Ասցիտ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
(Վերահղված է Ջրգողությունից)
Jump to navigation Jump to search
Ասցիտ
Hepaticfailure.jpg
Տեսակ ախտանիշ
Պատճառ Լյարդի ցիռոզ, քաղցկեղ, սրտային անբավարարություն, տուբերկուլիոզ, պանկրեատիտ, լյարդային երակի խցանում[1]
Հիվանդության ախտանշաններ Որովայնի չափերի մեծացում, քաշի ավելացում, անհարմարավետություն որովայնում, շնչահեղձություն[2]
Հետևանք Bulging flanks, Q3483683?, fluid wave test և Shifting dullness
Բժշկական մասնագիտություն աղեստամոքսաբանություն
ՀՄԴ-9 789.5
ՀՄԴ-10 R18
Հիվանդությունների բազա 943
MedlinePlus 000286
eMedicine 933942 և 170907
MeSHID D001201
Հոմանիշներ Որովայնի խոռոչում հեղուկ, հիդրոպերիտոնեում, որովայնամզի ջրգողություն [3]
Ախտորոշում Ֆիզիկալ հետազոտություն,ՈՒՁՀ, ՀՇ[2]
Բուժում Դիետա աղի սահմանափակմամբ, դեղամիջոցներ, պունկցիա[2]
Բարդություններ Ինքնածին բակտերյալ պերիտոնիտ, լյարդ-երիկամային համախտանիշ, արյան մեջ նատրիումի քանակի քչացում[2][1]
Հաճախություն Լյարդի ցիրոզով հիվանդների 50%-ից ավելին[1]
Ascites Վիքիպահեստում

Ասցիտ կամ ջրգողություն, որովայնի խոռոչում հեղուկի ախտաբանական կուտակում[3]։ Գործնականում դա 25մլ-ից ավելի հեղուկի կուտակումն է որովայնի խոռոչում[1]։ Ախտանիշներից են որովայնի չափերի մեծացումը, մարմնի զանգվածի ավելացումը, անհարմարավետության զգացողությունը և շնչահեղձությունը[2]։ Որպես բարդություն կարող է առաջանալ ինքնածին բակտերիալ պերիտոնիտ (որովայնամզաբորբ)[2]։

Զարգացած երկրներում ասցիտի առաջացման ամենատարածված պատճառը լյարդի ցիռոզն է[1]։ Այլ պատճառներից են քաղցկեղը, սրտային անբավարարությունը, տուբերկուլյոզը, պանկրեատիտը և լյարդային երակի խցանումը[1]։ Ցիռոզի ժամանակ ասցիտի առաջացման մեխանիզմը պայմանավորված է դռներակային համակարգում ճնշման բարձրացմամբ և արյունային անոթների դիսֆունկցիայով[1]։ Հիմնականում ախտորոշումը հիմնվում է ՈՒՁՀ-ի (ուլտրաձայնային հետազոտություն) և ՀՇ-ի (համակարգչային հետազոտություն) տվյալների վրա[2]։ Առաջնային պատճառը հայտնաբերելու համար կարող է կատարվել հեղուկի հետազոտություն[2]։

Բուժումը հաճախ ներառում է դիետա՝ աղի սահանափակմամբ, միզամուղներ և հեղուկի դրենավորում[2]։ Հնարավոր է նաև կատարել միջլծային ներլյարդային դռներակային շունտավորում, բայց այն կարող է առաջացնել լուրջ բարդություններ[2]։ Ծայրահեղ դեպքերում կատարվում է լյարդի փոխպատվաստում[1]։ Լյարդի ցիռոզով հիվանդների կեսի մոտ 10 տարվա ընթացքում առաջանում է ասցիտ, իսկ նրանց կեսը մահանում են առաջիկա 3 տարիների ընթացքում[1]։ Տերմինը առաջացել է հունական ասկիտ բառից, որը թարգմանաբար նշանակում է պարկանման[4]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ասցիտի թեթև ձևը աննկատ է, իսկ ծանր դեպքերում առաջանում է որովայնի փքվածություն։ Ասցիտով հիվանդները գանգատվում են որովայնում հարաճող ծանրության և ճնշման զգազողությունից, ստոծանու մեխանիկական ճնշմանբ պայմանավորված շնչահեղձությունից։

Երբ ասցիտով պացիենտը ընդունում է հորիզոնական դիրք, հեղուկը տեղաշարժվում և կուտակվում է որովայնի խոռոչի կողմնային հատվածներում, արդյունքում որովայնը ընդունում է փռված դիրք։ Պերկուտոր լսվում է բութ հնչյուն։ Կողքի պառկած դիրքում պերկուտոր բութ հնչյունը պահպանվում է տվյալ կողմում, իսկ հակառակ կողմում չի լսվում հեղուկի տեղաշարժման հետևանքով (տեղաշարժվող բթության ախտանիշ)։ Ֆիզիկալ քննությամբ դիտվում է նաև ծփանքի ախտանիշ՝ հիվանդի մեջքի վրա պառկած վիճակում բժիշկը երկու ձեռքը դնում է հիվանդի որովայնին և մի կողմից հարվածելով մյուս կողմում զգում է հարվածային ալիքը։

Այլ ախտանշանները կապված են ասցիտի առաջնային պատճառի հետ։ Օրինակ պորտալ հիպերտենզիայի (լյարդի ցիռոզով կամ ֆիբրոզով պայմանավորված) ժամանակ պացիենտները կարող են նշել հետևյալ գանգատները․ ոտքերի այտուցվածություն, արյունազեղում, գինեկոմաստիա, հեմատեմեզիս (արյունային փսխում), հոգոկան-մտավոր խանգարումներ (լյարդային էնցեֆալոպաթիայի պատճառով)։ Այն անձինք, որոնց մոտ ասցիտի պատճառը քաղցկեղն է, կարող են գանգատվել քրոնիկ հոգնածությունից և զանգվածի կորստից, կամ եթե ասցիտը սրտային անբավարարության հետևանքով է առաջացել, գանգատվում են շնչահեղձությունից, հևոցից և ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության անտանելիությունից։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտի բարձրացում (տրանսուդատի առաջացում)[5]։ Դիտվում է հետևյալ դեպքերում․

Ցածր պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտի (էքսուդատի առաջացում) պատճառներն են․

Այլ հազվադեպ հանդիպող պատճառներ

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ասցիտի ՈՒՁՀ պատկեր քաղցկեղով հիվանդի մոտ
Լյարդի ցիռոզի հետևանքով առաջացած ասցիտ

Սովորաբար կատարվում է արյան ընդհանուր քննություն, հիմնական նյութափոխանակության, լյարդային ֆերմենտների և կոագուլյացիայի ստուգում։ Մասնագետների մեծամասնությունը առաջարկում են կատարել ախտորոշիչ պունկցիա, եթե ասցիտը նոր է առաջացել կամ ասցիտով պացիենտը դիմել է բժշկի։ Այնուհետև պունկցիոն հեղուկում լաբորատոր հոտազոտությամբ որոշվում են ընդհանուր սպիտակուցի, ալբումինի և արյան սպիտակ ու կարմիր բջիջների քանակը։ Կկատարվեն լրացուցից հետազոտություններ, եթե նշվում են միկրոբների, ըստ Գրամի ներկման և ցիտոպաթոլոգիայի առկայության մասին[5]։

Ասցիտի կլինիկայում Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտը ավելի որոշիչ է քան այլ հին եղանակներ[8]։ Բարձր գրադիենտը (> 1.1 գ/դլ) ցույց է տալիս, որ ասցիտը առաջացել է պորտալ հիպերտենզիայի հետևանքով իսկ ցածրը (< 1.1 գ/դլ)՝ որ այն ունի ոչ հիպերտենզիվ ծագում։

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) կատարվում է նախքան պունկցիան իրականացնելը։ Այն հնարավորություն է տալիս գնահատել ներքին օրգանների չափն ու ձևը, իսկ դոպլեր հետազոտությամբ որոշվում է արյան հոսքը դռներակում, հնարավոր է ախտորոշել նաև Բադ-Կիարի համախտանիշը (լյարդային երակների թրոմբոզ) և դռներակի թրոմբոզը։ Բացի դրանից սոնոգրաֆիան հնարավորություն է տալիս որոշել ասցիտիկ հեղուկի ծավալը։ Որոշ դեպքերում դրենավորումը կատարվում է ՈՒՁՀ-ի հսկողությամբ։ Համակարգչային շերտագրությամբ (ՀՇ) որոշվում է որովայնի խոռոչի օրգանների կառուցվածքային փոփոխությունները։

Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տարբերում ենք 3 աստիճանի այտուց[9]

  • 1 աստիճան․ թեթև ձև, ախտորոշվում է միայն ՈՒՁՀ-ով և ՀՇ-ով։
  • 2 աստիճան․ ախտորոշվում է ֆիզիկալ քննությամբ (առկա է փոփոխվող բթության ախտանիշ)։
  • 3 աստիճան․ որովայնի չափերի զգալի մեծացում, առկա է ծփանքի ախտանիշ։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ասցիտիկ հեղուկը կարող է լինել կամ էքսուդատ կամ տրանսուդատ։ Հնարավոր է մինչև 35 լիտր ախտաբանական հեխուկի կուտակում։

Կոպիտ ասած, տրանսուդատը համարվում է դռներակում ճնշման բարձրացման արդյունք (>8 մմ սս,մինչև 20 մմ սս[10]), օրինակ լյարդի ցիռոզի դեպքում, իսկ էքսուդատը առաջանում է բորբոքման կամ չարորակ քաղցկեղի արդյունքում։ Էքսուդատը բնութագրվում է շատ սպիտակուցների և լակտատդեհիդրոգենազի պարունակությամբ, ցածր թթվայնությամբ (<7.30), գլյուկոզայի ցածր աստիճանով և շատ լեյկոցիտներով։ Տրանսուդատը բնութագրվում է սպիտակուցների քիչ քանակով (<30 գ/լ), ցածր լակտատդեհիդրոգենազով, բարձր թթվայնությամբ, գլյուկոզայի նորմալ քանակով և 1000 մմ³-ում 1-ից քիչ լեյկոցիտների առկայությամբ։ Կլինիկորեն առավել օգտակար ցուցանիշ հանդիսանում է ասցիտային և շճային ալբումինի տարբերակումը[5]։

Պորտալ հիպերտենզիան կարևոր դեր է կատարում ասցիտի առաջացման մեջ մազանոթների հիդրոստատիկ ճնշման բարձրացման մեխանիզմով։

Անկախ ասցիտի առաջացման պատճառից, որովայնի խոռոչում կուտակված հեղուկի պատճառով երիկամներում հորմոնների ազդեցությամբ (հատկապես ալդոստերոնի) ջրի հետներծծումը ավելանում է ճնշումը կարգավորելու նպատակով։ Սիմպատիկ նյարդային համակարգը նույնպես ակտիվանում է, իսկ երիկամներում պերֆուզիայի քչացումը բերում է ռենինի սինթեզի ավելացման։ Երիկամների արյունամատակարարման ծայրահեղ խանգարումը կարող է հանգեցնել հեպատոռենալ (լյարդ-երիկամային) համախտանիշի զարգացման։ Ասցիտի բարդություններից է ինքնածին բակտերիալ պերիտոնիտը (որովայնամզաբորբ), որը պայմանավորված է ասցիտիկ հեղուկում հակաբակտերիալ գործոնների քչացմամբ՝ ինչպիսին է կոմպլեմենտի համակարգը։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ասցիտի դրենավորման պատկեր։

Ասցիտը բուժելու համար պետք է գտնել դրա առաջացման առաջնային պատճառը՝ախտանիշները թեթևացնելու և գործնթացի հետագա հարաճումը և բարդությունների զարգացումը կանխելու նպատակով։ Թեթև աստիճանի ասցիտով հիվանդների բուժումը իրականացվում է ամբուլատոր՝ տնային պայմաններում։ Նպատակը հադիսանում է օրական ոչ ավելի քան 1.0 կգ զանգվածի իջեցումը՝ ասցիտի և վերջույթների այտուցի դեպքում, իսկ միայն ասցիտի առկայության պարագայում օրական ոչ ավելի քան 0.5 կգ[11]։ Ծանր աստիճանի ասցիտի դեպքում հիվանդին պետք է անհապաղ հոսպիտալացնել և կատարել պունկցիա[12][13]։

Բուժման պլանը բարձր Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտի (տրանսուդատ) դեպքում․

Դիետա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սննդակարգում աղի սահմանափակում, ինչը նպաստում է երիկամներում դիուրեզի լավացմանը։ Այն արդյունավետ է հիվանդների մոտավորապես 15%-ի դեպքում[14]։ Ջրի սահմանափակումը պարտադիր է, եթե արյան պլազմայում նատրիումի քանակը 130 մմոլ/լ-ից ցածր է[15]։

Միզամուղներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քանի որ աղի սահմանափակումը հանդիսանում է բուժման հիմնական մաս, իսկ ալդոստերոնը համարվում է այն հորմոններից, որոնք պահում են աղը օրգանիզմում, պետք է օգտագործել այնպիսի դեղորայք, որը կհակազդի ալդոստերոնին։ Սպիրոնոլակտոնը (կամ երիկամների հեռակա հավաքող խողովակների վրա ազդող այլ նյութեր, ինչպիսիք են օրինակ տրիամտերոնը կամ ամիլորիդը), համարվում է առաջին ընտրության պրեպարատ, քանի որ պաշարում է ալդոստերոնի ընկալիչները երիկամների հավաքող խողովակներում։ Այս ընտրությունը հաստատվել է վերահսկվող ռանդոմիզացված հետազոտությամբ[16]։ Ասցիտի դեպքում միզամուղները պետք է ընդունել օրական մեկ անգամ[17]։ Ոպես օրենք նախնական նշանակվում է 100 մգ/օր (առավելագույնը 400 մգ/օր) չափաբաժնով սպիրոնոլակտոն․ հիվանդների 40%-ի մոտ դիտվում է դրական արդյանք[14]։ Նրանց՝ ում մոտ չի դիտվում դրական արդյունք, նշանակում են կանթային միզամուղներ՝ հիմնականում ֆուրոսեմիդ 40 մգ/օր (առավելագույնը 160 մգ/օր) դեղաչափով, կամ այլընտրանքային դեղամիջողներից բումետանիդ կամ տորասեմիդ։ 100:40 հարաբերակցությունը իջեցնում է կալիումի հավասրակշռության ռիսկը[17]։ Այս դեղորայքների կիրառման դեպքում պետք է անընդհատ հետևել կալիումի քանակին և երիկամների ֆունկցիային[15]։

Դիուրեզի մոնիթորինգ․ դիուրեզը՝ օրվա ընթացքում արտազատվող մեզի քանակը, վերահսկվում է հիվանդին ամեն օր կշռելու միջոցով։ Նպատակը հադիսանում է օրական ոչ ավելի քան 1.0 կգ զանգվածի իջեցումը՝ ասցիտի և վերջույթների այտուցի դեպքում, իսկ միայն ասցիտի առկայության պարագայում օրական ոչ ավելի քան 0.5 կգ զանգվածի կորուստը[11]։ Եթե հնարավոր չի լինում ամենօրյա քաշի կորուստը որոշել,ապա որոշվում է մեզի մեջ նատրիումի խտությունը։ Դեղորայքի չափաբաժինը ավելացվում է, քանի դեռ նատրիումի հավասարակշռության բացասական արդյունք չի դիտվել[17]։ 1-ից բարձր նատրիում-կալիում հարաբերակցությունը 90% դեպքերում վկայում է բացասական հավասարակշռության մասին (> 78 մմոլ /օր նատրիումի արտազատում)[18]։

Դեղորայքակայունություն միզամուղների հանդեպ․ 80 մգ ֆուրոսեմիդի պերօրալ օգտագործումը 3 օրից կարող է բերել դեղորայքակայունության առաջացման։ 8 ժամվա ընթացքում 50մգ-ից պակաս նատրիումի արտազատումը կանխատեսում է դեղորայքակայունության զարգացման մասին[19]։

Եթե հիվանդի մոտ զարգանում է դեղորայքակայունություն կամ դիտվում է անհանդուրժողականություն միզամուղների հանդեպ, առաջարկվում է կատարել ուլտրաֆերեզ կամ ակվաֆերեզ՝ օրգանիզմից ավելորդ հեղուկը անվտանգ հեռացնելու համար։ Այդպիսի գործիքային եղանակների ընտրությունը բերում է վիճակի զգալի թեթևացման, և հիվանդների մոտ առաջացած դեղորայքակայունության վերացման ու սկզբնական դեղաչափի նկատմամբ զգայունության վերականգնման[20][21]։

Պունկցիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ասցիտի ծանր դեպքերի ժամանակ բուժման մեջ կարող է ընդգրկվել նաև թերապևտիկ պունկցիան[12][13]։ Քանի որ, այն կարող է հանգեցնել շիճուկային ալբումինի մակարդակի նվազմանը արյան մեջ, սովորաբար պունկցիայից հետո ներերակային ներմուծվում է ալբումին հեռացված ասցիտիկ հեղուկին համարժեք։

Վիրաբուժություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թերապևտիկ բուժման չենթարկվող ասցիտների ցուցում է լյարդի փոխպատվաստումը։ ԱՄՆ-ում օգտագործում են MELD սանդղակը[22] հիվանդների մոտ լյարդի փոխպատվաստման առաջնահերթությունը գնահատելու համար։

Տարածուն լյարդի ցիռոզով հիվանդներից քչերի դեպքում, որոնց մոտ դիտվում է կրկնվող ասցիտ, կարող է իրականացվել շունտավորում։ Առավել օգտագործվող շունտավորումներն են․ դռներակ-սիներակային, որովայնաերակային և միջլծային-ներլյարդային-դռներակային (TIPS) շունտավորումները։ Այնուամենայնիվ այս շունտավորումներից ոչ մեկը չի երկարացրել հիվանդների կյանքի տևողությունը։

Ըստ Cochrane Collaboration ոչ առևտրային կազմակերպության կողմից կատարված ռանդոմիզացված հետազոտության տվյալների, միջլծային-ներլյարդային-դռներակային շունտավորումը պունկցիայի հետ համեմատած ավելի արդյունավետ է, սակայն այդ դեպքում լյարդային էնցեֆալոպաթիայի առաջացման հավանականությունը մեծ է[23]։

Ցածր Պլազմա-ասցիտային ալբումինային գրադիենտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էքսուդատիվ ասցիտի պարագայում աղի սահմանափակումը և դեղորայքային թերապիան սովորաբար դրական արդյունք չեն տալիս։ Հիմնական բուժումը հանդիսանում է կրկնական պունկցիան և առաջնային պատճառի վերացումը։

Բարդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ինքնածին բակտերիալ պերիտոնիտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լյարդ-երիկամային համախտանիշ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թրոմբոզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արյան մակարդուկների պատճառով առաջանում է դռներակի և փայծաղային երակի թրոմբոզ։ Այն հանգեցնում է դռներակային գերճնշման և արյունահոսքի նվազման։ Եթե լյարդի ցիռոզով հիվանդը ունի նաև թրոմբոզ, հնարավոր չէ կատարել լյարդի փոխպատվաստում, չնայած երբեմն աննշան թրոմբոզի պարագայում հնարավոր է կատարել փոխպատվաստում։

Հասարակություն և մշակույթ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կար այսպիսի մի ենթադրություն հնդեվրոպացիների մոտ, որ ասցիտը համարվում էր պատիժ երդումը դրժածների մոտ[24]։ Այն կապված է Խեթերի զինվորական երդման հետ, ինչպես նաև տարբեր Վեդաների մեջ (Ռիգվեդա 7.89, Այուրվեդա4.16.7)։ Նմանատիպ անեծք թվագրվում է նաև Քասիթների մոտ (մ․թ․ա․ 12-րդ դարեր)։ Նշվում է նաև Թվերի մեջ որպես դավաճանության (շնացման) պատիժ։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 Pedersen JS, Bendtsen F, Møller S (May 2015)։ «Management of cirrhotic ascites.»։ Therapeutic advances in chronic disease 6 (3): 124–37։ PMC 4416972։ PMID 25954497։ doi:10.1177/2040622315580069 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 «Ascites - Hepatic and Biliary Disorders»։ Merck Manuals Professional Edition (en-CA)։ May 2016։ Վերցված է 14 December 2017 
  3. 3,0 3,1 «Ascites»։ National Library of Medicine։ Վերցված է 14 December 2017 
  4. Staff writer (2010)։ «Ascites»։ Dictionary.com: An Ask.com Service։ Oakland, CA: IAC։ Վերցված է December 14, 2017 
  5. 5,0 5,1 5,2 Warrell DA, Cox TN, Firth JD, Benz ED. Oxford textbook of medicine. Oxford: Oxford University Press, 2003. 0-19-262922-0.
  6. Kumar & Clark's Clinical Medicine e.8 Chapter 7: Liver, biliary tract and pancreatic disease Pg. 335
  7. «Ascites in hereditary angioedema»։ Allergy 53 (5): 543–5։ 1998։ PMID 9636820։ doi:10.1111/j.1398-9995.1998.tb04098.x 
  8. «The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites»։ Ann. Intern. Med. 117 (3): 215–20։ August 1992։ PMID 1616215։ doi:10.7326/0003-4819-117-3-215 
  9. Moore K. P., Wong, F., Gines, P., Bernardi, M., Ochs, A., Salerno, F., Angeli, P., Porayko, M., Moreau, R., Garcia-Tsao, G., Jimenez, W., Planas, R., Arroyo, V (2003)։ «The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club»։ Hepatology 38: 258–66։ PMID 12830009։ doi:10.1053/jhep.2003.50315 
  10. [Ascites in Cirrhosis Relative Importance of Portal Hypertension and Hypoalbuminemia] DONALI) O. CASTELL, LCDR (MC), USN
  11. 11,0 11,1 «Compartmentalization of ascites and edema in patients with hepatic cirrhosis»։ N. Engl. J. Med. 282 (25): 1391–6։ 1970։ PMID 4910836։ doi:10.1056/NEJM197006182822502 
  12. 12,0 12,1 «Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study»։ Gastroenterology 93 (2): 234–41։ 1987։ PMID 3297907 
  13. 13,0 13,1 «Repeated paracentesis and i.v. albumin infusion to treat 'tense' ascites in cirrhotic patients. A safe alternative therapy»։ J. Hepatol. 5 (1): 102–8։ 1987։ PMID 3655306։ doi:10.1016/S0168-8278(87)80067-3 
  14. 14,0 14,1 «A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a stepped-care approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients»։ Hepatology 14 (2): 231–6։ 1991։ PMID 1860680։ doi:10.1002/hep.1840140205 
  15. 15,0 15,1 «Management of cirrhosis and ascites»։ N. Engl. J. Med. 350 (16): 1646–54։ 2004։ PMID 15084697։ doi:10.1056/NEJMra035021 
  16. «Diuresis in the ascitic patient: a randomized controlled trial of three regimens»։ J. Clin. Gastroenterol.։ 3 Suppl 1: 73–80։ 1981։ PMID 7035545։ doi:10.1097/00004836-198100031-00016 
  17. 17,0 17,1 17,2 Runyon BA (1994)։ «Care of patients with ascites»։ N. Engl. J. Med. 330 (5): 337–42։ PMID 8277955։ doi:10.1056/NEJM199402033300508 
  18. «Utility of 24-hour urine sodium collection and urine Na/K ratios in the management of patients with cirrhosis and ascites»։ Hepatology 24: 571A։ 1996 
  19. «Furosemide-induced natriuresis as a test to identify cirrhotic patients with refractory ascites»։ Hepatology 33 (1): 28–31։ 2001։ PMID 11124817։ doi:10.1053/jhep.2001.20646 
  20. «ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines»։ Circulation 112 (12): 154–235։ 2005։ PMID 16160202։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.167586 
  21. «Heart Failure Society of America (HFSA) 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline.»։ J Cardiac Failure 12 (1): e1–e122։ 2006։ PMID 16500560։ doi:10.1016/j.cardfail.2005.11.005 
  22. «New classification with prognostic value in cirrhotic patients»։ Mineral and electrolyte metabolism 15 (5): 261–6։ 1989։ PMID 2682175 
  23. «TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites»։ Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD004889։ 2006։ PMID 17054221։ doi:10.1002/14651858.CD004889.pub2 
  24. Oettinger, Norbert. Die Militärischen Eide der Hethiter. Wiesbaden, 1976. 3-447-01711-2.

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]