Ակնաշարժ նյարդ
| Ակնաշարժ նյարդ | |
|---|---|
 Ակնաշարժ նյարդը, նրա ճյուղերը և կապը ԿՆՀ-ի հետ | |
| Brain human normal inferior view with labels uk.svg Մարդու գլխուղեղի տեսքը ներքևից՝ գանգուղեղային նյարդերի նշումով | |
| Լատիներեն անվանում | Nervus oculomotorius |
| Ենթադաս | Գլխուղեղային նյարդեր[1] և անհատական անատոմիական կառուցվածք |
| Գրանցամատյաններ | |
| MeSH | D009802 |
Ակնաշարժ նյարդ (լատին․՝ nervus oculomotorius), մարդու և այլ ողնաշարավորների մոտ գանգուղեղային նյարդերից 3-րդ զույգն է։ Այն շարժական (մոտոր) նյարդ է․ ներառում է մինչև մկաններ հասնող մարմնական-շարժիչ (սոմատոմոտոր) նյարդաթելեր և վեգետատիվ պարասիմպաթիկ ընդերային-շարժիչ (վիսցերոմոտոր) նյարդաթելեր [2] [3]։ Այն նյարդավորում է ակնաշարժ մկանների զգալի մասը (բացառությամբ աչքի վերին թեք և կողմնային ուղիղ մկանների), ինչի շնորհիվ էլ ստացել է իր անվանումը[4], ինչպես նաև նյարդավորում է վերին կոպը բարձրացնող մկանը (լատին․՝ musculus levator palpebrae superioris), բիբը նեղացնող մկանը (լատին․՝ musculus sphincter pupillae) և թարթչային մկանը (լատին․՝ musculus ciliaris) [5]։ Ակնաշարժ նյարդը նաև հանդիսանում է տեսողության կայունացման բարդ համակարգի բաղկացուցիչ մասերից մեկը (օպտիկոկինետիկ նիստագմ և անդաստակաակնային (վեստիբուլոօկուլյար) ռեֆլեքս ) [6]։ Նյարդի վնասման դեպքում առաջանում է վերոնշյալ ֆունկցիաների խանգարում։
Զարգացումը մարդկանց մոտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
| Ակնաշարժ նյարդի դասակարգումը։ |
|
Գեստացիայի հինգերորդ շաբաթում արդեն նկատվում է նեյրոբլաստների կուտակում, որոնք հետագայում սկիզբ են տալիս երկու կորիզների․ պոչային հատվածը փոխակերպվում է ճախարակային նյարդի կորիզի, իսկ գլխային հատվածը՝ ակնաշարժ նյարդի կորիզի։ Լիարժեք շարժական կորիզը կարելի է տեսնել մոտավորապես քառասուներորդ օրը։ Յոթերորդ շաբաթվա կեսից մինչև տասներորդ շաբաթն ընկած ժամանակահատվածում ձևավորվում է կորիզի բարդ կառուցվածքը․ կորիզը բաժանվում է ենթակորիզների և նրանից սկսում են դուրս գալ աքսոնները՝ դեպի այն մկանները, որոնք նյարդավորվելու էին այդ նյարդով։ Նույն՝ յոթերորդ շաբաթում աքսոնները հասնում են դեռևս ոչ լրիվ ձևավորված մկաններին և առաջացնելով ճյուղեր՝ ցանցի նման շրջապատում են այդ մկանները։ Այդ ճյուղերը վերջնական հասուն նյարդաթելերը չեն և դրանց մեծ մասը 11-12 շաբաթական ժամկետում ապաճում են։ Հասուն և մասնագիտացված ճյուղերը սկսում են հայտնվել 12-13 շաբաթական ժամկետում։ 14-րդ շաբաթում արդեն նկատվում են հստակ տարբերակված (ընդերային և մարմնական շարժիչ) նյարդաթելեր։ Սիմպաթիկ նյարդաթելերը կարելի է նկատել քսաներկուերորդ շաբաթում։ Նյարդի միելինապատումը սկսվում է տասնհինգերորդ շաբաթում, սակայն վերջնական ավարտին է հասնում միայն ծնվելուց հետո[7]։.
Համեմատական անատոմիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Բոլոր ողնաշարավորների մոտ ակնաշարժ նյարդի կառուցվածքը գործնականում նույնն է, սակայն որոշակի տեսակների մոտ այն ունի առանձնահատկություններ, որն առաջին հերթին կախված է ակնաշարժ մկանների քանակից։ Այսպես, միքսինների մոտ այն ընդհանրապես բացակայում է, ինչի պատճառով նրանց մոտ բացակայում է նաև ակնաշարժ նյարդը [8]։ Որոշ կենդանիներ ունեն թարթող կոպեր, որոնցից որոշ թռչունների և մողեսների մոտ կոպի շարժմանը, բացի հիմնական մկանից (ակնագունդը ներս քաշող մկան, որը նյարդավորվում է զատող նյարդով), մասնակցում է նաև բրգային մկանը, իսկ այլ թռչունների, երկկենցաղների և մնացած սողունների մոտ՝ քառակուսի մկանը։ Երկու մկաններն էլ նյարդավորվում են գանգուղեղային նյարդերի երրորդ զույգով։ Astroscopus ցեղի ձկները ունեն էլեկտրական օրգան, որը հանդիսանում է ակնաշարժ մկանների ածանցյալ գոյացություն և օգտագործվում է կենդանիների կողմից որսի վրա հարձակվելու ժամանակ։ Չնայած ֆունկցիայի փոփոխությունը այդ օրգանը ևս նյարդավորվում է ակնաշարժ նյարդի կողմից։ Նշված ձկների մոտ ակնաշարժ կորիզը կազմված է մարմնական և էլեկտրական շարժիչ (սոմատոմոտոր և էլեկտրոմոտոր) հատվածներից [9] [10]։
Կառուցվածք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կորիզներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ակնաշարժ նյարդի հետ կապված են երկու զույգ կորիզներ․ ակնաշարժ նյարդի կորիզը (լատին․՝ nucleus nervi oculomori) և ակնաշարժ նյարդի լրացուցիչ կորիզը (լատին․՝ nucleus accesorrius nervi oculomotori, Յակուբովիչի կորիզը նաև կոչվում է Էդինգեր-Վեստֆալի կորիզ) [11]։ Առաջին կորիզը մարմնական-շարժիչ կորիզ է և նրա նյարդաթելերը հասնում են մինչև ակնաշարժ նյարդ, երկրորդը՝ մարմնական-շարժիչ կորիզ է (պարասիմպաթիկ) և նրա թելիկները հասնում են թարթչային հանգույցին (լատին․՝ ganglion ciliare), իսկ վերջինիցս շարունակվում են դեպի թարթչային մկան և բիբը նեղացնող մկան։ Պետք է նշել նաև, որ պարասիմպաթիկ թելիկները տեղակայվում են նյարդի արտաքին շերտեւմ, իսկ սոմատիկ-շարժիչ թելիկները՝ ներքին, ինչի հետևանքով նյարդի ախտահարման դեպքում սկզբում անհետանում է պարասիմպաթիկ նյարդավորումը։
Կորիզների կառուցվածքի այսպիսի պատկերացումը հարմար է ֆունկցիաները հասկանալու և հիշելու համար, սակայն իրականում այս երկու կորիզները ունեն բարդ տեղագրական և ֆունկցիոնալ կառուցվածք, ինչի պատճառով անգլալեզու գրականության մեջ հաճախ օգտագործում են «ակնաշարժ կորիզային համալիր» (անգլ.՝ oculomotor nuclear complex) եզրույթը, որն ներառում է ակնաշարժ նյարդի բոլոր բաղադրիչ կորիզները և առաջին անգամ օգտագործվել է Վարվիքի (անգլ.՝ Warwick) կողմից 20-րդ դարի 50-ական թվականներին[12].
Այսպես, յուրաքանչյուր ակնաշարժ կորիզ կազմված է նյարդաբջիջների երկու սյունակից՝ միջային և կողմնային։ Կորիզի միջային հատվածը նյարդավորում է վերին ուղիղ մկանը՝ հակառակ կողմից։ Կողմնային հատվածը իր հերթին բաժանվում է երեք հատվածների, որոնցից յուրաքանչյուրը պատասխանատու է որոշակի մկանի նյարդավորման համար․ [13] [14]
- հետին հատվածը նյարդավորում է ստորին ուղիղ մկանը
- միջանկյալը՝ ստորին թեք մկանը
- առաջայինը՝ միջային ուղիղ մկանը
Այսպիսով յուրաքանչյուր ակնաշարժ կորիզ պարունակում է չորս զույգ բաղադրիչ մասեր։
Երկու ակնաշարժ կորիզների միջև տեղակայված է ևս մեկը՝ կենտրոնական հատվածը, որն ընդհանուր է երկու նյարդերի համար։ Այն նյարդավորում է երկու կողմից վերին կոպը բարձրացնող մկանը [14]։
Ակնաշարժ կորիզային համալիրի մյուս բաղադրիչը դա Յակուբովիչի (Էդինգեր-Վեստֆալի) կորիզներն են։ Սակայն նրանց կառուցվածքը ևս պարզունակ չէ։ Այս կորիզներում կան նյարդաբջիջների երկու խումբ․ մի մասը սկիզբ են տալիս հիմնական, նախահանգուցային (պրեգանգլիոնար) նյարդաթելերին ( EWpg ), իսկ մյուս մասից դուրս եկած նյարդաթելերն ուղղվում են դեպի ԿՆՀ ( EWcp )։ Սրա պատճառով որոշ գիտնականներ այս կորիզը բաժանում են երկու մասի։
Այս հատվածներից բացի նկարագրված են նաև կորիզային համալիրի ենթադրական (վարկածային) ևս երկու ընդերային (վիսցերալ) բաղադրիչներ (սակայն դրանք ընդունված են ոչ բոլոր գիտնականների կողմից)․ դրանք են՝ կենտրոնական կամ կենտ կորիզը (լատին․՝ nucleus impar), որը կոչվում է նաև Պերլիայի կորիզ (ռուս.՝ ядро Перлиа, անգլ.՝ Perlia nucleus) և առաջամիջային կորիզ (լատին․՝ nucleus anteromedianus)։ Պերլիայի կորիզը նկարագրված է մարդկանց մոտ, սակայն այն հազվադեպ են հայտնաբերում կենդանիների մոտ։ Համարվում է, որ այն ակոմոդացիայի կենտրոն է։ Առաջամիջային կորիզը իրենից ներկայացնում է նյարդաբջիջների շերտ, որը տեղակայված է կորիզային համալիրի գլխային բևեռից առաջ[15]։ [13] [14] .
Նյարդի ընթացքը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ակնաշարժ նյարդը գլխուղեղից դուրս է գալիս ուղեղի կոթոնների (լատին․՝ crus cerebri) համանուն ակոսից և անցնում միջկոթոնային փոս (լատին․՝ fossa interpeduncularis)։ Այնուհետև անցնելով վերին ուղեղիկային (լատին․՝ arteria cerebelli superior) և հետին ուղեղային (լատին․՝ arteria cerebri superior) զարկերակների արանքով, ծակում է ուղեղի կարծր թաղանթը և թափանցում խորշիկավոր երակածոց (լատին․՝ sinus cavernosus)[2][16][17]: Այստեղ նյարդը շարունակվում է երակածոցի կողմնային պատով։ Ճակատային (ֆրոնտալ) հարթությունով այս երակածոցը հատելու դեպքում ծոցի նկատմամբ այլ նյարդերի տեղագրությունը կլինի հետևյալը․ [18]
- հետին-վերին դիրքում տեղակայված կլինի ակնաշարժ նյարդը
- ստորին հատվածով անցնում է ճախարակային նյարդը (լատին․՝ nervus trochlearis), սակայն հետագայում նրանց փոխադարձ դասավորությունը փոխվում է
- ավելի ներքև տեղակայված են լինում եռվորյակ նյարդի առաջին և երկրորդ ճյուղերը
- այդ երկու ճյուղերից միջայնորեն տեղակայված է երակածոցի վերջին նյարդը՝ զատող նյարդը (լատին․՝ nervus abducens)
- վերջինիցս ավելի միջայնորեն անցնում է ներքին քնային զարկերակը
Երակածոցի տեղագրությունը (տոպոգրաֆիա) կարևոր է իմանալ՝ այդ շրջանում վիրահատությունները բարեհաջող կատարելու և այստեղ տեղակայված ախտաբանական փոփոխությունների դրսևորումները հասկանալով համար։
Խորշիկավոր երակածոցից նյարդը վերին ակնակապճային ճեղքով (լատին․՝ fissura orbitalis superior) անցնում է ակնակապիճ և բաժանվում երկու՝ վերին (լատին․՝ ramus superior ) և ստորին (լատին․՝ ramus inferior) ճյուղերի։ Երկու ճյուղերն էլ անցնում են ակնաշարժ մկանների ընդհանուր ջլային օղի միջով[2][16][17]։
Ծայրային ճյուղեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Վերին ճյուղի կազմության մեջ մտնում են միայն շարժիչ նյարդաթելեր, որոնք ուղղվում են դեպի վերին ուղիղ մկանը (լատին․՝ musculus rectus superior) և վերին կոպը բարձրացնող մկանը [19]։
Ստորին ճյուղը խառը տիպի է։ Շարժիչ նյարդաթելերը հասնում են ստորին ուղիղ (լատին․՝ musculus rectus inferior), միջային ուղիղ (լատին․՝ musculus rectus medialis) և ստորին թեք (լատին․՝ musculus obliquus inferior) մկաններին։ Պարասիմպաթիկ թելիկները որոշակի հատված ընթանում են ստորին ճյուղի կազմի մեջ՝ դեպի ստորին թեք մկանը, այնուհետև պարասիմպաթիկ նյարդաթելերը ուղղվում են դեպի թարթչային հանգույց (նրանք հանդիսանում են նախահանգուցային նյարդաթելեր) և ձևավորում են պարասիմպաթիկ արմատիկ։ Թարթչային հանգույցից սկսվում են հետհանգուցային նյարդաթելերը, որոնք իրենցից ներկայացնում են թվով վեցից տաս կարճ թարթչային նյարդեր։ Վերջիններս աչքի մեջ են մտնում հետին հատվածից՝ տեսանյարդի հարակից շրջանից, շարժվում են առաջ ակնագնդի սպիտակուցապատյանի և անոթաթաղանթի արանքով և հասնում են բբի սեղմամկանին և թարթչային մկանին [11] [19]։
Հատվածները[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Նյարդի տարբեր ախտահարումները և այդ ժամանակ դիտվող ախտանիշերը ավել լավ հասկանալու համար անատոմները և կլինիցիստներն օգտագործում են նյարդի՝ հատվածների բաժանման հետևյալ տարբերակը․
| Հատվածի անվանումը | Տեղակայումը | Առնչվող անատոմիական կառույցներ | Նշումներ |
| Կորիզային | Միջին ուղեղում տեղակայված կորիզներ | — | [20][21] |
| Փակեղային (ֆասցիկուլյար) | Միջին ուղեղում տեղակայված նյարդաթելեր | Կարմիր կորիզ, բրգային և արտաբրգային ուղիներ | |
| Ենթաոստայնային | Ուղեղաբնից դուրս գալու տեղից մինչև խորշիկավոր երակածոց մտնելու տեղն ընկած հատվածը | — | |
| Խորշիկավոր | Երակածոցով անցնող հատվածը՝ մինչև ակնակապիճ մտնելը | Զատող, ճախարակաձև նյարդեր և տեսանյարդ | |
| Ակնակապճային | Ակնակապճում տեղակայված նյարդի հատվածը, այդ թվում՝ ծայրային ճյուղերը | Տեսանյարդ, զատող, ճախարակաձև, կենտ նյարդերը և նրանց ճյուղերը |
Ուղիներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Քանի որ նյարդը բաղկացած է ընդերային-շարժիչ (պարասիմպաթիկ) և սոմատիկ-շարժիչ նյարդաթելերից, ապա այն կապված է երկու ուղիների հետ [22]
- Բոլոր գանգուղեղային նյարդերի համար շարժական ուղին հանդիսանում է երկնեյրոնանի և կոչվում է կեղև-կորիզային ուղի (լատին․՝ tractus corticonuclearis)։ Հաշվի առնելով, որ նյարդաթելերն ուղղվում են դեպի կոնկրետ մկան (մկաններ)՝ ուղու անվանումը կլինի կեղև֊մկանային (լատին․՝ corticomuscularis)․
- Առաջին նյարդաբջիջը տեղակայված է առաջկենտրոնական գալարում
- Երկրորդ նյարդաբջիջը տեղակայված է ակնաշարժ նյարդի կորիզում
- Պարասիմպաթիկ ուղին եռնեյրոնանի է (եթե հաշվի առնենք կեղևի հետ կապը, ապա կլինի քառանեյրոնանի)։
- Առաջին նյարդաբջիջը տեղակայված է ենթատեսաթմբում
- Երկրորդը՝ ակնաշարժ նյարդի հավելյալ կորիզում է
- Երրորդը՝ թարթչային հանգույցում
Դեպի թարթչային հանգույց ուղղվող նյարդաթելերը կոչվում են նախահանգուցային, իսկ հանգույցից դուրս եկողները՝ հետհանգուցային։
Արյունամատակարարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ակնաշարժ նյարդի սկզբնական հատվածը արյունամատակարարում է ստանում հետին ուղեղային զարկերակի ճյուղերից։ Հանդիպում են դեպքեր, երբ այդ ճյուղերը սկսվում են անմիջապես հիմային զարկերակից։ Այդ սկզբնական հատվածը հանդիսանում է նյարդի՝ ուղեղաբնից դուրս գալու տեղից մինչև հետին ուղեղային և հետին կապակցող զարկերակների միացման տեղն ընկած հատվածը։ Այստեղից մինչև երակածոց մտնող տեղն ընկած հատվածը անոթներ չի ստանում։ Երակածոցում նյարդը արյունամատակարարում է ստանում տենտորիալ (ուղեղիկի վրանի) զարկերակից, որն էլ իր հերթին հանդիսանում է ներքին քնային զարկերակից սկսվող մենինգոհիպոֆիզար զարկերակի ճյուղը (լատին․՝ arteria meningohypophysealis)[23][24]։
Նշանակություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Աչքերի շարժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Նյարդի անվանումն արտահայտում է նրա հիմնական ֆունկցիան՝ ակնագնդերի շարժումը։ Վեց ակնաշարժ մկաններից չորսը նյարդավորվում են ակնաշարժ նյարդի կողմից, որոնք պատասխանատու են հետևյալ շարժումների համար [25]
- Ադդուկցիա, կամ առբերում, ակնագնդերի շարժում դեպի քիթը․ կատարվում է միջային ուղիղ մկանով
- Ինֆրադուկցիա կամ ակնագնդի իջեցում․ կատարվում է ստորին ուղիղ մկանի միջոցով
- Սուպրադուկցիա, կամ ակնագնդի բարձրացում․ կատարվում է վերին ուղիղ մկանի միջոցով
- Էքսցիկլոդուկցիա, կամ ակնագնդի վերին բևեռի տեղաշարժ կողմնային ուղղությամբ, կատարվում է ստորին թեք մկանի միջոցով
-
Ադդուկցիա (տեսք վերևից) -
Ինֆրադուկցիա (տեսք վերևից) -
Սուպրադուկցիա (տեսք վերևից) -
Էքսցիկլոդուկցիա (տեսք վերևից)
Բացի աչքերի շարժումից այս նյարդը նյարդավորում է նաև վերին կոպը բարձրացնող մկանը, որը պատասխանատու է վերին կոպի շարժումների համար։
Օպտիկոկինետիկ ռեֆլեքս[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Նորմալ տեսողության համար կարևոր նշանակություն ուն օպտիկոկինետիկ նիստագմը (երբեմն այն անվանում են «երկաթուղային» նիստագմ) [26][27]։ Նիստագմի օրինակ է հանդիսանում գնացքի շարժակազմին հետևելը․ սկզբում աչքերը հետևում են մի վագոնի, այնուհետև արագ անցնում են հաջորդ վագոնին և այդպես շարունակ, հերթականությամբ, բոլոր վագոններին։ Իր էությամբ այն շատ նման է անդաստակաակնային ռեֆլեքսին (երբ աչքերը շարժվում են գլխի շարժման հակառակ ուղղությամբ), սակայն այս դեպքում ազդակները գալիս են տեսողական նյարդով։ Ազդակները, հասնելով գլխուղեղի ծոծրակային բլթեր, ուղղվում են դեպի անդաստակային կորիզներ, այնուհետև՝ ակնագնդի մկանները նյարդավորող նյարդերի (III, IV, VI) շարժիչ նյարդաբջիջներ [28]։
Բբային ռեֆլեքս և ակոմոդացիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Բբային ռեֆլեքսի էությունը կայանում է նրանում, որ բբերը նեղանում են ուժեղացված լուսավորության պայմաններում և լայնանում են ոչ բավարար լուսավորության պայմաններում․ այս մեխանիզմը բարելավում է տեսողության սրությունը տարբեր լուսավորությունների պայմաններում։ Ռեֆլեքսի աֆերենտ հատվածը կազմում է տեսողական նյարդը։ Վերջինիս նյարդաթելերը ուղղվում են դեպի նախածածկ (պրետեկտում, լատին․՝ pretectum)։ Այս անատոմիական գոյացությունից նյարդաթելերը շարունակվում են դեպի Էդինգեր-Վեստֆալի կորիզներ, այնուհետև, ակնաշարժ նյարդի կազմի մեջ մտնելով, հասնում են մինչև թարթչային հանգույց, որտեղից սկսվում են հետհանգուցային նյարդաթելերը, շարունակվում են դեպի բբի սեղմամկան։ Քանի որ նախածածկի շրջանից նյարդաթելերը հասնում են ակնաշարժ նյարդի պարասիմպաթիկ երկու կորիզին էլ, ապա անկախ նրանից, թե լուսավորությունը փոխվում մեկ աչքի թե երկուսի համար, ամեն դեպքում պետք է արձագանքեն երկու բբերը (լույսի նկատմամբ համագործակցային ռեակցիա)[29]։
Ակոմոդացիան (հարմարում) դա ոսպնյակի կորության փոփոխությունն է՝ մոտիկ և հեռու տարածություններում տեսողության հստակությունն ապահովելու նպատակով։ Էֆերենտ հատվածը կազմում է ակնաշարժ նյարդը (վերջինիս ընդերային-շարժիչ բաղադրիչը), իսկ աֆերենտը՝ տեսողական նյարդը։ Ծոծրակային բլթից դեպի Էդինգեր-Վեստֆալի կորիզներ ընթացող ուղին (կեղևային տեսողական անալիզատոր) քիչ է ուսումնասիրված[29][30]։ Շատ մոտ տարածությունների դեպքում բացի ակոմոդացիայից տեղի է ունենում նաև կոնվերգենցիա (աչքերի զուգամիտում դեպի քիթ) և բբերի նեղացում։ Լույսի նկատմամբ բբի ռեակցիայի բացակայությունը՝ կոնվերգենցիայի և ակոմոդացիայի պահպանման պայմաններում և հակառակ իրավիճակը հանդիսանում են Արգայլ Ռոբերթսոնի ուղղակի և անուղղակի համախտանիշների հիմքը[31][32]։.
Անդաստակաակնային ռեֆլեքս[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Անդաստակաակնային ռեֆլեքսը (վեստիբուլոօկուլյար ռեֆլեքս) արտահայտվում է աչքերի թեքումով՝ պտտման ուղղությանը հակառակ ուղղությամբ, այսինքն եթե պարանոցը և գլուխը պտտվում են դեպի աջ, աչքերը թեքվում են դեպի ձախ, երբ գլուխը շարժվում է դեպի ներքև, աչքերն ուղղվում են դեպի վերև։ Այս ռեֆլեքսն ապահովվում է ԿՆՀ-ի առանձին հատվածների համագործակցության արդյունքում, որոնցից հատկապես կարևոր դեր են խաղում՝ անդաստակային համակարգը, միջային երկայնաձիգ խուրձը (լատին․՝ fasciculus longitudinalis medialis) և III, IV, VI զույգ գանգուղեղային նյարդերը։
Գլխի շարժումները գրգռում են ներքին ականջի կիսաբոլոր խողովակները, որոնք կապված են գանգուղեղային VIII զույգ նյարդերի։ Հասնելով անդաստակային կորիզներին որոշ նյարդաթելեր շարունակվում են․
- մինչև հակառակ կողմի զատող նյարդի կորիզ (նկարում՝ ձախ կորիզը)
- վերջինիցս միջային երկայնաձիգ խրձով նյարդաթելեր են ընթանում դեպի հակառակ կողմի (այսինքն սկզբնական անդաստակային կորիզների կողմի) ակնաշարժ նյարդի կորիզի այն հատվածին, որը նյարդավորում է միջային ուղիղ մկանը (նկարում՝ աջ կորիզը)
- կան նաև ուղղակիորեն ընթացող նյարդաթելեր (Դայտերի ուղի)[33], որոնք անցնում են անդաստակային կորիզներից դեպի նույն կողմի ակնաշարժ նյարդի կորիզ։
Մնացած կորիզներն արգելակվում են։ Այսպիսով, գլուխը դեպի աջ պտտվելու դեպքում աչքերը շարժվում են դեպի ձախ։[6][34][33]
Կլինիկական նշանակություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ակնաշարժ նյարդի վիճակի կլինիկական գնահատականը շատ կարևոր է, քանի որ այն հնարավորություն է տալիս պատկերացում կազմել ախտաբանական փոփոխությունների օջախի տեղակայման մասին։ Ակնաշարժ նյարդի ֆունկցիան ստուգում են չորս հիմնական չափանիշերով․ ակնագնդերի շարժում, բբային ռեֆլեքս, ակոմոդացիա՝ կոնվերգենցիայի հետ միասին և վերին կոպի վիճակ։
Առաջինն աչքի է ընկնում վերին կոպի վիճակը և ակնագնդի տեղակայումը։ Եթե վնասվում է նյարդի ցողունը, ապա ախտահարման կողմում առաջանում է պտոզ (միակողմանի), ակնաշարժ կորիզի կենտորնական հատվածի ախտահարման դեպքում դիտվում է երկկողմանի պտոզ, եթե կորիզի ախտահարումը այս հատվածին չի վերաբերվում, ապա պտոզ չի առաջանում[35][36][37]
Ակնագնդի դիրքը կարող է ցույց տալ, թե ակնաշարժ մկանները նյարդավորող նյարդերից որն է ախտահարված։ Ակնաշարժ նյարդի ցողունի ախտահարման դեպքում դիտվում է նույն կողմի տարամիտվող շլություն։ Նյարդի կորիզի ախտահարման դեպքում նույն կողմում դիտվում է աչքի առբերման ունակության բացակայություն և որոշ չափով աչքի՝ դեպի ներքև շարժման բացակայություն, իսկ հակառակ կողմում դիտվում է աչքի՝ դեպի վերև բարձրացման ունակության բացակայություն[37][38][30]։ Հիվանդի մոտ զարգանում է երկտեսություն (դիպլոպիա)։
Բբային ռեֆլեքսի հիմքում ընկած է լույսի նկատմամբ ունեցած ռեակցիան (բբերը նեղանում են)։ Ռեֆլեքսը կարող է լինել ուղղակի (երբ ստուգվող բիբն է լուսավորվում) և անուղղակի կամ միջնորդավորված (լուսավորում են հակառակ կողմի բիբը)։ Ցանկացած դեպքում երկու կողմում էլ բբերը պետք է արձագանքեն։ Եվ կորիզի, և նյարդի ցողունի ախտահարման դեպքում նույն կողմի բիբը լուսավորմանը չի արձագանքում և մնում է լայնացած վիճակում[37]։[38][39][40]
Ակոմոդացիան ստուգվում է զուգամիտության (կոնվերգենցիա) հետ միաժամանակ։ Մատը հիվանդի քթին մոտեցնելիս նորմայում դիտվում է երկու աչքերի առբերում (աբդուկցիա), բբերի լայնացում և (պետք է հարցնել զննվողին) այդ դիրքում մատի պատկերի բարձր հստակություն[37]։[30]
Առկա նշանների օգնությամբ որոշվում է ախտահարման օջախի մոտավոր տեղակայոււմը, որը հաստատելու նպատակով կատարվում է ՄՌՏ հետազոտություն։ Այն թույլ է տալիս հայտնաբերել ախտահարման օջախը, որոշել ախտահարման բնույթը, չափերը, ճշգրիտ տեղակայումը։
Տեղակայում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Աղյուսակում ներկայացված են նյարդի ախտահարման հնարավոր տեղակայումները և դրանց հնարավոր դրսևորումները․
| Ախտահարման օջախ | Ախտահարման տեսակ |
| Ծայրային ճյուղեր (վերին կամ ստորին) | Այս ճյուղով մկանի նյարդավորման խանգարում, պարասիմպաթիկ նյարդավորման խանգարում, եթե ախտահարված է ստորին ճյուղը |
| Հիմնական ցողուն (ախտահարումը կարող է տեղակայվել ենթաոստայնային տարածությունում, խորշիկավոր երակածոցում կամ վերին ակնակապճային ճեղքում) | Ախտահարման կողմում նյարդավորման լրիվ բացակայություն (պտոզ, տարամիտվող շլություն, ակնագնդի կաթված, միդրիազ (բբի լայնացում)) |
| Գլխուղեղի ուղեղաբնի ախտահարում | Ալտերնացնող համախտանիշներ, պլյուս-մինուս համախտանիշ |
| Միջուկների ախտահարում | Կորիզով պայմանավորված ֆունկցիաների կորուստ․ լինում է սահմանափակ (երբ ախտահարվում է մեկ կորիզ), ենթակորիզային (երբ վնասվում է կորիզի մի մասը) և կարող են ախտահարվել մի քանի կորիզներ |
Ախտահարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Արգայլ-Ռոբերտսոնի համախտանիշ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Արգայլ-Ռոբերտսոնի համախտանիշը ներառում է հետևյալ ախտանիշների համալիրը. որոշ չափով նեղացած բբեր, որոնք ավելի են նեղանում զուգամիտման (կոնվերգենցիա) ժամանակ, սակայն չեն նեղանում լուսավորելու դեպքում։ Առկա են ուշ նեյրոսիֆիլիսի նշաններ։ [41] [42]: Տարբերում են նաև Արգայլ-Ռոբերտսոնի անուղղակի համախտանիշ, որի դեպքում բբերն արձագանքում են լույսին, սակայն չեն նեղանում աչքերի զուգամիտման ժամանակ. այն հաճախ դիտվում է Էկոնոմոյի էնցեֆալիտի ժամանակ։ Համախտանիշի պատճառներն ամբողջովին պարզ չեն, առկա են երկու խումբ կարծիքներ։ Գիտնականների մի խումբը համարում է, որ այս դեպքում վնասվում է Էդինգեր-Վեստֆալի կորիզի նեյրոնը ցանցաթաղանգի գանգլիոնար բջիջներին միացնող միջանկյալ նեյրոնը (զուգամիտման ժամանան բբերի նեղացման համար պատասխանատու ուղին այս դեպքում չի վնասվում)։ Գիտնականների մյուս խումբը համարում է, որ ախտահարման օջախը տեղակայված է թարթչային հանգույցում[32]։
Ակնաշարժ նյարդի կաթված[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ակնաշարժ նյարդի կաթվածը կամ ակնաշարժ նյարդի ախտահարումը (նեյրոպաթիա)[43] հանդիսանում է գանգուղեղային երրորդ զույգ նյարդերի հետ կապված հիմնական հիվանդությունը։ Այն կարող է առաջանալ տարբեր գործոնների պատճառով. արյունամատակարարման խանգարում, նյարդի զարգացման բնածին արտատ, վարակային հիվանդություններ, ուռուցքներ, ներզատական (էնդոկրին) խանգարումներ, բորբոքային գործընթացներ։ Տարբերում են նյարդի ախտահարման բնածին և ձեռքբերովի տարբերակներ։ Նյարդի բնածին ախտահարման պատճառները հստակ բացահայտված չեն. սաղմնային զարգացման ընթացքում նյարդի ցանկացած վնասում կարող է հանդիսանալ նմանատիպ ախտահարման պատճառ։
Ակնաշարժ նյարդի կաթվածը առաջանում է վերջինիս որևէ հատվածի վնասման արդյունքում, տարբերությունն ի հայտ է գալիս կաթվածի դրսևորման ձևով. սկսած որևէ մեկ ֆունկցիայի աննշան իջեցումից վերջացրած նյարդավորման լրիվ կորստով[44]։ Նյարդի ախտահարման հիմնական պատճառներն են՝ արյան շրջանառության հետ կապված խնդիրները (ինսուլտ), ուղեղաբնի ճնշումը, ուռուցքները, որոնք դրսևորվում են տարբեր ախտանիշներով։
- Ակնաշարժ կորիզի հետ են կապված մի շարք միջինուղեղային ալտերնացնող համախտանիշներ։ Առավել հաճախ դրանք առաջանում են արյան շրջանառության խանգարման՝ իշեմիկ կամ հեմոռագիկ ինսուլտների դեպքում և, ավելի հազվադեպ, այլ ապտճառներից․
- Վեբերի համախտանիշը դրսևորվում է ախտահարման կողմում ակնագնդերի շարժման լուծանքով և հակառակ կողմում՝ հեմիպլեգիայի զարգացումով։ Վնասվող անատոմիական կառույցներն են՝ ակնաշարժ նյարդը (ուղեղաբնում) և կեղև֊ողնուղեղային ուղին [36][45][46]։
- Կլոդի համախտանիշը առաջանում է ակնաշարժ նյարդի փակեղային հատվածի և ուղեղիկի վերին ոտիկի ածտահարումների ժամանակ։ Դրսևորվում է ակնաշարժ լուծանքով` ախտահարման կողմում և ատաքսիայով՝ մարմնի հակառակ կեսում։ Ախտահարվող անատոմիական կառույցները՝ ակնաշարժ նյարդի կորիզ և կարմիր կորիզի տակ տեղակայված ուղեղիկի վերին ոտիկի նյարդաթելեր[36][47]։
- Բենեդիկտի համախտանիշը բնորոշվում է ախտահարման կողմում ակնաշարժ նյարդի լուծանքով և հակառակ կողմում՝ ատաքսիայի, դողի և լուծանքի առաջացումով։ Ախտահարվում են՝ ակնաշարժ նյարդի՝ ուղեղաբնում գտնվող հատվածը, կարմիր կորիզը, ուղեղիկային և կեղև֊ողնուղեղային ուղիները[36][46]։
- Նոթնագելի համախտանիշն առաջանում է ուղեղաբնում ակնաշարժ նյարդի թելիկների և ուղեղիկային ուղիների ախտահարումների ժամանակ։ Դրսևորվում է ակնաշարժ նյարդի լուծանքով և ատաքսիայով ախտահարման կողմում[36][46]։
- Կան համախտանիշներ, որոնք չեն պատկանում ալտերնացնողների շարքին, սակայն առաջանում են նյարդի այն հատվածների ախտահարման արդյունքում, որոնք տեղակայված են ԿՆՀ֊ում․
- Գարսենի համախտանիշ կամ կիսահիմային (հեմիբազալ) համախտանիշ․ ոչ ալտերնացնող համախտանիշ է, սակայն կապված է ԿՆՀ֊ում նյարդերի ախտահարման հետ։ Դրսևորվում է գանգուղեղային նյարդերի ֆունկցիաների բացակայությամբ (առնվազն յոթ նյարդ) ածտահարման կողմում։
- Եվս մեկ ոչ ալտերնացնող համախտանիշ, որը կապված է նյարդի ցողունային հատվածի հետ, պլյուս֊մինուս համախտանիշն է, որի ժամանակ ախտահարման կողմում դիտվում է պտոզ, իսկ հակառակ կողմում՝ հակառակ պատկերը։ Առաջանում է ակնաշարժ նյարդի ընկճող և խթանող թելիկների ախտահարման հետևանքով, որոնք նյարդավորում են կոպը բարձրացնող մկանները[36]։
- Խորշիկավոր ծոցում զարգացած ախտաբանական գործընթացները կարող են ընդգրկել նաև ակնաշարժ նյարդը՝ հետևյալ համախտանիշների ձևով․
- Տոլոզա֊Հանտի համախտանիշը խորշիկավոր ծոցի գրանուլյեմատոզ բորբոքման հետևանք է։ Դրսևորվում է ակնագունդը շարժող բոլոր նյարդերի (III, IV, VI) ֆունկցիաների խանգարումով։ Գործընթացի մեջ ընդգրկվում է նաև ակնային նյարդը (եռվորյակ նյարդի ճյուղը), որի շրջանում զգացվում է ցավ[48]։
- Խորշիկավոր ծոցի համախտանիշը կլինիկորեն չի տարբերվում նախորդից, սակայն առաջանում է այլ պատճառներից (ուռուցքներ, ներքին քնային զարկերակի անոթալայնանք)։ Ըստ էության Տոլոզ֊Հանտի համախտանիշը հանդիսանում է խորշիկավոր ծոցի համախտանիշի ենթատեսակ։ Նաև, կախված ծոցի ածտահարված հատվածից, տարբերում են Ֆուայի համախտանիշ (երբ ախտաբանական գործընթացում ընդգրկված է ծոցի կողմնային հատվածը) և Ջեֆերսոնի համախտանիշը (երբ ախտաբանական գործընթացում ընդգրկված է ծոցի խոռոչը) [49]։
- Կան համախտանիշներ, որոնց առաջացումը կապված է նյարդի ակնակապճային հատվածի, հատկապես մուտքի շրջանի, ախտահարման հետ․
- Ակնակապճի տանիքի համախտանիշ կամ Ռոլեի համախտանիշ։ Այս համախտանիշի ժամանակ ախտահարվում են ակնային, վերինծնոտային, ակնաշարժ, ճախարակային և զատող նյարդերը։ Առաջին երկու նյարդերի նյարդավորման շրջանների ցավը և օֆթալմոպլեգիան (ակնագնդի շարժումների բացակայություն) հանդիսանում են այս համախտանիշի հիմնական դրսևորումները։ Գործընթացը կարող է տարածվել նաև տեսանյարդի վրա և ուղեկցվել տեսողության տարբերի տիպի խանգարումներով։[50][51]։
- Վերին ճեղքի համախտանիշ կամ Ռոշեն֊Դեվինյուի համախտանիշ, ունի նույն ախտանշանները, բացի տեսողության կորստից[50]։
- Հետսեպոսկրային տարածության համախտանիշը կամ Ժակոյի (Ժակո֊Նեգրիի) համախտանիշը դրսևորվում է II-VI նյարդերի ախտահարումով նույն կողմում[50]։
Պետք է նշել, որ վերոնշյալ երեք համախտանիշները դժվար են տարբերակվում և հաճախ օգտագործվում են որպես հոմանիշներ։
Հայտնագործման և անվանման պատմությունը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ակնաշարժ նյարդը առաջին անգամ նկարագրվել է Գալենի կողմից և նրա դասակարգման մեջ երկրորդ նյարդն էր. Գալենի դասակարգման համաձայն առկա էին յոթ գանգուղեղային նյարդեր։ Գալենը այս նյարդին անվանում չտվեց, սակայն նկարագրեց, որ նյարդի ծայրամասային ճյուղերը ճյուղավորվում են աչքի շրջակա մկաններում։ Ակնաշարժ նյարդի մասին այս պատկերացումները անփոփոխ էին Հռոմեական կայսրության ժամանակաշրջանում և միջնադարում։ Դա կապված էր նրա հետ, որ արգելված էր դիահերձում կատարելը (բացառություն էին կազմում միայն հանցագործների դիակները և հիվանդություններից մահացածների դիակները)։
Երբ սկսեցին կատարել դիահերձումներ, անատոմիայի շատ մասնագետներ միայն հաստատեցին ակնաշարժ նյարդի ֆունկցիան. Մունդինոսը գրել է նյարդի ճյուղերի մասին, որոնք vadunt ad oculos ad movendum (ընթանում են դեպի աչքեր և շարժում են աչքեր), Եվստախիոսը գրել է musculi oculum moventes (աչքի մկաններ շարժող) նարդի մասին։ Այդ ժամանակաշրջանի անատոմների դասակարգումներով նյարդի համարը փոխված չէր՝ հետևում էին Գալենի դասակարգմանը։ Բացառություն է կազմում Ալեսանդրո Բենեդետին։ 1502 թվականին նա հրատարակեց Historia corporis humani աշխատությունը, որի չորրորդ հատորում նա որպես գանգուղեղային նյարդերի երկրորդ զույգ ներկայացնում է տեսողական և ակնաշարժ նյարդերի միակցությունը։
Առաջին անգամ գանգուղեղային նյարդերի շարքում այն երրորդ համարը դարձավ Թոմաս Ուիլիսի դասակարգման մեջ (1664 թվականին, Cerebri anatome աշխատության մեջ)։ Նա նաև առաջինը նկարագրեց կարճ թարթչային նյարդերը։
Սամուել Զեմերինգի դասակարգման մեջ այն կրկին մնաց երրորդը (այժմ ընդունված համընդհանուր դասակարգում)։
1701 թվականին Շախերը, իսկ այնուհետև՝ Վինսլովը (1732 թվական) և Գալերը (1743 թվական) մանրամասնորեն նկարագրեցին կառուցվածքը և կապը թարթչային հանգույցի և նրանից սկսվող թելիկների հետ։ Մակը 1815 թվականին նկարագրեց բբերի լայնացում՝ թարթչային նյարդերը կտրելու դեպքում։
Պարասիմպաթիկ կորիզը առաջին անգամ նկարագրվել է 1854 թվականին Յակուբովիչի կողմից, սակայն այն անվանվել է Լյուդվիգ Էդինգերի և Կառլ Վեստֆալի անունով, որոնք համապատասխանաբար՝ 1885 և 1887 թվականներին տվեցին կորիզի առավել մանրակրկիտ նկարագրութոունը։
Ինչ վերաբերվում է oculomotorius անվանմանը, ապա այս բառը դասական լատիներենում չի հանդիպում և հանդիսանում է նորաբանություն։ Այն կազմված է լատիներեն երկու բառերից՝ աչք (լատին․՝ oculus) և շարժել (լատին․՝ motore)։ Նյարդին այսպիսի անվանում առաջին տվել է Պֆեֆինգերը 1783 թվականին։ Վերջնականապես նյարդի անվանումը հաստատվել է 1895 թվականին առաջին միջազգային անատոմիական անվանակարգի ընդունման ժամանակ, 1997 թվականին անատոմիական անվանակարգը վերանայվել է, սակայն նյարդի անվանումը չի փոխվել[4][15][52]։
Հավելյալ նկարներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
-
Գլխուղեղի սագիտալ կտրվածք, միջային մակերես։ -
Ակնաշարժ նյարդի սխեմատիկ պատկերում։ -
Թարթչային հանգույցի ուղիները։
Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- ↑ անատոմիայի հիմնարար մոդել
- ↑ 2,0 2,1 2,2 Willson-Pawells, 2002, էջ 50
- ↑ Butler, 2005, էջ 214
- ↑ 4,0 4,1 Matthew C. Davis, Christoph J. Griessenauer (2014). «The naming of the cranial nerves: A historical review». Clinical Anatomy. 27 (1): 14–19. doi:10.1002/ca.22345. PMID 24323823.(անգլ.)
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 55
- ↑ 6,0 6,1 Willson-Pawells, 2002, էջ 232-234
- ↑ Jonathan J Dutton. «Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy, 2nd Edition». Վերցված է 2015 թ․ հոկտեմբերի 31-ին.(անգլ.)
- ↑ Butler, 2005, էջ 214
- ↑ Butler, 2005, էջ 215
- ↑ Butler, 2005, էջ 217
- ↑ 11,0 11,1 Головацкий, 2009, էջ 14-15
- ↑ MICHAEL X. REPKA and MARSHALL M.PARKS. «Duane's ophtalmology». Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ ապրիլի 2-ին. Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. (անգլ.)
- ↑ 13,0 13,1 Willson-Pawells, 2002, էջ 53
- ↑ 14,0 14,1 14,2 Mowzoon, 2007, էջ 91
- ↑ 15,0 15,1 Tamás Kozicz, Jackson C. Bittencourt, Paul J. May. «THE EDINGER-WESTPHAL NUCLEUS: A HISTORICAL, STRUCTURAL AND FUNCTIONAL PERSPECTIVE ON A DICHOTOMOUS TERMINOLOGY». PubMed. Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 6-ին.
{{cite web}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)(անգլ.) - ↑ 16,0 16,1 Binder, 2010, էջ 25
- ↑ 17,0 17,1 Головацький, 2009, էջ 14-15
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 52
- ↑ 19,0 19,1 Willson-Pawells, 2002, էջ 54
- ↑ James Goodwin, MD. «Oculomotor Nerve Palsy Pathophysiology». Medscape. Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 7-ին.(անգլ.)
- ↑ Mumenthaler, 2006, էջ 190
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 51
- ↑ Augustin Ozanne, MD (2008). «Arterial Vascularization of the Cranial Nerves». Neuroimaging Clinics of North America. 18 (2): 431–439. doi:10.1016/j.nic.2007.12.010.(անգլ.)
- ↑ Mark Cahill, John Bannigan, Peter Eustace (1996). «Anatomy of the extraneural blood supply to the intracranial oculomotor nerve». British Journal of Ophthalmology. 80 (2): 177–181. doi:10.1136/bjo.80.2.177. PMID 8814752.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)(անգլ.) - ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 229
- ↑ Mowzoon, 2007, էջ 115
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 234
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 229
- ↑ 29,0 29,1 Willson-Pawells, 2002, էջ 58-59
- ↑ 30,0 30,1 30,2 Willson-Pawells, 2002, էջ 67
- ↑ Pearce JM (2004). «The Argyll Robertson pupil». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 75 (9): 1345. doi:10.1136/jnnp.2003.014225. PMC 1739227. PMID 15314131.(անգլ.)
- ↑ 32,0 32,1 P. Thompson, H Stanley MD; Kardon, Randy H MD, PhD (2006). «The Argyll Robertson Pupil». Journal of Neuro-Ophthalmology. 26 (2): 134–138. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)(անգլ.) - ↑ 33,0 33,1 Mowzoon, 2007, էջ 101
- ↑ Mumenthaler, 2006, էջ 186
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 64
- ↑ 36,0 36,1 36,2 36,3 36,4 36,5 Mowzoon, 2007, էջ 92
- ↑ 37,0 37,1 37,2 37,3 Richard D. Sanders. «Cranial Nerves III, IV, and VI». Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 10-ին.(անգլ.)
- ↑ 38,0 38,1 Mumenthaler, 2006, էջ 189-190
- ↑ Willson-Pawells, 2002, էջ 65-66
- ↑ Mumenthaler, 2006, էջ 194
- ↑ Mowzoon, 2007, էջ 114
- ↑ Mumenthaler, 2006, էջ 193-194
- ↑ Mohammad J, Kefah AH, Abdel Aziz H (2008). «Oculomotor neuropathy following tetanus toxoid injection». Neurol India. 56 (2): 214–6. doi:10.4103/0028-3886.42013. PMID 18688160.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link) CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)(անգլ.) - ↑ James Goodwin, MD. .com/article/1198462-clinical «Oculomotor Nerve Palsy Clinical Presentation». Medscape. Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 7-ին.
{{cite web}}: Check|url=value (օգնություն)(չաշխատող հղում) (անգլ.) - ↑ James Goodwin, MD. «Oculomotor Nerve Palsy Clinical Presentation». Medscape. Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 12-ին.(անգլ.)
- ↑ 46,0 46,1 46,2 Brainin, 2009, էջ 128
- ↑ S. W. Seo, J. H. Heo, K. Y. Lee, W. C. Shin, D. I. Chang, S. M. Kim, K. Heo (2001). «Localization of Claude's Syndrome Clarified». Neurology. 57 (12): 2304–2307. doi:10.1212/WNL.57.12.2304.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)(անգլ.) - ↑ Ted L Tewfik, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD. «Trigeminal Nerve Anatomy». Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ հուլիսի 11-ին. Վերցված է 2013 թ․ մարտի 23-ին.
{{cite web}}:|author=has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link) (անգլ.) - ↑ Gorlin, 2001, էջ 742
- ↑ 50,0 50,1 50,2 Gorlin, 2001, էջ 741
- ↑ Steven Yeh and Rod Foroozan (2004). «Orbital apex syndrome» (PDF). Current Opinion in Ophthalmology. 15 (6): 490–498. doi:10.1097/01.icu.0000144387.12739.9c. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2014 թ․ դեկտեմբերի 22-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 29-ին.(անգլ.)Կաղապար:Ref-pdf
- ↑ J. P. Shaw (1992). «A history of the enumeration of the cranial nerves by European and British anatomists from the time of Galen to 1895, with comments on nomenclature». Clinical Anatomy. 5 (6): 464–484. doi:10.1002/ca.980050607.(անգլ.)
Աղբյուրներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- Linda Willson-Pawells, Elizabeth J Akesson, Patricia A. Stewart, Cranial nerves in health and disease (2nd edition), London, «BC Decker Inc.», 2002 — 245 էջ, ISBN 1-55009-164-6։
- Ann B. Butler, William Hodos, Comparative vertebrate neuroanatomy. Evolution and adaptation, New Jersey, «John Wiley & sons, inc.», 2005 — 744 էջ, ISBN 0471210056։
- Devin K. Binder, D. Christian Sonne, Nancy J. Aschbeln, Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, New York, «Thieme Medical Publisher», 2010 — 248 էջ, ISBN 978-1-58890-402-7։
- Nima Mowzoon, MD, Kelly D. Flemming, MD, Neurology Board Review: An Illustrated Study Guide, New York, «Mayo Clinic Scientific Press», 2007 — 1024 էջ, ISBN 978-0-8493-3791-8։
- Mark Mumenthaler, Heinrich Mattle, Fundamentals of Neurology, New York, «Thieme Medical Publishers», 2006 — 294 էջ, ISBN 978-1588904508։
- Michael Brainin, Wolf-Dieter Heiss, Textbook of Stroke Medicine, New York, «Cambridge University Press», 2009 — 336 էջ, ISBN 978-0521518260։
- Robert J, Gorlin, Syndromes of the Head and Neck, Fourth Edition, New York, «Oxford University Press», 2001 — 1132 էջ, ISBN 9780195118612։
 | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Ակնաշարժ նյարդ» հոդվածին։ |
| ||||||||||
Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից (հ․ 1, էջ 227)։ 
|