Պարադոքսալ պուլս
| Պարադոքսալ պուլս Pulsus Paradoxus | |
|---|---|
| Տեսակ | կլինիկական նշան |
 Pulsus paradoxus Վիքիպահեստում | |
Պարադոքսալ պուլս կամ պարադոքսալ անոթազարկ, (լատին․՝ Pulsus Paradoxus) ներշնչման ժամանակ հարվածային ծավալի, արյան սիստոլիկ ճնշման և անոթազարկային ալիքի ամպլիտուդի չափից շատ նվազումն է։ Ճնշման անկումը նորմայում ոչ ավել, քան 10 մմ սնդիկի սյուն է։ 10 մմ․ս․ս-ից ավել անկումն արդեն վերագրվում է պարադոքսալ պուլսին։ Պարադոքսալ պուլսը կապված չէ անոթազարկի արագության կամ սրտի հաճախության հետ, և ոչ էլ սիստոլիկ ճնշման պարադոքսալ աճ է։ Նորմայում ճնշման տատանումը շնչառության/արտաշնչման ժամանակ պետք է ունենա հետևյալ տեսքը․ ներշնչման ժամանակ արյան ճնշման անկում, իսկ արտաշնչման ժամանակ՝ բարձրացում։ Պարադոքսալ պուլսը բնորոշ է ախտաբանական մի քանի վիճակների, ներառյալ՝ սրտի տամպոնադա, քնի քրոնիկական ապնոե, կրուպ, և թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդություն (ինչպիսին են ասթման և թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը (ԹՔՕՀ))[1]։
Պարադոքսալ պուլսի պարադոքսը նրանում է, որ ֆիզիկալ քննության ժամանակ աուսկուլտատիվ հայտնաբերվում են սրտի այնպիսի ռիթմեր, որոնք չեն կարող շոշափվել ճաճանչային անոթազարկի ժամանակ[1]։ Սրա պատճառը արյան ճնշման կտրուկ անկումն է, որը հանգեցնում է ճաճանչային անոթազարկի չշոշափմանը, և կարող է ուղեկցվել լծային երակներում ճնշման բարձրացմամբ (Կուսմաուլի նշան)։ Սովորականի պես՝ ներշնչման ժամանակ սրտի աշխատանքը թեթևակիորեն արագանում է, որը պայմանավորված է ձախ փորոքի արտամղման նվազմամբ[2]։
Մեխանիզմ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ներշնչման ժամանակ ներկրծքային բացասական ճնշումը հանգեցնոմ է աջակողմյան երակային հետհոսքի մեծացմանը, որի արդյունքում աջ նախասիրտն ավելի շատ է լցվում, քան արտաշնչման ժամանակ։ Արյան ծավալի մեծացումն առաջացնում է աջ նախասրտի դիլատացիա (լայնացում), որի արդյունքում, միջնախասրտային միջնապատի դեպի ձախ տեղաշարժման, որի պատճոռով նվազում է ձախ նախասրտի տարողությունը։ Ձախ նախասրտի թուլացած ձգելիությունը նվազեցնում է ձախ նախասրտի երակային վերադարձը, և որպես հետևանք՝ հանգեցնում է ձախ փորոքի նախաբեռնվածության նվազման։ Արդյունքում նվազում է ձախ փորոքի հարվածային ծավալը, որը կդրսևորվի ներշնչման ժամանակ արյան սիստոլիկ ճնշման իջեցմամբ։ Այսպիսով՝ պարադոքսալ պուլսը ներշնչման ժամանակ արյան սիստոլիկ ճնշման՝ 10 մմ ս․ս-ից ավել անկումն է[3]։
Նորմայում ներշնչման ժամանակ մարդու արյան սիստոլիկ ճնշումը նվազում է 10 մմ սնդիկի սյունով[1], իսկ սրտի զարկերը րոպեում փոքր ինչ արագանում են։ Սա պայմանավորված է նրանով, որ ներշնչման ժամանակ ներկրծքային ճնշումը մթնոլորտային ճնշման համեմատ նվազում է, որն իր հերթին, նվազեցնելով երակներում՝ հատկապես սիներակներում, ճնշումը, մեծացնում է դեպի աջ նախասիրտ արյան հոսքը (համակարգային արյան վերադարձը)։ Այնուամենայնիվ, ներշնչման ժամանակ ներկրծքային ճնշման իջեցումը և թոքերի տարածումը ընդլայնում են թոքային արյան համակարգի ձգելիությունն այնպես, որ արյունը հավաքվում է թոքերում և նվազեցնում դեպի ձախ նախասիրտ թոքային երակային վերադարձը։ Երակային համակարգի մեծացած վերադարձը դեպի սրտի աջ կես մեծացնում է աջ սրտի ծավալը, որը փոխհատուցվում է սրտի ձախ կեսի տարողության նվազմամբ՝ պայմանավորված միջփորոքային միջնապատի՝ դեպի ձախ փորոք փքմամբ։ Ձախ սրտի լեցունության նվազումը հանգեցնում է հարվածային ծավալի նվազմանը, որն արտահայտվում է արյան սիստոլիկ ճնշման նվազմամբ։ Սրա արդյունքում արագանում է սրտի հաճախությունը, քանի որ արգելակված են բարոռեցեպտորների ռեֆլեքսը, որ խթանում է դեպի սիրտ սիմպատիկ արտահոսքը[3]։
Նորմալ ֆիզիոլոգիական պայմաններում աջ և ձախ փորոքների ճնշման մեծ գրադիենտը խոչընդոտում է ներշնչման ժամանակ միջփորոքային միջնապատի չափից շատ փքումը դեպի ձախ փորոք։ Նման փքվածություն առաջանում է սրտի (կամ պերիկարդիալ) տամպոնադայի ժամանակ, երբ սրտի բոլոր չորս խոռոչներում ճնշումները հավասարված են[4]։ Քանի որ աջ փորոքում արյան ծավալը մեծանում է, միջփորոքային միջնապատը հրվում է դեպի ձախ փորոք՝ հետագայում, որպես ի պատասխան, նվազեցնելով նաև վերջինիս ծավալը։ Ձախ փորոքի ծավալի հավելյալ նման կորուստը, որ կարող է միայն հանդիպել խոռոչներում ճնշումների հավասարեցման դեպքում (ինչպես տամպոնադայի ժամանակ), թույլ է տալիս ծավալի հետագա նվազման, որի հետևանքով նվազում է սրտային արտամղումը և առաջանում է արյան ճնշման հետագա անկում։ Ամեն դեպքում, այնպիսի իրավիճակներում, երբ ձախ փորոքային ճնշումն ավելի բարձր է, քան պերիկարդում (որն ամենայն հավանականությամբ բացատրվում է այլ հիվանդության առկայությամբ, որը մեծացնում է ձախ փորոքի դիաստոլիկ ճնշումը), պարադոքսալ պուլս չի դիտվում[5]։
Չնայած նրան, որ այս մեխանիզմներից մեկը կամ երկուսն էլ կարող են պատահել, հնարավոր է նաև երրորդ մեխանիզմի օժանդակությունը։ Ներկրծքային բացասական մեծ ճնշումը մեծացնում է ձախ փորոքի պատերի ճնշումը (ինտրամուրալ բարձր ճնշումը, հավասար է [ներփորոքային ճնշում] - [արտափորոքային ճնշում])։ Ձախ փորոքի կծկողականությանը դիմադրող ճնշման այս գրադիենտը մեծացնում է հետբեռնվածությունը։ Արդյունքում՝ նվազում է հարվածային ծավալը, որն իր հերթին խթանում է անոթազարկի ճնշման նվազմանը և սրտի հաճախության բարձրացմանը (ինչպես արդեն ներկայացված է վերևում)։ Պարադոքսալ պուլսը հանդիպում է ոչ միայն սրտի տամպոնադայի ժամանակ, այլև ասթմայի, քնի օբստրուկտիվ ապնոեի և կրուպի ժամանակ։ Շատ հավանական է, որ մեխանիզմը (գոնե տամպոնադայի դեպքում) բավականին նման է հիպերտրոֆիկ և ռեստրիկտիվ կարդիոմիոպաթիաների մեխանիզմին (դիաստոլիկ դիսֆունկցիա), որտեղ ձախ փորոքի լեցունության նվազումը համապատասխանում է հարվածային ծավալի հարաճուն անկմանը։ Այլ խոսքերով՝ այս կարդիոմիոպաթիաների առկայության դեպքում՝ ձախ փորոքի լեցունության նվազմամբ պայմանավորված՝ արտամղման մասնաբաժինը ուղղակիորեն նվազում է ոչ գծային կերպով։ Տամպոնադայի դեպքում մեխանիզմը գրեթե նույնն է․ դիաստոլիկ դիսֆունկցիայի աստիճանը հակադարձ համեմատական է ձախ փորոքի վերջնադիաստոլիկ ծավալին։ Այսպիսով՝ ներշնչման ժամանակ դիաստոլիկ դիսֆունկցիան նույնպես հարաբերականորեն ավելի մեծ է, որի հետևանքով սիստոլիկ ճնշումն անկում է ապրում ավելին, քան 10 մմ սնդիկի սյունը։ Այս մեխանիզմը հավանական է նաև պերիկարդի բորբոքման ժամանակ, երբ դիաստոլիկ ֆունկցիան կրկին խափանված է։
Պարադոքսալ պուլսի չափում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Անոթազարկի ճնշումը որոշում են արյան ճնշումը չափելու համար նախատեսված գոտևորող բարձիկի և ստետոսկոպի միջոցով, երբ չափվում է սիստոլիկ ճնշման փոփոխությունները արտաշնչման և ներշնչման ժամանակ[3]։
Պարադոքսալ պուլսը չափելու համար անհրաժեշտ է արյան ճնշումը չափելու համար նախատեսված գոտևորող բարձիկը տեղադրել բուժառուի թևին և շատ դանդաղորեն փչել բարձիկը՝ միաժամանակ հետևելով բազկային անոթազարկին։ Նշել արտաշնչման ժամանակ լսված անոթազարկի առաջին հնչյունը (որը պետք է ամենաբարձրը լինի)։ Կրկնել գործընթացը և գրանցել ներշնչման ժամանակ լսված անոթազարկերի հնչյունը (որը պետք է լինի ամենացածրը)[3]։
Եթե ճնշման չափումների գրանցած երկու արդյունքների միջև տարբերությունը 10 մմ սնդիկի սյունից բարձր է, ապա երևույթը կարող է դասակարգվել որպես պարադոքսալ պուլս[3]։
Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Պարադոքսալ պուլսը կարող է առաջանալ ֆիզիալոգիական մի քանի մեխանիզմներով։ Ավտոմատ կերպով սրանք կարող են ընդգրկվել հետևյալ խմբերում[1]․
- սրտային պատճառներ
- թոքային պատճառներ
- արտաթոքային և արտասրտային պատճառներ։
Ֆիզիոլոգիորեն պարադոքսալ պուլսն առաջանում է
- աջ սրտի ֆունկցիոնալ պահոցի նվազման արդյունքում, օրինակ՝ սրտամկանի ինֆարկտ և սրտի տամպոնադա,
- աջ փորոքի ներհոսքի և արտահոսքի օբստրուկցիայով պայամանավորված, օրինակ՝ վերին սիներակի օբստրուկցիա և թոքային էմբոլիա,
- թոքային գերօդահարությամբ պայմանավորված՝ դեպի ձախ սիրտ արյան մատակարարման նվազմամբ (օրինակ՝ ասթմա, ԹՔՕՀ) և անաֆիլակտիկ շոկ։
Պատճառների ցանկ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սրտային պատճառներ․
- կոնստրիկտիվ պերիկարդիտ։ Մի ուսումնասիրություն պարզել է, որ պարադոքսալ պուլսը 20 տոկոսից քիչ դեպքերում հանդիպում է այն հիվանդների շրջանում, ովքեր ունեն կոնստրիկտիվ պերիկարդիտ[6]։
- պերիկարդի արտահոսք, այդ թվում՝ սրտի տամպոնադա
- կարդիոգեն շոկ
Թոքային պատճառներ․
- թոքային էմբոլիա
- լարված պնևմոթորաքս
- ասթմա (հատկապես ասթմայի ծանր սրացումներ)
- թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն (ԹՔՕՀ)
Արտասրտային և արտաթոքային պատճառներ
Սրտի տամպոնադայի բարդության ատիճանով պայմանավորված՝ կարելի է կանխատեսել պարադոքսալ պուլսը[7]։ Հնարավոր է չնկատել պարադոքսալ պուլսը, եթե առկա են նաև միջնախասրտային միջնապատի արատ կամ աորտայի նշանակալի հետհոսք (աորտային անբավարարություն)։
Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Khasnis, A.; Lokhandwala, Y. (Jan–Mar 2002). «Clinical signs in medicine: pulsus paradoxus». Journal of Postgraduate Medicine. Mumbai - 400 012, India: 49. 48 (1): 46–9. ISSN 0022-3859. PMID 12082330. Վերցված է 2010 թ․ մարտի 21-ին. «The "paradox" refers to the fact that heart sounds may be heard over the precordium when the radial pulse is not felt.»
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ location (link) - ↑ Guntheroth W, Morgan B, Mullins G (1967). «Effect of respiration on venous return and stroke volume in cardiac tamponade. Mechanism of pulsus parodoxus». Circ. Res. 20 (4): 381–90. doi:10.1161/01.res.20.4.381. PMID 6025402. Abstract Արխիվացված 2009-02-01 Wayback Machine
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 Van Dam M, Fitzgerald B. «Pulsus Paradoxus». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 2021 թ․ հուլիսի 11-ին.
- ↑ Reddy, PS; Curtiss, EI; Uretsky, BF (1990). «Spectrum of hemodynamic changes in cardiac tamponade». American Journal of Cardiology. 66 (20): 1487–91. doi:10.1016/0002-9149(90)90540-H. PMID 2251997.
- ↑ Reddy, PS; Curtiss, EI; O'Toole, JD; Shaver, JA (1978). «Cardiac tamponade: hemodynamic observations in man». Circulation. 58 (2): 265–72. doi:10.1161/01.cir.58.2.265. PMID 668074.
- ↑ Talreja, DR; Nishimura, RA; Oh, JK; Holmes, DR (2008 թ․ հունվարի 22). «Constrictive pericarditis in the modern era: novel criteria for diagnosis in the cardiac catheterization laboratory». Journal of the American College of Cardiology. 51 (3): 315–9. doi:10.1016/j.jacc.2007.09.039. PMID 18206742.
- ↑ Curtiss EI, Reddy PS, Uretsky BF, Cecchetti AA (Feb 1988). «Pulsus paradoxus: definition and relation to the severity of cardiac tamponade». Am Heart J. 115 (2): 391–8. doi:10.1016/0002-8703(88)90487-5. PMID 3341174.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)