Մասնակից:Հովսեփ96/Ավազարկղ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից

</ref>

Գրեյվսի հիվանդություն
Գրեյվսի հիվանդության՝ Էքսոֆթալմուսի և կոպի ռետրակցիայի դասական ներկայացում
ՏեսակԷնդոկրինոլոգիա
ՊատճառUnknown[1]
Հիվանդության ախտանշաններվահանաձև գեղձի մեծացում, դյուրագրգռվածություն, մկանային թուլություն, քնի խանգարումներ, հաճախասրտություն, քաշի կորուստ, ջերմության թույլ տանելիություն [2]
ՀոմանիշներԴիֆուզ թոքսիկ խպիպ
Ռիսկի գործոններԸնտանեկան անամնեզ, այլ աութոիմուն հիվանդություններ[2]
Ախտորոշումարյան հետազոտություն, ռադիոյոդային ներթափանցում [2][3]
ԲուժումՌադիոյոդային թերապիա, դեղորայքներ, վահանաձև գեղձի վիրահատություն [2]
ԲարդություններԳրեյվսի օֆթալմոպատիա[2]
Հաճախություն0.5% (արական), 3% (իգական)[4]

Գրեյվսի հիվանդությունը, նաև՝ դիֆուզ տոքսիկ խպիպը, վահանաձև գեղձի աուտոիմուն հիվանդություն է[2]։ Դա ընդհանրապես հանգեցնում է և ամենատարածված պատճառն է համարվում հիպերթիրեոզի[4]։ Նաև, դա հաճախ բերում է վահանաձև գեղձի մեծացման[2]։ Հիպոթիրեոզի կլինիկական դրսևորումներն են՝ դյուրագրգռվածություն, մկանային թուլություն, քնի խանգարումներ, հաճախասրտություն, ջերմության թույլ տանելիություն, փորլուծություն և ոչ միտումնավոր քաշի կորուստ[2]։ Այլ ախտանիշներից են՝ սրունքի մաշկի հաստացում որը կոչվում է առաջ-ոլոքային միքսեդեմա և աչքերի արտանկում որը Գրեյվսի օֆթալմոպատիայի հետեևանքն է[2]։ Հիվանդների 25-80%-ի մոտ զարգանում են աչքի խնդիրներ[2][3]։

Հստակ պատճառը հայտնաբերված չէ, բայց ենթադրվում է ժառանգական և ձեռքբերովի գործոնների ներգրավվածությունը[1]։ Անձի ախտահարումը ավելի հավանական է եթե այն ունի արդեն իսկ ախտահարված ընտանիքի անդամ[2]։ Եթե երկվորյակներից մեկը ախտահարված է ապա երկվորյակներից մյուսը 30% հավանականություն ունի նույն հիվանդությունը ձեռք բերելու[5]։ Հիվանդության սկիզբը կարող է գրգռվել սթրեսով, ինֆեկցիայով կամ ծննդաբերելով[3]։ Այլ աուտոիմուն հիվանդություններ ունեցողը, հատկապես 1-ին տիպի շաքարային դիաբետ կամ ռևմատոիդ արթրիտ ախտահարման ավելի բարձր հավանականություն ունի[2]։ Ծխելը բարձրացնում է հիվանդության առաջացման ռիսկը և կարող է վատթարացնել աչքի հետ կապված խնդիրները[2]։ Խանգարումը առաջանում է մի հակամարմնի ազդեցությամբ, որը կոչվում է թիրեոտրոպ իմունոգլոբուլին, որը ունի թիրեոտրոպ հորմոնի նույն ազդեցությունը[2]։ Այս հակամարմինները ազդում են վահանաձև գեղձի վրա և արդյունքում դա արտադրում է չափազանց բարձր քանակի վահանաձև գեղձի հորմոններ[2]։ Հիմնականում, ախտանիշներն են ախտորոշման կասկած առաջացնում, իսկ ախտորոշումը հաստատվում է արյան հետազոտությամբ և ռադիոիոդինի կլանումով[2][3]։ Ընդհանրապես, արյան հետազոտությամբ հայտնաբերվում է՝ տրիյոդթիրոնինի T3 և թիրօքսինի T4 շիճուկային մակարդակի բարձրացում, թիրեոտրոպ հորմոնի շիճուկային մակարդակի իջեցում, ռադիոիոդինի կլանման բարձրացում գեղձի բոլոր հատվածներում և թիրեոտրոպ իմունոգլոբուլին հակամարմինների առկայություն[3]։

Բուժման երեք տարբերակներն են՝ ռադիոիոդինային թերապիա, դեղորայքային բուժում և վահանաձև գեղձի վիրահատություն[2]։ Ռադիոիոդինային թերապիան բաղկացած է իոդին-131 խմելով, որը կուտակվում է վահանաձև գեղձի մեջ և շաբաթներ/ամիսներ անց քայքայում է այն[2]։ Այս բուժման եղանակի հետևանքով առաջացած հիպոթիրեոզը շտկվում է արհեստական թիրոքսինով[2]։ Դեղորայքային բուժումներից են՝ բետա-պաշարիչները որոնք օգնում են վերահսկել որոշ ախտանիշներ և հակաթիրոիդային դեղորայքները, ինչպես մեթիմազոլը որոնք կարող են ժամանակավորապես օգնում են հիվանդին մինչ այլ բուժման եղանակների ազդեցությունն արտահայտվի[2]։ Վիրահատական հեռացումն էլ այլ տարբերակ է[2]։ Ակնային դրսեվորումները պահանջում են հավելյալ բուժում[2]։

Գրեյվսի հիվանդությունը զարգանում է 0.5% տղամարդկանց և 3% կանանց մոտ[4]։ Դա հանդիպում է 7.5 անգամ ավելի հաճախ կանանց շրջանում քան տղամարդկանց[2]։ 40-60 տարիքային խումբը համարվում է թիրախ խումբ, բայց հիվանդությունը կարող է զարգանալ ցանկացած տարիքում[5]։ ԱՄՆ-ում սա համարվում է հիպերթիրեոզի ամենահաճախակի պատճառը (50-80%)[2][3]: Այս հիվանդությունը կոչվում է իռլանդացի վիրաբուժ Ռոբերտ Գրեյվսի անունով, ով նկարագրեց այն 1835-ին[5]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիմնական հոդված՝ Symptoms and signs of Graves' disease
Graves' disease symptoms

Գրեյվսի հիվանդության ախտանիշները հիմնականում առաջանում են հիպերթիրեոզի ուղղակի և անուղղակի ազդեցություններից, բացառությամբ Գրեյվսի օֆթալմոպաթիային, խպիպին ու առաջ-ոլոքային միքսեդեմային (որոնք առաջանում են հիվանդության աուտոիմուն ընթացքից): Հիպերթիրեոզի ախտանիշներն են՝ անքնություն, ձեռքի դող, գերակտիվություն, մազաթափություն, գերքրտնարտադրություն, քոր, ջերմության անտանելիություն, քաշի կորուստ բարձր ախորժակից հանդերձ, փորլուծություն, աղիների հաճախակի աշխատանք, սրտխփոց, ժամանակավոր մասնակի մկանային թուլություն կամ պարալիչ, հատկապես ասիական ծագում ունեցող մարդկանց մոտ[6], մաշկի տաքություն և խոնավություն[7]։ Այլ ախտանիշերից են՝ դիֆուզ մեծացած (ընդհանրապես սիմետրեկ) ոչ-ցավոտ վահանաձև գեղձ, ակնաճեղքի լայնացում, ակնափայլ, սրտի առիթմիաներ՝ սինուսային հաճախասրտություն, նախասրտի շողացող առիթմիա, վաղաժամ փորոքային կցկումներ և գերճնշում[7]։ Մի շարք հիվանդների մոտ զարգանում են վարքի ու անձի խանգարումներ, ինչպես՝ պսիխոզ, մանիա, տագնապ, ագիտացիա և ընկճախտ[8]։

Պատճառը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ճշգրիտ պատճառը դեռևս հստակ չէ; բայց ընդունված կարծիքն է՝ տարբեր ժառանգական և ձեռքբերովի գործոնների համակցված ազդեցությունը[1]։ Տեսականորեն սթրեսը կարող է հանգեցնել արդեն իսկ ընթացող աուտոիմուն պատասխանի վատթարացմանը, որը իր հերթին առաջացնում է Գրեյվսի հիվանդությունը, բայց ավելի հարուստ կլինիկական տվյալների կարիքն է զգացվում հասնելու համար ստույգ եզրակացման[9]։

Ժառանգականություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նկատվում է ժառանգական հակում Գրեյվսի հիվանդության համար, որովհետև որոշ մարդկանց մոտ ավելի հաճախ են զարգանում թիրեոխթան ընկալիչներն ակտիվացնող հակամարմիններ, ժառանգական պատճառներից ելնելով։ Մարդու լեյկոցիտային հակածին DR-ը (հատկապես DR3) ենթադրվում է որ դեր է խաղում այս առումով[10]։ Մինչ օրս, հստակ ժառանգական արատ չի հայտնաբերվել, որը կմատնանշի եզակի-գենային պատճառ։

Ենթադրվում է հետևյալների գեների ներգրավվածությունը՝ թիրեոգլոբուլին, թիրեոխթան ընկալիչ, սպիտակուց տիրոզին ֆոսֆատազ ոչ-ընկալիչ տեսակ 22 և ցիտոտոքսիկ T լիմֆոցիտ-համակցված հակածին 4, և այլն[11]։

Ինֆեկցիոն Խթան[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քանի որ Գրեյվսի հիվանդությունը հանկարծակիորեն զարգացող աուտոիմուն հիվանդություն է, հաճախ չափահասության ուշ տարիներին, վիրուսային կամ բակտերիալ ինֆեկցիան կարող է խթան հանդիսանալ հակամարմինների առաջացմանը համար, որոնք խաչաձև ռեակցիայով ազդում են մարդու թիրեոխթան ընկալիչներին; այս երևույթը կոչվում է մոլեկուլային միմիկացիա[12]։

Յերսինիա էնտերոկոլիտիկա բակտերիան ունի կառուցվածքային նմանություն մարդու թիրեոխթան ընչալիչի հետ[10] և կային ենթադրություններ, որ այն նպաստում է վահանագեղձի աուտոիմունիտետի զարգացմանը ժառանգական հակում ունեցող մարդկանց շրջանում[13]։

Էպշտեյն Բարրի վիրուսը նույնպես կարող է հանդիսանալ խթան[14]։

Մեխանիզմը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թիրեոիդ-խթանիչ իմունոգլոբուլինը ճանաչելով և կապվելով թիրեոխթանի ընկալիչների (TSH ռեցեպտորի) հետ խթանում է թիրոքսինի (T4) և տրիյոդթիրոնինի (T3) սեկրեցիան։ Թիրոքսինի ռեցեպտորները հիպոֆիզում ակտիվացվում են ավելցուկ հորմոնով, արգելակում լրացուցիչ ԹՏՀ-ի արտադրությունը հետադարձ բացասական կապի միջոցով։ Արդյունքում թիրոիդ հորմոնների քանակը ավելանում է, իսկ ԹՏՀ- ի քանակը իջնում։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Histopathological image of diffuse hyperplasia of the thyroid gland (clinically presenting as hyperthyroidism)

Գրեյվսի հիվանդությունն աուտոիմուն հիվանդությունն է, որի դեպքում օրգանիզմում արտադրվում են հակամարմիններ թիրեոխթան հորմոնի ընկալիչների նկատմամբ։ (Հակամարմիններ կարող են արտադրվել թիրեոգլոբուլինի, ինչպես նաև թիրոիդ հորմոնների T3, T4 նկատմամբ)

Այս հակամարմինները պատճառ են հանդիսանում հիպերթիրեոզի զարգացման համար, քանի որ կապվելով թիրեոխթան հորմոնի ընկալիչների (TSHr) հետ նպաստում են նրա խրոնիկական խթանմանը։ TSHr-ները արտահայտվելով վահանագեղձի ֆոլիկուլյար բջիջների մակերեսին (բջիջներ, որոնք արտադրում են թիրոիդ հորմոններ), բերում են թիրոիդ հորմոնների անոմալ բարձր քանակի արտադրության առաջացմանը։ Ինչն իր հերթին նաև առաջացնում է հիպերթիրեոզին բնորոշ ախտանշանների առաջացմանը և վահանաձև գեղձի չափսերի տեսանելի մեծացմանը։

Ինֆիլտրատիվ էկզօֆթալմի հաճախակի հանդիպումը բացատրվում է ենթադրաբար նրանով, որ վահանաձև գեղձն ու արտաակնային մկաններն ունեն ընդհանուր հակածին, որը ճանաչվում է այդ հակամարմինների կողմից։ Հակամարմինները կապվելով արտաակնային մկանների ընկալիչների հետ, կարող են առաջացնել այտուց ակնագնդի հետևում։

"Նարնջի կեղև" մաշկի առաջացումը բացատրվում է հակամարմինների ինֆիլտրացիայով մաշկի տակ, որի հետևանքով ձևավորվում է բորբոքային պատասխան, և հաջորդող ֆիբրոզային թիթեղիկի առաջացում։

Ներկայումս բացահայտված են երեք տեսակի աուտոհակամարմին թիրեոխթան հորմոնի ընկալիչների նկատմամբ՝

  • Թիրոիդ-խթանիչ իմունոգլոբուլիններ; այս հակամարմինները (հիմնականում՝ IgG) գործում են որպես երկար ազդող թիրոիդ խթանիչներ, ակտիվացնելով բջիջները երկարատև և դանդաղ, քան թիրեոխթան հորմոնը, բերելով բարձր քանակի թիրոիդ հորմոնների արտադրության։
  • Վահանաձև գեղձի աճի իմունոգլոբուլիններ; այս հակամարմինները անմիջապես կապվում են թիրեոտրոպ հորմոնի ընկալիչների հետ և մասնակցում վահանագեղձի ֆոլիկուլների աճին։
  • Թիրեոխթան կապել-արգելող իմունոգլոբուլիններ; այս հակամարմինները արգելում են թիրեոտրոպ հորմոնի նորմալ միացությունը իր ընկալիչների հետ։ Չնայած որոշ մասն ազդում է ինչպես թիրեոխթան հորմոնը՝ կապվելով նրա ընկալիչների հետ և խթանելով վահանաձև գեղձի ֆունկցիան։

Հիպերթիրեոզի այլ էֆեկտներից է ոսկրային զանգվածի կորուստը օստեոպորոզի հետևանքով, որի պատճառն է կալցիումի և ֆոսֆորի ուժեղացած էքսկրեցիան կղանքի և մեզի միջոցով։ Այս էֆեկտները կարող են հասցվել մինիմումի, եթե հիպերթիրեոզը բուժվի վաղ շրջաններում։ Թիրեոտոքսիկոզը կարող է բարձրացնել կալցիումի մակարդակը արյան մեջ անգամ 25%-ով։ Այն կարող է բերել ստամոքսի խանգարմանը, չափից շատ միզարձակմանն ու երիկամի ֆունկցիայի վնասմանը[15]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գրեյվսի հիվանդությունը կարող է արտահայտվել հետևյալ կլինիկական նշաններից որևէ մեկով կամ մի քանիսով ՝

  • Հաճախասրտություն (80%)
  • Տարածուն շոշափվող խպիպ՝ լսվող անոթային աղմուկով (70%)
  • Ձեռքերի դող (40%)
  • Էքսօֆթալմ (մեկ կամ երկու աչքերի արտափքում), պերիօրբիտալ այտուց (25%)
  • Ընդհանուր թուլություն (70%), քաշի կորուստ (60%)՝ ախորժակի ավելացումով երիտասարդների մոտ և ախորժակի իջեցումով մեծահասակների մոտ, և հիպերթիրեոզի/տոքսիկոզի այլ ախտանիշներ
  • Ջերմային անտանելիություն (55%)
  • Դող (55%)
  • Սրտխփոց (50%)

Երկու ախտանիշներ համարվում են ախտորոշիչ Գրեյվսի հիվանդության դեպքում (այսինքն չեն հանդիպում այլ հիպերթիրոիդ վիճակներում), դրանք են՝ էքսօֆթալմն ու պինդ այտուցն են (առաջ-ոլոքային միքսեդեմա)։ Այս դեպքում խպիպը տարածուն տեսակն է: Տարածուն խպիպը հանդիպում է նաև հիպերթիրեոիզի այլ պատճառների դեպքում, բայց Գրեյվսի հիվանդությունը մնում է ամենահաճախ հանդիպող պատճառը։ Ընդհանրապես մեծ խպիպի դեպքերը նկատվում են անզեն աչքով բայց փոքրերը երբեմն միայն ֆիզիկալ զննման ժամանակ են ի հայտ գալիս։ Իսկ հազվադեպ պատահում է թաքուն խպիպ, որը ակնհայտ չէ կլինիկորեն, բայց ի հայտ է գալիս վահանաձև գեղձի համակարգչային տոմոգրաֆիայի կամ գերձայնային հետազոտության ժամանակ։

Գրեյվսի հիվանդության այլ դրսևորումներից է հիպերթիրեոզը՝ վահանաձև գեղձի հորմոնների գերարտադրությունն է (T3,T4)։ Հորմոնների նորմալ մակարդակն էլ է բնորոշ որոշ դեպքերում, երբեմն նաև հիպոթիրեոզը, որը կարող է իր հերթին առաջացնել խպիպ (չնայած Գրեյվսի հիվանդության առաջացման պատճառ չի հանդիսանում): Հիպերթիրեոզը Գրեյվսի դեպքում հաստատվում է, ինչպես այլ պատճառով ծագմամբ հիպերթիրեոզի, չափելով արյան ազատ T3 ու T4 բարձրացմամբ։

Այլ կիրառվող լաբորատոր չափումներից են՝ թիրեոխթան հորմոնի (TSH-ը սովորաբար աննկատելի ցածր է բարձր T3,T4-ի բացասական հետադարձ կապից) և սպիտակուցի կապված իոդինի մակարդակները (որը բարձր է): Շիճուկային թիրեոխթան հակամարմինները, ռադիոակտիվ իոդինի կլանումը, կամ վահանաձև գեղձի դոպլերային գերձայնային հետազոտությունը կարելի է առաձին օգտագործել վերոհիշյալ ախտորոշումը հաստատելու համար։

Հյուսվածքաբանական հետազոտության համար բիոպսիան միշտ հարկավոր չէ, բայց թիրոիդեկտոմիայի ժամանակ ցուցված քայլ է։

Գրեյվսի ժամանակ խպիպը հանգուցավոր չէ, սակայն վահանաձև գեղձի հանգույցները հաճախ են հանդիպում[16]։ Արդյունավետ բուժման համար հարկ է տարբերակել հիպերթիրեոզի հիմնական տեսակները՝ Գրեյվսի հիվանդությունը, եզակի վահանաձև գեղձի ադենոման ու թոքսիկ բազմահանգուցավոր խպիպը[16]։ Նկարային ու բիոքիմիական թեստերի բարելավման հետ զուգընթաց այս տարբերակումը բավականին հառաջընթաց է։ Ըստ մի հետազոտության, թիրեոխթան ընկալիչների նկատմամբ հակամարմինների չափումը h-TBII թեստով ապացուցված արդյունավետ գործածություն ունի[17]։

Աչքի ախտահարումը[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հավելյալ տեղեկություն՝ Graves' ophthalmopathy

Թիրոիդ-համակցված օֆթալմոպաթիան Գրեյվսի հիվանդության մեջ ամենահաճախ հանդիպող արտավահանագեղձային դրսևորումն է։ Սա իդիոպաթիկ լիմֆոցիտիկ ակնային բորբոքում է․ Չնայած այս ախտահարման պաթոգենեզը ամողջովին չի մշակվել, ենթադրվում է ակնային ֆիբրոբլաստների աուտոիմուն ակտիվացում, որոնք արտահայտում են թիրեոխթան ընկալիչ[18]։

Արտաակնագնդային մկանների գերաճ, ադիպոգենեզ և ոչ-սուլֆատավորված գլիկոզամինոգլիկանների ու հիալուրոնիկ թթվի նստումը առաջացնում է ակնային ճարպի ու մկանի ընդլայնման, որոնք ոսկրային ակնակապճի սահմաններում բերում են դիսթիրոիդ տեսողական նևրոպաթիա, բարձրացած ներակնագնդային ճնշում, պրոպտոզ "աչքի արտանկում", երակային կանգ որոնք բերում են խեմոզի ու պերիօրբիտալ այտուցի և ակնակապճային պատերի պրոգրեսիվող փոփոխություն[19][20][21]։ Այլ բնորոշ առանձնահատկություններից են ակնաճեղքի լայնացումը, ռեստրիկտիվ միոպաթիան, վերին լիմբիկ կերատոկոնյուկտիվիտն ու ենթարկված կերատոպաթիա։

Օֆթալմոպաթիայի ծանրությունը դասակարգվում է անգլերենով հետևյալ հապաղումով։ "NO SPECS"[22]

  • Դասակարգ 0՝ Նշաններ ու ախտանիշներ առկա չեն։
  • Դասակարգ 1՝ Միայն նշաններ "վերին կոպի ռետրակցիայով և/առանց ակնաճեղքի լայնացմամբ սահմանափակված"
  • Դասակարգ 2՝ Փափուկ հյուսվածքների ընդգրկում "կոնյուկտիվայի և կոպերի այտուց, կոնյուկտիվայի ինյեկցիա"
  • Դասակարգ 3՝ Անկնանկում
  • Դասակարգ 4՝ Արտաակնագնտային մկանի ընդգրկում "սովորաբար երկտեսությամբ"
  • Դասակարգ 5՝ Եղջրաթաղանթի ընդգրկում "ընդհանրապես ակնափայլի պատճառի հետևանքով"
  • Դասակարգ 6՝ Տեսողության կորուստ "տեսողական նյարդի ընդգրկում"

Օֆթալմոպաթիան զարգանում է Ռունդլի կորին բնորոշ ընթացքով, որը նկարագրում է արագ վատթարացում առաջնային շրջանում, մինչև առավելագույն ծանրության գագաթնակետ, հետո լավացում պլատոյով, այնուամենայնիվ առանց վերադառնալու առաջնային վիճակին[23]։

Վարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գրեյվսի հիվանդության բուշումը ներառում է հակավահանագեղձային դեղորայքներ որոնք նվազեցնում են վահանագեղձի հորմոնների արտադրությունը, ռադիոիոդին "ռադիոակտիվ իոդին I-131" և թիրոիդեկտոմիա "գեղձի վիրահատական հեռացում"։ Որովհետև հիպերթիրեոզով հիվանդին վիրահատելը վտանգավոր է, թիրոիդեկտոմիայից առաջ հիվանդը ընդունում է հակաթիրոիդային դեղորայք, վահանագեղձը "էութիրոքս" վիճակի հասցնելու համար։ Յուրաքանչյուր բուժման եղանակ ունի իր առավելություններն ու թերությունները և չկա մեկ բուժման եղանակ որը նպաստավոր է բոլոր հիվանդներին"

Հակավահանագեղձային դեղորայքը պետք է ընդունել 6 ամսից մինչև 2 տարի տևողությամբ որպեսզի արդյունավետ լինի։ Նույնիսկ այսպիսի պայմաններում հիպերթիրեոզը կարող է կրկնվել։ Կրկնության ռիսկը 40-50% է և այս դեղորայքների ցմահ օգտագործումը ունի կողմանկի ազդեցություններ, ինչպես են ագրանուլոցիտոզն ու լյարդի ախտահարումը[24]։ Կողմնակի ազդեցություններից են նաև լեյկոցիտների մակարդակի մահացու նվազումը։ Ռադիոիոդինով բուժումը ամենատարածված կիրառվող բուժման եղանակն է ԱՄՆ-ում, իսկ հակավահանագեղձային դեղորայքն ու թիրոիդեկտոմիան Եւրոպայում, Ջապոնիայում և մնացած աշխարհում։

Բետա-պաշարիչներն "պրոպրանոլոլ" օգտագործվում են ընկճելու համար սիմպաթետիկ նյարդային համակարգի ախտանիշները՝ հաճախասրտությունն ու սրտխառնոցը մինչև հակավահանագեղձային դեղորայքի էֆեկտ ստանալը։ Բետա-պաշարիչները չեն ընկճում կոպի ռետրակցիան, որովհետև դա պայմանավորված է ալֆա-ադրեներգիկ ընկալիչների աշխատանքով։

Հակաթիրոիդային դեղորայքներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիմնական հակաթիրոիդային դեղորայքներն են՝ կարբիմազոլը (Միացյալ թագավորություններում), մեթիմազոլը (ԱՄՆ-ում) և պրոպիլթիոուրացիլը։ Այս դեղորայքները արգիլում են յոդի միացումը թիրոզինին։ Ամենավտանգավոր կողմանի ազդեցությունը ագրանուլոցիտոզն է (1/250, հատկապես պրոպիլթիոուրացիլի դեպքում)։ Մյուս դեղերը առաջացնում են գրանուլոցիտոպենիա (դոզի-կախված, որը բարելավվում է դեղորայքի դադարացումից հետո) և ապլաստիկ անեմիա։ Կոկորդի բորբոքման կամ տենդի առաջացման դեպքում, այս դեղորայքից օգտվող հիվանդները պետք է այցելեն իրենց բժիշկի մոտ։ Ցանավորումն ու պերիֆերալ նեվրիտը ամենահաճախ հանդիպող կողմնակի ազդեցություններն են։ Այս դեղերը շրջանցում են ընկերքի պատնեշը, նաև արտադրվում են մայրական կաթի հետ։ Լուգոլի յոդային լուծույթն օգտագործվում է՝ վիրահատությունից առաջ հորմոնի սինթեզն ընկճելու համար։

Գրեյվսի հիվանդության մեկ դեղորայքային բուժման արդյունքը չափող մի պատահականացված վերահսկվող փորձ հայտնաբերեց, որ մեթիմազոլը՝ 12 շաբաթվա ընթացքում ավելի արդյունավետ էր էութիրոիդ վիճակ իրականացնելու մեջ քան պրոպիլթիոուրացիլը (77․1% էֆեկտ 15 մգ մեթիմազոլով, իսկ 19․4% էֆեկտ 150 մգ պրոպիլթիոուրացիլով)[25]։

Թիրոքսինի ավելացումը հակաթիրոիդային դեղորայքին և բուժման շարունակությունը թիրոքսինով փոխանակ պլացեբոյով հակաթիրոիդային դեղորայքի դադարեցումից հետո տարբեր ելքերի չի հասցրել։ Բայցևայնպես, 2 մարկերներ հայտնվեցին որոնցմով կարելի է գուշակել կրկնվելու ռիսկը, նրանք են թիրեոխթան ընկալիչի նկատմամբ հակամարմինն (TSHr-Ab) ու ծխելը։ TSHr-Ab դրական արդյունքը հակաթիրոիդային բուժումից հետո բարձրացնում է կրկնության ռիսկը 90%-ով (զգայունություն 39%, սպեցիֆիկություն 98%), իսկ բացասական արդյունքն ասոցվացված է առողջ մնալու 78% հավանականությամբ։ Ծխելն ունի TSHr-Ab-ից անկախ ազդեցություն[26]:

Radioiodine[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Scan of affected thyroid before (top) and after (bottom) radioiodine therapy

Radioiodine (radioactive iodine-131) was developed in the early 1940s at the Mallinckrodt General Clinical Research Center. This modality is suitable for most patients, although some prefer to use it mainly for older patients. Indications for radioiodine are failed medical therapy or surgery and where medical or surgical therapy are contraindicated. Hypothyroidism may be a complication of this therapy, but may be treated with thyroid hormones if it appears. The rationale for radioactive iodine is that it accumulates in the thyroid and irradiates the gland with its beta and gamma radiations, about 90% of the total radiation being emitted by the beta (electron) particles. The most common method of iodine-131 treatment is to administer a specified amount in microcuries per gram of thyroid gland based on palpation or radiodiagnostic imaging of the gland over 24 hours.[27] Patients who receive the therapy must be monitored regularly with thyroid blood tests to ensure they are treated with thyroid hormone before they become symptomatically hypothyroid.[28]

Contraindications to RAI are pregnancy (absolute), ophthalmopathy (relative; it can aggravate thyroid eye disease), or solitary nodules.[29]

Disadvantages of this treatment are a high incidence of hypothyroidism (up to 80%) requiring eventual thyroid hormone supplementation in the form of a daily pill(s). The radioiodine treatment acts slowly (over months to years) to destroy the thyroid gland, and Graves' disease-associated hyperthyroidism is not cured in all persons by radioiodine, but has a relapse rate that depends on the dose of radioiodine which is administered.[29]

Surgery[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հավելյալ տեղեկություն՝ Thyroidectomy

This modality is suitable for young and pregnant people. Indications for thyroidectomy can be separated into absolute indications or relative indications. These indications aid in deciding which people would benefit most from surgery.[24] The absolute indications are a large goiter (especially when compressing the trachea), suspicious nodules or suspected cancer (to pathologically examine the thyroid), and people with ophthalmopathy and additionally if it is the person's preferred method of treatment or if refusing to undergo radioactive iodine treatment. Pregnancy is advised to be delayed for 6 months after radioactive iodine treatment.[24]

Both bilateral subtotal thyroidectomy and the Hartley-Dunhill procedure (hemithyroidectomy on one side and partial lobectomy on other side) are possible.

Advantages are immediate cure and potential removal of carcinoma. Its risks are injury of the recurrent laryngeal nerve, hypoparathyroidism (due to removal of the parathyroid glands), hematoma (which can be life-threatening if it compresses the trachea), relapse following medical treatment, infections (less common), and scarring.[24] The increase in the risk of nerve injury can be due to the increased vascularity of the thyroid parenchyma and the development of links between the thyroid capsule and the surrounding tissues. Reportedly, a 1% incidence exists of permanent recurrent laryngeal nerve paralysis after complete thyroidectomy.[24] Removal of the gland enables complete biopsy to be performed to have definite evidence of cancer anywhere in the thyroid. (Needle biopsies are not so accurate at predicting a benign state of the thyroid). No further treatment of the thyroid is required, unless cancer is detected. Radioiodine uptake study may be done after surgery, to ensure all remaining (potentially cancerous) thyroid cells (i.e., near the nerves to the vocal cords) are destroyed. Besides this, the only remaining treatment will be levothyroxine, or thyroid replacement pills to be taken for the rest of the patient's life.

A 2013 review article concludes that surgery appears to be the most successful in the management of Graves' disease, with total thyroidectomy being the preferred surgical option.[30]

Eyes[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կաղապար:Unreferenced section

Mild cases are treated with lubricant eye drops or nonsteroidal anti-inflammatory drops. Severe cases threatening vision (corneal exposure or optic nerve compression) are treated with steroids or orbital decompression. In all cases, cessation of smoking is essential. Double vision can be corrected with prism glasses and surgery (the latter only when the process has been stable for a while).

Difficulty closing eyes can be treated with lubricant gel at night, or with tape on the eyes to enable full, deep sleep.

Orbital decompression can be performed to enable bulging eyes to retreat back into the head. Bone is removed from the skull behind the eyes, and space is made for the muscles and fatty tissue to fall back into the skull.

Eyelid surgery can be performed on upper and/or lower eyelids to reverse the effects of Graves' disease on the eyelids. Eyelid muscles can become tight with Graves' disease, making it impossible to close eyes all the way. Eyelid surgery involves an incision along the natural crease of the eyelid, and a scraping away of the muscle that holds the eyelid open. This makes the muscle weaker, which allows the eyelid to extend over the eyeball more effectively. Eyelid surgery helps reduce or eliminate dry eye symptoms.

For management of clinically active Graves' disease, orbitopathy (clinical activity score >2) with at least mild to moderate severity, intravenous glucocorticoids are the treatment of choice, usually administered in the form of pulse intravenous methylprednisolone. Studies have consistently shown that pulse intravenous methylprednisolone is superior to oral glucocorticoids both in terms of efficacy and decreased side effects for managing Graves' orbitopathy.[31]

Prognosis[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

If left untreated, more serious complications could result, including birth defects in pregnancy, increased risk of a miscarriage, bone mineral loss[32] and, in extreme cases, death. Graves' disease is often accompanied by an increase in heart rate, which may lead to further heart complications, including loss of the normal heart rhythm (atrial fibrillation), which may lead to stroke. If the eyes are proptotic (bulging) enough that the lids do not close completely at night, dryness will occur – with the risk of a secondary corneal infection, which could lead to blindness. Pressure on the optic nerve behind the globe can lead to visual field defects and vision loss, as well. Prolonged untreated hyperthyroidism can lead to bone loss, which may resolve when treated.[32]

Epidemiology[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Graves' disease occurs in about 0.5% of people.[3] It occurs about 7.5 times more often in women than in men.[2] Often it starts between the ages of 40 and 60.[5] It is the most common cause of hyperthyroidism in the United States (about 50 to 80% of cases).[2][3]

History[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Graves' disease owes its name to the Irish doctor Robert James Graves,[33] who described a case of goiter with exophthalmos in 1835.[34] Medical eponyms are often styled nonpossessively; thus Graves' disease and Graves disease are variant stylings of the same term.

The German Karl Adolph von Basedow independently reported the same constellation of symptoms in 1840.[35][36] As a result, on the European Continent, the terms Basedow's syndrome,[37] Basedow's disease, or Morbus Basedow[38] are more common than Graves' disease.[37][39]

Graves' disease[37][38] has also been called exophthalmic goiter.[38]

Less commonly, it has been known as Parry's disease,[37][38] Begbie's disease, Flajani's disease, Flajani–Basedow syndrome, and Marsh's disease.[37] These names for the disease were derived from Caleb Hillier Parry, James Begbie, Giuseppe Flajani, and Henry Marsh.[37] Early reports, not widely circulated, of cases of goiter with exophthalmos were published by the Italians Giuseppe Flajani[40] and Antonio Giuseppe Testa,[41] in 1802 and 1810, respectively.[42] Prior to these, Caleb Hillier Parry,[43] a notable provincial physician in England of the late 18th century (and a friend of Edward Miller-Gallus),[44] described a case in 1786. This case was not published until 1825, which was still ten years ahead of Graves.[45]

However, fair credit for the first description of Graves' disease goes to the 12th century Persian physician Sayyid Ismail al-Jurjani,[46] who noted the association of goiter and exophthalmos in his Thesaurus of the Shah of Khwarazm, the major medical dictionary of its time.[37][47][48]

Notable cases[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Marty Feldman used his bulging eyes, caused by Graves' disease, for comedic effect.

Research[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Agents that act as antagonists at thyroid stimulating hormone receptors are currently under investigation as a possible treatment for Graves' disease.[73]

References[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 Menconi F, Marcocci C, Marinò M (2014). «Diagnosis and classification of Graves' disease». Autoimmunity Reviews. 13 (4–5): 398–402. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.013. PMID 24424182.
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 «Graves' Disease». www.niddk.nih.gov. August 10, 2012. Արխիվացված օրիգինալից April 2, 2015-ին. Վերցված է 2015-04-02-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 Brent GA (June 2008). «Clinical practice. Graves' disease». The New England Journal of Medicine. 358 (24): 2594–605. doi:10.1056/NEJMcp0801880. PMID 18550875.
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 Burch HB, Cooper DS (December 2015). «Management of Graves Disease: A Review». JAMA. 314 (23): 2544–54. doi:10.1001/jama.2015.16535. PMID 26670972.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 Nikiforov, Yuri E.; Biddinger, Paul W.; Nikiforova, Lester D.R.; Biddinger, Paul W. (2012). Diagnostic pathology and molecular genetics of the thyroid (2nd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. էջ 69. ISBN 9781451114553. Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-08-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  6. ↑ N. Burrow, Gerard; H. Oppenheimer, Jack; Volpé, Robert (1989). Thyroid function & disease. ISBN 0721621902. {{cite book}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  7. ↑ 7,0 7,1 page 157 in:Agabegi, Elizabeth D; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-7153-6. {{cite book}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  8. ↑ Bunevicius R, Prange AJ (2006). «Psychiatric manifestations of Graves' hyperthyroidism: pathophysiology and treatment options». CNS Drugs. 20 (11): 897–909. doi:10.2165/00023210-200620110-00003. PMID 17044727.
  9. ↑ Falgarone G, Heshmati HM, Cohen R, Reach G (January 2013). «Mechanisms in endocrinology. Role of emotional stress in the pathophysiology of Graves' disease». European Journal of Endocrinology. 168 (1): R13-8. doi:10.1530/EJE-12-0539. PMID 23027804.
  10. ↑ 10,0 10,1 Tomer Y, Davies TF (February 1993). «Infection, thyroid disease, and autoimmunity». Endocrine Reviews. 14 (1): 107–20. doi:10.1210/er.14.1.107. PMID 8491150.
  11. ↑ Smith TJ, Hegedüs L (October 2016). «Graves' Disease». The New England Journal of Medicine. 375 (16): 1552–1565. doi:10.1056/NEJMra1510030. PMID 27797318.
  12. ↑ Desailloud R, Hober D (January 2009). «Viruses and thyroiditis: an update». Virology Journal. 6: 5. doi:10.1186/1743-422X-6-5. PMC 2654877. PMID 19138419.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  13. ↑ Toivanen P, Toivanen A (1994). «Does Yersinia induce autoimmunity?». International Archives of Allergy and Immunology. 104 (2): 107–11. doi:10.1159/000236717. PMID 8199453.
  14. ↑ Moore, Elaine A.; Moore, Lisa Marie (2013). Advances in Graves' Disease and Other Hyperthyroid Disorders (անգլերեն). McFarland. էջ 77. ISBN 9780786471898. {{cite book}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  15. ↑ «Thyroid Disease, Osteoporosis and Calcium – Womens Health and Medical Information on». Medicinenet.com. 2006-12-07. Արխիվացված օրիգինալից 2013-03-07-ին. Վերցված է 2013-02-27-ին.
  16. ↑ 16,0 16,1 Carnell NE, Valente WA (July 1998). «Thyroid nodules in Graves' disease: classification, characterization, and response to treatment». Thyroid. 8 (7): 571–6. doi:10.1089/thy.1998.8.571. PMID 9709909.
  17. ↑ Wallaschofski H, Kuwert T, Lohmann T (April 2004). «TSH-receptor autoantibodies - differentiation of hyperthyroidism between Graves' disease and toxic multinodular goitre». Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 112 (4): 171–4. doi:10.1055/s-2004-817930. PMID 15127319.
  18. ↑ Shan SJ, Douglas RS (June 2014). «The pathophysiology of thyroid eye disease». Journal of Neuro-Ophthalmology. 34 (2): 177–85. doi:10.1097/wno.0000000000000132. PMID 24821101.
  19. ↑ Feldon SE, Muramatsu S, Weiner JM (October 1984). «Clinical classification of Graves' ophthalmopathy. Identification of risk factors for optic neuropathy». Archives of Ophthalmology. 102 (10): 1469–72. doi:10.1001/archopht.1984.01040031189015. PMID 6548373.
  20. ↑ Gorman CA (June 1998). «The measurement of change in Graves' ophthalmopathy». Thyroid. 8 (6): 539–43. doi:10.1089/thy.1998.8.539. PMID 9669294.
  21. ↑ Tan NY, Leong YY, Lang SS, Htoon ZM, Young SM, Sundar G (May 2017). «Radiologic Parameters of Orbital Bone Remodeling in Thyroid Eye Disease». Investigative Ophthalmology & Visual Science. 58 (5): 2527–2533. doi:10.1167/iovs.16-21035. PMID 28492870.
  22. ↑ Cawood T, Moriarty P, O'Shea D (August 2004). «Recent developments in thyroid eye disease». BMJ. 329 (7462): 385–90. doi:10.1136/bmj.329.7462.385. PMC 509348. PMID 15310608.
  23. ↑ Bartley GB (March 2011). «Rundle and his curve». Archives of Ophthalmology. 129 (3): 356–8. doi:10.1001/archophthalmol.2011.29. PMID 21402995.
  24. ↑ 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 Stathopoulos P, Gangidi S, Kotrotsos G, Cunliffe D (June 2015). «Graves' disease: a review of surgical indications, management, and complications in a cohort of 59 patients». International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 44 (6): 713–7. doi:10.1016/j.ijom.2015.02.007. PMID 25726089.
  25. ↑ Homsanit M, Sriussadaporn S, Vannasaeng S, Peerapatdit T, Nitiyanant W, Vichayanrat A (March 2001). «Efficacy of single daily dosage of methimazole vs. propylthiouracil in the induction of euthyroidism». Clinical Endocrinology. 54 (3): 385–90. doi:10.1046/j.1365-2265.2001.01239.x. PMID 11298092.
  26. ↑ Glinoer D, de Nayer P, Bex M (May 2001). «Effects of l-thyroxine administration, TSH-receptor antibodies and smoking on the risk of recurrence in Graves' hyperthyroidism treated with antithyroid drugs: a double-blind prospective randomized study». European Journal of Endocrinology. 144 (5): 475–83. doi:10.1530/eje.0.1440475. PMID 11331213.
  27. ↑ Saha, Gopal B. (2009). Fundamentals of Nuclear Pharmacy (5 ed.). Springer-Verlag New York, LLC. էջ 342. ISBN 0387403604. {{cite book}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  28. ↑ Schäffler A (November 2010). «Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery». Deutsches Arzteblatt International. 107 (47): 827–34. doi:10.3238/arztebl.2010.0827. PMC 3003466. PMID 21173898.
  29. ↑ 29,0 29,1 «Treatment of an Over-active or Enlarged Thyroid Gland with Radioactive Iodine – British Thyroid Foundation». Btf-thyroid.org. Արխիվացված օրիգինալից 2016-09-02-ին. Վերցված է 2016-09-10-ին.
  30. ↑ Genovese BM, Noureldine SI, Gleeson EM, Tufano RP, Kandil E (February 2013). «What is the best definitive treatment for Graves' disease? A systematic review of the existing literature». Annals of Surgical Oncology (review). 20 (2): 660–7. doi:10.1245/s10434-012-2606-x. PMID 22956065.
  31. ↑ Roy A, Dutta D, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Mukhopadhyay S, Chowdhury S (2015). «Efficacy and safety of low dose oral prednisolone as compared to pulse intravenous methylprednisolone in managing moderate severe Graves' orbitopathy: A randomized controlled trial». Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 19 (3): 351–8. doi:10.4103/2230-8210.152770. PMC 4366772. PMID 25932389.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  32. ↑ 32,0 32,1 contributors, ed. Kenneth L. Becker... With 330 (2001). Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism (3 ed.). Philadelphia, Pa. [u.a.]: Lippincott, Williams & Wilkins. էջ 636. ISBN 9780781717502. Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-08-ին. {{cite book}}: |last1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  33. ↑ Կաղապար:WhoNamedIt
  34. ↑ Graves, RJ. Newly observed affection of the thyroid gland in females Արխիվացված 2016-03-31 Wayback Machine. (Clinical lectures.) London Medical and Surgical Journal (Renshaw), 1835; 7 (part 2): 516–517. Reprinted in Medical Classics, 1940;5:33–36.
  35. ↑ Von Basedow, KA. Exophthalmus durch Hypertrophie des Zellgewebes in der Augenhöhle. [Casper's] Wochenschrift für die gesammte Heilkunde, Berlin, 1840, 6: 197–204; 220–228. Partial English translation in: Ralph Hermon Major (1884–1970): Classic Descriptions of Disease. Springfield, C. C. Thomas, 1932. 2nd edition, 1939; 3rd edition, 1945.
  36. ↑ Von Basedow, KA. Die Glotzaugen. [Casper's] Wochenschrift für die gesammte Heilkunde, Berlin, 1848: 769–777.
  37. ↑ 37,0 37,1 37,2 37,3 37,4 37,5 37,6 Կաղապար:WhoNamedIt – the history and naming of the disease
  38. ↑ 38,0 38,1 38,2 38,3 Կաղապար:Cite-TMHP, pages 82, 294, and 295.
  39. ↑ Diffuse Toxic 917, բաժին Goiter, Diffuse Toxic(անգլ.) EMedicine կայքում
  40. ↑ Flajani, G. Sopra un tumor freddo nell'anterior parte del collo broncocele. (Osservazione LXVII). In Collezione d'osservazioni e reflessioni di chirurgia. Rome, Michele A Ripa Presso Lino Contedini, 1802;3:270–273.
  41. ↑ Testa, AG. Delle malattie del cuore, loro cagioni, specie, segni e cura. Bologna, 1810. 2nd edition in 3 volumes, Florence, 1823; Milano 1831; German translation, Halle, 1813.
  42. ↑ Կաղապար:WhoNamedIt
  43. ↑ Parry CH (1825). «Enlargement of the thyroid gland in connection with enlargement or palpitations of the heart». Collections from the unpublished medical writings of C. H. Parry. London. էջեր 111–129. «According to Garrison, Parry first noted the condition in 1786. He briefly reported it in his Elements of Pathology and Therapeutics, 1815. Reprinted in Medical Classics, 1940, 5: 8–30»
  44. ↑ Hull G (June 1998). «Caleb Hillier Parry 1755-1822: a notable provincial physician». Journal of the Royal Society of Medicine. 91 (6): 335–8. doi:10.1177/014107689809100618. PMC 1296785. PMID 9771526.
  45. ↑ Կաղապար:WhoNamedIt
  46. ↑ Sayyid Ismail Al-Jurjani. Thesaurus of the Shah of Khwarazm.
  47. ↑ Ljunggren JG (August 1983). «[Who was the man behind the syndrome: Ismail al-Jurjani, Testa, Flagani, Parry, Graves or Basedow? Use the term hyperthyreosis instead]». Lakartidningen. 80 (32–33): 2902. PMID 6355710.
  48. ↑ Nabipour I (2003). «Clinical Endocrinology in the Islamic Civilization in Iran». International Journal of Endocrinology and Metabolism. 1: 43–45 [45].
  49. ↑ «水嶋ヒロ・絢香、2ショット会見で結婚報告　絢香はバセドウ病を告白、年内で休業へ» (Japanese). Oricon. April 3, 2009. Արխիվացված օրիգինալից December 8, 2015-ին. Վերցված է November 19, 2015-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link)
  50. ↑ «絢香、初のセルフ・プロデュース・アルバムが発売決定！» (Japanese). CDJournal. December 1, 2011. Արխիվացված օրիգինալից October 15, 2015-ին. Վերցված է November 19, 2015-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link)
  51. ↑ Shepley, Carol Ferring (2008). Movers and Shakers, Scalawags and Suffragettes: Tales from Bellefontaine Cemetery. St. Louis, MO: Missouri History Museum.
  52. ↑ Altman, Lawrence K. (1991-05-28). «The Doctor's World — A White House Puzzle: Immunity Ailments-Science Section». Nytimes.com. Արխիվացված օրիգինալից 2013-05-08-ին. Վերցված է 2013-02-27-ին. {{cite news}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  53. ↑ Islam, Shahidul (2017-01-23). «Thyroid gland – Hyperplasia / goiter – Graves disease». Pathologyoutlines.com. Արխիվացված օրիգինալից 2016-12-14-ին. Վերցված է 2017-01-25-ին. {{cite web}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  54. ↑ Oldenburg, Ann (2011-06-24). «Update: Missy Elliott 'completely managing' Graves' disease». USA Today. Gannett. {{cite web}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  55. ↑ «Famous People with Graves Disease». HRFnd. December 15, 2013. Վերցված է 2018-02-22-ին.
  56. ↑ Kuhlenbeck, Mike (June 29, 2016). «Marty Feldman versus the Suits». Jewish Currents (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2018-02-22-ին. «Viewers also could not help being amazed by his bulging eyes, which had resulted from a botched operation for Graves' Disease.» {{cite news}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  57. ↑ Rota, Genevieve. «Facts About Sia Furler | Popsugar Celebrity Australia». Popsugar.com.au. Արխիվացված օրիգինալից 2015-02-09-ին. Վերցված է 2016-09-10-ին. {{cite web}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  58. ↑ «Hamilton talks about his disease on his podcast». Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-08-ին.
  59. ↑ «Crossover Crooner: The Strange Comeback of Germany's Wannabe Johnny Cash». Spiegel.de. 2013-02-07. Արխիվացված օրիգինալից 2014-11-19-ին. Վերցված է 2014-07-27-ին.
  60. ↑ Spicer, Paul (1998). Herbert Howells. Bridgend: Seren. էջ 44. ISBN 1-85411-233-3. {{cite book}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  61. ↑ «Revolutionary First Lady: the life and struggles of Lenin's wife». Russia Beyond. Վերցված է 2018-04-18-ին.{{cite news}}: CS1 սպաս․ url-status (link)
  62. ↑ «Barbara Leigh». Home.rmci.net. Արխիվացված է օրիգինալից 2012-07-10-ին. Վերցված է 2013-02-27-ին.
  63. ↑ «親子知新». www3.bigcosmic.com. Արխիվացված է օրիգինալից May 15, 2007-ին. Վերցված է December 18, 2017-ին.
  64. ↑ Rupert Murray "Meet the Climate Sceptics" Արխիվացված 2013-10-22 Wayback Machine, Storyville, 3 February 2011.
  65. ↑ https://www.makingqueerhistory.com/articles/2017/4/3/sophia-parnok-russias-sappho
  66. ↑ https://www.cambridge.org/core/journals/slavic-review/article/sophia-parnok-and-the-writing-of-a-lesbian-poets-life/6BB1085AA4A69E221210F210F1CF7727
  67. ↑ https://www.king.org/event/the-esoterics-parnok-in-that-infinite-moment/
  68. ↑ «This memorial is poetic justice for Sir Cecil Spring Rice». telegraph.co.uk. Արխիվացված օրիգինալից 2014-03-12-ին. Վերցված է 2014-08-25-ին.
  69. ↑ «Christina Rossetti». Poetry Foundation. Արխիվացված օրիգինալից 2016-04-17-ին. Վերցված է 2016-09-10-ին.
  70. ↑ Wolf, Matt (March 18, 1990). «There is Nothing Like This Dame». New York Times. Արխիվացված օրիգինալից August 10, 2016-ին. Վերցված է 2015-10-19-ին. {{cite news}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  71. ↑ «Archived copy». Արխիվացված օրիգինալից 2015-07-16-ին. Վերցված է 2015-07-16-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ արխիվը պատճենվել է որպես վերնագիր (link)
  72. ↑ Melas, Chloe (February 21, 2018). «Wendy Williams announces show hiatus due to Graves' disease». CNN. Վերցված է February 21, 2018-ին. {{cite web}}: Unknown parameter |name-list-format= ignored (|name-list-style= suggested) (օգնություն)
  73. ↑ «Thyroid». Mayo Clinic. Արխիվացված օրիգինալից 4 November 2016-ին. Վերցված է 1 November 2016-ին.

External links[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կաղապար:Medical condition classification and resources Կաղապար:Endocrine pathology Կաղապար:Autoimmune diseases


Կատեգորիա:Autoimmune diseases Կատեգորիա:RTT Կատեգորիա:RTTEM Կատեգորիա:Thyroid disease


Թավատառ տեքստ Ինսուլտ

Stroke Ինսուլտ

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոշոր տեքստ Մանր տեքստ

  • Նկարագրություն1
    Նկարագրություն1
  • Նկարագրություն2
    Նկարագրություն2
Վերնագրի տեքստ Վերնագրի տեքստ Վերնագրի տեքստ
Վանդակի տեքստ Վանդակի տեքստ Վանդակի տեքստ
Վանդակի տեքստ Վանդակի տեքստ Վանդակի տեքստ
Վանդակի տեքստ Վանդակի տեքստ Վանդակի տեքստ
Հովսեփ96/Ավազարկղ



Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Մասնակից:Հովսեփ96/Ավազարկղ&oldid=7487851» էջից