Միզոպրոստոլ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Միզոպրոստոլ
Միզոպրոստոլ (Misoprostol)
Քիմիական նյութ
IUPAC Մեթիլ 7-((1R,2R,3R)-3-հիդրօքսի-2-((S,E)-4-հիդրօքսի-4-մեթիլօկտ-1-էնիլ)-5-օքսօցիկլոպենտիլ)հեպտանոատ
Բրուտո բանաձև C22H38O5 
Մոլային զանգված 382.534 գ/մոլ
CAS համար 59122-46-2
PubChem 5282381
DrugBank 00929
Դասակարգում
Խումբ Պրոստոգլանդինի անտագոնիստներ
ԱԹՔ ?
Դեղակինետիկա
Կենսահասանելիություն Ինտենսիվ ներծծվում է
Պլազմայի սպիտակուցների հետ միացում 80-90% (ակտիվ մետաբոլիտներ, միզոպրոստոլաթթու)
Նյութափոխանակություն Լյարդ
Դուրս բերման պարբերություն 20–40 րոպե
Արտազատում Մեզ (80%)
Դեղաբանական ձևեր
Սայտոտոկ, Միզոդել
Ներմուծման եղանակ
Պերօրալ, ներհեշտոցային

Միզոպրոստոլ, Սայտոտեկ բրենդային անվանմամբ դեղամիջոցը օգտագործվում է ինդուկցելու համար ծննդաբերությունը, հղիության արհեստական ընդհատման՝ աբորտի ժամանակ, դադարեցնում է հետծննադաբերական արյունահոսությունը, նպաստելով արգանդի կծկմանը, ինչպես նաև կանխում և բուժում է ստամոքսի խոցերը[1]: Աբորտների ժամանակ, սովորաբար կիրառվում է միֆեպիստոնի կամ մետոտրեքսատի հետ համակցված[2]: Առանձին օգտագործելու ժամանակ էֆեկտիվությունը կազմում է 66-90%[3]: Տեղադրվում է այտի, լեզվի տակ կամ հեշտոցում[2][4]:

Հաճախ հանդիպող կողմնակի ազդեցություններն են ցավը որովայնի շրջանում և փորլուծությունը[1]: Պատկանում է հղիության վրա ազդեցություն ունեցող դեղերի X կատեգորիային, այսինքն հայտնի է տվյալ դեղամիջոցի բացասական էֆեկտը պտղի վրա[1]: Հազվադեպ, հնարավոր է արգանդի պատռում[1]: Հանդիսանում է պրոստոգլանդինների, մասնավորապես՝ համակարգային պրոստոգլանդին E1-ի անալոգ[1]:

Միզոպրոստոլն առաջին անգամ սինթեզվելէ 1973 թվականին[5]: Գտնվում է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության WHO Model List of Essential Medicines-ում (Հիմնական դեղամիջոցների ցուցակ), որպես բժշկության մեջ ամենաարդյունավետ, անվտանգ դեղամիջոցներից մեկը[6]: Հասանելի է որպես ընդհանուր դեղորայք[1]: Զարգացող երկրներում արժեքը հասնում է 0.36-2.00 ԱՄՆ դոլլար մեկ դոզայի համար[7]: ԱՄՆ-ում ստամոքսի խոցային հիվանդության բուժման մեկամսյա կուրսը կազմում է 100-200 ԱՄՆ դոլլար[8]: Նույն կուրսի արժեքը Եվրոպայում 30-55 եվրո է[9]:

Կիրառման ցուցումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոցերի կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոպրոստոլը օգտագործվում է կանխելու համար ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների (ՈՍՀԲԴ) օգտագործման հետևանքով առաջացած ստամոքսի խոցերը: Փոխազդում է պարիետալ բջիջների հետ, ճնշելով ստամոքսահյութի արտադրությունը: Ճնշելով ադենիլատ ցիկլազայի ակտիվությունը, բերում է ադենոզին մոնոֆոսֆատի (ԱՄՖ) քանակի քչացման և պարիետալ բջիջների ապիկալ հատվածի պրոտոնային պոմպի ակտիվության նվազման: H2-ռեցեպտորների անտագոնիստների և պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների ավելի բարձր էֆեկտիվության պատճառով, միզոպրոստոլի օգտագործումը խոցերի բուժման նպատակով սահմանափակ է: Երբեմն նշանակվում է ՈՍՀԲԴ-ների, օրինակ՝ դիկլոֆենակի հետ, կանխելու համար կողմնակի էֆեկտները:

Այնուամենայնիվ, օմեպրազոլը ավելի արդյունավետ է ՈՍՀԲԴ ինդուկցված խոցերի բուժման համար և ունի ավելի քիչ կողմնակի էֆեկտներ, այդ իսկ պատճառով միզոպրոստոլը չի համարվում առաջին ընտրության դեղամիջոց: Միզոպրոստոլով հարուցված փորլուծությունը անհրաժեշտություն ունի երկարատև բուժման[10]:

Սայտոտեկ 200 մկգ

Ծննդալուծում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոպրոստոլը հաճախ կիրառվում է ծննդալուծման ժամանակ: Բերում է արգանդի վզիկի հասունացման՝ փափկեցման և կարճացման[11]: Նման պրեպարատներից, օրինակ՝ դինոպրոստոնից ավելի շահավետ է[12]:

Սովորաբար ծննդալուծման համար օգտագործվում է օքսիտոցին, որը սակայն առանց վզիկի հասունացման, արդյունավետ չի ազդում: Օքսիտոցինն ու միզոպրոստոլը միասին լավ արդյունք են ցուցաբերում[12]:

Եվրոպայում 2002-2012 թվականին ընկած ժամանակահատվածում կատարված հետազոտությունները վկայում են, որ միզոպրոստոլի ներհեշտոցային օգտագործումը անվտանգ է.[13][14], այնինչ ԱՄՆ-ում Food and Drug Administration (FDA կամ USFDA) կազմակերպությունը գտնում է, որ արգանդի վզիկի փափկացման հատկությունը չպետք է ներառվի անվտանգ էֆեկտների մեջ[15]:

Աբորտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոպրոստոլն առանձին կամ այլ պրեպարատների (միֆեպրիստոնի, մետոտրեքսատի) հետ կոմբինացված, լայն կիրառվում է դեղորայքային աբորտ առաջացանելու համար[16]: Դեղորայքային աբորտը համարվում է քիչ ինվազիվ, ավելի ավտոնոմ[17][18][18]: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից մշակվել են մի շարք ուղեցույցեր միզոպրոստոլի դրական և բացասական կողմերի մասին[19]:

Միզոպրոստոլը ավելի էֆեկտիվ է, երբ համակցվում է մետոտրեքսատի կամ միֆեպրիստոնի (RU-486) հետ[20]: Առանձին էֆեկտիվությունը ցածր է և 8 շաբաթական հղիության համար կազմում է 88%: Բժշկական հսկողության պարագայում համարվում է անվտանգ, այնուամենայնիվ 1% կանանց շրջանում առաջացնում է ծավալուն արյունահոսություն, որոշների մոտ կարող է բերել արտարգանդային հղիության: 12%-ի շրջանում, եթե հղիությունը չի հաջողվել ընդհատել, պտղի մոտ հետագայում կարող են զարգանալ ծանր բնածին արատներ[21]:

Մեծ հետազոտությունները մշակել են արձանագրություններ, ըստ որի, միզոպրոստոլը ցանկալի է համակցել միֆեպրիստոնի հետ.[22]: Կոմբինացման դեպքում էֆեկտիվությունը, փոքր հղիությունների համար, կազմում է 95%[23][24]: Ըստ ԱՀԿ-ի ուղեցույցի, միչև 12 շաբաթական հղիության դեպքում, անհրաժեշտ է 12 հատ 200մկգ-անոց դեղահաբերից: 4 հաբ տեղադրվում է լեզվի տակ կամ հեշտոցում, 30 րոպե սպասում, որպեսզի ներծծվի: Եվս 3 ժամ սպասում և կրկնում[20]:

Պտղի մահ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պտղի մահի դեպքում, երբ վիժում բնական ճանապարհով տեղի չի ունենում, միզոպրոստոլը երբեմն կիրառվում է արգանդի վզիկը արհեստական վիժմանը պատրաստելու համար: Կանադական մի շարք հիվանդանոցներում միզոպրոստոլը օգտագործվում է փոքրաժամկետ մահացած պտղուների ծննդալուծման և ֆետալ ծանր անոմալիաների առկայության դեպքում, հղիության ընդհատման համար[25]:

Հետծննդաբերական արյունահոսություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոպրոստոլը կիրառվում է նաև հետծննդաբերական արյունահոսության կանխման կամ դադարեցման համար: Օրալ ճանապարհով ընդունած միզոպրոստոլը, արդյունավետությամբ աննշան զիճում է օքսիտոցինին[26]: Ռեկտալ ճանապարհով օգտագործումը օպտիմալ է արյունահոսության դադարեցման համար և ունի նվազագույն քանակով կողմնակի, անցանկալի էֆեկտներ[27][28]: Միզոպրոստոլը մատչելի է և սառը պայմաններում պահպանելու անհրաժեշտություն չունի, ինչը հասանելի է դարձնում այն զարգացող երկրների համար[29]: Ռանդոմիզացված հետազոտությունները պարզել են միզոպրոստոլի դրական ազդեցությունը հետծննդաբերական արյունահոսության պատճառով մայրական մահերի քանակի նվազման մեջ (38%)[30]: Օքսիտոցինը ահրաժեշտ է կիրառել ներերակային ուղիով, մինչդեռ միզոպրոստոլի օգտագործումը շատ ավելի հեշտ է (օրալ, ռեկտալ, հեշտոցային)[31][32]:

Կողմնակի ազդեցություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոպրոստոլի քիմիական բանաձևը

Ստամոքսի խոցի բուժման նպատակով կիրառված միզոպրոստոլի հաճախ հանդիպող կողմանկի ազդեցություններից է փորլուծությունը: Կլինիկական փորձարկումների ժամանակ պարզվել է, որ հիվանդների 13%-ի շրջանում նկատվել է փորլուծություն, ինչ դոզա կախյալ էր և զարգանում էր բուժման սկզբում: Սովորաբար դադարում էր մինչև 8 օրվա ընթացքում, բայց որոշ դեպքերում (2%) դառնում էր բուժման անավարտ թողելու պատճառ[33]:

Կողմնակի ազդեցություններից են նաև՝

Միզոպրոստոլը, խոցերի բուժման նպատակով, հակացուցված է ցանկալի հղիությամբ կանանց: Օգտագործումը կբերի արգանի տոնուսի և կծկողականության բարձրացման, ինչը կարող է հանդիսանալ մասնակի կամ լրիվ վիժումների, բնածին արատների պատճառ[33][34]:

Արգանդի վզիկի հասունացմանը և ծննդալուծմանը նպաստող բոլոր դեղամիջոցները կարող են բերել արգադի հիպերստիմուլյացիայի, ինչը վատ կանրադառնա պտղի արյունամատակարարման վրա[35]: Ինչպես նաև, հիպերստիմուլյացիան կարող է հանգեցնել արգանդի պատռման: Միզոպրոստոլով հարուցված հիպերստիմուլյացիան վատ է ենթարկվում բուժման[36]: Բարդությունների հանդիպման ցածր հաճախականության պատճառով դժվար է կորելացնել դրանց և միզոպրոստոլի միչև ուղիղ կապը: Այդ օրինաչափությունը ապացուցելու նպատակով տարբեր հաշվարկներով անհրաժեշտ է 61000-155000 հղի կնոջ մանրազնին հետազոտություն[37]:

Ֆարմակոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոպրոստոլը պրոստոգլանդինային անալոգ է, կապվելով միոմետրիումի բջիջների հետ առաջացնում է դրանց կծկում: Բերում է նաև արգանդի վզիկի հասունացման՝ փափկեցման և լայնացման: Կապվում է պրոստոգլանդին E2-ի, EP3-ի և EP4-ի, բայց ոչ EP1-ի ընկալիչների հետ և խթանում դրանց[38]:

Հասարակության մեջ և մշակույթում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միզոոպրոստոլը ներառված է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության List of Essential Medicines ցուցակում, որպես բարձր արդյունավետությամբ օժտված և մեծ պահանջ ունեցող դեղամիջոց[39]:

Հեշտոցային դեղաձևերը վաճառվում են Եվրոպայում Միզոդել անվան տակ:

Սև շուկա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բրազիլիայում, սև շուկայում, միզոպրոստոլի մեկ դոզայի գինը հասնում է մինչև 100 ԱՄՆ դոլլար: Ոչ օրինական և առանց բժշկական հսկողության կատարված աբորտներն ասոցված են բարդությունների հանդիպման ավելի բարձր հաճախականության հետ: Հղիության ձախողված ընդհատումը բերում է մոր կյանքին սպառնացող բարդությունների զարգացման և կենդանի մնացած պտղի մոտ ծանր արատների առաջացման [40][41][42][43][44]:

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 «Misoprostol»։ The American Society of Health-System Pharmacists։ Արխիվացված օրիգինալից 2015-02-21-ին։ Վերցված է Feb 20, 2015 
  2. 2,0 2,1 Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A (9 November 2011)։ «Medical methods for first trimester abortion.»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD002855։ PMID 22071804։ doi:10.1002/14651858.CD002855.pub4 
  3. Bryant AG, Regan E, Stuart G (January 2014)։ «An overview of medical abortion for clinical practice.»։ Obstetrical & gynecological survey 69 (1): 39–45։ PMID 25102250։ doi:10.1097/OGX.0000000000000017 
  4. Marret H, Simon E, Beucher G, Dreyfus M, Gaudineau A, Vayssière C, Lesavre M, Pluchon M, Winer N, Fernandez H, Aubert J, Bejan-Angoulvant T, Jonville-Bera AP, Clouqueur E, Houfflin-Debarge V, Garrigue A, Pierre F, Collège national des gynécologues obstétriciens français (April 2015)։ «Overview and expert assessment of off-label use of misoprostol in obstetrics and gynaecology: review and report by the Collège national des gynécologues obstétriciens français.»։ European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 187: 80–4։ PMID 25701235։ doi:10.1016/j.ejogrb.2015.01.018 
  5. Paul Maureen (2011)։ «Misoprostol»։ Management of Unintended and Abnormal Pregnancy: Comprehensive Abortion Care։ John Wiley & Sons։ ISBN 9781444358476։ Արխիվացված օրիգինալից 2015-12-22-ին 
  6. «WHO Model List of Essential Medicines (19th List)»։ World Health Organization։ April 2015։ Արխիվացված օրիգինալից 13 December 2016-ին։ Վերցված է 8 December 2016 
  7. «Misoprostol»։ International Drug Price Indicator Guide։ Արխիվացված օրիգինալից 10 May 2017-ին։ Վերցված է 20 December 2015 
  8. Hamilton Richart (2015)։ Tarascon Pocket Pharmacopoeia 2015 Deluxe Lab-Coat Edition։ Jones & Bartlett Learning։ էջ 271։ ISBN 9781284057560 
  9. «DocMorris - Cytotec 200 µg Tabletten»։ 6 May 2016։ Արխիվացված օրիգինալից-ից May 6, 2016-ին։ Վերցված է 20 May 2016 
  10. «Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group»։ N. Engl. J. Med. 338 (11): 727–34։ March 1998։ PMID 9494149։ doi:10.1056/NEJM199803123381105 
  11. Wood Alastair J. J., Goldberg Alisa B., Greenberg Mara B., Darney Philip D. (2001)։ «Misoprostol and Pregnancy»։ New England Journal of Medicine 344 (1): 38–47։ PMID 11136959։ doi:10.1056/NEJM200101043440107 
  12. 12,0 12,1 Summers L (1997)։ «Methods of cervical ripening and labor induction»։ Journal of Nurse-Midwifery 42 (2): 71–85։ PMID 9107114։ doi:10.1016/S0091-2182(96)00138-3 
  13. «Ferring's removable misoprostol vaginal delivery system, approved for labour induction in European Decentralised Procedure»։ Ferring։ 17 October 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 3 December 2013-ին։ Վերցված է 26 November 2013 
  14. Wing Deborah։ «Misoprostol Vaginal Insert and Time to Vaginal Delivery: A Randomized Controlled Trial»։ Obstetrics and gynaecology։ Wolters Kluwer Health։ Արխիվացված օրիգինալից 2014-05-27-ին։ Վերցված է 2014-05-26 
  15. «Safety Information, Cytotec (misoprostol) Tablets»։ FDA։ 11 December 2012։ Արխիվացված օրիգինալից 20 January 2017-ին։ Վերցված է 16 March 2017 
  16. «WHO | Medical methods for first trimester abortion»։ apps.who.int։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-02-14-ին։ Վերցված է 2016-02-04 
  17. Harvey S. M., Beckman L. J., Castle M. A., Coeytaux F. (1995-10-01)։ «Knowledge and perceptions of medical abortion among potential users»։ Family Planning Perspectives 27 (5): 203–207։ ISSN 0014-7354։ PMID 9104607։ doi:10.2307/2136276 
  18. 18,0 18,1 Bazelon Emily (2014-08-28)։ «The Dawn of the Post-Clinic Abortion»։ The New York Times։ ISSN 0362-4331։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-03-02-ին։ Վերցված է 2016-02-04 
  19. «Medical methods for first trimester abortion»։ The WHO Medical Reproductive Library։ Արխիվացված օրիգինալից 2014-08-02-ին։ Վերցված է 2014-06-22 
  20. 20,0 20,1 Organization. World Health։ Safe abortion : technical and policy guidance for health systems (Second ed.)։ Geneva։ ISBN 9789241548434։ OCLC 812323067 
  21. What is the "Mexican abortion pill" and how safe is it? Archived 2013-07-30 at the Wayback Machine. Jen Gunter, July 27, 2013
  22. «Annotated Bibliography on Misoprostol Alone for Early Abortion» (PDF)։ Gynuity Health Projects։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2007-09-29-ին։ Վերցված է 2006-08-22 
  23. providing medical abortion in low-resource settings (2 ed.)։ Gynuity Health Projects։ 2009։ էջ 4։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-02-22-ին 
  24. «Instructions for Use: Abortion Induction with Misoprostol in Pregnancies up to 9 Weeks LMP» (PDF)։ Gynuity Health Projects։ 2003։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2007-09-29-ին։ Վերցված է 2006-08-24 
  25. Neilson James P, Hickey Martha, Vazquez Juan C (2006)։ Neilson James P, ed.։ «Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks)»։ Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD002253։ PMID 16855990։ doi:10.1002/14651858.CD002253.pub3 
  26. Villar J, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F (2002)։ «Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage»։ Obstetrics & Gynecology 100 (6): 1301–12։ PMID 12468178։ doi:10.1016/S0029-7844(02)02371-2 
  27. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH (1998)։ «Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: A descriptive study»։ Obstetrics & Gynecology 92 (2): 212–4։ PMID 9699753։ doi:10.1016/S0029-7844(98)00161-6 
  28. Lokugamage Amali U., Sullivan Keith R., Niculescu Iosif, Tigere Patrick, Onyangunga Felix, Refaey Hazem El, Moodley Jagidesa, Rodeck Charles H. (2001)։ «A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage»։ Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80 (9): 835–9։ PMID 11531635։ doi:10.1034/j.1600-0412.2001.080009835.x 
  29. Bradley S. E. K., Prata N., Young-Lin N., Bishai D.M. (2007)։ «Cost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in low-resource settings»։ International Journal of Gynecology & Obstetrics 97 (1): 52–6։ PMID 17316646։ doi:10.1016/j.ijgo.2006.12.005 
  30. Derman Richard J, Kodkany Bhalchandra S, Goudar Shivaprasad S, Geller Stacie E, Naik Vijaya A, Bellad MB, Patted Shobhana S, Patel Ashlesha և այլք: (2006)։ «Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: A randomised controlled trial»։ The Lancet 368 (9543): 1248–53։ PMID 17027730։ doi:10.1016/S0140-6736(06)69522-6 
  31. Sanghvi Harshad, Zulkarnain Mohammad, Chanpong Gail Fraser (2009)։ Blouse Ann, Lewison Dana, eds.։ Prevention of Postpartum Hemorrhage at Home Birth: A Program Implementation Guide։ United States Agency for International Development։ Արխիվացված օրիգինալից 2013-12-06-ին [Հղում աղբյուրներին]
  32. Prata Ndola, Passano Paige, Bell Suzanne, Rowen Tami, Potts Malcolm (2012)։ «New hope: community-based misoprostol use to prevent postpartum haemorrhage»։ Health Policy and Planning 28: 339–46։ PMID 22879523։ doi:10.1093/heapol/czs068 
  33. 33,0 33,1 33,2 Pfizer (September 2006)։ «Cytotec US Prescribing Information» (PDF)։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 2007-02-16-ին։ Վերցված է 2007-03-15 
  34. Pharmacia (July 2004)։ «Cytotec UK SPC (Summary of Product Characteristics)»։ Արխիվացված օրիգինալից 2007-09-28-ին։ Վերցված է 2007-03-15 
  35. Briggs G. G., Wan SR (2006)։ «Drug therapy during labor and delivery, part 2»։ American Journal of Health-System Pharmacy 63 (12): 1131–9։ PMID 16754739։ doi:10.2146/ajhp050265.p2 
  36. Wagner 2006
  37. Goldberg & Wing 2003 , which cites:
    Weeks Andrew, Alfirevic Zarko (2006)։ «Oral Misoprostol Administration for Labor Induction»։ Clinical Obstetrics and Gynecology 49 (3): 658–71։ PMID 16885670։ doi:10.1097/00003081-200609000-00023 
  38. «Eicosanoid receptors: Targets for the treatment of disrupted intestinal epithelial homeostasis»։ European Journal of Pharmacology 796: 7–19։ 2017։ PMID 27940058։ doi:10.1016/j.ejphar.2016.12.004 
  39. WHO։ «WHO Essential drug list 2005 section 22.1 website» (PDF)։ Արխիվացված օրիգինալից 2007-02-12-ին։ Վերցված է 2006-12-06 
  40. Costa S. H., Vessey M. P. (1993)։ «Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil»։ The Lancet 341 (8855): 1258–61։ PMID 8098402։ doi:10.1016/0140-6736(93)91156-G 
  41. Coêlho Helena Lutéscia, Teixeira Ana Cláudia, De Fátima Cruz Maria, Gonzaga Sandra Luzia, Arrais Paulo Sérgio, Luchini Laura, La Vecchia Carlo, Tognoni Gianni (1994)։ «Misoprostol: The experience of women in Fortaleza, Brazil»։ Contraception 49 (2): 101–10։ PMID 8143449։ doi:10.1016/0010-7824(94)90084-1 
  42. Barbosa Regina Maria, Arilha Margareth (1993)։ «The Brazilian Experience with Cytotec»։ Studies in Family Planning 24 (4): 236–40։ JSTOR 2939191։ PMID 8212093։ doi:10.2307/2939191 
  43. Rocha J. (1994)։ «Brazil investigates drug's possible link with birth defects»։ BMJ 309 (6957): 757–8։ PMC 2540993։ PMID 7950553։ doi:10.1136/bmj.309.6957.757a 
  44. Gonzalez Claudette Hajaj, Vargas Fernando R., Perez Ana Beatriz Alvarez, Kim Chong Ae, Brunoni Decio, Marques-Dias Maria Joaquina, Leone Clea R., Neto Jordão Correa և այլք: (1993)։ «Limb deficiency with or without Möbius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy»։ American Journal of Medical Genetics 47 (1): 59–64։ PMID 8368254։ doi:10.1002/ajmg.1320470113