Խոշոր վնասվածք

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Խոշոր վնասվածք
Բժշկական մասնագիտությունանհետաձգելի բժշկություն
ՀՄԴ-9924 և 920
ՀՄԴ-10S00, S90 և T14.0

Խոշոր վնասվածք (անգլ.՝ Major trauma), վնասվածքի տեսակ, որը կարող է հաշմանդամություն կամ մահ առաջացնել[1]։ Խոշոր վնասվածքի բազմաթիվ պատճառներ կան, ներառյալ բութ և թափանցող վնասվածքները, բարձրությունից անկումները, տրանսպորտային միջոցների ըդգրկմամբ վթարները, ծակող-կտրող գործիքներով հասցված վերքերը և հրազենային վիրավորումները։ Վնասվածքի ծանրության աստիճանից կախված, բուժօգնության շուտափույթ ցուցաբերումը, և համապատասխան բուժհաստատություն (որը կոչվում է վնասվածքաբանական կենտրոն) հիվանդի տեղափոխման մեծ արագությունը կարող են անհրաժեշտ լինել հիվանդի կյանքը կամ վերջույթը փրկելու համար։ Նախնական գնահատումը բեկումնային նշանակություն ունի, և, ներառում է ֆիզիկալ գնահատումը, ինչպես նաև կարող է ներառել տեսապատկերող գործիքների օգտագործումը, վնասվածքների տեսակները հստակորեն նույնականացնելու համար և բուժման ճիշտ մոտեցում ձևավորելու նպատակով։

2002-ին, միտումնավոր և ոչ միտումնավոր վնասվածքները համապատասխանաբար մահվան հինգերորդ և յոթերորդ պատճառներն էին ամբողջ աշխարհում, կազմելով բոլոր մահերի 6.23% և 2.84%-ը, համապատասխանաբար։ Հետազոտական նպատակներով, սահմանումը հաճախ հիմնվում է այն փաստի վրա, որ Վնասվածքի Ծանրության Ցուցանիշը (ՎԾՑ) 15-ից բարձր է[2]։

Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վնասվածքները, սովորաբար դասակարգվում են կամ ծանրության աստիճանով, կամ վնասվածքի տեղակայումով, կամ այդ երկուսի համակցումով[3]։ Վնասվածքները կարող են նաև դասակարգվել ըստ ժողովրդագրական խմբի, ինչպիսին է տարիքը կամ սեռը[4]։ Այն կարող է նաև դասակարգվել ըստ մարմնի վրա գործադրվող ուժի, ինչպիսին է բութ վնասվածքը կամ թափանցող վնասվածքը։ Հետազոտական նպատակներով վնասվածքը կարող է դասակարգվել, օգտագործելով Բառելի սանդղակը, որը հիմնված է ՀՄԴ-9-ԿՄ-ի վրա։ Սանդղակի նպատակը վնասվածքների դասակարգման միջազգային ստանդարտացումն է[5]։ Խոշոր վնասվածքը երբեմն դասակարգվում է ըստ մարմնի տեղամասի։ Վնասվածքների 40%-ը պոլիտրավմա է (բազմակի վնասվածքներ), 30%-ը գլխի վնասվածքներն են, 20%-ը կրծքավանդակի վնասվածքները, 10%-ը որովայնի վնասվածքները և 2%-ը վերջույթների վնասվածքները[4][6]։

Վնասվածքի ծանրության աստիճանի գնահատման տարբեր քանակական սանդղակներ քան։ Ցուցանիշը կարող է օգտագործվել հիվանդների տարհանման ժամանակ, կամ վիճակագրական վերլուծության նպատակով։ Վնասվածքի գնահատման սանդղակները չափում են անատոմիական հատվածների վնասվածքի աստիճանը, ֆիզիոլոգիական ցուցանիշները (զարկերակային ճնշումը և այլն), ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը, կամ բոլորը միասին։ Հապավումացված Վնասվածքի Սանդղակը և Գլազգոյի Կոմայի Սանդղակը հաճախ օգտագործվում են վնասվածքները տարհանման նպատակով հիվանդի վիճակին գնահատելու համար, և թույլլ տալու համար, որպեսզի համակարգը վերահսկի հիվանդների առողջական վիճակի «միտումները» կլինիկայում[7]։ Տվյալները կարող են նաև օգտագործվել համաճարակաբանական և այլ հետազոտությունների նպատակով[8]։

Նշանակալի վնասվածքներ ունեցողների շուրջ 2%-ն ունի նաև ողնուղեղի վնասում[9]։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վնասվածքները կարող են առաջանալ արտաքին ուժերից ցանկացած համակցմամբ, որը ֆիզիկապես ազդում է մարմնի վրա[10]։ Վնասվածքներից մահվան առյուծի բաժինը կազմում են բութ վնասվածքները, տրանսպորտային միջոցների ընդգրկումով վթարները, անկումները, և ապա միայն թափանցող վնասվածքները, ինչպիսին է ծակող գործիքով ստացված վիրավորումը կամ մարմնի մեջ խրված առարկաները[11]։ Բութ վնասվածքի ենթատիպերը վնասվածքներից մահվան առաջին և երկրորդ պատճառներն են[12]։

Վիճակագրական նպատակներով, վնասվածքները դասակարգվում են կամ որպես միտումնավոր, ինչպես ինքնասպանությունները, կամ որպես ոչ միտումնավոր, ինչպես ավտովթարները։ Ոչ միտումնավոր վնասվածքը վնասվածքների հաճախակի պատճառ է[13]։ Թափանցող վնասվածքն առաջանում է, երբ օտար մարմիննները, ինպիսիք են հրազենի գնդակը կամ դանակը, մուտք են գործում մարմնի հյուսվածքների հաստության մեջ, առաջացնելով բաց վերք։ ԱՄՆ-ում թափանցող վնասվածքներից մահերի մեծամասնությունն առաջանում է քաղաքային տեղամասերում, և դրանց 80%-ը պայմանավորված է հրազենային վնասվածքներով[14]։ Պայթյունային վնասվածքը բարդ է, քանի որ ներառում է թե՛ բութ, և թե՛ թափանցող վնասվածքներ, բացի այդ, այն կարող է ուղեկցվել նաև այրվածքներով։ Վնասվածքը կարող է նաև կապակցված լինել յուրահատուկ գործունեության հետ, ինչպիսիք են զբաղեցվող հաստիքը կամ սպորտային վնասվածքը[15]։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մարմինը պատասխանում է տրավմատիկ վնասվածքին թե՛ համակարգային ձևով, և թե՛ վնասված հատվածում[16]։ Պատասխանի միջոցով, օրգանիզմը փորձում է պաշտպանել կենսական կարևորություն ունեցող օրգանները, ինչպիսին է լյարդը, թույլ տալու համար, որպեսզի բջիջները բազմանան և վերականգնեն վնասված հատվածքը[17]։ Վնասվածքի վերականգնման համար անհրաժեշտ ժամանակահատվածը կախված է մի շարք գործոններից, ինչպիսիք են սեռը, տարիքը և վնասվածքի ծանրության աստիճանը[18]։

Վնասվածքի ախտանշանները կարող են դրսևորվել տարբեր ձևերով, ներառյալ[19]․

Տարբեր օրգան-համակարգեր պատասխանում են վնասվածքին հոմեոսատազը վերականգնելու և սրտի ու ուղեղի արյունամատակարարումը պահպանելու համար[20]։ Բորբոքումը, որն առաջանում է վնասվածքից հետո, միտված է կանխարգելելու հյուսվածքների հետագա վնասումը և սկսելու լավացման գործընթացները[21]։ Երկարատև բորբոքումը կարող է առաջացնել բազմաօրգանային դիսֆունկցիայի համախտանիշ, կամ համակարգային բորբոքային պատասխանի համախտանիշ։ Անմիջապես վնասվածքից հետո մարմինը մեծացնում է գլյուկոզի արտադրությունը գլյուկոնեոգենեզի միջոցով և ճարպերի այրումը լիպոլիզի միջոցով։ Հաջորդիվ, մարմինը փորձում է վերականգնել սպիտակուցների և գլյուկոզի էներգետիկ պաշարները անաբոլիզմի միջոցով։ Այդ վիճակում մարմինը ժամանակավորապես նվազեցնում է իր առավելագույն ծախսը, վնասված բջիջները վերականգնելու նպատակով[18][22]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Radiograph of a close-range shotgun blast injury to the knee. Birdshot pellets are visible within and around the shattered patella, distal femur and proximal tibia.
Ծնկի շրջանում հրացանի կրակոցից ստացված վնասվածք։ Որսորդական հրացանի փամփուշտի բեկորները տեսանելի են ջախջախված ծնկոսկրի ներսում և շուրջը, հեռակա ազդրոսկրի և մոտակա մեծ ոլոքի հաստությունում։

Նախնական գնահատումը բեկումնային է վնասվածքների ծավալը պարզելու համար, և վնասվածքի վարման և կյանքին անմիջապես սպառնացող վտանգները չեզոքացնելու նպատակով։

Ֆիզիկալ զննություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առաջնային ֆիզիկալ զննությունն իրականացվում է ցանկացած կյանքի սպառնացող խնդիր հայտնաբերելու համար, որից հետո երկրորդային զննություն է իրականացվում։ Այն կարող է իրականացվել տեղափոխության ընթացքում, կամ հիվանդանոց ժամանելու պահին։ Երկրորդային զննությունը ներառում է որովայնի, կոնքի և կրծքավանդակի շրջանների համակարգային գնահատում, մարմնի մակերեսների ամբողջական ուսումնասիրույթուն, բոլոր տեսանելի վնասվածքները հայտնաբերելու նպատակով, և նյարդաբանական գնահատում։ Վնասվածքները, որոնք կարող են դրսևորվել ավելի ուշ, կարող են բաց թողնվել նախնական զննության ժամանակ, օրինակ այն պահին, երբ հիվանդը բերվում է հիվանդանոցի անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունք[23]։ Ընդհանուր առմամբ, ֆիզիկալ զննության ժամանակ, որն իրականացվում է համակարգային եղանակով, առաջին հերթին ստուգվում է կյանքին սպառնացող վտանգների առկայությունը (առաջնային գնահատում), որից հետո ավելի մանրամասն գնահատում է իրականացվում (երկրորդային գնահատում)[24]։

Տեսապատկերում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ամբողջ մարմնի ռադիոգրաֆիկ այս հետազոտությունը նշանավորվում է զույգ ազդրոսկրերի կոտրվածքներով, ինչը խոշոր վնասվածքի ցուցիչ է։

Խոշոր վնասվածքներ ունեցողներ անձանց շրջանում, սովորաբար պարտադիր կերպով կրծքավանդակի և կոնքի շրջանի ռենտգեն հետազոտություն է իրականացվում, և, կախված վնասվածքի մեխանիզմից և դրսևորումից, Վնասվածքի Կապակցությամբ Ուլտրաձայնի միջոցով Կենտրոնացված Գնահատում է իրականացվում (FAST) ներքին արյունահոսությունը գնահատելու նպատակով[6]։ Նրանց շրջանում, ովքեր ունեն հարաբերականորեն կայուն զարկերակային ճնշում, սրտի կծկման հաճախություն և բավարար սատուրացիա, նախընտրելի է Համակարգչային Շերտագրությունը (ՀՇ)[6][25]։ Ամբողջ մարմնի ՀՇ-ն, որը հայտնի է նաև պան-սքան (ամբողջական սքանավորում) անվանումով, մեծացնում է խոշոր վնասվածքներից տուժածների ապրելիությունը[26][27]։ Այդպիսի սքանավորում իրականացնելիս, օգտագործվում են ռադիոկոնտրաստ նյութերի ներերակային ներարկումներ, բայց ո՛չ դրանց կիարառում բերանի միջոցով[28]։ Կան մտավախություններ, որ կոնտրաստի ներերակային ներարկումները վնասվածքներով հիվանդների շրջանում, առանց նորմալ երիկամային ֆունկցիան հաստատելու, կարող են վնասել երիկամները, սակայն այդ փաստը, կարծես թե այդքան էլ նշանակալի չէ[25]։

ԱՄՆ-ում ՀՇ կամ ՄՌՇ հետազոտություններն իրականացվում են անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքներ հասցված վնասվածքներով հիվանդների 15%-ի շրջանում[29]։ Այն դեպքերում, երբ զարկերակային ճնշումը ցածր է, իսկ սրտի կծկման հաճախությունը մեծացած է որովայնի ներսում արյունահոսության պատճառով, ՀՇ-ն շրջանցող վիրահատություն է խորհուրդ տրվում[30]։ Ժամանակակից, 64 հատում ունեցող ՀՇ հետազոտություններն ունակ են ճշգրտության բարձր աստիճանով բացառելու բութ վնասվածքներին հետևող պարանոցի շրջանի նշանակալի վնասվածքները[31]։

Վիարբուժական տեխնիկաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վիրաբուժական տեխնիկաները ներառում են, խողովակների կամ կաթետրների օգտագործում, որովայնամզի խոռոչից, կրծքավանդակից և սրտապարկից հեղուկի դրենավորման նպատակով, ինչը հաճախ օգտագործվում է կրծքավանդակի կամ որովայնի շրջանի ծանր բութ վնասվածքների դեպքում, հատկապես, երբ հիվանդը շոկի վաղ նշաններ է ունենում։ Ցածր զարկերակային ճնշում ունեցողների շրջանում, ովքեր մեծ հավանականությամբ արյունահոսության աղբյուր ունեն որովայնում, որովայնահատման միջոցով վիրաբուժական միջամտություն է ցուցված[6]։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Համայնքում ռիսկի գործոնների նույնականացման և վնասվածքների հանդիպելիությունը նվազեցնելու ուղղությամբ լուծումներ գտնելու միջոցով, վնասվածքաբանական համակարգերը կարող են օգնել բարելավել բնակչության ընդհանուր առողջական վիճակը[32]։ Վնասվածքների կանխարգելման ռազմավարությունները հաճախ օգտագործվում են երեխաների շրջանում վնասվածքները կանխելու համար, ովքեր բարձր ռիսկի խմբում են[33]։ Վնասվածքների կանխարգելման ռազմավարությունները ներառում են ընդհանուր հանրությանը յուրահատուկ ռիսկի գործոնների մասին տեղեկացումը և վնասվածքներից խուսափելու համար մոտեցումների ձևավորմանն են ուղղված[34]։ Օրինագծերը, որոնք միտված են վնասվածքների քանակությունը նվազեցնելուն, ներառում են ամրագոտիների կիրառումը, մեքենաներում երեխաների համար նախատեսված հատուկ նստատեղերի կիրառումը, սաղավարտների կիրառումը, ալկոհոլի վերահսկողությունը, և օրենքների իրականացման վերահսկումը[35]։ Այլ վերահսկելի գործոնները, ինչպիսիք են՝ թմրանյութերի (օրինակ․ կոկաինը) կամ ալկոհոլի օգտագործումը, մեծացնում են վնասվածքների վտանգը, մեծացնելով ճանապարհատրանսպորտային պատահարների (ՃՏՊ), բռնությունների կամ չարաշահումների հավանականությունը[6]։ Բժշկի ցուցումով նշանակվող դեղերը, ինչպիսիք են բենզոդիազեպինները, կարող են մեծացնել վնասվածքների հավանականությունը մեծահասակների շրջանում[6]։

Սուր վնասվածքներ ունեցող անձանց վարումը հանրային առողջապահական համակարգերում պահանջում է պատահական անցորդների, համայնքի անդամների և առողջապահական համակարգի աշխատակիցների ընդգրկում։ Այն ներառում է վնասվածքների նախահիվանդանոցային գնահատումը և շտապ բուժօգնության ծառայությունների աշխատակիցների կողմից հիվանդի վիճակի նախնական գնահատումը, ինչպես նաև հիվանդի վիճակի գնահատումը անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքներում, նրանց բուժումը, կայունացումը և ներհիվանդանոցային բուժման կազմակերպումը բոլոր տարիքային խմբերում[36]։ Վնասվածքների հաստատված համակարգային ցանցը ևս կարևոր բաղադրիչ է արտակարգ իրավիճակներին և աղետներին պատրաստ լինելու առումով, և երկրաշարժի նման մեծ աղետների ժամանակ, երբ մեծաքանակ անձիք են տուժում, ժամանակին օգնություն ցուցաբերելու համար[32]։

Վարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Color photograph of a United States Navy hospital corpsman listening for correct placement of an endotracheal tube in a simulated trauma victim during a search and rescue exercise. His assistant is holding a bag of intravenous fluid.
ԱՄՆ-ի ռազմածովային ուժերի զինծառայողը լսում է, որպեսզի գնահատի ինտուբացված վնասվածքով հիվանդի ինտուբացիոն խողովակի ճիշտ տեղակայումը փնտրելու և փրկելու վարժության ժամանակ
Color photograph of a room designed to handle major trauma. Visible are an anesthesia machine, a Doppler ultrasound device, a defibrillator, a suction device, a gurney, and several carts for storing surgical instruments and disposable supplies.
Տիպիկ վնասվածքաբանական սենյակ

Նախահիվանդանոցային[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նախահիվանդանոցային կայունացման տեխնիկաների օգտագործումը լավացնում է անձի ողջ մնալու շանսերը, մինչև մոտակա վնասվածքների բուժօգնության համար համապատասխան կահավորում ունեցող հիվանդանոց հասնելը։ Անհետաձգելի բժշկության ծառայությունները որոշում են, թե որ անձիք բուժման կարիք ունեն վնասվածքաբանական կենտրոններում, ինչպես նաև առաջնային կայունացում են իրականացնում, ստուգելով և բուժելով շնչուղիները, շնչառությունը և արյան շրջանառությունը, ինչպես նաև գնահատելով նյարդաբանական վիճակը և փորձելով առկա այլ վնասվածքներ հայտնաբերել[23]։

Մեջքի շարժումների սահամանափակումը պարանոցը անշարժացնող հարմարանքի տեղադրումը, կամ հիվանդին երկար սպինալ հաթակի վրա տեղակայելը առաջ խիստ կարևորվում էր, սակայն այդ գործողությունները սատարող ապացույցների պակասը գնալով փոքրացնում է դրանց նախընտրությունը։ Դրա փոխարեն, խորհուրդ է տրվում է ավելի յուրահատուկ չափանիշներ կիրառել, ինչպիսիք են տարիքը և նյարդաբանական դեֆիցիտները, որոնք կվկայեն նմանատիպ գործողությունների անհրաժեշտության մասին[37][38]։ Վերջինս կարող է իրականացվել այլ բժշկական տրանսպորտային սարքերի օգնությամբ, ինչպիսին է Քենդրիքի Դուրսբերման Սարքավորումը, հիվանդին շարժելուց առաջ[39]։ Շատ կարևոր է արագորեն պայքարել ծանր արյունահոսության դեմ ուղղակի ճնշման գործադրմամբ և դիտարկել արյունականգ միջոցների, կամ արյունականգ լարանի տեղադրման անհրաժեշտությունը, եթե արյունահոսությունը շարունակվում է[40]։ Վիճակները, որոնք հանգեցնում են շնչուղիների փակման սպառնալիքի առաջացմանը, պարանոցի շրջանի մեծացող հեմատոման, կամ անգիտակից վիճակը ինտուբացիայի ցուցումներ են։ Այնուամենայնիվ, պարզ չէ, թե արդյոք նախընտրելի է այս գործողությունը նախահիվանդանոցային փուլում իրականացնել, թե՞ անմիջապես հիվանդանոց հասնելուց հետո[41]։

Ծանր վնասվածքներ ունեցող հիվանդների արագ տարհանումը լավացնում է վնասվածքների ելքերը[6][23]։ Անհետաձգելի բժշկական ծառայության ուղղաթիռային փոխադրամիջոցով տարհանումը նվազեցնում է մահացությունը, հողի վրա գտնվող փոխադրամիջոցներով վնասվածքներով մեծահասակների տեղափոխելու ժամանակ[42]։ Մինչև հիվանդանոց ժամանելը, կենսունակության պահպանման ընդլայնված համակարգերի առկայությունը նշանակալիորեն չի նվազեցնում խոշոր վնասվածքների ելքերը, կենսունակության պահպանման հիմնական համակարգերի կիրառման համեմատ[43][44]։ Մինչհիվանդանոցային օղակում ներերակային հեղուկներով վերակենդանացման օգտին խոսող ապացուցողական համոզիչ տվյալներ չկան, մինչդեռ որոշ հետազոտություններ պնդում են, որ այդ գործողությունը կարող է նույնիսկ վնասակար լինել[45]։ Հիվանդանոցները, որոնք առանձին վնասվածքաբանական կենտրոններ ունեն, ավելի լավ ելքեր են գրանցում, դրանք չունեցող հիվանդանոցների համեմատ, և ելքերը կարող են լավանալ, երբ հիվանդները, ովքեր վնասվածք են ստացել ուղիղ կերպով տեղափոխվում են վնասվածքաբանական կենտրոններ[6][46]։

Հիվանդանոցում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վնասվածքներ ունեցող հիվանդներին վարելիս հաճախ կարիք է լինում ներառել առողջապահական համակարգի բազմաթիվ մասնագետների, ինչպիսիք են բժիշկները, բուժքույրեը, շնչառական թերապևտները և հասարակական աշխատողները։ Համագործակցությունը թույլ է տալիս, որպեսզի բազմաթիվ գործողություններ միաժամանակ իրականացվեն։ Ընդհանուր առմամբ, վնասվածքների վարման առաջին քայլը առաջնային զննության իրականացումն է, որը թույլ է գնահատել հիվանդի շնչուղիները, շնչառությունը, արյան շրջանառությունը և նյրարդաբանական վիճակը[47]։ Այս քայլերը կարող են միաժամանակ իրականացվել, կախված լինել կասկածվող խնդրից, ինչպիսին է լարվածության պնևմոթորաքսը կամ խոշոր զարկերակային արյունահոսությունը։ Առաջնային զննությունը սովորաբար ներառում է ողնաշարի պարանոցային հատվածի առաջնային գնահատուը, չնայած վնասվածքները բացառել հաճախ, հնարավոր չէ մինչև բժշկական տեսապատկերումը կամ հիվանդի վիճակի լավացումը։ Կյանքին անմիջապես սպառնացող գործոնների վերացումից հետո, հիվանդը կամ տեսղափոխվում է վիրահատարան, վնասվածքների անհետաձգելի վիրաբուժական շտկման նպատակով, կամ երկրորդային զննություն է իրականացվում, որն ավելի մանրակրկիտ, տուժածի գլխից մինչև ոտքի բութ մատը գնահատումն է[48]։

Ինտուբացիայի ցուցումները ներառում են շնչուղիների փակումը, շնչուղիները պաշտպանելու անունակությունը, կամ շնչառական անբավարարությունը[49]։ Այսպիսի ցուցումների առկայության օրինակ է պարանոցի թափանցող վնասվածքը, պարանոցի մեծացող հեմատոման և անգիտակից վիճակը։ Ընդհանուր առմամբ, եղանակը, որը կիրառում են ինտուբացիայի համար, արագ հաջորդական ինտուբացիան է, որին հաջորդում է վենտիլյացիան, չնայած արյունահոսական շոկի դեքպում ինտուբացիան կարող է հանգեցնել սրտի կանգի և, հնարավոր դեպքերում, այն պետք իրականացվի վերակենդանացման որոշակի միջոցառումներից հետո։ Վնասվածքներով հիվանդների վերակենդանացումը ներառում է ակտիվ արյունահոսության կառավարումը։ Երբ հիվանդը մուտք է գործում հիվանդանոց, առաջին հերթին ստուգվում են կենսական ցուցանիշները, իրականացվում է ԷԿԳ և, եթե դրա անհրաժեշտությունը կա, ներերակային մուտք է տեղադրվում։ Անհրաժեշտ է լինում նաև չափել հիվանդի արյան ընթացիք քիմիական բաղադրությունը, ներառյալ զարկերեկային արյան գազային կազմը և թրոմբոէլաստոգրաֆիան[50]։ Նրանց շրջանում, ովքեր ունեն սրտի կանգ վնասվածքի պատճառով, կրծքային ներհրումները անիմաստ են համարվում, սակայն խորհուրդ են տրվում[51]։ Պատճառական գործոնների վերացումը, ինչպիսիք են պնևմոթորաքսը կամ սրտապարկի տամպոնադան կարող է թույլ տալ վերականգնել հիվանդի սրտային ակտիվությունը[51]։

Վնասվածքի Կապակցությամբ Ուլտրաձայնի միջոցով Կենտրոնացված Գնահատումը (FAST) կարող է թույլ տալ գնահատել ներքին արյունահոսության առկայությունը։ Որոշ վնասվածքների դեպքում, ինչպիսին է դեմք-վերին ծնոտային վնասվածքը, կարող է օգտակար լինել լավ մարզված առողջապահական ոլորտի բուժող մասնագետի առկայությունը, որը կկարողանա պահպանել շնչուղիները, շնչառություն և արյան շրջանառությունը[52]։

Ներերակային հեղուկներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ավանդաբար, վնասվածքի հետևանքով վատ պերֆուզիա ունեցող անձանց մեծաքանակ ներերակային հեղուկներ են տրվել[53]։ Սա դեռևս արդի է վերջույթների մեկուսացված վնասվածքների, ջերմային վնասվածքների կամ գլխի վնասվածքների դեպքում[54]։ Ընդհանուր առմամբ սակայն, մեծաքանակ հեղուկնեի ներարկումը կարող է մեծացնել մահացությունը[55]։ Այսօր առկա ապացույցները սատարում են հեղուկների սահմանափակման անհրաժեշտության տեսակետը, կրծքավանդակի և որովայնի թափանցող վիրավորումների դեպքում, թույլ տալով, որպեսզի թեթև հիպոնտենզիան (զարկերակային արյան ցածր ճնշում) գոյություն ունենա[4][53][54][56]։ Թիրախները ներառում են 60 mmHg միջին զարկերակային ճնշումը, և 70-90 mmHg սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը, կամ ծայրամասային պուլսի վերականգնումը և մտածելու ադեկվատ կարողության վերականգնումը[53]։ Ուսումնասիրությունների արդյունքում պարզվել է, որ հիպերտոնիկ աղային լուծույթի ներարկումը ֆիզիոլոգիական լուծույթի համեմատ մեծ տարբերություն չի ապահովում[57]։

Չնայած ապացուցված է, որ նախնական վերակենդանացման համար ներերակային հեղուկներ չօգտագործելը նախընտրելի է, տաքացրած լակտացված Ռինգերի լուծույթը շարունակում է մնալ ընտրության լուծույթը[53]։ Եթե արյան պատրաստուկների օգտագործման անհրաժեշտություն է առաջանում, արյան սառեցված պլազմայի և թրոմբոցիտների օգտագործումը, միայն փաթեթավորված էրիթրոցիտային զանգվածի օգտագործման փոխարեն, մեծացնում է ապրելիությունը և նվազեցնում արյան պատրաստուկների օգտագործման անհրաժեշտությունը[58]։ Խորհուրդ տվող հարաբերակցությունը 1:1:1 է[56]։ Թրոմբոցիտների կիրառման հաջողությունը բացատրվում է կոագուլոպաթիայի զարգացման կանխումով[59]։ Տուժածի սեփական արյան պահպանումը և աուտոփոխներարկումը ևս կարող է օգտագործվել[53]։

Արյան փոխարինիչները, ինչպիսիք են հեմոգլոբինի-հիմքով թթվածին կրողները դեռևս զարգացման փուլում են։ Այնուամենայն 2013-ի դրությամբ համըդնհանուր օգտագործման համար հասանելի տերբերակ չի եղել Հյուսիսային Ամերիկայում և Եվրոպայում[53][60][61]։ Այդպիսի միջոցներ հասանելի են միայն հարավային Աֆրիկայում և Ռուսաստանում[60]։

Դեղամիջոցներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տրանեքսամաթթուն նվազեցնում է մահացությունը անձանց շրջանում, ովքեր շարունակվող արյունահոսություն ունեն վնասվածքի հետևանքվ, ինչպես նաև նրանց շրջանում, ովքեր ունեն թեթև կամ միջին աստիճանի գլխուղեղի տրավմատիկ վնասում և ներգանգային արյունահոսության ապացուց ՀՇ հետազոտության տվյալներով[62][63][64][65]։ Այնուամենայնիվ այն արդյունավետ է միայն այն դեպքում, եթե կիրառվում է վնասվածքը ստանալուց հետո երեք ժամվա ընթացքում։ Ծանր արյունահոսությունների դեպքում, ինչպես օրինակ արյունահոսական հիվանդությունների դեպքում, ռեկոմբինանտ VIIa գործոնի կիրառումը կարող է օգնել արյան մակարդման գործընթացում[6][54]։ Չնայած այն քչացնում է փոխներարկվող արյան օգտագործումը, սակայն, կարծես թե չի նվազեցնում մահացությունը[66]։ Նրանց շրջանում, ովքեր նախկինում VII գործոնի անբավարարություն չեն ունեցել, վերոնշյալ գործոնի կիրառությունը խորհուրդ չի տրվում հետազոտական նպատակներից դուրս[67]։

Այլ դեղամիջոցներ ևս կարող են օգտագործվել այլ միջոցառումների հետ միասին նշանակալի վնասվածք ունեցող հիվանդին կայունացնելու նպատակով[4]։ Մինչդեռ դրական ինոտրոպ դեղամիջոցները, ինչպիսին է նորէպինեֆրինը (նորադրենալին), երբեմն օգտագործվում է վնասվածքի հետևանքով առաջացած արյունահոսական շոկի բուժման նպատակով, սակայն դրա արդյունավետության մասին վկայող բավարար ապացույցներ չկան[68]։ Հետևաբար, 2012-ի դրությամբ դրա օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում[57]։ Որոշ դեպքերում ցածր զարկերակային ճնշման պահպանումը կարող է նախընտրելի լինել[69]։

Վիրաբուժություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վիարաբուժական միջամտություն իրականացնելու մասին որոշումը կայացվում է, կախված վնասվածքի մեծության աստիճանից և անատոմիական տեղակայումից[70]։ Վնասվածքը վերահսկող վիրաբուժական միջամտությունն իրականացվում է ծանր վնասվածքները բուժելու նպատակով, երբ առկա է մետաբոլիկ ացիդոզի ցիկլ, հիպոթերմիա և հիպոտենզիա, որոնք կարող են բերել մահվան, եթե չշտկվեն[6]։ Գլխավոր սկզբունքը ամենափոքր միջամտությունների իրականացումն է, որոնք կարող են փրկել հիվանդի կյանքը կամ վերջույթը։ Պակաս նշանակալի միջամտությունները հետաձգվում են մինչև հիվանդի կայունացումը[6]։ Վնասվածքներից տուժածների շուրջ 15%-ն ունեն որովայնի շրջանի վիրավորումներ, և նրանցից գրեթե 25%-ը որովայնի բաց վիրահատության կարիք են ունենում։ Վնասվածքներից կանխարգելելի մահերի մեծամասնությունն առաջանում է չնույնականացված ներորովայնային արյունահոսություններից[71]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ «Glossary». National Highway Traffic Safety Administration. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 27-ին. Վերցված է 2014 թ․ մարտի 26-ին.
  2. ↑ Palmer, C (2007). «Major trauma and the injury severity score—where should we set the bar?». Annual Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine. 51: 13–29. PMC 3217501. PMID 18184482.
  3. ↑ Moore 2013, p. 77
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 Marx, J (2010). Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice (7th ed.). Philadelphia: Mosby/Elsevier. էջեր 243–842. ISBN 978-0323054720.
  5. ↑ «The Barell Injury Diagnosis Matrix, Classification by Body Region and Nature of the Injury». Center for Disease Control. Վերցված է 2013 թ․ հունիսի 19-ին.
  6. ↑ 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 Bonatti, H; Calland, JF (2008). «Trauma». Emergency Medicine Clinics of North America. 26 (3): 625–48. doi:10.1016/j.emc.2008.05.001. PMID 18655938.
  7. ↑ Moore 2013, pp. 77–98
  8. ↑ Discussion document on injury severity measurement in administrative datasets (PDF). Centers for Disease Control and Prevention. 2004 թ․ սեպտեմբեր. էջեր 1–3. Վերցված է 2013 թ․ մայիսի 24-ին.
  9. ↑ Ahn, H; Singh, J; Nathens, A; MacDonald, RD; Travers, A; Tallon, J; Fehlings, MG; Yee, A (2011 թ․ օգոստոս). «Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient: a systematic review of the literature and evidence-based guidelines». Journal of Neurotrauma. 28 (8): 1341–61. doi:10.1089/neu.2009.1168. PMC 3143405. PMID 20175667.
  10. ↑ Moore 2013, p. 2
  11. ↑ DiPrima Jr., PA (2008 թ․ մարտի 21). EMT-Basic. McGraw-Hill. էջեր 227–33. ISBN 978-0071496797.
  12. ↑ Dickenson ET, Limmer D, O'Keefe MF (2009). Emergency Care. ISBN 978-0135005231.
  13. ↑ Jeff Garner; Greaves, Ian; Ryan, James R.; Porter, Keith R. (2009). Trauma care manual. London: Hodder Arnold. ISBN 978-0340928264.
  14. ↑ Medzon R, Mitchell EJ (2005). Introduction to Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins. էջեր 393–431. ISBN 978-0781732000.
  15. ↑ Kannus, P.; Parkkari, J.; Jarvinen, T.; Jarvinen, A.; Jarvinen, M. (2003 թ․ հունիս). «Basic science and clinical studies coincide: active treatment approach is needed after a sports injury». Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 13 (3): 150–54. doi:10.1034/j.1600-0838.2003.02225.x. PMID 12753486. S2CID 11161742.
  16. ↑ Boffard, Kenneth (2007). Manual of Definitive Surgical Trauma Care. London, England: Hodder Arnold Publishers. ISBN 978-0340947647.
  17. ↑ Winterborn, R. J.; Cook, T. A. (2003). «The Pathophysiology of Severe Trauma». Surgery. 21 (9): 240a. doi:10.1383/surg.21.9.240.16923.
  18. ↑ 18,0 18,1 Sutin, Kenneth M; Marino, Paul L. (2007). The ICU book. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0781748025.
  19. ↑ Pietzman 2002, p. 21
  20. ↑ Pietzman 2002, p. 17
  21. ↑ Pietzman 2002, p. 19
  22. ↑ Keel M, Trentz O (2005 թ․ հունիս). «Pathophysiology of polytrauma». Injury. 36 (6): 691–709. doi:10.1016/j.injury.2004.12.037. PMID 15910820.
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 Committee on Trauma, American College of Surgeons (2008). ATLS: Advanced Trauma Life Support Program for Doctors (8th ed.). Chicago: American College of Surgeons. ISBN 978-1880696316.
  24. ↑ Moore 2013, p
  25. ↑ 25,0 25,1 McGillicuddy EA, Schuster KM, Kaplan LJ, և այլք: (2010). «Contrast-induced nephropathy in elderly trauma patients». J Trauma. 68 (2): 294–97. doi:10.1097/TA.0b013e3181cf7e40. PMID 20154540.
  26. ↑ Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, և այլք: (2009). «Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study». Lancet. 373 (9673): 1455–61. doi:10.1016/S0140-6736(09)60232-4. PMID 19321199. S2CID 45335697.
  27. ↑ Jiang, L; Ma, Y; Jiang, S; Ye, L; Zheng, Z; Xu, Y; Zhang, M (2014 թ․ սեպտեմբերի 2). «Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta-analysis». Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 22 (1): 54. doi:10.1186/s13049-014-0054-2. PMC 4347587. PMID 25178942.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  28. ↑ Allen TL, Mueller MT, Bonk RT, Harker CP, Duffy OH, Stevens MH (2004). «Computed tomographic scanning without oral contrast solution for blunt bowel and mesenteric injuries in abdominal trauma». J Trauma. 56 (2): 314–22. doi:10.1097/01.TA.0000058118.86614.51. PMID 14960973.
  29. ↑ Korley FK, Pham JC, Kirsch TD (2010). «Use of advanced radiology during visits to US emergency departments for injury-related conditions,1998–2007». JAMA. 304 (13): 1465–71. doi:10.1001/jama.2010.1408. PMID 20924012.
  30. ↑ Neal MD, Peitzman AB, Forsythe RM, և այլք: (2011 թ․ փետրվար). «Over reliance on computed tomography imaging in patients with severe abdominal injury: is the delay worth the risk?». J Trauma. 70 (2): 278–84. doi:10.1097/TA.0b013e31820930f9. PMID 21307722.
  31. ↑ Kanji, HD; Neitzel, A; Sekhon, M; McCallum, J; Griesdale, DE (2014 թ․ ապրիլ). «Sixty-four-slice computed tomographic scanner to clear traumatic cervical spine injury: systematic review of the literature». Journal of Critical Care. 29 (2): 314.e9–13. doi:10.1016/j.jcrc.2013.10.022. PMID 24393410.
  32. ↑ 32,0 32,1 Hoyt, DB; Coimbra, R (2007). «Trauma systems». Surgical Clinics of North America. 87 (1): 21–35, v–vi. doi:10.1016/j.suc.2006.09.012. PMID 17127121.
  33. ↑ Walker, Bonnie (1996). Injury Prevention for Young Children: A Research Guide. Greenwood. էջ 2. ISBN 978-0313296864.
  34. ↑ CDC Injury Fact Book. Atlanta, Georgia: National Center for Injury Prevention and Control Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia. 2006. էջեր 35–101.
  35. ↑ Greaves, Porter, Ryan, Garner, 2008, էջ 6
  36. ↑ «Centers for Disease Control and Prevention Injury Prevention and Control: Injury Response: Acute Injury Care». Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ սեպտեմբերի 24-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 9-ին.
  37. ↑ Singletary, Eunice M.; Charlton, Nathan P.; Epstein, Jonathan L.; Ferguson, Jeffrey D.; Jensen, Jan L.; MacPherson, Andrew I.; Pellegrino, Jeffrey L.; Smith, William “Will” R.; Swain, Janel M. (2015 թ․ նոյեմբերի 3). «Part 15: First Aid». Circulation (անգլերեն). 132 (18 suppl 2): S574–89. doi:10.1161/CIR.0000000000000269. ISSN 0009-7322. PMID 26473003.
  38. ↑ Sundstrøm, Terje; Asbjørnsen, Helge; Habiba, Samer; Sunde, Geir Arne; Wester, Knut (2013 թ․ օգոստոսի 20). «Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review». Journal of Neurotrauma. 31 (6): 531–40. doi:10.1089/neu.2013.3094. ISSN 0897-7151. PMC 3949434. PMID 23962031.
  39. ↑ Karbi, OA; Caspari, DA; Tator, CH (1988). «Extrication, immobilization and radiologic investigation of patients with cervical spine injuries». Canadian Medical Association Journal. 139 (7): 617–21. PMC 1268249. PMID 3046734.
  40. ↑ Moore 2013, pp. 154–66
  41. ↑ Bulger, EM; Maier, RV (2007 թ․ փետրվար). «Prehospital care of the injured: what's new». The Surgical Clinics of North America. 87 (1): 37–53, vi. doi:10.1016/j.suc.2006.09.009. PMID 17127122.
  42. ↑ Sullivent, EE; Faul, M; Wald, MM (Jul–Sep 2011). «Reduced mortality in injured adults transported by helicopter emergency medical services». Prehospital Emergency Care. 15 (3): 295–302. doi:10.3109/10903127.2011.569849. PMID 21524205. S2CID 26089433.
  43. ↑ Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, և այլք: (2008). «The OPALS Major Trauma Study: impact of advanced life-support on survival and morbidity». CMAJ. 178 (9): 1141–52. doi:10.1503/cmaj.071154. PMC 2292763. PMID 18427089.
  44. ↑ Liberman M, Roudsari BS (2007). «Prehospital trauma care: what do we really know?». Curr Opin Crit Care. 13 (6): 691–96. doi:10.1097/MCC.0b013e3282f1e77e. PMID 17975392. S2CID 44694756.
  45. ↑ Dretzke J, Sandercock J, Bayliss S, Burls A (2004). «Clinical effectiveness and cost-effectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients». Health Technol Assess. 8 (23): iii, 1–103. doi:10.3310/hta8230. PMID 15193210.
  46. ↑ Nirula R, Maier R, Moore E, Sperry J, Gentilello L (2010). «Scoop and run to the trauma center or stay and play at the local hospital: hospital transfer's effect on mortality». J Trauma. 69 (3): 595–99, discussion 599–601. doi:10.1097/TA.0b013e3181ee6e32. PMID 20838131.
  47. ↑ Moore 2013, p. 160
  48. ↑ Moore 2013, p. 163
  49. ↑ Nemeth, J; Maghraby, N; Kazim, S (2012 թ․ մայիս). «Emergency airway management: the difficult airway». Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (2): 401–20, ix. doi:10.1016/j.emc.2011.12.005. PMID 22487112.
  50. ↑ Moore 2013, p. 161
  51. ↑ 51,0 51,1 Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A (2010 թ․ նոյեմբերի 2). «Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care». Circulation. 122 (18 Suppl 3): S829–61. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971069. PMID 20956228.
  52. ↑ Krausz AA, El-Naaj IA, Barak M (2009). «Maxillofacial trauma patient: coping with the difficult airway». World Journal of Emergency Surgery. 4: 21. doi:10.1186/1749-7922-4-21. PMC 2693512. PMID 19473497.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  53. ↑ 53,0 53,1 53,2 53,3 53,4 53,5 Cherkas, David (2011 թ․ նոյեմբեր). «Traumatic Hemorrhagic Shock: Advances In Fluid Management». Emergency Medicine Practice. 13 (11): 1–19, quiz 19-20. PMID 22164397. Արխիվացված է օրիգինալից 2012 թ․ հունվարի 18-ին.
  54. ↑ 54,0 54,1 54,2 Roppolo LP, Wigginton JG, Pepe PE (2010). «Intravenous fluid resuscitation for the trauma patient». Curr Opin Crit Care. 16 (4): 283–88. doi:10.1097/MCC.0b013e32833bf774. PMID 20601865. S2CID 22449600.
  55. ↑ Wang, CH; Hsieh, WH; Chou, HC; Huang, YS; Shen, JH; Yeo, YH; Chang, HE; Chen, SC; Lee, CC (2013 թ․ դեկտեմբերի 11). «Liberal Versus Restricted Fluid Resuscitation Strategies in Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Observational Studies». Critical Care Medicine. 42 (4): 954–61. doi:10.1097/CCM.0000000000000050. PMID 24335443. S2CID 44411659.
  56. ↑ 56,0 56,1 Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies. էջ 176. ISBN 978-0071484800.
  57. ↑ 57,0 57,1 Kobayashi, L; Costantini, TW; Coimbra, R (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Hypovolemic shock resuscitation». The Surgical Clinics of North America. 92 (6): 1403–23. doi:10.1016/j.suc.2012.08.006. PMID 23153876.
  58. ↑ Greer SE, Rhynhart KK, Gupta R, Corwin HL (2010). «New developments in massive transfusion in trauma». Curr Opin Anesthesiol. 23 (2): 246–50. doi:10.1097/ACO.0b013e328336ea59. PMID 20104173. S2CID 35694962.
  59. ↑ «In Medical Triumph, Homicides Fall Despite Soaring Gun Violence». Wall street Journal. 2012 թ․ դեկտեմբերի 8. Վերցված է 2012 թ․ դեկտեմբերի 9-ին.
  60. ↑ 60,0 60,1 «UpToDate Inc». Վերցված է 2010 թ․ նոյեմբերի 13-ին.
  61. ↑ Spahn DR, Kocian R (2005). «Artificial O2 carriers: status in 2005». Curr. Pharm. Des. 11 (31): 4099–114. doi:10.2174/138161205774913354. PMID 16378514. Արխիվացված է օրիգինալից 2012 թ․ հուլիսի 24-ին.
  62. ↑ Napolitano, LM; Cohen, MJ; Cotton, BA; Schreiber, MA; Moore, EE (2013 թ․ հունիս). «Tranexamic acid in trauma: how should we use it?». The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 74 (6): 1575–86. doi:10.1097/ta.0b013e318292cc54. PMID 23694890. S2CID 9569603.
  63. ↑ CRASH-3 trial collaborators (2019 թ․ նոյեմբերի 9). «Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial». The Lancet (անգլերեն). 394 (10210): 1713–1723. doi:10.1016/S0140-6736(19)32233-0. ISSN 0140-6736. PMC 6853170. PMID 31623894. {{cite journal}}: |author1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  64. ↑ Cap AP, Baer DG, Orman JA, Aden J, Ryan K, Blackbourne LH (2011 թ․ հուլիս). «Tranexamic acid for trauma patients: a critical review of the literature». The Journal of Trauma. 71 (1 Suppl): S9–14. doi:10.1097/TA.0b013e31822114af. PMID 21795884.
  65. ↑ Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, և այլք: (CRASH-2 trial) (2010). «Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial». The Lancet. 376 (9734): 23–32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5. PMID 20554319. S2CID 10407122.
  66. ↑ Hauser CJ, Boffard K, Dutton R, և այլք: (2010 թ․ սեպտեմբեր). «Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of recombinant activated Factor VII in the management of refractory traumatic hemorrhage». J Trauma. 69 (3): 489–500. doi:10.1097/TA.0b013e3181edf36e. PMID 20838118.
  67. ↑ Simpson, E; Lin, Y; Stanworth, S; Birchall, J; Doree, C; Hyde, C (2012 թ․ մարտի 14). «Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia». Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3): CD005011. doi:10.1002/14651858.CD005011.pub4. hdl:10871/13808. PMID 22419303.
  68. ↑ Senz, A; Nunnink, L (2009 թ․ հոկտեմբեր). «Review article: inotrope and vasopressor use in the emergency department». Emergency Medicine Australasia. 21 (5): 342–51. doi:10.1111/j.1742-6723.2009.01210.x. PMID 19694785. S2CID 20328839.
  69. ↑ «Vasopressor and Inotrope Usage in Shock» (PDF). Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. 2011 թ․ ապրիլի 19. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2021 թ․ հունվարի 27-ին. Վերցված է 2014 թ․ մայիսի 4-ին.
  70. ↑ Andrew B., MD Peitzman; Andrew B. Peitzman; Michael, MD Sabom; Donald M., MD Yearly; Timothy C., MD Fabian (2002). The trauma manual. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0781726412.
  71. ↑ Fitzgerald, J.E.F.; Larvin, Mike (2009). «Chapter 15: Management of Abdominal Trauma». In Baker, Qassim; Aldoori, Munther (eds.). Clinical Surgery: A Practical Guide. CRC Press. էջեր 192–204. ISBN 978-1444109627.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Խոշոր_վնասվածք&oldid=9752664» էջից