Ռեյնոյի համախտանիշ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Ռեյնոյի համախտանիշ
Raynaud syndrome on female airman's hand.jpg
Տեսակհիվանդություն
Բժշկական մասնագիտությունսրտաբանություն
ՀՄԴ-9443.0
ՀՄԴ-10I73.0
Անվանվել էMaurice Raynaud?
Raynaud's phenomenon Վիքիպահեստում

Ռեյնոյի համախտանիշ, հայտնի է նաև Ռեյնոյի ֆենոմեն անունով, բժշկական վիճակ, որի ժամանակ լինում են զարկերակների կծկանքով պայմանավորված արյան հոսքի նվազման գրոհներ[1]։ Ներառում է հիմնականում ձեռքերի և ավելի քիչ ոտքերի մատները[1]։ Հազվադեպ ախտահարվում են նաև քիթը, ականջները կամ շրթունքները[1]։ Ախտահարված հատվածը ստանում է սպիտակ, այնուհետև կապույտ գունավորում[2]։ Հաճախ առաջանում է թմրածություն և ցավ[2]։ Երբ արյան հոսքը վերականգնվում է, տեղամասը ստանում է կարմիր գունավորում և վերադառնում է տեղային ջերմությունը[2]։ Նոպաները (դրվագները, էպիզոդները) հիմնականում տևում են րոպեներ, բայց հնարավոր է դրսևորվեն մի քանի ժամ[2]։

Արյան հոսքի դադարի դրվագները հիմնականում սադրվում են ցրտից կամ էմոցիոնալ սթրեսից[2]։ Ռեյնոյի համախտանիշը դասակարգվում է առաջնային, երբ պատճառը հայտնի չէ (այդ դեպքում այն կոչվում է Ռեյնոյի հիվանդություն), և երկրորդային՝ այլ հիվանդության պատճառով առաջացած[3]։ Երկրորդային Ռեյնոն կարող է առաջանալ շարակցական հյուսվածքի հիվանդությունների, ձեռքերի վնասվածքների, երկարատև վիբրացիայի ազդեցությանը ենթարկվելու, ծխելու, վահանաձև գեղձի հիվանդությունների և մի շարք դեղերի պատճառով[4]։ Ախտորոշումը կատարվում է կլինիկական նշաններից ելնելով[3]։

Առաջնային բուժումը ցրտից խուսափելն է, այնուհետև նիկոտինից կամ հոգեխթանիչ դեղերից հրաժարում[3]։ Նշված եղանակներով վիճակի բարելավման բացկայության դեպքում ընտրության դեղեր են կալցիումական անցուղիների պաշարիչները և իլոպրոստը[3]։ Որոշակի ապացույցներ կան այլընտրանքային բժշկության կիրառման արդյունավետության մասին[3]։ Ծանր դեպքերում հազվադեպ կարող է բարդանալ մաշկի խոցով կամ փտախտով[2]։

Մարդկանց մոտավորապես 4%-ն ունի այս խնդիրը[3]։ Առաջնային Ռեյնոն առաջանում է հիմնականում 15-30 տարեկան հասակում և առավել հաճախ կանանց մոտ[3][5]։ Երկրորդային տեսակը հիմնականում ախտահարում է մեծահասակ մարդկանց[5]։ Երկու տարբերակներն էլ առավել տարածված են ցուրտ կլիմայական պայմաններում[5]։

Համախտանիշը կոչել են ի պատիվ ֆրանսիացի նյարդաբան Մորիս Ռեյնոյի, որը նկարագրել է այս վիճակը 1862 թվականին[3]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ռեյնոյի համախտանիշ, որն ախտահարել է բոլոր հինգ մատները
Մատների կապտավուն գունավորում

Հիվանդությունն առաջացնում է ախտահարված վերջույթներում ցավ, գունազրկում, սառնության և/կամ թմրածության զգացողություն։ Սա հաճախ անհանգստացնում է չախտորոշված հիվանդներին։ Եթե Ռեյնոյի համախտանիշ ունեցողը հայտնվում է ցուրտ կլիմայական պայմաններում, նրա համար այդ վիճակը կարող է լինել բավականին վտանգավոր։

Ցրտի ազդեցության տակ դեպի մատներ, որոշ դեպքերում քիթ կամ ականջախեցիներ արյան հոսքը նշանակալի նվազում է, մաշկը դառնում է սպիտակ կամ գունատ, սառը և թմրած։ Այս ամենը լինում է դրվագներով, և երբ արյան հոսքը վերականգնվում է, ախտահարված տեղամասը դառնում է կարմիր, հետո վերադառնում իր նորմալ գույնին և հաճախ ուղեկցվում այտուցով ու ցավոտ ծակծկոցով։

Գույների այս փոփոխությունները համարվում են Ռեյնոյի համար դասական նշաններ։ Այնուամենայնիվ, ոչ բոլոր հիվանդներն են տեսնում այս գունային փոփոխությունները բոլոր դրվագներում, հատկապես թեթև դեպքերում։

Հղիության ժամանակ այս նշանը նորմայում անհետանում է մակերեսային մեծացած արյան հոսքի շնորհիվ։ Ռեյնոն կարող է լինել նաև կերակրող մայրերի մոտ և պտուկները դառնում են ծայրահեղ ցավոտ՝ ստանալով սպիտակ գունավորում[6]։

Դժգույն պտուկ կամ պտուկի անոթակծկանք, հանգեցնում է կերակրման դժվարությունների։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առաջնային[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ռեյնոյի հիվանդություն կամ առաջնային Ռեյնոն ախտորոշվում է, եթե նշաններն իդիոպաթիկ են, կապված չեն որևէ ախտաբանական վիճակի հետ։ Որոշ մարդիկ առաջնային Ռեյնոն բնութագրում են որպես ցրտից ալերգիա։ Այն հաճախ զարգանում է երիտասարդ կանանց մոտ դեռահասության և վաղ չափահասության տարիքում։ Առաջնային Ռեյնոն ենթադրվում է, որ մասնակիորեն ժառանգվում է, չնայած յուրահատուկ գեներ դեռ չեն հայտնաբերվել[7]։

Ծխելը մեծացնում է հիվանդության առաջացման հավանականությունը և գրոհների ինտենսիվությունը, առկա է նաև հորմոնալ բաղադրիչի դերը։ Կոֆեինը, էստրոգենները և ոչ ընտրողական բետա-ադրենոպաշարիչները ծանրացնող գործոններ են համարվում, բայց պետք չէ խուսափել այս դեղերից[8]։ Հիվանդների մոտ հաճախ լինում են նաև միգրեն և կրծքահեղձուկի նոպաներ։

Երկրորդային[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ռեյնոյի ֆենոմենը կամ երկրորդային Ռեյնոն առաջանում է բազմաթիվ հիվանդությունների հետևանքով։

Երկրորդային Ռեյնոյի պատճառները՝

Երբեմն ավելի քան 20 տարի Ռեյնոն կարող է լինել այս հիվանդությունների միակ դրսևորումը։ Սա կարող է վկայել CREST -համախտանիշի (կրակալում, Ռեյնո, էզոֆագիտ, սկլերոդակտիլիա, տելեանգիեկտազիա) մասին, որի մի մասն է կազմում Ռեյնոն։

Երկրորդային Ռեյնո ունեցող հիվանդների մոտ առկա են լինում նաև իրենց հիմնական հիվանդության նշանները։ Սկլերոդերմիայով, մաշկի և հոդերի հիվանդություններ ունեցողների գրեթե 70%-ի մոտ հանդիպում է Ռեյնոյի ֆենոմեն։

Երբ Ռեյնոյի համախտանիշն ախտահարում է միայն մեկ ձեռքը կամ մեկ ոտքը, ապա կոչվում է միակողմանի Ռեյնո։ Այս տարբերակը հիմնականում քիչ է հանդիպում և բնորոշ է երկրորդային տեղային անոթային ախտահարմանը։ Մի քանի տարիների ընթացքում այն հիմնականում հարաճում և ախտահարում է մյուս վերջույթները ևս, քանի որ հարաճում է նաև անոթային հիվանդությունը։

Մեխանիզմ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեխանիզմը

Ախտաֆիզիոլոգիայի հիմքում ընկած է սիմպաթիկ նյարդային համակարգի գերակտիվությունը, որը հանգեցնում է ծայրահեղ անոթակծկանքի և ուղեկցվում հիպօքսիայով։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ջերմության նշանները. Ռեյնոյի համախտանիշ ունեցողի (վերևում) և առողջի (ներքևում) ձեռք: Կարմիրը ցույց է տալիս տաք, իսկ կանաչը սառը տեղամասերը (նկարը ստացվել է ջերմագրության խցիկի միջոցով)
Ախտորոշման չափորոշիչներ

Ռեյնոյի հիվանդությունը Ռեյնոյի ֆենոմենից տարբերելը բավականին կարևոր է։ Առկա հոդաբորբի, անոթաբորբի նշանները կամ լաբորատոր որոշակի հետազոտություններն օգնում են տարբերակիչ ախտորոշմանը։ Եթե հիվանդությունը համակարգային սկլերոզի արդյունքում է առաջանում, տարբերակման համար օգտակար կլինի ջերմագրությունը[13]։

Հիվանդության պատմության մանրակրկիտ հետազոտումը ևս կարևոր նշանակություն ունի։ Ախտանիշները հայտնաբերելուց հետո անհրաժեշտ է նաև գործիքային քննություն բոլոր հնարավոր պատճառները հայտնաբերելու համար։

  • Մատնային զարկերակի ճնշումը չափվում է մատների զարկերակների վրա սառեցումից առաջ և հետո. 15մմ ս.ս. և ավելի նվազումը հաստատում է ախտորոշումը
  • Ուլտրաձայնային դոպլեր հետազոտություն՝ արյան հոսքը հետազոտելու համար
  • Արյան բջիջների հետազոտությունը կատարում են նորմոցիտար սակավարյունությունը հայտնաբերելու համար, որի պատճառներից կարող են լինել քրոնիկական հիվանդության անեմիան կամ երիկամային անբավարարությունը
  • Արյան հետազոտություն՝ միզանյութի և էլեկտրոլիտների քանակի որոշում, որպեսզի հսկվի երիկամների գործառույթը
  • Վահանաձև գեղձի ֆունկցիոնալ թեստեր՝ հիպոթիրեոզը հայտնաբերելու համար
  • Աուտոհակամարմինների հետազոտությունը կատարում են ռևմատոիդ գործոնի, էրիթրոցիտների նստեցման արագության և C ռեակտիվ սպիտակուցի որոշման համար
  • Եղնգային ծալքի անոթավորումը կարող է հայտնաբերվել մանրադիտակի տակ

Ռեյնոյի ֆենոմենի ախտորոշման համար առկա են բազմաթիվ ախտորոշիչ չափորոշիչներ[14][15][16][17]։ Աղյուսակ 1-ում համառոտ նշված են այդ չափորոշիչները[18]։

Վերջերս ձևավորվել է Միջազգային չափորոշիչների կոնսենսուս Ռեյնոյի հիվանդությունը ֆենոմենից տարբերելու համար[18]։

Վարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երկրորդային Ռեյնոյի բուժման հիմքում ընկած է հիմնական հիվանդության բուժումը, իսկ առաջնային Ռեյնոյի ժամանակ պետք է խուսափել ցրտից, հուզական և միջավայրի սթրեսային գործոններից, վիբրացիայից, կրկնվող շարժումներից, ծխելուց (ներառյալ պասիվ ծխելը) և կիրառել սիմպաթոլիտիկ դեղորայք[19]։

Դեղորայքային բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դեղորայքը կարող է օգտակար լինել միջին կամ ծանր արտահայտված կլինիկական ձևերի դեպքում։

  • Անոթալայնիչներ՝ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ՝ դիհիդրոպիրիդինների դասին պատկանող նիֆեդիպին կամ ամլոդիպին, ավելի նախընտրելի են դանդաղ ձերբազատվող ձևերը[19]։ Այս դեղերն ունեն հաճախ հանդիպող կողմնակի ազդեցություններ՝ գլխացավ, պարանոցային անոթների լայնացում, սրունքների այտուց, բայց այս բոլոր ազդեցությունները ծանր չեն և դեղի դադարեցում չեն պահանջում[20]։ Կան սակավաթիվ փաստեր առ այն, որ կալցիումական անցուղիների պաշարիչները միայն թեթևակի են հանգեցնում նոպաների հաճախականության նվազեցման[21]։ Էրիթրոմելալգիա ունեցող մարդիկ հաճախ չեն կարող կիրառել անոթալայնիչներ, քանի որ այս խմբի դեղերը հանգեցնում են վերջույթների արյունահոսքի մեծացման և դրանք ստանում են այրվող կարմիր գունավորում։
  • Ծանր ձևերով հիվանդների մոտ առկա է խոցերի և զարկերակների թրոմբոզի հակում, դրա համար պետք է կիրառել ասպիրին[19]
  • Սիմպաթալուծիչներ, օրինակ՝ ալֆա-ադրենոպաշարիչներից պրազոսինը կարող է ժամանակավոր բարելավել հիվանդության ընթացքը[19]։
  • Լոզարտանը և տեղային նիտրատները նվազեցնում են գրոհների ծանրությունը և հաճախականությունը, իսկ ֆոսֆոդիէսթերազա ֆերմենտի արգելակիչներ սիդենաֆիլը և տադալաֆիլը նվազեցնում են միայն ծանրությունը[19]։
  • Անգիոտենզինի ընկալիչների պաշարիչները կամ անգիոտենզին փոխարկող ֆերմենտի պաշարիչները կարող են վերականգնել արյան հոսքը մատներում[19] և առաջինները, օրինակ՝ լոզարտանը, նվազեցնում են գրոհների ծանրությունը և հաճախականությունը[22] և հնարավոր է ավելի լավ քան նիֆեդիպինը[23][24]։
  • Պրոստագլանդին իլոպրոստը կիրառվում է իշեմիան և թոքային գերճնշումը կառավարելու համար, իսկ էնդոթելինային ընկալիչի ներհակորդ բոսենտանը՝ Ռեյնոյի ֆենոմենի ժամանակ թոքային գերճնշումը կարգավորելու, իսկ սկլերոդերմիայի ժամանակ մատների խոցերը կանխելու համար[19]։
  • Ստատինները պաշտպանում են անոթի պատը, իսկ սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական արգելակիչները, օրինակ՝ ֆլուոքսետինն օգնում է ախտանիշների բարելավմանը, բայց տվյալները սահմանափակ են[19]։
  • Ֆոսֆոդիէսթերազա 5 ֆերմենտի արգելակիչները տրվում են երկրորդային Ռեյնոյով հիվանդներին՝ ծանր իշեմիայի և խոցերի ժամանակ, բայց մինչ 2016 թվականը այս դեղերի դերը դեռևս հստակ չէր[25]։

Վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  • Ծանր դեպքերում անհրաժեշտ է լինում կիրառել էնդոսկոպիկ կրծքային սիմպաթէկտոմիա[26]։ Այս դեպքում անոթները նյարդավորող նյարդերը կտրվում են։ Հնարավոր բուժման եղանակ է նաև միկրոանոթային վիրաբուժությունը, բայց այս միջամտությունը վերջին ընտրության տարբերակ է։
  • Հնարավոր է փորձել պրոստագլանդինների՝ պրոստացիկլինի ներարկում անդամահատման հետ միասին բացառապես ծանր դեպքերում։
  • Ռեյնոյի ծանր ձևերի բուժման համար կիրառում են նաև բոտուլոտոքսին։ 2009 թվականին հետազոտվել են 15-72 տարեկան ծանր Ռեյնո ունեցող 19 հիվանդներ։ Նրանցից 16-ի (84%) մոտ նկարագրվել է ցավի նվազում, 13-ի մոտ՝ ցավի անմիջապես հանգստացում, 3-ի մոտ՝ ցավի աստիճանական նվազում 1-2 ամսվա ընթացքում։ Քրոնիկ խոցեր ունեցող 13 հիվանդներ բուժվել են 60 օրվա ընթացքում։ Միայն 21%-ի մոտ են անհրաժեշտ եղել կրկնակի ներարկումներ։ 2007 թվականին նկարագրվել է նմանատիպ բարելավում 11 հիվանդների մոտ[27]։ Բոլոր հիվանդների մոտ արձանագրվել է ցավի նշանակալի թեթևացում։

Այլընտրանքային բժշկություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հետազոտությունները չեն սատարում այլընտրանքային բժշկության եղանակների կիրառմանը, մասնավորապես ասեղնաբուժություն և ճառագայթային թերապիա[3]։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առաջնային Ռեյնոյի համախտանիշի կանխատեսումը բավականին բարենպաստ է, բնութագրվում է ցածր հիվանդացությամբ և մահացության բացակայությամբ։ Այնուամենայնիվ, փոքրամասնության մոտ առաջանում է փտախտ։ Երկրորդային Ռեյնոյի կանխատեսումը կախված է առկա հիմնական հիվանդությունից[28]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 «What Is Raynaud's?»։ NHLBI։ մարտի 21, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից հոկտեմբերի 4, 2016-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 1, 2016 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 «What Are the Signs and Symptoms of Raynaud's?»։ NHLBI։ մարտի 21, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից հոկտեմբերի 5, 2016-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 1, 2016 
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 Wigley FM, Flavahan NA (օգոստոսի 11, 2016)։ «Raynaud's Phenomenon.»։ The New England Journal of Medicine 375 (6): 556–65։ PMID 27509103։ doi:10.1056/nejmra1507638 
  4. «What Causes Raynaud's?»։ NHLBI։ մարտի 21, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից հոկտեմբերի 4, 2016-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 1, 2016 
  5. 5,0 5,1 5,2 «Who Is at Risk for Raynaud's?»։ NHLBI։ մարտի 21, 2014։ Արխիվացված օրիգինալից հոկտեմբերի 5, 2016-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 1, 2016 
  6. «An underdiagnosed cause of nipple pain presented on a camera phone»։ BMJ 339: b2553։ 2009։ doi:10.1136/bmj.b2553 
  7. «[Heredity and genetic aspects of Raynaud's disease]»։ Journal Des Maladies Vasculaires (French) 31 (1): 10–5։ February 2006։ PMID 16609626։ doi:10.1016/S0398-0499(06)76512-X 
  8. Wigley Fredrick M., Flavahan Nicholas A. (2016-08-10)։ «Raynaud’s Phenomenon»։ New England Journal of Medicine (անգլերեն) 375 (6): 556–565։ doi:10.1056/nejmra1507638։ Արխիվացված օրիգինալից դեկտեմբերի 1, 2017-ին 
  9. Gayraud M (January 2007)։ «Raynaud's phenomenon»։ Joint, Bone, Spine 74 (1): e1–8։ PMID 17218139։ doi:10.1016/j.jbspin.2006.07.002 
  10. «Association between treatment with central nervous system stimulants and Raynaud's syndrome in children: A retrospective case–control study of rheumatology patients»։ Arthritis & Rheumatism 58 (2): 563–566։ 2008։ doi:10.1002/art.23301 
  11. «Raynaud's disease Treatments and drugs - Mayo Clinic»։ www.mayoclinic.org։ Արխիվացված օրիգինալից դեկտեմբերի 12, 2015-ին։ Վերցված է դեկտեմբերի 13, 2015 
  12. «Coexistence of erythromelalgia and Raynaud's phenomenon»։ Journal of the American Academy of Dermatology 50 (3): 456–60։ March 2004։ PMID 14988692։ doi:10.1016/S0190-9622(03)02121-2 
  13. «The 'distal-dorsal difference': a thermographic parameter by which to differentiate between primary and secondary Raynaud's phenomenon»։ Rheumatology 46 (3): 533–8։ March 2007։ PMID 17018538։ doi:10.1093/rheumatology/kel330 
  14. «Validity and reliability of three methods used in the diagnosis of Raynaud's phenomenon. The UK Scleroderma Study Group»։ British Journal of Rheumatology 32 (5): 357–361։ May 1993։ PMID 8495253։ doi:10.1093/rheumatology/32.5.357 
  15. Wigley FM (September 2002)։ «Clinical Practice.Raynaud's phenomenon»։ New England Journal of Medicine 347 (13): 1001–1008։ PMID 12324557։ doi:10.1056/nejmcp013013 
  16. «Raynaud's phenomenon: a proposal for classification»։ Clinical and Experimental Rheumatology 10 (5): 485–488։ September–October 1992։ PMID 1458701 
  17. «Diagnosis of Raynaud's phenomenon assisted by color charts»։ Journal of Rheumatology 15 (3): 454–459։ March 1998։ PMID 3379622 
  18. 18,0 18,1 «International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud's phenomenon»։ Journal of Autoimmunity։ 48–49: 60–5։ 2014։ PMC 4018202։ PMID 24491823։ doi:10.1016/j.jaut.2014.01.020 
  19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 Mikuls Ted R, Canella Amy C, Moore Gerald F, Erickson Alan R, Thiele Geoffery M, O'Dell James R (2013)։ «Connective Tissue Diseases»։ Rheumatology։ London: Manson Publishing։ էջ 117։ ISBN 978-1-84076-173-3 
  20. «Raynaud's phenomenon: pathophysiologic features and treatment with calcium-channel blockers»։ The American Journal of Cardiology 55 (3): 154B–157B։ January 1985։ PMID 3881908։ doi:10.1016/0002-9149(85)90625-3 
  21. Ennis Holly, Hughes Michael, Anderson Marina E., Wilkinson Jack, Herrick Ariane L. (փետրվարի 25, 2016)։ «Calcium channel blockers for primary Raynaud's phenomenon»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD002069։ ISSN 1469-493X։ PMID 26914257։ doi:10.1002/14651858.CD002069.pub5 
  22. «The effects of thromboxane A2 inhibition (picotamide) and angiotensin II receptor blockade (losartan) in primary Raynaud's phenomenon»։ Journal of Internal Medicine 242 (5): 373–6։ November 1997։ PMID 9408065։ doi:10.1046/j.1365-2796.1997.00219.x 
  23. Dziadzio M, Denton CP, Smith R և այլք: (December 1999)։ «Losartan therapy for Raynaud's phenomenon and scleroderma: clinical and biochemical findings in a fifteen-week, randomized, parallel-group, controlled trial»։ Arthritis and Rheumatism (Elsevier Saunergic blockers such as prazosin can be used to control Raynaud's vasospasms under supervision of a health care provider) 42 (12): 2646–55։ PMID 10616013։ doi:10.1002/1529-0131(199912)42:12<2646::AID-ANR21>3.0.CO;2-T 
  24. Waldo R (March 1979)։ «Prazosin relieves Raynaud's vasospasm»։ JAMA 241 (10): 1037։ PMID 762741։ doi:10.1001/jama.241.10.1037 
  25. «Raynaud's phenomenon and digital ischaemia – pharmacologic approach and alternative treatment options»։ VASA 45 (3): 201–12։ 2016։ PMID 27129065։ doi:10.1024/0301-1526/a000526։ «Phosphodiesterase inhibitors (e.g., sildenafil) can also improve [Raynaud's phenomenon] symptoms and ulcer healing» 
  26. Wang WH, Lai CS, Chang KP և այլք: (October 2006)։ «Peripheral sympathectomy for Raynaud's phenomenon: a salvage procedure»։ The Kaohsiung Journal of Medical Sciences 22 (10): 491–9։ PMID 17098681։ doi:10.1016/S1607-551X(09)70343-2 
  27. «Management of vasospastic disorders with botulinum toxin A»։ Plastic and Reconstructive Surgery 119 (1): 217–26։ January 2007։ PMID 17255677։ doi:10.1097/01.prs.0000244860.00674.57 
  28. «Raynaud Phenomenon: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiology»։ 2017-12-06 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]