Ուոլֆ–Պարկինսոն–Ուայթի համախտանիշ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Ուոլֆ–Պարկինսոն–Ուայթի համախտանիշ
DeltaWave09.JPG
Տեսակհիվանդություն[1] և հազվագյուտ հիվանդություն
Ենթադասվաղ գրգռման համախտանիշ, սրտի հաղորդականության խանգարում[1] և Ժառանգական հիվանդություններ[2]
Բուն պատճառC35132[3][2] և C35132[1]
Վնասում էսրտի հաղորդչական համակարգ
Բժշկական մասնագիտությունսրտաբանություն
OMIM194200 և 194200
Հիվանդությունների բազա14186
MedlinePlus000151
eMedicine159222
MeSHIDD014927 և D014927
Disease OntologyDOID:384 և DOID:384
NCI ThesaurusC35132[3][2] և C35132[1]
Անվանվել էԼուի Ուոլֆ, Ջոն Պարկինսոն և Պոլ Դադլի Ուայթ
Wolff–Parkinson–White syndrome Վիքիպահեստում

Ուոլֆ–Պարկինսոն–Ուայթի համախտանիշ (WPW համախտանիշ), սրտի հաղորդչական համակարգի խանգարում, որը բերում է որոշ ախտանշանների առաջացման[4]։ Այս խնդիրն ունեցող մարդկանց մոտ 40%-ը երբեք ախտանշաններ չի ունենում[5]։ Ախտանշանները կարող են ներառել սրտի ոչ նորմալ արագ բաբախյուն, սրտխփոց, հևոց, գլխապտույտ կամ սինկոպե: Հազվադեպ կարող է առաջանալ սրտի կանգ։ Ամենահաճախ առջացող առիթմիան պարոքսիզմալ վերփորոքային հաճախասրտությունն է:

WPW-ի պատճառը սովորաբար անհայտ է: Մի շարք դեպքեր կապված են PRKAG2 գենի մուտացիայի հետ, որը կարող է ժառանգվել ծնողներից աուտոսոմ դոմինանտ ձևով: Հիմքում ընկած մեխանիզմը ներառում է նախասրտերի և փորոքների միջև ավելորդ հաղորդչական ուղու առկայությունը։ Այն կապված է այլ խանգարումների հետ, օրինակ` Էբշտեյնի անոմալիան և հիպոկալեմիկ պարբերական կաթվածը: Ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է, երբ ԷՍԳ-ն ցույց է տալիս կարճ PR ինտերվալ և դելտա ալիք[4]։ Սա վաղ գրգռման համախտանիշի տեսակ է[4]։

WPW համախտանիշը բուժվում է կամ դեղորայքի, կամ ռադիոհաճախային կաթետերային աբլյացիայի միջոցով: Այն հանդիպում է բնակչության 0.1%- 0.3%-ի մոտ: Ախտանիշների բացակայության դեպքում մահացության վտանգը տարեկան մոտավորապես 0.5% է երեխաների և 0.1% մեծահասակների մոտ[5]։ Ախտանշանների առկայության դեպքում վիճակագրությունը դեռևս դիտարկումների կարիք ունի[5]։ Եթե WPW-ն բարդանում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիայով, կարիք է լինում կարդիովերսիայի կամ դեղորայքի կիրառման, ապա հնարավոր է օգտագործվի պրոկաինամիդ[6]։ Համախտանիշը անվանվել է Լուի Ուոլֆի, Ջոն Պարկինսոնի և Պոլ Դադլի Ուայթի անուններով, նկարագրել են ԷՍԳ գտածոները 1930 թվականին[4]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

WPW-ով մարդիկ սովորաբար անախտանիշ են, երբ սրտի արագ ռիթմ չունեն: Այնուամենայնիվ, անհատները վերփորոքային հաճախասրտության դրվագների ժամանակ կարող են զգալ սրտխփոց, գլխապտույտ, հևոց, ոչ հազվադեպ նաև սինկոպե (ուշագնացություն կամ աչքերի առաջ սևացում): ԷՍԳ-ի վրա երբեմն կարող է տեսանելի լինել «դելտա ալիքը»։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մարդկային սրտի էլեկտրական հաղորդման համակարգի գրաֆիկական պատկեր։
Գործողության պոտնեցիալի, հաղորդչական համակարգով, փոխանցումը նորմայում։

Առողջ մարդկային սրտում էլեկտրական ակտիվությունը սկսվում է գործողության պոտենցիալի առաջացմամբ աջ նախասրտում գտնվող սինոատրիալ հանգույցում։ Այնտեղից էլեկտրական գրգիռը փոխանցվում է միջհանգուցային ուղիների միջոցով դեպի ատրիովենտրիկուլյար (ԱՎ) հանգույց: ԱՎ հանգույցից, կարճատև հետաձգումից հետո, գրգիռը փոխանցվում է Հիսի խրձին, ապա դեպի ձախ և աջ ճյուղեր, այնուհետև Պուրկինյեի թելիկներ և սրտի գագաթի էնդոկարդ, ապա վերջապես, փորոքների սրտամկանին։

ԱՎ հանգույցը ծառայում է որպես «դարպասապահ»՝ սահմանափակելով փորոքներ հասնող գրգիռները: Այն դեպքերում, երբ նախասիրտը առաջացնում է չափից շատ հաճախ գրգիռներ (օրինակ՝ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա կամ նախասրտերի թրթռում), ԱՎ հանգույցը սահմանափակում է փորոքներին փոխանցված ազդանշանների քանակը: Օրինակ, եթե նախասրտերը կծկվում են րոպեում 300 զարկ հաճախությամբ, ապա այդ էլեկտրական ազդակների կեսը կարող է արգելափակվել AV- հանգույցով, այնպես, որ փորոքները խթանվեն թոպեում ընդամենը 150 անգամ։ AV հանգույցի մեկ այլ կարևոր գործառույթ է առանձին էլեկտրական ազդակների դանդաղեցումը։ Սա ԷՍԳ-ի վրա դրսևորվում է, որպես PR միջակայք (նախասրտերի էլեկտրական ակտիվացումից մինչև փորոքների էլեկտրական ակտիվացումն ընկած ժամանակը), որը սովորաբար կրճատվում է 120 մվ- ից պակաս:

WPW-ով տառապող հիվանդների մոտ, բացի ԱՎ հանգույցից առկա է փորոքներն ու նախասրտերը իրար կապող հավելյալ հաղորդչական ուղի։ Այս հավելյալ ուղին հայտնի է Քենթի խուրձ անվամբ։ Այս ուղին ԱՎ հանգույցի պես չի դանդաղեցնում ազդակի ընթացքը և, հետևաբար, կարող է փոխանցել շատ ավելի բարձր հաճախականությամբ ազդակներ։ Վերևի օրինակի նման, եթե նախասրտերը կծկվում են 300 զ/ր հաճախությամբ, ապա հավելյալ ուղին փոխանցում է բոլոր ազդակներ, հետևաբար փորոքները կկծկվեն րոպեում 300 անգամ։ Այսպիսի արագ ռիթմերը կարող են բերել հեմոդինամիկ անկայունության և կարդիոգեն շոկի առաջացման։ Որոշ դեպքերում հավելյալ ուղու առկայությունը և առիթմիան կարող են հանգեցնել փորոքային ֆիբրիլյացիայի, որը ՀՍՄ-ի առաջնային պատճառն է։

WPW-ն կարող է կապված լինել PRKAG2-ի հետ, որը PRKAG2 գենի կողմից կոդավորված պրոտեինկինազա ֆերմենտ է[7]։

Քենթի խուրձ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ուոլֆ-Պարկինսոն-Ուայթի ժամանակ առկա Քենթի խուրձը։

Քենթի խուրձը նախասրտերը փորոքներին կապող լրացուցիչ հաղորդչական ուղի է, որը հանդիպում է ընդհանուր բնակչության փոքր տոկոսի մոտ (0.1% -0.3%)[8][9][10]։ Այս ուղին կարող է կապել ձախ նախասիրտն ու փորոքը, որի դեպքում այն կոչվում է «տիպ A», կամ աջ նախասիրտն ու փորոքը, որի դեպքում այն կոչվում է «տիպ B»[11]։ Խնդիրները առաջանում են, երբ այս ուղին ստեղծում է էլեկտրական օղակ, որը շրջանցում է ԱՎ հանգույցը: ԱՎ հանգույցը կարող է դանդաղեցնել էլեկտրական ազդակների փոխանցման արագությունը, մինչդեռ Քենթի խուրձը չունի այդ հնարավորությունը:

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեկ կծկում ռիթմոգրամից․ V<sub id="mwYg">2</sub> արտածման մեջ երևում են WPW- ին բնորոշ նշաններ: Առկա է բնորոշ դելտա ալիք (կապույտ գիծ), կարճ PR ինտերվալ (կարմիր գիծ) մոտ 80 մվ և երկար QRS կոմպլեքս (կապույտ և կանաչ գծեր)՝ 120 մվ։

WPW- ն սովորաբար ախտորոշվում է ԷՍԳ-ի հիման վրա անախտանիշ անձանց մոտ: Այս դեպքում այն դրսևորվում է որպես դելտա ալիք, որը QRS կոմպլեքսի սկզբում է և ուղեկցվում է կարճ PR ինտերվալով: QRS-ի փոփոխությունը և կարճ PR ինտերվալը առաջանում են քանզի ազդակը սովորականի պես ԱՎ հանգույցում ուշացում տալու փոխարեն, անմիջապես անցնում է փորոքներին։

Եթե WPW-ով մարդն ունենում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիա, ապա ԷՍԳ- ն ունենում է պոլիմորֆ լայն կոմպլեքսային հաճախասրտության պատկեր։ Այս երկուսի համակցումը խիստ վտանգավոր է և հակաառիթմիկ դեղորայքի մեծ մասը հակացուցված է:

Երբ անհատի մոտ նորմալ ռիթմ է, WPW-ի ԷՍԳ բնութագրերն են կարճ PR միջակայքը (ավելի քիչ, քան 120 մվ), լայն QRS համալիրը (ավելի քան 120 մվ), QRS-ի համալիրի սահուն բարձրացումը և վերաբևեռացման երկրորդական փոփոխությունները (ST սեգմենտի և T ատամիկի փոփոխություններ):

WPW-ով ապրող անհատների մոտ, ՍԱ հանգույցում սկիզբ առող էլեկտրական ազդակը անցնում է ինչպես հավելյալ ուղիով, այնպես էլ AV հանգույցով։ Քանի որ հավելյալ ուղին չունի ԱՎ հանգույցի իմպուլսը դանդաղեցնող հատկություններ, ապա փորոքները սկզբից գրգռվում են հավելյալ ուղիով, ապա անմիջապես հետո AV հանգույցի միջոցով: Սրա հետևանքով առաջանում է կարճ PR ինտերվալը և QRS կոմպլեքսի սահուն բարձրացում, որը հայտնի է որպես դելտա ալիք:

Տիպ A-ի դեպքում (ձախ ատրիովենտրիկուլյար միացում), V1-ում երևում է դրական R ալիքը («դրական դելտա»), իսկ տիպ B-ի դեպքում (աջ ատրիովենտրիկուլյար միացում), հիմնականում բացասական դելտա ալիք է երևում V1-ում («բացասական դելտա»)[11]։

WPW-ով մարդիկ կարող են ունենալ ավելի քան մեկ հավելյալ ուղիներ, երբեմն նույնիսկ մինչև 8։ Սա դիտվել է Էբշտեյնի անոմալիայով մարդկանց մոտ։

Ուոլֆ–Պարկինսոն–Ուայթի համախտանիշը երբեմն կապված է Լեբերի ժառանգական տեսողական նեյրոպաթիայի հետ, որը միտոքոնդրիալ հիվանդության ձև է[12]։

Ռիսկերի գնահատում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

12 արտածումային ԷՍԳ Ուոլֆ-Պարկինսոն-Ուայթի համախտանիշի դեպքում։

Բուժումը հիմնված է անհատի ռիսկի գնահատման վրա, որն իրականացվում է որոշելու համար, թե որքան է WPW ունեցող անհատների մոտ հանկարծակի սրտային մահվան վտանգը: ԱՆամնեզում ոչ հազվադեպ նշվում է չբացատրված ուշագնացություն կամ, ավելի հաճախ, սրտխփոցներ (սեփական արագ և սովորաբար անկանոն սրտի կծկման զգացողություն): Դրանք կարող են պայմանավորված լինել հավելյալ ուղու հետ կապված հաճախասրտության դրվագներով։

Եթե անհատի դելտա ալիքները անհետանում են սրտի ռիթմի հաճախացման հետ, ապա նա համարվում է ՀՍՄ-ի ցածր ռիսկով: Սա ցույց է տալիս, որ հավելյալ ուղին ի վիճակի չէ փախանցել նման բարձր հաճախականությամբ ազդակներ (անտերոգրադ ուղղությամբ):

Ռիսկի գնահատումը լավագույնս կատարվում է սրտային էլեկտրաֆիզիոլոգիայի լաբորատորիայում ծրագրավորված էլեկտրական խթանման (ԾԷԽ) միջոցով: Սա ինվազիվ, բայց ընդհանուր առմամբ ցածր ռիսկային միջամտություն է, որի ընթացքում նախասրտերը խթանվում են՝ փորձելով առաջացնել հաճախասրտություն: Եթե հավելյալ ուղին ընդգրկող հաճախասրտություն է առաջանում, ապա սրտաբանը կարող է գնահատել, թե որքան հաճախ ուղին կարող է ազդակ փոխանցել: Որքան բարձր է այդ փոխանցման հնարավորությունը, այնքան մեծ է կյանքին սպառնացող առիթմիայի առաջացման վտանգը։

Այս հետազոտության ընթացքում բարձր ռիսկի մասին խոսող գտածոներից են ուղու 250 մվ-ից պակաս բացարձակ ռեֆրակտեր շրջանը, մի քանի ուղիներ, միջնապատային տեղակայմամբ ուղի և վերփորոքային հաճախասրտության առաջացումը։ Այս հիվանդները գնահատվում են որպես ՀՍՄ առաջացման բարձր ռիսկ ունեցողներ և պետք է ստանան համապատասխան բուժում (օրինակ՝ կաթետերային աբլյացիա)[13]։

Անհասկանալի է, թե որքանով է անախտանիշ անձանց մոտ նպատակահարմար ռիսկի գնահատումը[14]։ Չնայած մասնագետների որոշ խմբերն աջակցում են ԾԷԽ-ի միջոցով ռիսկի գնահատմանը 35 տարեկանից ցածր բոլոր անհատների մոտ, մյուսներն առաջարկում են այն միայն այն անձանց, ովքեր անամնեզում նշում են հաճախասրտության դրվագներ, քանի որ հանկարծակի սրտային մահացության մակարդակը ցածր է (որոշ զեկույցներում 0,6%-ից պակաս)[10][15][16]։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս համախտանիշով հիվանդները կարող են ունենալ սինխրոն կարդիովերսիայի կարիք, եթե հաճախասրտությունների դեպքում ունեն ծանր ախտանշաններ (օրինակ՝ ցածր ԶՃ կամ լեթարգիա փոփոխված գիտակցությամբ): Եթե վիճակը համեմատաբար կայուն է, կարող է օգտագործվել դեղորայք։

Դեղորայք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի և արագ փորոքային պատասխանի դեպքերում սովորաբար կիրառվում է ամիոդարոն[17] կամ պրոկաինամիդ[18]`սրտի ռիթմը կայունացնելու համար: Ամիոդարոնը նախկինում համարվում էր անվտանգ WPW-ով ասոցացված նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ժամանակ, սակայն փորոքային ֆիբրիլյացիայի մի քանի դեպքերից հետո այևս խորհուրդ չի տրվում կիրառել[19]։

ԱՎ հանգույցի պաշարիչները պետք է խուսափել կիրառել այս դեպքերում։ Դրանց թվին են պատկանում ադենոզին, դիլթիազեմ, վերապամիլ, այլ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ և բետա պաշարիչներ[20]։ Նրանք կարող են սրացնել համախտանիշը` արգելափակելով սրտի էլեկտրական ազդակների փոխանցման նորմալ ուղին:

Ռադիոհաճախային կաթետերային աբլյացիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

WPW-ի վերջնական բուժումը հավելյալ ուղիների ոչնչացումն է ռադիոհաճախային կաթետերային աբլյացիայի միջոցով։ Այս միջամտությունը կատարվում է սրտային էլեկտրաֆիզիոլոգների կողմից: Ռադիոհաճախային կաթետերային աբլյացիաան չի կատարվում բոլոր անձանց մոտ, քանի որ ունի ռիսկեր: Երբ կատարվում է փորձառու էլեկտրոֆիզիոլոգի կողմից, ապա ունի հաջողության բարձր ցուցանիշը[21][22]: Եթե ռադիոհաճախային կաթետերային աբլյացիան հաջողությամբ է կատարվում, ապա հիվանդությունը, ընդհանուր առմամբ, բուժվում է: Կրկնման ռիսկերը սովորաբար 5%-ից պակաս են[21]։ Սակայն Էբշտեյնի անոմալիայով հիվանդների մոտ կարող են հիվանդության զարգացման հետ առաջանալ նոր հավելյալ ուղիներ։

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քենթի խուրձը ստացել է իր անունը բրիտանացի ֆիզիոլոգ Ալբերտ Ֆրանկ Սթենլի Քենթի պատվին (1863-1958 թվականներ)[23][24]։

1915 թվականին Ֆրանկ Նորման Ուիլսոնը (1890-1952) առաջինն էր, ով նկարագրեց հիվանդությունը, որը հետագայում անվանեց Ուոլֆ–Պարկինսոն–Ուայթի համախտանիշ[25]։ Ալֆրեդ Մ. Ուեդը (1887-1967) եղել է հաջորդը, ով նկարագրել է համախտանիշը՝ 1921 թվականին[26][27]։

Նշանակալի դեպքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տես նաև[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 2,0 2,1 2,2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. 3,0 3,1 Disease Ontology release 2018-07-05 — 2018-07-05 — 2018.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 Bhatia A, Sra J, Akhtar M (March 2016)։ «Preexcitation Syndromes»։ Current Problems in Cardiology 41 (3): 99–137։ PMID 26897561։ doi:10.1016/j.cpcardiol.2015.11.002 
  5. 5,0 5,1 5,2 Kim SS, Knight BP (May 2017)։ «Long term risk of Wolff-Parkinson-White pattern and syndrome»։ Trends in Cardiovascular Medicine 27 (4): 260–268։ PMID 28108086։ doi:10.1016/j.tcm.2016.12.001 
  6. Simonian SM, Lotfipour S, Wall C, Langdorf MI (October 2010)։ «Challenging the superiority of amiodarone for rate control in Wolff-Parkinson-White and atrial fibrillation»։ Internal and Emergency Medicine 5 (5): 421–6։ PMID 20437113։ doi:10.1007/s11739-010-0385-6 
  7. Gollob MH (January 2008)։ «Modulating phenotypic expression of the PRKAG2 cardiac syndrome»։ Circulation 117 (2): 134–35։ PMID 18195183։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.747345 
  8. «Electrocardiography in the patient with the Wolff–Parkinson–White syndrome: diagnostic and initial therapeutic issues»։ American Journal of Emergency Medicine 17 (7): 705–14։ 1999։ PMID 10597097։ doi:10.1016/S0735-6757(99)90167-5 
  9. «The prevalence of the Wolff–Parkinson–White syndrome in a population of 116,542 young males»։ Giornale Italiano di Cardiologia (Italian) 25 (6): 681–87։ 1995։ PMID 7649416 
  10. 10,0 10,1 «A population study of the natural history of Wolff–Parkinson–White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953–1989»։ Circulation 87 (3): 866–73։ 1993։ PMID 8443907։ doi:10.1161/01.CIR.87.3.866 
  11. 11,0 11,1 americanheart.org Atrial and Ventricular Depolarization Changes
  12. «High incidence of pre-excitation syndrome in Japanese families with Leber's hereditary optic neuropathy»։ Clinical Genetics 50 (6): 535–37։ 1996։ PMID 9147893։ doi:10.1111/j.1399-0004.1996.tb02732.x 
  13. «A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff–Parkinson–White syndrome»։ New England Journal of Medicine 349 (19): 1803–11։ 2003։ PMID 14602878։ doi:10.1056/NEJMoa035345։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-05-22-ին 
  14. «Survey of current practice of pediatric electrophysiologists for asymptomatic Wolff–Parkinson–White syndrome»։ Pediatrics 111 (3): e245–47։ 2003։ PMID 12612279։ doi:10.1542/peds.111.3.e245։ Արխիվացված օրիգինալից 2011-01-30-ին 
  15. «The natural history of Wolff–Parkinson–White syndrome in 228 military aviators: a long-term follow-up of 22 years»։ American Heart Journal 142 (3): 530–36։ 2001։ PMID 11526369։ doi:10.1067/mhj.2001.117779 
  16. John Kenyon. Wolff–Parkinson–White Syndrome and the Risk of Sudden Cardiac Death. Doctors Lounge Website. Available at: «Archived copy»։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-10-10-ին։ Վերցված է 2010-10-07 .
  17. «Wolff–Parkinson–White Syndrome»։ 8 Dec 2009։ Արխիվացված օրիգինալից 2015-02-07-ին 
  18. «Atrial fibrillation in the Wolff–Parkinson–White syndrome: ECG recognition and treatment in the ED»։ Am J Emerg Med 25 (5): 576–83։ June 2007։ PMID 17543664։ doi:10.1016/j.ajem.2006.10.017 
  19. 1. Թիջելիս Մ, Հերբերտ Մ. Առասպել: Ներարգանդային amiodarone- ն անվտանգ է արտակարգ իրավիճակների բաժանմունքում եւ Վոլֆ-Պարկինսոն-Սպիտակ սինդրոմով հիվանդների մոտ: CJEM. 2005, 7 (4): 262-5:
  20. Wald DA (2009)։ «Resuscitation»։ in Lex J։ Emergency Medicine Q&A (3rd ed.)։ McGraw–Hill։ էջ 4։ ISBN 978-0-7216-5944-2 
  21. 21,0 21,1 «Ablation of paroxysmal tachycardia in Wolff–Parkinson–White syndrome»։ Cardiologia (Italian) 38 (12 Suppl 1): 189–97։ 1993։ PMID 8020017 
  22. «Radiofrequency catheter ablation in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome»։ CMAJ 151 (6): 771–76։ September 1994։ PMC 1337132։ PMID 8087753 
  23. Kent AFS (1893)։ «Researches on the structure and function of the mammalian heart»։ Journal of Physiology 14 (4–5): 233–54։ PMC 1514401։ PMID 16992052 
  24. Kent AFS (1914)։ «A conducting path between the right auricle and the external wall of the right ventricle in the heart of the mammal»։ Journal of Physiology 48: 57 
  25. Wilson FN (1915)։ «A case in which the vagus influenced the form of the ventricular complex of the electrocardiogram»։ Archives of Internal Medicine 16 (6): 1008–27։ doi:10.1001/archinte.1915.00080060120009 
  26. Wedd AM (1921)։ «Paroxysmal tachycardia, with reference to nomotropic tachycardia and the role of the extrinsic cardiac nerves»։ Archives of Internal Medicine 27 (5): 571–90։ doi:10.1001/archinte.1921.00100110056003 
  27. «Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachyardia»։ American Heart Journal 5 (6): 685–704։ 1930։ doi:10.1016/S0002-8703(30)90086-5 
  28. Associated Press (2007-04-10)։ «Aldridge out with Wolff–Parkinson–White Syndrome»։ ESPN.com։ Արխիվացված օրիգինալից 2012-11-05-ին։ Վերցված է 2007-04-10 
  29. Hedegaard Erik (19 August 2010)։ «Michael Cera: Nerdchild in the Promised Land»։ Rolling Stone։ Արխիվացված օրիգինալից 27 February 2015-ին։ Վերցված է 11 March 2015 
  30. Landsberger S (April 17, 2008)։ «Courageous dog all heart»։ Արխիվացված է օրիգինալից December 22, 2008-ին։ Վերցված է 2008-04-17 
  31. «By The Way, in conversation with Jeff Garlin podcast episode #5»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2013-03-11-ին 
  32. «Quentin Groves, ex-Jaguars draft pick out of Auburn, passes away at 32»։ FOX Sports։ October 15, 2016։ Արխիվացված օրիգինալից October 16, 2016-ին 
  33. John Joe O'Regan (2013-03-22)։ «Dan Hardy "has wolf heart"»։ Fighters Only։ Արխիվացված օրիգինալից 2013-03-23-ին 
  34. «Archived copy»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2014-07-02-ին։ Վերցված է 2014-12-05 
  35. «Meat Loaf recalls stage collapse»։ BBC News։ 2003-11-28։ Արխիվացված օրիգինալից 2009-01-11-ին։ Վերցված է 2007-04-17 
  36. Chere R (2008-09-25)։ «New Jersey Devils' Rupp has been in teammate Tallackson's shoes»։ NJ.com։ Արխիվացված օրիգինալից 2008-12-05-ին։ Վերցված է 2008-11-21 
  37. «MVP Interview»։ IGN։ Արխիվացված օրիգինալից 2007-10-13-ին։ Վերցված է 2007-10-06 
  38. «Archived copy»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2015-04-02-ին։ Վերցված է 2015-03-27 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]