Ցրված սկլերոզ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Ցրված սկլերոզ
MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
Տեսակ հիվանդություն[1] և անբուժելի/հազվագյուտ հիվանդություն[2]
Ենթադաս demyelinating disease[1][3], demyelinating disease of central nervous system և autoimmune disease of central nervous system[1]
Բուն պատճառ C3243[4][3] և C3243[1]
Հիվանդության ախտանիշ chronic neuropathic pain
Բուժաքննություն Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն, positron emission tomography և Գոտկային պունկցիա
Բժշկական մասնագիտություն նյարդաբանություն
Հայտնաբերող Ժան-Մարտին Շարկո
OMIM 612594, 612595, 612596, 126200, 614810, 612594, 612596 և 612595
Հիվանդությունների բազա 8412
MedlinePlus 000737
eMedicine 1146199, 1214270 և 342254
MeSHID D009103 և D009103
Disease Ontology DOID:2377 և DOID:2377
NCI Thesaurus C3243[4][3] և C3243[1]
GeneReviews NBK1316
Multiple sclerosis Վիքիպահեստում

Ցրված սկլերոզ, դեմիելիզացնող հիվանդություն, որի դեպքում վնասվում է կենտրոնական նյարդային համակարգը, մասնավորապես, գլխուղեղի և ողնուղեղի սպիտակ նյութը՝ միելինը[5]: Վնասման արդյունքում նյարդային համակարգում խանգարվում է ազդակ հաղորդելու պրոցեսը, որի հետևանքով առաջանում է հիվանդության տարբեր սիմպտոմներ, ներարյալ ֆիզիկական, մտավոր և որոշ դեպերում հոգեկան[6][7][8]։ Հիվանդության հատուկ նշաներն են երկտեսությունը, մեկ աչքի կուրությունը, մկանային թուլությունը, զգացողության  և հավասարակշռության կորուստը[5]։ Ցրված սկլերոզն ըստ ընթացքի լինում է իզոլացված գրոհների կամ հարաճուն (պրոգրեսիվող) ձևով[9]։ Գրոհների միջև ընկած ժամանակահատվածում ախտանշաները կարող են անհետանալ, սակայն հաճախ, որոշ նյարդաբանական ախտանիշներ պահպանվում են մշտապես, հատկապես հիվանդության պրոգրեսի դեպքում[9]։ «Սկլերոզ» բառը տվյալ դեպքում նշանակում է սպի, իսկ «ցրված» նշանակում է բազում, բազմազան, քանի որ, երբ մարդու մահից հետո տեղի է ունենում դիակի փորձաքննություն, կենտրոնական նյարդային համակարգում հայտնաբերվում են նորմալ կապակցող նյարդային հյուսվածքի փոխարեն սկլերոզածին որոշ հյուսվածքներ։ Սրանք էլ հենց հանդիսացել են մարդու մահվան պատճառ։ Ցրված սկլերոզն առաջին անգամ նկարագրվել է 1868 թվականին, Ժան-Մարտեն Շարկոյի կողմից։ Հիվանդության առանձնահատկություններից մեկն այն է, որ դրա ընթացքում դիտվում են կենտրոնական նյարդային համակարգի տարբեր հատվածներում խախտումներ։ Յուրաքանչյուր հիվանդի մոտ այն տարբեր ձևով է ի հայտ գալիս։ Հիվանդության էությունն այն է, որ դրա ընթացքում ի հայտ են գալիս այս հիվանդությանը հատուկ միացություններ, որոնք էլ հենց քայքայում են նեյրոնների միելինային շերտը։ Սա քայքայում է նյարդային համակարգը ներսից։ Այս միացությունների չափսերը հիմնականում տատանվում են մի քանի միլիմետրից մինչև մի քանի սանտիմետրի սահմաններում, սակայն եթե հիվանդությունն արդեն հասել է իր վերջնական փուլերին, ապա կարելի է հայտնաբերել նաև բավականին մեծ չափսեր ունեցող միացություններ։ Միևնույն հիվանդի մոտ հատուկ հետազոտություններով հնարավոր է հայտնաբերել տարբեր տեսակների միացություններ՝ նոր և հին։

Հիվանդության պատճառը հայտնի չէ, ամենայն հավանականությամբ իմուն համակարգը վնասում է միելինը կամ միելին արտադրող բջիջները[10]: Նախատրամադրող գործոնները ներառում են գենետիկական և միջավայրային գործոններ, ինչպիսիք են, վիրուսային ինֆեկցիան[7][11]։ Ցրված սկլերոզը սովորաբար ախտորոշվում է հիվանդության ախտանիշների և բժշկական հետազոտություների հիման վրա[12]։

Հիվանդությունը վերջնական բուժում չունի[5]։ Բուժումը ուղղված է նոր գրոհների կանխման[7] և գրոհներից հետո օրգանիզմի ֆունկցաների վերականգմանը։ Դեղամիջոցները, որոնք կիրառվում են ցրված սկլերոզի բուծման համար, ունեն ոչ բարձր արդյունավետություն, հաճախ առաջացնում են կողմնակի էֆեկտներ, որոնք դժվար տանելի են[5]։ Ֆիզիոթերապիան կարող է օգտակար լինել շարժողական խնդիրներ ունցող հիվանդների համար[5]։ Շատ հիվանդներ դիմում են այլընտրանքային բուժման տարբեր միջոցների, որոնց արդյունավետությունը ապացուցված չէ[13]։

Հիվանդության ելքի երկարաժամկետ կանխատեսումը բավականին դժվար է, ավելի հաճախ բարենպաստ ելք ունենում են կանայք, որոնց հիվանդությունը սկսվել է երիտասարդ տարիքում և ունեցել են հիվանդության ռեցիդիվող տարբերակը, և այն դեպքում, երբ հիվանդության սկզբնական շրջանում եղել են քիչ գրոհներ[14]: Հիվանդների կյանքի տևողությունը միջինում 5-10 տարի ավելի քիչ է համեմատած՝ հիվանդություն չունեցողների[6]:

Ախտանշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էթիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզի առաջացման պատճառը բացահայտված չէ։ Ըստ արդեն ընդունված տեսակետի՝ հիվանդության պատճառ կարող են դառնալ ինչպես արտաքին, այնպես էլ ներքին միջավայրի անբարենպաստ գործոնները։ Արտաքին անբարենպաստ գործոններ համարվում են վիրուսային, օրինակ՝ HHV-6A, կամ բակտերիաների առաջացրած տոքսիկ նյութերը, բացի այդ նաև ճառագայթումը, սննման սովորույթները, էկոլոգիական միջավայրի առանձնահատկությունները, այս ամենը հատկապես երեխանների համար մեծ վտանգ են ներկայացնում, հաճախ նաև նպաստում են վնասվածքները և սթրեսային իրավիճակները։

Գենետիկական գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզը չի համարվում գենետիկորեն փոխանցվող հիվանդություն։ Սակայն, ապացուցվել է, որ գենետիկական որոշ մուտացիաներ հանգեցնում են այս հիվանդության առաջացման ռիսկի մեծացմանը[15][16]։ Ցրված սկլերոզով վարակված մարդկանց հարազատների այս հիվանդությամբ վարակվելու հավանականությունն ավելի մեծ է համեմատաբար ընդհանուր պոպուլացիայի[7]։ Ընտանեկան ցրված սկլերոզը հանդիպում է ընդհանուր դեպքերի գրեթե 2-10% դեպքերում, սա արդեն կախված է պոպուլյացիայից, օրինակ՝ Ռուսաստանում այն կազմում է 3%։ Այսպես, մոնոզիգոտ զույգերի մոտ, երբ նրանցից մեկը ձեռք է բերել այս հիվանդությունը, մյուսի ձեռք բերման հավանականությունը գրեթե 35% է, նրանց ընտանիքի անդամների համար այդ թիվը կրճատվում է մինչև 5%, իսկ ավելի հեռու բարեկամների համար՝ դեռ ավելի քիչ[7][6][17]։ Եթե երկու ծնողները միաժամանակ ախտահարած են, ապա երեխայի մոտ ռիսկը բարձրանում է միջև 10 անգամ[18]: Այն գեները, որոնք կապված են ցրված սկլերոզի հետ, ներառում են հյուսվածքային համատեղելիության HLA (անգլ.՝ Human Leukocyte Antigen, Մարդու լեյկոցիտար անտիգեն) հակածինների խումբը, որոնք գտնվում են 6-րդ քրոմոսոմի վրա և ծառայում են որպես հյուսվածահամատեղելիության գլխավոր համալիրներ (ՀԳՀ, անգլ.՝ major histocompatibility complex (MHC):[6] HLA գեների և ցրված սկլերոզի միջև կապը հաստատվել է դեռևս 1980-ականերին[19], նույն գեները ասոցացվում են որոշ աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետը կամ համակարգային կարմիր գայլախտը[19]: Այս գեներից առավել լավ ուսումնասիրված և հաստատված են՝ DR15 և DQ6[6] ալելները: Միևնույն ժամանակ ցրված սկլերոզով տառապող առանձնյակների մոտ նկատվում են նաև որոշ կարևոր լոկուսների (HLA-C554 և HLA-DRB1*11[6]) բացակայություն, որոնք հիմնականում պաշտպանական լոկուսներն են: Ընդհանուր առմամբ համարվում է, որ HLA գեներում մուտացիաներ կազմում են այս հիվանդության ժառանգական նախատրամադրվածության շուրջ 20-60%-ը[19]: Ժամանակակից գենետիկական հետազոտությունները (genome-wide association study) հայտնաբերել են ամենաքիչը 12 նոր գեներ, որոնք կապված չեն HLA համակարգի հետ, բայց բարձրացնում են ցրված սկլերոզի հավանականությունը[19]:

HLA համապատասխան հատվածը 6-րդ քրոմոսոմի վրա: Այս գեների մուտացիան մեծացնում է ցրված սկլերոզի հավանականությունը:

Ռիսկի գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզի ժամանակ տարբերում են ինֆեկցիոն և ոչ ինֆեկցիոն ռիսկային գործոններ:

Աշխարհագրական լայնություն. ցրված սկլերոզը ավելի հաճախ հանդիպում է այն տարածքներում, որոնք ավելի հեռու են հասարակածից, սակայն այս փաստի շուրջ կան բազում բացառություններ։ Արևային լույսից զուրկ տարածքներում ցրված սկլերոզի առաջացման վտանգն ավելի է մեծանում։ Այս հանգամանքը հիմնավորվում է նրանով, որ ավելի քիչ է սինթեզվում վիտամին D[20][21][22]։

Սթրես. թեպետ դեռ չկան հավաստի փաստեր, սակայն սթրեսը ևս կարող է հանգեցնել ցրված սկլերոզի առաջացմանը։

Ծխել. ծխելը ցրված սկլերոզի առաջացման անկախ ռիսկի գործոն է։

Հեպատիտ B-ի դեմ պատվաստումներ. դեռ մինչև վերջ պարզված չէ, թե որքան է պատվաստման ազդեցությունը ցրված սկլերոզի առաջացման գործում։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը հավաստիացնում է, որ այն վարկածը, որ հեպատիտ B-ի դեմ պատվաստումները մեծացնում են ցրված սկլերոզի առաջացման ռիսկը՝ անհիմն է։ Բացի այդ հետազոտությունների հիմնական մասը ապացուցել են, որ ցրված սկլերոզի և այս պատվաստումների միջև կապ չկա։

Միզաթթվի մակարդակ. ցրված սկլերոզով տառապելու ժամանակ մարդու մոտ նվազում է միզզաթթվի մակարդակը։ Այստեղից առաջ է գալիս ևս մի վարկած, որը սակայն ապացուցված չէ։ Ըստ այդ վարկածի միզաթթվի նորմալ քանակը պաշտպանում է մարդուն ցրված սկլերոզի առաջացումից։

Հիվանդության զարգացման մեխանիզմներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իմունային համակարգի դեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վերջին տարիներին իրականացված հետազոտությունները ապացուցում են, որ թե առաջնային, թե երկրորդային իմունային համակարգերը ունեն իրենց դերը ցրված սկլերոզի պաթոգենեզում։ Իմունային համակարգում տեղի ունեցած փոփոխությունները կարող են ազդել գեների համակարգի վրա, որոնք պատասխանատու են իմունային պատասխանի համար։ Տարբեր ազգությունների, էթնիկ խմբերի ներկայացուցիչների գենետիկական առանձնահատկությունները կարող են հանգեցնել հիվանդության տարբեր տեսակի սկզբի։ Հիվանդության կլինիկական ձևերում՝ բուժման, հիվանդության տևողության, ելքի, սրացումների առանձնահատկոթյունները ևս կարող են կապված լինել ազգություններից և էթնիկ խմբերից։

Չնայած դեռ չի կարելի համարել, որ ցրված սկլերոզն ամբողջովին առաջնային աուտոիմուն հիվանդություն է,սակայն այս տեսությունը ամենատածվածն է։ Անկախ ամեն ինչից, հաշվի առնելով այս հիվանդության պաթոգենեզում իմունոլոգիական խանգարումների անհերքելի դերը, այս հիվանդության բուժումը նախ և առաջ հիմնվում է իմունային խանգարումների կարգավորման վրա։

«Արյուն-ուղեղային» պատնեշ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դեմիելիզացիոն օջախ , նմուշը ներկված է Կլուվեր-Բարերայի ներկման եղանակով

Արյուն-ուղեղային պատնեշը մազանոթային համակարգի մաս է: Այս պատնեշը առողջ մարդկանց օրգանիզմում անթափանցելի է արյան և իմունային բջիջների համար։ Ցրված սկլերոզով հիվանդների մոտ այս պատնեշի անցանելիությունը մեծանում է, այն հաճախ դառնում է թափանցելի վիրուսային կամ բակտերիալ վարակի հետևանքով: ԻՆֆեկցիոն պրոցեսից հետո, որպես կանոն, այն ինքնուրույն վերականգնվում է: T լիմֆոցիտները այդ ընթացում անցնում են գլխուղեղ: Այս ամենի հետևանքով ավելանում են նախաբորբոքային ցիտոկինները՝ ինտերֆերոնները, ՈւՆԳ ալֆա, ԻԼ-1 և այլն, արդյունքում ակտիվանում են նաև B լիմֆոցիտները, որոնք սկսում են սինթեզել հակամիելինային հակամարմիններ, և հենց այսպես էլ ստեղծվում է միելինի վնասման գործընթացը: Գադոլինիումը նորմայում չի թափանցում արյուն-ուղեղային պատնեշով, հետևաբար այն կիրառվում է ՄՌՏ հետազոտության ժամանակ՝ այդ պատնեշի վնասումը հայտնաբերելու համար:

Կլինիկա-պաթոլոգիական տարբերակներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզը, ըստ կլինիկական ընթացքի լինում է մի քանի տեսակի: Կոնկրետ տարբերակը որոշվում է հիվանդության պատմության հիման վրա և թույլ է տալիս կանխատեսել հետագա ընթացքը: Կլինիկական տարբերակի որոշումը ոչ միայն կարևոր է հետագա ընթացքի կանխատեսման, այլ նաև բուժման պլանավորման համար: Այժմ ԱՄՆ-ի Ցրված սկլերոզի ասոցիացիան (National Multiple Sclerosis Society) և Ցրված սկլերոզի միջազգային ֆեդերացիան (Multiple Sclerosis International Federation) առանձննում ացեն հիվանդության 4 կլինիկական տարբերակ (2013 թվականի վերանայում)[23][24][25]:

  1. Կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ - Clinically isolated syndrome (CIS)
  2. սրացող-ռեմիտող ցրված սկլերոզ - Relapsing-remitting MS (RRMS)
  3. առաջնային հարաճող ցրված սկլերոզ - Primary progressive MS (PPMS)
  4. երկրորդային հարաճող ցրված սկլերոզ - Secondary progressive MS (SPMS)

Սրացող-ռեմիտող տարբերակը բնութագրվում է սրացումներից հետո ամբողջության կամ մասնակի լավացմամբ, որը տևում է ամիսներ կամ տարիներ: Դեպքերի շուրջ 80%-ը կազմում է հենց այս տարբերակը[6]: Երբ գրոհներից հետո ախտանիշները ամբողջությամբ վերականգնվում են, առանց մնացորդային երևույթների, ապա այս տարբերակը անվանում են բարորակ[26], սակայն նույնիսկ այս դեպքում ժամանակի ընթացքում որոշ մնացորդային երևույթներ սկսում են ի հայտ գալ[6]: Չարորակ ցրված սկլերոզ անվանում են այն դեպքերը, երբ կարճ ժամանակահատվածում հիվանդները ձեռք են բերում հաշմանդամություն[27]: Սրացող-ռեմիտող տարբերակը սովորաբար սկսվում է որպես կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ: Կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշի դեպքում սկսվում է դեմիելիցացիոն գրոհը, բայց այս փուլում դեռ չկան բավարար կլինիկա-լաբարատոր տվյալներ հիվանդության ախտորոշման համար[6][28]: Կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ 30-70% դեպքերում վերածվում է ցրված սկլերեզի այս կամ այն տարբերակի[28]:

Առաջնային հարաճող տիպը հանդիպում է 10-20% դեպքերում[12][29], բնութագրվում է գրոհներից հետո ախտադադարների բացակայությամբ[9]: Այդ դեպքում հարաճող ընթացքը նկատվում է հենց հիվանդության սկզբից, շատ հազվադեպ կարող են նկատվել վերականգման ժամանակահատվածներ: Սովորաբար առաջնային հարաճող տարբերակը զարգանում է ավելի ուշ տարիքում, քան սրացող-ռեմիտող տարբերակը: Առաջնային հարաճող տարբերակը ինչպես և երկրորդային հարաճող տարբերակը հաճախ սկսվում են որպես սրացող-ռեմիտող տարբերակ, իսկ հետո 40-ին մոտ տարիքում արդեն դառնում որպես առաջնային կամ երկրորդային հարաճող[6]:

Սրացող-ռեմիտող տարբերակը 65% դեպքերում վերածվում է երկրորդային հարաճող տարբերակի, երբ գրոհներից հետո լավացում չի գրանցվում և նկատվում են մնացորդային նշաններ: Վերականգման ժամանակահատվածները կամ ընդհանրապես բացակայում են, կամ հանդիպում են խիստ հազվադեպ[9][9][6]: Ամենաերկար ժամանակահատվածը, որը պահանջվում է, որպեսզի սրացող-ռեմիտող տարբերակը վերածվի երկրորդային հարաճողի տևում է 19 տարի[30]:

Նկարագրված են ցրված սկլերոզի հազվադեպ հանդիպող տարբերակներ

Որոշ հեղինակներ այդ տարբերակները համարում են առանձին հիվանդություններ[31]: Ցրված սկլերոզը երեխաների մոտ ընթանում է այն առանձնահատոկությամբ, որ հաճախ երկար ժամանակ է պահանջվում միջև հիվանդությունը վերածվի հարաճող տարբերակի[6]: Այնուամենայնիվ երեխաների հարաճող ձևի անցման միջին տարիքը ավելի փոքր է մեծահասակների համեմատ[6]:

Կլինիկական պատկեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ըստ որոշ հետազոտողների կարծիքի՝ ցրված սկլերոզի սկզբնական փուլում, երբ սպիական փոփոխությունները առաջացել են դեռևս միայն գլխուղեղում, օբյեկտիվ և սուբյեկտիվ նյարդաբանական ախտանիշներ չեն կարող հայտնաբերել։ Սա կապված է նրա հետ, որ, երբ քիչ քանակությամբ նյարդային մանրաթելեր են ախտահարվում, դրանց գործառույթը կարողանում են իրականացնել մեծ թվով առողջ՝ չախտահարված մանրաթելեր։ Սակայն, երբ ախտահարված մանրաթելերի քանակը հասնում է 40-50%-ի, առաջանում են օջախային նյարդային ախտանիշներ։ Սրան կարելի է անդրադառնալ այն դեպքում, երբ հիվանդը գալիս է բժշկի մոտ այն ախտորոշմամբ, որ ՄՌՏ-հետազոտության արդյունքում հայտնաբերվել են գլխուղեղում փոքրիկ վահանիկ, սակայն հիվանդը ցրված սկլերոզին համապատասխանող ոչ մի ախտանիշ չունի։ Այս դեպքերում պահանջվում է նյարդաբանի խիստ հետևողականություն։ Կլինիկական դրսևորումները կապված են գլխուղեղի և ողնուղեղի որոշ հատվածներում միելինազուրկ նեյրոնների օջախների առաջացման հետ։ Հիվանդությունը կարող է դրսևորվել գրեթե ցանկացած նյարդաբանական ախտանիշներով` ավելի հաճախ վեգետատիվ, տեսողական, շարժողական և զգացողական բնույթի խանգարումներով[6]: Սպեցիֆիկ ախտանիշները կախված են նյարդային համակարգի վնասման տեղակայումից և կարող են ներառել շարժողական, զգացողական խանգարումներ, ինչպիսիք են ծակծկոցը, թմրածությունը, մկանային թուլությունը, տեսողության մթագնումը[32], հիպերռեֆլեքսիան, մկանային սպազմը, կոորդինացիայի և հավասարակշռության, խոսքի և կլման ակտի խանգարումը, տեսողական խնդիրներ (նիստագմ, տեսողական նյարդի բորբոքում, երկտեսություն), հոգնածություն, սուր կամ քրոնիկ ցավ, միզարձակման և կղման խանգարումը[6]։ Մտածողության խանգարումը և էմոցիոնալ խնդիրներ՝ ինչպիսիք են դեպրեսիան, անկանոն տրամադրությունը նույնպես տարածված են[6]։ Հայտնի է նաև «տաք լոգանքի» ախտանիշը կամ Ուտխովի ֆենոմենը։ Այս համախտանիշը կոչվել է «տաք լոգանքի», քանի որ, երբ հիվանդը լոգանք է ընդունում, նրա մոտ տեղի է ունենում ցրված սկլերոզի ախտանիշների կտրուկ աճ: Մեկ այլ ֆենոմեն, որը հատկապես բնորոշ է ցրված սկլերոզին՝ Լերմիտի ախտանիշն է, որը նկարագրվում է հիվանդի կողմից, որպես հոսանքի անցման զգացողություն, ողնաշարի երկայնքով դեպի ձեռքերն ու ոտքերը, որը առաջանոմ է պարանոցը առաջ ծալելիս[6]: Նյարդաբանական դրսևորման գնահատման համար հաճախ օգտագործվում է FSS — Functional System Score և EDSS — Expanded Disability Status Scale -ն, գոյություն ունի մեկ այլ համակարգ՝ multiple sclerosis functional composite, որն ավելի հաճախ կիրառվում է գիտակ նպատակներով[33][34][35]: Գնահատման առաջին համակարգը 0-6 բալային համակարգով գնահատում է ցրված սկլերոզի զարգացման արդյունքում ի հայտ եկած ախտանիշները։ Իսկ մյուս համակարգը ըստ 0-10 բալային համակարգի ցույց է տալիս հաշմանդամության աստիճանը։ Այս համակարգը օգտագործվում է, երբ խիստ անհրաժեշտ է տալ նյարդային խանգարումների ճշգրիտ գնահատականը։ Ստեղծվել է նաև EDSS անվճար օնլայն հաշվիչ, որը կատարում է իրականի գրեթե բոլոր գործառույթները (http://edss.neurol.ru)։ Այս համակարգը թույլ է տալիս նյարդաբաններին անհամեմատորեն ավելի պարզեցնել հիվանդի՝ ցրված սկլերոզի կոնկրետ փուլի մասին գնահատական տալու պրոցեսը։ EDSS հաշվիչը գործում է հատուկ ալգորիթմի միջոցով, որը մշակել է Neurostatus.net ռեսուրսը։

Հիվանդությունը 85% դեպքերում սկսվում է որպես կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ, որի դեպքում մի քանի օրվա ընթացում զարգանում է շարժողական և զգացողական խանգարումներ (45%), օպտիկ նևրիտ (20%), ախտանիշներ կապված ուղեղաբնի հետ (10%), մնացած 25% դեպքերում լինում է տարբեր ախտանիշների համակցություն[12]: Հիվանդության կլինիկական ընթացքը 85% դեպքերում սկսվում է հանկարծակի՝ հիվանդի վիճակի վատթարացմամբ, որը տևում է մի քանի օրից միջև ամիսներ (կոչվում է սրացում, գրոհ), որին հետևում է ամբողջական կամ մասնակի լավացում, իսկ 10-15% դեպքերում լինում է աստիճանաբար վատացում առանց վերականգման շրջանների[18]: Այս երկու տարբերակների համադրությունը նույնպես հնարավոր է[9], հաճախ լինում է մեկ տարբերակից անցումը մյուսին[18]: Գրոհները կանխատեսել գրեթե անհնար է, հաճախ գրոհները առաջանում են միանգամից առանց նախանշանների[6]: Գրոհները հազվադեպ են լինում՝ տարին 2 անգամից ավելի[6]: Գրոհները կարող են հաջորդել որոշ խթանիչ գործոնների (տրիգերների) և հաճախանում են գարնան և ամռան ամիսներին[36]: Վիրուսային ինֆեկցիաները՝ մրսածություն, գրիպ, գաստրոէնտերիտ, նույնպես բարձրացնում են գրոհի հավանականությունը[6]: Սթրեսը նույնպես գրոհների ռիսկի գործոն է[37]: Հղիության ընթացում գրոհների ռիսկը նվազում է, սակայն հետծննդյան առաջին եռամսյակում ռիսկը բարձրանում է[6]: Հղիությունը հիվանդության ընթացքի վրա չի ազդում[6]: Բազմաթիվ գործողություներ՝ պատվաստում, կրծքով կերակրում[6], վնասվածքները[38], Ուտխովի ֆենոմենը[36] նույնպես չեն ազդում հիվանդության ընթացքի և ելքի վրա:

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզ մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիկ պատկեր:
Անիմացիան ցույց է տալիս օջախային ախտահարման ցրվածությունը տարածության և ժամանակի մեջ, հետազոտությունը կատարվել է 1 տարվա ընթացքում ամեն ամիս:

Ցրված սկրելոզը ախտորոշվում է հիմնվելով հիվանդության նշանների, ախտանիշների, ռադիոլոգիական հետազոտությունների և բժշկական հետազոտությունների հիման վրա[12]: Սկզբնական շրջանում ախտորոշումը որոշակի դժվարություններ է ներկայացնում, քանի որ նշանները և ախտանիշները համընկնում են այլ հիվանդությունների նշանների և ախտանիշների հետ[6][39]: Ախտորոշման համար այժմ կիրառվում են «Մաքդոնալդի» չափանիշները, որոնք հիմնված են կլինիկական, լաբորատոր հետազոտությունների և ճառագայթային հետազոտության (նեյրովիզուալիզացիայի) ընթացքում հայտնաբերված սպիական վահանիկների «տեղի և տարածման ժամանակահատվածի» բնութագրերի հիման վրա, պատմականորեն կիրառվել են նաև Շումախերի և Պոստերի չափանիշները[40][41]:

Երբեմն, միայն կլինիկական նշանները բավական են ախտորոշման համար[42]: Այն անձիք, ովքեր հետազոտվել են միայն մեկ գրոհից հետո, ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ են հավելյալ հետազոտություններ: Ամենից հաճախ կիրառվում է ճառագայթային ախտորոշում (նեյրովիզուալիզացիա), ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հետազոտություն, հարուցված պոտենցիալներ:

Գլխուղեղի և ողնուղեղի մագնիսառեզոնանսային շերտագրությամբ հայտնաբերվում են դեմիելիզացիայի օջախները: Գադալինումը ներարկում են ներերակային, որպես կոնտրաստ նյութ, որի շնորհիվ հատկապես տեսանելի են դառնում նոր առաջացած ակտիվ օջախները և հնարավոր է դառնում տարբերակել հին օջախները նորերից[42][43]: Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը ստանում են գոտկային պունկցիայի միջոցով, այս հետազոտության շնորհիվ հայտնաբերվում է բորբոքային պրոցեսը, որը տեղի է ունենում կենտրոնական նյարդային համակարգում: Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկից էլեկտրոֆորեզի միջոցով անջատում են IgG, որը բորբոքային մարկեր է և հայտնաբերվում է 75-80% դեպքերում[42][44]: Ցրված սկլերոզի դեպքում տեսողական նյարդը և զգացող նյարդերը գրգիռները ավելի դանդաղ են փոխանցում, որը դեմիելինիզացիայի հետևանք է[45]: Վերը նշված մեթոդները ոչ ինվազիվ մեթոդներ են, սակայն ախտորոշման վերջնական հաստատման համար անհրաժեշտ է կատարել կենսազննում կամ մահվանից հետո դիահերձում, որի ժամանակ հայտնաբերվում է ցրված սկլերոզի համար տիպիկ սպիական վահանիկներ[6][42][46]: 2017 թվականի դրությամբ գոյություն չունի մի այնպիսի բժշկական հետազոտություն, որը վերջնական կհաստատի ցրված սկլերոզը[47]:

Multiple sclerosis as seen on MRI
Ցրված սկլերոզի ախտորոշման «Մաքդոնալդի» չափանիշները 2017 թվականի դրությամբ[48]
Հիմնական կլինիկական չափանիշներ Հավելյալ չափանիշներ
...այն անձը ով ունեցել է տիպիկ գրոհ կամ կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ
  • 2 և ավելի գրոհ կամ 2 և ավելի օջախային ախտահարման մասին կլինիկական ապացույցներ
  • 2 և ավելի գրոհ կամ 1 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական ապացույցներ,

զուգակցված անամնեզում ունեցած ևս 1 գրոհ օջախային ախտահարում այլ տեղակայման

Բացակայում են: ՑՏՄ և ՑԺՄ համապատասխան տվյալներ:
  • 2 և ավելի գրոհ և 1 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական ապացույցներ
ՑՏՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին

- հավելյալ գրոհ այլ տեղակայման

-1 և ավելի տիպիկ T2 օջախային ախտահարում ԿՆՀ-ի տարբեր տեղակայումով՝

հարփորոքային, կեղևային, հարկեղևային, ինֆրատենտորյալ կամ ողնուղեղային

  • 1 գրոհ և 2 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական

ապացույցներ

ՑԺՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին

- հավելյալ կլինիկական գրոհ

- Միաժամանակ կոնտրաստ կուտակող և չկուտակող օջախային ախտահարումներ կամ նոր T2 օջախային ախտահարում համեմատած նախորդ պատկերի

-ՈւՈՀ-ում օլիգոկլոնալ հակամարմիններ

  • 1 գրոհ և 1 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական

ապացույց

ՑԺՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին

- հավելյալ գրոհ այլ տեղակայման

- 1 և ավելի տիպիկ T2 օջախային ախտահարում ԿՆՀ-ի տարբեր տեղակայումով՝

հարփորոքային, կեղևային , հարկեղևային, ինֆրատենտորյալ կամ ողնուղեղային

և ՑԺՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին

- հավելյալ կլինիկական գրոհ

- Միաժամնակ կոնտրաստ կուտակող և չկուտակող օջախային ախտահարումներ կամ նոր T2 օջախային ախտահարում համեմատատ նախոր պատկերի

-ՈւՈՀ-ում օլիգոկլոնալ հակամարմիններ

...այն անձը ում հիվանդությունը ունի կայուն հարաճող ընթացք
  • 1 տարի հիվանդության առաջխաղացում
ՑՏՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին

- 1 և ավելի տիպիկ T2 օջախային ախտահարում ԿՆՀ-ի տարբեր տեղակայումով՝

հարփորոքային, կեղևային, հարկեղևային, ինֆրատենտորյալ:

- 2 և ավելի T2 ողնուղեղային օջախային ախտահարում

-ՈւՈՀ-ում օլիգոկլոնալ հակամարմիններ

ՑՏՄ - ցրվածություն տարածության մեջ ԿՆՀ - կենտրոնական նյարդային համակարգ

ՑԺՄ - ցրվածություն ժամանակի մեջ ՈւՈՀ - ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկ

T2 վնասում - ՄՌՏ T2 ռեժիմով հիպերդենս պատկեր

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզով հիվանդի բուժումը պահանջում է անհատական մոտեցում։ Սա նշանակում է, որ բժիշկը բուժում նշանակելուց առաջ պետք է ուշադիր զննի, հասկանա թե, որ փուլում է գտնվում հիվանդությունը։ Այս ամենը հասկանալու համար պարտադիր է ՄՌՏ հետազոտությունը[49]։ Պետք է հաշվի առնել նաև կլինիկական համախտանիշները, որոնք թույլ են տալիս գնահատել հիվանդի վիճակը տվյալ պահին և հիվանդության զարգացման ընթացքը, հնարավոր սրացումները։

Ցրված սկլերոզը վերջնական բուժում չունի, սակայն կան բազմաթիվ դեղորայքներ, որոնց արդյունավետությունն ապացուցված է: Բուժման նպատակն է գրոհներից հետո հնարավորինս վերականգնել նյարդային համակարգի ֆունկցիան, կանխել նոր գրոհները և հաշմանդամությունը: Խորհուրդ է տրվում բուժումը սկսել առաջին գրոհից հետո, երբ ՄՌՏ հետազոտմամբ հայտնաբերվում է 2 և ավելի սպիական փոփոխություններ:

Ցանկացած դեղորայք, որը կիրառվում է ցրված սկլերոզի բուժման համար, ունի որոշակի կողմնակի ազդեցություններ, այդ պատճառով որոշ հիվանդներ նախընտրում են բուժման այլընտրանքային մեթոդներ, սակայն այս մեթոդները չունեն ապացուցողական բավարար հիմքեր:

Սուր գրոհների բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սիմպտոմատիկ սրացումների ժամանակ բուժումը սկսում են ներերակային կորտիկոստերոիդներով[6], սովորաբար մեթիլպրեդնիզոլոնով, օգտագործում են նաև պեր-օրալ ստերոիդներ, որոնք ունեն գրեթե նույն արդյունավետությունը[50]: Ստերոիդները ունեն կարճաժամկետ ազդեցություն, նրանք գրեթե չեն ազդում հիվանդության ընթացքի վրա[51]: Այն դեպքերում, երբ ստերոիդները անարդյունավետ են, կիրառվում է պլազմոֆորեզ[6]:

Հիվանդության ընթացքը փոփոխող բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2017 թվականի դրությամբ 10 դեղամիջոցներ հաստատված են որպես արդյունավետ միջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզի համար: Դրանք են. ինտերֆերոն-բետա 1a, ինտերֆերոն-բետա 1b, գլատիրամեր ացետատ, միտոքսատրոն, նատալիզումաբ, ֆինգոլիմոդ, տերիֆլունոմիդ[52][53], դիմեթիլ ֆումարատ[54], ալեմտուզումաբ[55][56] և օկրելիզումաբ[57]:

Արդյունավետության ճշգրիտ տվյալները 2012 թվականի դրությամբ բացակայում են[58]: 2017 թվականի մարտ ամսին, ԱՄՆ-ի Դեղերի և Սննդի ադմինիստրացիան (FDA) հաստատեց օկրելիզումաբը՝ մարդկային մոնոկլոնալ հակամարմիններ CD20 ռեցեպտորի դեմ, որպես արդյունավետ դեղամիջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզի դեպքում հիմք ընդունելով մի քանի կլինիկական հետազոտություններ[59][60]:

Այս դեղերը նվազեցնում են սրացող-ռեմիտող տարբերակի գրոհների հաճախականությունը, բայց չունեն շատ բարձր արդյունավետություն[52]: Ինտերֆերոնը և գլատիրամեր ացետատն ունեն գրեթե նույն արդյունավետությունը և նվազեցնում են գրոհների քանակը՝ միջինում 30%[61], և սրանք համարվում են առաջին շարքի դեղամիջոցներ[12]: Բուժումը շուտ սկսելը բարելավում է հիվանդության ելքը[62][63]: Նատալիզումաբը ավելի արդյունավետ դեղամիջոց է, սակայն հաշվի առնելով կողմնակի ազդեցությունները, այն համարվում է երկրորդ շարքի դեղամիջոց և կիրառվում է վերը նշված դեղերի անարդյունավետության դեպքում[12] կամ հիվանդության ծանր ձևերի դեպքում[61]: Միտոքսատրոն համարվում է երրորդ կարգի դեղամիջոց, հաշվի առնելով կողմնակի ազդեցությունները և կիրառվում է մնացած դեղերի անարդյունավետության դեպքում[12]:

Կլինիկական մեկուսացված համախտանիշի բուժումը ինտերֆերոնով նվազեցնում է ցրված սկլերոզի վերածվելու հավանականությունը[64][6][65]: Երեխաների մոտ ինտերֆերոնը և գլատիրամեր ացետատն ունեն նույն արդյունավետությունը ինչ մեծահասակների մոտ: Համեմատաբար նոր դեղամիջոցների՝ ֆինգոլիմոդի, տերիֆլունոմիդի և դիմեթիլ ֆումարատի արդյունավետության մասին տվյալները 2011 թվականի դրությամբ բավարար չեն եզրակացության համար[66]:

Սկսած 2017 թվականից ռիտուկսիմաբը լայնորեն կիրառվում է սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզ բուժման համար[67]:

2011թվականի դրությամբ միայն մեկ դեղամիջոց՝ միտոքսատրոն ապացուցվեց Դեղերի և Սննդի ադմինիստրացիան կողմից, որպես արդյունավետ միջոց երկրորդային հարաճող տարբերակի դեպքում, հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ այն արդյունավետ է հիվանդության հարաճուն և գրոհների նվազման առումով: Սկսած 2017 թվականից ռիտուքսիմաբը լայնորեն կիրառվում է սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզի բուժման համար:

Կողմնակի ազդեցություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տեղային մաշկային գրգռվածություն ներարկման տեղում, գլատիրամեր ացետատ կիրառելու դեպքում

Հիվանդության ընթացքը փոփոխող բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատները ունեն որոշ կողմնակի ազդեցություններ: Ամենից հաճախ նկատվում է տեղային մաշկային գրգռվածություն ներարկման տեղում, ինտերֆերոն և գլատիրամեր ացետատ կիրառելու դեպքում (միջև 90% ենթամաշկային և 33% ներմկանային ներարկման ժամանակ)[68]: Ժամանակի ընթացքում ներարկման տեղում կարող է առաջանալ փոսիկ՝ պայմանավորված ճարպային հյուսվածքի ատրոֆիայով՝ լիպոատրոֆիա[68]: Ինտերֆերոնը կարող է առաջացնել գրիպանման սիմպտոմներ[69]:

Գլատիրամեր ացետատի ներարկումից հետո կարող է զարգանալ մաշկի կարմրություն, ցավ կրծքավանդակում, հաճախասրտություն, անհանգստություն, որը սովորաբար տևում է մինչև 30 րոպե[70]: Ավելի հազվադեպ հնարավոր են ծանր բարդություններ, ինտերֆերոների դեպքում լյարդի վնասում[71], միտոքսատրոնի դեպքում[72][73]՝ սիստոլիկ դիսֆունկցիա (12%), անպտղություն, սուր միելոիդ լեյկեմիա (0.8%), նատալիզումաբի դեպքում հարաճող մուլտիֆոկալ լեյկոէնցեֆալոպաթիա (1:600 հավանականությամբ)[12][74]: Ֆինգոլիմոդը կարող է առաջացնել հիպերտենզիա, դանդաղասրտություն, դեղին բծի այտուց, լիմֆոպենիա[75], լյարդի վնասում: Հետազոտությունեը ցույց են տալիս, որ տերիֆլունոմիդը կարճաժամկետ օգտագործման դեպքում համեմատաբար անվտանգ է և ունի ընդհանուր կողմնակի ազդեցություններ՝ գլխացավ, հոգնացություն, սրտխառնոց, մազաթափություն, ցավ վերջույթներում[52]: Որոշ տվյալներ կան լյարդային անբավարարության, հարաճող մուլտիֆոկալ լեյկոէնցեֆալոպաթիայի և տեռատոգենության մասին[75]: Դիմեթիլ ֆումարատը կարող է առաջացնել մաշկի կարմրություն և ստամոքսաաղիքային խնդիրներ[54][75]: Դիմեթիլ ֆումարատը կարող է նվազեցնել արյան սպիատակ բջիջները, սական իմունոդեֆիցիտային վարակների մասին իֆորմացիան բացակայում է[76][77]:

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզով պայմանավորված անաշխատունակության գործակիցը աշխարհում 100.000 բնակչության հաշվարկով 2004թ

     no data      <13      13–16      16–19      19–22      22–25      25–28

     28–31      31–34      34–37      37–40      40–43      >43

Հիվանդության հետագա ընթացքը կախված է կլինիկական տեսակից, հիվանդի սեռից, տարիքից և սկզբնական ախտանիշներից[14]: Հիվանդության առավել բարենպաստ ելք ունեն կանայք, սրացող-ռեմիտող տարբերակ ունեցողները, որպես առաջին ախտանիշ՝ օպտիկ նևրիտը և զգացողական խանգարումը, սկզբնական շրջանում քիչ գրոհները և հատկապես այն դեպքերը, երբ հիվանդացել են երիտասարդ տարիքում[14][78]:

Կյանքի միջին տևողությունը հիվանդության սկզբից մոտ 30 տարի է, որը միջինում 5-10 տարիով քիչ է համեմատած ցրված սկլերոզ չունեցողների[6]: Հիվանդների գրեթե 40%-ն ապրում են 70 տարի և ավելի[78]: Այնուամենայնիվ, մահվան դեպքերի մեկ երրորդը կապված է հիվանդության հետ[6]: Ինքնասպանությունը հազվադեպ չէ, ինֆեկցիոն և այլ բարդություները հատկապես վտանգավոր են հաշմանդմություն ունեցողների համար[6]: Չնայած այն բանին, որ մահից առաջ հիվանդների մեծամասնությունը կորցնում է ինքնուրույն քայլելու ունակությունը, ախտորոշումից 10 տարի անց հիվանդների 90%-ը, իսկ 15 տարի անց 75%-ը դեռ կարող են ինքնուրույն քայլել[79]:

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզի մահացության ցուցանիշը ամբողջ աշխարհում 1 միլիոն բնակչության հաշվարկով 2012թ
     0-0     1-1     2-2     3–5     6–12     13–25

Ցրված սկլերոզը կենտրոնական նյարդային համակարգը ախտահարող ամենատարածված աուտոիմուն հիվանդությունն է[80]:  2010 թվականի դրությամբ աշխարհում կա 2-2.5 միլիոն հիվանդներ, որոնք տառապում են ցրված սկլերոզով (յուրաքանչյուր 100 հազար մարդկանցից 30-ը) կախված բնակության վայրից և ազգային պատկանելություն հաճախականությունը փոխվում է[40][18]: Այդ տարի գրանցվել է 18.900 մահացության դեպք[81]: 100.000 բնակչության հաշվարկով Աֆրիկայում հաճախականությունը ավելի ցածր է քան 0.5 դեպքը, Հյուսիսարևելյան Ասիայում 2.8, Ամերիկայում 8.3, Եվրոպայում 80, Հարավային Եվրոպայի որոշ պոպուլյացիաներում 200 և ավել[40][18]: Ամբողջ աշխարհում ամեն տարի գրանցվում է 2.5 նոր դեպք 100.000 բնակչության հաշվարկով[40]:

Ցրված սկլերոզի հաճախականությունը միտում ունի ավելանալու, սակայն հնարավոր է դա պայմանավորված է ախտորոշման ժամանակակից ավելի կատարյալ մեթոդներով[18]: Բազմաթիվ հետազոտություններ են կատարվել տարբեր աշխարհագրական վայրերում և պոպուլյացիաներում, որը առաջ է քաշել բազմաթիվ տեսություններ[82][11][83][20]:

Ցրված սկլերոզը հիմնականում սկսվում է կյանքի երկրորդ տասնամյակի վերջում և երրորդ տասնամյակի սկզբում, ավելի հազվադեպ մանկական տարիքում և 50 տարեկանից հետո[40][18]: Առաջնային հարաճող տարբերակը ավել հաճախ է հանդիպում 50 տարեկանից հետո[29]: Ինչպես և շատ աուտոիմուն հիվանդություններ, այնպես էլ ցրված սկլերոզը ավելի հաճախ է հանդիպում կանանց մոտ, և այս միտումը գնալով ավելանում է[6][84]: 2008 թվականի տվյալներով կանանց մոտ 2 անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան տղամարդկանց[40]: Երեխաների դեպքում աղջիկների մոտ հաճախականությունը էլ ավելի բարձր է տղաների համեմատ, իսկ 50 տարեկանից հետո այդ հարաբերությունը գրեթե հավասարվում է[6][29]:

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հայտնաբերում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ախտահարված օջախներ գլխուղեղում և ողնուղեղում:Նկարը Ռոբերտ Քարսվելի 1838թ

Բրիտանացի ախտաբան Ռոբերտ Քարսվելը (1793–1857) և ֆրանսիացի ախտաբան Ժան Կրուվելին (1791–1873) առաջին անգամ նկարագրեցին այս հիվանդության ախտանիշների մեծ մասը, սակայն չառանձնացրեցին որպես առանձին հիվանդություն[85]: Հետագայում Ռոբերտ Քարսվելը ողնուղեղի փոփոխությունները նկարագրեց որպես «ողնուղեղի յուրահատուկ վնասվածք, որը ուղեկցվում է ատրոֆիկ փոփոխություններով»[6]: Շվեյցարացի ախտաբան Ջորգ Էդուարդ Ռինդֆլեյշը (1836–1908) 1863 թվականին մանրադիտակի օգնությամբ  նկարագրեց բորբոքային օջախներ, որոնք շրջապատում են արյունատար անոթները[86][87]: Ֆրանսիացի նյարդաբան Ժան-Մարտին Շարկոն 1868 թվականին առաջին անգամ այս ախտաբանությունը առանձնացրեց որպես առանձին հիվանդություն: Ամփոփելով մինչև այդ հայտնի տվյալները և հիմք ընդունելով սեփական հետազոտությունները Շարկոն հիվանդությունը անվանեց sclerose en plaques[85]:

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

1868 թվականին Շարկոն առաջին անգամ փորձեց մշակել ախտորոշիչ չափանիշներ: Նա է հրապարակել այժմ հայտնի «Շարկոյի եռյակ»-ը, որը ներառում է նիստագմ, ինտեցիոն դող և տելեգրաֆիկ խոսք[88]: Շարկոն հետազոտել է նաև այս հիվանդությանը բնորոշ վարքային խանգարումերը, նա իր հիվանդների մոտ նկարագրել է հիշողության թուլացման և ըմբռնման խանգարումներ[89]: Ախտորոշումը կատարվում էր կլինիկական հետազոտությունների և Շարկոյի եռյակ-ի հիման վրա, 1965 թվականին Շումախերը ստանդարտացրեց ախտորոշիչ չափորոշիչները, նա առաջին անգամ ներկայացրեց որոշակի պահանջներ, որոնց հիման վրա պետք է ախտորոշվեր ցրված սկլերոզը: Ախտահարված օջախները պետք է լինեն ցրված տարածության և ժամանակի մեջ, միևնույն ժամանակ առկա ախտանիշները պետք է հնարավոր չլինի ավելի լավ բացատրել այլ ախտաբանությամբ[88]: Այս պահանջները հետագայում տեղ գտան Պոստերի և Մաքդոնալդի չափորոշիչներում, որի վերջին՝ 2017 թվականի թարմացումը կիրառվում է այսօր: 20-րդ դարի ընթացքում ուսումնասիրվեց և առաջ քաշվեց այս հիվանդության պատճառագիտության և պաթոգենեզի մասին շատ տեսություններ, որոնց հիման վրա 1990-ականներին մշակվեցին բուժման արդյունավետ մեթոդներ[6]:

Պատմական ակնարկ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ցրված սկլերոզով տառապող կին, ով ունի շարժողական խնդիրներ: Հեղինակ՝ Էդվարդ Մեյբրիջ 1887թ

Պատմությանը հայտնի են մարդիկ, ովքեր ամենայն հավանականությամբ տառապել են ցրված սկլերոզով և ապրել են այն ժամանակահատվածում, երբ Շարկոն դեռ չէր նկարագրել այս հիվանդությունը:

13-րդ դարում Հալդորա անունով մի երիտասարդ կին հանկարծակի կորցնում է իր տեսողությունը և շարժվելու ունակությունը, սակայն սրբերին ուղղված իր աղոթքներից հետո մի քանի օրից հետո առողջանում է: Նիդերլանդների Շխիդամ քաղաքից մի միանձնուհի՝ Սաինթ Լիդվինան (1380–1433), պատմությանը հայտիի առաջին դեպքն է ով ամենայն հավանականությամբ տառապել է ցրված սկլերոզով: Սկսած 16 տարեկանից մինչև մահը նա պարբերաբար ունեցել է ոտքերում թուլություն, ցավ և տեսողության կորուստի ախտանիշներ, որոնք բնորոշ են ցրված սկլերոզին[90]: Հաշվի առնելով այս դեպքերը առաջ է քաշվել վարկած համաձայն, որի ցրված սկլերոզը փոխանցվել է Վիկինգներից[91]:

Օգոստոս Ֆրեդերիկե Էստենը (1794–1848)՝ Սուսեկ դուքս Օգոստոս Ֆրեդերիկեյի որդին, և Ագատյա Մուրեյը՝ Ջորջ III-ի թոռնուհին, ամենայն հավանականությամբ տառապել են ցրված սկլերոզով: Էստենը 22 տարի շարունակ իր օրագրում նկարագրել է իր ախտանիշները: Օրագիրը նա գրել է 1822-1846 թվականներին, սակայն այդ օրագիրը հայտնաբերվել է 1948 թվականին: Նրա ախտանիշները սկսվել է իր ընկերոջ թաղման արարողությունից անմիջապես հետո որպես տեսողության կորուստ (amaurosis fugax): Հիվանդության ընթացքում նա ունեցել է ոտքերում թուլություն, գլխապտույտ, անմիզապահություն, իմպոտենցիա: 1844 թվականից նա օգտագործել է հաշմանդամության սայլակ: Չնայած իր հիվանդությանը` նա բավականին լավատես է եղել կյանքի նկատմամբ[92][93]: Մեկ այլ դեպք է բրիտանացի գրող Բրյուս Ֆրեդերիկ Կամինգսը (1889–1919), ով նույնպես մանրամասն նկարագրել է իր հիվանդությունը և կրած տառապանքները[93]: Նրա օրագիրը հրատարակվել է The Journal of a Disappointed Man հանդեսում[94]:

Հետազոտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դեղորայք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ալեմտուզումաբի քիմիական կառուցվածքը:

Այժմ ընթանում են բազմաթիվ հետազոտություններ, որոնք ուղղված են բուժման նոր մեթոդնի հայտնաբերմանը, որոնք կլինեն ավելի արդյունավետ, անվտանգ և մատչելի: Մշակվում են ախտանշանային բուժման և նեյրոպրոտեկցիոն նոր միջոցներ[95]: 2000-2010 թվականներին հաստատվեցին մի շարք պրեպարատների արդյունավետությունը[96]: Մի քանի դեղանյութեր՝ օզանոիդը, լաքուինիմոդը և էստրիոլը գտնվում են հետազոտության փուլում: Լաքուինիմոդի հետազոտությունը սկսվել է 2012 թվականի օգոստոսից, այն այժմ գտնվում է հետազոտության 3-րդ փուլում և հաջողությամբ անցել է նախորդ բոլոր փուլերը[97]: Զուգահեռ ընթանում են այժմ առկա մեթոդների բարելավմանը ուղղված միջոցառումներ: Այսպես` հաջողվել է ստանալ նոր սերնդի պեգիլացված ինտերֆեռեն-1Բ, որը կիրառվում է ավելի քիչ հաճախականությամբ և ցածր դեղաչափով միևնույն ժամանակ իր արդյունավետությամբ չզիջելով նախորդին[98][99]: Էստրիոլը իգական սեռական հորմոն է, որը մեծ քանակությամբ արտադրվում է հղիության ընթացքում, այն համարվում է բուժման պոտենցիալ  նոր մեթոդ և գտնվում է հետազոտության 2-րդ փուլում[100][101]:

Բուժման առումով մեծ հետաքրքրություն են ներկայացնում մոնոկլոնալ հակամարմիները: 2012 թվականի դրությամբ ալեմտուզումաբը, դակլիզումաբը և CD20 մոնոկլոնալ հակամարմիները՝ ռիտուկսիմաբը, օկրելիզումաբ, օֆատումումաբը գրանցել են որոշակի արդյունավետություն և գտնվում են հետազոտության փուլում[77]: 2017թվականի մարտին Դեղերի և սննդի ադմինիստրացիան (FDA) հաստատեց օկրելիզումաբը, որպես արդյունավետ դեղամիջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզ համար[102]: Նրանց կիրառումը, երբեմն, առաջացնում է բավականին վտանգավոր օպորտունիստական հիվանդություններ[96]: Այս պատճառով այժմ ընթանում են հետազոտություններ JC վիրուսի հակամարմիններ հայտնաբերման համար, որը հնարավորություն կընձեռնի առանձնացել այն հիվանդներին ովքեր ունեն հարաճող մուլտիֆոկալ լեյկոէնցեֆալոպաթիայի մեծ ռիսկ նատալիզումաբ ընդունելու հետևանքով[96]:

Մեկ այլ հետազոտություն ուղղված է բուժման տարբեր մեթոդնի զուգակցման արդյունավետության գնահատմանը[103]: Տարբեր դեղերի միաժամնակյա օգտագործման հնարվոր արդյունավետությունը բացատրվում է դեղերի բուժման տարբեր մեխանիզմներով, դրանց միաժամանակյա օգտագործման արդյունավետությունը հաստատված չէ[103]: Գոյություն ունեն դեղեր, որոնք միաժամանակ կիրառելու դեպքում մի դեղը բարձրացնում է մյուսի արդյունավետությունը, այդ հատկությունը կոչվում է սինեգիա, սակայն հնարավոր է նաև հակառակ ազդեցությունը և պետք է հաշվի առնել, որ դեղերի զուգակցման դեպքում մեծանում է կողմնակի ազդեցությունների հավանականությունը[103]: Այս ուղղությամբ արդեն կատարվել է մի շարք հետազոտություններ, սակայն նրանցից ոչ մեկը չի գրանցել այնպիսի արդյունավետություն, որը թույլ  կտա այն ներառել այժմ առկա բուժման տարբերակների մեջ[103]: Հետազոտություններ, որոնք ուղղված են նեյրոպրոտեկցիային և վերականգման պրոցեսների բարելավմանը, ինչպիսիք են ցողունային բջիջներով թերապիան, չնայած իրենց կարևորությանը դեռ գտնվում են ուսումնասիրման վաղ փուլերում[104]: Ցրված սկլերոզի հարաճող տարբերակի համար այժմ գոյություն չունեն բուժման բարձր արդյունավետություն ունեցող դեղեր, գոյություն ունեցողները և նույնիսկ հետազոտության փուլում գնվողները արդյունավետ են միայն առաջնային հարաճող և երկրորդային հարաճող տարբերակի համար[96]:

Բիոմարկերներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մինչդեռ ախտորոշիչ չափորոշիչների փոփոխություն մոտ ապագայում չի սպասվում, բիոմարկերներ դեպքում կան մեծ սպասելիքներ[96]: Աշխատանքներ են տարվում հայտնաբերելու այնպիսի բիոմարկերներ, որոնք կօգնեն հիվանդության ախտորոշման ընթացքի և արդյունավետության գնահատման գործընթացին: Նոր հետազոտությունները ներառում են հակամիելինային հակամարմինների, արյան շիճուկի, ողնուղեղային հեղուկի ուսումնասիրություն, սակայն հուսալի արդյունքները դեռ բացակայում են[105]:

Այս պահին բացակայում են լաբարատոր այնպիսի թեստեր, որոնք հնարավորություն կտան ճշգրիտ կանխորոշել հիվանդության ընթացքը: Այնուամենայնիվ գոյություն ունեն որոշակի խոստումնալից մարկերներ ինչպիսիք են՝ ինտերլեյկին-6, ազոտի օքսիդ սինթազ, օստեոպոնտին և ֆետուին-Ա[105]: Քանի որ հիվանդության պրոգրեսը կապված է նեյրոնների դեգեներացիայի հետ, մեծանում է այնպիսի սպիտակուցների դերը, որոնք ցույց են տալիս նեյրոների կորուստը, նեյրեֆիլամենտը, Ն-ացետիլասպարտատը և տաու սպիտակուցները այդպիսի բիոմարկերներ են և այժմ գտնվում են բազմաթիվ հետազոտությունների թիրախում: Որոշ հետազոտությունների նպատակն է հայտնաբերել այնպիսի բիոմարկերներ, որոնք հնարավորություն կտան կանխատեսել առանձին անհատներ մոտ դեղորայքի արդյունավետությունը: Նեյրովիզուալիզացիայի նորագույն մեթոդները ինչպիսիք են՝ պոզիցիոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը ապագայի համար ստեղծում են ճշգրիտ ախտորոշման մեծ հնարավորություն, թեև այս գործընթացը հնարավոր է տևի տասնամյակներ[96]: Պետք է նշել, որ այժմ էլ մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը տալիս է ախտորոշիչ լայն հնարավորություններ, շնորհիվ երկշերտ տոմոգրաֆիայի, մագնիսական փոխանցման, դիֆուզիոն թենզոր, ֆունկցիոնալ մագնիսառեզոնանսային նկարահանման եղանակների[106]: Այս ֆունկցիաները ավելի յուրահատուկ և զգայուն են համեմատած մնացածի հետ, սակայն դեռ չեն տրամադրում  այպիսի բարձր ճշգրտություն, որը հնարավորություն կտար այս հետազոտություններ հիման վրա մշակել ուղեցույցեր և նորմատիվային ախտորոշիչ սանդղակներ[106]:  Հետազոտությունների փուլում են գտնվում յուրահատուկ տեխնիկական միջոցներ, որոնք կոնտրաստ նյութերի միջոցով հնարավորություն են տալիս հայտնաբերել ծայրամասային մակրոֆագերի քանակը, բորբոքումը, գլխուղեղի արյունամատակարարումը և նեյրոների ֆունկցիոնալ խանգարումերը, նաև հնարավոր է չափել երկաթի քանակը և պարզել նրա դերը  ցրված սկլերոզի պաթոգենեզում[106]: Պոզիցիոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել բորբոքումը, գլխուղեղի կեղևային շերտերի ախտահարումը, ապոպտոզը և միելինի վերականգման պրոցեսը[107]: Հակամարմինները, որոնք ուղղված են Kir4.1 կալիումական անցուղիների դեմ, հնարավոր է կապված լինեն ցրված սկլերոզի պաթոգնեզի հետ[108]:

Խրոնիկ ուղեղ-ողնուղեղային երակային անբավարարություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2008 թվականին անոթային վիրաբույժ Պաուլո Զամբոնին պնդեց, որ ցրված սկլերոզով հիվանդների մեծ մասի մոտ նկատվում է գլխուղեղի երակային համակարգի նեղացումներ, նա այդ ախտաբանությունը անվանեց «խրոնիկ ուղեղ ողնուղեղային երակային անբավարարություն»: Իր կողմից հետազոտված բոլոր հիվանդների մոտ նա նկարագրեց այդ ախտաբանությունը: Հետագայում կատարելով վիրահատություններ, որոնք լրատվամիջոցները անվանում էին «ազատագրող վիրահատություն» նա պնդեց, որ վիրահատվածների 73%-ի մոտ դիտվում է բարելավում[109]: Այս նորությունը մեծ ուշադրության արժանացավ լրատվամիջոցների և հիվանդների կողմից, հատկապես Կանադայում[110]: Զամբոնինի հետազոտությունները հիմնված չէին ապացուցողական բժշկության ընդունված մոտեցումների վրա, ավելին` հետագայում այլ հետազոտություններ հիվանդների մոտ չհայտնաբերեցին նման փոփոխություններ և առաջ քաշելով լուրջ առարկություններ այս վարակածի վերաբերյալ[111][112]: «Ազատագրող վիրահատություն»-ը ենթարկվեց լուրջ քննադատության, հեղինակին մեղադրելով չապացուցված գործողություների մեջ, որոնք  պատճառ էին դառնում լուրջ բարդությունների և հիվանդների մահվան[113][111]: Այսպիսով, 2013 թվականի դրությամբ այս վիրահատությունը համարվում է անարդյունավետ և խորհուրդ չի տրվում[114]: Այնուամենայնիվ որոշ հեղինակներ այս վարկածը դեռ ուսումնասիրում են[115]:

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Disease Ontology release 2018-12-17 — 2018-12-17 — 2018.
  2. http://www.nanbyou.or.jp/entry/3806
  3. 3,0 3,1 3,2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  4. 4,0 4,1 Disease Ontology release 2018-07-05 — 2018-07-05 — 2018.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 «NINDS Multiple Sclerosis Information Page»։ National Institute of Neurological Disorders and Stroke։ 19 November 2015։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 13 February 2016-ին։ Վերցված է 6 March 2016 
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 6,21 6,22 6,23 6,24 6,25 6,26 6,27 6,28 6,29 6,30 6,31 6,32 6,33 6,34 «Multiple sclerosis»։ Lancet 372 (9648): 1502–17։ October 2008։ PMID 18970977։ doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 «Multiple sclerosis»։ Lancet 359 (9313): 1221–31։ April 2002։ PMID 11955556։ doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X 
  8. «Depression and Psychosis in Neurological Practice»։ Bradley's neurology in clinical practice. (6th ed.)։ Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders։ 2012։ ISBN 1-4377-0434-4 
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 «Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis»։ Neurology 46 (4): 907–11։ April 1996։ PMID 8780061։ doi:10.1212/WNL.46.4.907 
  10. «Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy»։ Clinical Reviews in Allergy & Immunology 42 (1): 26–34։ February 2012։ PMID 22189514։ doi:10.1007/s12016-011-8287-6 
  11. 11,0 11,1 «Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection»։ Annals of Neurology 61 (4): 288–99։ April 2007։ PMID 17444504։ doi:10.1002/ana.21117 
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 «Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis»։ Australian Family Physician 40 (12): 948–55։ December 2011։ PMID 22146321 
  13. «A review of the evidence for efficacy of complementary and alternative medicines in MS»։ International MS Journal 13 (1): 5–12, 4։ January 2006։ PMID 16420779 
  14. 14,0 14,1 14,2 «Natural history of multiple sclerosis»։ Annals of Neurology։ 36 Suppl (Suppl): S6–11։ 1994։ PMID 8017890։ doi:10.1002/ana.410360704 
  15. «Genetics of multiple sclerosis»։ The Lancet. Neurology 3 (2): 104–10։ February 2004։ PMID 14747002։ doi:10.1016/S1474-4422(03)00663-X 
  16. «Identification of Vulnerable Cell Types in Major Brain Disorders Using Single Cell Transcriptomes and Expression Weighted Cell Type Enrichment»։ Frontiers in Neuroscience 10: 16։ 2016։ PMID 26858593։ doi:10.3389/fnins.2016.00016 
  17. «Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis»։ British Journal of Hospital Medicine 72 (10): M146–51։ October 2011։ PMID 22041658 
  18. 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 18,5 18,6 «Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment»։ Autoimmunity Reviews 9 (5): A387–94։ March 2010։ PMID 19932200։ doi:10.1016/j.autrev.2009.11.010 
  19. 19,0 19,1 19,2 19,3 «Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?»։ Current Opinion in Genetics & Development 21 (3): 317–24։ June 2011։ PMC 3105160։ PMID 21247752։ doi:10.1016/j.gde.2010.12.006 
  20. 20,0 20,1 «Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors»։ Annals of Neurology 61 (6): 504–13։ June 2007։ PMID 17492755։ doi:10.1002/ana.21141 
  21. «Vitamin D and multiple sclerosis»։ The Lancet. Neurology 9 (6): 599–612։ June 2010։ PMID 20494325։ doi:10.1016/S1474-4422(10)70086-7 
  22. «Environmental factors and their regulation of immunity in multiple sclerosis»։ Journal of the Neurological Sciences 324 (1–2): 10–6։ January 2013։ PMID 23154080։ doi:10.1016/j.jns.2012.10.021 
  23. National Multiple Sclerosis Society։ «Changes in multiple sclerosis disease-course (or "type") descriptions»։ Արխիվացված օրիգինալից 3 August 2016-ին։ Վերցված է 21 August 2017։ «NEW COURSE ADDED: Clinically Isolated Syndrome (CIS)...COURSE ELIMINATED: Progressive Relapsing (PRMS).» 
  24. «Defining the clinical course of multiple sclerosis, The 2013 revisions»։ 15 July 2014։ doi:10.1212/WNL.0000000000000560 
  25. National Multiple Sclerosis Society։ «Types of MS»։ Արխիվացված օրիգինալից 7 July 2017-ին։ Վերցված է 21 August 2017։ «Four disease courses have been identified in multiple sclerosis: clinically isolated syndrome (CIS), relapsing-remitting MS (RRMS), primary progressive MS (PPMS), and secondary progressive MS (SPMS).» 
  26. «Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications»։ Current Topics in Microbiology and Immunology։ Current Topics in Microbiology and Immunology 318: 1–17։ 2008։ ISBN 978-3-540-73676-9։ PMID 18219812։ doi:10.1007/978-3-540-73677-6_1 
  27. Feinstein A (2007)։ The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis (2nd ed.)։ Cambridge: Cambridge University Press։ էջ 20։ ISBN 052185234X 
  28. 28,0 28,1 «Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis»։ The Lancet. Neurology 4 (5): 281–8։ May 2005։ PMID 15847841։ doi:10.1016/S1474-4422(05)70071-5 
  29. 29,0 29,1 29,2 «Primary-progressive multiple sclerosis»։ The Lancet. Neurology 6 (10): 903–12։ October 2007։ PMID 17884680։ doi:10.1016/S1474-4422(07)70243-0 
  30. «Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges»։ The Lancet. Neurology 5 (4): 343–54։ April 2006։ PMID 16545751։ doi:10.1016/S1474-4422(06)70410-0 
  31. «Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis»։ Neurological Sciences։ 25 Suppl 4 (Suppl 4): S319–22։ November 2004։ PMID 15727225։ doi:10.1007/s10072-004-0333-1 
  32. «MS Signs»։ Webmd։ Արխիվացված օրիգինալից 30 September 2016-ին։ Վերցված է 7 October 2016 
  33. «Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)»։ Neurology 33 (11): 1444–52։ November 1983։ PMID 6685237։ doi:10.1212/WNL.33.11.1444 
  34. «Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use»։ Multiple Sclerosis 5 (4): 216–9։ August 1999։ PMID 10467378։ doi:10.1191/135245899678846113 
  35. «The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sderosis trials»։ Multiple Sclerosis 8 (5): 359–65։ October 2002։ PMID 12356200։ doi:10.1191/1352458502ms845oa 
  36. 36,0 36,1 «Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis»։ Neuroepidemiology 27 (1): 28–32։ 2006։ PMID 16804331։ doi:10.1159/000094233 
  37. «Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts»։ Multiple Sclerosis 13 (2): 143–8։ March 2007։ PMID 17439878։ doi:10.1177/1352458506070772 
  38. «Trauma, stress and multiple sclerosis»։ Neurological Sciences 21 (4 Suppl 2): S849–52։ 2000։ PMID 11205361։ doi:10.1007/s100720070024  (չաշխատող հղում)
  39. «The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes»։ Neurological Sciences։ 22 Suppl 2 (Suppl 2): S98–102։ November 2001։ PMID 11794488։ doi:10.1007/s100720100044  (չաշխատող հղում)
  40. 40,0 40,1 40,2 40,3 40,4 40,5 World Health Organization (2008)։ Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008։ Geneva: World Health Organization։ էջեր 15–16։ ISBN 92-4-156375-3։ Արխիվացված օրիգինալից 4 October 2013-ին 
  41. «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review»։ Clinical Neurology and Neurosurgery 106 (3): 147–58։ June 2004։ PMID 15177763։ doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004 
  42. 42,0 42,1 42,2 42,3 «Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis»։ Annals of Neurology 50 (1): 121–7։ July 2001։ PMID 11456302։ doi:10.1002/ana.1032 
  43. «Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis»։ Seminars in Neurology 28 (1): 46–55։ February 2008։ PMID 18256986։ doi:10.1055/s-2007-1019127 
  44. «Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness»։ Journal of Neuroimmunology 180 (1–2): 17–28։ November 2006։ PMID 16945427։ doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006 
  45. «Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology»։ Neurology 54 (9): 1720–5։ May 2000։ PMID 10802774։ doi:10.1212/WNL.54.9.1720 
  46. «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"»։ Annals of Neurology 58 (6): 840–6։ December 2005։ PMID 16283615։ doi:10.1002/ana.20703 
  47. «Diagnosis of Multiple Sclerosis.»։ Journal of the Belgian Society of Radiology։ 101(S1): 12։ November 2017։ doi:10.5334/jbr-btr.1426 
  48. Sharma Rohit։ «McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2017 (current) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org»։ radiopaedia.org (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-11-18 
  49. Rae-Grant Alexander, Day Gregory S., Marrie Ruth Ann, Rabinstein Alejandro, Cree Bruce A.C., Gronseth Gary S., Haboubi Michael, Halper June, Hosey Jonathan P., Jones David E., Lisak Robert, Pelletier Daniel, Potrebic Sonja, Sitcov Cynthia, Sommers Rick, Stachowiak Julie, Getchius Thomas S.D., Merillat Shannon A., Pringsheim Tamara (23 April 2018)։ «Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis»։ Neurology 90 (17): 777–788։ doi:10.1212/WNL.0000000000005347 
  50. «Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 12: CD006921։ December 2012։ PMID 23235634։ doi:10.1002/14651858.CD006921.pub3 
  51. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (2004)։ Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (pdf)։ London: Royal College of Physicians։ էջեր 54–57։ ISBN 1-86016-182-0։ PMID 21290636։ Վերցված է 6 February 2013 
  52. 52,0 52,1 52,2 «Teriflunomide for multiple sclerosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 3: CD009882։ March 2016։ PMID 27003123։ doi:10.1002/14651858.CD009882.pub3 
  53. «FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio» (Press release)։ US FDA։ 12 September 2012։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 30 January 2017-ին։ Վերցված է 22 September 2017 
  54. 54,0 54,1 «Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis» (Press release)։ Biogen Idec։ 27 March 2013։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 12 May 2013-ին։ Վերցված է 4 June 2013 
  55. «FDA Approves Lemtrada»։ Biogen Idec Press Release։ 14 November 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 19 November 2014-ին 
  56. «Alemtuzumab for multiple sclerosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 4: CD011203։ April 2016։ PMID 27082500։ doi:10.1002/14651858.CD011203.pub2 
  57. «FDA Ocrevus approval»։ FDA Press Release։ 29 March 2017։ Արխիվացված օրիգինալից 3 April 2017-ին 
  58. «Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis»։ Current Neurology and Neuroscience Reports 12 (5): 592–600։ October 2012։ PMID 22782520։ doi:10.1007/s11910-012-0291-6 
  59. Ron Winslow (28 March 2017)։ «After 40-year odyssey, first drug for aggressive MS wins FDA approval»։ STAT։ Արխիվացված օրիգինալից 1 April 2017-ին 
  60. «Ocrelizumab label»։ FDA։ March 2017։ Արխիվացված օրիգինալից 1 April 2017-ին։ Վերցված է 1 April 2017  See FDA index page for BLA 761053 Archived 1 April 2017 at the Wayback Machine. for updates.
  61. 61,0 61,1 «Management and prognosis of multiple sclerosis»։ British Journal of Hospital Medicine 72 (11): M174–6։ November 2011։ PMID 22082979 
  62. «Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies»։ Neurology 76 (1 Suppl 1): S26–34։ January 2011։ PMID 21205679։ doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d 
  63. «Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis»։ Clinical Therapeutics 34 (1): 159–176.e5։ January 2012։ PMID 22284996։ doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006 
  64. «First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview»։ Drugs 72 (9): 1195–211։ June 2012։ PMID 22642799։ doi:10.2165/11634010-000000000-00000 
  65. «Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials»։ Neurology 76 (1 Suppl 1): S14–25։ January 2011։ PMID 21205678։ doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388 
  66. «Oral treatment for multiple sclerosis»։ The Lancet. Neurology 10 (11): 1026–34։ November 2011։ PMID 22014437։ doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9 
  67. «Safety of monoclonal antibodies for the treatment of multiple sclerosis»։ Expert Opinion on Drug Safety 16 (1): 89–100։ January 2017։ PMID 27756172։ doi:10.1080/14740338.2017.1250881 
  68. 68,0 68,1 «Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review»։ Multiple Sclerosis 18 (12): 1705–17։ December 2012։ PMID 22371220։ doi:10.1177/1352458512438239 
  69. «The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection»։ Acta Virologica 50 (3): 151–62։ 2006։ PMID 17131933 
  70. «Glatiramer acetate for multiple sclerosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (5): CD004678։ May 2010։ PMID 20464733։ doi:10.1002/14651858.CD004678.pub2 
  71. «Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis»։ Journal of Neurology 251 (11): 1297–303։ November 2004։ PMID 15592724։ doi:10.1007/s00415-004-0619-5 
  72. «Mitoxantrone for multiple sclerosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 5 (5): CD002127։ May 2013։ PMID 23728638։ doi:10.1002/14651858.CD002127.pub3 
  73. «Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab»։ Neurological Sciences։ 30։ 30 Suppl 2 (S2): S155–8։ October 2009։ PMID 19882365։ doi:10.1007/s10072-009-0147-2 
  74. «Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring»։ Practical Neurology 12 (1): 25–35։ February 2012։ PMID 22258169։ doi:10.1136/practneurol-2011-000092 
  75. 75,0 75,1 75,2 «Oral treatment for multiple sclerosis»։ The Lancet. Neurology 10 (11): 1026–34։ November 2011։ PMID 22014437։ doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9 
  76. «NDA 204063 – FDA Approved Labeling Text»։ US Food and Drug Agency։ 27 March 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 4 October 2013-ին։ Վերցված է 5 April 2013 «NDA Approval»։ US Food and Drug Agency։ 27 March 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 4 October 2013-ին։ Վերցված է 5 April 2013 
  77. 77,0 77,1 «New and emerging disease modifying therapies for multiple sclerosis»։ Annals of the New York Academy of Sciences 1247: 117–37։ January 2012։ PMID 22224673։ doi:10.1111/j.1749-6632.2011.06272.x 
  78. 78,0 78,1 «Survival pattern and cause of death in patients with multiple sclerosis: results from an epidemiological survey in north east Scotland»։ Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 50 (5): 523–31։ May 1987։ PMC 1031962։ PMID 3495637։ doi:10.1136/jnnp.50.5.523 
  79. «Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension»։ Multiple Sclerosis 7 (1): 59–65։ February 2001։ PMID 11321195։ doi:10.1177/135245850100700110 
  80. «Microbial view of central nervous system autoimmunity»։ FEBS Letters 588 (22): 4207–13։ November 2014։ PMID 24746689։ doi:10.1016/j.febslet.2014.04.007 
  81. «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010»։ Lancet 380 (9859): 2095–128։ December 2012։ PMID 23245604։ doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0 
  82. «Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection»։ Clinical Microbiology Reviews 6 (4): 382–427։ October 1993։ PMC 358295։ PMID 8269393։ doi:10.1128/CMR.6.4.382 
  83. «Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology»։ The Lancet. Neurology 3 (12): 709–18։ December 2004։ PMID 15556803։ doi:10.1016/S1474-4422(04)00933-0 
  84. «Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review»։ Neurology 71 (2): 129–35։ July 2008։ PMC 4109189։ PMID 18606967։ doi:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34 
  85. 85,0 85,1 «The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis»։ Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 51 (10): 1249–52։ October 1988։ PMC 1032909։ PMID 3066846։ doi:10.1136/jnnp.51.10.1249 
  86. «The pathology of multiple sclerosis and its evolution»։ Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences 354 (1390): 1635–40։ October 1999։ PMC 1692680։ PMID 10603616։ doi:10.1098/rstb.1999.0508 
  87. «Multiple sclerosis pathology: evolution of pathogenetic concepts»։ Brain Pathology 15 (3): 217–22։ July 2005։ PMID 16196388։ doi:10.1111/j.1750-3639.2005.tb00523.x 
  88. 88,0 88,1 R. Milo, A. Miller, Revised diagnostic criteria of multiple sclerosis, Autoimmunity Reviews 13 (2014), 12 January 2014, 518–524
  89. «Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893» (PDF)։ International MS Journal 15 (2): 59–61։ June 2008։ PMID 18782501 
    * Charcot, J. (1868)։ «Histologie de la sclerose en plaques»։ Gazette des hopitaux, Paris 41: 554–5 
  90. «Does the history of multiple sclerosis go back as far as the 14th century?»։ Acta Neurologica Scandinavica 60 (3): 189–92։ September 1979։ PMID 390966։ doi:10.1111/j.1600-0447.1979.tb08970.x 
  91. «A Norse contribution to the history of neurological diseases»։ European Neurology 55 (1): 57–8։ 2006։ PMID 16479124։ doi:10.1159/000091431 
  92. Firth D (1948)։ The Case of August D`Esté։ Cambridge: Cambridge University Press 
  93. 93,0 93,1 «Historical descriptions of multiple sclerosis»։ European Neurology 54 (1): 49–53։ 2005։ PMID 16103678։ doi:10.1159/000087387 
  94. Barbellion Wilhelm Nero Pilate (1919)։ The Journal of a Disappointed Man։ New York: George H. Doran։ ISBN 0-7012-1906-8 
  95. «Emerging therapies for relapsing multiple sclerosis»։ Archives of Neurology 66 (7): 821–8։ July 2009։ PMID 19597083։ doi:10.1001/archneurol.2009.104 
  96. 96,0 96,1 96,2 96,3 96,4 96,5 «Multiple sclerosis: where will we be in 2020?»։ The Mount Sinai Journal of Medicine, New York 78 (2): 268–79։ 2011։ PMID 21425270։ doi:10.1002/msj.20242 
  97. Jeffrey susan (9 August 2012)։ «CONCERTO: A Third Phase 3 Trial for Laquinimod in MS»։ Medscape Medical News։ Արխիվացված օրիգինալից 17 September 2012-ին։ Վերցված է 21 May 2013 
  98. «PEGylation of interferon-β-1a: a promising strategy in multiple sclerosis»։ CNS Drugs 26 (3): 205–14։ March 2012։ PMID 22201341։ doi:10.2165/11596970-000000000-00000 
  99. «Biogen Idec Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of Peginterferon Beta-1a in Multiple Sclerosis» (Press release)։ Biogen Idec։ 24 January 2013։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 4 October 2013-ին։ Վերցված է 21 May 2013 
  100. «Estrogen treatment in multiple sclerosis»։ Journal of the Neurological Sciences 286 (1–2): 99–103։ November 2009։ PMC 2760629։ PMID 19539954։ doi:10.1016/j.jns.2009.05.028 
  101. Voskuhl Rhonda R, Wang HeJing, Wu T C Jackson, Sicotte Nancy L, Nakamura Kunio, Kurth Florian, Itoh Noriko, Bardens Jenny, Bernard Jacqueline T (2016)։ «Estriol combined with glatiramer acetate for women with relapsing-remitting multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial»։ The Lancet Neurology 15 (1): 35–46։ PMID 26621682։ doi:10.1016/s1474-4422(15)00322-1 
  102. Ron Winslow (28 March 2017)։ «After 40-year odyssey, first drug for aggressive MS wins FDA approval»։ STAT։ Արխիվացված օրիգինալից 1 April 2017-ին 
  103. 103,0 103,1 103,2 103,3 «Combination therapy in multiple sclerosis»։ Journal of Neuroimmunology 231 (1–2): 23–31։ February 2011։ PMID 21111490։ doi:10.1016/j.jneuroim.2010.10.021 
  104. «Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies»։ Expert Review of Neurotherapeutics 12 (9): 1061–76; quiz 1077։ September 2012։ PMID 23039386։ doi:10.1586/ern.12.59 
  105. 105,0 105,1 «Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making»։ Molecular Diagnosis & Therapy 13 (4): 225–44։ 2009։ PMID 19712003։ doi:10.1007/BF03256329 
  106. 106,0 106,1 106,2 «Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future»։ Archives of Neurology 68 (12): 1514–20։ December 2011։ PMID 22159052։ doi:10.1001/archneurol.2011.914 
  107. «Positron emission tomography imaging in multiple sclerosis-current status and future applications»։ European Journal of Neurology 18 (2): 226–31։ February 2011։ PMID 20636368։ doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03154.x 
  108. «Multiple sclerosis in 2012: Novel therapeutic options and drug targets in MS»։ Nature Reviews. Neurology 9 (2): 72–3։ February 2013։ PMID 23338282։ doi:10.1038/nrneurol.2012.277 
  109. «Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis»։ Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 80 (4): 392–9։ April 2009։ PMC 2647682։ PMID 19060024։ doi:10.1136/jnnp.2008.157164։ Արխիվացված օրիգինալից 4 August 2009-ին 
  110. «"Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches"»։ BMC Medical Ethics 14: 6։ February 2013։ PMC 3575396։ PMID 23402260։ doi:10.1186/1472-6939-14-6 
  111. 111,0 111,1 «Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?»։ The Lancet. Neurology 9 (5): 464–5։ May 2010։ PMID 20398855։ doi:10.1016/S1474-4422(10)70098-3 
  112. «Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis»։ Neurological Sciences 32 (1): 17–21։ February 2011։ PMID 21161309։ doi:10.1007/s10072-010-0458-3 
  113. «Chronic cerebrospinal venous insufficiency and the doubtful promise of an endovascular treatment for multiple sclerosis»։ Journal of NeuroInterventional Surgery 2 (4): 309–11։ December 2010։ PMID 21990639։ doi:10.1136/jnis.2010.003947 
  114. «CCSVI and MS: no meaning, no fact»։ Neurological Sciences 34 (3): 269–79։ March 2013։ PMID 22569567։ doi:10.1007/s10072-012-1101-2 
  115. «Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 12: CD009903։ December 2012։ PMID 23235683։ doi:10.1002/14651858.CD009903.pub2 
Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից։ CC-BY-SA-icon-80x15.png