Փտախտ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Փտախտ
Ոտքի մատերի չոր փտախտ, որպես հետևանք ծայրամասային զարկերակային հիվանդության
ՏեսակՉոր, թաց, գազային, ներքին, մեռուկացնող ֆասցիիտ[1]
Հիվանդության ախտանշաններՄաշկի գույնի փոփոխություն՝ կարմիր կամ սև, թմրածություն, ցավ, մաշկի քայքայում, սառնություն[2]
Բժշկական մասնագիտությունԻնֆեկցիոն հիվանդություններ, վիրաբուժություն
ՀՄԴ-9040.0 և 785.4
ՀՄԴ-10R02, I70.2, E10.2 և I73.9
ՀոմանիշներԳանգրենա, գանգրենոզ նեկրոզ, գանգրենոզ մեռուկ
Ռիսկի գործոններՇաքարային դիաբետ, ծայրամասային զարկերակային հիվանդություն, ծխախոտ, խոշոր տրավմա, հարբեցողություն, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, ցրտահարություն, Ռեյնոյի համախտանիշ[1][3]
ԲուժումՀակաբիոտիկներ, վիրահատություն[4]
ԲարդություններՍեպսիս, ամպուտացիա[2][5]
Հանդիպման հաճախականությունԱնհայտ[5]
 Gangrene Վիքիպահեստում

Փտախտ (գանգրենա), հյուսվածքի մահվան տեսակ, որն առաջանում է արյան մատակարարման խանգարման հետևանքով[3]։ Ախտանիշները ներառում են մաշկի գույնի փոփոխություն՝ կարմիր կամ սև, թմրածություն, այտուցվածություն, ցավ, մաշկի քայքայում և սառնություն[2]։ Հիմնականում ախտահարվում են ձեռքերն ու ոտքերը[2]։ Որոշ տեսակների դեպքում կարող են առկա լինել նաև տենդ և սեպսիս[2]։

Ռիսկի գործոններն են՝ շաքարային դիաբետ, ծայրամասային զարկերակային հիվանդություն, ծխախոտի օգտագործում, խոշոր տրավմա, հարբեցողություն, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, ցրտահարություն, Ռեյնոյի համախտանիշ[1][3]։ Տարբերակում են չոր փտախտ, թաց փտախտ, գազային փտախտ, ներքին փտախտ և մեռուկացնող ֆասցիիտ[1]։ Ախտորոշումը հիմնականում կատարվում է ախտանիշների հիման վրա, ինչին կարող են օգնել նաև տարբեր վիզուալիզացնող հետազոտություններ[6]։

Բուժումը պետք է ներառի վիրահատություն՝ մեռուկացած հյուսվածքները հեռացնելու համար, հակաբիոտիկներ, եթե կա որևէ ինֆեկցիա, և հիմնական պատճառի վերացմանն ուղղված միջոցառումներ[4]։ Վիրահատական միջամտությունները կարող են ներառել մասնահատում, ամպուտացիա, կամ թրթուրաբուժություն[4]։ Հիմնական պատճառը վերացնելու համար կարող են կիրառվել շրջանցող վիրահատություններ (շունտավորում) կամ անգիոպլաստիկա[4]։ Որոշ դեպքերում հիպերբարիկ օքսիգենացիան կարող է օգտակար լինել[4]։ Չկան տվյալներ հիվանդության հանդիպման հաճախականության վերաբերյալ[5]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ախտանիշները ներառում են մաշկի գույնի փոփոխություն՝ կարմիր կամ սև, թմրածություն, այտուցվածություն, ցավ, մաշկի քայքայում և սառնություն[2]։ Հիմնականում ախտահարվում են ձեռքերն ու ոտքերը[2]։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Փտախտը զարգանում է խիստ անբավարար արյան հոսքի (օրինակ ծայրամասային անոթային հիվանդություն) կամ ինֆեկցիայի հետևանքով[1][7][8]։ Այն կապված է շաքարային դիաբետի[9] և երկարատև ծխախոտ օգտագործելու հետ[1][3]։

Չոր փտախտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Չոր փտախտը կոագուլյատիվ մեռուկացման տեսակ է, որն առաջանում է հյուսվածքի իշեմիայի հետևանքով, երբ արյան մատակարարումը բավարար չէ, որպեսզի հյուսվածքը մնա կենսունակ։ Սա առանձին հիվանդություն չէ, այլ ուրիշ հիվանդությունների ախտանիշ[10]։ Չոր գանգրենան հիմնականում առաջանում է ծայրամասային զարկերակային հիվանդության արդյունքում, բայց կարող է նաև զարգանալ վերջույթների սուր իշեմիայի հետևանքով։ Թթվածնի սահմանափակ հոսքը դեպի իշեմիզացված հյուսվածք սահմանափակում է ամոնիֆիկացիան, ինչի հետևանքով բակտերիաները չեն կարողանում գոյատևել։ Ախտահարված մասը չոր է, կնճռոտված և կարմրա-սև գույնի։ Սովորաբար առկա է հստակ սահման առողջ և վնասված հյուսվածքների միջև, որի գծով գանգրենոզ հյուսվածքը հետագայում պոկվում է առողջից, եթե չի հեռացվում վիրահատության միջոցով, պրոցես, որը կոչվում է աուտոամպուտացիա։

Չոր փտախտը առանց ինֆեկցիայի քրոնիկ իշեմիայի վերջնական արդյունքն է։ Եթե իշեմիան շուտ է հայտնաբերվում՝ երբ առկա է իշեմիզացված վերք առանց գանգրենայի, ապա գործընթացը կարելի է բուժել ռեվասկուլյարիզացիայի միջոցով (անոթային շունտավորում, կամ անգիոպլաստիկա)[11]։ Այնուամենայնիվ, երբ փտախտը սկսում է զարգանալ, ապա վնասված հյուսվածքը այլևս հնարավոր չէ փրկել[12]։ Քանի որ չոր փտախտը չի ուղեկցվում վարակով, այն չի պահանջում այնքան շտապ միջամտություն, որքան գազային կամ թաց գանգրենան, որոնց երկուսի դեպքում էլ մեծ է սեպսիսի զարգացման հավանականությունը։ Որոշ ժամանակ անց չոր փտախտը կարող է վերածվել թացի, եթե մահացած հյուսվածքում զարգանա ինֆեկցիա[13]։

Շաքարային դիաբետը հանդիսանում է ռիսկի գործոն ոչ միայն ծայրամասային անոթային հիվանդությունների համար, որոնք բերում են չոր փտախտի, այլ նաև թաց գանգրենայի համար, հատկապես այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն վերահսկում իրենց արյան մեջ գլյուկոզի քանակը, քանզի բարձրացած գլյուկոզի մակարդակը առաջացնում է բարենպաստ միջավայր բակտերիաների զարգացման համար[14]։

Թաց փտախտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ոտքի թաց փտախտ

Թաց, կամ վարակված փտախտը բնորոշվում է բակտերիաների աճով ախտահարված հյուսվածքում, և ունի վատ կանխատեսում (համեմատած չոր փտախտի հետ) սեպսիսի պատճառով, որն առաջանում է, քանզի առկա է ազատ կապ վարակված և շրջանառող հեղուկների միջև։ Թաց գանգրենայի դեպքում վերքը վարակված է լինում սապրոֆիտ միկրոօրգանիզմների կողմից (օրինակ Clostridium perfringens կամ Bacillus fusiformis), ինչի հետևանքով հյուսվածքը ուռչում է և արձակում գարշահոտ։ Թաց փտախտը սովորաբար արագորեն զարգանում է երակային (հիմնականում) կամ զարկերակային արյան հոսքի խցանման հետևանքով։ Ախտահարված հատվածը ներծծվում է լճացած արյունով, ինչը բերում է բակտերիաների արագ աճին։ Բակտերիաների կողմից արտադրվող թունավոր նյութերը ներծծվում են՝ բերելով սեպսիսի համակարգային դրսևորման և վերջապես մահվան։ Ախտահարված մասը այտուցված է, փափուկ, փտած, գարշահոտ և մուգ։

Քանզի վարակված փտախտը կապված է մահացելիության բարձր ցուցանիշների հետ, շատ հաճախ կարիք է լինում դիմել շտապ զոհաբերող ամպուտացիայի, օրինակ՝ գիլյոտինային ամպուտացիայի, որպեսզի սահմանափակվեն ինֆեկցիայի համակարգային ազդեցությունները[15]։ Այդ ամպուտացիայի փոխարեն կարելի է իրականացնել ազդրային ամպուտացիա՝ վեր- կամ ստոր-ծնկային ամպուտացիա[15]։

Գազային փտախտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գազային փտախտը բակտերիալ ինֆեկցիա է, որը արտադրում է գազ հյուսվածքների մեջ։ Այն կարող է զարգանալ Clostridium-ի, հատկապես ալֆա տոքսին արտադրող C. perfringens, կամ տարբեր ոչ-կլոստրիդիալ տեսակների հետևանքով[8][16]։ Ինֆեկցիան արագորեն տարածվում է, քանզի բակտերիաների կողմից արտադրվող գազերը տարածվում են և ներծծվում են հարևան առողջ հյուսվածքների մեջ։ Դեպի շրջակա հյուսվածքներ արագորեն տարածվելու հատկության պատճառով, գազային գանգրենայի դեպքում պետք է իրականացնել անհետաձգելի բժշկական միջամտություն։

Գազային գանգրենան առաջանում է բակտերիալ էկզոտոքսին արտադրող կլոստրիդիաների հետևանքով, որոնք հիմնականում հանդիպում են հողում, և այլ անաերոբ բակտերիաների հետևանքով օրինակ՝ Bacteroides և անաերոբ ստրեպտոկոկ։ Այս միջավայրում գտնվող բակտերիաները կարող են ներթափանցել մկանների մեջ՝ վերքի միջով, և հետագայում պրոլիֆերացիայի ենթարկվել մեռուկացած հյուսվածքում և արտադրել հզոր տոքսին, որը ոչնչացնում է շրջակա հյուսվածքները և միաժամանակ արտադրում է գազ։ Գազի կազմությունն է՝ 5.9% ջրածին, 3.4% ածխաթթու գազ, 74.5% ազոտ, և մեկ կլինիկական դեպքում հայտնաբերվել է 16.1% թթվածին[17]։

Գազային փտախտը կարող է բերել մեռուկացման, գազի արտադրման և սեպսիսի։ Հարաճումը տոքսեմիայի և շոկի տեղի է ունենում շատ արագ։

Այլ տեսակներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բոլոր մահացած հյուսվածքների վիրաբուժական հեռացումը համարվում է փտախտի բուժման հիմնաքարը։ Հաճախ, գանգրենան կապված է ստորադիր ինֆեկցիայի հետ, այդ դեպքերում գանգրենոզ հյուսվածքը պետք է ամբողջովին հեռացվի և վերքը ենթարկվի սանացիայի, որպեսզի կանխվի ինֆեկցիայի հետագա տարածումը։ Վիրաբուժական մասնահատման տարածվածությունը կախված է գանգրենայի տարածումից, և կարող է սահմանափակվել ձեռքի կամ ոտքի մատերի, կամ ականջի հեռացումով, բայց ծանր դեպքերրում կարող է հարկ լինել դիմել վերջույթի ամպուտացիայի։

Մեռուկացված հյուսվածքը ինքնին կարիք չունի մասնահատման, և որոշ դեպքերում, օրինակ չոր գանգրենայի դեպքում, ախտահարված հատվածը ինքնուրույն պոկվում է (աուտոամպուտացիա)՝ վիրաբուժական հեռացումը դարձնելով ոչ անհրաժեշտ։

Քանզի գանգրենան շատ հաճախ կապված է լինում վարակի հետ, հակաբիոտիկները շատ հաճախ հանդիսանում են բուժման պարտադիր պայման։ Գանգրենայի կյանքին սպառնացող բնույթի պատճառով, այն պահանջում է հակաբիոտիկների ներանոթային անհետաձգելի ընդունում։

Նրանից հետո, երբ գանգրենան բուժվում է մասնահատման և հակաբիոտիկների միջոցով, կարելի է սկսել հիմնական պատճառի բուժումը։ Վերջույթների ծայրահեղ իշեմիայի հետևանքով զարգացող գանգրենայի դեպքում կարելի է իրականացնել ռեվասկուլյարիզացիա՝ գանգրենայի հիմքում ընկած ծայրամասային զարկերակային հիվանդությունը բուժելու նպատակով։

Ոտքերի իշեմիկ հիվանդությունը հանդիսանում է ամպուտացիաների ամենահաճախակի պատճառը։ Դեպքերի մեկ քարորդում, հաջորդող երեք ամիսների ընթացքում կարիք է լինում ամպուտացնել հակառակ կողմի վերջույթը[20]։

2005 թվականին Միացյալ Նահանգներում մոտավորապես 1,6 միլիոն անհատ ապրում էին առանց մեկ վերջույթի՝ կապված վնասվածքի, քաղցկեղի կամ անոթային հիվանդության հետ․ սպասվում է, որ այս թիվը 2050 թվականին ավելի քան կկրկնապատկվի և կկազմի մոտ 3,6 միլիոն անհատ[21]։ Միայն հակաբիոտիկները ինքնուրույն ոչ էֆեկտիվ են, քանզի նրանք կարող է բավականաչափ չթափանցեն վարակված հյուսվածքների մեջ[22]։ Հիպերբարիկ օքսիգենացիան օգտագործվում է գազային գանգրենան բուժելու համար։ Այն մեծացնում է թթվածնի ճնշումը և թույլ տալիս արյանը տանել ավելի շատ թթվածին դեպի ախտահարված հյուսվածքներ, այդպիսով կանխելով անաերոբ օրգանիզմների աճը և բազմացումը[23]։ Բժիշկ Peter DeMarco-ի կողմից մշակվել է վերականգնողական դեղորայքային բուժում՝ դիաբետիկ գանգրենայի դեպքում ամպուտացիայից խուսափելու համար։ Աճի գործոնները, հորմոնները և մաշկային գրաֆտները նույնպես կիրառվում են, որպեսզի արագացվի գանգրենայի և այլ քրոնիկ վերքերի լավացումը։

Եթե առկա է ոտքերի ստորին անոթների ծանր խցանում (ոլոքային կամ նրբոլոքային զարկերակ), որը բերել է գանգրենայի, ապա խորհուրդ է տրվում իրականացնել անգիոպլաստիկան[24]։

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոնֆեդերատիվ Բանակի շարքային Միլտոն Է․ Վալենը պառկած է անկողնում ամպուտացված գանգրենոզ ձեռքով։

Դեռ 1028 թվականին, քրոնիկական վերքերի կամ խոցերի բուժման համար օգտագործում էին ճանճեր և թրթուրներ, որպեսզի կանխեն կամ սահմանափակեն մեռուկացման տարածումը[25], քանի որ թրթուրների որոշ տեսակներ սնվում են միայն մահացած հյուսվածքներով՝ թողնելով շրջակա առողջ հյուսվածքները չվնասված։ Այս պրակտիկան հետագայում սկսեց չօգտագործվել՝ հակաբիոտիկների, ացետոնիտրիլի և ֆերմենտների հայտնաբերումից հետո, ինչը տալիս էր մեծ հնարավորություններ վերքերը բուժելու համար։ Չնայած, վերջերս, թրթուրների օգտագործումը կրկին որոշ հավաստիություն է ձեռք բերել, և երբեմն հյուսվածքների քրոնիկ մեռուկացման դեպքերում բերում է շատ բավարարիչ արդյունքի։

Ֆրանսիացի բարոկո ժանրի երգահան Ժան Բատիստ Լյուլլին 1687 թվականի հունվարին հիվանդացավ փտախտով, այն բանից հետո, երբ Te Deum ստեղծագործությունը վարելու ժամանակ նա ծակեց իր ոտքի մատը սուր ձեռնափայտով (որը օգտագործում էր որպես դիրիժորական փայտիկ)։ Հիվանդությունը տարածվեց նրա ոտքով, բայց կոմպոզիտորը հրաժարվեց մատի ամպուտացիայից, ինչը բերեց նրա մահվան՝ նույն թվականի մարտին[26]։

Ֆրանսիացի թագավոր Լուիս XIV-ը մահացավ ոտքի գանգրենայից 1715 թվականի սեպտեմբերի 1-ին, իր 77-րդ տարեդարձից 4 օր առաջ[27]։

Ջոն Մ․ Տրոմբոլդը գրել է․ «Միդելթոն Գոլդսմիթը՝ Ամերիկայի քաղաքացիական պատերազմի Միացյալ Բանակի վիրաբույժ, մանրակրկիտ ուսումնասիրել է հիվանդանոցային գանգրենան և մշակել է հեղափոխական բուժման մեթոդ։ Քաղաքացիական պատերազմի հիվանդանոցների գանգրենաների գումարային 45%-ը ունեցել են մահացու ելք։ Գոլդսմիթի մեթոդը, որը նա կիրառել է ավելի քան 330 դեպքերում, իջեցրեց մահացելիությունը մինչև 3%[28]»։ Գոլդսմիթը կիրառում էր մասնահատում և բրոմիդի լուծույթ՝ ինչպես վերքի վրա, այնպես էլ ներարկումներ վերքի մեջ, որպեսզի կանխվի մեռուկացման տարածումը։ Նրա գրքի օրինակները[29] տրվել են ԱՄՆ-ի վիրաբույժներին, այս մեթոդի կիրառությունը շատացնելու նպատակով[30]։

Ծագումնաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գանգրենայի ծագումնաբանությունը գալիս է լատիներեն gangraena և հունարեն gangraina (γάγγραινα) բառերից, որոնք նշանակում են «հյուսվածքի փտում»[31]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 «Gangrene Causes». NHS. 2015 թ․ հոկտեմբերի 13. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 «Gangrene Symptoms». NHS. 2015 թ․ հոկտեմբերի 13. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 «Gangrene». NHS. 2015 թ․ հոկտեմբերի 13. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 «Gangrene Treatment». NHS. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 «Gangrene». patient.info. 2014 թ․ մարտի 12. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.
  6. ↑ «Gangrene Diagnosis». NHS. 2015 թ․ հոկտեմբերի 13. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.
  7. ↑ Gardner, AW; Afaq, A (November–December 2008). «Management of lower extremity peripheral arterial disease». Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 28 (6): 349–57. doi:10.1097/HCR.0b013e31818c3b96. PMC 2743684. PMID 19008688.
  8. ↑ 8,0 8,1 Yang, Z; Hu, J; Qu, Y; Sun, F; Leng, X; Li, H; Zhan, S (2015 թ․ դեկտեմբերի 3). «Interventions for treating gas gangrene». The Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD010577. doi:10.1002/14651858.CD010577.pub2. PMID 26631369.
  9. ↑ Korzon-Burakowska, A; Dziemidok, P (December 2011). «Diabetic foot-the need for comprehensive multidisciplinary approach». Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 18 (2): 314–17. PMID 22216805.
  10. ↑ Smith, Tyler (2015). Gangrene Management: Today and Tomorrow. Hayle Medical. ISBN 978-1632412232.Կաղապար:Page?
  11. ↑ Aiello A, Anichini R, Brocco E, Caravaggi C, Chiavetta A, Cioni R, Da Ros R, De Feo ME, Ferraresi R, Florio F, Gargiulo M, Galzerano G, Gandini R, Giurato L, Graziani L, Mancini L, Manzi M, Modugno P, Setacci C, Uccioli L (2014). «Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: a consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE)». Nutr Metab Cardiovasc Dis. 24 (4): 355–69. doi:10.1016/j.numecd.2013.12.007. PMID 24486336.
  12. ↑ Gerhard-Herman, MD; Gornik, HL; Barrett, C; Barshes, NR; Corriere, MA; Drachman, DE; Fleisher, LA; Fowkes, FG; Hamburg, NM; Kinlay, S; Lookstein, R; Misra, S; Mureebe, L; Olin, JW; Patel, RA; Regensteiner, JG; Schanzer, A; Shishehbor, MH; Stewart, KJ; Treat-Jacobson, D; Walsh, ME (2017). «2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines». Circulation. 135 (12): e726–79. doi:10.1161/CIR.0000000000000471. PMC 5477786. PMID 27840333.
  13. ↑ Nather, Aziz (2013). The diabetic foot. ISBN 978-9814417006.
  14. ↑ Vayvada, H; Demirdover, C; Menderes, A; Karaca, C (August 2013). «Necrotising fasciitis in the central part of the body: diagnosis, management and review of the literature». International Wound Journal. 10 (4): 466–72. doi:10.1111/j.1742-481x.2012.01006.x. PMID 22694053.
  15. ↑ 15,0 15,1 Tisi, PV; Than, MM (2014 թ․ ապրիլի 8). «Type of incision for below knee amputation». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 4 (4): CD003749. doi:10.1002/14651858.CD003749.pub3. PMID 24715679.
  16. ↑ Sakurai, J.; Nagahama, M.; Oda, M. (November 2004). «Clostridium perfringens alpha-toxin: characterization and mode of action». Journal of Biochemistry. 136 (5): 569–74. doi:10.1093/jb/mvh161. PMID 15632295.
  17. ↑ Chi CH, Chen KW, Huang JJ, Chuang YC, Wu MH (December 1995). «Gas composition in Clostridium septicum gas gangrene». Journal of the Formosan Medical Association. 94 (12): 757–59. PMID 8541740.
  18. ↑ Levenson, RB; Singh, AK; Novelline, RA (March–April 2008). «Fournier gangrene: role of imaging». Radiographics. 28 (2): 519–28. doi:10.1148/rg.282075048. PMID 18349455.
  19. ↑ Warkentin, TE (August 2010). «Agents for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia». Hematology/Oncology Clinics of North America. 24 (4): 755–75. doi:10.1016/j.hoc.2010.05.009. PMID 20659659.
  20. ↑ of the Lower Extremity 1232102, բաժին Amputations of the Lower Extremity(անգլ.) EMedicine կայքում
  21. ↑ Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG, Brookmeyer R (March 2008). «Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050». Arch Phys Med Rehabil. 89 (3): 422–29. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005. PMID 18295618.
  22. ↑ Lipsky BA (December 1999). «Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections». FEMS Immunol. Med. Microbiol. 26 (3–4): 267–76. doi:10.1016/s0928-8244(99)00143-1. PMID 10575138.
  23. ↑ Liu R, Li L, Yang M, Boden G, Yang G (2013). «Systematic review of the effectiveness of hyperbaric oxygenation therapy in the management of chronic diabetic foot ulcers». Mayo Clin. Proc. 88 (2): 166–75. doi:10.1016/j.mayocp.2012.10.021. PMID 23374620.
  24. ↑ «Angioplasty and stent placement – peripheral arteries». Վերցված է 2013 թ․ հուլիսի 24-ին.
  25. ↑ Shi, Eric; Shofler, David (2014). «Maggot debridement therapy: A systematic review». British Journal of Community Nursing. 19: S6–S13. doi:10.12968/bjcn.2014.19.Sup12.S6. PMID 25478859.
  26. ↑ «Music Trivia – The Death of Lully». The Musician's Lounge. Utah Symphony Orchestra. August 2010. Վերցված է 2017 թ․ մարտի 7-ին.
  27. ↑ Laurenson, John (2015 թ․ նոյեմբերի 21). «The strange death of Louis XIV». The Spectator. Վերցված է 2017 թ․ մարտի 12-ին.
  28. ↑ Trombold JM (2011). «Gangrene therapy and antisepsis before lister: the civil war contributions of Middleton Goldsmith of Louisville». Am Surg. 77 (9): 1138–43. PMID 21944621.
  29. ↑ A report on hospital gangrene, erysipelas and pyaemia. 1863
  30. ↑ Watson, Dr. Scott. «Hospital Gangrene During The Civil War – Civil War Medicine». Վերցված է 2014 թ․ ապրիլի 15-ին.
  31. ↑ Liddell & Scott's Lexicon, Oxford University Press, 1963 edition
Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Փտախտ» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Չափորոշչային վերահսկողություն
LCCN: sh85053025 · Microsoft: 2908662342, 2910738645 · NKC: ph917942
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Փտախտ&oldid=9303637» էջից