Հոդատապը

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Gout
Դասակարգում և լրացուցիչ տվյալներ
A small creature with sharp teeth is biting into a swollen foot at the base of the big toe
Gout, a 1799 caricature by James Gillray
ՀՄԴ-10 M10
ՀՄԴ-9 274.00 274.1 274.8 274.9
OMIM 138900 Կաղապար:OMIM2
Հիվանդությունների բազա 29031
MedlinePlus 000422
eMedicine emerg/221 med/924 med/1112 oph/506 orthoped/124radio/313
MeSH D006073

Հոդատապը (հայտնի է նաև որպես պոդագրա, երբ ընդգրկում է ոտնաթաթի առաջին նախագարշապար-մատնոսկրային հոդը)[1] հիվանդություն է, որը բնորոշվում է խրոնիկական հոդատապային հոդաբորբի սուր նոպաներով, ուղեկցվելով մաշկի կարմրածությամբ, արտահայտված ցավով, բորբոքված վիճակով, հոդերի այտուցվածությունով։ Ոտնաթաթի բութ մատի հիմքում գտնվող նախագարշապար-մատնոսկրային հոդը ամենատիպիկ այտուցման հատվածներն են (մոտ 50% դեպքերում)։ Սակայն այն կարող է հանդես գալ տոֆուսների, երիկամային քարերի կամ ուրատային նեֆրոպաթիայի ձևով։ Հիվանդությունը պայմանավորված է արյան մեջ միզաթթվի մակարդակի բարձրացմամբ։ Միզաթթուն բյուրեղանում է, որի բյուրեղները նստում են հոդերի, ջլերի և շրջակա հյուսվածքների վրա։

Կլինիկական ախտորոշումը հաստատվում է ձուսպային հեղուկում բնորոշ բյուրեղների հայտնաբերմամբ։ Բուժումը ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներով (NSAIDներ), ստերոիդային դեղամիջոցներով կամ կոլխիցինով բարելավում է ախտանշանները։ Սուր նոպայի ավարտից հետո, միզաթթվի մակարդակը սովորաբար նվազեցվում է սննդակարգում փոփոխություններ կատարելով և այն դեպքերում, երբ նոպաները հաճախակի են, ալոպուրինոլ կամ պրոբենեցիդ դեղամիջոցներով իրականացվում է երկարատև կանխարգելում։

Հոդատապի հաճախականությունը վերջին տասնամյակներում աճել է, հանդիպելով Արևմուտքի բնակչության 1-2% մոտ։ Այս աճը պայմանավորված է բնակչության մեջ այնպիսի ռիսկային գործոնների դերի ավելացմամբ, ինչպիսիք են մետաբոլիկ սինդրոմը, ավելի երկար կյանքի սպասվող տևողության և սննդակարգի փոփոխությունները։ Հոդատապը հնուց հայտնի է որպես "արքաների հիվանդություն" կամ "հարուստ մարդկանց հիվանդություն"։

Ախտաբանությունը և ախտանշանները[խմբագրել]

ոտքի տեսքը կողքից, որում ներկայացված են ոտնաթաթի բութ մատի հիմքում գտնվող հոդի մաշկի կարմիր բծերը
Հոդատապը` ներկայացված ոտնաթաթի բութ մատի նախագարշապար-մատնոսկրային հոդի վրա: Նկատեք հոդի շրջանում մաշկի հիպերեմիան (թույլ կարմրածությունը):

Հոդատապը կարող է հանդիպել մի շարք ձևերով, չնայած ամենատարածվածը հոդատապային հոդաբորբի խրոնիկական սուր նոպաներով ընթացքն է (մաշկի կարմրածություն, արտահայտված ցավ, բորբոքված վիճակ, հոդերի այտուցվածություն)։[2] ոտնաթաթի բութ մատի հիմքի նախագարշապար-մատնոսկրային հոդը ամենահաճախ ախտահարվող հատվածն է, որն արձանագրվում է դեպքերի կեսում։[3] Այլ հոդեր, ինչպիսիք են կրունկները, արմունկները և ծնկները, դաստակները և ձեռքի մատները, նույնպես կարող են ախտահարվել։[3] Հոդացավերը սովորաբար սկսում են գիշերային ժամերին՝ 2–4  ժամվա ընթացքում։[3] Գիշերային ակտիվության պատճառը մարմնի ավելի ցածր ջերմաստիճանային ռեժիմն է։[1] Այլ հազվադեպ ախտանշաններն են հոդացավերը, ինչպես նաև հիվանդի շուտ հոգնելը և բարձր ջերմային տենդը։[1][3]

Միզաթթվի երկարատև բարձր մակարդակի առկայությունը (հիպերուրիկեմիա) կարող է բերել, այդ թվում ամորֆ, ոչ ցավոտ միզաթթվային բյուրեղների գոյացությունների, որոնք հայտնի են տոֆուսներ անվանմամբ, ախտածագմանը։ Տոֆուսների լայն տարածումն ոսկրային ախտահարման և էրոզիայի հետևանքով առաջացնում է քրոնիկ արթրիտ։[4] Միզաթթվի մակարդակի բարձրացումը բերում է երիկամներում բյուրեղների կուտակումների՝ ձևավորելով քարեր և առաջացնում է ուրատային նեֆրոպաթիա։[5]

Ախտածագումը[խմբագրել]

Հիպերուրիկեմիան հանդիսանում է հոդատապի ծագման հիմնական պատճառներից մեկը։ Այն կարող է առաջանալ մի շարք, ներառյալ սննդակարգի, գենետիկական նախատրամադրվածության կամ ուրատ, միզաթթվի աղային կուտակումների[2] կենսաստեղծման հետևանքով։ Միզաթթվի ոչ բավարար քանակությամբ արտազատումը երիկամներից, մոտ 90% դեպքերում, հիպերուրիկեմիայի ախտածագման գլխավոր պատճառն է, մինչդեռ միզաթթվի հավելուրդային արտադրությունը հոդատապի առաջացման պրակտիկայում 10%-ից ցածր ցուցանիշ ունի։[6] Հիպերուրիկեմիայով հիվանդ մարդկանց մոտ 10%-ը իրենց կյանքի ընթացքում հիվանդանում են հոդատապով։ [7] Հավանականությունն, այնուամենայնիվ, կախված է հիպերուրիկեմիայի աստիճանից։ Երբ վերջինիս մակարդակը 415-ից 530  Միկրոմոլ/լիտր (7 և 8.9  Միլիգրամ/դեկալիտր) է, հավանականությունը տարեկան 0.5% է կազմում, մինչդեռ 535  Միկրոմոլ/լիտր (9  Միլիգրամ/դեկալիտր), ից բարձր մակարդակի առկայության դեպքում, հավանականությունը 4.5% է տարեկան։[1]

Կենսակերպը[խմբագրել]

Հոդատապի ախտածագման մոտ 12%-ը բաժին է ընկնում սննդակարգին [2] և սերտորեն փոխկապակցված է ալկոհոլի, ֆրուկտոզա-քաղցրացված խմիչքների, մսամթերքի և ծովային մթերքների օգտագործման հետ։ [4][8] Այլ նպաստող գործոններ կարող են հանդիսանալ վնասվածքները և վիրահատությունները։[6] Վերջին հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ մինչ այժմ սննդակարգի գործոնի կարծեցյալ ազդեցություններն անհիմն են, ներառյալ պուրիններով հարուստ բանջարեղենի (օրինակ, լոբազգիների, սիսեռի, ոսպի և սպանախի) և սպիտակուցներով հարուստ սննդամթերքի օգտագործման սահմանափակումները։[9][10] Սուրճի, վիտամին C-ի և կաթնամթերքի-ի օգտագործումը, ինչպես նաև բուժական ֆիզկուլտուրան նվազեցնում են հիվանդության զարգացումը։[11][12][13] Սա մասամբ բացատրվում է դրանց ինսուլինային դիմադրության նվազեցման էֆեկտով։[13]

Գենետիկան[խմբագրել]

Հոդատապի առաջացումը մասամբ գենետիկական ծագում ունի, որտեղ փոփոխականությունը միզաթթվի մակարդակի վրա ազդող գործոնների թվում մոտ 60% է կազմում։[6] Երեք գեներ, որոնց անվանումներն են SLC2A9, SLC22A12 և ABCG2, հաճախ համարվում են հոդատապի առաջացման պատասխանատուներ և դրանց համատեղ առկայությունը կրկնակի մեծացնում է հիվանդության հավանականությունը։[14][15] SLC2A9 և SLC22A12 գեների գործառնության լրիվ կորստի դեպքում ուրատների նվազ ներծծման և ուրատների անարգել սեկրեցիան առաջանում է ժառանգական հիպերուրիկեմիա։[15] Մի շարք այլ հազվադեպ գենետիկ խանգարումներ, ներառյալ պատանեկան հիպերուրիկեմիկ նեֆրոպաթիան, մեդուլյար երիկամային հիվանդությունը, ֆոսֆորիբոզիլպիրոֆոսֆատի սինթետազ գերակտիվությունը և հիպոքսանտին-գուանինֆոսֆորիբոզիլտրանսֆերեզայի անբավարարությունը, ինչպես Լեյշ-Նայխանի համախտանիշի ժամանակ, հոդատապի ֆոնի վրա բարդանում են։[6]

Հիվանդությունը[խմբագրել]

Հոդատապը հաճախ ուղեկցվում է այլ հիվանդությունների հետ։ Մետաբոլիկ սինդրոմը, որովայնային ճարպակալում, հիպերտոնիա, ինսուլինային դիմադրության և ոչ նորմալ լիպիդային արտադրության համատեղ գործողությունը, հանդիպում են մոտավորապես 75% դեպքերում։[3] Այլ հիվանդություններ, որոնք բարդանում են հոդատապի հետևանքով, նշված են ստորև. պոլիցիտեմիա, կապարային թունավորում, երիկամային անբավարարություն, հեմոլիտիկ անեմիա, պսորիազ և տրանսպլանտատներ։[6][16] Մարմնի զանգվածի ինդեքսի 35 և ավելի նիշից բարձր լինելը եռակի մեծացնում է հոդատապով հիվանդանալու հավանականությունը։[10] Խրոնիկական կապարային թունավորումն ու կապարային թունավորմամբ ալկոհոլը ռիսկային գործոններ են հոդատապի համար, քանի որ դրանք վնասակար ազդեցություն ունեն երիկամների գործունեության վրա։[17] Լեյշ-Նայխանի համախտանիշը հաճախ ուղեկցվում է հոդատապային արթրիտով։

Դեղամիջոցները[խմբագրել]

Դիուրետիկներն ազդում են հոդատապի նոպաների ընթացքի վրա։ Սակայն, հիդրոքլորտիազիդի փոքր դեղաչափերով վտանգավոր չի համարվում։[18] Այլ դեղամիջոցներ, ներառյալ նիացինը և ասպիրինը(ացետիլսալիցիլաթթուն) նույնպես վտանգավոր են։[4] Իմունոդեպրեսանտներ ցիկլոսպորինը և տակրոլիմուսը ևս վտանգ են ներկայացնում հոդատապի ժամանակ,[6] հատկապես վերջինը, երբ նշանակված է հիդրոքլորտիազիդի հետ։[19]

Ախտաբանական ֆիզիոլոգիան[խմբագրել]

Հոդատապը պուրինի նյութափոխանակության խանգարման հետևանքով զարգացող հիվանդություն է[6] և առաջանում է, երբ այդ նյութափոխանակության արգասիք (մետաբոլիտ) միզաթթուն նատրիումի ուրատի բյուրեղների ձևով ախտահարում է հոդերը, ջլերը և շրջակա հյուսվածքները։[4] Այս բյուրեղները հետագայում առաջացնում են իմունային համակարգի տեղային բորբոքման հակազդեցություն,[4] որը խթանում է բորբոքային շղթայի առանցքային սպիտակուցներից interleukin 1βի արտադրությանը։[6] Էվոլյուցիայի ընթացքում մարդկանց և բարձր դասի պրիմատների մոտ չգործող միզաթթվի քայքայիչ գենը, որը տրոհում է միզաթթուն այս ֆունկցիան դարձնում է շարունակական։[6]

Միզաթթվի ստեղծման խթանիչ գործոնները չունեն դեռևս լրիվ բացատրություն։ Մինչ բյուրեղացում նկատվում է միզաթթվի նորմալ մակարդակի պայմաններում, այն զգալի ուժեղանում է այդ մակարդակի բարձրացմանը զուգընթաց։[4][20] Ուրիշ գործոններ, որ էական նշանակություն ունեն սուր արթրիտի նոպաների առաջացման հարցում, թվարկված են ստորև. ցածր ջերմաստիճանային ռեժիմ, միզաթթվի մակարդակի արագ փոփոխականություն, ացիդոզ,[21][22] հոդային հիդրատացիա և արտաբջջային հյուսվածքների սպիտակուցների՝ պրոտեոգլիկանների, կոլագենների ու խոնդրոիտին սուլֆատի ձևավորում։[6] Միզաթթվի արագացված արտադրությունը ցածր ջերմաստիճանային պայմաններում մասամբ բացատրում է, թե ինչու են հիմնականում ոտքի հոդերն ախտահարվում։[2] Միզաթթվի մակարդակի արագ փոփոխականությունը կարող է առաջանալ մի շարք գործոնների հետևանքով, ներառյալ՝ վնասվածքի առկայությունը, վիրահատությունները, քիմիաթերապիան, դիուրետիկների օգտագործումը և ալոպուրինոլի ընդունման դադարեցումը կամ վերսկսումը։[1] Հիպերտոնիան բուժող այլ դեղամիջոցների շարքում, հոդատապ առաջացնելու նվազ ռիսկ են պարունակում կալցիում-անտոգոնիստները և լոզարտանը։[23]

Ախտորոշումը[խմբագրել]

Ձախ ոտքի հոդատապի ռենտգենաբանական հետազոտության պատկերը: Տիպիկ ախտահարման շրջանը ոտնաթաթի բութ մատի հոդն է: Նկատելի է փափուկ հյուսվածքի ուռուցքը ոտքի ստորին եզրագծով

։

բազմաթիվ բազմերանգ սրածայր բյուրեղներ մուգ կարմիր ֆոնի վրա
Միզաթթվի սրածայր բյուրեղների մարմինները ձուսպային հեղուկի նմուշում, որ նկարահանվել են մանրադիտակի օգնությամբ` բևեռացված լույսի ներքո: Հոդերում միզաթթվի բյուրեղների գոյացումը կապված է հոդատապի հետ:

Հոդատապը կարող է ախտորոշվել և բուժվել առանց հիպերուրիկեմիայով և դասական պոդագրայով հիվանդի հավելյալ հետազոտության։ Երբ ախտորոշումը կասկածահարույց է, կատարվում է ձուսպային հեղուկի անալիզ։[1] Քրոնիկ հոդատապի ախտորոշման գործում ռենտգենաբանական հետազոտության դերը նշանակալի է, մինչդեռ սուր նոպաների ժամանակ քիչ օգտակար է։[6]

Ձուսպային հեղուկը[խմբագրել]

Հոդատապի վերջնական ախտորոշումը հիմնվում է ձուսպային հեղուկում կամ տոֆուսում նատրիումի ուրատային բյուրեղների հայտնաբերման վրա։[3] Բորբոքված հոդերից վերցված ձուսպային հեղուկի ախտորոշման ենթակա բոլոր նմուշները պետք է ուսումնասիրվեն նման բյուրեղների առկայությունը հաստատելու համար։[6] Բևեռացված լույսով մանրադիտակային հետազոտությունն արտապատկերում է բյուրեղների ասեղաձև մորֆոլոգիական դասակարգումը և խիստ բացասական կրկնակի ճառագայթաբեկմանհատկությունը։ Այս թեստի կատարումն առավել բարդ է և հաճախ պահանջում է որակավորված մասնագետի ներգրավում։[24] Հեղուկի անալիզը անհրաժեշտ է կատարել բավական արագ aspiration, քամի որ ջերմաստիճանը և pH գործակիցների արժեքները ներազդում են լուծելիության վրա։[6]

Արյան թեստեր[խմբագրել]

Հիպերուրիկեմիան հոդատապի դասական հատկանիշներից է, սակայն դեպքերի կեսում այն հանդիպում է առանց հիպերուրիկեմիայի առկայության և միզաթթվի բարձր մակարդակով մարդկանց մեծամասնության մոտ երբևէ հոդատապ չի գրանցվում։[3][25] Այսպիսով, միայն միզաթթվի մակարդակի չափմամբ ախտորոշում կազմելու հնարավորությունները սահմանափակ են։ref name=PM2010/> Հիպերուրիկեմիան ախտորոշվում է տղամարդկանց մոտ պլազմայում ուրատների մակարդակի 420 միկրոմոլ/լիտր (7.0  Միլիգրամ/դեկալիտր) ցուցանիշի գերազանցմամբ, իսկ կանանց շրջանում՝ 360 միկրոմոլ/լիտր (6.0  Միլիգրամ/դեկալիտր) բաղադրությունը գերազանցող ցուցանիշով։[26] Այլ հաճախ կատարվող արյան թեստերն են՝ արյան կլինիկական անալիզը, ջրաաղային հավասարակշռության, երիկամային ֆունկցիայի և էրիտրոցիտների նստման արագություն (ԷՆԱ) թեստերը։ Սակայն ինչպես արյան սպիտակ գնդիկների, այնպես էլ ԷՆԱ բարձր մակարդակները պայմանավորված են հոդատապի առկայությամբ, նույնիսկ վարակի բացակայության պայմաններում։[27][28] Տվյալ դեպքում արյան կլինիկական անալիզի արդյունքներն արձանագրել են 40.0×109/լ (40,000/մմ3) բարձր մակարդակը։[1]

Դիֆերենցիալ դիագնոստիկա[խմբագրել]

Հոդատապի դիֆերենցիալ դիագնոստիկա կատարելու հիմնական նպատակը սեպտիկ արթրիտի բացառումն է։[3][6] Այս դեպքում պետք է դիտարկել երկու խումբ. հիվանդներ, որոնք ունեն վարակիչ հիվանդություններ և հիվանդներ, որոնց բուժման ընթացքը վիճակի բարելավման չի բերում։[3] Ախտորոշումը պարզեցնելու համար կիրառվում է ձուսպային հեղուկի Գրամի ներկման մեթոդը և հարուցիչների կուլտուրա մեթոդը։ [3] Որպես այլ հիվանդություններ, որոնց ախտաբանությունը նման է հոդատապին, պետք է նշել պսևդոհոդատապը և ռևմատոիդ արթրիտը։[3] Հոդատապային տոֆուսները, որ հայտնաբերվում են հոդերից դուրս, կարող են սխալմամբ որպես բազալիոմա[29] կամ այլ նեոպլաստիկ նորագոյացություններ ախտորոշվել։[30]

Կանխարգելումը[խմբագրել]

Ինչպես սննդակարգի փոփոխումը, այնպես էլ դեղորայքային բուժումը կարող են իջեցնել միզաթթվի մակարդակը։ Սննդակարգի և կենսակերպի փոփոխություններն արդյունավետ են և ենթադրում են մսամթերքի և ծովամթերքի օգտագործման սահմանափակում, վիտամին Cի չչարաշահում, ալկոհոլից և ֆրուկտոզապարունակող մթերքներից հրաժարում՝ խուսափելով ճարպակալումից։[2] Ցածր կալորիական սննդակարգը ճարպակալում ունեցող մարդկանց մոտ նվազեցնում է միզաթթվի մակարդակի 100  Միկրոմոլ/լ (1.7  Միլիգրամ/դեկալիտր), ով։[18] Վիտամին  C-ի օրական 1,500  Մգ չափով ընդունումը 45%-ով իջեցնում է հոդատապով հիվանդանալու ռիսկը։[31] Սուրճի, բայց ոչ թեյի, օգտագործումը հոդատապի առաջացման համար նվազ ռիսկ է պարունակում։[32] Հոդատապը կարող է երկրորդային գործոն հանդիսանալ քնի խցանված ապնոէ հիվանդության դեպքում, ինչը պայմանավորված է հոդատապի թթվածնաքաղց բջիջներից պուրինների արտազատման հատկությամբ։ Ապնոէի բուժումը կարող է նվազեցնել նոպաների առաջացումը։[33]

Բուժումը[խմբագրել]

Բուժման առաջնային նպատակը հոդատապի սուր նոպայի ախտանշանների վերացումն է։[34] Նոպաների կրկնությունը կարելի է կանխարգելել միզաթթվի ազոտական աղերի մակարդակի նվազեցման համար նախատեսված զանազան դեղամիջոցներով։[34] Օրվա ընթացքում մի քանի անգամ 20-ից 30 րոպեով “սառցե թերապիայի” կիրառումը զսպում է ցավը։[2][35] Արագ բուժման համար նախատեսված դեղամիջոցներ են ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ (NSAIDs), կոլխիցինը և ստերոիդային դեղամիջոցները,[2] մինչդեռ կանխարգելիչ դեղամիջոցների շարքին են դասվում ալոպուրինոլը, ֆեբուքսոստատ և պրոբենեցիդը։ Միզաթթվի մակարդակի իջեցումը կարող է բուժել հիվանդությունը։[6] Կոմորբիդության բուժումը էական նշանակություն ունի։[6]

NSAID ոչ ստերոիդային դեղամիջոցներ[խմբագրել]

NSAID ոչ ստերոիդային դեղամիջոցները հոդատապի բուժման առաջատար դեղամիջոցներն են և չկա հստակ ստորաբաժանում, թե որ դեղամիջոցն է ավելի կամ քիչ արդյունավետ։[2] Վիճակի բարելավում նկատվում է չորս ժամվա ընթացքում և բուժման կուրսը մեկից երկու շաբաթ է։[2][6] Այնուամենայնիվ, խորհուրդ չեն տրվում (ստամոքս-աղիքային արյունահոսություններ, երիկամային անբավարարություն կամ սրտի անբավարարություն) հիվանդությունների առկայության դեպքում։[36] Ինդոմետացինը, լինելով պրակտիկայում ավելի շատ նշանակվող NSAID դեղամիջոց, ի տարբերություն իբուպրոֆենի, գերադասելի է իր առավել քիչ բացասական հետևանքներ ունեցող դեղամիջոցի բնութագրի համար, չունենալով հանդերձ բացարձակ արդյունավետություն։[18] Այն հիվանդներին, որոնց աղեստամոքսային համակարգում NSAIDների օգտագործումից կարող են բացասական հետևանքներ առաջանալ, լրացուցիչ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ կառաջարկվեն։[37]

Կոլխիցին[խմբագրել]

Կոլխիցինը այլընտրանք է այն դեպքերում, երբ NSAID-ների օգտագործումը հակացուցված է։[2] Բացասական հետևանքները (հիմնականում, ցավերը աղեստամոքսային համակարգում) սահմանափակում են նրա կիրառության հնարավորությունները։[38] Այնուամենայնիվ, ցավերը աղեստամոքսային համակարգում կախված են դոզավորումից և դրա ռիսկը կարելի է նվազեցնել քիչ, բայց արդյունավետ դեղաչափերի օգտագործմամբ։[18] Կոլխիցինը կարող է փոխազդել հաճախ նշանակվող այնպիսի դեղամիջոցների հետ, ինչպիսիք ենատորվաստատինը և էրիթրոմիցինը։[38]

Ստերոիդային դեղամիջոցներ[խմբագրել]

Գլյուկոկորտիկոիդները համարվում են NSAID-ներից ոչ պակաս արդյունավետ դեղամիջոցներ[39] և կարող են օգտագործվել NSAID-ների սահմանափակումների դեպքում։[2] Դրական ազդեցություն ունեն նաև ներհոդային ներարկում կատարելիս; այնուամենայնիվ, հոդաբորբը պետք է բացառել, քանի որ ստերոիդային դեղամիջոցները բացասական են ազդում այս հիվանդության վրա։[2]

Pegloticase[խմբագրել]

Pegloticase (Krystexxa) թույլատրվել է ԱՄՆ-ում որպես հոդատապի դեղամիջոց 2010 թվականին։[40] Սա այլընտրանք է մոտ 3% մարդկանց համար, որոնք զգայուն են այլ դեղամիջոցների հանդեպ։[40] Pegloticase-ը տրվում է երկու շաբաթը մեկ՝ ներերակային ներարկմամբ [40] և իջեցնում է միզաթթվի մակարդակը նշված հիվանդների շրջանում։[41]

Պրոֆիլակտիկա[խմբագրել]

Գոյություն ունեն հոդատապի հետագա զարգացումը կանխարգելող մի շարք դեղամիջոցներ, օրինակ՝ քսանտինօքսիդազի ինհիբիտորը(ներառյալ ալոպուրինոլը, ֆեբուքսոստատը) և ուրիկոզուրիկդեղամիջոցները (ներառյալ, պրոբենեցիդը և սուլֆինպիրազոնը)։ Բուժումն այս դեղամիջոցներով սովորաբար սկսում են հոդատապի վերջին սուր նոպայից հետո՝ մեկից երկու շաբաթ անց, տեսականորեն նկատի ունենալով նոպայի բարդացման հնարավորությունը[2] և հաճախ նշանակվում են NSAID կամ կոլխիցին դեղամիջոցների հետ՝ առաջին երեքից վեց ամիսների ընթացքում։[6] Խորհուրդ չի տրվում հիվանդին տալ մինչև հոդատապի երկու նոպաները,[2] եթե առկա են հոդերի ռենտգենաբանական փոփոխություններ, տոֆուսներ կամ ուրատային նեֆրոպաթիա,[5] քանի որ դեղամիջոցները թանկ են։[2] Ուրատաճնշիչ միջոցառումները պետք է ավելացվեն, քանի դեռ շիճուկում միզաթթվի մակարդակը չի իջել մինչև 300–360  Միկրոմոլ/լ (5.0-6.0  Միլիգրամ/դեկալիտր) նիշը և չպետք է դադարեցվեն։[2][6] Եթե այս դեղամիջոցները օգտագործվում են պարբերական նոպաների ժամանակ, ապա խորհուրդ է տրվում կուրսի ընդհատում։[3] Եթե միզաթթվի մակարդակը հնարավոր չէ նվազեցնել մինչև 6.0  Միլիգրամ/դեկալիտրը և նոպաները շարունակվում են, ապա բուժումը սխալ է տարվում կամ գործ ունեք քմահաճ հոդատապի հետ։[42] Ընդհանուր առմամբ, պրոբենեցիդը համարվում է նվազ արդյունավետ դեղամիջոց, քան ալոպուրինոլը։[2]

Որպես կանոն, ուրիկոզուրիկ դեղամիջոցները գերադասելի են, եթե միզաթթու քիչ է արտազատվում. ըստ մեզի 24-ժամյա թեստում արձանագրված արդյունքների՝ միզաթթվի մակարդակը պետք է ցածր լինի 800  Մգ-ից։[43] Այս դեղամիջոցները երիկամային քարերով հիվանդների համար հակացուցված են։[43] Եթե մեզի 24-ժամյա թեստում հայտնաբերվում է 800  Մգ-ից ավելի պարունակություն, ինչը խոսում է միզաթթվի հավելուրդային արտադրության մասին, ապա քսանտինօքսիդազի ինհիբիտորի օգտագործումը գերադասելի է։[43]

Քսանտինօքսիդազի ինհիբիտորները (ներառյալ ալոպուրինոլը և ֆեբուքսոստատը) կասեցնում են միզաթթվի արտադրությունը, անվտանգ են երկարատև բուժման պարագայում, զգայունություն չեն առաջացնում, կարող են օգտագործվել երիկամային անբավարարություն կամ ուրատային քարեր ունեցող հիվանդների շրջանում, չնայած նրան, որ ալոպուրինոլը փոքրաթիվ անձանց շրջանում գերզգայունություն առաջացնում է։[2] Նման դեպքերում նշանակվում է ֆեբուքսոստատ այլընտրանքային դեղամիջոցը։[44]

Կանխատեսումը[խմբագրել]

Առանց բուժման hոդատապի սուր նոպաները սովորաբար անցնում են հինգից յոթ օրվա ընթացքում։ Սակայն, հիվանդների 60%-ը տարվա ընթացքում ունենում է երկրորդ նոպան։[1] Հոդատապով հիվանդ մարդկանց համար հիպերտոնիա, շաքարային դիաբետ, մետաբոլիկ սինդրոմ, երիկամային և սրտանոթային հիվանդություններով հիվանդանալու ռիսկը մեծ է, հետևաբար մահվան ռիսկն էլ մեծ է։[6][45] Սա մասամբ բացատրվում է ինսուլինային դիմադրությամբ և ճարպակալմամբ, սակայն գոյություն ունի հավելյալ անբացատրելի ռիսկ։[45]

Առանց բուժման, հոդատապի սուր նոպաները կարող են վերածվել խրոնիկական հոդատապի՝ բերելով արտահոդային ախտահարումների, հոդերի ապաձևման և անցավ տոֆուսների ձևավորման։[6] Նմանատիպ տոֆուսներ առաջանում են այն հիվանդների 30%-ի շրջանում, որոնք բուժում չեն ստացել հինգ տարի շարունակ։ Տոֆուսները հաճախ տեղակայվում են ականջախեցում, արմունկելունի հոդերի շուրջ կամ աքիլեսյան ջլերի վրա։[6] Ինտենսիվ բուժման շնորհիվ սրանք կարող են իսպառ վերացվել։ Երիկամային քարերի առկայությունը հաճախ բարդացնում է հոդատապի ընթացքը, ներազդելով հիվանդների 10-ից և 40%-ի վրա, և զարգանում է մեզում ցածր pH պարունակության հետևանքով, որը նպաստում է միզաթթվի քանակի սրընթաց աճին։[6] Կարող են զարգանալ քրոնիկ երիկամային դիսֆունկցիայի այլ ձևեր։[6]

----------------

Համաճարակաբանությունը[խմբագրել]

Հոդատապ գրանցվում է Արևմուտքի ազգաբնակչության մոտ 1–2%-ի մոտ և օրըստօրէ ավելի մեծ տարածում է գտնում։[2][6] Հոդատապով հիվանդների քանակը 1990թ.-ից մինչև 2010թ. ժամանակահատվածում կրկնապատկվել է։[4] Այս աճը ենթադրաբար կապված է կյանքի սպասվող տևողության ավելացմամբ, սննդակարգի փոփոխությամբ և հոդատապի հետ ուղեկցվող այնպիսի հիվանդությունների թվի աճով, ինչպես օրինակ մետաբոլիկ սինդրոմը և արյան բարձր ճնշումը։[10] Հայտնի է, որ հոդատապը կախված է մի շարք գորոծոններից, ներառյալ տարիքից, ռասայական պատկանելիությունից և տարվա եղանակներից։ 30 տարեկանից բարձր տղամարդկանց և 50-ից բարձր տարիքի կանանց շրջանում այն գերազանցում է 2% շեմը։[36]

Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում հոդատապը կրկնակի ավելի հաճախ է հանդիպում աֆրոամերիկացի տղամարդկանց շրջանում, քան եվրոպական ծագումով ամերիկացիների շրջանում։[46] Հոդատապը բարձր ցուցանիշներ ունի խաղաղօվկիանոսյան կղզիների և Նոր Զելանդիայի մաորի ազգաբնակչության շրջանում, սակայն հազվադեպ է ավստրալական աբորիգենների համար, չնայած շիճուկային միզաթթվի թանձրուկում միջինից բարձր մակարդակի առկայությանը վերջին խմբում։[47] Այն տարածված է Չինաստանում, Պոլինեզիայում և տրոպիկական Աֆրիկայի բնակչության շրջանում։[6] Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ հոդատապի նոպաները շատ հաճախ տեղի են ունենում գարնանը։ Սա բացատրվում է սննդակարգում եղանակի հետ կապված փոփոխություններով, ալկոհոլի օգտագործմամբ, ֆիզիկական ակտիվությամբ և ջերմաստիճանային պայմաններով։[48]

Պատմական տեղեկություններ[խմբագրել]

Երկար, գանգուր կեղծամ հագած տղամարդ, լրիվ ծածկող խալաթը հագին, նայում է դուրս: Նա ձախ ձեռքով հենված է փոքրիկ սեղանին` ձախ դաստակում պահելով տուփը: Ետին պլանում գլոբուսն է:
Էնթոնի վան Լեվենհուկը 1679 թվականին նկարագրել է ուրատների միկրոսկոպիկ բյուրեղների գոյությունը:[49]

"Հոդատապ" բառն առաջինն օգտագործել է Ռանդոլֆուս Բոկինգյանը մոտ մ.թ. 1200 թվականին։ Այն առաջացել է լատիներեն gutta բառից, որը նշանակում է "հեղուկի կաթիլ" ։[49] Ըստ Օքսֆորդի անգլերեն բառարանի, այն ծագում է հումորիզմ բառից և նշանակում է "արյան ախտածին նյութի 'կաթիլների գոյացություններ' հոդերի և շրջակա հյուսվածքների վրա"։[50]

Հոդատապը, սակայն, հայտնի է դեռևս վաղեմի ժամանակներից։ Պատմականորեն, այն համարվում է "հիվանդությունների արքա և արքաների հիվանդություն"[6][51] կամ "հարուստ մարդկանց հիվանդություն"։[52] Առաջին գրավոր տեղեկությունները այս հիվանդության մասին տրվել են մ.թ.ա 2600 տարի առաջ՝ Եգիպտոսում, ոտնաթաթի բութ մատի արթրիտային ախտահարման նկարագրության մեջ։ Հույն բժիշկ Հիպոկրատեսը մ.թ մոտ 400 տարի առաջ իրԱֆորիզմներ աշխատության մեջ նկատել է հոդատապի բացակայությունը ներքինիների և մինչմենոպաուզալ տարիքի կանանց մոտ։[49][53] Ավլոս Կոռնելիոս Կելսոսը (մ.թ. 30թ.) նկարագրել է կապը ալկոհոլի օգտագործման, կանանց շրջանում ավելի ուշ առաջացման և երիկամային հիվանդությունների հետ առնչությունը։

Կրկին խիտ մեզ սպիտակ գույնի նստվածքով, ինչը հուշում է, որ ցավի և հիվանդութան օջախը պետք է փնտրել հոդերի կամ ներքին օրգանների շրջանում... Հոդացավերը ձեռքերի և ոտքերի շրջանում հաճախակի և կայուն բնույթ ունեն, ինչպես պոդագրայի և խիրագրայի դեպքում: Հիվանդությունը հազվադեպ է ներքինիների, տղաների` նախքան կնոջ հետ սեռական ակտ ունենալը կամ դաշտանադադար ունեցող կանանց շրջանում... որոշ մարդիկ ձեռք են բերել ցմահ ապահովություն` զերծ մնալով գինու, մեղրախմիչքի և վեներական հիվանդությունների ազդեցություններից:[54]

1683 թվականին անգլիացի բժիշկ Թոմաս Սիդենհամը հայտնաբերել է հոդատապի վաղ առավոտյան ժամերին զարգանալու հատկությունը և նրա նկատմամբ տարեց տղամարդկանց նախատրամադրվածությունը։

Հոդատապով հիվանդները հիմնականում տարեց կամ այն տարիքի տղամարդիկ են, որոնք երիտասարդ տարիքում այնքան շատ են շահագործել իրենց օրգանիզմը, որ վաղաժամ «ծերացել են» այնպիսի սովորույթների, ինչպես անկանոն սեռական հարաբերությունները և վեներական հիվանդությունների նկատմամբ թողտվության ու նմանատիպ քայքայիչ սովորույթների հետևանքով: Հիվանդը նշում է, որ առողջ պառկել է քնելու: Առավոտյան ժամը մոտ երկուսին արթնացել է ոտնաթաթի բութ մատի, ավելի հազվադեպ գարշապարի, կոճի կամ ոտնաթումբի շրջանում, խիստ արտահայտված ցավից: Ցավը նման է հոդախախտին, մինչդեռ մյուս հատվածներում սառը ցնցուղի տակ գտնվելու զգացողություն է: Ապա հետևում է ահ ու սարսափի զգացողությունը և ցածր ջերմային տենդը... Տանջալից և անքուն գիշեր անց կացնելուց հետո, հիվանդը լուսացնում է ախտահարված ոտնաթաթով և կեցվածքի շարունակական փոփոխությամբ: Ախտահարված հոդի շրջանից ցավն անդադար տարածվում է ողջ մարմնով, իսկ վիճակն էլ ավելի է վատթարանում նոպաների ժամանակ:[55]

Հոլանդացի գիտնական Էնթոնի վան Լեվենհուկը 1679 թվականին առաջինն է նկարագրել ուրատների միկրոսկոպիկ բյուրեղների գոյությունը։[49] 1848 թվականին անգլիացի բժիշկ Ալֆրեդ Բերինգ Գերրոդը հայտնագործել է, որ արյան մեջ միզաթթվի այս ավելցուկային պարունակությամբ է պայմանավորված հոդատապի առաջացումը։[56]

Կենդանիների մոտ[խմբագրել]

Կենդանիների մեծամասնության մեջ՝ պայմանավորված նրանցմիզաթթվի քայքայիչ արտադրելու ուրիկոզուրիկ հատկությամբ, որը քայքայում է միզաթթուն, հոդատապ հազվադեպ է հանդիպում։[57] Մարդիկ և մարդանման կապիկները չունեն այս ընդունակությունը, որի հետևանքով հոդատապը բնորոշ է նրանց։[1][57] Այնուամենայնիվ, Տիրանոզավր ռեքս կենսաբանական տեսակը, որը հայտնի է "Սյու" անվանմամբ, ընդունված է համարել, որ տառապել է հոդատապից։[58]

Հետազոտություն[խմբագրել]

Հոդատապի բուժման համար նախատեսված մի շարք նոր դեղամիջոցներ գտնվում են հետազոտության փուլում, ներառյալ անակինրան, իլարիսը և արկալիստը։[59] Թողարկվել է միզաթթվի քայքայիչ ռեկոմբինանտ ֆերմենտը (rasburicase), սակայն նրա գործածությունը, սահմանափակված է, քանի որ առաջացնում է աուտոիմունային խանգարում։ Նվազ հակածին տարբերակների ստեղծումը գտնվում է մշակման փուլում։[1]

Հղումներ[խմբագրել]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Eggebeen AT (September 2007). «Gout: an update». Am Fam Physician 76 (6): 801–8. PMID 17910294. 
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 Chen LX, Schumacher HR (October 2008). «Gout: an evidence-based review». J Clin Rheumatol 14 (5 Suppl): S55–62. doi:10.1097/RHU.0b013e3181896921. PMID 18830092. 
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 Schlesinger N (March 2010). «Diagnosing and treating gout: a review to aid primary care physicians». Postgrad Med 122 (2): 157–61. doi:10.3810/pgm.2010.03.2133. PMID 20203467. 
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 Terkeltaub R (January 2010). «Update on gout: new therapeutic strategies and options». Nat Rev Rheumatol 6 (1): 30–8. doi:10.1038/nrrheum.2009.236. PMID 20046204. 
  5. 5,0 5,1 Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE, Bornstein SR, Aringer M, Müller-Ladner U (August 2009). «Gout--current diagnosis and treatment». Dtsch Arztebl Int 106 (34–35): 549–55. doi:10.3238/arztebl.2009.0549. PMID 19795010. 
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 6,21 6,22 6,23 6,24 6,25 6,26 Richette P, Bardin T (January 2010). «Gout». Lancet 375 (9711): 318–28. doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7. PMID 19692116. 
  7. Vitart V, Rudan I, Hayward C, et al. (April 2008). «SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and gout». Nat. Genet. 40 (4): 437–42. doi:10.1038/ng.106. PMID 18327257. 
  8. Weaver, AL (2008 Jul). «Epidemiology of gout». Cleveland Clinic journal of medicine 75 Suppl 5: S9–12. PMID 18819329. 
  9. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (March 2004). «Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men». N. Engl. J. Med. 350 (11): 1093–103. doi:10.1056/NEJMoa035700. PMID 15014182. 
  10. 10,0 10,1 10,2 Weaver AL (July 2008). «Epidemiology of gout». Cleve Clin J Med 75 Suppl 5: S9–12. PMID 18819329. 
  11. Hak AE, Choi HK (March 2008). «Lifestyle and gout». Curr Opin Rheumatol 20 (2): 179–86. doi:10.1097/BOR.0b013e3282f524a2. PMID 18349748. 
  12. Williams PT (May 2008). «Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men». Am. J. Clin. Nutr. 87 (5): 1480–7. PMID 18469274. 
  13. 13,0 13,1 Choi HK (March 2010). «A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout». Curr Opin Rheumatol 22 (2): 165–72. doi:10.1097/BOR.0b013e328335ef38. PMID 20035225. 
  14. Merriman, TR; Dalbeth, N (2011 Jan). «The genetic basis of hyperuricaemia and gout.». Joint, bone, spine : revue du rhumatisme 78 (1): 35–40. doi:10.1016/j.jbspin.2010.02.027. PMID 20472486. 
  15. 15,0 15,1 Reginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK (September 2012). «The genetics of hyperuricaemia and gout». Nat Rev Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2012.144. PMID 22945592. 
  16. Stamp L, Searle M, O'Donnell J, Chapman P (2005). «Gout in solid organ transplantation: a challenging clinical problem». Drugs 65 (18): 2593–611. PMID 16392875. 
  17. Loghman-Adham M (September 1997). «Renal effects of environmental and occupational lead exposure». Environ. Health Perspect. (Brogan & Partners) 105 (9): 928–38. doi:10.2307/3433873. PMID 9300927. 
  18. 18,0 18,1 18,2 18,3 Laubscher T, Dumont Z, Regier L, Jensen B (December 2009). «Taking the stress out of managing gout». Can Fam Physician 55 (12): 1209–12. PMID 20008601. 
  19. (2008) "Chapter 87: Gout and Hyperuricemia", KELLEY'S Textbook of Rheumatology, 8th, Elsevier։ ISBN 978-1-4160-4842-8։ 
  20. Virsaladze DK, Tetradze LO, Dzhavashvili LV, Esaliia NG, Tananashvili DE (May 2007). «[Levels of uric acid in serum in patients with metabolic syndrome] [Levels of uric acid in serum in patients with metabolic syndrome]» (Russian). Georgian Med News (146): 35–7. PMID 17595458. 
  21. Moyer RA, John DS (April 2003). «Acute gout precipitated by total parenteral nutrition». The Journal of rheumatology 30 (4): 849–50. PMID 12672211. 
  22. Halabe A, Sperling O (1994). «Uric acid nephrolithiasis». Mineral and electrolyte metabolism 20 (6): 424–31. PMID 7783706. 
  23. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA (2012). «Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study.». BMJ 344: d8190. doi:10.1136/bmj.d8190. PMID 22240117. 
  24. Schlesinger N (December 2007). «Diagnosis of gout». Minerva Med. 98 (6): 759–67. PMID 18299687. 
  25. Sturrock R (2000). «Gout. Easy to misdiagnose». BMJ 320 (7228): 132–33. doi:10.1136/bmj.320.7228.132. PMID 10634714. PMC 1128728. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/320/7228/132. 
  26. Sachs L, Batra KL, Zimmermann B (November 2009). «Medical implications of hyperuricemia». Med Health R I 92 (11): 353–55. PMID 19999892. 
  27. «Gout: Differential Diagnoses & Workup - eMedicine Rheumatology»։ http://emedicine.medscape.com/article/329958-diagnosis։ 
  28. «Gout and Pseudogout: Differential Diagnoses & Workup - eMedicine Emergency Medicine»։ http://emedicine.medscape.com/article/808628-diagnosis։ 
  29. Jordan DR, Belliveau MJ, Brownstein S, McEachren T, Kyrollos M (2008). «Medial canthal tophus». Ophthal Plast Reconstr Surg 24 (5): 403–4. doi:10.1097/IOP.0b013e3181837a31. PMID 18806664. 
  30. Sano K, Kohakura Y, Kimura K, Ozeki S (March 2009). «Atypical Triggering at the Wrist due to Intratendinous Infiltration of Tophaceous Gout». Hand (N Y) 4 (1): 78–80. doi:10.1007/s11552-008-9120-4. PMID 18780009. 
  31. Choi HK, Gao X, Curhan G (March 2009). «Vitamin C intake and the risk of gout in men: a prospective study». Arch. Intern. Med. 169 (5): 502–7. doi:10.1001/archinternmed.2008.606. PMID 19273781. 
  32. Choi HK, Curhan G (June 2007). «Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey». Arthritis Rheum. 57 (5): 816–21. doi:10.1002/art.22762. PMID 17530681. 
  33. Abrams B (February 2005). «Gout is an indicator of sleep apnea». Sleep 28 (2): 275. PMID 16171252. 
  34. 34,0 34,1 Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. (October 2006). «EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)». Ann. Rheum. Dis. 65 (10): 1312–24. doi:10.1136/ard.2006.055269. PMID 16707532. 
  35. Schlesinger N et al. (2002). «Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis». J. Rheumatol. 29 (2): 331–4. doi:10.1093/rheumatology/29.5.331. PMID 11838852. 
  36. 36,0 36,1 Winzenberg T, Buchbinder R (July 2009). «Cochrane Musculoskeletal Group review: acute gout. Steroids or NSAIDs? Let this overview from the Cochrane Group help you decide what's best for your patient». J Fam Pract 58 (7): E1–4. PMID 19607767. 
  37. Clinical Knowledge Summaries։ «Gout - Management -- What treatment is recommended in acute gout?»։ National Library for Health։ http://cks.library.nhs.uk/gout/management/detailed_answers/managing_acute_gout/treatment։ Վերցված է 2008-10-26։ 
  38. 38,0 38,1 «Information for Healthcare Professionals: New Safety Information for Colchicine (marketed as Colcrys)»։ U.S. Food and Drug Administration։ http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm174315.htm։ 
  39. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH (2007). «Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial». Annals of Emergency Medicine 49 (5): 670–7. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.11.014. PMID 17276548. 
  40. 40,0 40,1 40,2 «FDA approves new drug for gout»։ FDA։ http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm225810.htm։ 
  41. Sundy, JS; Baraf, HS, Yood, RA, Edwards, NL, Gutierrez-Urena, SR, Treadwell, EL, Vázquez-Mellado, J, White, WB, Lipsky, PE, Horowitz, Z, Huang, W, Maroli, AN, Waltrip RW, 2nd, Hamburger, SA, Becker, MA (2011 Aug 17). «Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic gout in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials.». JAMA: the Journal of the American Medical Association 306 (7): 711–20. doi:10.1001/jama.2011.1169. PMID 21846852. 
  42. Ali, S; Lally, EV (2009 Nov). «Treatment failure gout.». Medicine and health, Rhode Island 92 (11): 369-71. PMID 19999896. 
  43. 43,0 43,1 43,2 Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008)։ Step-Up to Medicine (Step-Up Series)։ Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 251։ ISBN 0-7817-7153-6։ 
  44. «Febuxostat for the management of hyperuricaemia in people with gout (TA164) Chapter 4. Consideration of the evidence»։ Guidance.nice.org.uk։ http://guidance.nice.org.uk/TA164/Guidance/Considerations_1։ Վերցված է 2011-08-20։ 
  45. 45,0 45,1 Kim SY, De Vera MA, Choi HK (2008). «Gout and mortality». Clin. Exp. Rheumatol. 26 (5 Suppl 51): S115–9. PMID 19026153. 
  46. Rheumatology Therapeutics Medical Center։ «What Are the Risk Factors for Gout?»։ http://www.arthritisconsult.com/gout.html#risk։ Վերցված է 2007-01-26։ 
  47. Roberts-Thomson RA, Roberts-Thomson PJ (May 1999). «Rheumatic disease and the Australian aborigine». Ann. Rheum. Dis. 58 (5): 266–70. doi:10.1136/ard.58.5.266. PMID 10225809. PMC 1752880. http://ard.bmjjournals.com/cgi/content/full/58/5/266. 
  48. Fam AG (May 2000). «What is new about crystals other than monosodium urate?». Curr Opin Rheumatol 12 (3): 228–34. doi:10.1097/00002281-200005000-00013. PMID 10803754. 
  49. 49,0 49,1 49,2 49,3 Pillinger, MH; Rosenthal P, Abeles AM (2007). «Hyperuricemia and gout: new insights into pathogenesis and treatment». Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 65 (3): 215–221. PMID 17922673. http://www.nyuhjdbulletin.org/Permalink.aspx?permalinkId=0c3ec9d1-8cc8-49d5-850d-4c5a55cb0669. 
  50. «gout, n.1.»։ Oxford English Dictionary, Second edition, 1989։ http://www.oed.com/view/Entry/80290։ Վերցված է 18 September 2011։ 
  51. Kubitz possibly has gout.«The Disease Of Kings - Forbes.com»։ Forbes։ http://www.forbes.com/2003/04/01/cx_cd_0401feat.html։ 
  52. «Rich Man's Disease - definition of Rich Man's Disease in the Medical dictionary - by the Free Online Medical Dictionary, Thesaurus and Encyclopedia»։ http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Rich+Man%27s+Disease։ 
  53. «The Internet Classics Archive Aphorisms by Hippocrates»։ http://classics.mit.edu/Hippocrates/aphorisms.6.vi.html։ Վերցված է July 27, 2010։ 
  54. «LacusCurtius • Celsus — On Medicine — Book IV»։ http://penelope.uchicago.edu/Thayer/E/Roman/Texts/Celsus/4*.html։ 
  55. «BBC - h2g2 - Gout - The Affliction of Kings»։ BBC։ http://www.bbc.co.uk/dna/h2g2/A11102491։ Վերցված է July 27, 2010։ 
  56. Storey GD (October 2001). «Alfred Baring Garrod (1819-1907)». Rheumatology (Oxford, England) 40 (10): 1189–90. doi:10.1093/rheumatology/40.10.1189. PMID 11600751. http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/40/10/1189. 
  57. 57,0 57,1 Agudelo CA, Wise CM (May 2001). «Gout: diagnosis, pathogenesis, և clinical manifestations». Curr Opin Rheumatol 13 (3): 234–9. doi:10.1097/00002281-200105000-00015. PMID 11333355. 
  58. Rothschild, BM; Tanke D, Carpenter K (1997). «Tyrannosaurs suffered from gout». Nature 387 (6631): 357. doi:10.1038/387357a0. PMID 9163417. http://www.nature.com/nature/journal/v387/n6631/abs/387357a0.html. 
  59. «New therapeutic options for gout here and on the horizon - The Journal of Musculoskeletal Medicine»։ http://www.musculoskeletalnetwork.com/gout/content/article/1145622/1533314։