Սրտի տոներ
Սրտի տոներ, սրտի բաբախյունի և դրա միջով արյան հոսքի արդյունքեր արտացոլող տուրբուլենտությունը, երբ սրտի փականները կտրուկ փակվում են։
Սրտի աուսկուլտացիայի ժամանակ հետազոտողը կարող է օգտագործել ստետոսկոպ՝ լսելու այս յուրահատուկ և հստակ ձայները, որոնք կարևոր տվյալներ են տալիս սրտի վիճակի վերաբերյալ։
Առողջ մեծահասակների շրջանում կան երկու նորմալ սրտի տոներ, որոնք տեղի են ունենում հաջորդականությամբ։ Դրանք են՝ առաջին տոնը (S1) և երկրորդ տոնը (S2), որոնք առաջանում են համապատասխանաբար նախասիրտփորոքային և կիսալուսնաձև փականների փակման արդյունքում։ Բացի այս նորմալ հնչյուններից, կարող են լինել մի շարք այլ հնչյուններ, այդ թվում՝ սրտի խշշոց, պատահական ձայներ և գալոպ ռիթմեր՝ S3 և S4:
Սրտային աղմուկներն առաջանում են արյան տուրբուլենտ հոսքի դեպքում։ Ճնշման միջև առնվազն 30 մմ ս․ս․ տարբերությունը արյունը մղում է, ինչը հանգեցնում է ձախից աջ շունտի կամ աջից ձախ շունտի՝ ճնշման գերակայության հիման վրա։ Տուրբուլենտ հոսք կարող է առաջանալ սրտի ներսում կամ դրսում։ Եթե այն առաջանում է սրտից դուրս, ապա տուրբուլենտությունը կոչվում է անոթային խշշոց։ Խշշոցները կարող են լինել ֆիզիոլոգիական (բարորակ) կամ պաթոլոգիական (աննորմալ)։ Աննորմալ խշշոցները կարող են առաջանալ ստենոզից, որը սահմանափակում է սրտի փականի բացումը։ Աննորմալ խշշոցներ կարող են առաջանալ նաև փականային անբավարարության (ռեգուրգիտացիա) ժամանակ, որը թույլ է տալիս արյան հետադարձ հոսք, երբ փականը վատ է փակվում։ Սրտի ցիկլի տարբեր հատվածներում լսելի են տարբեր խշշոցներ՝ կախված խշշոցի պատճառներից։
Սրտի առաջնային տոներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտի նորմալ տոները պայմանավորված են փականների փակմամբ։
Սրտի առաջին տոն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտի առաջին տոը կամ S1-ը կազմում է «lub-dub»-ի «lub»-ը և կազմված է M1 (միտրալ փականի փակում) և T1 (տրիկուսպիդալ փականի փակում) բաղադրիչներից։ Սովորաբար M1-ը նախորդում է T1-ին։ Այն առաջանում է նախասիրտոփորոքային փականների փակման հետևանքով, այսինքն՝ տրիկուսպիդալ և միտրալ (բիկուսպիդ), փորոքների կծկման կամ սիստոլայի սկզբում։ Երբ փորոքները սկսում են կծկվել, յուրաքանչյուր փորոքի պտկաձև մկանները նույնպես կծկվում են։ Պտկաձև մկանները ամրացած են տրիկուսպիդային և միտրալ փականների ծայրերին կամ թերթիկներին chordae tendineae (սրտի լարերի) միջոցով։ Երբ պապիլյար մկանները կծկվում են, chordae tendineae-ն լարվում է և դրանով իսկ կանխում արյան հետհոսքը դեպի նախասրտի ցածր ճնշման միջավայր։ Сhordae tendineae-ները գործում են մի փոքր նման պարաշյուտի վրա գտնվող պարանների և թույլ են տալիս, որ փականի թերթիկները թեթևակի բարձրանան դեպի նախասրտերը, բայց ոչ այնքան, որ շեղվեն ծայրերը և արյան հետադարձ հոսք լինի։ Փորոքային կծկումից ստեղծված ճնշումն է փակում փականը, այլ ոչ թե պտկաձև մկանները։ Փորոքի կծկումը սկսվում է նախասիրտփորոքային փականների փակումից անմիջապես առաջ և կիսալուսնաձև փականների բացումից առաջ։ Chordae tendineae-ն հանկարծակի լարումը և փորոքների սեղմումը փակ կիսալուսնաձև փականների դեմ, մղում են արյունը դեպի նախասրտեր, իսկ պարաշյուտի նման փականները պահում են արունը իրենց մեջ, ինչը հանգեցնում է փականի փակման։ S1 ձայնը առաջանում է արյան մեջ արձագանքման հետևանքով, որը կապված է փականների կողմից հոսքի անսպասելի շրջադարձի հետ։ T1-ի ուշացումը սովորաբար առաջացնում է S1-ի պառակտում, որը լսվում է Հիսի խրձի աջ ոտիկի բլոկադայի ժամանակ[1]։
Սրտի երկրորդ տոն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտի երկրորդ տոնը կամ S2-ը կազմում է «lub-dub»-ի «dub» և կազմված է A2 (աորտալ փականի փակում) և P2 (թոքային փականի փակում) բաղադրիչներից։ Սովորաբար A2-ը նախորդում է P2-ին, հատկապես ներշնչման ժամանակ, որտեղ կարելի է լսել S2-ի պառակտումը։ Այն պայմանավորված է կիսալուսնաձև փականների (աորտալ փականի և թոքային փականի) փակմամբ փորոքային սիստոլայի վերջում և փորոքային դիաստոլի սկզբում։ Երբ ձախ փորոքը դատարկվում է, նրա ճնշումը ընկնում է՝ աորտայի ճնշումից ցածր։ Աորտայից արյան հոսքը արագորեն հոսում է դեպի ձախ փորոք՝ լցնելով աորտայի փականի գրպանման հատվածները և դադարեցվում աորտայի փականի փակմամբ[1]։ Նմանապես, երբ ճնշումը աջ փորոքում ընկնում է թոքային զարկերակի ճնշումից ցածր, թոքային փականը փակվում է։ S2 տոնը առաջանում է արյան մեջ արձագանքման հետևանքով, որը կապված է հոսքի հակադարձման հանկարծակի արգելափակման հետ[1]։
S2-ի պառակտումը, որը նաև հայտնի է որպես ֆիզիոլոգիական բաժանում, սովորաբար տեղի է ունենում ներշնչման ժամանակ, քանի որ ներկրծքային ճնշման նվազումը մեծացնում է այն ժամանակը, որն անհրաժեշտ է, որպեսզի թոքային ճնշումը գերազանցի աջ փորոքի ճնշմանը։ Բավականին փեղեքված S2-ը փաստում է սիրտ-անոթային լուրջ ախտաբանության մասին,որը լինում է փոփոխական և հաստատուն։ Հիսի խրձի աջ ոտիկի բլոկադայի,թոքային ստենոզի, թոքային հիպերտոնիայի և փորոքային միջնապատի արատների ժամանակ ի հայտ է գալիս լայն և փոփոխական փեղեքում։ S2-ի լայն և հաստատուն պառակտումը տեղի է ունենում միջնախասրտային արատների դեպքում։ Թոքային S2-ը (P2) կուժեղանա (բարձր P2) թոքային հիպերտոնիայի և թոքային էմբոլիայի դեպքում։ S2-ը դառնում է ավելի մեղմ աորտալ ստենոզի դեպքում[1]։
Լրացուցիչ տոներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ավելի հազվադեպ սրտի լրացուցիչ տոները ձևավորում են գալոպի ռիթմեր՝ լսվելով և նորմալ, և ախտաբանական իրավիճակներում[1]։
Սրտի երրորդ տոն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտի երրորդ տոնը կամ S3-ը հազվադեպ է լսվում և կոչվում է նաև պրոտոդիաստոլիկ գալոպ, փորոքային գալոպ կամ ոչ պաշտոնական «Կենտուկի» գալոպ՝ S1-ի ռիթմին և լարվածությանը արձագանք, որին հաջորդում են S2-ը և S3-ը միասին (S1=Ken), S2 = tuck; S3 = y)[2]:
«lub-dub-ta» կամ «slosh-ing-in» Եթե այն նոր է,ապա ցույց է տալիս սրտի անբավարարություն կամ ծավալի գերբեռնվածություն։
Այն տեղի է ունենում S2-ից հետո՝ դիաստոլայի սկզբում և ավելի ցածր է, քան S1-ը կամ S2-ը, քանի որ այն փականային ծագում չունի։ Երրորդ տոնը բարենպաստ է երիտասարդության, որոշ մարզիկների և երբեմն հղիության ընթացքում, բայց եթե այն ի հայտ է գալիս կյանքի ավելի ուշ շրջանում, դա կարող է ազդարարել սրտի հետ կապված խնդիրների մասին, ինչպիսիք են ձախ փորոքի անբավարարությունը, ինչպես նաև ընդլայնված սրտային անբավարարությունը (CHF)։ Ենթադրվում է, որ S3-ը պայմանավորված է փորոքների պատերի միջև արյան ետ ու առաջ տատանումով, որը սկիզբ է առնում նախասրտերից ներհոսող արյունից։ Պատճառը, որ երրորդ տոնը չի առաջանում մինչև դիաստոլայի միջին երրորդականը, հավանաբար այն է, որ դիաստոլայի վաղ շրջանում փորոքները բավականաչափ լցված չեն, որպեսզի բավականաչափ լարվածություն ստեղծվի արձագանքի համար[1]։։
Այն կարող է լինել նաև chordae tendineae-ի լարման հետևանք՝ փորոքի արագ լցման և ընդլայնման ժամանակ։ Այլ կերպ ասած, S3-ը ցույց է տալիս արյան ծավալի ավելացում փորոքի ներսում։ S3+ը լավագույնս լսվում է ստետոսկոպի զանգակի կողմովով (օգտագործվում է ավելի ցածր հաճախականության ձայների համար)։ Ձախակողմյան S3-ը լավագույնս լսվում է ձախ կողքի պառկած դիրքում և սրտի գագաթին, որը սովորաբար գտնվում է միջանրակային գծով 5-րդ ձախ միջկողային տարածության մեջ։ Աջակողմյան S3-ը լավագույնս լսվում է կրծոսկրի ստորին ձախ եզրում։ Ձախակողմյան և աջակողմյան S3-ը տարբերելու եղանակը դիտելն է, թե արդյոք այն մեծանում է ներշնչման կամ արտաշնչման ժամանակ։ Աջակողմյան S3-ը կմեծանա ներշնչման ժամանակ, իսկ ձախակողմյան S3-ը կմեծանա արտաշնչման ժամանակ[1]։
S3-ը նորմայում կարող է հայտնաբերվել երիտասարդ հիվանդների մոտ, բայց ընդհանուր առմամբ ախտաբանական է 40 տարեկանից հետո։ Ամենատարածված պատճառը սրտի անբավարարություն է[1]։
Սրտի չորրորդ տոն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտի չորրորդ տոն կամ S4։ Երբ այն լսելի է մեծահասակների մոտ, կոչվում է նախասիստոլիկ գալոպ կամ նախասրտերի գալոպ։ Այս տոնը առաջանում է արյան ձայնից, որը ճնշման տակ մտնում է կոշտ կամ հիպերտրոֆիկ փորոք[1]։
«ta-lub-dub» կամ «a-stiff-wall»
Այն ախտաբանական վիճակի մասին փաստող նշան է, սովորաբար ձախ փորոքի անբավարարության կամ հիպերտրոֆիայի, ինչպես համակարգային հիպերտոնիայի, ծանր փականային աորտալ ստենոզի և հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի դեպքում։ Ձայնն առաջանում է անմիջապես նախասրտերի կծկումից հետո՝ դիաստոլայի վերջում և S1-ից առաջ։ Առարացրած ռիթմը կոչվում է Թեննեսի գալոպ, որտեղ S4-ը ներկայացնում է «Թեն-» վանկը[2]։ Այն լավագույնս լսվում է սրտի գագաթում,երբ հիվանդը գտնվում է ձախ կողքի պառկած և շունչը պահած վիճակում[1]։ S3-ի և S4-ի համակցված առկայությունը հայտնի է որպես «Բարև-Ցտեսություն» շրջապտույտ։ Սրտի արագ տեմպերի դեպքում S3-ը և S4-ը կարող են միաձուլվել՝ առաջացնելով ամփոփման գալոպ, որը երբեմն կոչվում է S7[1]:
Նախասրտերի կծկումը պետք է առկա լինի S4-ի առաջացման համար։ Այն բացակայում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի և այլ ռիթմերի դեպքում, երբ նախասրտերի կծկումը չի նախորդում փորոքային կծկմանը[1]։
Աղմուկներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտի աղմուկն առաջանում է արյան բուռն հոսքի արդյունքում, որը բավական ուժեղ է լսելի աղմուկ առաջացնելու համար։ Դրանք սովորաբար լսվում են որպես աղմկոտ ձայն։ Խշշոց տերմինը վերաբերում է միայն ձայնին, որը ենթադրվում է, որ առաջանում է արյան հոսքի անցմամբ սրտի միջով։ Խշշոց առաջացնելու համար անհրաժեշտ է արյան հոսքի մեծ արագություն։ Սրտի հետ կապված խնդիրների մեծ մասը ոչ մի խշշոց չի առաջացնում, իսկ փականի խնդիրների մեծ մասը նույնպես լսելի խշշոց չի առաջացնում[3]։
Աղմուկները կարող են լսվել բազմաթիվ իրավիճակներում՝ առանց սրտի բնածին լուրջ անոմալիաների[3]։
- Միտրալ փականի անբավարարություն։ Ամենահաճախ լսվող խշշոցն է, որն առաջացնում է պանսիստոլիկ/հոլոսիստոլիկ խշշոց, որն երբեմն բավականին բարձր է լսվում, թեև արյան հետհոսքի ծավալը կարող է բավականին փոքր լինել։ Այնուամենայնիվ, միտրալ անբավարարության դեպքերի մոտ 20%-ը լսելի խշշոց չի առաջացնում։
Աորտալ փականի ստենոզը սովորաբար հաջորդ ամենահաճախ հանդիպող սրտի աղմուկն է՝ սիստոլիկ արտամղման աղմուկը։ Սա ավելի հաճախ հանդիպում է տարեցների կամ այն անհատների մոտ, ովքեր ունեն աորտալ փականի ոչ թե երեք թերթիկ,այլ՝ երկու։- Աորտալ փականի անբավարարություն։ Ընդհանրապես, սա շատ հազվադեպ լսվող խշշոց է, թեև աորտայի փականի անբավարարությունը այնքան էլ հազվադեպ չէ։ Աորտայի անբավարարությունը, չնայած ակնհայտ էխոսրտագրություն վիզուալիզացիայի միջոցով, սովորաբար չի առաջացնում լսելի խշշոց։
- Միտրալ փականի ստենոզը, եթե ծանր է, նույնպես հազվադեպ է առաջացնում լսելի, ցածր հաճախականությամբ,փափուկ դղրդյուն։
- Լսելի այլ խշշոցները կապված են ձախ փորոքի և սրտի աջ կեսի միջև կամ աորտայի կամ թոքային զարկերակների միջև աննորմալ բացվածքների հետ։
| Աղմուկների դասակարգումը | Ախտորոշվում է աուսկուլտացիայի միջողով։ |
|---|---|
| Դաս | Նկարագրություն |
| Դաս 1 | Շատ թույլ, լսվում է միայն այն բանից հետո, երբ լսողը կենտրոնացած է, ոչ բոլոր դիրքերում է լսվում։ Լսվում է միայն այն դեպքում, եթե հիվանդը ձգում է որովայնի մկանները, ստոծանին կամ կատարում է Վալսալվայի փորձը։ |
| Դաս 2 | Հանգիստ, բայց լսվում է ստետոսկոպը կրծքավանդակի վրա դնելուց անմիջապես հետո։ |
| Դաս 3 | Չափավոր բարձր |
| Դաս 4 | Բարձր,ակնհայտ դողոցով (սարսուռ կամ թրթռում, որը զգացվում է շոշափման ժամանակ)[4] |
| Դաս 5 | Շատ բարձր,դողոցով։ Կարող է լսվել, երբ ստետոսկոպը մասամբ անջատված է կրծքավանդակից։ |
| Դաս 6 | Շատ բարձր,դողոցով։ Կարելի է լսել ստետոսկոպի միջոցով՝ ամբողջովին կրծքից անջատված։ |
Չնայած սրտի տարբեր ախտաբանություններ կարող են առաջացնել սրտի խշշոց,որոնք կարող են զգալիորեն փոփոխվել սրտային հիվանդության ծանրությամբ պայմանավորված։ Խելամիտ բժիշկը երբեմն կարող է ճշգրտությամբ ախտորոշել սրտի հիվանդությունները՝ հիմնվելով հիմնականում խշշոցի, համապատասխան ֆիզիկալ հետազոտության և փորձի վրա։ Այնուամենայնիվ, ավելի լավ որակի և էխոկարդիոգրաֆիայի և այլ տեխնիկայի ավելի լայն հասանելիության շնորհիվ սրտի վիճակը կարելի է ճանաչելավելի ճշգրիտ, քան նախկինում հնարավոր էր միայն ստետոսկոպի, հետազոտության և փորձի միջոցով։ Էխոսրտագրության օգտագործման մեկ այլ առավելություն այն է, որ սարքերը կարող են ձեռքի տակ լինել[4]։
Շնչառության ազդեցություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ներշնչումը նվազեցնում է ներթոքային ճնշումը, ինչը թույլ է տալիս,որ ավելի շատ երակային արյուն վերադառնա դեպի աջ սիրտ (վակումանման էֆեկտի միջոցով արյունը քաշելով դեպի սրտի աջ կողմ)։ Հետևաբար, սրտի աջակողմյան խշշոցը սովորաբար ուժեղանում է ներշնչման ժամանակ։ Նվազած (ավելի բացասական) նեկրծքային ճնշումը հակառակ ազդեցությունն է ունենում սրտի ձախ կեսի վրա՝ դժվարացնելով արյան դուրս մղումը դեպի շրջանառություն։ Հետևաբար, ձախակողմյան խշշոցները սովորաբար նվազում են ներշնչման ժամանակ։ Սրտի աջ կողմում երակային արյան վերադարձի ավելացումը՝ պառկած հիվանդի ոտքերը 45 աստիճանի բարձրացնելով, առաջացնում է նմանատիպ ազդեցություն, ինչ որ տեղի է ունենում ներշնչման ժամանակ։ Ներշնչումը կարող է նաև առաջացնել S2 ոչ պաթոլոգիական պառակտումը, որը կլսվի ունկնդրումից հետո։
Արտաշնչման ժամանակ տեղի են ունենում հակառակ հեմոդինամիկ փոփոխությունները։ Ձախակողմյան խշշոցն ընդհանուր առմամբ ուժեղանում է արտաշնչման ժամանակ։
Միջամտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կան մի շարք միջամտություններ, որոնք փոխում են սրտի աննորմալ ձայների ինտենսիվությունը և բնութագրերը։ Այս միջամտություններով կարող են տարբերել սրտի տարբեր հնչյունները՝ ավելի արդյունավետ կերպով ախտորոշելու սրտի անոմալիան։
Այլ ախտաբանական աղմուկներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սեղմումներ – Սրտի սեղմումները կարճ, բարձր հնչյուններ են, որոնք կարելի է գնահատել ժամանակակից ոչ ինվազիվ տեխնիկայի միջոցով։
Քսում – Պերիկարդի շփման աղմուկը կարելի է լսել պերիկարդիտի դեպքում՝ պերիկարդի բորբոքում, սիրտը շրջապատող պարկի։ Սա բնորոշ քերծվածքային, ճռռացող, բարձր հնչյուն է, որը բխում է բորբոքված պերիկարդի երկու շերտերի քսումից։ Այն ամենաբարձրն է սիստոլայում, բայց հաճախ կարելի է լսել դիաստոլի սկզբում և վերջում։ Այն կախված է մարմնի դիրքից և շնչառությունից և փոխվում է ժամ առ ժամ։
Անատոմիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Աորտալ, թոքային, տրիկուսպիդալ և միտրալ հատվածները կրծքավանդակի մակերեսի հատվածներ են, որտեղ լսվում են սրտի տոները։ Սրտի ձայները առաջանում են փականների փակման արդյունքում հոսքի անսպասելի շրջադարձով։ Այդ պատճառով, փականի ֆունկցիան որոշելու համար աուսկուլտացիան սովորաբար կատարվում է ոչ թե փականի դիրքում, այլ այն դիրքում, որտեղ հնչում են ձայնային ալիքները։
| Աորտալ փական | աջ երկրորդ միջկողային տարածություն | կրծոսկրի վերին աջ եզր |
| Եռափեղկ(թոքային) փական | ձախ երկրորդ միջկողային տարածություն | կրծոսկրի վերին ձախ եզր |
| Էրբի կետ | ձախ երրորդ միջկողային տարածություն | կրծոսկրի ձախ եզր |
| Տրիկուսպիդալ փական | ձախ չորրորդ, հինգերորդ միջկողային տարածություն | կրծոսկրի ստորին ձախ եզր |
| Միտրալ փական | ձախ հինգերորդ միջկողային տարածություն | ձախ միջանրակային գիծ |
Սրտի տոների ձայնագրում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Էլեկտրոնային ստետոսկոպների միջոցով հնարավոր է ձայնագրել սրտի ձայները արտաքին ձայնագրող սարքի, օրինակ՝ նոութբուքի կամ MP3 ձայնագրիչի միջոցով։ Նույնը կարող է օգտագործվել ստետոսկոպի ականջակալների միջոցով նախկինում ձայնագրվածը լսելու համար, ինչը թույլ է տալիս ավելի մանրամասն ուսումնասիրել խշշոցները և սրտի այլ ձայները, ընդհանուր հետազոտության, ինչպես նաև որոշ հիվանդի վիճակի գնահատման համար։
Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 Leng, S; Tan, R; Chai, R; Wang, C (2015). «The electronic stethoscope». BioMedical Engineering OnLine. 14 (1): 66. doi:10.1186/s12938-015-0056-y. PMC 4496820. PMID 26159433. Վերցված է 2021 թ․ հունիսի 30-ին.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link) - ↑ 2,0 2,1 «Techniques – Heart Sounds & Murmurs Exam – Physical Diagnosis Skills». depts.washington.edu. University of Washington School of Medicine.
- ↑ 3,0 3,1 «Aortic Regurgitation». The Lecturio Medical Concept Library. 2020 թ․ հոկտեմբեր. Վերցված է 2021 թ․ հունիսի 30-ին.
- ↑ 4,0 4,1 Bernstein, Lenny (2016 թ․ հունվարի 2), «Heart doctors are listening for clues to the future of their stethoscopes», Washington Post, Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հունվարի 9-ին.
Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- Heart Sounds – Heart Murmurs. practicalclinicalskills.com
- https://ysmubooks.am/uploads/Internal_Diseases.pdf Ներքին հիվանդությունների դիագնոստիկա
- https://ysmubooks.am/uploads/%D4%B2%D5%86%D4%B1%D4%BE%D4%BB%D5%86_%D4%B1%D5%90%D4%B1%D5%8F%D5%86%D4%B5%D5%90.pdf Սրտաբանություն
- https://ysmubooks.am/uploads/%D4%B2%D5%B8%D6%82%D5%AA,_%D5%BC%D5%A1%D5%A6%D5%B4_%D4%B1%D5%B6%D5%A1%D5%BF%D5%B8%D5%B4%D5%AB%D5%A1_2%D5%AF%D5%B8%D6%82%D6%80%D5%BD_(1).pdf Արխիվացված 2023-08-18 Wayback Machine Նորմալ Անատոմիա
- https://ysmubooks.am/uploads/Normal_fiziology_@M_2019_-_end.pdf Նորմալ Ֆիզիոլոգիա