Աղիքային անանցանելիություն

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Աղիքային անանցանելիություն
Որովային ռենտգեն պատկեր բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքում։ Երևում են բազմաթիվ գազի և հեղուկի մակարդակները։
Տեսակհիվանդության կարգ
ՊատճառԿպումներ, ճողվածքներ, ոլորում, էնդոմետրիոզ, աղիների բորբոքային հիվանդություն, ապենդիցիտ, ուռուցքներ, դիվերտիկուլիտ, իշեմիկ կոլիտ, տուբերկուլյոզ, ինվագինացիա[1][2]
Հիվանդության ախտանշաններՈրովայնային ցավ, փսխում, վքնածություն, գազերի արտաբերման անհնարինություն[2]
Բժշկական մասնագիտությունԸնդհանուր վիրաբուժություն
ԱխտորոշումՌենտգեն հետազոտություն[2]
ԲուժումՊահպանողական թերապիա, վիրահատություն[1]
ԲարդություններՍեպսիս, աղիքի իշեմիա, աղիքի թափածակում[2]
Հանդիպման հաճախականություն3.2 միլիոն (2015)[3]
Մահերի քանակ264,000 (2015)[4]
 Intestinal obstruction Վիքիպահեստում

Աղիքային անանցանելիություն, աղիքի լուսանցքի մեխանիկական կամ ֆունկցիոնալ խցանում, ինչը բերում է մարսողական զանգվածի նորմալ շարժման խոչընդոտմանը[1][5]։ Կարող են խցանվել ինչպես բարակ, այնպես էլ հաստ աղիները[2]։ Նշաններն ու ախտանիշներն են՝ որովայնային ցավ, փսխում, վքնածություն և գազերի դուրս բերման անհնարինություն[2]։ Մեխանիկական խցանումը հանդիսանում է հանկարծակի առաջացող սուր որովայնային ցավերի 5-ից 15%-ի պատճառը, ինչը պահանջում է շտապ հոսպիտալացում[1][2]։

Աղիքային անանցանելիության պատճառներն են՝ կպումներ, ճողվածքներ, ոլորում, էնդոմետրիոզ, աղիքների բորբոքային հիվանդություն, ապենդիցիտ, ուռուցքներ, դիվերտիկուլիտ, իշեմիկ կոլիտ, տուբերկուլյոզ, ինվագինացիա[1][2]։ Բարակ աղիքային անանցանելիության հիմնական պատճառը կպումներն ու ճողվածքներն են, մինչդեռ հաստ աղիքի խցանում հաճախ լինում է ուռուցքների և ոլորման դեպքում[1][2]։ Ախտորոշումը հնարավոր է որովայնի ռենտգեն նկարի միջոցով, չնայած համակարգչային շերտագրումը ավելի ճշգրիտ տարբերակ է[2]։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը կարող են օգնել ախտորոշել անանցանելիությունը հղիների և երեխաների մոտ։

Այս վիճակը հնարավոր է բուժել ինչպես պահպանողական եղանակով, այնպես ել վիրահատության միջոցով[1]։ Սովորաբար տալիս են ներերակային հեղուկներ, տեղադրում են խողովակ՝ քթի միջով դեպի ստամոքս (նազոգաստրալ զոնդ), որպեսզի դեկոմպրեսիայի ենթարկեն աղիները, և տալիս են ցավազրկող դեղամիջոցներ[1]։ Հաճախ տալիս են նաև հակաբիոտիկներ[1]։ Բարակ աղիքային անանցանելիությունների 25%-ը պահանջում է վիրահատական բուժում[6]։ Բարդություններց են՝ սեպսիսը, աղիքի իշեմիան և աղիքային թափածակումը[2]։

2015 թվականին գրանցվել է աղիքային անանցանելիության մոտ 3,2 միլիոն դեպք, որոնցից 264.000-ը հանգեցրել են մահվան[3][4]։ Հանդիպման հաճախականությունը երկու սեռերի մոտ էլ հավասար է, այն կարող է հանդիպել ցանկացած տարիքում[6]։ Դեռ հին ժամանակներից կան նկարագրված աղիքային անանցանելիության դեպքեր՝ մ․ թ․ ա․ 1550 թվականին Էբերի պապիրուսում և Հիպոկրատի կողմից[7]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կախված խցանման աստիճանից, աղիքային անանցանելիությունը կարող է դրսևորվել որովայնային ցավով, փքված և ձգված որովայնով, փսխումով, կղանքային փսխումով և փորկապությամբ։

Աղիքային անանցանելիության բարդություններն են՝ փսխումների հետևանքով առաջացող ջրազրկումը և էլեկտրոլիտային դիսբալանսը․ փքված որովայնի կողմից ստոծանու ճնշման, կամ փսխման զանգվածների ասպիրացիայի հետևանքով առաջացած շնչառության խանգարումները․ երկար տևող ձգման կամ օտար մարմնի կողմից ճնշման հետևանքով առաջացող աղիքի իշեմիան կամ թափածակումը։

Բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքում ցավը կոլիկային տիպի է (սպազմանման և ընդհատվող), սպազմերը կարող են տևել մի քանի րոպե։ Ցավը տեղակայված է լինում որովայնի կենտրոնական հատվածում։ Կարող է լինել փսխում մինչև փորկապության ի հայտ գալը։

Հաստ աղիքային անանցանելիության դեպքում ցավը տեղակայված է լինում որովայնի ավելի ստորին հատվածներում, իսկ սպազմերը ունեն ավելի երկար տևողություն։ Փորկապությունը ի հայտ է գալիս ավելի շուտ, իսկ փսխումները կարող են բացակայել։ Հաստ աղիքի մոտակա հատվածների անանցանելիությունը կարող է նման լինել բարակ աղիքային անանցանելիությանը։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարակ աղիքային անանցանելիություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Որովայնի ռենտգեն պատկեր բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքում։ Երևում են բազմաթիվ գազի և հեղուկի մակարդակները։

Բարակ աղիքային անանցանելիության պատճառներն են[1]՝

Որովայնային վիրահատություններից հետո 9% դեպքերում որևէ պատճառով առաջանում է բարակ աղիքային անանցանելիություն։ Այն դեպքերում երբ անանցանելիության պատճառը պարզ է լինում կպումները հանդիսանում են միակ հաճախ հանդիպող պատճառը (ավելի քան դեպքերի կեսը)[9]։

Հաստ աղիքային անանցանելիություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հաստ աղիքային անանցանելիություն ունեցող մարդու որովայնի ռենտգեն պատկեր։ Երևում են բազմաթիվ գազի և հեղուկի մակարդակները, ինչպես նաև լայնացած աղու գալարները։

Հաստ աղիքային անանցանելիության պատճառներն են՝

Աղիքի վերջնամասի խցանում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աղիքի վերջնամասի խցանումը հաստ աղիքային անանցանելիության ենթատեսակ է, որը վերաբերվում է անոռեկտալ հատվածի ախտահարմանը, ինչը հանգեցնում է կղազատման խցանմանը, մասնավորապես հանդիպում է կոնքի հատակի և անալ սեղմանի ախտահարման դեպքում։ Աղիքի վերջնամասի խցանումը կարելի է բաժանել 4 խմբի[10]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարակ աղիքային անանցանելիության ՀՇ պատկեր
Բարակ աղիքի լայնացումը ՀՇ-ով մեծերի մոտ[11]
<2.5 սմ Լայնացում չկա
2.5-2.9 սմ Թեթև լայնացում
3-4 սմ Չափավոր լայնացում
>4 սմ Խիստ լայնացում

Հիմնական ախտորոշիչ միջոցները արյան հետազոտությունն, որովայնի ռենտգեն նկարն, համակարգչային շերտագրությունն ու գերձայնային հետազոտությունն են։ Եթե հայտնաբերվել է որևէ զանգված, ապա կարելի է անել բիոպսիա, որպեսզի հասկանալ զանգվածի բնույթը։

Հաստ աղիքի տարբեր հատվածների ներքին տրամագիծը չափահասների մոտ՝ ներկայացված միջին արժեքով և տիրույթով[12]։

Աղիքային անանցանելիության ռադիոլոգիական նշաններն են՝ աղիքների լայնացումը և բազմաթիվ (ավելի քան 6) գազի և հեղուկի մակարդակների առկայությունը որովայնի ռենտգեն պատկերում։ Գերձայնային հետազոտությունը կարող է համակարգչային շերտագրության պես օգտակար լինել ախտորոշման մեջ[13]։

Կարելի է օգտագործել նաև կոնտրաստ նյութ պարունակող հետազոտություններ՝ որոշելու համար անանցանելիության մակարդակը, արդյոք խցանումը ամբողջական է, թե մասնակի, և հասկանալու համար խցանման պատճառը։ Ջրալույծ կոնտրաստ նյութի առկայությունը կույր աղում ռենտգեն նկարի վրա կոնտրաստը բերանացի ընդունելուց 24 ժամ անց հանդիսանում է 97 տոկոս զգայունությամբ և 96 տոկոս սփեցիֆիկությամբ նշան այն բանի, որ կպումային բարակ աղիքային անանցանելիությունը վերացել է[14]։

Կոլոնոսկապիան, բարակ աղու զննումը կուլ տված տեսախցիկով, կամ հրումային էնդոսկոպիան, և լապարասկոպիան հանդիսանում են հավելյալ դիագնոստիկ միջոցներ։

Տարբերակիչ ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աղիքային անանցանելիության տարբերակիչ ախտորոշումը ներառում է՝

  • Իլեուս
  • Պսևդոօբստրուկցիա (պսևդոխցանում), կամ Օգիլվիի համախտանիշ
  • Ներորովայնային սեպսիս
  • Թոքաբորբ, կամ այլ համակարգային հիվանդություն։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աղիքային անանցանելիության որոշ պատճառներ կարող են ինքնուրույն վերանալ[17], սակայն շատերը պահանջում են վիրահատական բուժում[18]։ Մեծերի մոտ շատ հաճախ կարիք է լինում դիմել վիրահատական միջամտության և վերացնել պատճառ հանդիսացող ախտահարումը։ Չարորակ հաստ աղիքային անանցանելիությունների դեպքում կարելի է օգտագործել էնդոսկոպիկ եղանակով տեղադրվող ինքնուրույն լայնացող մետաղական ստենտ, որպեսզի վերացնել խցանումը, որպես վիրահատության նախապատրաստում[19], կամ պալիատիվ միջոց[20]։ Աղիքային անանցանելիության տեսակը որոշելու համար սովորաբար օգտագործում են որովայնի ռենտգեն նկարահանում, ներլուսանցքային կոնտրաստ հետազոտություններ, համակարգչային շերտագրություն, կամ գերձայնային հետազոտություն, որպեսզի որոշեն բուժման լավագույն տարբերակը[21]։

Բարակ աղիքային անանցանելիություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարակ աղիքային անանցանելիության վարման ժամանակ շատ հաճախ մեջբերվում է հետևյալ վիրաբուժական աֆորիզմը՝ «Երբեք մի թույլ տվեք արևը մայր մտնի կամ ծագի բարակ աղիքային անանցանելիության ժամանակ[22]», քանզի բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքերի մոտ 5,5%-ը[22] մահացու են, եթե բուժումը չի իրականացվում ճիշտ ժամանակին։ Բարակ աղիքային անանցանելիության ճառագայթային ախտորոշման բարելավումը թույլ է տալիս հստակ տարբերակել հասարակ խցանումները, որոնք կարող են բուժվել պահպանողական եղանակով, վիրաբուժական շտապ միջամտություն պահանջող և կյանքին սպառնացող խցանումներից (աղիքի ոլորում, փակ հանգուցային խցանումներ, իշեմիկ աղիք, օղակված ճողվածքներ և այլն)[1]։

Կարելի է քթի միջով դեպի բերան տեղադրել փոքր ճկուն խողովակ (նազոգաստրալ խողովակ), որպեսզի դեկոմպրեսիայի ենթարկել լայնացած աղիքը։ Այս խողովակը անհարմար է, բայց վերացնում է որովայնի վքնածությունը, լարվածությունը և փսխումները։ Իրականացվում է ներանոթային թերապիա և հսկվում է մեզի արտահոսքը միզապարկում տեղադրված կաթետրի միջոցով[23]։

Բարակ աղիքային անանցանելիությամբ մարդիկ հիմնականում սկզբից ենթարկվում են պահպանողական բուժման, քանզի դեպքերի մեծ մասում անանցանելիությունը ինքնուրույն վերանում է։ Կպումները կարող են թուլանալ, որի հետևանքով խցանումը կվերանա։ Բուժառուն օրվա մեջ մի քանի անգամ ենթարկվում է հետազոտությունների, և իրականացվում են ռենտգեն պատկերումներ՝ համոզվելու համար, որ հիվանդի կլինիկական վիճակը չի վատանում[24]։

Պահպանողական բուժումը ներառում է նազոգաստրալ զոնդի տեղադրում, ջրազրկման և էլեկտրոլիտային անկանոնությունների կարգավորում։ Խիստ ուժեղ ցավեր ունեցող հիվանդներին կարելի է տալ օփիոիդային ցավազրկողներ։ Հակամփսխումային դեղամիջոցները օգտագործվում են, եթե առկա են փսխումներ։ Կպումային անանցանելիությունները սովորաբար վերանում են առանց վիրաբուժական միջամտության։ Եթե խցանումը լրիվ է, ապա սովորաբար ցուցված է լինում վիրահատություն։

Հիվանդների մեծ մասի վիճակը բարելավվում է պահպանողական բուժման 2-5-րդ օրը։ Երբ խցանման պատճառը քաղցկեղն է, ապա վիրահատությունը միակ բուժման տարբերակն է։ Այն մարդիկ, ովքեր ենթարկվում են աղիքների մասնահատման, կամ կպումների վերացման, ևս մի քանի օր մնում են հիվանդանոցում, մինչև չսկսեն ինքնուրույն քայլել և ուտել[25]։

Բարակ աղիքային անանցանելիությունը, որը առաջացել է Կրոնի հիվանդության, սկլեռոզացնող պերիտոնիտի, ռադիացիոն էնտերիտի հետևանքով, և հետծննդաբերական աղիքային անանցանելիությունը հիմնականում բուժվում են պահպանողական եղանակով, այսինքն առանց վիրահատության։

Երեխաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պտուղների կամ նեոնատալ աղիքային անանցանելիությունը հիմնականում առաջանում են աղիքային ատրեզիայի պատճառով, երբ կա աղիքի որևէ հատվածի նեղացում կամ բացակայություն։ Այս ատրեզիաները հաճախ հայտնաբերվում են մինչև ծնվելը՝ գերձայնային հետազոտությամբ, և բուժվում են ծնվելուց հետո լապարատոմիայի միջոցով։ Եթե ախտահարված հատվածը կարճ է, ապա վիրաբույժը կարող է հեռացնել այդ հատվածը և վերականգնել աղիքի ամբողջականությունը։ Այն դեպքերում, երբ նեղացումը երկար է, կամ այդ հատվածը վնասված է և չի կարող օգտագործվել որոշ ժամանակ, ապա տեղադրվում է ժամանակավոր ստոմա։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առանց իշեմիայի բարակ աղիքային անանցանելիության կանխատեսումը լավ է՝ 3-5% մահացելիություն, մինչդեռ իշեմիայով դեպքերում մահերի հաճախականությունը հասնում է 30 տոկոսի[26]։

Քաղցկեղի հետ կապված բարակ աղիքային անանցանելիության դեպքերը ավելի բարդ են և պահանջում են հավելյալ միջամտություններ չարորակությունը, ախտադարձերը և մետաստազները պարզելու համար, ինչի պատճառով կանխատեսումը այս դեպքում այնքան էլ բարենպաստ չէ։

Որովայնային վիրահատության բոլոր դեպքերը կապված են կպումային բարակ աղիքային անանցանելիության առաջացման բարձր ռիսկի հետ։ Միացյալ Նահանգներից վիճակագրությունը ցույց է տալիս, որ բարակ աղիքային անանցանելիության կապակցությամբ իրականացված վիրահատություններից հետո, հիվանդների 18,1%-ը 30 օրվա ընթացում կրկին դիմում են հիվանդանոց [27]։ Նաև խոշոր որովայնային վիրահատություններ տարած հիվանդների 90%-ի մոտ զարգանում են կպումներ[28]։ Այս կպումների հիմնական հետևանքներն են բարակ աղիքային անանցանելիությունը, քրոնիկական որովայնային ցավը, կոնքային ցավը և անպտղությունը[28]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Fitzgerald, J. Edward F. (2010). "Small Bowel Obstruction". Emergency Surgery. Oxford: Wiley-Blackwell. pp. 74–79. doi:10.1002/9781444315172.ch14. ISBN 9781405170253. Արխիվացված է the original 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 Gore, RM; Silvers, RI; Thakrar, KH; Wenzke, DR; Mehta, UK; Newmark, GM; Berlin, JW (November 2015). "Bowel Obstruction". Radiologic Clinics of North America. 53 (6): 1225–40. doi:10.1016/j.rcl.2015.06.008. PMID 26526435.
  3. 3,0 3,1 GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. (2016 թ․ հոկտեմբերի 8). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282. {{cite journal}}: |first1= has generic name (help)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  4. 4,0 4,1 GBD 2015 Mortality and Causes of Death, Collaborators. (2016 թ․ հոկտեմբերի 8). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281. {{cite journal}}: |first1= has generic name (help)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  5. Adams, James G. (2012). Emergency Medicine: Clinical Essentials (Expert Consult -- Online) (in անգլերեն). Elsevier Health Sciences. p. 331. ISBN 978-1455733941. Արխիվացված է the original 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  6. 6,0 6,1 Ferri, Fred F. (2014). Ferri's Clinical Advisor 2015: 5 Books in 1 (in անգլերեն). Elsevier Health Sciences. p. 1093. ISBN 9780323084307. Արխիվացված է the original 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  7. Yeo, Charles J.; McFadden, David W.; Pemberton, John H.; Peters, Jeffrey H.; Matthews, Jeffrey B. (2012). Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract (in անգլերեն). Elsevier Health Sciences. p. 1851. ISBN 978-1455738076. Արխիվացված է the original 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  8. Segura-Sampedro JJ, Ashrafian H, Navarro-Sánchez A, Jenkins JT, Morales-Conde S, Martínez-Isla A (Nov 2015). "Small bowel obstruction due to laparoscopic barbed sutures: An unknown complication?". Revista Española de Enfermedades Digestivas. 107 (11). doi:10.17235/reed.2015.3863/2015. PMID 26541657.
  9. ten Broek, R. P. G.; Issa, Y.; van Santbrink, E. J. P.; Bouvy, N. D.; Kruitwagen, R. F. P. M.; Jeekel, J.; Bakkum, E. A.; Rovers, M. M.; van Goor, H. (2013 թ․ հոկտեմբերի 3). "Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis". BMJ. 347 (oct03 1): f5588. doi:10.1136/bmj.f5588. PMC 3789584. PMID 24092941.
  10. Wexner, edited by Andrew P. Zbar, Steven D. (2010). Coloproctology. New York: Springer. p. 140. ISBN 978-1-84882-755-4. {{cite book}}: |first= has generic name (help)CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  11. Jacobs, S.L.; Rozenblit, A.; Ricci, Z.; Roberts, J.; Milikow, D.; Chernyak, V.; Wolf, E. (2007). "Small bowel faeces sign in patients without small bowel obstruction". Clinical Radiology. 62 (4): 353–357. doi:10.1016/j.crad.2006.11.007. ISSN 0009-9260.
  12. Nguyen H, Loustaunau C, Facista A, Ramsey L, Hassounah N, Taylor H, Krouse R, Payne CM, Tsikitis VL, Goldschmid S, Banerjee B, Perini RF, Bernstein C (2010). "Deficient Pms2, ERCC1, Ku86, CcOI in field defects during progression to colon cancer". J Vis Exp (41). doi:10.3791/1931. PMC 3149991. PMID 20689513.
  13. Gottlieb, M; Peksa, GD; Pandurangadu, AV; Nakitende, D; Takhar, S; Seethala, RR (February 2018). "Utilization of ultrasound for the evaluation of small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis". The American Journal of Emergency Medicine. 36 (2): 234–242. doi:10.1016/j.ajem.2017.07.085. PMID 28797559.
  14. Abbas, S; Bissett, IP; Parry, BR (2007 թ․ հուլիսի 18). "Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction". The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD004651. doi:10.1002/14651858.CD004651.pub3. PMID 17636770.
  15. "UOTW #20 - Ultrasound of the Week". Ultrasound of the Week. հոկտեմբերի 1, 2014. Արխիվացված է the original May 9, 2017-ին. Retrieved մայիսի 27, 2017. {{cite web}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  16. 16,0 16,1 "UOTW #20 - Ultrasound of the Week". Ultrasound of the Week. հոկտեմբերի 1, 2014. Արխիվացված է the original May 9, 2017-ին. Retrieved մայիսի 27, 2017. {{cite web}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  17. Ludmir, J; P Samuels; BA Armson; MH Torosian (December 1989). "Spontaneous Small Bowel Obstruction Associated With A Spontaneous Triplet Gestation – A Case Report". J Reprod Med. Pub Med. 34 (12): 985–7. PMID 2621741.
  18. "Abdominal Adhesions and Bowel Obstruction". University of California San Francisco. Արխիվացված է the original 2013 թ․ օգոստոսի 2-ին. Retrieved 2013 թ․ օգոստոսի 11. {{cite web}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  19. Young, CJ; MK Suen; J Young; MJ Solomon (October 2011). "Stenting Large Bowel Obstruction Avoids A Stoma: Consecutive Series of 100 Patients". Journal Colorectal Dis. Pub Med. 13 (10): 1138–41. doi:10.1111/j.1463-1318.2010.02432.x. PMID 20874797.
  20. P Mosler; KD Mergener; JJ Brandabur; DB Schembre; RA Kozarek (February 2005). "Palliation of Gastric Outlet Obstruction and Proximal Small Bowel Obstruction With Self-Expandable Metal Stents: A Single Center Series". J Clin Gastroenterol. Pub Med. 39 (2): 124–8. PMID 15681907.
  21. Holzheimer, Rene G. (2001). Surgical Treatment. NCBI Bookshelf. ISBN 3-88603-714-2. Արխիվացված է the original 2011 թ․ օգոստոսի 27-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  22. 22,0 22,1 DD Maglinte; FM Kelvin; MG Rowe MG; GN Bender GN; DM Rouch (2001 թ․ հունվարի 1). "Small-bowel obstruction: optimizing radiologic investigation and nonsurgical management". Radiology. 218 (1): 39–46. doi:10.1148/radiology.218.1.r01ja5439. PMID 11152777. Արխիվացված է the original 2008 թ․ ապրիլի 18-ին. {{cite journal}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  23. Small Bowel Obstruction overview Archived February 12, 2010, at the Wayback Machine.. Retrieved February 19, 2010.
  24. Small Bowel Obstruction: Treating Bowel Adhesions Non-Surgically Archived February 27, 2010, at the Wayback Machine.. Clear Passage treatment center online portal Retrieved February 19, 2010
  25. Small Bowel Obstruction Archived July 5, 2010, at the Wayback Machine. The Eastern Association for the Surgery of Trauma. February 19, 2010
  26. Kakoza, R.; Lieberman, G. (May 2006). "Mechanical Small Bowel Obstruction" (PDF). Արխիվացված է the original (PDF) 2013 թ․ մայիսի 7-ին. Retrieved 2019 թ․ հուլիսի 15. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help); Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  27. "Readmissions to U.S. Hospitals by Procedure" (PDF). Agency for Healthcare Research and Quality. April 2013. Արխիվացված է the original (PDF) 2013 թ․ հոկտեմբերի 20-ին. Retrieved 2013 թ․ օգոստոսի 27. {{cite news}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (help)
  28. 28,0 28,1 Liakakos, T; N Thomakos; PM Fine; C Dervenis; RL Young (2001). "Peritoneal Adhesions: Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance". Digestive Surgery. Pub Med. 18 (4): 260–273. doi:10.1159/000050149. PMID 11528133.