Ստենոկարդիա

Ստենոկարդիան կլինիկական համախտանիշ է, որն արտահայտվում է կրծքավանդակում ճնշվածության կամ սեղմող, ճնշող բնույթի ցավով, որն առավել հաճախ տեղակայվում է կրծոսկրի ետևում և կարող է ճառագայթել դեպի ձախ ձեռք, պարանոց, ստորին ծնոտ, էպիգաստրալ շրջան։ Ցավը կարող է ի հայտ գալ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից (ՖԾ), ցուրտ միջավայրից, մեծ քանակով սնունդ ընդունելուց, էմոցիոնալ սթրեսից, անհետանում է հանգիստ վիճակում, անցնում է նիտրոգլիցերին օգտագործելուց մի քանի վայրկյան կամ րոպե հետո ։

Ընդհանուր բնութագիր

Ստենոկարդիան պայմանավորված է սրտամկանի անցողիկ իշեմիայով, զարգանում է սրտամկանի` թթվածնի հանդեպ պահանջի և պսակային շրջանառությամբ դրա մատակարարման անհամապատասխանության դեպքում։ Ստենոկարդիայի մորֆոլոգիական սուբստրատը գործնականորեն միշտ հանդիսանում է պսակաձև զարկերակների աթերոսկլերոտիկ նեղացումը։ Սակայն ստենոկարդիան կարող է առաջանալ նաև աորտալ ստենոզի, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի, ինչպես նաև ծանր զարկերակային հիպերտենզիայի (ԶՀ) դեպքում։ Ստենոկարդիան կարող են սադրել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածություն կամ սթրեսային իրավիճակները։ Ինչքան ավելի մեծ է պսակաձև զարկերակների խցանման աստիճանը, այնքան ծանր է, որպես օրենք, ստենոկարդիան։ Ստենոկարդիայի ծանրության աստիճանը կախված է նաև խցանումների տեղակայումից և տարածվածության աստիճանից, դրանց քանակից և ախտահարված զարկերակների թվից։ Նեղացման աստիճանը, հատկապես էքսցենտրիկ, կարող է տատանվել` կախված աթերոսկլերոտիկ վահանիկի հատվածում հարթ մկանների տոնուսի փոփոխություններից, ինչն արտահայտվում է ՖԾ տանելիության փոփոխություններով։ Առանձին դեպքերում ստենոկարդիան կարող է զարգանալ պսակաձև զարկերակներում տեսանելի նեղացման բացակայության դեպքում, բայց այդպիսի դեպքերում համարյա միշտ տեղ է գտնում անգիոսպազմը կամ պսակաձև զարկերակների էնդոթելի ֆունկցիայի խախտումները։ Ցավը կրծքավանդակում, որը նման է ստենոկարդիային, կարող է ի հայտ գալ ոչ միայն որոշ սիրտ-անոթային հիվանդությունների (ՍԱՀ) դեպքում (բացի ՍԻՀ), այլ նաև թոքերի, կերակրափողի, կրծքավանդակի ոսկրա-մկանային և նյարդային ապարատների հիվանդությունների դեպքում։ Որոշ դեպքերում կրծքավանդակի ցավը ճառագայթում է որովայնի խոռոչից։

Համաճարակաբանությունը

ՍԻՀ-ը երկար տարիների ընթացքում հանդիսանում է բնակչության մահացության գլխավոր պատճառը բազմաթիվ տնտեսապես զարգացած երկրներում։ ՍԻՀ կարող է սկսվել սուր` սրտամկանի ինֆարկտի (ՍԻ) կամ նույնիսկ հանկարծամահության առաջացմամբ, բայց հաճախ այն միանգամից անցնում է խրոնիկական ձևի։ Այդպիսի դեպքերում նրա հիմնական արտահայտություններից է լարման ստենոկարդիան։ Ֆրեմինգեմյան հետազոտության տվյալներով, լարման ստենոկարդիան հանդիսանում է ՍԻՀ առաջին ախտանիշը դեպքերի 40.7%-ում տղամարդկանց, և 56.5%-ում` կանանց մոտ։Պետք է նկատի ունենալ, որ ստենոպարդիան որպես ՍԻՀ առաջին արտահայտում, հանդիպում է 50% հիվանդների մոտ։ Լարման կայուն ստենոկարդիայով հիվանդների մահացությունը կազմում է տարեկան 2%, 2-3% հիվանդների մոտ յուրաքանչյուր տարի զարգանում է ոչ մահացու ՍԻ։ Լարման կայուն ստենոկարդիա ախտորոշմամբ հիվանդները մահանում են 2 անգամ ավելի հաճախ, քան այն անձիք, որոնք չունեն այդ հիվանդությունը։ Պրոֆիլակտիկ բժշկության տվյալները վկայում են, որ ստենոկարդիայով տառապող տղամարդիկ ապրում են միջինում 8 տարի ավելի քիչ, համեմատած այն տղամարդկանց հետ, որոնք չունեն տվյալ պաթոլոգիան։ Կարևոր է հիշել, որ պոպուլյացիայում միայն հիվանդների 40-50%-ը գիտեն իրենց մոտ հիվանդության առկայության մասին և ստանում են համապատասխան բուժում, այնինչ 50-60% դեպքերում հիվանդությունը մնում է չբացահայտված։ Ստենոկարդիան հիվանդություն է, որի հետ ստիպված են լինում առնչվել բոլոր մասնագիտությունների բժիշկները, ոչ թե միայն սրտաբանները և թերապևտները։

Ռիսկի գործոնները

Պսակաձև զարկերակների աթերոսկլերոզը, որի կլինիկական արտահայտությունն է հանդիսանում ստենոկարդիան, բազմագործոն հիվանդություն է։ Աթերոսկլերոզի զարգացման ռիսկը զգալիորեն մեծանում է այնպիսի ռիսկի գործոնների առկայության դեպքում, ինչպիսիք են արական սեռը, տարեց հասակը, դիսլիպոպրոտեինեմիան (ԴԼՊ), զարկերակային հիպերտենզիան, ծխելը, շաքարային դիաբետը, թրոմբոգոյացման խանգարումները, մարմնի ավելցուկային զանգվածը, ալկոհոլի չարաշահումը։ Կարևոր է նշել, որ ՍԻՀ կամ աթերոսկլերոզի հետ կապված այլ հիվանդության նշանների ի հայտ գալուց հետո ռիսկի գործոնները շարունակում են ազդել` նպաստելով հիվանդության պրոգրեսիային և վատացնելով կանխատեսումը. այդ պատճառով ռիսկի գործոնների շտկումը հիվանդի մոտ պետք է լինի բուժման և պրոֆիլակտիկայի մարտավարության մի մասը։ Թվարկված ռիսկի գործոնների մեծ մասը կապված են կենսակերպի հետ, որի ամենակարևոր բաղկացուցիչ մասերից է սնունդը։ Սննդի ազդեցությունը աթերոսկլերոզի զարգացման վրա բազմազան է. արյան լիպիդային սպեկտրի փոփոխություն, թրոմբոգոյացման պրոցեսների վրա ազդեցությունը և այլն։ Բարձր ԶՃ, որպես սիրտ-անոթային բարդությունների ռիսկի գործոնի, նշանակությունը ապացուցված է բազմաթիվ հետազոտություններով։ Հայտնաբերել այդ ռիսկի գործոնը շատ հեշտ է, իսկ բազմաթիվ հետազոտությունները, համոզիչ կերպով ցույց տվեցին, որ ԶՀ ակտիվ ախտորոշման և կանոնավոր բուժման միջոցով կարելի է զգալիորեն իջեցնել սիրտ-անոթային բարդությունների զարգացումը։ Խոշոր համաճարակաբանական աշխատանքները ապացուցեցին, որ արյան շիճուկում ընդհանուր խոլեստերինի, ՑԽԼ խոլեստերինի բարձրացած մակարդակի և աթերոսկլերոզի զարգացման միջև առկա է հստակ դրական կապ, այնինչ ԲԽԼ խոլեստերինի դեպքում այդ կապը բացասական է, այլ կերպ ասած, ԲԽԼ կարելի է դիտարկել որպես հակառիսկի գործոն։ Գործնական աշխատանքում բուժման մարտավարության ընտրության համար բավական է արյան մեջ ընդհանուր խոլեստերինի, ԲԽԼ խոլեստերինի և տրիգլեցերիդների կոնցենտրացիայի որոշումը։ Ծխելու կապը աթերոսկլերոզի զարգացման և պրոգրեսիայի հետ լավ հայտնի է։ Հարկավոր է հիշել, որ բժշկի խորհուրդը ծխելը դադարացնելու վերաբերյալ երբեմն ունի որոշիչ նշանակություն և պետք չէ դա մոռանալ։ ՇԴ (ինսուլին-կախյալ I տիպի, ինսուլին-անկախ II տիպի) բարձրացնում է աթերոսկլերոզի զարգացման և պրոգրեսիայի ռիսկը, ընդ որում կանանց մոտ ավելի շատ, քան տղամարդկանց մոտ։ ՇԴ հիվանդների մոտ անոթային բարդությունների ռիսկի նվազեցման համար անհրաժեշտ է ածխաջրատային փոխանակության և այլ ռիսկի գործոնների շտկում, առաջին հերթին ԶՀ և ԴԼՊ։ Ճարպակալումը հաճախ համակցված է լինում ԶՀ, հիպերլիպիդեմիայի, ՇԴ, պոդագրայի զարգացման բարձր ռիսկի հետ։ Հատկապես վտանգավոր է անդրոիդ տիպի ճարպակալումը, երբ ճարպը կուտակվում է որովայնի վրա։ Մարմնի զանգվածի իջեցման համար առաջնակարգ դեր են կատարում երկու գործոն` ցածր կալորիական սննդակարգը և ֆիզիկական ակտիվության բարձրացումը։ Քիչ շարժուն կենսակերպ վարող մարդկանց մոտ ՍԻՀ հանդիպում է 1.5-2.4 անգամ ավելի հաճախ, քան ֆիզիկապես ակտիվների մոտ։ Հիվանդի համար ֆիզիկական վարժությունների ընտրության դեպքում անհրաժեշտ է հաշվի առնել դրանց տեսակը, հաճախությունը, տևողությունը և ինտենսիվությունը։ Գործնականում բժիշկները հաճախ ստիպված են լինում գործ ունենալ այն հիվանդների հետ, որոնց մոտ առկա են երկու և ավելի ռիսկի գործոններ միաժամանակ։ Այդ պատճառով, նույնիսկ եթե դրանցից յուրաքանչյուրի մակարդակը չափավոր բարձրանա, ՍԱՀ զարգացման ռիսկը այդպիսի հիվանդի մոտ կարող է բարձր լինել` այդ ռիսկի գործոնների` միմյանց վրա համակցված ազդեցության պատճառով։ Այդ կապակցությամբ, ՍԱՀ զարգացման ռիսկը գնահատելիս, հարկ է հաշվի առնել տվյալ հիվանդի մոտ առկա բոլոր ռիսկի գործոնները և դրանց ներդրումը գումարային ցուցանիշի ձևավորման մեջ։

Ստենոկարդիայի ախտորոշումը

Հիմնական կլինիկական նշանները

Ստենոկարդիայի կլինիկական ախտորոշումը դրվում է` հիմնվելով հիվանդի մասնագիտական մանրամասն հարցուփորձի և անամնեզի ուշադիր ուսումնասիրման հիման վրա։ Հետազոտման մնացած բոլոր մեթոդները օգտագործվում են հիվանդության ծանրության աստիճանի ճշտման` կանխատեսման և ախտորոշման հաստատման կամ բացառման համար։ Առաջնային զննման դեպքում, մինչև օբյեկտիվ հետազոտության արդյունքներ ստանալը անհրաժեշտ է մանրազնին գնահատել հիվանդի գանգատները (աղ. 1)։ Կրծքավանդակում ցավային զգացողությունները կարելի է դասակարգել` տեղակայումից, նպաստող և հակազդող գործոններից կախված. տիպիկ ստենոկարդիա, հավանական (ատիպիկ) ստենոկարդիա, կարդիալգիա (ոչ կորոնարոգեն ցավ կրծքավանդակում)։ Ատիպիկ ստենոկարդիայի դեպքում երեք հիմնական բնութագրիչներից (ցավի բոլոր նշանները, ՖԾ հետ կապը, ցավը հանգստացնող գործոններ) առկա են երկուսը։ Կրծքավանդակում ոչ կորոնարոգեն ցավի դեպքում տեղ է գտնում երեք բնութագրիչներից միայն մեկը կամ դրանք ընդհանրապես բացակայում են։

Սրտամկանի իշեմիան պրովոկացնող և խորացնող գործոնները

Իշեմիան պրովոկացնող կամ դրա ընթացքը խորացնող հիմնական վիճակները. Թթվածնի սպառումը բարձրացնող — արտասրտային` հիպերթերմիա, հիպերթիրեոզ, սիմպաթոմիմետիկներով ինտոքսիկացիա (օրինակ կոկաինով), ԶՀ, գրգռված վիճակը, արտերիովենոզ շունտ. սրտային` հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիան, աորտալ ստենոզը, տախիկարդիան. Թթվածնի մուտքը նվազեցնող — արտասրտային` անեմիան, հիպոքսեմիան, թոքաբորբը, բրոնխային ասթման, թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունները, թոքային հիպերտենզիան, գիշերային ապնոէի համախտանիշը, հիպերկոագուլյացիան, պոլիցիտեմիան, լեյկեմիան, թրոմբոցիտոզը. սրտային` աորտալ ստենոզ, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիան։

Ֆիզիկալ հետազոտությունը

Հիվանդի զննման դեպքում անհրաժեշտ է հայտնաբերել լիպիդային փոխանակության խանգարման նշանները. քսանթոմաները, քսանթելազմները, եղջրաթաղանթի եզրային պղտորումը “ծերունական երիզի” ձևով և մագիստրալ զարկերակների` քնային, ենթանրակային և այլն, ստենոզացնող ախտահարումը։ ՖԾ ժամանակ, երբեմն հանգստի վիճակում, աուսկուլտացիայի դեպքում կարող են լսվել 3-րդ կամ 4-րդ սրտային տոները, ինչպես նաև սիստոլիկ աղմուկ սրտի գագաթում` որպես պտկաձև մկանների իշեմիկ դիսֆունկցիայի և միտրալ ռեգուրգիտացիայի նշան։ Պրեկորդիալ շրջանի ախտաբանական պուլսացիան վկայում է սրտի անևրիզմայի առկայության կամ աորտայի անևրիզմայի առկայության մասին։

Գրականություն

• Սիրտ-անոթային հիվանդություններ, ուսումնական ձեռնարկ Հ.Ս. Սիսակյան, Երևան 2010