00039-4. PMID 8897657.
  19. ↑ 19,0 19,1 Colledge NR, Walker BR, Ralston SH, eds. (2010). Davidson's principles and practice of medicine (21st ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, էջ 642. ISBN 978-0-7020-3085-7.
  20. ↑ 20,0 20,1 Colledge NR, Walker BR, Ralston SH, eds. (2010). Davidson's principles and practice of medicine (21st ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-0-7020-3085-7.
  21. ↑ Adde, FV; Alvarez, AE; Barbisan, BN; Guimarães, BR (Jan–Feb 2013). "Recommendations for long-term home oxygen therapy in children and adolescents". Jornal de pediatria. 89 (1): 6–17. doi:10.1016/j.jped.2013.02.003. PMID 23544805.
  22. ↑ Henry Power and Leonard W. Sedgwick (1888) New Sydenham Society's Lexicon of Medicine and the Allied Sciences (Based on Maye's Lexicon). Vol III. London: New Sydenham Society.

Գրականություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  • West, John B. (2012). Pulmonary Pathophysiology: The Essentials (8th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1-4511-0713-5.
  • Anderson, Kenneth N. (ed) (2002). Mosby's Medical, Nursing & Allied Health Dictionary (6th ed.). C.V. Mosby. ISBN 978-0-323-01430-4. {{cite book}}: |first= has generic name (օգնություն)
  • Dean R. Hess, Neal R. MacIntyre, Shelley C. Mishoe, William F. Galvin, Alexander B. Adams (2012) Respiratory Care: Principles and Practice. (eds.) (2nd ed). Jones and Bartlet Learning ISBN 978-0-7637-6003-8
  • Jacob Samuel and Cory Frankling, "Hypoxemia and Hypoxia" in Jonathan A. Myers, Keith W. Millikan and Theodore J. Saclarides (eds) (2008) Common Surgical Diseases. (2nd ed.). 391-394 ISBN 978-0-387-75245-7
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Թերթթվածնարյունություն&oldid=9805178» էջից