Սրտի տամպոնադա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Սրտի տամպոնադա
Hemorragic effusion.jpg
Արյունային էքսուդատ
Տեսակկրծքավանդակի հիվանդություն և class of disease?
Պատճառքաղցկեղ, երիկամային անբավարարություն, կրծքավանդակի վնասվածք, պերիկարդիտ, տուբերկուլյոզ
Հիվանդության ախտանշաններհաճախասրտություն, հևոց, թուլություն, գլխապտույտ, հազ, ճնշման անկում
Բժշկական մասնագիտությունսրտաբանություն
Բուժումպերիկարդիոցենտեզ, պերիկարդիալ պատուհանի բացում
Commons-logo.svg Cardiac tamponade Վիքիպահեստում

Սրտի տամպոնադա, որը հայտնի է նաև պերիկարդիալ տամպոնադա անվամբ, առաջանում է, երբ պերիկարդում (սիրտը շրջապատող պարկը) կուտակվում է հեղուկ, ինչը բերում է սրտի ճնշմանը[1]։ Սկիզբը կարող է լինել արագ և աստիճանաբար։ Ախտանշանները սովորաբար ընդգրկում են կարդիոգեն շոկին բնորոշ նշաններ, ներառյալ հևոց, թուլություն, գլխապտույտ և հազ։ Այլ ախտանշաններ կարող են կապված լինել հիմնական պատճառի հետ։

Սրտի տամպոնադայի տարածված պատճառներից են քաղցկեղը, երիկամային անբավարարությունը, կրծքավանդակի վնասվածքը և պերիկարդիտը։ Այլ պատճառներից են շարակցական հյուսվածքի հիվանդությունները, հիպոթիրեոզը, աորտայի պատռումը և սրտային վիրահատության բարդությունները[2]։ Աֆրիկայում համեմատաբար հաճախ հանդիող պատճառ է տուբերկուլոզը[3]։

Տամպոնադա կարելի է կասկածել ցածր զարկերակային ճնշման, լծային երկաների լայնացման, պերիկարդի քսման աղմուկի կամ սրտի տոների խլացման հիման վրա։ Հետագայում ախտորոշման համար հաշվի են առնվում ԷՍԳ տվյալները, կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը կամ սրտի ՈՒՁՀ-ն։ Եթե հեղուկը կուտակվում է աստիճանաբար պերիկարդը կարող է ձգվել և իր մեջ տեղավորել մոտ 2լ հեղուկ։ Սակայն եթե այն կուտակվում է արագ, ապա նույնիսկ 200մլ կարող է առաջացնել տամպոնադա։

Երբ առաջանում են տամպոնադայի ախտանիշներ, լինում է դրենավորման անհրաժեշտություն։ Սա կատարվում է պերիկարդիոցենտեզի միջոցով, որի ժամանակ փոքր վիրահատական մեթոդով բացվում է պերիկարդիալ պատուհան կամ կատարվում է պերիկարդէկտոմիա։ Դրենավորումը կարող է նաև անհրաժեշտ լինել հեղուկի ինֆեկցիոն կամ քաղցկեղային ծագումը որոշելու համար[4]։ Բուժումը կարող է ընդգրկել դոբուտամինիի կամ արյան ծավալի պակասի դեպքում՝ ներերակային հեղուկների կիրառում։ Տամպոնադայի հանդիպման հաճախությունը հայտնի չէ[5]։ 

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիվանդության սկիզբը կարող է լինել կտրուկ կամ աստիճանական։ Ախտանիշները, որպես կանոն, ներառում են կարդիոգեն շոկին բնորոշ նշանները, այդ թվում հևոցը, թուլությունը, գլխապտույտը և հազը։ Այլ ախտանիշներ կարող են կապված լինել հիմնական պատճառի հետ։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սրտի տամպոնադան պայմանավորված է մեծ կամ անվերահսկելի քանակի պերիկարդիալ էքսուդատով, որը  հեղուկի կուտակումն է սրտապարկի ներսում[6]։ Սա սովորաբար տեղի է ունենում կրծքավանդակի վնասվածքների հետևանքով (բութ և թափանցող)[7], բայց կարող է նաև պայմանավորված լինել սրտամկանի պատռվածքով, քաղցկեղով, ուրեմիայով, պերիկարդիտով, սրտի վրա կատարված վիրահատությամբ և հազվադեպ է պայմանավորված աորտայի հետադարձ շերտազատմամբ[8] կամ հակամակարդիչ թերապիայով[9]։ Էքսուդատը կարող է կուտակվել արագ(օրինակ՝ վնասվածքի կամ սրտամկանի պատռվածքի դեպքում), կամ ավելի երկար ժամանակահատվածում (օրինակ՝ քաղցկեղի դեպքում)։ Հեղուկը սովորաբար արյունային է, իսկ երբեմն կարող է լինել թարախային։

Մեծ քանակով էքսուդատի կուտակման պատճառներն են հիպոթիրեոզը, ֆիզիկական վնասվածքը (թափանցող վնասվածք՝ պերիկարդի ներգրավմամբ կամ բութ վնասվածք), պերիկարդիտը (պերիկարդի բորբոքում), յաթրոգեն վնասվածքները (ինվազիվ միջամտության ժամանակ) և սրտամկանի պատռվածքը։

Վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սրտի վիրահատությունից հետո առաջին 24-48 ժամերին բարձր է տամպոնադայի զարգացման ռիսկը։ Սրտի վիրահատությունից հետո տեղադրվում են կրծքային խողովակներ հեղուկը դրենավորելու համար։Այս խողովակները, սակայն, հակված թրոմբագոյացման։ Երբ խողովակը փակվում կամ խցանվում է, արյունը, որը պետք է դրենավորվեր կարող է կուտակվել սրտի շուրջ և  հանգեցնել տամպոնադայի։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հեմոպերիկարդը, որի դեպքում պերիկարդի խոռոչը լցվում է արյունով, սրտի տամպոնադայի պատճառներից մեկն է։

Պերիկարդի արտաքին թերթիկը կազմված է ֆիբրոզ հյուսվածքից[10], որը հեշտ չի ձգվում, և երբ հեղուկը լցվում է պերիկարդիալ խոռոչ, ճնշումը սկսում է աճել։

Եթե հեղուկ շարունակում է կուտակվել, յուրաքանչյուր հաջորդ դիաստոլայի ընթացքում արյան ավելի փոքր ծավալ է մղվում փորոքներ։ Ի վերջո, աճող ճնշումը հանգեցնում է միջնապատի թեքմանը դեպի ձախ փորոք՝ բերելով հարվածային ծավալի նվազմանը։ Դա առաջացնում է օբստրուկտիվ շոկ, որը, բուժման բացակայության դեպքում, կարող է հանգեցնել սրտի կանգի (հաճախ արտահայտվելով, որպես էլեկտրական ակտիվություն՝ առանց պուլսի)։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սրտի տամպոնադա ՈւՁՀ-ի ժամանակ ստացված պատկերում[11]։

Սկզբնական ախտորոշումը կարող է լինել դժվար, քանզի պետք է իրականացնել տարբերակիչ ախտորոշում բազմաթիվ հիվանդությունների հետ, օրինակ՝ լարված պնևմոթորաքս և սուր սրտային անբավարարություն։ Վնասվածքով ընդունված այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն էլեկտրական ակտիվություն առանց պուլսի, հիպովոլեմիայի և լարված պնևմոթորաքսի բացակայության պայմաններում, ամենահավանական ախտորոշումն է սրտի տամպոնադան[12]։

Դասական տամպոնադայի ախտանշաններն ընդգրկում են 3 հիմնական նշան, որոնք հայտնի են Բեկի տրիադա անվամբ։ Ցածր զարկերակային ճնշումն առաջանում է նվազած հարվածային ծավալի պատճառով, լծային երակների լայնացումը՝ դեպի սիրտ արյան նվազած վերադարձով, և սրտի խլացած տոները՝ պերիկարդի խոռոչում հեղուկի կուտակման հետևանքով[13]։

Տամպոնադայի այլ նշանների թվին են պատկանում պարադոքսալ պուլսը (ներշնչման ժամանակ սիստոլիկ ԶՃ-ի անկում ավելի քան 10 տոր..) և ST սեգմենտի փոփոխություններ ԷՍԳ-ի վրա, որը կարող է նաև ցույց տալ ցածր վոլտաժ ունեցող QRS կոմպլեքսներ, և շոկի ընդհանուր նշաններ և ախտանշաններ (հաճախացած ՍԿՀ, հևոց, գիտակցության խորացող մթագնում)։ Այնուամենայնիվ այս նշաններից որոշները կարող են առկա չլինել կոկրետ իրավիճակում։ Հաճախասրտությունը կարող է բացակայել ուրեմիայով և հիպոթիրեզով անձանց մոտ։

Ախտորոշումը դժվարացնում է նաև այն փաստը, որ հիվանդները հաճախ կարող են թույլ կամ անգիտակից լինել հիվանդանոց ընդունվելիս։

Տամպոնադան կարող է ախտորոշվել ճառագայթային հետազոտության մեթոդներով։ Էխոսրտագրությունը, որը ընտրության ախտորոշիչ մեթոդ, հաճախ ցույց է տալիս մեծացած պերիկարդիալ խոռոչ կամ կոլապսված փորոքներ։ Տամպոնադան կարող է երևալ, որպես գնդաձև սիրտ կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ սատցված պատկերի վրա։ Ներշնչման ժամանակ կրծքավանդակում առաջացող բացասական ճնշումը բերում է աջ փորոքում ճնշման բարձրացման։ Սա առաջացնում է միջփորոքային միջնապատի տեղաշարժ դեպի ձախ փորոքի խոռոչ՝ նվազեցնելով վերջինիս լցումը։ Աջ փորոքի ծավալը նույնպես նվազում է և այն երբեմն կարող է կոլապսվել։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նախահիվանդանոցային փուլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սկզբնական բուժումը սովորաբար լինում է աջակցող, օրինակ՝ թթվածնի մատակարարում և մոնիտորինգ։ Բացի շոկի բուժումից քիչ բան կարելի է անել նախահիվանդանոցային փուլում։ 

Արագ ախտորոշումը և բուժումը ապրելիության բարձրացման գլխավոր նախապայմաններն են։ Որոշ շտապ բժշկական օգնության թիմեր ի վիճակի են իրականացնել պերիկարդիոցենտեզ, ինչը կարող է կյանք փրկել։ Եթե հիվանդի մոտ արդեն առաջացել է սրտի կանգ, ապա միայն պերիկարդիոցենտեզը չի կարող բարելավել վիճակը։ Այս իրավիճակում ավելի կարևոր է հնարավորինս արագ հիվանդին տեղափոխել մասնագիտացված բաժանմունք ունեցող հիվանդանոց։ 

Հիվանդանոցային փուլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիվանդանոցում առաջնային բուժումը իրականացվում է պերիկարդիոցենտեզի միջոցով։ Այն իր մեջ ներառում է ՈՒՁՀ-ի հսկողության տակ ասեղի անցկացում մաշկի միջով պերիկարդի խոռոչ և հեղուկի ասպիրացիա։ Այս միջամտությունը կարելի է իրականացնել կողմնային մուտքով՝ միջկողային հատվածներից, կամ անմիջապես  թրաձև ելունի ստորին մասից[14][15]։ Ձախ պարաստերնալ մուտքը գտնվում է կրծոսկրից 3-5 սմ ձախ՝ ձախ ներքին կրծքային զարկերակը վնասելուց խուսափելու համար, 5-րդ միջկողային տարածությունում[16]։ Սովորաբար խողովակը թողնվում է նույն տեղում առաջնային դրենավորումից հետո, որպեսզի անհրաժեշտության դեպքում միջամտությունը կրկնվի։ Եթե կան հնարավորություններ կարող է բացվել պերիկարդիալ պատուհան։ 

Սրտի վիրահատություն տարած հիվանդների մոտ պետք է անցկացնել դրենավորման խողովակներով հեռացվող հեղուկի քանակի հսկողություն։ Եթե այդ հեղուկը պակասում է, իսկ ԶՃ-ն իջնում, պետք է կասկածել տամպոնադա։ Այս դեպքում կատարում են անհետաձգելի կրկնակի վիրահատություն։ 

Եթե նույնիսկ իրականացվել է ագրեսիվ բուժում և բարդություններ չեն զարգացել (շոկ, առիթմիա, սրտային անբավարարություն, կարդիտ, էմբոլիզացիա կամ պատռվածք), ապրելիությունը շարունակում է մնալ ցածր։

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տամպոնադայի հանդիպման հաճախականությունը հայտնի չէ։ Այն հանդիպում է կրծքավանդակի գնդակով կամ դանակով վնասման դեպքերի մոտ 2%-ում[17]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. Richardson L (November 2014)։ «Cardiac tamponade.»։ JAAPA : Official Journal of the American Academy of Physician Assistants 27 (11): 50–1։ PMID 25343435։ doi:10.1097/01.jaa.0000455653.42543.8a 
  2. Schiavone WA (February 2013)։ «Cardiac tamponade: 12 pearls in diagnosis and management.»։ Cleveland Clinic Journal of Medicine 80 (2): 109–16։ PMID 23376916։ doi:10.3949/ccjm.80a.12052 
  3. Spodick DH (Aug 14, 2003)։ «Acute cardiac tamponade.»։ The New England Journal of Medicine 349 (7): 684–90։ PMID 12917306։ doi:10.1056/NEJMra022643 
  4. Sagristà-Sauleda J, Mercé AS, Soler-Soler J (մայիսի 26, 2011)։ «Diagnosis and management of pericardial effusion.»։ World Journal of Cardiology 3 (5): 135–43։ PMC 3110902։ PMID 21666814։ doi:10.4330/wjc.v3.i5.135 
  5. Bodson L, Bouferrache K, Vieillard-Baron A (October 2011)։ «Cardiac tamponade.»։ Current Opinion in Critical Care 17 (5): 416–24։ PMID 21716107։ doi:10.1097/mcc.0b013e3283491f27 
  6. Porth, Carol, Carol Mattson Porth (2005)։ Pathophysiology: concepts of altered health states (7th ed.)։ Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 978-0-7817-4988-6 
  7. Trauma Resuscitation: The Team Approach (2nd ed.)։ Oxford: BIOS։ 2003։ ISBN 978-1-85996-009-7  |vauthors= պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
  8. «Cardiac tamponade complicating proximal (retrograde) aortic dissection. Is pericardiocentesis harmful?»։ Circulation 90 (5): 2375–8։ Nov 1994։ PMID 7955196։ doi:10.1161/01.CIR.90.5.2375 
  9. Longmore, J. M., Murray Longmore, Wilkinson, Ian, Supraj R. Rajagopalan (2004)։ Oxford handbook of clinical medicine (6th ed.)։ Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press։ ISBN 978-0-19-852558-5 
  10. Anatomy & physiology (5th ed.)։ St. Louis: Mosby։ 2003։ ISBN 978-0-323-01628-5  |vauthors= պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
  11. 11,0 11,1 11,2 Smith Ben (փետրվարի 27, 2017)։ «UOTW #78 - Ultrasound of the Week»։ Ultrasound of the Week։ Արխիվացված օրիգինալից մարտի 13, 2017-ին։ Վերցված է մարտի 13, 2017 
  12. American College of Surgeons Committee on Trauma (2007). Advanced Trauma Life Support for Doctors, 7th Edition. Chicago: American College of Surgeons
  13. Accident and emergency: theory into practice։ London: Baillière Tindall։ 2000։ ISBN 978-0-7020-2239-5  |vauthors= պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
  14. Shlamovitz, Gil (օգոստոսի 4, 2011)։ «Pericardiocentesis»։ Medscape։ Արխիվացված օրիգինալից օգոստոսի 23, 2011-ին։ Վերցված է օգոստոսի 16, 2011 
  15. Yarlagadda, Chakri (օգոստոսի 11, 2011)։ «Cardiac Tamponade Treatment & Management»։ Medscape։ Արխիվացված օրիգինալից օգոստոսի 16, 2011-ին։ Վերցված է օգոստոսի 16, 2011 
  16. Synovitz C.K., Brown E.J. (2011). Chapter 37. Pericardiocentesis. In Tintinalli J.E., Stapczynski J, Ma O, Cline D.M., Cydulka R.K., Meckler G.D., T (Eds), Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e. Retrieved September 19, 2014 from «Chapter 37. Pericardiocentesis»։ Archived copy։ The McGraw-Hill Companies։ 2011։ Արխիվացված է օրիգինալից 2016-03-04-ին։ Վերցված է 2014-09-20 
  17. Marx John, Walls Ron, Hockberger Robert (2013)։ Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջ 448։ ISBN 978-1455749874։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-10-02-ին