Մասնակից:MariamMirz/Ավազարկղ3
Կոնքի կոտրվածք
Կոնքի կոտրվածքն առաջանում է հիմնականում ազդրոսկրի վերին մասում՝ ազդրոսկի վզիկի (հիմնականում) կամ գլխիկի[1] (հազվադեպ) շրջանում: Նշաններից են՝ ցավը կոնքի շուրջ (առավելապես շարժման ժամանակ), և ոտքի կարճացումը[2]: Հիմնականում մարդն անկարող է քայլել[3]: Հանդիսանում է հիմնական տրավման հասակավոր մարդկանց, հատկապես՝ կանանց շրջանում, պայմանավորված լինելով մեծամասամբ օստեոպորոզով: Բուժումը վիրահատական է: Ազդրոսկրի վզիկի կորտվածքով մարդն արդեն իսկ հաշմանդամության կարգավիճակ կարող է ստանալ: Թարմ կոտրվածքի դեպքում՝ երկրորդ, իսկ արդեն առկա էնդոպրոթեզի դեպքում՝ երրորդ աստիճանի:
Ռիսկի գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ռիսկի գործոններ են՝
- Օստեոպորոզը:
- Այլ մետաբոլիկ հիվանդությունները, օրինակ՝ Պեջետի հիվանդություն, օստեոմալացիա, Ալբերս Շենբերգի հիվանդությունը, չավարտված ոսկրագոյացումը: Սթրեսս-կոտրվածքները կարող են առաջանալ ազդրի շրջանում ոսկրերի մետաբոլիկ հիվանդության ժամանակ:
- Հոմոցիստեինի և «բնական» տոքսիկ ամինաթթվի բարձր մակարդակը:
- Բարորակ կամ չարորակ առաջնային ոսկրային ուռուցքները ազդրի կոտրվածքի հազվադեպ պատճառ են:
- Ինֆեկցիոն պրոցեսները ոսկրում ազդրի կոտրվածքի հազվադեպ պատճառ են:
- Քաղցկեղի մետաստատիկ տարածումը ազդրի վերին՝ պրոքսիմալ մասում կարող է թուլացնել ոսկրը և բերել ոսկրի պաթոլոգիկ կոտրվածքի:
- Ծխախոտը (կապված է օստեոպորոզի զարգացման հետ):
Չնայած, որ օստեոարթրիտը և օստեոպորոզը կապված են հասակավոր մարդկանց մոտ կոտրվածքներ առաջացնելու ռիսկով, կանգնած դիրքից ընկնելն է հանդիսանում կոտրվածքի առաջացման ուղղակի պատճառ: Միևնույն ժամանակ, ընկնելու ուղղությունն է հիմնական կարևոր գործոնը: Հասակավոր մարդիկ հակված են ընկնել կողքի՝ առաջ ընկնելու փոխարեն, և այդպես հարվածն անմիջականորեն հասցվում է կոնքի կողային հատվածին: Կողքի վրա ընկնելու դեպքում ազդրի կոտրվածքի հավանականությունը հասակավոր կանանց և տղամարդկանց մոտ մեծանում է 12 և 15 անգամ համապատասխանաբար:
Հասակավոր մարդիկ ազդրի կոտրվածքի նախատրամադրվածություն ունեն մի-քանի պատճառով, ինչպիսիք են՝ սեփական մարմնի դիրքի ընկալման իջեցումը, ռեակցիայի և շարժումների կոորդինացիայի, բալանսի իջեցումը: Այս գործոններն իրենց հերթին կարող են կապված լինել բազմաթիվ դեղամիջոցների ընդունման, գլխապտույտների, տարած կաթվածի և ծայրամասային նեյրոպաթիաների հետ:
Պատճառագիտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքը հաճախ առաջանում է օստեոպորոզի հետևանքով, առավել հաճախ՝ հասակավոր կանանց մոտ: Հնարավոր է ընկնելու դեպքում, օրինակ՝ բավական է ընդամենը անհաջող սահել և ընկնել:
Որպես կանոն, տրավման զարգանում է ոսկրի առանցքին զուգահեռ հարվածից, օրինակ՝ ուղիղ ոտքի վրա ընկնելուց, երբ ծունկը չի ամորտիզացնում հարվածը: Տրավմայի պատճառ կարող է լինել ոսկրային առաննցքին ուղղահայաց հարվածը, օրինակ՝ կոնքազդրային հատվածին հասցված հարվածը, բայց, որպես կանոն, այսպիսի տրավման ուղեկցվում է կոնքի ոսկրերի վնասմամբ:
Ազդրոսկրը միանում է կոնքսկրի քացախափոսին և դասավորվում կողմնայնորեն, իսկ հետո թեքվում է միջային և ստորին մասում՝ ձևավորելով ծունկը: Կապանա-աճառային համակարգն ապահովում է հոդի ազատ շարժման երեք աստիճանները: Առաջային շուրթը հավասարություն է ստեղծում քացախափոսի շուրջը՝ ապահովելով ամորտիզացիա և կայունություն: Հոդաճառը ծածկում է քացախափոսի թեքված հատվածը, ապահովելով մեծ կայունություն և ամորտիզացիա: Հոդը, շրջապված է պատիճով, որն ամրացած է գոտկային մկանի ջլին և երեք կապաններին: Զստազդրային, կամ Y-անման կապանը դասավորված է առաջայնորեն և կանխում է ազդրի գերձգումը: Ցայլա-ազդրային կապանը դասավորված է առջևից՝ զստազդրային կապանի տակ, և առաջին հերթին ծառայում է հոդի տարածմանը, զատմանը և որոշակի ներքին պտույտին դիմադրելուն: Կոնքի կոտրվածքների կենսամեխանիզմը քննարկելու համար կարևոր է հասկանալ այն մեխանիկական ծանրաբեռնվածությունները, որոնք իր վրա կրում է ազդրը՝ ընկնելու ժամանակ:
Կոնքազդրային հոդը տարբերվում է նրանով, որ նախատեսված է կոմբինացված մեխանիկական ծանրաբեռնվածությունների համար: Ազդրոսկրի շուրջ առանցքային ծանրաբեռնվածությունը բերում է այսպես ասած՝ սեղմող լարվածության: Հոդը թեքող ծանրաբեռնվածությունը ազդրոսկրի վզիկի վերին մասի համար ստեղծում է ձգող, իսկ ստորին մասի համար սեղմող լարվածություն:
Կլինիկա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ամենահաճախակի գանգատը ազդրոսկրի հոդի շրջանում դեպի աճուկ ճառագայթող ցավն է: Հաճախ գանգատվում են տուժած վերջույթի վրա հենվելու անկարողությունից: Պաթոգնոմոնիկ է «կպած թաթի» ախտանիշը, երբ անհնար է ուղիղ դիրքում գտնվող տուժած ոտքի թաթը «կտրել» մակերեսից (անկողնու, անվասայլակի):
Ազդրոսկրի կոտրվածքները հոդախախտով հիմնականում առաջացնում են ներքին պտույտ և վերջույթի կարճացում, երբ բուժառուն պառկած է մեջքի վրա:
Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ախտորոշումը դրվում է հիմնվելուվ հետևյալ կետերի վրա. 1. Գանգատներ- հիվանդը նշում է տուժած ոտքի առանցքային ծանրաբեռնվածության անհնարություն, ցավ աճուկում, կոնքազդրային հոդում (ավելի ուշ ցավը կարող է ճառագայթել սրունք): Հանգիստ ժամանակ ցավն արտահայտված է ավելի թեթև, և ուժեղանում է կոնքազդրային հոդում շարժում անելու ժամանակ:
2.Անամանեզ- հիվանդը նշում է ընկնելու և տուժած վերջույթի վնասման փաստը:
3.Կլինկական պատկեր- նշվում է ստորին վերջույթի առանցքի խախտում (ծնկոսկրի և թաթի ներքին պտույտ), և ոտքի ներքին պտույտի անհնարություն: Ազդրի առանցքի և մեծ տամբիոնի ուղղությամբ ծանրաբեռնվածությունը բավականին ցավոտ է կոտրվածքի շրջանում: Բնորոշ է «կպած թաթի» դրական ախտանիշը, երբ անհնար է ուղիղ դիրքում գտնվող տուժած ոտքի թաթը «կտրել» մակերեսից (անկողնու, անվասայլակի): Ակնառու է տուժած ոտքի 2-3 սմ-ով հարաբերական կարճացումը՝ բացարձակ կարճացման բացակայության պայմաններում: Վերը նկարագրված կլինիկական պատկերը թույլ է տալիս մեծ հավանականությամբ կասկածել ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքի մասին:
4.Ռենտգեն հետազոտության տվյալները- կատարվում է կոնքազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա՝ ուղիղ պրոյեկցիայում: Ռենտգենոգրամմայում կոտրվածքի գծի առկայությունը հանդիսանում է ախտորոշման վերջնական, օբյեկտիվ հաստատումը: Երբեմն ախտորոշման համար կարող է անհրաժեշտ լինել մագնիսա-ռեզոնանսային (ՄՌՇ), կամ համակարգչային շերտագրման (ՀՇ) հետազոտություն:
Դեպքերի մեծ մասում բավական է ռենտգենոգրամման կատարել ուղիղ պրոյեկցիայում: Այն դեպքերում, երբ կա ազդրի վզիկի կոտրվածքի կասկած, բայց այն չի հայտնաբերվել ռենտգենոգրաֆիկ հետազոտությամբ, կատարվում է ՀՇ: ՄՌՇ հետազոտությունը հազվադեպ է կիրառվում:
Միևնույն դեպքի տարբեր հետազոտման մեթոդների պատկերներ՝ ըստ հերթականության (ռենտգեն, ՀՇ, ՄՌՇ):
-
Ռենտգենոգրամմա: Վերգլխային, կոմպրեսիոն կոտրվածքի կասկած՝ նկարում խտացված սպիտակ գծի տեսքով -
ՀՇ-ն կոտրվածքը չի հայտնաբերել, քանի որ մակերեսը վնասված չէ -
T1-կախյալ սոնոգրաֆիա: ՄՌՇ-ն հաստատում է կոտրվածքը, քանի որ շրջապատող ոսկարածուծը թեթև արտացոլում է այտուցի պատճառով
Դասակարգում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ախտորոշումը վերջնականորեն հաստատվում է ֆրոնտալ պրոյեկցիայով ռենտգենոգրաֆիկ, կամ ՀՇ պատկերի հիմքով: Կոտրվածքի տեսակը հասկանալը բավականին օգնում է բուժման ճիշտ մարտավարության համար:
| Պատիճ | Շրջան | Ենթատեսակ |
|---|---|---|
| Ներպատիճային (Intracapsular) | Ազդրի գլխիկ (femoral head) | AO 31C1-31C3 |
| Ազդրի վզիկ | Ստորգլխային, Ներվզիկային, Բազալ AO 31B1-31B3 | |
| Արտապատիճային | Տամբիոնային | Միջտամբիոնային AO 31A1-31A2, Շուրջտամբիոնային AO 31A3, Ստորտամբիոնային AO 32 |
Ազդրոսկրի արտապատիճային (միջային) կոտրվածքները բաժանվում են՝
- միջտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է մեծ և փոքր տամբիոնների միջև, միևնույն ժամանակ փոքր տամբիոնը մնում է ինտակտ):
- շուրջտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է երկու տամբիոնների վրայով, միևնույն ժամանակ կոտրվում է նաև փոքր տամբիոնը):
- ստորտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է փոքր տամբիոնից դիստալ (ներքև)):
Բուժման մարտավարության ընտրության համար կարևոր գործոններ են՝ հիվանդի տարիքը, ոսկրային հյուսվածքի վիճակը, Պաուելսի և Գարդենի դասակարգումը:
Պաուելսի դասակարգումը, որի հիմքում ընկած է կոտրվածքի ուղղությունը կամ անկյունը՝ հորիզոնական հարթակի նկատմամբ.
Տիպ 1- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 30°;
Տիպ 2- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 50°;
Տիպ 3- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 70°;
Գարդենի դասակարգում, որի հիմքում ընկած է ոսկրամասերի հոդախախտի բնույթը և աստիճանը.
Տիպ 1- ոչ լրիվ, վալգուսային կոտրվածքներ;
Տիպ 2- վալգուսային, ավարտված, կայուն կոտրվածքներ;
Տիպ 3- վառուսային կոտրվածքներ աննշան հոդախախտով;
Տիպ 4- վառուսային կոտրվածքներ նշանակալի հոդախախտով:
Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Մինչ հոսպիտալային փուլում (շտապ օգնության փուլում) կատարվում է ցավազրկում (որպես կանոն՝ պարէնտերալ ներմուծվում են ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղորայք (ՈՍՀԲԴ)-ներ, կամ Տրամադոլ, կոնքազդրային հոդի վնասված հատվածի տրանսպորտային ֆիքսացիա` հատուկ վահանի վրա, կամ Դիտերիխսի բեկակալով: Հազվադեպ կատարվում է զարկերակային ճնշման շտկում և հակաշոկային թերապիա:
Հոսպիտալային փուլում բուժման մեթոդներ.
- Կոնքազդրային հոդի անշարժացում (իմմոբիլիզացիա) գիպսով («դեռոտացիոն» գիպսային լոնգետ) և կոնսերվատիվ բուժում: Տվյալ մեթոդի էֆեկտիվությունը բարձր չէ, բուժման ընթացքում հնարավոր է պառկելախոցերի առաջացում և մկանների ատրոֆիայի զարգացում:
- Քանի որ բուժառուներին առավել հաճախ անհրաժեշտ է լինում վիրահատական բուժում, կատարվում է լիարժեք նախավիրահատական հետազոտություն: Հիմնականում այն իր մեջ ներառում է արյան ընդհանուր քննություն, ԷՍԳ և կրծքավանդակի ռենտգեն: Եթե բուժառուի առողջական վիճակը թույլ է տալիս, ապա վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում կատարել առաջիկա երկու օրերի ընթացքում:
- Ազդրի վզիկի օստեոսինթեզ պտուտակներով կամ բույթերով (շտիֆտ): Տվյալ մեթոդը նշանակալիորեն ավելի էֆեկտիվ է քան կոնսերվատիվ բուժումը, սակայն հնարավոր են տարատեսակ բարդություններ (կեղծ հոդի ձևավորում և օստեոմիելիտ):
- Էնդոպրոթեզավորում- կոնքազդրային հոդի փոխարինում արհեստական հոդով: Տարբերում են «ցեմենտային» և «առանց ցեմենտի» էնդոպրոթեզավորում: Առանց ցեմենտի տարբերակն պակաս կիրառելի է հասակավոր մարդկանց շրջանում: Հիմնական բարդությունը յաթրոգեն օստեոմիելիտն է (փտում):
Վիրահատական բուժման մեծ մաս դեպքերում կատարվում է պրոթեզի իմպլանտացիա: Վիրահատական բուժման ռիսկերը գերազանցում են կոնսերվատիվի համեմատ, քանի որ պահանջում են երկարատև անկողնային ռեժիմ: Երկարատև իմմոբիլիզացիան մեծացնում է թրոմբոէմբոլիաների, պնևմոնիաների, մկանային զանգվածի կորստի և պառկելաղոցերի առաջացման ռիսկը: Բացի այդ, վիրահատությունը մեծ սթրես է օրգանիզմի համար, հատկապես մեծահասակ մարդկանց մոտ: Ցավն ինքը կարող է նշանակալիթրեն բերել իմմոբիլիզացիայի, այդ պատճառով բուժառուներին խորհուրդ թ տրվում արագ կերպով դառնալ շարժուն, մոբիլ՝ հաճախ ֆիզիոթերապիայի օգնությամբ: Կոտրվածքի ժամանակ նյարդերի ծայրամասային բլոկադան օգտակար է ցավի նվազեցման համար: Վիրահատությունը կարող է կատարվել ընդհանուր անզգայացման տակ, կամ նեյրոաքսիալ տեխնիկայով, որի ընտրությունը հիմնավորված է վիրահատական և բուժառուի գործոններով: Անզգայացման մեթոդի ընտրությունը չի ազդում մահացության կամ հետվիրահատական բարդությունների (պնևմոնիա, սրտամկանի ինֆարկտ, կաթված կամ գիտակցության կորուստ) վրա:
Վիրահատության ժամանակ հիմնականում անհրաժեշտ է արյան փոխներարկում:
Եթե վիրահատական միջամտության ռիսկը նշանակալիորեն բարձր է, ապա բուժման հիմնական «հենքն» անզգայացումն ու ցավի մեղմացումն է: Այս դեպքում հոդի ձգումը դիտարկվում է որպես երկարաժամկետ բուժում: Անհրաժեշտ է կրծքավանդակի ինտենսիվ ֆիզիոթերապիա՝ պնևմոնիայի ռիսկի իջեցման համար, ինչպես նաև որակավորված բուժում և խնամք՝ խուսափելու համար պառկելախոցերից և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայից: Հիվանդների մեծամասնությունը մնում է անկողնուն գամված երկարատև ամիսներ: Կոնսերվատիվ բուժումը ներկայումս ցուցված է միայն բժշկական տեսակետից առավել անկայուն բուժառուների և թուլամտություն ունեցողների համար:
Վերականգնողական շրջան[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ապացուցված է, որ վերականգնողական շրջանը դրականորեն է ազդում հոդի աշխատանքի, մոբիլիզացիայի վրա: Ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքով բուժառուների քառասուն տոկոսի մոտ ախտորոշվում է նաև թուլամտություն, կամ կոգնիտիվ խանգարումներ, որոնք հաճախ բերում են հետվիրահատական վատ ելքերի: Այսպիսի դեպքերում ցույց է տրվել, որ նման բուժառուներն անգամ լավագույն վերականգնողական փուլն անցնելու դեպքում ունեն սահմանափակ դրական էֆեկտ՝ դելիրիումի կրճատման և հիվանդանոցում անցկացրած օրերի առումով: Պարզ չէ, թե արդյո՞ք անաբոլիկ ստերոիդների կիրառումը ազդում է առողջացման վրա, թե ոչ:
Սպիտակուցներով, վիտամիններով ու հանքային տարրերով պերօրալ հավելումները, որոնք կիրառվում են վիրահատությունից առաջ կամ անմիջապես հետո, կարող են կանխել առաջիկա մեկ տարում հասակավոր մարդկանց շրջանում բարդությունների առաջացումը:
Ելք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կոնքազդրային հոդի բարեհաջող էնդոպրոթեազվորման դեպքում ելքը բարենպաստ է, առանց պրոթեզավուրման՝ անբարենպաստ: Տրավման բերում է հիվանդի հաշմանդամության: Որոշ դեպքերում կոնքազդրային հոդի պրոթեզավորման ժամանակ դիտվում է էնդոպրոթեզի մերժում, ինչն էլ բերում է հոդի ֆունկցիոնալ վերականգնման անհնարության: Վիրահատությունից և տրավմայից հետո մահացությունն առաջին երեսուն օրերին կազմում է 10%: Կոտրվածքից հետո մեկ տարվա ընթացքում այն կարող է հասնել 30%:
65 տարեկանից բարձր տուժածների մոտ 40%-ը տեղափոխվում է երկարատև խնամքի, վերականգնման կենտրոն, կամ ծերանոց; մեծ մասն ունի ամենօրյա խնամքի կարիք ընտանիքի անդամների, կամ հատուկ մասնագիտացված մասնագետների կողմից; 50%-ը մշտապես ունեն քայլելու համար օժանդակ միջոցների՝ քայլակի, փայտի օգտագործման կարիք; բոլորն ունեն մոբիլիզացիայի օգնության կարիք՝ ամբողջ վերականգնողական շրջանում: Հիմնականում քայլելու և ամենօրյա ակտիվության վերականգնումը տևում է 6 ամիս: Կոտրվածքից հետո մեծահասակ մարդկանց կեսը վերականգնում են իրենց շարժունությունը, իսկ 40-70%-ի մոտ վերականգնվում է ամենօրյա ինքնուրույն և անկախ գործողություններ անելու մակարդակը:
Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- ↑ «Hip Fractures». OrthoInfo - AAOS. April 2009. Արխիվացված օրիգինալից 29 June 2017-ին. Վերցված է 2017-09-27-ին.
- ↑ «Hip Fractures». OrthoInfo - AAOS. April 2009. Արխիվացված օրիգինալից 29 June 2017-ին. Վերցված է 2017-09-27-ին.
- ↑ Brunner LC, Eshilian-Oates L, Kuo TY (February 2003). «Hip fractures in adults». American Family Physician. 67 (3): 537–42. PMID 12588076.