Նշիկաբորբ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
(Վերահղված է Անգինաից)
Նշիկաբորբ
Տեսակհիվանդության կարգ
Հիվանդության ախտանշաններբորբոքում[1] և դող[1]
Բժշկական մասնագիտությունընտանեկան բժշկություն, վարակաբանություն և ականջաքթակոկորդաբանություն
 Tonsillitis Վիքիպահեստում

Նշիկաբորբ, քմային նշիկների բորբոքում, որին բնորոշ է արագ սկիզբը[2]։ Նշիկաբորբը ֆարինգիտի տեսակ է[3]։ Հիմնական կլինիկական ախտանշաններն են՝ կոկորդի ցավ, ջերմություն, նշիկների հիպերտրոֆիա, ցավ կլման ժամանակ, կոկորդում չորության զգացողություն, պարանոցային ավշահանգույցների մեծացում[2]։ Բարդությունն է համարվում հարնշիկային թարախակույտը[2][4]։

Նշիկաբորբը հիմնականում ունի վիրուսային ծագում, միայն 5-40% դեպքերում պատճառը բակտերիալ ինֆեկցիան է[5][6]։ Բակտերիալ ինֆեկցիայի հիմնական հարուցիչն Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկն է[7]։ Հազվադեպ հանդիպող հարուցիչներն են՝ Նեյսերիա գոնոռեա, Կորինոբակտեր դիֆթերիա, Հեմոֆիլիուս ինֆլուենս։ Սովորաբար վարակը տարածվում է օդակաթիլային ճանապարհով[5]։ Գնահատման համակարգը, ինչպիսին է Սենթորի սանդղակը, կարող է օգնել գտնել հիվանդության պատճառը[6]։

Հիվանդության ախտորոշման հաստատման համար կիրառվում է ըմպանի քսուքի հետազոտություն կամ ստրեպտոկոկային էքսպրես թեստ[5]։ Բուժման հիմնական նպատակն ախտանիշների նվազեցումն և բարդությունների կանխարգելումն է[5]։ Պարացետամոլը (Ացետամինոֆենը) և Իբուպրոֆենը կարող են կիրառվել ցավը մեղմելու նպատակով։ Եթե պատճառը ստրեպտոկոկն է, ապա անհրաժեշտ է հակաբակտերալ բուժում՝ պենիցիլինային շարքի հակաբիոտիկներով[5]։ Ովքեր ունեն պենիցիլինային շարքի հակաբիոտիկների նկատմամբ ալերգիա, ապա խորհուրդ է տրվում Ցեֆալոսպորիններ կամ Մակրոլիդներ[5]։

Մոտավորապես մարդկանց 7,5%֊ն ունենում է կոկորդի ցավ 3 ամսվա ընթացքում և մարդկանց մոտ 2%֊ն ամեն տարի դիմում է բժշկի նշիկաբորբի կապակցությամբ[8]։ Այն առավել տարածված է դպրոցահասակ տարիքի երեխաների շրջանում և հիվանդությունն առավել հաճախ հանդիպում է աշնան և ձմռան ամիսներին[6]։ Մարդկանց մեծամասնությունն բուժվում է դեղորայքի միջոցով կամ առանց դեղորայքի[9]։ Մարդկանց 40%֊ի մոտ ախտանիշներն վերանում են երեք օրվա ընթացքում և մոտ 80%-ի շրջանում ախտանիշները վերանում են մեկ շաբաթվա ընթացքում անկախ ստրեպտոկոկի առկայությունից կամ բացակայությունից[9]։ Հակաբիոտիկները նվազեցնում են ախտանիշների տևողությունը 16 ժամով[2]

Հիվանդության ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ընդհանուր նշանները եւ ախտանշանները ներառում են[10][11][12][13]՝

Նշիկների անատոմիան նորմայի և բորբոքման ժամանակ

Հազվադեպ հանդիպող ախտանշաններն են՝

Հիվանդության հարուցիչներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բակտերիաները և վիրուսները, որոնք կարող են առաջացնել նշիկաբորբ

Ամենահաճախ պատճառը վիրուսային ինֆեկցիաներն են՝ Ադենովիրուս, Ռինովիրուս, Հեմոֆիլուս ինֆլյուենս, Կորոնավիրուս և Ռեսպիրատոր սցինտիցիալ վիրուս[10][11][12][13]։ Կարող են առաջացնել նաև Էպշտեյն֊Բարր վիրուսը, հասարակ Հերպես վիրուսը, Ցիտոմեգալովիրուսը և ՄԻԱՎ֊ը[10][11][12][13]։ Երկրորդ ամենահաճախ պատճառը բակտերիալ ինֆեկցիան է՝ Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկը[10][11][12][13]։ Առավել հազվադեպ առաջացնում են Ոսկեգույն Ստաֆիլակոկը(ներառյալ մեթիցիլին կայուն ձևերը)[14], Ստրեպտոկոկուս պնևմոնիան, Միկոպլազմա պնևմոնիան, Խլամիդիա պնևմոնիան, Բորդետելա պերտուսիսը, Ֆուզոբակտերիաները, Կորինոբակտերիում դիֆթերիան, Տրեպոնեմա պալիդումը և Նեյսերիա գոնոռեան[10][11][12][13]։

Անօդակյաց (անաէրոբ) բակտերիաները նույնպես կարող են առաջացնել նշիկաբորբ, որը ապացուցված է որոշ կլինիկական և գիտական հետազոտություններում[15]։

Նորմալ պայմաններում վիրուսները և բակտերիաները մուտքի դռներով՝ քթի և բերանի խոռոչի միջոցով թափանցում են նշագեղձեր, որտեղ հանդիպում են լեյկոցիտներին(արյան սպիտակ գնդիկներ)[16][17]։ Վերջիններս արտադրելով բորբոքային ցիտոկիններ օր․՝ Ֆոսֆոլիպազա A2[18], քայքայում են վիրուսներին և բակտերիաներին բերելով ջերմության բարձրացման[19]։ Բորբոքային պրոցեսը կարող է տարածվել հարևան հյուսվածքներ՝ առաջացնելով ըմպանի բորբոքում[20]։

Որոշ դեպքերում նշիկաբորբ առաջացնում են սպիրոխետները և տրեպոնեման, այս դեպքում հիվանդությունը կոչվում է Վինսենթ անգինա կամ Պլաուտ֊Վինսենթ անգինա[21]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բկանցքից քսուք

Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկային նշիկաբորբի ախտորոշումը կարող է հաստատվել նմուշների բակտերիալ ցանքսով, որոնք ձեռք են բերվում ինչպես նշիկների մակերևույթից, այնպես էլ հետըմպանային պատից և դրանք աճեցվում են ոչխարի ագարակային միջավայրում։ Մեկուսացման աստիճանը կարելի է նվազեցնել ներառելով գաղութների ինկուբացումը անաէրոբ պայմաններում և օգտագործելով ընտրողական միջինը։ Ցանքսի զգայունությունը 90-95% է Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկի հայտնաբերման համար (ինչը նշանակում է, որ Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկն իրականում առկա է, իսկ 5-10% դեպքերում ենթադրվում է որ այն բացակայում է)։ Կեղծ բացասական արդյունքների այս փոքր տոկոսը կիրառվող թեստերի առանձնահատկությունն է, բայց այսպիսի պատկեր հնարավոր է ստանալ նաև այն դեպքում, երբ հիվանդը մինչև թեստավորումը ստացել է հակաբիոտիիկներ[22]։ Ինդենտիֆիկացիան պահանջում է 24-48 ժամ, բայց գոյություն ունեն ավելի արագ թեստեր (10-60րոպե տևողությամբ), որոնց զգայունությունը 85-90% է։ Հին անտիգենային թեստերը հայտնաբերում են Լանցեֆիլդ Ա խմբի ածխաջրածին։ Ավելի նոր թեստերը ինդենտիֆիկացնում են Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկերի սերոտիպերը, օգտագործելով նուկլեինաթթվի զոնդերը (ԴՆԹ) կամ պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան։ Արագ ստրեպտոկոկային թեստի բացասական պատասխանի ժամանակ, երբեմն անհրաժեշտ է լինում կատարել բակտերիալ ցանքս։ Հակաստրեպտոկոկային հակամարմինների տիտրի բարձրացումը( անտիսրեպտոլիզին Օ ` ASLO) սուր վարակից 3-6 շաբաթ անց ռետրոսպեկտիվ հաստատում է վարակի առկայութունը և հանդիսանում է վարակի հաստատման վերջնական ապացույց[23]։ Հիվանդի մոտ Ֆոսֆոլիպազա Ա2-ի քանակի բարձրացումը և ճարպաթթուների նյութափոխանակության խանգարումը ունի ախտորոշման հարցում օգտակար նշանակություն[18]։

Նշիկաբորբի հիվանդացությունը՝ ըստ տարիքային խմբերի (2018)[24]

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նշիկաբորբի հետևանքով առաջացած ախտանիշերի բուժումը ներառում է[10][11][12][13][20][25][26]՝

Վիրուսային ծագման նշիկաբորբերի ժամանակ հիվանդության տևողությունը կախված է վիրուսի տեսակից։ Մեծ մասամբ հիվանդությունը տևում է մեկ շաբաթ, սակայն որոշ ախտանիշներ կարող են պահպանվել դեռևս երկու շաբաթ։

Հակաբիոտիկներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երբ նշիկաբորբի հարուցիչը Ա խմբի ստրեպտոկոկն է, ապա անհրաժեշտ է հակաբակտերիալ բուժում՝ Պենիցիլին կամ Ամոքսացիլին[27]։ Ցեֆալոսպորինները և մակրոլիդները հանդիսանում են այլընտրանքային բուժման եղանակ[28]։ Էրիթրոմիցինը (մակրոլիդ) նշանակվում է այն հիվանդներին, ովքեր ունեն ալերգիա Պենիցիլինի նկատմամբ։ Այն հիվանդները, որոնց դեպքում Պենիցիլինը արդյունավետ չէ, պետք է բուժումը շարունակել բետա֊լակտամազներով[29]՝ Կլինդամիցին, Ամոքսացիլին֊Կլավուլոնատ։ Աէրոբ և անաէրոբ բակտերիաները, որոնք արտադրում են բետա֊լակտամազներ և տեղակայված են նշիկների հյուսվածքներում կարող են «պաշտպանել» ստրեպտոկոկին Պենիցիլինից[30]։

Վիրահատական միջամտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քրոնիկ դեպքերը կարելի է բուժել տոնզիլէկտոմիայի միջոցով (վիրահատական եղանակով նշիկների հեռացում )[31]։ Երեխաները ունեցել են ոչ այնքան մեծ էֆեկտ տոնզիլէկտոմիայից հետո՝ քրոնիկ դեպքերի ժամանակ[32]։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պենիցիլինի հայտնաբերումից հետո՝ 1940թ․, նշիկաբորբի բուժման գլխավոր նպատակը Ռևմատիկ տենդի կանխարգելումն է, որը ախտահարում է նյարդային համակարգը (Սիդենհամս խորեա) և սիրտը։Վերջին տվյալները փաստում են այն մասին, որ Ա խմբի β֊հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկի ռևմատոգեն շտամները ավելի քիչ են տարածված և հանդիպում են հիմնականում որոշ շրջաններում՝ Սոլթ Լեյք քաղաքում, ԱՄՆ[33]։ Հազվադեպ կարող են առաջանալ հետևյալ բարդությունները՝ ջրազրկում և երիկամային անբավարարություն, կապված դժվարացած կլման ակտի հետ։Եվ ինֆեկցիան կարող է տարածվել շրջակա հյուսվածքներ առաջացնելով ըմպանաբորբ[10][11][12][13][20]։

Նշիկաբորբերը կարող են բարդանալ և առաջացնել հարնշիկային թարախակույտ, որն առաջանում է սովորաբար հիվանդության սկսվելուց մի քանի օր անց։ Հազվադեպ բորբոքային պրոցեսը տարածվում է նշիկներից հետ տեղակայված ներքին լծային երակներ՝ բերելով տարածուն սեպտիցեմիայի (Լեմիերսի սինդրոմ)։

Քրոնիկ/կրկնվող դեպքերում (որը սահմանվում է որպես տարվա ընթացքում հիվանդության 7 էպիզոդ, կամ 2 անընդմեջ տարվա մեջ` 5-ական էպիզոդ, կամ 3 տարվա մեջ` 3-ական էպիզոդ[34]) կամ սուր դեպքերում, երբ հիվանդի նշիկները այնքան են մեծանում չափսերով, որ բերում են նորմալ կլման ակտի խանգարման, առաջանում է անհրաժեշտություն վիրահատական միջամտության։

Այն հիվանդները, որոնց նշիկները հեռացված են, պահպանվում է անընկալունակությունը ինֆեկցիայի նկատմամբ ի շնորհիվ մնացորդային իմուն համակարգի։

Ստրեպտոկոկային ըմպանաբորբի ժամանակ շատ հազվադեպ հանդիպող բարդություններից է Ռևմատիկ տենդը[9] և գլոմերուլոնեֆրիտը[35]։ Այս բարդությունները շատ հազվադեպ են հանդիպում զարգացած երկրներում, սակայն այն հանդիսանում է դեռևս խնդիր զարգացող երկրների համար[36]։ Նշիկաբորբը համակցված ստրեպտոկոկային ըմպանաբորբի հետ, որը չի բուժվել, կարող է բերել մանկական աուտոիմուն նյարդա-հոգեբուժական հիվանդության առաջացման համակցված ստրեպտոկոկային ինֆեկցիայի հետ (PANDAS)[37]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ 1,0 1,1 Disease Ontology — 2016.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 «Tonsillitis»։ PubMed Health։ Արխիվացված օրիգինալից հունվարի 7, 2017-ին։ Վերցված է սեպտեմբերի 30, 2016 
  3. ↑ «Tonsillitis»։ Արխիվացված օրիգինալից մարտի 25, 2016-ին։ Վերցված է օգոստոսի 4, 2016 
  4. ↑ Klug TE, Rusan M, Fuursted K, Ovesen T (August 2016)։ «Peritonsillar Abscess: Complication of Acute Tonsillitis or Weber's Glands Infection?»։ Otolaryngology–Head and Neck Surgery 155 (2): 199–207։ PMID 27026737։ doi:10.1177/0194599816639551 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R (April 2016)։ «Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management.»։ European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 273 (4): 973–87։ PMID 26755048։ doi:10.1007/s00405-015-3872-6 
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 Lang Florian (2009)։ Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease (անգլերեն)։ Springer Science & Business Media։ էջ 2083։ ISBN 9783540671367։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-10-02-ին 
  7. ↑ Ferri Fred F. (2015)։ Ferri's Clinical Advisor 2016: 5 Books in 1 (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջ PA1646։ ISBN 9780323378222։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-10-02-ին 
  8. ↑ Jones Roger (2004)։ Oxford Textbook of Primary Medical Care (անգլերեն)։ Oxford University Press։ էջ 674։ ISBN 9780198567820։ Արխիվացված է օրիգինալից 2016-08-18-ին։ Վերցված է 2019-01-12 
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB (նոյեմբերի 5, 2013)։ «Antibiotics for sore throat.»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 11 (11): CD000023։ PMID 24190439։ doi:10.1002/14651858.CD000023.pub4 
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Tonsillopharyngitis at Merck Manual of Diagnosis and Therapy Professional Edition
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 Wetmore RF. (2007)։ «Tonsils and adenoids»։ in Bonita F. Stanton, Kliegman, Robert, Nelson, Waldo E., Behrman, Richard E., Jenson, Hal B.։ Nelson textbook of pediatrics։ Philadelphia: Saunders։ ISBN 1-4160-2450-6 
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Thuma P. (2001)։ «Pharyngitis and tonsillitis»։ in Hoekelman, Robert A.։ Primary pediatric care։ St. Louis: Mosby։ ISBN 0-323-00831-3 
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 Simon HB (2005)։ «Bacterial infections of the upper respiratory tract»։ in Dale, David։ ACP Medicine, 2006 Edition (Two Volume Set) (Webmd Acp Medicine)։ WebMD Professional Publishing։ ISBN 0-9748327-6-6 
  14. ↑ Brook I., Foote P. A. (2006)։ «Isolation of methicillin resistant Staphylococcus aureus from the surface and core of tonsils in children»։ Int J Pediatr Otorhinolaryngol 70 (12): 2099–2102։ PMID 16962178։ doi:10.1016/j.ijporl.2006.08.004 
  15. ↑ Brook I. (2005)։ «The role of anaerobic bacteria in tonsillitis»։ Int J Pediatr Otorhinolaryngol 69 (1): 9–19։ PMID 15627441։ doi:10.1016/j.ijporl.2004.08.007 
  16. ↑ «The immune response in adenoids and tonsils»։ Int. Arch. Allergy Immunol. 122 (1): 8–19։ May 2000։ PMID 10859465։ doi:10.1159/000024354 
  17. ↑ «Immunology of the tonsils»։ Immunology Today 19 (9): 414–21։ September 1998։ PMID 9745205։ doi:10.1016/S0167-5699(98)01307-3 
  18. ↑ 18,0 18,1 «Circulating phospholipase-A2 activity in obstructive sleep apnea and recurrent tonsillitis.»։ Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76 (4): 471–4։ 2012։ PMID 22297210։ doi:10.1016/j.ijporl.2011.12.026 
  19. ↑ «The immune response in adenoids and tonsils»։ Int. Arch. Allergy Immunol. 122 (1): 8–19։ May 2000։ PMID 10859465։ doi:10.1159/000024354 
  20. ↑ 20,0 20,1 20,2 MedlinePlus|MedlinePlus Encyclopedia Tonsillitis
  21. ↑ «[Significance of the fusospirillum complex (Plaut-Vincent angina)]»։ Acta Otorhinolaryngol Belg (Dutch) 30 (3): 334–45։ 1976։ PMID 1015288  — fusospirillum complex (Plaut-Vincent angina) Van Cauwenberge studied the tonsils of 126 patients using direct microscope observation. The results showed that 40% of acute tonsillitis was caused by Vincent's angina and 27% of chronic tonsillitis was caused by Spirochaeta
  22. ↑ «Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis»։ Expert Rev Mol Diagn 6 (5): 761–6։ 2006։ PMID 17009909։ doi:10.1586/14737159.6.5.761 
  23. ↑ Brook I (2007)։ «Overcoming penicillin failures in the treatment of Group A streptococcal pharyngo-tonsillitis»։ Int J Pediatr Otorhinolaryngol 71 (10): 1501–8։ PMID 17644191։ doi:10.1016/j.ijporl.2007.06.006 
  24. ↑ Haidara Abdoul Wahab, Sidibé Youssouf, Samaké Djibril, Coulibaly Amady, Touré Mamadou Karim, Coulibaly Bréhima Bolonpé, Soumaoro Siaka, Guindo Boubacary, Diarra Kassim (2019-04-04)։ «Tonsillitis and Their Complications: Epidemiological, Clinical and Therapeutic Profiles»։ International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery (անգլերեն) 8 (3): 98–105։ doi:10.4236/ijohns.2019.83011 
  25. ↑ Boureau, F., Pelen F, Verriere F, Paliwoda A, Manfredi R, Farhan M, Wall R (1999)։ «Evaluation of Ibuprofen vs Paracetamol Analgesic Activity Using a Sore Throat Pain Model»։ Clinical Drug Investigation 17: 1–8։ doi:10.2165/00044011-199917010-00001 
  26. ↑ Praskash, T. (2001)։ «Koflet lozenges in the Treatment of Sore Throat»։ The Antiseptic 98: 124–7 
  27. ↑ «Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsillitis: report of a WHO Regional Office for Europe study in 17 European countries»։ Fam Pract 9 (3): 255–62։ 1992։ PMID 1459378։ doi:10.1093/fampra/9.3.255 
  28. ↑ «Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children»։ Pediatrics 113 (4): 866–882։ 2004։ PMID 15060239։ doi:10.1542/peds.113.4.866 
  29. ↑ Brook I (2009)։ «The role of beta-lactamase-producing-bacteria in mixed infections»։ BMC Infect Dis 9: 202։ PMC 2804585։ PMID 20003454։ doi:10.1186/1471-2334-9-202։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-07-21-ին 
  30. ↑ Brook I (2007)։ «Microbiology and principles of antimicrobial therapy for head and neck infections»։ Infect Dis Clin North Am 21 (2): 355–91։ PMID 17561074։ doi:10.1016/j.idc.2007.03.014 
  31. ↑ «Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials»։ N. Engl. J. Med. 310 (11): 674–83։ 1984։ PMID 6700642։ doi:10.1056/NEJM198403153101102 
  32. ↑ Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP (նոյեմբերի 19, 2014)։ «Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis.»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 11: CD001802։ PMID 25407135։ doi:10.1002/14651858.CD001802.pub3 
  33. ↑ «Temporal changes in streptococcal M protein types and the near-disappearance of acute rheumatic fever in the United States»։ Clin Infect Dis 42 (4): 441–7։ Feb 15, 2006։ PMID 16421785։ doi:10.1086/499812 
  34. ↑ Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (January 1999)։ «6.3 Referral Criteria for Tonsillectomy»։ Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy։ Scottish Intercollegiate Guidelines Network- Health care Scotland։ ISBN 1-899893-66-0։ Արխիվացված է օրիգինալից 2006-10-11-ին։ Վերցված է 2018-12-15  — notes though that these criteria "have been arrived at arbitrarily" from: «Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials»։ N. Engl. J. Med. 310 (11): 674–83։ 1984։ PMID 6700642։ doi:10.1056/NEJM198403153101102 
  35. ↑ «[The course of post-streptococcal glomerulonephritis depending on methods of treatment for the preceding respiratory tract infection]»։ Wiad. Lek. (Polish) 54 (1–2): 56–63։ 2001։ PMID 11344703 
  36. ↑ Ohlsson, A., Clark K (սեպտեմբերի 28, 2004)։ «Antibiotics for sore throat to prevent rheumatic fever: Yes or No? How the Cochrane Library can help»։ CMAJ 171 (7): 721–3։ PMC 517851։ PMID 15451830։ doi:10.1503/cmaj.1041275։ Արխիվացված օրիգինալից դեկտեմբերի 14, 2007-ին  — Canadian Medical Association Journal commentary on Cochrane analysis
  37. ↑ Pickering, Larry K., ed. (2006)։ «Group A streptococcal infections»։ Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases (Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases)։ Amer Academy of Pediatrics։ ISBN 1-58110-194-5 
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Չափորոշչային վերահսկողություն
Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից  (հ․ 1, էջ 379)։
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Նշիկաբորբ&oldid=8639531» էջից