Վերքերի բուժում

Վերքի բուժում, պրոցես, որի ընթացքում մաշկը և այլ հյուսվածքներ վերականգնվում են վնասվածքից հետո։ Էպիդերմիս (վերին շերտ) և դերմա (ավելի խորը շերտ) չվնասված մաշկում առաջացնում են պաշտպանիչ խոչընդոտ՝ ի պաշտպանություն արտաքին միջավայրի ազդեցության։ Այդ խոչընդոտի քայքայումից հետո նախաձեռնվում է փոխհամաձայնեցված մի շարք բիոքիմիական պրոցեսներ, որոնք ուղղված են մաշկի վերականգնմանը^[1]^[2]։ Այդ պրոցոսները բաժանվում են մի քանի դասերի. արյան թանձրացում (հեմոստազ), բորբոքում, հյուսվածքների աճ և հյուսվածքի ձևի, տեսքի փոփոխություն։ Արյան թանձրացումը կարող է դիտարկվել ոչ թե առանձին փուլ, այլ որպես բորբոքման փուլի մի մաս^[3]։

Փուլեր

Հեմոստազ (արյան թանձրացում)։ Վնասվածքից մի քանի րոպե հետո թրոմբոցիտները, որոնք գտնվում են արյան մեջ, սկսում են ամրանալ վնասվածքին։ Այդ ամենի հետ մեկտեղ թրոմբոցիտները ակտիվանում են, ինչն էլ բերում է որոշակի երևույթների առաջացմանը։ Նրանք ստանում են ամորֆ տեսք՝ նպաստելով արյան թանձրացմանը և տալիս են որոշակի հեմաստազ ազդանշաններ։ Դա բերում է ֆիբրինի ակտիվացմանը, որն առաջացնում է ցանց մատրիքս և կրում է սոսնձի դեր՝ տրոմբոցիտները կապելով իրար հետ։ Արդյունքում առաջանում են թրոմբներ, որոնք փակում են արյունատար անոթները՝ նպաստելով հետագա արյունահոսության խթանմանը^[4]^[5]։
Բորբոքում։ Այդ փուլի ընթացքում վնասված և մահացած բջիջները մաքրվում են ախտածին միկրոօրգանիզմների և դրանց հատվածների հետ։ Դա տեղի է ունենում ֆագոցիտոզի հիմքում, երբ ավելի արյունատար օրգաններ կլանում են այդ կենսաբանական օբյեկտները։ Միաժամանակ վերքում արտադրվում են թրոմբոցիտային աճի ֆակտորներ, ինչը պայմանավորում է բջիջների տեղափուխությունն ու կիսումը պրոֆիլակտիկ փուլում։
Պրոլիֆերացիա, տարածում (նոր բջջի աճ)։ Այս փուլում տեղի է ունենում անգիոգենեզ, ձևավորվում է գրանուլային շերտը, կատարվում էպիթելավորում և վերքի կրճատում։ Անգիոգենեզի ժամանակ էնդոթելային վասկուլյար բջիջները ձևավուրում են նոր արյունատար հյուսվածքներ^[6]։ Ֆիբրոպլազիայի գրանուլային շերտի ժամանակ աճում են ֆիբրոպլաստներն և ձևավուրում են հավելյալ արտաբջջային մատրիքս՝ կոլագենի ու ֆիբրոնեկտինի միջոցով^[7]։
Հասունացում և վերակառուցում (ամբողջական բուժում)։ Այս փուլում տեղի է ունենում կոլագենի ավելցուկի և հյուսվածքների ֆերմենտների ժամանակավոր մատրիցայի հեռացում, բորբոքման բջիջները թողնում են վերքը։ Սպիի հասունացման ընթացքում ժամանակավոր մատրիցայի վերացման և կոլագենի սինթեզի պրոցեսների միջև առաջանում է հավասարակշռություն։ Մի կողմից ֆիբրոբլաստները սինտեզում են կոլագեն, կրճատվող սպիտակուցներ և արտաբջջային մատրիցա, իսկ մյուս կողմից ֆիբրոբլաստները, գեր բջիջները, էնդոթելիոցիտներն ու մակրոֆագները արտադրում են մի շարք ֆերմենտներ, որոնք անհրաժեշտ են քայքայման ու վերակառուցման համար։ Հավասարակշռությունն այդ պրոցեսում կատարում է շատ կարևոր դեր՝ քայքայման ու վերակառուցման փուլում։

Դասակարգում

Ըստ Ի. Վ. Դավիդովսկու առանձնանում են վերքի բուժման հետևյալ տեսակները.

էպիթելային ծածկույթի վնասվածքի անմիջական փակում,
լավացում առաջնային ձգումով,
լավացում երկրորդային ձգումով կամ թարախակալման միջոցով,

Էպիթելային ծածկույթի վնասվածքի/դեֆեկտի անմիջական փակումը պարզագույն բուժումն է, որը ներառում է մակերեսային դեֆեկտի էպիթելի տարածումը և նրա էպիթելային շերտի փակումը։
Կեղևի տակ բուժվելը դիտվում է եղջերաթաղանթի և լորձաթաղանթի վրա, վերաբերում է փոքր թերություններին, որոնց մակերևույթին արագորեն առաջանում է գանգրացված արյան և ավիշից չորացած կեղևը (ստրուպ)։ էպիդերմիսը վերականգնվում է ընդերքի տակ, որը վերանում է վնասվածքից 3-5 օր հետո։
Լավացում առաջնային ձգումով (per primam intentionem) դիտվում է ոչ միայն մաշկի, այլև ենթակա հյուսվածքի վնասմամբ ու վերքի եզրերի հարթությամբ։ Վերքը լցված է թափվող արյան մակարդակներով, ինչը պաշտպանում է վերքի եզրերը դեհիդրատացիայից և վարակից։ Նեյտրոֆիլները մահանում են, նրանց փոխարինելու են գալիս մակրոֆագները, որոնք ֆագոցիտացնում են էրիթրոցիտները, վնասված հյուսվածքի մնացորդները, վերքի եզրերում հայտնաբերվում է հեմոսիդերին։ Վերքի պարունակության մի մասը վերքի առաջին օրը հեռացվում է էքսուդատի հետ միասին ինքնուրույն կամ վերքի մշակման ժամանակ՝ առաջնային մաքրում։ 2-3-րդ օրը եզրերում վերքերը հայտնվում են միմյանց ընդառաջ աճող ֆիբրոբլաստներ և նոր ձևավորվող մազանոթներ, հայտնվում է գրանուլյացիոն հյուսվածք, որի շերտն առաջնային ձգման դեպքում չի հասնում մեծ չափերի ։ 10-15 օրվա ընթացքում այն լիովին հասունանում է, վերքի թերությունը էպիթելացվում է և վերքը բուժում է նուրբ սպիով։ Վիրաբուժական վերքում առաջնային լարվածության բուժումը արագանում է այն պատճառով, որ դրա եզրերը ձգվում են մետաքսի կամ կետգուտի թելերով, որոնց շուրջ կուտակվում են իրենց հսկայական օտար մարմինների բջիջները, որոնք չեն խանգարում բուժմանը։
Լավացում երկրորդային ձգումով (per secundam intentionem) կամ լավացում թարախակալման միջոցով. սովորաբար նկատվում է լայնածավալ վնասվածքների ժամանակ, որոնք ուղեկցվում են հյուսվածքների մահվամբ, օտար մարմինների, միկրոբների ներթափանցմամբ վերք։ Վերքի հատվածում առաջանում են արյունազեղումներ, վերքի ծայրերի վնասվածքային այտուց, արագ առաջանում են վնասվածքի թարախային բորբոքման և մահացող շերտի նախանշաններ։ Առաջին 5-6 օրվա ընթացքում տեղի է ունենում նեկրոտիկ զանգվածների օտարում ՝ վերքի երկրորդային մաքրում։ Վերքի եզրերում սկսում է զարգանալ հատիկավոր հյուսվածք ։ Գրանուլային հյուսվածքը, որը լրացնում է վերքը, բաղկացած է միմյանց փոխանցող 6 շերտերից ՝ մակերեսային լեյկոցիտար-նեկրոտիկ շերտից, անոթային հանգույցների մակերեսային շերտից, ուղղահայաց անոթների շերտից, հասունացող շերտից, հորիզոնական տեղակայված ֆիբրոբլաստներից, ֆիբրոզային շերտից։ Գրանուլային հյուսվածքի հասունացուման ժամանակ վերքը երկրորդային ձգումով բուժելիս ուղեկցվում է էպիթելի վերականգնմամբ, սակայն այս ձևով բուժման ընթացքում վերքի տեղում միշտ ձևավորվում է սպի։

Վերքի բուժման վրա ազդող գործոնները

Բաժանվում են երկու տեսակի՝ տեղական և ընդհանուր։

Տեղային գործոններ

Խոնավություն - պահպանելով վերքը խոնավ, խուսափելով չորացումից արագացնում է բուժումը և նվազեցնում է վերքի ցավը։
Իոնացնող ճառագայթում
Իշեմիա և նեկրոզ
Արտաքին մարմինները - սուր, փոքր օտար սուբյեկտները կարող են ներթափանցել մաշկի միջոցով՝ թողնելով միայն փոքր մակերեսային վնասներ, բայց միևնույն ժամանակ պատճառելով ներքին կառույցների լուրջ վնասվածքներ (ներքին արյունահոսություն, վարակ և այլն)։
Ցածր թթվածնային ճնշում
Պերֆուզիա

Ընդհանուր գործոններ

Բորբոքում
Տարիք - երիտասարդ և միջին տարիքի անձանց մոտ վերքերի բուժման գործընթացը տեղի է ունենում շատ ավելի արագ, քան տարեցների մոտ (ավելի քան 60 տարի)։ Տարեց և ծեր տարիքի մարդկանց վերքերի բուժման ձգձգումը հիմնականում կապված է մարմնի պատասխան բորբոքային արձագանքի դանդաղեցման հետ։
Սնունդ - թերսնումը կամ սնուցող առարկանների դեֆիցիտը ազդում է վերքի ապաքինման վրա վմասվածքից կամ վիրահատությունից հետո։
Նյութափոխանակության խանգարում
Իմունոսուպրեսիա
Շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ
Շաքարային դիաբետ - շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ նվազել է ֆիզիկական-մետաբոլիկ պրոցեսների ծանր խանգարումների պատճառով վերքերի վերականգնման և բուժման մարմնի կարողությունը։ Բացի այդ նման մարդիկ հակված են դիաբետիկ ոտնաթաթի խոցերի քրոնիկ զարգացման, լուրջ բարդության շաքարախտի, որը ազդում է 15% դիաբետիկներին և 84% դեպքերում հիմնական պատճառ է հանդիսանում ստորին վերջույթների անդամահատմանը։
Ծխելը - ծխելը խոչընդոտում է վերքերի բուժման գործընթացի արագությանը, հատկապես բորբոքային փուլերում, ինչպես նաև մեծացնում է բարդությունների հավանականությունը։
Ալկոհոլը - ալկոհոլի օգտագործումը բարդացնում է վերքերի բուժման գործընթացը, ինչպես նաև մեծացնում է վարակի վտանգը։

Բարդություններ

Հիմնական բարդությունները շատ են.

•Թերի սպիացում՝ հանգեցնում է սպիի բաժանման կամ պատռման, որն առաջանում է գրանուլային հյուսվածքի ձևավորման խանգարման հիմքում.

• Չափից շատ սպիացում՝ հիպերտրոֆիկ սպի, կելոիդ, դեսմոիդ.

• Առատ գրանուլացում (հպարտ մարմին).

•Այլ՝ դեզտրոֆիկ կալցիֆիկացում, գունանյութի փոփոխություններ, ցավոտ սպի, հետվիրահատական ճողվածք.

Այլ բարդություններ են նաև վարակը և Մարժոլենի խոցը.

Տես նաև

Ծանոթագրություններ

↑ D P Orgill; C Blanco 4 The Pathophysiologic Basis for Wound Healing and Cutaneous Regeneration // Biomaterials for Treating Skin Loss. — Elsevier, 2009. — С. 25—. — ISBN 978-1-84569-554-5
↑ Rieger, S.; Zhao, H.; Martin, P.; Abe, K.; Lisse, T.S. The role of nuclear hormone receptors in cutaneous wound repair(անգլ.) // Cell biochemistry and function : journal. — 2014. — Т. 33. — № 1. — С. 1—13. — doi:10.1002/cbf.3086 — PMID 25529612.
↑ Stadelmann, WK; Digenis, AG; Tobin, G. R. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds(անգլ.) // American journal of surgery : journal. — 1998. — Т. 176. — № 2A Suppl. — С. 26S—38S. — doi:10.1016/S0002-9610(98)00183-4 — PMID 9777970.
↑ Rasche, H. Haemostasis and thrombosis: an overview(անգլ.) // European Heart Journal Supplements^[en] : journal. — 2001. — Т. 3. — № Supplement Q. — С. Q3—Q7. — doi:10.1016/S1520-765X(01)90034-3
↑ Versteeg, H. H.; Heemskerk, J. W. M.; Levi, M.; Reitsma, P. H. New Fundamentals in Hemostasis(անգլ.) // Physiological Reviews^[en] : journal. — 2013. — Т. 93. — № 1. — С. 327—358. — doi:10.1152/physrev.00016.2011 Архивировано из первоисточника 2 Հուլիսի 2017.
↑ Midwood, K.S.; Williams, L.V.; Schwarzbauer, J.E. Tissue repair and the dynamics of the extracellular matrix(անգլ.) // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology^[en] : journal. — 2004. — Т. 36. — № 6. — С. 1031—1037. — doi:10.1016/j.biocel.2003.12.003 — PMID 15094118.
↑ Chang, HY; Sneddon, JB; Alizadeh, AA; Sood, R; West, RB; Montgomery, K; Chi, JT; Van De Rijn, M; Botstein, D. Gene expression signature of fibroblast serum response predicts human cancer progression: similarities between tumors and wounds(անգլ.) // PLoS Biology : journal. — 2004. — Т. 2. — № 2. — С. E7. — doi:10.1371/journal.pbio.0020007 — PMID 14737219.

[Dinh_Nguyen,_Dennis_Orgill,_George_Murphy-1] D P Orgill; C Blanco 4 The Pathophysiologic Basis for Wound Healing and Cutaneous Regeneration // Biomaterials for Treating Skin Loss. — Elsevier, 2009. — С. 25—. — ISBN 978-1-84569-554-5

[Rieger-2] Rieger, S.; Zhao, H.; Martin, P.; Abe, K.; Lisse, T.S. The role of nuclear hormone receptors in cutaneous wound repair(անգլ.) // Cell biochemistry and function : journal. — 2014. — Т. 33. — № 1. — С. 1—13. — doi:10.1002/cbf.3086 — PMID 25529612.

[Stadelmann-3] Stadelmann, WK; Digenis, AG; Tobin, G. R. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds(անգլ.) // American journal of surgery : journal. — 1998. — Т. 176. — № 2A Suppl. — С. 26S—38S. — doi:10.1016/S0002-9610(98)00183-4 — PMID 9777970.

[4] Rasche, H. Haemostasis and thrombosis: an overview(անգլ.) // European Heart Journal Supplements^[en] : journal. — 2001. — Т. 3. — № Supplement Q. — С. Q3—Q7. — doi:10.1016/S1520-765X(01)90034-3

[5] Versteeg, H. H.; Heemskerk, J. W. M.; Levi, M.; Reitsma, P. H. New Fundamentals in Hemostasis(անգլ.) // Physiological Reviews^[en] : journal. — 2013. — Т. 93. — № 1. — С. 327—358. — doi:10.1152/physrev.00016.2011 Архивировано из первоисточника 2 Հուլիսի 2017.

[Midwood-6] Midwood, K.S.; Williams, L.V.; Schwarzbauer, J.E. Tissue repair and the dynamics of the extracellular matrix(անգլ.) // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology^[en] : journal. — 2004. — Т. 36. — № 6. — С. 1031—1037. — doi:10.1016/j.biocel.2003.12.003 — PMID 15094118.

[chang-7] Chang, HY; Sneddon, JB; Alizadeh, AA; Sood, R; West, RB; Montgomery, K; Chi, JT; Van De Rijn, M; Botstein, D. Gene expression signature of fibroblast serum response predicts human cancer progression: similarities between tumors and wounds(անգլ.) // PLoS Biology : journal. — 2004. — Т. 2. — № 2. — С. E7. — doi:10.1371/journal.pbio.0020007 — PMID 14737219.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]