Jump to content

Մասնակից:Badalyan Sergey/Ավազարկղ6

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Պարադոքսալ պուլս
Pulsus Paradoxus

Պարադոքսալ պուլսը (լատ․՝ Pulsus paradoxus) ներշնչման ժամանակ հարվածային ծավալի, արյան սիստոլիկ ճնշման և պուլսային ալիքի ամպլիտուդի չափից շատ նվազումն է։ Ճնշման անկումը նորմայում ոչ ավել, քան 10 մմ սնդիկի սյուն է։ 10 մմ․ս․ս-ից ավել անկումն արդեն վերագրվում է պարադոքսալ պուլսին։ Պարադոքսալ պուլսը կապված չէ պուլսի արագության կամ սրտի հաճախության հետ, և ոչ էլ սիստոլիկ ճնշման պարադոքսալ աճ է։ Նորմայում ճնշման տատանումը շնչառության/արտաշնչման ժամանակ պետք է ունենա հետևյալ տեսքը․ ներշնչման ժամանակ արյան ճնշման անկում, իսկ արտաշնչման ժամանակ՝ բարձրացում։ Պարադոքսալ պուլսը բնորոշ է ախտաբանական մի քանի վիճակների, ներառյալ՝ սրտի տամպոնադա, քնի քրոնիկական ապնոե, կրուպ, և թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդություն (ինչպիսին են ասթման և թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը (ԹՔՕՀ))[1]:

Պարադոքսալ պուլսի պարադոքսը նրանում է, որ ֆիզիկալ քննության ժամանակ աուսկուլտատիվ հայտնաբերվում են սրտի այնպիսի ռիթմեր, որոնք չեն կարող շոշափվել ճաճանչային պուլսի ժամանակ[1]։ Սրա պատճառը արյան ճնշման կտրուկ անկումն է, որը հանգեցնում է ճաճանչային պուլսի չշոշափմանը, և կարող է ուղեկցվել լծային երակներում ճնշման բարձրացմամբ (Կուսմաուլի նշան)։ Սովորականի պես՝ ներշնչման ժամանակ սրտի աշխատանքը թեթևակիորեն արագանում է, որը պայմանավորված է ձախ փորոքի արտամղման նվազմամբ[2] due to decreased left ventricular output.[3]։

Մեխանիզմ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներշնչման ժամանակ ներկրծքային բացասական ճնշումը հանգեցնոմ է աջակողմյան երակային հետհոսքի մեծացմանը, որի արդյունքում աջ նախասիրտն ավելի շատ է լցվում, քան արտաշնչման ժամանակ։ Արյան ծավալի մեծացումն առաջացնում է աջ նախասրտի դիլատացիա (լայնացում), որի արդյունքում, միջնախասրտային միջնապատի ճնշման հետևանքով, նվազում է ձախ նախասրտի տարողությունը։ Ձախ նախասրտի թուլացած ձգվելիությունը նվազեցնում է ձախ նախասրտի երակային վերադարձը, և որպես հետևանք՝ հանգեցնում է ձախ փորոքի նախաբեռնվածության նվազման։ Արդյունքում նվազում է ձախ փորոքի հարվածային ծավալը, որը կդրսևորվի ներշնչման ժամանակ արյան սիստոլիկ ճնշման իջեցմամբ։ Այսպիսով՝ պարադոքսալ պուլսը ներշնչման ժամանակ արյան սիստոլիկ ճնշման՝ 10 մմ ս․ս-ից ավել անկումն է[4]։

Նորմայում ներշնչման ժամանակ մարդու արյան սիստոլիկ ճնշումը նվազում է 10 մմ սնդիկի սյունով[1], իսկ սրտի զարկերը րոպեում փոքր ինչ արագանում են։ Սա պայմանավորված է նրանով, որ ներշնչման ժամանակ ներկրծքային ճնշումը մթնոլորտային ճնշման համեմատ նվազում է, որն իր հերթին, նվազեցնելով երակներում՝ հատկապես սիներակներում, ճնշումը, մեծացնում է դեպի աջ նախասիրտ արյան հոսքը (համակարգային արյան վերադարձը)։ Այնուամենայնիվ, ներշնչման ժամանակ ներկրծքային ճնշման իջեցումը և թոքերի տարածումը ընդլայնում են թոքային արյան համակարգի ձգելիությունն այնպես, որ արյունը հավաքվում է թոքերում և նվազեցնում դեպի ձախ նախասիրտ թոքային երակային վերադարձը։ Երակային համակարգի մեծացած վերադարձը դեպի սրտի աջ կես մեծացնում է աջ սրտի ծավալը, որը փոխհատուցվում է սրտի ձախ կեսի տարողության նվազմամբ՝ պայմանավորված միջփորոքային միջնապատի՝ դեպի ձախ փորոք փքմամբ։ Ձախ սրտի լեցունության նվազումը հանգեցնում է հարվածային ծավալի նվազմանը, որն արտահայտվում է արյան սիստոլիկ ճնշման նվազմամբ։ Սրա արդյունքում արագանում է սրտի հաճախությունը, քանի որ արգելակված են բարոռեցեպտորների ռեֆլեքսը, որ խթանում է դեպի սիրտ սիմպատիկ արտահոսքը[5]։

Նորմալ ֆիզիոլոգիական պայմաններում աջ և ձախ փորոքների ճնշման մեծ գրադիենտը խոչընդոտում է ներշնչման ժամանակ միջփորոքային միջնապատի չափից շատ փքումը դեպի ձախ փորոք։ Նման փքվածություն առաջանում է սրտի (կամ պերիկարդիալ) տամպոնադայի ժամանակ, երբ սրտի բոլոր չորս խոռոչներում ճնշումները հավասարված են[6]։ Քանի որ աջ փորոքում արյան ծավալը մեծանում է, միջփորոքային միջնապատը հրվում է դեպի ձախ փորոք՝ հետագայում, որպես ի պատասխան, նվազեցնելով նաև վերջինիս ծավալը։ Ձախ փորոքի ծավալի հավելյալ նման կորուստը, որ կարող է միայն հանդիպել խոռոչներում ճնշումների հավասարեցման դեպքում (ինչպես տամպոնադայի ժամանակ), թույլ է տալիս ծավալի հետագա նվազման, որի հետևանքով նվազում է սրտային արտամղումը և առաջանում է արյան ճնշման հետագա անկում։ Ամեն դեպքում, այնպիսի իրավիճակներում, երբ ձախ փորոքային ճնշումն ավելի բարձր է, քան պերիկարդում (որն ամենայն հավանականությամբ բացատրվում է այլ հիվանդության արկայությամբ, որը մեծացնում է ձախ փորոքի դիաստոլիկ ճնշումը), պարադոքսալ պուլս չի դիտվում[7]։

Չնայած նրան, որ այս մեխանիզմներից մեկը կամ երկուսն էլ կարող են պատահել, հնարավոր է նաև երրորդ մեխանիզմի օժանդակությունը։ Ներկրծքային բացասական մեծ ճնշումը մեծացնում է ձախ փորոքի պատերի ճնշումը (ինտրամուրալ բարձր ճնշումը, հավասար է [ներփորոքային ճնշում] - [արտափորոքային ճնշում])։ Ձախ փորոքի կծկողականությանը դիմադրող ճնշման այս գրադիենտը մեծացնում է հետբեռնվածությունը։ Արդյունքում՝ նվազում է հարվածային ծավալը, որն իր հերթին խթանում է պուլսի ճնշման նվազմանը և սրտի հաճախության բարձրացմանը (ինչպես արդեն ներկայացված է վերևում)։ Պարադոքսալ պուլսը հանդիպում է ոչ միայն սրտի տամպոնադայի ժամանակ, այլև ասթմայի, քնի օբստրուկտիվ ապնոեի և կրուպի ժամանակ։ Շատ հավանական է, որ մեխանիզմը (գոնե տամպոնադայի դեպքում) բավականին նման է հիպերտրոֆիկ և ռեստրիկտիվ կարդիոմիոպաթիաների մեխանիզմին (դիաստոլիկ դիսֆունկցիա), որտեղ ձախ փորոքի լեցունության նվազումը համապատասխանում է հարվածային ծավալի հարաճուն անկմանը։ Այլ խոսքերով՝ այս կարդիոմիոպաթիաների առկայության դեպքում՝ ձախ փորոքի լեցունության նվազմամբ պայմանավորված՝ արտամղման մասնաբաժինը ուղղակիորեն նվազում է ոչ գծային կերպով։ Տամպոնադայի դեպքում մեխանիզմը գրեթե նույնն է․ դիաստոլիկ դիսֆունկցիայի աստիճանը հակադարձ համեմատական է ձախ փորոքի վերջնադիաստոլիկ ծավալին։ Այսպիսով՝ ներշնչման ժամանակ դիաստոլիկ դիսֆունկցիան նույնպես հարաբերականորեն ավելի մեծ է, որի հետևանքով սիստոլիկ ճնշումն անկում է ապրում ավելին, քան 10 մմ սնդիկի սյունը։ Այս մեխանիզմը հավանական է նաև պերիկարդի բորբոքման ժամանակ, երբ դիաստոլիկ ֆունկցիան կրկին խափանված է։

Պարադոքսալ պուլսի չափումը

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պուլսի ճնշումը որոշում են արյան ճնշումը չափելու համար նախատեսված գոտևորող բարձիկի և ստետոսկոպի միջոցով, երբ չափվում է սիստոլիկ ճնշման փոփոխությունները արտաշնչման և ներշնչման ժամանակ[8]։

Պարադոքսալ պուլսը չափելու համար անհրաժեշտ է արյան ճնշումը չափելու համար նախատեսված գոտևորող բարձիկը տեղադրել բուժառուի թևին և շատ դանդաղորեն փչել բարձիկը՝ միաժամանակ հետևելով բազկային պուլսացիային։ Նշել արտաշնչման ժամանակ լսված պուլսացիայի առաջին հնչյունը (որը պետք է ամենաբարձրը լինի)։ Կրկնել գործընթացը և գրանցել ներշնչման ժամանակ լսված պուլսացիաների հնչյունը (որը պետք է լինի ամենացածրը)[9]։

Եթե ճնշման չափումների գրանցած երկու արդյունքների միջև տարբերությունը 10 մմ սնդիկի սյունից բարձր է, ապա երևույթը կարող է դասակարգվել որպես պարադոքսալ պուլս[10]։

Պատճառներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պարադոքսալ պուլսը կարող է առաջանալ ֆիզիալոգիական մի քանի մեխանիզմներով։ Ավտոմատ կերպով սրանք կարող են ընդգրկվել հետևյալ խմբերում[1]․

  • սրտային պատճառներ
  • թոքային պատճառներ
  • արտաթոքային և արտասրտային պատճառներ։

Ֆիզիոլոգիորեն պարադոքսալ պուլսն առաջանում է

Պատճառների ցանկ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սրտային պատճառներ․

Թոքային պատճառներ․

Արտասրտային և արտաթոքային պատճառներ

Սրտի տամպոնադայի բարդության ատիճանով պայմանավորված՝ կարելի է կանխատեսել պարադոքսալ պուլսը[12]։ Հնարավոր է չնկատել պարադոքսալ պուլսը, եթե առկա են նաև միջնախասրտային միջնապատի արատ կամ աորտայի նշանակալի հետհոսք (աորտային անբավարարություն)։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Khasnis, A.; Lokhandwala, Y. (Jan–Mar 2002). «Clinical signs in medicine: pulsus paradoxus». Journal of Postgraduate Medicine. Mumbai - 400 012, India: 49. 48 (1): 46–9. ISSN 0022-3859. PMID 12082330. Վերցված է 21 March 2010-ին. «The "paradox" refers to the fact that heart sounds may be heard over the precordium when the radial pulse is not felt.»{{cite journal}}: CS1 սպաս․ location (link)
  2. ↑ Guntheroth W, Morgan B, Mullins G (1967). «Effect of respiration on venous return and stroke volume in cardiac tamponade. Mechanism of pulsus parodoxus». Circ. Res. 20 (4): 381–90. doi:10.1161/01.res.20.4.381. PMID 6025402. Abstract
  3. ↑ Soucek M, Kára T, Jurák P, Halámek J, Spinarová L, Meluzín J, Toman J, Rihácek I, Sumbera J, Frána P (2003). «Heart rate and increased intravascular volume». Physiological Research. 52 (1): 137–40. PMID 12625819. Free Full Text.
  4. ↑ Van Dam M, Fitzgerald B. «Pulsus Paradoxus». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 11 July 2021-ին.
  5. ↑ Van Dam M, Fitzgerald B. «Pulsus Paradoxus». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 11 July 2021-ին.
  6. ↑ Reddy, PS; Curtiss, EI; Uretsky, BF (1990). «Spectrum of hemodynamic changes in cardiac tamponade». American Journal of Cardiology. 66 (20): 1487–91. doi:10.1016/0002-9149(90)90540-H. PMID 2251997.
  7. ↑ Reddy, PS; Curtiss, EI; O'Toole, JD; Shaver, JA (1978). «Cardiac tamponade: hemodynamic observations in man». Circulation. 58 (2): 265–72. doi:10.1161/01.cir.58.2.265. PMID 668074.
  8. ↑ Van Dam M, Fitzgerald B. «Pulsus Paradoxus». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 11 July 2021-ին.
  9. ↑ Van Dam M, Fitzgerald B. «Pulsus Paradoxus». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 11 July 2021-ին.
  10. ↑ Van Dam M, Fitzgerald B. «Pulsus Paradoxus». National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Վերցված է 11 July 2021-ին.
  11. ↑ Talreja, DR; Nishimura, RA; Oh, JK; Holmes, DR (22 January 2008). «Constrictive pericarditis in the modern era: novel criteria for diagnosis in the cardiac catheterization laboratory». Journal of the American College of Cardiology. 51 (3): 315–9. doi:10.1016/j.jacc.2007.09.039. PMID 18206742.
  12. ↑ Curtiss EI, Reddy PS, Uretsky BF, Cecchetti AA (Feb 1988). «Pulsus paradoxus: definition and relation to the severity of cardiac tamponade». Am Heart J. 115 (2): 391–8. doi:10.1016/0002-8703(88)90487-5. PMID 3341174.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Մասնակից:Badalyan_Sergey/Ավազարկղ6&oldid=8601273» էջից