Ներերակային բուժում

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից

Ներերակային բուժում. (կրճատ՝ ն/ե բուժում), բժշկական տեխնիկա, որի ընթացքում հեղուկները, դեղամիջոցները և սննդանյութերը ներարկվում են անմիջապես մարդու երակի մեջ։ Կիրառման ներերակային եղանակը հաճախ օգտագործվում է ռեհիդրատացիայի (օրգանիզմում ջրի անհրաժեշտ պաշարների վերականգնման), կամ սննդանյութեր հասցնելու նպատակով նրանց, ովքեր չեն կարող, կամ հոգեկան խնդիրների, կամ այլ պատճառներով չեն կիրառում ուտելիք կամ ջուր բերանի միջոցով։ Ներերակային ներարկման եղանակը կարող է օգտագործվել նաև դեղորայք և այլ բուժումներ, ինչպիսիք են՝ արյան բաղադրիչները և էլեկտրոլիտները, էլեկտրոլիտային հաշվեկշիռը վերականգնելու նպատակով։ Ներերակային բուժում իրականացնելու առաջին փորձը գրանցվել է դեռևս 1400-ական թվականներին, սակայն դրա կիրառումը լայն տարածում չի ստացել մինչև 1900-ականները, երբ մշակվել են եղանակի անվտանգ և արդյունավետ գործածման տեխնիկաներ։

Ներարկման ներերակային եղանակը ամբողջ մարմնում դեղորայք մատակարարելու և հեղուկների փոխարինման ամենաարագ եղանակն է, քանի որ դրանք անմիջականորեն ներարկվում են արյան շրջանառության համակարգ, ուստի արագորեն տեղաբաշխվում են։ Այդ իսկ պատճառով, ներերակային ներարկման եղանակը նաև կիրառվում է որոշ թմրամիջոցներ օգտագործելիս։ Բազմաթիվ բուժումներ իրականացվում են «բոլուս»-ային եղանակով, կամ մեկանգամյա դեղաչափի ձևով, բայց դրանք կարող են նաև գործածվել երկարատև ինֆուզիոն կամ կաթիլային եղանակներով։ Բուժման ներերակային կիրառման գործողությունը, կամ ներերակային մուտքի (ն/ե մուտք) տեղադրումը, հետագա օգտագործման նպատակով, պետք է իրականացվի հմուտ մասնագետի կողմից։ Ներերակային ներարկման ամենապարզ եղանակը արտաքին խողովակով ներարկչին ամրակցված ասեղով մաշկի ծակումն է՝ մուտք գործելով երակ։ Այս եղանակն օգտագործվում է ցանկալի բուժումն իրականացնելու նպատակով։ Այն դեպքերում, երբ հիվանդը բազմակի այսպիսի բուժումներ պետք է ստանա կարճ ժամանակամիջոցում (դրան հետևող երակի վնասման ռիսկով), նախընտրելի եղանակը կաթետերի տեղադրումն է, որի մի ծայրը տեղակայված է երակի լուսանցքում, և խողովակի մյուս ծայրը հեշտորեն հասանելի է հետագա բուժումները ներարկման միջոցով իրականացնելու համար։ Որոշ դեպքերում, բազմաթիվ դեղեր կամ բուժումներ տրվում են միևնույն ն/ե մուտքի միջոցով։

Ն/ե մուտքերը դասակարգվում են որպես «կենտրոնատկան մուտքեր», եթե դրանք ավարտվում են սրտին մոտ գտնվող խոշոր երակում, կամ որպես «ծայրամասային մուտքեր», եթե դրանք ավարտվում են ծայրամասային փոքր երակներում, ինչպես օրինակ ձեռքին։ Ներերակային մուտքը կարող է ծայրամասային երակի միջոցով հասցվել սրտին մոտ, ինչը կոչվում է «ծայրամասային մուտքով տեղադրված կենտրոնական կաթետր» կամ ԾՄՏԿԿ մուտք։ Եթե անձը, հավանաբար, երկարաժամկետ ներերակային բուժման կարիք է ունենալու, բժշկական պորտի (պորտ-ա-կաթ) տեղադրումը կարող է մեծացնել երակային մուտքի հասանելիությունը և ազատել երակը բազմակի անգամներ ծակելու և այդպիսով, այն վնասելու անհրաժեշտությունից։ Կաթետրը կարող է նաև տեղադրվել կենտրոնական երակի մեջ կրծքավանդակի միջով, որը կոչվում է թունելավորված մուտք։ Մուտքի հատվածում օգտագործվող կաթետրի յուրահատուկ տիպը կախված է ներարկման համար ցանկալի նյութի առանձնահատկությունների և մուտքի հատվածում երակների առողջության աստիճանից։

Ներերակային մուտքի տեղադրումը կարող է ցավոտ լինել, քանի որ անպայմանորեն մաշկի ծակում է ներառում։ Վարակները և բոորբոքումը (որը կոչվում է ֆլեբիտ) ևս ն/ե մուտքերի տեղադրման հաճախ հանդիպող կողմնակի ազդեցություններ են։ Ֆլեբիտն (երակաբորբ) ավելի հավանական է, եթե միևնույն երակն օգտագործվում է բազմաթիվ անգամներ ներերակային մուտքի համար, և կարող է ի վերջո վերածվել կարծր ձգանի, որը ն/ե մուտքի համար այլևս պիտանի չէ։ Նյութի չմիտումնավորված ներարկումը երակից դուրս, որը կոչվում է էքստրավազացիա, կամ ինֆիլտրացիա (ներսփռում), կարող է այլ կողմնակի ազդեցությունների պատճառ հանդիսանալ։

Բժշկական կիրառություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներերակային (ն/ե) մուտքն օգտագործվում է դեղորայքի և հեղուկներ փոխարինող բուժման նշանակման համար, ինչը թույլ է տալիս, որ ցանկալի նյութը արագորեն բաշխվի ողջ օրգանիզմում, հատկապես երբ արագ տեղաբաշխման անհրաժեշտություն կա։ Ն/ե ներարկման մեկ այլ օգտակար կողմ է լյարդով առաջին անցման էֆեկտից խուսափումը։ Նյութերը կարող են ներարկվել ներերակային եղանակով, ներառյալ ծավալը մեծացնողները, արյան բաղադրիչները, արյան փոխարինիչները, դեղորայքը և սննդանյութերը։

Հեղուկ լուծույթներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հեղուկները կարող են նշանակվել, որպես «ծավալը մեծացնողներ» կամ հեղուկի փոխարինիչներ, ներերակային մուտքի եղանակով։ Ծավալի մեծացումը կազմված է հեղուկ լուծույթների կամ սուսպենզիաների ներարկումից, որոք ստեղծված են մարմնի որոշակի հատվածներ թիրախավորելու համար, որտեղ հատկապես, հեղուկի ավելի մեծ կարիք կա։ Ծավալը մեծացնողների երկու հիմնական տեսակ կա՝ կրիստալոյիդներ և կոլոյիդներ։ Կրիստալոյիդները հանքային աղերի կամ այլ ջրալույծ մոլեկուլների հեղուկ լուծույթներ են։ Կոլոյիդները պարունակում են ավելի խոշոր անլուծելի մոլեկուլներ, ինչպիսին է ժելատինը։ Արյունը, ինքնին, համրվում է կոլոյիդ[1]։

Ամենահաճախ կիրառվող կրիստալոյիդը ֆիզիոլոգիական լուծույթն է՝ նատրիում քլորիդի (աղի) լուծույթ 0.9%-ոց խտությամբ, որը իզոտոնիկ է արյանը։ Լակտացված Ռինգերի լուծույթը (հայտնի է նաև, որպես Ռինգերի լակտատ) և սերտորեն առնչվում է Ռինգերի ացետատին, թեթև հիպոտոնիկ լուծույթ է, որը հաճախ կիրառվում է նշանակալի այրվածքներ ունեցող անձանց բուժելու նպատակով։ Կոլոյիդները պահպանում են բարձր կոլոյիդ-օսմոտիկ ճնշում արյան մեջ, մինչդեռ, ի հակադրում վերջինիս, կրիստալոյիդները նվազեցնում են այս ցուցանիշն ի հաշիվ արյան նոսրացման[2]։ Կրիստալոյիդները, սովորաբար, կոլոյիդներից շատ ավելի մատչելի են[2]։

Բուֆերային լուծույթները, որոնք օգտագործում են ացիդոզը կամը ալկալոզը շտկելու համար, կիրառվում են ներերակային մուտքի միջոցով։ Լակտացված Ռինգերի լուծույթը օգտագործվում է, որպես ծավալը մեծացնող կամ հիմնական լուծույթ, որին դեղորայք է ավելացվում, նաև ունի որոշակի բուֆերացնող ազդեցություն։ Ներերակային եղանակով նշանակվող մեկ այլ բուֆերացնող լուծույթ է նատրիումի բիկարբոնատի լուծույթը[3]։

Դեղանյութեր և բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Photograph of two intravenous solution bags (containing glucose and levofloxacin, respectively) and a paper log sheet hanging from a pole.
Աղի և դեքստրոզի (գլյուկոզի) 5%-ոց լուծույթ (ձախ կողմում), լևոֆլօքսացին 750 մգ (աջ կողմում) և գրանցումային թերթիկ, որը կախված է կախիչի ներերակային լուծույթների համար նախատեսված կեռից

Դեղանյութերը կարող են խառնվել վերոնշյալ հեղուկների հետ, ավելի հաճախ՝ ֆիզիոլոգիական լուծույթի, կամ դեքստրոզի լուծույթի հետ[4]։ Կիրառման այլ եղանակների հետ համեմատած, ինչպիսին են բերանի միջոցով դեղորայքի կիրառման եղանակը, ներերակային եղանակը մարմնով մեկ հեղուկներն ու դեղորայքը հասցնելու ամենաարագ եղանակն է[5]։ Այդ իսկ պատճառով, ներերակային մուտքը հաճախ նախընտրելի է անհետաձգելի իրավիճակներում, կամ երբ դեղորայքի արագ ազդեցությունը ցանկալի է։ Խիստ բարձր զարկերակային ճնշման դեպքում (որը կոչվում է գերճնշումային կրիզ), ներերակային հակագերճնշումայինները կարող են տրվել զարկերակային ճնշումը արագորեն նվազեցնելու նպատակով, վերահսկողություն սահմանելով, օրգանների վնասումը կանխելու համար[6]։ Նախասրտերի շողացման դեպքում, ն/ե ամիոդարոնը կարող է նշանակվել, փորձելով վերականգնել սրտի նորմալ ռիթմը[7]։ Ներերակային դեղամիջոցները նաև կարող են կիրառվել այնպիսի քրոնիկ հիվանդությունների ժամանակ, ինչպիսիք են՝ քաղցկեղը, որի դեպքում քիմիաթերապևտիկ դեղամիջոցերը հաճախ կիրառվում են ներերակային եղանակով։ Որոշ դեպքերում, ինչպես վանկոմիցինի դեպքում, դեղի հարվածային կամ բոլուսային դեղաչափը կարող է կիրառվել, սովորական դեղաչափերի ռեժիմին անցնելուց առաջ, արյան մեջ դեղի կոնցենտրացիան ավելի արագ մեծացնելու նպատակով[8]։

Ն/ե դեղամիջոցների կենսամատչելիթյունը ըստ սահմանման 100% է, ի հակադրում բերանի միջոցով դեղորայքի կիրառման, որի դեպքում դեղանյութը կարող է ամբողջությամբ չներծծվել, կամ կարող է նյութափոխանակային ռեակցիաների ենթարկվել, արյան հուն մուտք գործելուց առաջ[4]։ Որոշ դեղերի դեպքում, կենսամատչելիությունը, տեսականորեն զրոյական է։ Այս պատճառով որոշ տիպի դեղեր կարող են կիրառվել միայն ներերակային եղանակով, քանի որ կիրառման այլ եղանակները չեն ապահովում արյան մեջ դեղի բավարարող կոնցենտրացիա[9]։ Այդպիսի դեպք է, օրինակ ծանր ջրազրկումը, երբ հիվանդի հեղուկների պաշարն անհրաժեշտ է արագորեն վերականգնել ն/ե բուժման միջոցով[10]։ Բերանի միջոցով դեղորայքի կիրառման դեպքում կենսամատչելիության անկանխատեսելիությունը տարբեր անձանց շրջանում ևս դեղորայքի ն/ե կերպով կիրառելու որոշման պատճառ կարող է հանդիսանալ, ինչպես օրինակ ֆուրոսեմիդի դեպքում[11]։ Դեղերի բերանի միջոցով կիրառման եղանակը կարող է նաև անցանկալի լինել այն դեպքերում, եթե հիվանդը սրտխառնոց կամ փսխումներ ունի, կամ արտահայտված փորլուծություն, ինչը կարող է խանգարել աղեստամոքսային ուղուց դեղանյութի ամբողջական ներծծմանը։ Այսպիսի դեպքերում, դեղամիջոցները կարող են կիրառվել միայն ներերակային եղանակով, մինչև հիվանդը կսկսի կրկին հանդուրժել բերանի միջոցով դեղորայքի ընդունումը։ Ն/ե եղանակից բերանի միջոցով կիրառման եղանակին անցումը պետք է հնարավորինս արագ իրականացվի, քանի որ այս կերպով հնարավոր է գումար և ժամանակ խնայել։ Արդյոք դեղամիջոցը կարող է պոտենցիալ կերպով փոխարինվել բերանի միջոցով կիրառվող դեղամիջոցներով, հաճախ քննարկվում է, երբ անհրաժեշտ է բուժման համար համապատասխան հակաբիոտիկ ընտրել հիվանդանոցային պայմաններում, քանի որ անձը, քիչ հավանական է, որ մոտակա օրերին դուրս կգրվի, եթե դեռևս ն/ե բուժման կարիք է ունենում[12]։

Որոշ դեղամիջոցներ, ինչպիսին է ապրեպիտանտը, քիմիական ձևափոխության են ենթարկած, ն/ե ներարկման եղանակով կիրառվելու համար, ձևավորելով ֆոսապեպիտանտ նախադեղը։ Սա կարող է դեղի բուժական ազդեցության դեղաբանական պատճառ հանդիսանալ, մինչև դեղը նյութափոխանակության արդյունքում կվերածվի ակտիվ ձևի[13]։

Արյան պատրաստուկներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արյան պատրաստուկը (կամ արյան հիմքով պատրաստուկը) արյան ցանկացած բաղադրամասն է, որը վերցվում է դոնորից և օգտագործվում արյան փոխներարկման նպատակով։ Արյան փոխներարկումները կարող են օգտագործվել վնասվածքի հետևանքով արյան ծավալուն կորստի դեպքում, կամ կարող են փոխարինել կորսված արյունը վիրահատության ընթացքում։ Արյան փոխներարկումներն օգտագործվում են նաև արյան հիվանդությունների հետևանքով առաջացած ծանր սակավարյունությունները կամ թրոմբոցիտոպենիաները բուժելու նպատակով։ Ամբողջական արյան օգտագործմամբ փոխներարկումները կիրառվում էին նախկինում, սակայն ժամանակակից բժշկությունը, սովորաբար, օգտագործում է արյան բաղադրիչները, ինչպիսիք են՝ փաթեթավորված էրիթրացիտային զանգվածը, արյան սառեցրած պլազման և կրիոպրեցիպիտատը[14]։

Սնուցում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գերմանական հիվանդանոցի ինտենսիվ խնամքի բաժանմունքի հիվանդ, ով չի կարող սնվել ծանր սեպսիսով բարդացած որովայնի շրջանի վերահատությունից հետո։ Նա ստացել է հակաբիոտիկներ, պարէնտերալ սնուցում և ցավազրկողների ավտոմատացված ներարկիչների միջոցով (նկարի հետևում, աջից)։

Պարէնտերալ սնուցումը ներերակային մուտքի միջոցով անձնին սննդանյութերով ապահովելու գործողությունն է։ Այն կիրառվում է անձանց շրջանում, ովքեր սննդանյութերը սովորական եղանակով ստանալու ունակություն չունեն ուտելու և սնունդը մարսելու միջոցով։ Անձին, ով պարէնտերալ սնուցում է ստանում, ներարկում են աղեր, գլյուկոզ, ամինաթթուներ, ճարպեր և վիտամիններ պարունակող լուծույթ։ Պարէնտերալ սնուցման լուծույթի հստակ պարունակությունը կախված է տվյալ հիվանդի սնուցման յուրահատուկ պահանջներից։ Եթե անձը ստանում է սննդանյութեր միայն ներերակային եղանակով, սա կոչվում է ամբողջական պարէնտերալ սնուցում (ԱՊՍ), իսկ եթե հիվանդը միայն որոշ սննդանյութերն է ստանում ներերակային եղանակով, սա կոչվում է մասնակի պարէնետերալ սնուցում (կամ աջակցող պարէնտերալ սնուցում)[15]։

Տեսապատկերում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բժշկական տեսապատկերումը թույլ է տալիս հստակորեն զանազանել մարդու մարմնի ներքին հատվածներն իրարից։ Վերջինիս հասնելու եղանակներից մեկը կոնտրաստային միջոցի ներարկումն է երակի մեջ[16]։ Տեսապատկերման կոնկրետ եղանակի յուրահատկությունով են պայմանավորված համապատասխան կոնտրաստային միջոոցի բնորոշիչները, արյունատար անոթների կամ այլ կառույցների տեսանելիությունը մեծացնելու նպատակով։ Հաճախ կոնտրաստային միջոցները կիրառվում են ծայրամասային երակների միջոցով, որոնցով դրանք տեղաբաշխվում են արյան շրջանառության միջոցով՝ հասնելով տեսապատկերվող հատվածներ[17]։

Այլ կիրառություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կիրառություն սպորտում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ն/ե ռեհիդրատացիան նախկինում լայնորեն կիրառվում է սպորթսմենների շրջանում[18]։ Աշխարհի Հակադոպինգային Ծառայությունը արգելում է 100 մլ-ից ավելի մեծ ծավալի օգտագործումը 12 ժամվա ընթացքում, բժշկական անհրաժեշտությունից դուրս[18]։ ԱՄՆ-ի Հակադոպինգային Ծառայությունը նշում է, որ բացի ն/ե բուժման հետ կապակցված բուն վտանգներից, «Ն/ե ներարկումները կարող են նաև օգտագործվել արյան անալիզի արդյունքները փոփոխելու համար (ինչպիսիք են՝ հեմատոկրիտը, երբ էրիթրոպոետին կամ արյան դոպինգ է օգտագործվում), քողարկել մեզի անալիզների պատասխանները (նոսրացման միջոցով), կամ օգտագործվել արգելված նյութեր այնպիսի եղանակով, որ դրանք ավելի արագ դուրս բերվեն օրգանիզմից, դոպինգ թեստերը հաղթահարելու նպատակով»[18]։ Խաղացողները հեռացվել են, այսպիսի բուժումներ առաջարկող «բուտիկային ներերակային կլինիկաներ» այցելելուց հետո, ներառյալ ֆուտբոլիստ Սամիր Նասրին 2017-ին և լողորդ Ռյան Լոչթեն 2018-ին[19][20]։

Կիրառություն խումար բուժելիս[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

1960-ին, Ջոն Մայերսը ստեծել է «Մայերսի կոկտեյլ»-ը, առանց բժշկի ցուցման կիրառվող վիտամինների և հանքանյութերի ն/ե լուծույթ, որը վաճառվում էր որպես խումարը բուժող և ընդհանուր առողջությունը լավացնող միջոց[21]։ Առաջին «բուտիկային ներերակային կլինիկա»-ն, որն առաջարկում էր նմանատիպ բուժումներ, բացվել է Տոկիոյում 2008-ին[21]։ Այդպիսի կլինիկաները, որոնց բուժումները թիրախավորում էին շուկան, Էլ ամսագրի կողմից նկարագրվել են, որպես «առողջ ընկույզներ, ովքեր հարբեցողների պես են աշխատում», հրապարակվել է 2010-ին գլամուր և հայտնի հաճախորդների կողմից[21]։ Ներերակային բուժումը նաև կիարառվում է սուր էթանոլային թունավորման դեպքում ալկոհոլի չարաշահումից առաջացած էլեկտրոլիտային և վիտամինային պակասորդները լրացնելու նպատակով[22]։

Այլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Որոշ երկրներում, առանց դեղատոմսի վաճառվող ներերակային գլյուկոզի լուծույթն օգտագործվում է անձի ընհանուր էներգիայի պաշարը լրացնելու նպատակով, սակայն դեղատոմսով է վաճառվում այնպիսի երկրներում, ինչպիսին է ԱՄՆ-ն[23]։ Անհարկի նշանակված ներերակային գլյուկոզը, որն իրականացվում է խանութանման կլինիկաներում թաքուն կերպով ավելի մեծ ռիսկեր է կրում, իրականացման սխալ տեխնիկայի և վերահսկման բացակայության պատճառով[23]։ Ներերակային մուտքը երբեմն նաև օգտագործվում է բժշկական հիմնարկությունից դուրս, այնպիսի թմրամիջոցների ինքնաներարկման նպատակով, ինչպիսիք են՝ հերոինը, ֆենտանիլը, կոկաինը, մեթամֆետամինը, N,N-Դիմեթիլտրիպտամինը (ԴՄԹ) և այլն[24]։

Ներերակային բուժումն օգտագործվում է նաև անասնաբուժական պրակտիկայում[25]։

Տիպեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բոլուս[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Որոշ դեղամիջոցներ կարող են կիրառվել բոլուսային դեղաչափերի ձևով, ինչը կոչվում է նաև «ն/ե հրոց»։ Դեղամիջոցը պարունակող ներարկիչը կապակցված է մուտքի անցքին առաջնային խողովակի միջոցով, և դեղամիջոցը ներարկվում է այդ անցքի միջով[26]։ Բոլուսը կարող է նշանակվել արագորեն (ներարկչի մխոցի արագ սեղմումով), կամ կարող է իրականացվել դանդաղորեն, մի քանի րոպեների ընթացքում[26]։ Նշանակման տեխնիկայի ընտրությունը կախված է դեղանյութից և այլ գործոններից[26]։ Որոշ դեպքերում հասարակ ն/ե լուծույթի ներարկումը (առանց ավելացված դեղամիջոցի) կարող է օգտագործվում է բոլյուսից անմիջապես հետո, դեղամիջոցի տարածումը շրջանառությունով մեկ արագացնելու նպատակով։ Այս միջոցառումն անվանում են «ն/ե լվացում»։ Որոշ դեղամիջոցներ, ինչպիսին է կալիումը, հնարավոր չէ այս եղանակով ներարկել, քանի որ այն սկսում է ազդել շատ արագ և ազդեցության բարձր մակարդակ ունի[26]։

Ինֆուզիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դեղամիջոցների ինֆուզիան կարող է օգտագործվել, երբ ցանկալի է ունենալ արյան մեջ դեղամիջոցի հաստատուն կոնցենտրացիաներ ժամանակի ընթացքում, ինչպես որոշ հակաբիոտիկների (օրինակ․ բետա-լակտամների) դեպքում[27]։ Շարունակական ինֆուզիաները, երբ հաջորդ ինֆուզիան սկսվում է նախորդի ավարտից անմիջապես հետո, կարող է նաև օգտագործվել դեղի կոնցենտրացիայի տատանումներն արյան մեջ հնարավորինս նվազեցնելու համար (օրինակ․ դեղի ամենաբարձր և ամենացածր կոնցենտրացիաների միջև տարբերությունը)[27]։ Դրանք նաև կարող են կիրառվել անմիջապես իրականացվող բոլուսային ինֆեկցիաների փոխարեն նույն պատճառով, օրինակ ֆուրոսեմիդի դեպքում[28]։ Ինֆուզիաները կարող են լինել ընդմիջվող՝ երբ դեղամիջոցը ներարկվում է որոշակի ժամանակամիջոցում, որից հետո առժամանակ դադարեցվում է, և ապա նորից կրկնվում է։ Ընդմիջվող ինֆուզիաները կարող են կիրառվել, եթե երկարատև ժամանակահատվածում (ինչպես շարունակական ինֆուզիայի դեպքում) լուծույթում դեղամիջոցի կայունության հետ կապված անհանգստություն կա, կամ նշանակելու համար դեղամիջոցներ, որոնք անհամապատսխան կլինեն, եթե նշանակվեն միաժամանակ միևնույն երակային մուտքով, ինչպես օրինակ վանկոմիցինի դեպքում[29]։

Ինֆուզիայի պատշաճ կերպով հաշվարկումը և նշանակումը կարող են առաջացնել կողմնակի էֆեկտներ, որոնք կոչվում են ինֆուզիոն ռեակցիաներ։ Այս պատճառով, բազմաթիվ դեղամիջոցներ ունեն խորհուրդ տրվող մաքսիմալ ինֆուզիոն արագություն, ինչպես օրինակ վանկոմիցինը և բազմաթիվ մոնոկլոնալ հակամարմիններ[29][30]։ Այդ ինֆուզիոն ռեակցիաները կարող են ծանր լինել, ինչպես վանկոմիցինի դեպքում, երբ ռեակցիան կոչվում է «կարմիր մարդու համախտանիշ»[29]։

Երկրորդային[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ինֆուզիայի հետ միաժամանակ այլ դեղամիջոցի ներարկումը կարող է իրականացվել առաջնային խողովակին ամրակցված մուտքի միջոցով, որը կոչվում է երկրորդային ն/ե մուտք կամ համակցված ն/ե մուտք[26]։ Վերջինս կանխում է միևնույն հիվանդի վրա բազմաթիվ ն/ե մուտքեր տեղադրելու անհրաժեշտությունը։ Երկրոդային ն/ե դեղամիջոցը նշանակելի դեղամիջոցի առաջնային պարկը տեղադրվում է երկրորդային պարկից ավելի ցածր դիրքում, որպեսզի երկրորդային դեղամիջոցը կարողանա հոսել առաջնային խողովակի մեջ և ոչ թե առաջնային պարկի հեղուկը լցվի երկրորդային խողովակի մե[26] ջ։ Երբեմն անհրաժեշտություն է առաջանում առաջնային պարկի հեղուկով լվանալ խողովակային համակարգում մնացած երկրորդային դեղամիջոցի մնացորդները[26]։ Եթե բոլուսը կամ երկրոդային ինֆուզիան պատրաստվում են ներարկել միևնույն մուտքից, ինչ առաջնային ինֆուզիան, անհրաժեշտ է ստուգել լուծույթների մոլեկուլյար համատեղելիությունը։ Երկրորդային համատեղելիությունը, սովորաբար կոչվում է «y-հատվածի համատեղելիություն», և անվանվել է ի պատիվ խողովակի ձևի, որն ունի բոլուսային ներարկման համար նախատեսված մուտք[26]։ Երկու դեղամիջոցների անհամատեղելիություն կարող է առաջանալ մոլեկուլյար կայունության խնդիրների, լուծելիության փոփոխությունների կամ դեղամիջոցներից մեկի քայքայման հետևանքով[26]։

Եղանակներ և անհրաժեշտ միջոցներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մուտք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժքուր, ով տեղադրում է 18 Գեյջանոց ասեղով կաթետր
Ներերակային մուտք գործելիս, ասեղը պետք է պահվի մոտավորապես 25 աստիճանի անկյան տակ

Ներերակային մուտքի պարզագույն տեսակը սնամեջ ասեղի անցումն է ուղիղ մաշկի մեջ։ Ներարկիչը կարող է ուղղակիորեն ամրացված լինել այդ ասեղին, ինչը թույլ է տալիս բոլուսային դեղաչափի ներարկում կատարել։ Որպես այլընտրանք, ասեղը կարող է տեղակայված լինել և կապակցվել երկար խողովակի, թույլ տալով, որպեսզի ինֆուզիա իրականացվի։ Երակային մուտքի տիպը և տեղակայումը (օրինակ․ կենտրոնական մուտք ընդդեմ ծայրամասային մուտքի, և թե որ երակում այն պետք է տեաղադրվի) կարող է ազդեղ որոշ դեղամիջոցների ծայրամասային անոթասեղմում առաջացնելու պոտենցիալի վրա, ինչը կարող է վատացնել շրջանառությունը ծայրամասային երակներում[31]։

Ծայրամասաին կաթետրը ներերակային մուտքի իրացման ամենահաճախակի եղանակն է, որն օգտագործվում է հիվանդանոցներում, նախահիվանդանոցային բուժօգնության շրջանակներում և ամբուլատոր բժշկությունում։ Այն կարող է տեղադրվել ձեռքին, դաստակին, կամ միջին արմնկափոսային երակի լուսանցքում։ Լարանը կարող է օգտագործվել վերջույթի երակային վերադարձը ճնշելու և ստիպելու համար, որպեսզի երակներն ուռչեն, դարձնելով դրանք առավել հարմար գտնելու և երակային մուտքը ապահովելու համար։ Օգտագործվելու դեպքում լարանը հեռացվում է ներարկումից առաջ, դեղամիջոցի արտանոթային ներսփռումը կանխարգելելու նպատակով։ Կաթետրի մի մասը մնում է մաշկից դուրս և կոչվում է կապակցող խողովակ։ Այն կարող է միացվել ներարկչին, կամ ներերակային ինֆուզիոն գծին, կամ փակվել տեսանելի խարսխով կամ հատուկ կափարիչով։ Կաթետրի յուրաքանչյուր հաջորդ օգտագործումից առաջ, դրա լուսանցքը լվացվում է փոքր քանակությամբ հեպարին կամ աղ փարունակող լուծույթով, տեղային թրամբագոյացումը կանխարգելելու համար։ Պորտավոր կաթետրն ունի ներարկման պորտ վերևի հատվածում, և, հաճախ, օգտագործվում է դեղորայք ներարկելու համար[32]։

Ասեղների և կաթետրների հաստությունն ու չափը կարող են որոշվել Բրիմինգհեմյան գեյջով և Ֆրանսիական գեյջով։ 14 Բրիմինգեմյան գեյջ ունեցող կաթերտը շատ մեծ է (օգտագործվում է վերակենդանացման ժամանակ) և 24-26-ը ամենափոքր կաթետրներն են։ Ամենահաճախ հանդիպողը 16 գեյջ ունեցող կաթետրն է (միջին չափի երակային մուտք արյան դոնորության և փոխներարկումների համար նախատեսված), 18 և 20 գեյջ ունեցող կեթետրները (կարող են օգտագործվել ներարկումներ և արյուն վերցնելու հետ կապված ցանկացած դեպքում), և 22 գեյջ (օգտագործվում է մանկաբուժական պրակտիկայում ցանկացած դեպքում)։ 12 և 14 գեյջանոց ծայրամասային մուտքերն ունակ են հեղուկների մեծ ծավալ բաց թողնել կարճ ժամանակահատվածում, ինչը և բացատրում է դրանց նախընտրությունը անհետաձգելի բժշկությում։ Այդ մուտքերը հաճախ կոչվում են «խոշոր անցքեր» կամ «տրավմայի մուտքեր»[32]։

Ծայրամասային մուտքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ձեռքի հարթակը խորհուրդ է տրվում տեղադրել երեխաների դաստակին, ոտքրին կամ առաջարմնկային փոսում կաթետր տեղադրելու համար, վերջույթն անշարժացնելու նպատակո[33] վ։

Ծայրամասային ներերակային մուտքը դրվում է ծայրամասային երակների վրա, ինչպիսիք են ձեռքի, դաստակների, ոտքերի և ոտնաթաթերի երակները։ Այս եղանակով ներարկված դեղորայքը երակների միջոցով սիրտ է հասնում, որտեղից այն բաշխվում է մարմնով մեկ, արյան շրջանառության համակարգի միջոցով։ Ծայրամասային երակի չափը սահմանափակում է ներարկվող դեղամիջոցների քանակն ու արագությունը, որը կարող է անվտանգ կերպով ներարկվել[34]։ Ծայրամասային մուտքը կազմված է մաշկի միջով երակի մեջ մտցված կարճ կաթետրից։ Վերջինս, սովորաբար «կաթետրը-ասեղի-վրա» հարմարանք է, որում ճկուն պլաստիկ կաթետրը մետաղական թրոակարի վրա է տեղադրված։ Հենց ասեղի ծայրը և կաթետրը տեղադրվում են, կաթետրը մտցվում է երակի մեջ սահեցվելով թրոակարի վրայով, որպեսզի ճիշտ դիրքի բերվի և անշարժացվի։ Թրոակարն այնուհետև հանվում և հեռացվում է։ Արյան նմուշները կարող են արդեն վերցվել անմիջապես ն/ե կաթետրի սկզբնական տեղադրումից հետո[32]։

Labelled computer-drawn illustration of parts of an inserted non-tunneled central intravenous line
Առանց թունելավորման կենտրոնական կաթետրի նկար

Կենտրոնական մուտքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կենտրոնական մուտքը ներերակային մուտքի ապահովման եղանակ է, որի դեպքում կաթետրը տեղադրվում է ավելի խոշոր և ավելի կենտրոնակար երակի (իրանի ներսում գտնվող երակ) լուսանցքում, սովորաբար՝ վերին սիներակում, ստորին սիներակում կամ աջ նախասրտում։ Կենտրոնական ն/ե մուտքերի տարբեր տեսակներ կան, որոնք դասակարգվում են, հիմնվելով արտաքին աշխարհից մինչև կենտրոնական երակ կաթետրի մուտքի վրա հիմնվելով[35]։

Ծայրամասային երակի միջոցով տեղադրված կենտրոնական կաթետր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծայրամասային երակի միջոցով տեղադրված կենտրոնական կաթետրը (որը կոչվում է նաև ԾԵՄՏԿԿ)։ Այն կենտրոնական ն/ե մուտքի տեսակ է, որը կազմված է պատյանի միջոցով ծայրամասային երակի մեջ տեղադրված և զգուշորեն սրտին մոտ հասցված, վերին սիներակում կամ աջ նախասրտում ավարտվող խողովակով։ Այսպիսի մուտքերը, հիմնականում, տեղադրվում են ձեռքի ծայրամասային երակներին, և կարող են տեղադրվել, օգտագործելով Շելդինգերի տեխնիկան ուլտրաձայնի օգնությամբ։ Ռենտգեն հետազոտությունն օգտագործվում է պարզելու համար, թե արդյոք կաթետրը ճիշտ է տեղադրված, եթե տեղադրման ժամանակ ֆլյուորոսկապիա չի օգտագործվել։ ԷԿԳ-ն ևս կարող է օգտագործվել որոշ դեպքերում, պարզելու համար, թե արդյոք կաթետրը ճիշտ տեղում է[36]։

Թունելավորված մուտքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Photograph of an inserted Hickman line, which is a type of tunneled catheter, inserted in the chest.
Հիքմանի գիծ․ թունելավորված մոտքով կաթետրի տեսակ, որը մտցված է մաշկի միջով և թունելավորված է պարանոցի կտրուճային երակի մեջ։

Թունելավորված մուտքը կենտրոնական մուտքի տիպ է, որը մտցվում է մաշկի տակ, ապա նշանակալի տարածություն է անցնում շրջակա փափուկ հյուսվածքների միջով, կենտրոնական երակին հասնելուց և ծակելուց առաջ։ Թունելավորված մուտքի օգտագործումը նվազեցնում է ինֆեկցիաների ռիսկը մուտքի այլ ձևերի համեմատ, քանի որ մաշկի մակերեսին գտնվող բակտերիաներին չի հաջողվում հասնել երակին։ Այսպիսի կաթետրները հաճախ պատրաստվում են այնպիսի նյութերից, որոնք ընկճում են վարակը և թրոմբագոյացումը։ Թունելավորված կենտրոնական երակային մուտքի օրինակներ են Հիքմանի մուտքը կամ Բրովիաքի կաթետրը։ Թունելավորված մուտքը լավ ընտրություն է վատ երիկամային ֆունկցիա ունեցող անձանց շրջանում, ովքեր պետք է երկաժամկետ տեղակայված երակային մուտքեր ունենան հեմոդիալիզի նպատակով[37]։

Իմպլանտացվող պորտեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իմպլանտացվող պորտը կենտրոնական մուտք է, որը չունի դեղորայքի ներարկման համար մաշկից դուրս ցցվող արտաքին կապակցող հատված։ Դրա փոխարեն, պորտը կազմված է մաշկի տակ իմպլանտացված սիլիկոնե կափարիչով ծածկված փոքր ավազանից։ Դեղորայքը ներարկվում է մաշկի և ավազանը ծածկող սիլիկոնե ծածկոցի միջով։ Երբ ասեղը հանվում է, ավազանի ծածկոցը ինքնավերականգնվում է, փակելով մուտքի անցքը։ Պորտերը կարող են տեղարդվել ձեռքին կամ կրծքավանդակի հատվածում[38]։

Ինֆուզիաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ինֆուզիայի համար ն/ե մուտքի տեղադրմադրման և կիարռման համար անհրաժեշտ միջոցները ներառում են պարկը, որը սովորաբար կախված է լինում հիվանդից բարձր դիրքում, և ստերիլ խողովակային համակարգ, որի միջոցով և ներարկվում է դեղորայքը։ Սովորական «գրավիտացիոն» եղանակի դեպքում պարկը ուղղակիորեն կախված է հիվանդի հասակից բարձր և լուծույթը ձգողական ուժի ազդեցությամբ լցվում է խողովակային համակարգով երակի մեջ։ Առանց լրացուցիչ հարմարությունների, հնարավոր չէ ճշգրտորեն կառավարել դեղամիջոցի հոսքի արագությոնը։ Այդ պատճառով, խողովակների վրա հաճախ նաև հատուկ փական է հարմարեցված լինում, հեղուկի հոսքը վերահսկելու համար։ Որոշ ն/ե մուտքեր կարող են տեղադրվել այսպես կոչված «Y-հատվածներով», հարամարանքներով, որոնք թույլ են տալիս երկրորդային հեղուկը ներարկել միևնույն մուտքի միջոցով։ Որոշ համակարգեր ունեն կաթիլային խուց, որը կանխում է օդի անցումը արյան հուն (առաջացնելով օդային էմբոլիա), և հեղուկի հոսքի արագության շարունակական վիզուալ գնահատում իրականացնել[32]։

Photograph of a simple, single infusion IV pump
Մեկ ն/ե մուտքի համար նախատեսված ինֆուզիոն պոմպ

Որպես այլընտրանք, ինֆուզիոն պոմպը թույլ է տալիս ճշգրիտ կերպով կառավարել դեղամիջոցի հոսքի արագությունը և ներարկված քանակը։ Պոմպը ծրագրավորվում է, հիմնվելով ինֆուզիաների քանակության և ծավալի վրա, համոզվելով, որ բոլոր անհրաժեշտ դեղամիջոցները ներարկվում են, առանց թույլ տալու, որ մուտքի գիծը չորանա։ Պոմպերը հաճախ օգտաործվում են, երբ կայուն հոսքի անհրաժեշտություն է լինում, կամ երբ դեղամիջոցի հոսքի արագության փոփոխությունները կարող են հետևանքներ ունենալ[32]։

Տեխնիկաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միջամտության հետ կապակցված ցավի զգացողությունը նվազեցնելու համար, բժշկական անձնակազմը կարող է տեղային ցավազրկող միջոցներ կիրառել (ինչպիսիք են EMLA-ն (լիդոկաին/պրիլոկաին) և Ամետոպը (տետրակաին)) ներարկման ընտրված հատվածում, մուտքի տեղադրումից մոտ 45 րոպե առաջ[32]։

Եթե կաթետրը ճիշտ չի տեղադրվում, կամ կաթետրը փխրուն է և պատռվում է, արյունը կարող է ներսփռվել շրջապատող հյուսվածքների մեջ, այս իրավիճակը հայտնի է որպես ուռչած երակ կամ ենթամաշկային նեսփռում։ Այդպիսի կաթետրի օգտագործումը դեղորայք ներարկելու նպատակով, կարող է հանգեցնել դեղամիջոցի արտանոթային ներսփռումը, ինչը կարող է բերել այտուցի, առաջացնելով ցավ և հյուսվածքները վնասում, մինչևիսկ նեկրոզ, կախված ներարկվող դեղամիջոցից։ Անձը, ով փորձում է ն/ե մուտք ձևավորել, պետք է փորձի ուռչած հատվածից անատոմիորեն ավելի մոտակա տեղամաս գտնել, կանխելու համար վնասված երակով դեղամիջոցի արտանոթային ներսփռումը։ Վերոնշյալ պատճառով, խորհուրդ է տրվում է ձեռնարկել առաջին կաթետրի տեղադրումը հնարավորինս հեռակա տեղակայում ունեցող համապատսխան երակում[32]։

Կողմնակի ազդեցություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցավ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներերակային մուտքի տեղադրումը ինքնաբերաբար ցավ է առաջացնում, երբ մաշկը վնասվում է, և համարվում է բժշկական տեսկանկյունից ինվազիվ միջամտություն։ Նշված պատճառով, երբ դեղամիջոցի կիրառման այլ եղանակները հասանելի են, ն/ե բուժումը նախընտրելի չէ։ Սա ներառում է մեղմ կամ միջին աստիճանի ջրազրկման բուժումը բերանի միջոցով իրականացվող ռեհիդրատացիոն բուժման եղանակով, որը հնարավոր այլընտրանք է ն/ե մուտքի միջոցով իրականացվող պարէնտերալ ռեհիդրատացիային[39][40]։ Անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքներում բուժվող ջրազրկված երեխաները, ովքեր օրգանիզմում հեղուկների պաշարը վերականգնում են բերանի միջոցով, հիվանդության ավելի լավ ելքեր են ունենում, քան ներերակային մուտքի միջոցով բուժում ստացող երեխաները[40]։ Սառեցնող սփրեյները կարող են նվազեցնել ն/ե մուտքի տեղադրման հետ կապակցված ցավը[41]։

Որոշ դեղամիջոցներ ներարկելիս առաջացնում են ցավի յուրահատուկ զգացողություն։ Այդպիսին է կալիումը, որը ներարկելիս կարող է առաջացնել այրոցի կամ ցավի զգացողություն[42]։ Դեղամիջոցի հետ կապված կողմնակի ազդեղությունների հանդիպելիությունը կարող է կապված լինել մուտքի տիպի հետ (ծայրամասային մուտք՝ ընդդեմ կենտրոնական մուտքի), ներարկման արագության հետ, կամ ներարկվող դեղամիջոցի քանակության հետ։ Երբ դեղամիջոցը չափից արագ է ներերարկվում ն/ե մուտքի միջոցով, անհստակ ախտանշանների մի փունջ կարող է առաջանալ, ինչպիսիք են՝ կարմրությունը կամ ցանավորումը, տենդը և այլն։ Վերջինս կոչվում է «ներարկումային ռեակցիա» և կանխվում է դեղամիջոցի ներարկման արագությունը նվազեցնելով։ Երբ այդպիսի ռեակցիան առաջանում է վանկոմիցինի կիրառումից, այն հաճախ անվանում են «կարմիր մարդու համախտանիշ», քանի որը մարդը արագորեն կարմրում է դեղի արագ ներարկումից հետո[43]։

Վարակ և բորբոքում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներերակային մուտքերի տեղադրման համար անհրաժեշտ է ծակել մաշկը, ինչը ինֆեկցիայի ռիսկ է կրում։ Մաշկի վրա բնակող օրգանիզմներից են կոագուլազա-բացասական ստաֆիլոկոկերը և Candida albicans-ը կարող են օրգանիզմ ներթափանցել ն/ե մուտքի տեղամասից կաթետրի շուրջ, կամ բակտերիաները կարող են պատահական կերպով հայտնվել կաթետրի ներսում աղտոտված հարմարանքների կամ սխալ տեխնիկայի պատճառով։ Ն/ե մուտքի հատվածի վարակը սովորաբար տեղայնացված է, առաջացնում է տեսանելի այտուցվածություն, կարմրություն և տենդ։ Այնուամենայնիվ, ախտածինները կարող են նաև մուտք գործել արյան հուն, առաջացնելով սեպսիս, ինչը կարող է հանկարծակի առաջանալ և վտանգավոր լինել հիվանդի կյանքի համար։ Կենտրոնական մուտքերը սեպսիսի ավելի մեծ վտանգ են կրում, քանի որ դրանց միջոցով բակտերիաները կարող են ուղղակիորեն անցնել կենտրոնական շրջանառություն։ Ն/ե մուտքը, որն ավելի երկար ժամանակով է տեղադրված լինում, ևս մեծացնում է վարակի ռիսկը[32]։

Ներարկման տեղամասում նաև կարող է թրոմբոֆլեբիտ (ֆլեբիտ) կամ երակաբորբ կոչվող բորբոքային գործընթաց առաջանալ։ Սա կարող է պայմանավորված լինել բուն կաթետրով, ներարկվող հեղուկների կամ դեղորայքի յուրահատկություններով։ Կրկնվող երակաբորբերը կարող են երակի երկայնքով սպիական հյուսվածքի կուտակման պատճառ դառնալ։ Ծայրամասային ն/ե մուտքը չի կարող անվերջ երկար թողնվել երակում, առանց վարակի կամ երակաբորբի ռիսկի, չհաշված այլ բարդությունները։ Այնուամենայնիվ, վերջերս կատարված հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ բարդությունների ռիսկը չի մեծանում նրանց շրջանում, ում ն/ե մուտքը փոխարինվում է երբ կա դրա փոխարինման կլինիկական ցուցում, ընդդեմ այն դեպքերի, երբ ն/ե մուտքը փոխվում է ռուտին կերպով[44]։ Եթե կաթետրը տեղադրվում է, օգտագործելով համապատասխան ասեպտիկ տեխնիկա, խորհուրդ չի տրվում փոխել ծայրամասային ն/ե կաթետրը ավելի հաճախ, քանի ամեն 72-96 ժամը մեկ[45]։

Ֆլեբիտը, հատկապես, հաճախ է հանդիպում ներերակային թմրանյութեր օգտագործողների շրջանում, կամ քիմիոթերապիա ընդունողների շրջանում, ում երակները ավելի սկլերոտիկ են դառնում և մուտքի տեղադրումը գնալով ավելի է դժվարանում, երբեմն ձևավորել կարծր և ցավոտ «երակային ձգաններ»[46][47]։ Այսպիսի ձգանների առկայությունը ն/ե բուժման հետ կապված անհարմարավետություն ու ցավ է պատճառում, և բարդացնում է ներերակային մուտքի տեղադրումը, քանի որ այն չի կարող տեղադրվել ձգան ունեցող տեղամասում[48]։

Ինֆիլտրացիա և արտանոթային ներսփռում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ինֆիլտրացիան առաջանում է, երբ ոչ բշտիկածին ն/ե հեղուկը կամ դեղամիջոցը անցնում է ն/ե մուտքի համար ցանկալի երակը շրջապատող հյուսվածքների մեջ։ Վերջինս կարող է տեղի ունենալ, երբ ինքը երակը պատռվում է, կամ երբ երակը վնասվում է ներանոթային մուտքի հարամարանքը տեղադրելիս, կամ երակի մեծացած ծակոտկենության պատճառով։ Ներսփռում կարող է առաջանալ նաև այն դեպքում, երբ ասեղով երակը ծակելու հատվածը ամենափոքր դիմադրության տեղամասն է դառնում՝ ինչպես այն դեպքում, երբ երկարատև թողած կաթետրի պատճառով երակում սպիական հյուսվածք է ձևավորվում։ Խնդիրը կարող է առաջանալ նաև այն դեպքում, եթե ն/ե մուտքի տեղադրման ժամանակ տեղադրված ժգուտը պատշաճ կերպով չի հեռացվում։ Ներսփռանքին բնորոշ է տեղային սառնությունը և գունատությունը, ինչպես նաև տեղային այտուցվածությունն ու ուռածությունը։ Ներսփռանքը բուժվում է երակային մուտքը հեռացնելով և վնասված վերջույթը բարձրացնելով, որպեսզի հեղուկը կարողանա դրենավորվել։ Ախտահարված տեղամասի շուրջ հիալուրոնիդազի ներարկումները կարող են արագացնել հեղուկի կամ դեղամիջոցի ապակենտրոնացումը[49]։ Ներսփռումը, ն/ե բուժման ամենահաճախակի առաջացող բարդություններից է, և սովորաբար վտանգավոր չէ, եթե ներարկված դեղամիջոցը չի վնասում շրջապատող հյուսվածքները, և բշտիկածին (վեզիկանտ), կամ քիմիաթերապևտիկ դեղամիջոց չէ[50]։ Այդպիսի դեպքերում ինֆիլտրացիան անվանում են արտանոթային ներսփռում (էքստրավազացիա), և այն կարող է նեկրոզ առաջացնել[51]։

Այլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե ներարկվող լուծույթներն ավելի սառն են, քան մարմնի ջերմաստիճանը, կարող է առաջանալ ինդուկցված գերսառեցում։ Եթե սրտի ջերմաստիճանի փոփոխությունը չափից արագ է տեղի է ունենում, կարող է փորոքների թրթռում առաջանալ[52]։ Ավելին, եթե ներարկվող լուծույթը բալանսավորված չէ, անձի էլեկտրոլիտային հաշվեկշիռը կարող է խանգարվել։ Հիվանդանոցներում, պարբերակաբար իրականացվող արյան հետազոտություններն օգտագործվում են ակտիվ կերպով էլեկտրոլիտների մակարդակը վերահսկելու նպատակով[53]։

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բացահայտում և զարգացում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժական նյութի առաջին գրանցված ներարկման փորձը 1492-ին է եղել, երբ Հռոմի Պապ Իննովկենտիոս VIII-ը հիվանդացել է, և նրան առողջ անձանցից վերցված արյուն է ներարկվել[54]։ Եթե այս դեպքը իրոք տեղի է ունեցել, ապա այն ավարտվել է դոնորի մահվամբ և չի օգնել լավացնել Պապին[54]։ Այս պատմությունը կասկածի տակ է դրվում որոշների կողմից, ովքեր պնդում են, որ արյան փոխներարկումները չէին կարող դիտարկվել այդ ժամանակահատվածում բժիշկների կողմից, և որ արյան շրջանառության ամբողջական նկարագիր միայն մոտ 100 տարի առաջ է հրատարակվել։ Որոշները կարծում են, որ պատմությունում թարգմանության սխալներ են առկա եղել, կամ հնարավոր միտումնավոր փաստերի կեղծում, մինչդեռ ուրիշները հակված են հավատալու դրա ճշմարտացիությանը[55]։ Բժշկության պատմության առաջատար դասագրքերից մեկը պնդում է, որ այս ամբողջ պատմությունը հակասեմիտական կեղծիք է[56]։

1656-ին սիռ Քրիստոֆեր Վրեն և Ռոբերտ Բոյլը մի աշխատություն էին գրում։ Վրենը այն սկսել է այսպես․ «Ես ներարկել եմ մեծ չափով գինի և էլ կենդանի շան արյան զանգված պարունակող երակի մեջ, և չնայած ես խիստ արբեցրել եմ նրան, բայց շուտով նա դրանք դուրս է միզել»։ Շունը ողջ է մնացել, գիրացել է, և շուտով գողացվել է իր տիրոջից։ Բոյլը հեղինակությունը Վրենին է վերագրել[57]։

Ռիչարդ Լոուերը ցույց է տվել, որ հնարավոր է արյան փոխներարկում իրականացնել կենդանուց մեկ այլ կենդանու, կամ կենդանուց մարդուն, ներերակային եղանակով, ինչը կոչվում է քսենոտրանսֆուզիա։ Նա աշխատել է Էդմունդ Քինգի հետ հոգեկան հիվանդին ոչխարի արյուն փոխներարկելու ուղղությամբ։ Լոուերը հետաքրքրված էր գիտության առաջընթացով, սակայն միևնույն ժամանակ հավատում էր, որ մարդուն հնարավոր է օգնել կամ թարմ արյուն փոխներարկելով, կամ հին արյունը հեռացնելով։ Շատ դժվար էր գտնել մարդկանց, ովքեր կհամաձայնեին փոխներարկում ստանալ, սակայն էքսցենտրիկ գիտնական Արթուր Կոգան համաձայնեց, և միջամտությունը իրականացվեց Լոուերի և Քինգի կողմի 1667-ի Նոյեմբերի 23-ին Արքայական Հասարակությունում[58]։ Փոխներարկումը որոշակի տարածվածություն ստացավ Ֆրանսիայում և Իտալիայում, սակայն բժշկական և աստվածաբանական վեճեր առաջացան, ինչը հանգեցրեց փոխներարկման արգելքին Ֆրանսիայում։

Ոչ մի հայտնաբերված ներերակային բուժման գրանցված փորձ չկա, մինչև 1800-ականները, երբ 1831-ին Թոմաս Լատան ուսումնասիրեց ն/ե հեղուկների օգտագործումը խոլերայի բուժման ժամանակ[54][59]։ Առաջին լայն տարածում ստացած լուծույթները, որոնք օգտագործվում էին ն/ե ներարկումների համար «աղային լուծույթի նմանվող լուծույթներն էին», որոնց հետևեց այլ տարատեսակ լուծույթների հետ փորձերը, ներառյալ՝ կաթը, շաքարավազը, մեղրը և ձվի դեղնուցը[54]։ 1830-ականներին, Անգլիացիա մանկաբարձ Ջեյմս Բլանդելը օգտագործեց արյան ներերակային ներարկումը ծննդաբերության ընթացքում և դրանից հետո ծանր արհունահոսություն ունեցող կնոջը բուժելու նպատակով[54]։ Վերջինս նախորդել է արյան խմբերը հասկանալուն, ինչը հանգեցրել է անկանխատեսելի արդյունքների։

Ժամանակակից կիրառություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներերակային բուժումը ավելի մեծ թափով է կիրառվել իտալացի բժիշկ Գվիդո Բակցելիի կողմից, ուշ 1890-ականներին, և հետագայում զարգացվել է 1930-ականներին Սամուել Հիրշֆելդի, Հարոլդ Տ․ Հիմանի և Ջասթին Ջոնսթոուն Վագների կողմից, սակայն լայնորեն հասանելի չի եղել մինչև 1950-ականները[60][61][62][63]։ Կար ժամանակ՝ մոտավորապես 1910-ից 1920-ականներին, երբ հեղուկների փոխարինող բուժումը ավելի մեծ հավանականությամբ իրականացվում էր Մերֆիի կաթիլային համակարգի միջոցով, ուղիղ աղու մեջ հեղուկի ինֆուզիայով, և տարիներ պահանջվեցին, որպեսզի ն/ե եղանակն աստիճանաբար փոխարինի նշված եղանակին։ 1960-ականներին, մարդու բոլոր սննդային պահանջմունքները ն/ե լուծույթի միջոցով բավարարելու մոտեցումը սկսեց լրջորեն դիտարկվել։ Առաջին պարէնտերալ սնուցման միջոցը կազմված է եղել հիդրոլիզի ենթարկված սպիտակուցներից և դեքստրոզից[54]։ Դրան հաջորդեց 1975-ին ներերակային ճարպային էմուլսիաների և վիտամինների ներարկումը, որպեսզի ամբողջական պարէնտերալ սնուցում իրականացվի։ Այդպիսի լուծույթը պարունակում էր սպիտակուցներ, ճարպեր և ածխաջրեր[54]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ Noonpradej Seechad, Akaraborworn Osaree (3 August 2020)։ «Intravenous Fluid of Choice in Major Abdominal Surgery: A Systematic Review»։ Critical Care Research and Practice 2020: 1–19։ PMC 7421038 ։ PMID 32832150 ։ doi:10.1155/2020/2170828 
  2. ↑ 2,0 2,1 Martin Gregory S.։ «An Update on Intravenous Fluids»։ Medscape։ WebMD։ Վերցված է 25 August 2020 
  3. ↑ Fujii Tomoko, Udy Andrew, Licari Elisa, Romero Lorena, Bellomo Rinaldo (June 2019)։ «Sodium bicarbonate therapy for critically ill patients with metabolic acidosis: A scoping and a systematic review»։ Journal of Critical Care 51: 184–191։ PMID 30852347 ։ doi:10.1016/j.jcrc.2019.02.027 
  4. ↑ 4,0 4,1 Flynn Edward (2007)։ «Pharmacokinetic Parameters»։ xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference։ Elsevier։ էջեր 1–3։ ISBN 978-0-08-055232-3։ doi:10.1016/b978-008055232-3.60034-0 
  5. ↑ «What is an IV Vitamin Therapy? A Complete Guide by Nepenthe» (en-US)։ Վերցված է 2022-09-02 
  6. ↑ Peacock W. Frank, Hilleman Daniel E., Levy Phillip D., Rhoney Denise H., Varon Joseph (July 2012)։ «A systematic review of nicardipine vs labetalol for the management of hypertensive crises»։ The American Journal of Emergency Medicine 30 (6): 981–993։ PMID 21908132։ doi:10.1016/j.ajem.2011.06.040 
  7. ↑ Vardas Panos E., Kochiadakis George E. (September 2003)։ «Amiodarone for the Restoration of Sinus Rhythm in Patients with Atrial Fibrillation»։ Cardiac Electrophysiology Review 7 (3): 297–299։ PMID 14739732։ doi:10.1023/B:CEPR.0000012400.34597.00 
  8. ↑ Álvarez Rocío, López Cortés Luis E., Molina José, Cisneros José M., Pachón Jerónimo (May 2016)։ «Optimizing the Clinical Use of Vancomycin»։ Antimicrobial Agents and Chemotherapy 60 (5): 2601–2609։ PMC 4862470։ PMID 26856841։ doi:10.1128/AAC.03147-14 
  9. ↑ Doyle GR, McCutcheon JA (13 November 2015)։ «7.5»։ Clinical Procedures for Safer Patient Care։ Victoria, BC: BCcampus 
  10. ↑ C Dr (2022-08-24)։ «Intravenous Rehydration: Risks, Benefits, And Uses»։ Meds News – Health & Medicine Information (անգլերեն)։ Վերցված է 2022-08-24 
  11. ↑ Boles Ponto Laura L., Schoenwald Ronald D. (1 May 1990)։ «Furosemide (Frusemide) A Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Review (Part I)»։ Clinical Pharmacokinetics 18 (5): 381–408։ PMID 2185908։ doi:10.2165/00003088-199018050-00004 
  12. ↑ Wetzstein GA (March 2000)։ «Intravenous to oral (iv:po) anti-infective conversion therapy.»։ Cancer Control 7 (2): 170–6։ PMID 10783821։ doi:10.1177/107327480000700211 
  13. ↑ Patel P, Leeder JS, Piquette-Miller M, Dupuis LL (October 2017)։ «Aprepitant and fosaprepitant drug interactions: a systematic review.»։ British Journal of Clinical Pharmacology 83 (10): 2148–2162։ PMC 5595939 ։ PMID 28470980։ doi:10.1111/bcp.13322 
  14. ↑ Avery Pascale, Morton Sarah, Tucker Harriet, Green Laura, Weaver Anne, Davenport Ross (June 2020)։ «Whole blood transfusion versus component therapy in adult trauma patients with acute major haemorrhage»։ Emergency Medicine Journal 37 (6): 370–378։ PMID 32376677 ։ doi:10.1136/emermed-2019-209040 
  15. ↑ Halter Jeffrey B., Ouslander Joseph G., Studenski Stephanie, High Kevin P., Asthana Sanjay, Supiano Mark A. և այլք: (23 December 2016)։ «Chapter 35»։ in Edmonson Karen G., Davis Kim J.։ Hazzard's geriatric medicine and gerontology (Seventh ed.)։ New York: McGraw Hill։ ISBN 978-0-07-183345-5 
  16. ↑ Runge VM, Ai T, Hao D, Hu X (December 2011)։ «The developmental history of the gadolinium chelates as intravenous contrast media for magnetic resonance.»։ Investigative Radiology 46 (12): 807–16։ PMID 22094366։ doi:10.1097/RLI.0b013e318237913b 
  17. ↑ Rawson JV, Pelletier AL (1 September 2013)։ «When to Order a Contrast-Enhanced CT.»։ American Family Physician 88 (5): 312–6։ PMID 24010394 
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 «IV Infusion: Explanatory Note»։ U.S. Anti-Doping Agency (USADA)։ 5 January 2018։ Վերցված է 24 July 2018 
  19. ↑ Caron Emily (23 July 2018)։ «Ryan Lochte suspended 14 months for anti-doping violation»։ Sports Illustrated (անգլերեն)։ Վերցված է 24 July 2018 
  20. ↑ Press Association (1 August 2018)։ «Samir Nasri's doping ban extended from six to 18 months after appeal by Uefa»։ The Guardian (անգլերեն)։ Վերցված է 2 August 2018 
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 Hess Amanda (23 April 2014)։ «The Party Girl Drip»։ Elle։ Վերցված է 24 July 2018 
  22. ↑ Flannery Alexander H., Adkins David A., Cook Aaron M. (August 2016)։ «Unpeeling the Evidence for the Banana Bag: Evidence-Based Recommendations for the Management of Alcohol-Associated Vitamin and Electrolyte Deficiencies in the ICU»։ Critical Care Medicine 44 (8): 1545–1552։ PMID 27002274։ doi:10.1097/CCM.0000000000001659 
  23. ↑ 23,0 23,1 Jiha Ham (March 20, 2015)։ «A Life Upended After an IV Glucose Treatment Popular Among Asian Immigrants»։ The New York Times։ Վերցված է March 21, 2015։ «Although many doctors warn Asian immigrants in New York that the effects of injecting glucose differ little from drinking sugary water, many Asians, especially of older generations, still use the intravenous solution. In their homelands, it is commonly prescribed by doctors as a method to cure colds, fevers and sometimes an upset stomach.» 
  24. ↑ Han Y, Yan W, Zheng Y, Khan MZ, Yuan K, Lu L (11 November 2019)։ «The rising crisis of illicit fentanyl use, overdose, and potential therapeutic strategies.»։ Translational Psychiatry 9 (1): 282։ PMC 6848196 ։ PMID 31712552 ։ doi:10.1038/s41398-019-0625-0 
  25. ↑ Cooper Edward, Guillaumin Julien, Yaxley Page, Her Jiwoong, Young Anda (2022)։ Small Animal Fluid Therapy։ CABI (Centre for Agriculture and Bioscience International)։ ISBN 978-1-78924-338-3։ doi:10.1079/9781789243406.0000։ 978-1-78924-339-0. 978-1-78924-340-6 
  26. ↑ 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,5 26,6 26,7 26,8 Kanji Salmaan, Lam Jason, Johanson Christel, Singh Avinder, Goddard Rob, Fairbairn Jennifer և այլք: (September 2010)։ «Systematic review of physical and chemical compatibility of commonly used medications administered by continuous infusion in intensive care units»։ Critical Care Medicine 38 (9): 1890–1898։ PMID 20562698։ doi:10.1097/CCM.0b013e3181e8adcc 
  27. ↑ 27,0 27,1 Dhaese Sofie, Heffernan Aaron, Liu David, Abdul-Aziz Mohd Hafiz, Stove Veronique, Tam Vincent H. և այլք: (25 July 2020)։ «Prolonged Versus Intermittent Infusion of β-Lactam Antibiotics: A Systematic Review and Meta-Regression of Bacterial Killing in Preclinical Infection Models»։ Clinical Pharmacokinetics 59 (10): 1237–1250։ PMID 32710435 ։ doi:10.1007/s40262-020-00919-6 
  28. ↑ Chan Jeffrey Shi Kai, Kot Thompson KA Ming, Ng Marcus, Harky Amer (November 2019)։ «Continuous Infusion Versus Intermittent Boluses of Furosemide in Acute Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis»։ Journal of Cardiac Failure 26 (9): 786–793։ PMID 31730917 ։ doi:10.1016/j.cardfail.2019.11.013 
  29. ↑ 29,0 29,1 29,2 Elbarbry Fawzy (June 2018)։ «Vancomycin Dosing and Monitoring: Critical Evaluation of the Current Practice»։ European Journal of Drug Metabolism and Pharmacokinetics 43 (3): 259–268։ PMID 29260505։ doi:10.1007/s13318-017-0456-4 
  30. ↑ Bylsma Lauren C., Dean Rebecca, Lowe Kimberly, Sangaré Laura, Alexander Dominik D., Fryzek Jon P. (September 2019)։ «The incidence of infusion reactions associated with monoclonal antibody drugs targeting the epidermal growth factor receptor in metastatic colorectal cancer patients: A systematic literature review and meta‐analysis of patient and study characteristics»։ Cancer Medicine 8 (12): 5800–5809։ PMC 6745824 ։ PMID 31376243 ։ doi:10.1002/cam4.2413 
  31. ↑ Raehl CL (July 1986)։ «Endotracheal drug therapy in cardiopulmonary resuscitation.»։ Clinical Pharmacy 5 (7): 572–9։ PMID 3527527 
  32. ↑ 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 Lippincott's nursing procedures. (5th ed.)։ Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins։ 2009։ ISBN 978-0781786898 
  33. ↑ Roberts James R., Hedges Jerris R. (2013)։ Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine E-Book (6th ed.)։ Elsevier Health Sciences։ էջ 349։ ISBN 9781455748594 
  34. ↑ Rivera AM, Strauss KW, van Zundert A, Mortier E (2005)։ «The history of peripheral intravenous catheters: how little plastic tubes revolutionized medicine.»։ Acta Anaesthesiologica Belgica 56 (3): 271–82։ PMID 16265830 
  35. ↑ Marino Paul L. (2014)։ «2. Central Venous Access»։ Marino's the ICU book (Fourth ed.)։ Philadelphia: LWW։ ISBN 978-1451121186 
  36. ↑ Sandrucci Sergio, Mussa Baudolino, eds. (5 July 2014)։ Peripherally inserted central venous catheters։ Milan: Springer։ ISBN 978-88-470-5665-7 
  37. ↑ Roca-Tey Ramon (March 2016)։ «Permanent Arteriovenous Fistula or Catheter Dialysis for Heart Failure Patients»։ The Journal of Vascular Access 17 (1_suppl): S23–S29։ PMID 26951899։ doi:10.5301/jva.5000511 
  38. ↑ Li Guanhua, Zhang Yu, Ma Hongmin, Zheng Junmeng (3 July 2019)։ «Arm port vs chest port: a systematic review and meta-analysis»։ Cancer Management and Research 11: 6099–6112։ PMC 6613605 ։ PMID 31308748 ։ doi:10.2147/CMAR.S205988 
  39. ↑ «Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD004390։ July 2006։ PMC 6532593 ։ PMID 16856044։ doi:10.1002/14651858.CD004390.pub2 
  40. ↑ 40,0 40,1 American College of Emergency Physicians, «Five Things Physicians and Patients Should Question», Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American College of Emergency Physicians), http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-emergency-physicians/, վերցված է January 24, 2014 
  41. ↑ «Vapocoolants (cold spray) for pain treatment during intravenous cannulation»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 (4): CD009484։ April 2016։ PMC 8666144 ։ PMID 27113639։ doi:10.1002/14651858.CD009484.pub2 
  42. ↑ Heng Shu Yun, Yap Robert Tze-Jin, Tie Joyce, McGrouther Duncan Angus (April 2020)։ «Peripheral Vein Thrombophlebitis in the Upper Extremity: A Systematic Review of a Frequent and Important Problem»։ The American Journal of Medicine 133 (4): 473–484.e3։ PMID 31606488 ։ doi:10.1016/j.amjmed.2019.08.054 
  43. ↑ Bruniera FR, Ferreira FM, Saviolli LR, Bacci MR, Feder D, da Luz Gonçalves Pedreira M և այլք: (February 2015)։ «The use of vancomycin with its therapeutic and adverse effects: a review.»։ European Review for Medical and Pharmacological Sciences 19 (4): 694–700։ PMID 25753888 
  44. ↑ «Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 1: CD007798։ 23 January 2019։ ISSN 1469-493X։ PMC 6353131 ։ PMID 30671926 ։ doi:10.1002/14651858.CD007798.pub5 
  45. ↑ «Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections»։ Clinical Infectious Diseases 52 (9): e162–93։ May 2011։ PMC 3106269։ PMID 21460264։ doi:10.1093/cid/cir257 
  46. ↑ Jaffe Richard B. (July 1983)։ «Cardiac and vascular involvement in drug abuse»։ Seminars in Roentgenology 18 (3): 207–212։ PMID 6137064։ doi:10.1016/0037-198x(83)90024-x 
  47. ↑ Lv Luyu, Zhang Jiaqian (May 2020)։ «The incidence and risk of infusion phlebitis with peripheral intravenous catheters: A meta-analysis»։ The Journal of Vascular Access 21 (3): 342–349։ PMID 31547791 ։ doi:10.1177/1129729819877323 
  48. ↑ Mihala G, Ray-Barruel G, Chopra V, Webster J, Wallis M, Marsh N և այլք: (2018)։ «Phlebitis Signs and Symptoms With Peripheral Intravenous Catheters: Incidence and Correlation Study.»։ Journal of Infusion Nursing 41 (4): 260–263։ PMID 29958263։ doi:10.1097/NAN.0000000000000288 
  49. ↑ Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, Fish DN, Kiser TH (June 2014)։ «Management of extravasation injuries: a focused evaluation of noncytotoxic medications.»։ Pharmacotherapy 34 (6): 617–32։ PMID 24420913։ doi:10.1002/phar.1396 
  50. ↑ «The rate of adverse events during IV conscious sedation»։ General Dentistry 60 (5): e341–4։ 2012։ PMID 23032244 
  51. ↑ «Infiltration and extravasation»։ The American Journal of Nursing 107 (8): 64–72։ August 2007։ PMID 17667395։ doi:10.1097/01.NAJ.0000282299.03441.c7 
  52. ↑ Campbell Gillian, Alderson Phil, Smith Andrew F, Warttig Sheryl (13 April 2015)։ «Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia»։ Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD009891։ PMC 6769178 ։ PMID 25866139։ doi:10.1002/14651858.CD009891.pub2 
  53. ↑ Wang W (25 July 2015)։ «Tolerability of hypertonic injectables.»։ International Journal of Pharmaceutics 490 (1–2): 308–15։ PMID 26027488։ doi:10.1016/j.ijpharm.2015.05.069 
  54. ↑ 54,0 54,1 54,2 54,3 54,4 54,5 54,6 Millam D (January 1996)։ «The history of intravenous therapy.»։ Journal of Intravenous Nursing 19 (1): 5–14։ PMID 8708844 
  55. ↑ Lindeboom G. A. (1954)։ «The Story of a Blood Transfusion to a Pope»։ Journal of the History of Medicine and Allied Sciences IX (4): 455–459։ PMID 13212030։ doi:10.1093/jhmas/IX.4.455 
  56. ↑ Duffin Jacalyn (2010)։ History of medicine: a scandalously short introduction (2nd ed.)։ Toronto [Ont.]: University of Toronto Press։ էջեր 198–199։ ISBN 9780802098252 
  57. ↑ Jorge Dagnino; Wren, Boyle, and the Origins of Intravenous Injections and the Royal Society of London. Anesthesiology 2009; 111:923–924 https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181b56163
  58. ↑ Felts, J. H. (2000). Richard Lower: anatomist and physiologist. Annals of internal medicine, 133(6), 485.
  59. ↑ MacGillivray Neil (2009)։ «Dr Thomas Latta: the father of intravenous infusion therapy»։ Journal of Infection Prevention 10 (Suppl. 1): 3–6։ doi:10.1177/1757177409342141 
  60. ↑ See, for example, the Nobel Prize Nomination Database: https://www.nobelprize.org/nomination/redirector/?redir=archive/
  61. ↑ Stanley Autumn (1995)։ Mothers and daughters of invention: notes for a revised history of technology։ Rutgers University Press։ էջեր 141–142։ ISBN 978-0-8135-2197-8։ Վերցված է 2011-06-05։ «Wanger and colleagues had in effect invented the modern I.V.-drip method of drug delivery [...]» 
  62. ↑ Hirschfeld Samuel, Hyman Harold Thomas, Wanger Justine J. (February 1931)։ «Influence of velocity on the response to intravenous injections»։ Archives of Internal Medicine 47 (2): 259–287։ doi:10.1001/archinte.1931.00140200095007 
  63. ↑ Geggel Laura (3 December 2012)։ «A Royal Spotlight on a Rare Condition»։ The New York Times 
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Չափորոշչային վերահսկողություն
GND: 4026947-4 · LCCN: sh87004795 · LNB: 000113584 · Microsoft: 2780608335, 2909583958, 2910922878
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Ներերակային_բուժում&oldid=8847488» էջից