Ուշացած սեռական հասունացում
| Ուշացած սեռահասունացում | |
|---|---|
| Բժշկական մասնագիտություն | ներզատաբանություն |
| ՀՄԴ-9 | 259.0 |
| ՀՄԴ-10 | E30.0 |
 Delayed puberty Վիքիպահեստում | |
Սեռական հասունացման ուշացում է համարվում, անձի սեռական հատկանիշների բացակայությունը կամ թերի զարգացումը սեռահասունացման սկզբում[1]։ Անձի մոտ բացակայում են սեռահասունության ֆիզիկական կամ հորմոնալ նշանները։ Միացյալ Նահանգներում աղջիկների սեռահասւնացումն համարվում է ուշացած, եթե կրծքագեղձերի զարգացումը բացակայում է 13 տարեկանում կամ, եթե մենստրուացիան (դաշտանային ցիկլ) բացակայում է 16 տարեկանում[1][2]։ Տղաների մոտ սեռահասունությունն համարվում է ուշացած, եթե բացակայում է ամորձիների մեծացումը 14 տարեկանում[2]։ Ուշացած սեռական հասունությամբ տառապում է դեռահասների մոտ 2%-ը[3][4]։
Հիմնականում սեռական հասունությունը կարող է հետաձգվել մի քանի տարի և դեռևս համարվել նորմա, որպես սեռահաունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացում[5]։ Սեռական հասունության ուշացում կարող է առաջանալ տարբեր պատճառներով, դրանցից են՝ թերսնուցումը, համակարգային հիվանդությունները, վերարտադրողական համակարգի խանգարումները (հիպոգոնադիզմ) կամ մարմնի պատասխանը սեռական հորմոններին[5]։
Սեռական հասունացման ուշացման դեպքում կատարում են շիճուկի ֆոլիկուլ խթանիչ հորմոնի (ՖԽՀ), լյուտեինացնող հորմոնի (ԼՀ), տեստոստերոն/էստրադիոլի չափում, ինչպես նաև ռենտգենաբանորեն ոսկրային տարիքի որոշում[4]։
Վերարտադրողական համակարգի խանգարման դեպքում, բուժումը սովորաբար ենթադրում է համապատասխան հորմոնների փոխարինում (տղաների համար տեստոստերոն/դիհիդրոտեստոստերոն[6], էստրադիոլ և պրոգեստերոն՝ աղջիկների համար)[7]։
Ժամկետներ և սահմանումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սեռական հասունությունը համարվում է ուշացած, երեխայի հասունացման երկու ստանդարտ շեղումների կամ երեխաների 95%-ի համեմատ հասունացման ուշացման պարագայում[8][9][10]։
Հյուսիսային Ամերիկայում աղջիկների սեռական հասունության ուշացում է համարվում՝ կրծքագեղձի զարգացման բացակայությունը 13 տարեկանում, դաշտանային ցիկլի բացակայությունը՝ 16 տարեկանում[11], ինչպես նաև աճի տեմպի դանդաղումը[9]։ Բացի այդ, Տանների սանդղակով դանդաղ զարգացումը կամ կրծքագեղձի մեծացման համեմատ մենարխեի (առաջին դաշտանային ցիկլ) 3 տարվով ուշացումը նույնպես կհամարվեն ուշացած սեռական հասունացում[9]։
Միացյալ Նահանգներում, աղջիկների սեռական հասունացման տարիքը մեծապես կախված է նրա ռասսայական ծագուման հետ։ Ուշացած սեռական հասունացում կովկասցի և իսպանացի աղջիկների համար նշանակում է կրծքագեղձի զարգացման բացակայություն` 12,8 տարեկանում, իսկ սևամորթ աղջիկների համար` 12.4 տարեկանում[8][9]։ Մենստրուացիայի բացակայությունը 15 տարեկանում ցանկացած էթնիկ խմբում համարվում է ուշացած[9]։
Հյուսիսային Ամերիկայի տղաների սեռահասունության ուշացում է համարվում՝ 14 տարեկանում ամորձիների չափերի պահպանումը 2.5սմ-ի սահմաններում[12] կամ ծավալի պահպանումը 4մԼ-ի սահմաններում[13]։ Ուշացած սեռական հասունությունն ավելի տարածված է տղաների շրջանում[12]։
Չնայած ցայլքի և անութափոսի մազակալման բացակայությունը սեռական հասունության ուշացման բնորոշ նշան է, այնուամենայնիվ, մազակալուման առկայությունը պայմանաված է մակերիկամի սեռական հորմոններով, և ոչ մի կապ չունի ամորձիների և ձվարանների կողմից արտազատվող հորմոնների հետ[9][14]։
Սեռական հասունացման սկիզբը կախված է գենետիկական գործոններից, ընդհանուր առողջական վիճակից, սոցիալ-տնտեսական վիճակից և շրջակա միջավայրի ազդեցությունից։ Հասարակածի ավելի ցածր բարձրություններում բնակվող երեխաները, քաղաքներում և այլ քաղաքային վայրերում, սկսում են սեռական հասունացումն ավելի շուտ, քան իրենց ազգակիցները[8]։ Ճարպակալում ունեցող և գեր երեխաների մոտ նույնպես սեռական հասունացումն ավելի շուտ է սկսվում՝ նորմալ քաշ ունեցող երեխաների համեմատությամբ[15]։ Ճարպակալման հետ կապված գեների մուտացիաները, ինչպիսիք են՝ FTO-ն կամ NEGRI-ը, կապված են վաղաժամ սեռահասունացման հետ[8]։ Երեխաները, որոնց ծնողների սեռահասունությունը սկսվել է ավելի վաղ, հավանական է, որ կունենան վաղ սեռական հասունացում[8]։
Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ուշացած սեռական հասունացումը կարելի է բաժանել չորս կատեգորիայի՝ հաճախադեպից մինչև հազվակի[12]։
Աճի և սեռահասունության կոնստիտուցիոնալ ուշացում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Երեխաները, ովքեր առողջ են, բայց ունեն ֆիզիկական զարգացման և աճման ավելի դանդաղ տեմպեր, ունեն նաև սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացում։ Այն ուշացած սեռահասունացման ամենատարածված պատճառն է, աղջիկների[1][9] (30%)[8] և ավելին հաճախ տղաների[16] (65%) մոտ[14]։ Հիմքում ընկած են գենետիկ գործոնները[14][17]։ Այս երեխաներ ունեն ավելի փոքր հասակ իրենց հասակակիցների համեմատ բայց նրանց հասակը համապատասխանում է ոսկրային տարիքին, այսինքն՝ նրանք հետաձգել են կմախքի հասունացումը՝ հետագա աճի պոտենցիալով[8]։
Հաճախ դժվար է տարբերակել աճի և սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացումն որևէ պաթոլոգիայից, քանի որ լաբորատոր հետազոտությունները միշտ չէ, որ ճշգրիտ են[18]։ Ցանկացած այլ ախտանիշի բացակայության դեպքում կարճ հասակը, հասակի և քաշի ուշ ավելացումը և/կամ ուշացած սեռական հասունությունը կարող են հանդիսանալ որոշ քրոնիկ հիվանդությունների, ներառյալ՝ ցելիակայի, միակ կլինիկական դրսևորումները[19][20][21][22]։
Թերսնուցում կամ քրոնիկ հիվանդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Երբ ցածր քաշով կամ նիհար երեխաներն ունենում են սեռահասունացման ուշացում, հարկավոր է որոնել հիվանդություններ, որոնք առաջացնում են սեռական հասունության ժամանակավոր և անդարձելի ուշացում[23]։ Քրոնիկ հիվանդություններն, ինչպիսիք են՝ մանգաղաբջջային սակավարյունությունը[24][25][26] և թալասեմիան[27], ցիստիկ ֆիբրոզը[28], ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը, հիպոթիրեոզը[29], երիկամների քրոնիկական հիվանդությունները[30][31], քրոնիկ ստամոքս-աղիքային հիվանդությունները (օրինակ ՝ ցելիակա հիվանդությունը[20][32] և աղիքային բորբոքային հիվանդությունները[33][34][35] ) առաջացնում են ուղեղի հիպոթալամիկ շրջանի ուշ ակտիվացում` ուշ ազդանշան ուղարկելով սեռական հասունությունը սկսելու համար[36]։
Մանկական հասակում քաղցկեղ վերապրածները նույնպես կարող են ունենալ երկրորդական սեռական հասունացման ուշացում՝ բուժման ֆոնի վրա[14][37]։ Բուժման տեսակը, թմրամիջոցների ազդեցություն/դեղաչափ քանակը և տարիքը բուժման ընթացքում, որոշում են սեռական գեղձերի ախտահարման մակարդակը[37]։
Չափազանց ակտիվ ֆիզիկական վարժություններն ու սթրեսը, հատկապես մարզիկների մոտ կարող են հետաձգել սեռահասունացման սկիզբը[38]։ Սննդային վարքագծի խանգարումները, ինչպիսիք են՝ բուլիմիան և նյարդային անորեքսիան, կարող են առաջացնել սեռահասունացման խանգարում՝ թերսնուցման հետևանքով[36][39]։
Սահմանափակ ածխաջրերով դիետան նույնպես նվազեցնում է ինսուլինի արտազատումը, որն իր հերթին չի ակտիվացնում կիսպեպտինի նեյրոնները, որոնք կարևոր նշանակություն ունեն սեռական հասունացման հորմոնների արտազաևման համար[40]։ Սա ցույց է տալիս, որ սահմանափակ ածխաջրեր ստացող երեխաները կամ տիպ 1 շաքարային դիաբետով տառապող երեխաները նույնպես կարող են ունենալ ուշ սեռահասունացում[15][41]։
Ձվարանների և ամորձիների առաջնային անբավարարություն (հիպերգոնանդոտրոպ հիպոգոնանդիզմ)[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ձվարանների կամ ամորձիների (գոնադների) առաջնային անբավարարությունը հանգեցնում է ուշացած սեռահասունության` ընկալիչների կողմից հորմոնալ պատասխանի բացակայության պատճառով[8]։ Այս դեպքում ուղեղն ուղարկում է հորմոնալ ազդանշաններ (բարձր գոնադոտրոպին), բայց սեռական գեղձերը չեն կարողանում պատասխանել ազդանշաններին՝ հանգեցնելով հիպերգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմի առաջացման[8]։ Հիպերգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ կարող է առաջանալ նաև բնածին արատների հետևանքով[42]։
Բնածին խանգարումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Բնածին հիվանդությունները ներառում են՝ չբուժված կրիպտորխիզմ, երբ ամորձիները չեն իջնում որովայնի խոռոչից[36]։ Այլ բնածին խանգարումներն իրենց բնույթով գենետիկ են։ Տղամարդկանց դեպքում կարող են լինել սերմնատար խողովակի դեֆեկտ,ինչպես Կլայնֆելտերի համախտանիշի ժամանակ (ամենատարածված պատճառը)[43], ամորձային ստերոիդների արտադրության խանգարում, ընկալչային մուտացիաներ, քրոմոսոմային հիվանդություններ, ինչպիսիք են՝ Նունանի սինդրոմը, կամ բջջային մակարդակով հորմոնալ արտադրության խանգարումներ[36]։ Իգական սեռի մոտ կարող են հանդիպել նաև քրոմոսոմային հիվանդություններ, ինչպիսիք են՝ Տերների համախտանիշը (աղջիկների մոտ ամենատարածված պատճառը)[43], XX գոնադային դիսգենեզը և XY գոնադային դիսգենեզը, ձվարանների կողմից հորմոնների սինթեզի խամգարումներ, ինչպիսիք են՝ արոմատազայի անբավարարությունը[36] կամ բնածին անատոմիական դեֆորմացիաներ, ինչպիսիք են՝ Մուլլերյան ագենեզիսը[42]։
Ձեռք բերովի հիվանդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ձեռք բերովի հիվանդություններն են՝ խոզուկի ժամանակ առաջացող օրխիտը (ամորձաբորբ), կոքսակի վիրուս B վարակը, ճառագայթումը, քիմիաթերապիան կամ վնասվածքները[42][44]։
Սեռական հասունության հորմոնալ ուղու գենետիկ կամ ձեռք բերովի հիվանդություններ (հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ)[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Գլխուղեղի մակարդակով սեռական հասունության վրա կարող է ազդել նաև հիպոթալամո-հիպոֆիզա-գոնադալ ուղին[42]։ Գլխուղեղն իր հորմոնալ ազդանշանները չի ուղարկում սեռական գեղձերին, ինչը սեռական գեղձերին չի ակտիվացնում, որն էլ հանգեցնում է հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմի առաջացման[45]։ Հիպոթալամո-հիպոֆիզար ուղին կարող է խափանվել երկու մակարդակով՝ հիպոթալամուսի կամ հիպոֆիզի[45]։ Կենտրոնական նյարդային համակարգի խանգարումներն, ինչպիսիք են՝ երեխաների գլխուղեղի ուռուցքները (օրինակ՝ կրանիոֆարինգեոմա, պրոլակտինոմա, գերմինոմա, գլիոմա ) կարող են խանգարել կապը հիպոթալամուսի և հիպոֆիզի միջև[36]։ Հիպոֆիզի ուռուցքներից պրոլակտինոմաները, բարձրացնում են դոպամինի մակարդակը՝ ընկճելով հիպոթալամո-հիպոֆիզար ուղին[1]։ Հիպոթալամիկ խանգարումներից են Պրադեր-Վիլի համախտանիշը և Կալմանի համախտանիշը[46]։ Հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմի ամենատարածված պատճառը հիպոթալամուսի կողմից արտադրվող գոնադոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնի կարգավորիչ ֆունկցիայի անբավարարությունն է[8]։
Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Մանկական էնդոկրինոլոգներն այն բժիշկներն են, որոնք ունեն առավելագույն պատրաստվածություն և փորձ, ախտորոշելու համար ուշացած սեռահասունացումը։ Բժշկական ամբողջական պատմությունը, օրգան համակարգերի ստուգումը, աճի և ֆիզիկական զարգացման փորձաքննությունը, ինչպես նաև լաբորատոր փորձաքննությունն այն բոլոր պայմաններն են բացահայտելու համար այն հիվանդությունները, որոնք կարող են առաջացնել սեռահասունացման ուշացում[8]։
Ժամանակին ախտորոշումը շատ կարևոր է, քանի որ ուշացած սեռահասունացում ունեցող աղջիկների կեսը ունի հիմքում ընկած որևէ պաթոլոգիա[9]։
Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կոնստիտուցիոնալ և ֆիզիկական ուշացում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Աճի և սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացումով երեխաները ավելի ցածրահասակ են իրենց հասակակիցներից, աճման տեմպն ավելի դանդաղ է և ավելի նիհար են հասակակիցների համեմատ[37]։ Նրանց աճը սկսում է դանդաղել սեռահասունացումից տարիներ առաջ, որն էլ օգնում է տարբերակել սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացումը հիպոթալամո-հիպոֆիզո-գոնանդալ ուղու ախտահարումից[14]։ Ընտանեկան ամբողջական պատմությունը՝ ներառյալ ծնողների սեռահասունացման տարիքը, օգնում է մոտավորապես հասկանալ սպասվող հասունացման տարիքը[4][8]։ Սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացման կասկածով երեխաների աճի չափման պարամետրերը ներառում են՝ հասակը, քաշը, աճման տեմպերը և հաշվարկված միջին ծնողական հասակը, որը կանխորոշում է երեխայի սպասվող հասակը չափահաս տարիքում[4][47]։
Թերսնուցում և քրոնիկական հիվանդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Դիետան, ակտիվ ֆիզիկական պարապմունքներն, ինչպես նաև որոշ հիվանդությունների առկայությունն ու դեղորայքիօգտագործումը կարող են հիմք հանդիսանալ ուշացած սեռահասունացման համար[8]։ Աճի և սեռահասունացման ուշացումը կարող են լինել ծանր քրոնիկ հիվանդությունների առաջին նշանները, այդ հիվանդություններից են՝ նյութափոխանակային խանգարումները, ներառյալ՝ աղիքների բորբոքային հիվանդությունը և հիպոթիրեոզը[8]։ Ախտանիշները, ինչպիսիք են՝ հոգնածությունը և ցավը, ենթադրում են որևէ քրոնիկ հիվանդություն[4]։
Ձվարանների կամ ամորձիների առաջնային անբավարարություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Մարմնի էունուխոիդ ձևը, որտեղ բազկի երկարությունը գերազանցում է ավելի քան 5 սմ-ով, ենթադրում է աճման գոտիների փակման դանդաղում՝ երկրորդային հիպոգոնադիզմի հետևանքով[8]։ Տերների սինդրոմն ունի ախտորոշիչ առանձնահատկություններ՝ ներառյալ թևակերպ ծալքերը (սֆինքսի պարանոց), կարճ հասակը, վահանաձև կրծքավանդակը և մազերի ցածր աճը[4]։ Կլայնֆելտերի համախտանիշին բնորոշ են ինչպես բարձրահասակությունը, այնպես էլ ցածրահասակությունը[4]։
Սեռահասունացման հորմոնալ ուղու գենետիկական կամ ձեռք բերովի խանգարումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Հոտազգացողության բացակայությունը (անոսմիա) ուշացած սեռական հասունացման հետ միասին հզոր կլինիկական հուշումներ են Կալմանի համախտանիշի դեպքում[14][48][49]։ Հիպոթալամուսի կողմից արտադրվող գոնանդոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնի անբավարարությունը կարող է առաջացնել բնածին արատներ, ներառյա՝ շրթունքի ճեղքվածք և սկոլիոզ[8]։ Նյարդաբանական ախտանիշների առկայությունը, ինչպիսիք են՝ գլխացավերը և տեսողության խանգարումները, ենթադրում են ուղեղի ուռուցք, որն առաջացնում է հիպոպիտուիտարիզմ[8]։ Լակտացիայի առկայությունը նյարդաբանական այլ ախտանիշների հետ միասին խոսում են պրոլակտինի բարձր մակարդակի մասին, որը կարող է հանդես գալ կա՛մ որպես դեղերի կողմնակի ազդեցություն, կա՛մ որպես պրոլակտինոմայի հետևանք[4]։
Ռադիոլոգիական հետազոտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Քանի որ ոսկրային հյուսվածքի հասունացումը ընդհանուր ֆիզիկական հասունացմը բնութադրող լավ ցուցանիշ է, ձախ ձեռքի ռենտգեն նկարով որոշված ոսկրային տարիքը բացահայտում է, թե արդյոք երեխան հասել է ֆիզիկական հասունացման այն փուլին, որի ժամանակ պետք է տեղի ունենա սեռական հասունացումը[8][50]։ Ռենտգեն նկարով, եթե ոսկրային տարիքի փոքր է 11 տարեկանը՝ աղջիկների դեպքում կամ փոքր է 13 տարեկանը՝ տղաների դեպքում, (ավելի մեծ կենսաբանական տարիքի դեպքում), ապա այն խոսում է սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացման մասին[8][43]։ Գլխուղեղի մագնիսոռեզոնանսային տոմոգրաֆիա (ՄՌՏ) հետազոտություն պետք է կատարել սեռահասունացման ուշացումից բացի, այլ նյարդաբանական ախտանիշների առկայության պարագայում,օրինակ՝ հիպոֆիզի կամ հիպոթալամուսի ուռուցքների կասկածի դեպքում[14][50]։ ՄՌՏ-ն կարող է հաստատել նաև Կալմանի համախտանիշի ախտորոշումը` հոտառական ուղու բացակայության կամ թերի զարգացման շնորհիվ[14]։ Այնուամենայնիվ, հստակ նյարդաբանական ախտանիշների բացակայության դեպքում ՄՌՏ-ն չի կարող լինել ախտորոշման ամենաարդյունավետ տարբերակը[14]։ Կոնքի խոռոչի ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է հայտնաբերել անատոմիական շեղումներ, օրինակ՝ չիջած ամորձիներ և Մուլլերյան ագենեզիա[42][50]։
Լաբորատոր հետազոտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ուշացած սեռահասունացում ունեցող երեխաների գնահատման առաջին քայլը ենթադրում է տարբերակել ուշացած սեռական հասունացման տարբեր պատճառները։ Կոնստիտուցիոնալ ուշացումը կարելի է տարբերակել մանրակրկիտ հավաքված անամնեզի, ֆիզիոլոգիական և ոսկորային տարիքի օգնությամբ[4]։ Թերսնուցումը և քրոնիկ հիվանդությունները հնարավոր է ախտորոշել անամնեզի և այդ հիվանդություններին հատուկ հետազոտություւների միջոցով[4]։ Սկրինինգ հետազոտությունները ներառում են՝ արյան ընդհանուր քննություն, էրիթրոցիտների նստեցման արագություն և վահանագեղձի ուսումնասիրություն[4]։ Հիպոգոնադիզմը կարելի է տարբերակել հիպեր և հիպո-գոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմից`շիճուկում ֆոլիկուլ խթանիչ հորմոնի (ՖԽՀ) և լյուտեինացնող հորմոնի (ԼՀ) որոշմամբ (գոնադոտրոպներ` հիպոֆիզի հորմոններ), աղջիկների մոտ՝ էստրադիոլի որոշմամբ[8][42]։ 10-12 տարեկան հասակում ձվարանների կամ ամորձիների խնդիրները բերում են բարձր ԼՀ և ՖԽՀ արտազատման, քանի որ ուղեղը փորձում է հասցնել օրգանիզմը սեռահասունացման, այնինչ սեռական գեղձերը չեն պատասխանում այդ ազդանշաններին[4][8]։
Հիպոգոնանդոտրոպ հիպոգոնանդիզմով աղջիկների մոտ չափվում է նաև պրոլակտինի մակարդակը՝ պրոլակտինոման տարբերակելու համար։ Պրոլակտինի բարձր քանակը ցուցում է հետագա ՄՌՏ հետազոտության համար[51]։ Երեխայի նյարդաբանական ախտանիշների առկայության դեպքում խիստ ցուցված է գլխուղեղի ՄՌՏ հետազոտություն[51]։
Հիպերգոնանդոտրոպ հիպոգոնանդիզմով աղջիկների մոտ կարևոր է որոշել կարիոտիպը՝ քրոմոսոմային շեղումներն հայտնաբերելու համար՝ ավելի հաճախ Տերների[51]։ Տղաների մոտ կարիոտիպով ախտորոշվում է Կլայնֆելտերի համախտանիշը[12]։ Նորմալ կարիոտիպով երեխաների դեպքում սեռական հորմոնների սինթեզի անբավարարությունն ախտորոշվում է 17-հիդրոքսիլազ ֆերմենտի չափմամբ, որը սեռական հորմոնների սինթեզի կարևոր բաղադրիչն է[51]։
Մենեջմենթ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կարճաժամկետ հորմոնալ թերապիան կիրառում են սեռահասունացման սկիզբը դրդելու և աճը խթանելու նպատակով, այն պետք է սահմանափակել ծանր ցնցումներով կամ տագնապով ուղեկցվող սեռահասունացման ուշացման դեպքում[8][52]։ Ոսկրի աճման գոտիների վաղաժամ փակվելուց խուսափելու համար, պետք է կատարել ոսկրային տարիքի հաճախակի ստուգում[8]։
Կոնստիտուցիոնալ և ֆիզիկական ուշացում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Առողջ երեխաների աճի և սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացումը կանխատեսվում է՝ հիմք ընդունելով ոսկրային տարիքը[14][37]։ Սովորաբար ոչ մի այլ հետազոտության կարիք չկա, բայց խորհուրդ է տրվում որոշել նաև շիճուկի տեստոստերոնի կամ էստրոգենի քանակը[4][8][53]։ Հիպոգոնադիզմի ախտորոշումը հնարավոր է բացառել այն դեպքում, երբ դեռահասի մոտ սկսվում է սեռահասունացման շրջանը 16-18 տարեկան հասակում[4][43]։
14 տարեկանից մեծ տղաները, ում աճը խիստ ցածր է կամ ունեն սեռահասունացմամբ պայմանավորված դիսթրես՝ կարող են օգտագործել տեստոստերոն` հասակն ավելացնելու համար[14]։ Տեստոստերոնով բուժումը կարող է օգտագործվել նաև սեռական հասունացումը խթանելու համար, բայց այն նպաստում է ոսկրի աճման գոտիների վազաժամ փակման՝ դադարեցնելով աճը, անզգույշ կիրառման դեպքում[7][8]։ Մեկ այլ բուժման տարբերակ է՝ արոմատազի ինհիբիտորների օգտագործումը` անդրոգեններից էստրոգենների վերածումը սահմանափակելու համար, քանի որ էստրոգեններն են պայմանավորում ոսկրերի աճման գոտիների փակվելը, հետևաբար նաև աճի կանգը[14]։ Այնուամենայնիվ, կողմնակի բարդությունների պատճառով առավել հաճախ կիրառվում է միայն տեստոստերոնով բուժում[14]։ Ընդհանուր առմամբ, ո՛չ աճի հորմոնը, ո՛չ էլ արոմատազի ինհիբիտորներիը խորհուրդ չի տրվում օգտագործել աճը խթանելու համար[37][54]։
Այս նույն նպատակով աղջիկների դեպքում օգտագործվում է էստրոգենը[55]։
Այնուամենայնիվ, հետազոտությունները ոչ մի տարբերություն չույց չեն տվել սեռական հորմոններով բուժում ստացած կամ չստացած մեծահասակների հասակի վերջնական տվյալներում[56]։
Թերսնուցում և քրոնիկական հիվանդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Եթե սեռահասունացման ուշացումը պայմանավորված է թերսնուցմամբ կամ համակարգային հիվանդություններով, ապա թերապևտիկ միջոցառումներն ուղղված են դրանց դեմ։ Ցելիակիա հիվանդության վաղ ախտորոշումը և առանց գլուտեն սննդատեսակներով դիետայի հաստատումը կանխում են բարդությունները և վերականգնում են նորմալ հասունացումը[19][22]։
Հիպոթիրեոիզմի դեպքում կիրառում են թիրոիդ հորմոններով փոխարինող բուժում[8]։
Ձվարանների և ամորձիների առաջնային անբավարարություն (հիպերգոնանդոտրոպ հիպոգոնանդիզմ)[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Եթե սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացման դեպքում սեռահասունացումից հետո սեռական հորմոնների քանակը նորմալանում է, ապա հիպոգոնանդիզմը պահանջում է հորմոնալ փոխարինող բուժում ողջ կյանքի ընթացքում[12]։
Առաջնային ձվարանային անբավարարությամբ աղջիկներին էստրոգեն նշանակում են սեռական հասունացման սկզբում[51]։ Պրոգեստերոններն ավելացվում են կրծքագեղձերի զարգացման վերջում, էստրոգենային բուժումն սկսելուց 12-14 ամիս հետո, քանի որ պրոգեստերոնով վաղ բուժումը բացասաբար է անդրադառնում կրծքագեղձերիի զարգացման վրա[51]։ Կրծքագեղձերի զարգացման ավարտից հետո էստրոգենի և պրոգեստերոնի ցիկլիկ նշանակումը նպաստում են դաշտանի կանոնավոր առաջացմանը՝ սեռահասունացումն սկսվելուց հետո[7][57]։ Նպատակն է ավարտել սեռահասունացումը 2-3 տարիների ընթացքում[51]։ Սեռահասունացման ավարտից հետո, առանց հորմոնալ դեղերի փորձաշրջանը որոշում է հորմոնալ բուժման հետագա անհրաժեշտությունը[12]։
Ամորձիների առաջնային անբավարաությամբ տղաներն ունեն տեստոստերոնով բուժման կարիք ողջ կյանքի ընթացքում[49]։
Սեռական հասունության հորմոնալ ուղու գենետիկ կամ ձեռք բերովի հիվանդություններ (հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ)[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
12 տարեկանից բարձր տարիքի տղաները, ովքեր ունեն հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ, բուժվում են կարճաժամկետ տեստոստերոնով, մինչդեռ ամորձիների անբավարարություն ունեցող տղամարդիկ ստանում են տեստոստերոն մինչև կյանքի վերջ[14][58][59]։ Օգտագործման եղանակը (տեղային կամ ներարկային) կախված է երեխայի և ընտանիքի ցանկությունից[58]։ Չնայած միայն տեստոստերոնով բուժումը հասցնում է սեռահասունացման սկսման, սակայն պտղաբերության լավացման համար անհրաժեշտ է գոնանդոտրոպին ռիլիզինգ հորմոն կամ խորիոնալ գոնանդոտրոպին ՖԽՀ-ի հետ միասին[14][58]։
Եթե բուժում ստանալուց հետո 1 տարվա ընթացքում սեռական հասունությունը չի սկսվում, ապա այն համարվում է մշտական հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ[14]։
Հիպոգոնադոտրոպային հիպոգոնադիզմով աղջիկները ստանում են նույն սեռական հորմոնային բուժումը, սակայն դեղաչափն աստիճանաբար պետք է ավելացվի հասցնելով այն հասուն տարիքին անհրաժեշտ հորմոնների քանակին[14]։ Էստրոգենի դեղաչափը որոշվում է այնպես, որ կնոջ օրգանիզմում պահպանվի ոսկրային հյուսվածքի համապատասխան խտություն[14]։
Այլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Աճի հորմոնը բուժման ևս մեկ տարբերակ է, որը պետք է կիրառվի միայն աճի հորմոնի ապացուցված անբավարարության պայմաններում[60][61], ինչպես՝ իդիոպաթիկ կարճահասակությունը[14]։ Աճի և սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացումով երեխաները աճի հորմոնով բուժման դեպքում հաջողություններ չեն արձանագրել[14]։ Չնայած շիճուկի աճի հորմոնի մակարդակը ցածր է սեռական հասունության կոնստիտուցիոնալ ուշացման դեպքում,բայց այն կարգավորվում է սեռական հորմոններով բուժում ստանալուց հետո[8]։
Վիտամին A-ի անբավարարությունը ուշացած սեռահասունացման էթոլոգիական գործոններից մեկն է։ Ե՛վ վիտամին A-ի, և՛ երկաթի պատրաստուկների ընդունումը սեռահասունացման ուշացում ունեցող երեխաների մոտ նույնքան արդյունավետ է, որքան հորմոնալ թերապիան[62]։
Ուշացած սեռահասունություն դեպքում կարևոր է նաև հոգեբանի կամ հոգեբույժի խորհրդատվությունը։ Աջակցող միջավայրը դրական են անդրադառնում երեխայի վրա[63][64]։
Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Չնայած աճի և սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացումը նորմալ զարգացման շեղում է, առանց որևէ առողջական լուրջ հետևանքների, սակայն այն կարող է հոգեբանական հետևանքներ թողնել երեխայի վրա[65][66]։ Սեռահասունացման ուշացում ունեցող դեռահաս տղաներն ավելի հաճախ են տառապում տագնապային խանգարումներով և դեպրեսիայով[67]։ Սեռահասունացման ուծացում ունեցող երեխաների կրթության կարողությունն իջած է[65]։
Կան հակասական ապացույցներ այն մասին, արդյոք աճի և սեռահասունացման կոնստիտուցիոնալ ուշացում ունեցող երեխաները հասնում են իրենց առավելագույն հասակին[65]։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ այս երեխաների աճը արագանում է սեռահասունացման ընթացքում և նրանք ուղղակի ցածրահասակն են մնում մինչև չսկսվի նրանց ուշացած սեռահասունացումը[68]։ Այնուամենայնիվ, որոշ հետազոտություններ փաստում են, որ այս երեխաները 4-11 սանտիմետրով կարճ են մնում իրենց սպասվող հասակից[56]։ Ընտանեկան կարճահասկաությունը և նախա-սեռահասունացման աճի դանդաղումը կարող են ազդեցություն ունենալ երեխայի վերջնական հասակի վրա[56]։
Սեռահասունացման ուշացումը նաև կարող է ազդել ոսկրերի խտության վրա և ի վերջո բերել օստեոպորոզի զարգացման[69]։ Ուշացած սեռահասունացումով տղաները սովորաբար ունենում են ոսկրերի հանքային ցածր կամ նորմալ խտություն, որի վրա չի ազդում անդրոգենային թերապիան[56]։ Կանանց մոտ ոսկրերի ցածր հանքային խտությունը ավելի հավանական է, և այդ պատճառով նրանց մոտ մեծ է կոտրվածքների հավանականությունը՝ անգամ մինչև սեռահասունացման տարիքը[56]։
Ուշացած սեռահասունացումը նաև կապված է սիրտանոթային և նյութափոխանակային հիվանդությունների հետ միայն կականց մոտ, բայց նաև պաշտպանիչ գործառույթ ունի կանանց մոտ կրծքագեղձի և էնդոմետրիումի, իսկ տղամարդկանց մոտ՝ ամորձիների ուռուցքի զարգացման հարցում[56]։
Տես նաև[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Hoffman B (2016)։ Williams Gynecology։ McGraw-Hill Education։ ISBN 978-0-07-184908-1
- ↑ 2,0 2,1 Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ «The Genetic Basis of Delayed Puberty»։ Neuroendocrinology (english) 106 (3): 283–291։ 2018։ PMID 28926843։ doi:10.1159/000481569
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 «Disorders of Puberty: An Approach to Diagnosis and Management»։ American Family Physician 96 (9): 590–599։ November 2017։ PMID 29094880
- ↑ 5,0 5,1 Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ «Dihydrotestosterone treatment in adolescents with delayed puberty: does it explain insulin resistance of puberty?»։ The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 86 (10): 4881–6։ October 2001։ PMID 11600557։ doi:10.1210/jc.86.10.4881
- ↑ 7,0 7,1 7,2 Wecker L (2010)։ Brody's human pharmacology : molecular to clinical։ Elsevier Mosby։ ISBN 9780323053747։ OCLC 804133604
- ↑ 8,00 8,01 8,02 8,03 8,04 8,05 8,06 8,07 8,08 8,09 8,10 8,11 8,12 8,13 8,14 8,15 8,16 8,17 8,18 8,19 8,20 8,21 8,22 8,23 8,24 8,25 8,26 Fritz MA, Speroff L (2015)։ Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.։ Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 9781451189766։ OCLC 885230917
- ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 Adams PJ (2013)։ Practical pediatric and adolescent gynecology։ Wiley-Blackwell։ ISBN 9781118538586։ OCLC 929718561
- ↑ «Disorders of pubertal development»։ Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology 17 (1): 41–56։ February 2003։ PMID 12758225։ doi:10.1053/ybeog.2003.0360
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ «Disorders of Puberty: An Approach to Diagnosis and Management»։ American Family Physician 96 (9): 590–599։ November 2017։ PMID 29094880
- ↑ 14,00 14,01 14,02 14,03 14,04 14,05 14,06 14,07 14,08 14,09 14,10 14,11 14,12 14,13 14,14 14,15 14,16 14,17 14,18 14,19 «Transition in endocrinology: induction of puberty»։ European Journal of Endocrinology (en-US) 170 (6): R229–39։ June 2014։ PMID 24836550։ doi:10.1530/EJE-13-0894
- ↑ 15,0 15,1 «Impact of Carbohydrate Restriction on Healthy Adolescent Development»։ Pediatric Endocrinology Reviews 15 (1): 26–32։ September 2017։ PMID 28845625։ doi:10.17458/per.vol15.2017.rd.impactcarbohydraterestriction
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ «Management of hypogonadism from birth to adolescence»։ Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism։ Issue Update in paediatric endocrinology 32 (4): 355–372։ August 2018։ PMID 30086863 ։ doi:10.1016/j.beem.2018.05.011
- ↑ «Recent advances in the understanding and management of delayed puberty»։ Archives of Disease in Childhood (Review) 101 (5): 481–8։ May 2016։ PMID 26353794։ doi:10.1136/archdischild-2014-307963
- ↑ 19,0 19,1 «The prevention of coeliac disease»։ Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology (Review) 29 (3): 493–501։ June 2015։ PMID 26060113։ doi:10.1016/j.bpg.2015.04.003
- ↑ 20,0 20,1 «Extraintestinal manifestations of coeliac disease»։ Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology (Review) 12 (10): 561–71։ October 2015։ PMID 26260366։ doi:10.1038/nrgastro.2015.131
- ↑ «Celiac disease: a review»։ JAMA Pediatrics 168 (3): 272–8։ March 2014։ PMID 24395055։ doi:10.1001/jamapediatrics.2013.3858
- ↑ 22,0 22,1 «Celiac disease: an immune dysregulation syndrome»։ Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care (Review) 44 (11): 324–7։ December 2014։ PMID 25499458։ doi:10.1016/j.cppeds.2014.10.002
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ Aeddula, Narothama Reddy; Baradhi, Krishna M. (2018), «Sickle Cell Nephropathy», StatPearls (StatPearls Publishing), PMID 30252273, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526017/, վերցված է 2019-01-26
- ↑ «Common gynecological challenges in adolescents with sickle cell disease»։ Expert Review of Hematology 9 (2): 187–96։ 2016։ PMID 26613137։ doi:10.1586/17474086.2016.1126177
- ↑ «Reproductive endocrine issues in men with sickle cell anemia»։ Andrology 5 (4): 679–690։ July 2017։ PMID 28662541։ doi:10.1111/andr.12370
- ↑ «Thalassemia and infertility»։ Human Fertility 19 (2): 90–6։ June 2016։ PMID 27335221։ doi:10.1080/14647273.2016.1190869
- ↑ «Delayed puberty in girls with cystic fibrosis despite good clinical status»։ Pediatrics 99 (1): 29–34։ January 1997։ PMID 8989333։ doi:10.1542/peds.99.1.29
- ↑ «Discovery of GnIH and Its Role in Hypothyroidism-Induced Delayed Puberty»։ Endocrinology 159 (1): 62–68։ January 2018։ PMID 28938445։ doi:10.1210/en.2017-00300
- ↑ «[Puberty, fertility and chronic diseases]»։ Archives de Pediatrie (Review) 20 (6): 673–84։ June 2013։ PMID 23619213։ doi:10.1016/j.arcped.2013.03.015
- ↑ «Pubertal development in children with chronic kidney disease»։ Pediatric Nephrology 32 (6): 949–964։ June 2017։ PMID 27464647։ doi:10.1007/s00467-016-3432-3
- ↑ «Celiac disease and reproductive disorders: meta-analysis of epidemiologic associations and potential pathogenic mechanisms»։ Human Reproduction Update (Review) 20 (4): 582–93։ 2014։ PMID 24619876։ doi:10.1093/humupd/dmu007
- ↑ «Growth problems in children with IBD»։ Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology (Review) 11 (10): 601–10։ October 2014։ PMID 24957008։ doi:10.1038/nrgastro.2014.102
- ↑ «Pathological fractures in paediatric patients with inflammatory bowel disease»։ European Journal of Pediatrics (Review) 173 (2): 141–51։ February 2014։ PMID 24132387։ doi:10.1007/s00431-013-2174-5
- ↑ «Biological Therapy in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review»։ Journal of Clinical Gastroenterology 51 (2): 100–110։ February 2017։ PMID 27636407։ doi:10.1097/MCG.0000000000000696
- ↑ 36,0 36,1 36,2 36,3 36,4 36,5 Schlomo M (2015)։ Williams textbook of endocrinology.։ Elsevier։ ISBN 978-0323341578։ OCLC 995483654
- ↑ 37,0 37,1 37,2 37,3 37,4 «TRANSITION IN ENDOCRINOLOGY: Hypogonadism in adolescence»։ European Journal of Endocrinology (en-US) 173 (1): R15–24։ July 2015։ PMID 25653257։ doi:10.1530/EJE-14-0947
- ↑ «Endocrine disorders in adolescent and young female athletes: impact on growth, menstrual cycles, and bone mass acquisition»։ The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (Review) 99 (11): 4037–50։ November 2014։ PMID 24601725։ doi:10.1210/jc.2013-3030
- ↑ «Elite athletes and pubertal delay»։ Minerva Pediatrica 69 (5): 415–426։ October 2017։ PMID 28745464։ doi:10.23736/S0026-4946.17.05044-7
- ↑ «[Kisspeptin and leptin in the regulation of fertility]»։ Molekuliarnaia Biologiia 49 (5): 707–15։ September 2015։ PMID 26510589։ doi:10.7868/S0026898415050134
- ↑ «The Role of Diabetes Mellitus in Sexual and Reproductive Health: An Overview of Pathogenesis, Evaluation, and Management»։ Current Diabetes Reviews 13 (6): 573–581։ 2017։ PMID 27875946։ doi:10.2174/1573399813666161122124017
- ↑ 42,0 42,1 42,2 42,3 42,4 42,5 Goldman L (2015)։ Goldman-Cecil Medicine։ Elsevier։ ISBN 978-1455750177
- ↑ 43,0 43,1 43,2 43,3 «Pathology or normal variant: what constitutes a delay in puberty?»։ Hormone Research in Paediatrics (english) 82 (4): 213–21։ 2014։ PMID 25011467։ doi:10.1159/000362600
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ 45,0 45,1 «Gynaecological endocrinology»։ Obstetrics and gynaecology։ St. Louis: Mosby։ 2008։ ISBN 9780723434726
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ Oxford Endocrinology Library. Testosterone Deficiency in Men. 2008. 978-0199545131 Editor: Hugh Jones. Chapter 9. Puberty & Fertility.
- ↑ 49,0 49,1 Male Hypogonadism. Friedrich Jockenhovel. Uni-Med Science. 2004. 3-89599-748-X. Chapter 3. Diagnostic work up of hypogonadism.
- ↑ 50,0 50,1 50,2 Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ 51,0 51,1 51,2 51,3 51,4 51,5 51,6 Fritz MA, Speroff L (2015)։ Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.։ Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 9781451189766։ OCLC 885230917
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ «Novel approaches to short stature therapy»։ Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism։ Hormone replacement strategies in paediatric and adolescent endocrine disorders 29 (3): 353–66։ June 2015։ PMID 26051296։ doi:10.1016/j.beem.2015.01.003
- ↑ «Transition in endocrinology: induction of puberty»։ European Journal of Endocrinology (en-US) 170 (6): R229–39։ June 2014։ PMID 24836550։ doi:10.1530/EJE-13-0894
- ↑ 56,0 56,1 56,2 56,3 56,4 56,5 «Adult Consequences of Self-Limited Delayed Puberty»։ Pediatrics 139 (6): e20163177։ June 2017։ PMID 28562264։ doi:10.1542/peds.2016-3177
- ↑ «Pathology or normal variant: what constitutes a delay in puberty?»։ Hormone Research in Paediatrics (english) 82 (4): 213–21։ 2014։ PMID 25011467։ doi:10.1159/000362600
- ↑ 58,0 58,1 58,2 «Treatment of hypogonadism in males»։ Pediatric Endocrinology Reviews։ 11 Suppl 2: 230–9։ February 2014։ PMID 24683947
- ↑ Legato Marianne J., Bilezikian John P. (2004)։ Principles of Gender-Specific Medicine 1–2։ էջ 22։ ISBN 978-0-12-440905-7
- ↑ «Treatment of delayed puberty and hypogonadism in girls»։ Hormone Research 36 (3–4): 147–52։ 1991։ PMID 1818011։ doi:10.1159/000182149
- ↑ «Late or delayed induced or spontaneous puberty in girls with Turner syndrome treated with growth hormone does not affect final height»։ The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88 (9): 4168–74։ September 2003։ PMID 12970282։ doi:10.1210/jc.2002-022040
- ↑ «Vitamin A and iron supplementation is as efficient as hormonal therapy in constitutionally delayed children»։ Clinical Endocrinology 60 (6): 682–7։ June 2004։ PMID 15163330։ doi:10.1111/j.1365-2265.2004.02034.x
- ↑ Ferri FF (2018-05-26)։ Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1։ ISBN 9780323550765։ OCLC 1040695302
- ↑ The importance of puberty for adolescent development: conceptualization and measurement։ Advances in Child Development and Behavior 48։ 2015։ էջեր 53–92։ ISBN 9780128021781։ PMID 25735941։ doi:10.1016/bs.acdb.2014.11.002
- ↑ 65,0 65,1 65,2 «Adult Consequences of Self-Limited Delayed Puberty»։ Pediatrics 139 (6): e20163177։ June 2017։ PMID 28562264։ doi:10.1542/peds.2016-3177
- ↑ Jameson JL, de Kretser D, Marshall JC (2013)։ Endocrinology adult and pediatric : reproductive endocrinology (6th ed.)։ Philadelphia։ ISBN 9780323240604։ OCLC 881479176
- ↑ «TRANSITION IN ENDOCRINOLOGY: Hypogonadism in adolescence»։ European Journal of Endocrinology 173 (1): R15–24։ July 2015։ PMID 25653257։ doi:10.1530/EJE-14-0947
- ↑ «Delayed adolescence»։ Clinics in Endocrinology and Metabolism 4 (1): 143–55։ March 1975։ PMID 166776։ doi:10.1016/S0300-595X(75)80037-5
- ↑ NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy (February 2001)։ «Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy»։ JAMA 285 (6): 785–95։ PMID 11176917։ doi:10.1001/jama.285.6.785
| ||||||||||
