Մակերիկամային անբավարարություն

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Մակերիկամային անբավարարություն
Illu adrenal gland.jpg
Տեսակհիվանդություն
Բժշկական մասնագիտությունՆերզատաբանություն (էնդոկրինոլոգիա)
ՀՄԴ-9255.4
ՀՄԴ-10E27.1 և E27.4

Մակերիկամային անբավարարություն, վիճակ, որի դեպքում մակերիկամները չեն արտադրում բավարար քանակի ստերոիդ հորմոններ, առաջնայնորեն՝ կորտիզոլ, բայց կարող է նաև խանգարված լինել ալդոստերոնի (միներալոկորտիկոիդ) արտադրությունը, որը կարգավորում է օրգանիզմում նատրիումի կոնցենտրացիան, կալիումի սեկրեցիան երիկամներով և ջրի հետներծծումը[1][2]։ Քանզի այս դեպքում մեզի միջոցով հիվանդը կորցնում է մեծ քանակով նարտիում, նրա մոտ մեծանում է պահանջը աղի սնունդի կամ աղի նկատմամբ[3]։

Ադիսոնի հիվանդությունը և մակերիկամների բնածին հիպերպլազիան կարող են դրսևորվել մակերիկամային անբավարարությամբ։ Բուժման բացակայության պարագայում մակերիկամային անբավարարությունը կարող է առաջացնել որովայնի ցավ, փսխում, մկանային թուլություն և հոգնածություն, դեպրեսիա, արյան ցածր ճնշում, քաշի կորուստ, երիկամային անբավարարություն, տրամադրության և անձի փոփոխություն և շոկ (մակերիկամային կրիզ)[4]։ Մակերիկամային կրիզը կարող է առաջանալ այն դեպքում, երբ մարդու օրգանիզմը ենթարկվի սթրեսի, օրինակ՝ որևէ պատահար, վնասվածք, վիրահատություն կամ ծանր վարակ։ Կրիզից հետո կարող է շատ արագ վրա հասնել մահը[4]։

Մակերիկամային անբավարարություն նաև կարող է առաջանալ, երբ հիպոթալամուսի կամ հիպոֆիզի կողմից խանգարվեն մակերիկամների ֆունկցիան վերահսկող հորմոնների արտադրությունը[1][5][6]։ Այս դեպքում մակերիկամային անբավարարությունը կոչվում է երկրորդային կամ երրորդային, և առաջանում է համապատասխանաբար կամ հիպոֆիզի կողմից ԱԿՏՀ-ի (ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոն) արտադրության խանգարման պատճառով, կամ էլ հիպոթալամուսի կողմից ԿՌՀ-ի (կորտիկոտրոպ ռիլիզինգ հորմոն) արտադրության խանգարման հետևանքով[7]։

Տեսակներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տարբերում են մակերիկամային անբավարարության երեք հիմնական տեսակ։

  • Առաջնային մակերիկամային անբավարարությունը առաջանում է մակերիկամների հետ կապված խնդիրների հետևանքով
  • Երկրորդային մակերիկամային անբավարարության պատճառներն են հիպոֆիզի կամ հիպոթալամուսի հետ կապված խնդիրները[8]։ Դրանք են՝ հիպոֆիզի ադենոման (ուռուցք, որը կարող է ընկճել ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնի (ԱԿՏՀ) արտադրությունը, ինչն էլ կբերի մակերիկամային անբավարարության՝ մինչև չիրականացվի բացակայող հորմոնով փոխարինող թերապիա), Շիհանի համախտանիշը, որի դեպքում ախտահարված է լինում միայն մակուղեղը (հիպոֆիզ)։
  • Երրորդային մակերիկամային անբավարարություն առաջանում է հիպոթալամուսի հետ կապված հիվանդությունների դեպքում, երբ խախտվում է կորտիկոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնի (ԿՌՀ) արտադրությունը[9]։ Պատճառները կարող են լինել ուղեղի վնասվածքը և երկարատև էկզոգեն ստերոիդների օգտագործումից հետո, վերջինների ընդունման կտրուկ դադարեցումը (ինչը հանդիսանում է ամենահաճախադեպ պատճառը)[10]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նշաններն ու ախտանիշներն են՝ հիպոգլիկեմիա, դիհիդրատացիա, քաշի կորուստ և ապակողմնորոշում։ Այլ ախտանիշներից են թուլության և հոգնածության զգացումը, գլխապտույտը, զարկերակային ցածր ճնշումը, որը ավելի է իջնում կանգնելիս (օրթոստատիկ հիպոտենզիա), սիրտանոթային կոլապսը, մկանային ցավը, սրտխառնոցը, փսխումը և դիարեան։ Այս խնդիրները կարող են զարգանալ աստիճանաբար և բավականին աննկատ։ Ադիսոնի հիվանդության դեպքում կարող է դիտվել մաշկի տեղային կամ էլ ամբողջ մարմնով մեկ հիպերպիգմենտացիաներ։ Բնորոշ նշաններն են մաշկի մգացումը (օրինակ՝ ափերի) և թշերի ներքին մակերեսի լորձաթաղանթի մգացումը։ Կարող են նաև առակ լինել խպիպ և վիտիլիգո[4]։ Էոզինոֆիլիան նույնպես հանդիպում է[11]։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մակերիկամային սուր անբավարարության հիմնական պատճառները հանդիսանում են երկարատև կորտիկոստերոիդային թերապիայի կտրուկ դադարեցումը, Ուոթերհաուս-Ֆրիդերիխսենի համախտանիշը և սթրեսը՝ քրոնիկ մակերիկամային անբավարարություն ունեցող անձանց դեպքում[12]։ Վերջինս կոչվում է կրիտիկական հիվանդությունով պայմանավորված կորտիկոստերոիդային անբավարարություն։

Քրոնիկ մակերիկամային անբավարարության հիմնական պատճառներն են աուտոիմունային մակերիկամաբորբը (ադրենալիտ, Ադիսոնի հիվանդություն), պալարախտը (տուբերկուլոզ), ՁԻԱՀ-ը և մետաստատիկ համախտանիշը[12]։ Ավելի հազվադեպ հանդիպող պատճառներից են համակարգային ամիլոիդոզը, սնկային վարակները, հեմոքրոմատոզը և սարկոիդոզը[12]։

Աուտոմիուն ադրենալիտը կարող է լինել աուտոիմուն պոլիգլանդուլյար համախտանիշ տիպ 2-ի բաղկացուցիչ մաս, որը նաև կարող է ներառել տիպ 1 շաքարային դիաբետ, հիպերթիրոիդիզմ և վահանագեղձի աուտոիմուն հիվանդություն (որը նաև կոչվում է աուտոիմուն թիրեոիդիտ, Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտ և Հաշիմոտոյի հիվանդություն)[13]: Այս համախտանիշի հետ միասին նաև կարող է հանդիպել հիպոգոնադիզմ։ Վաղաժամ ձվարանային անբավարարությունը, ցելիակիան և աուտոիմուն գաստրիտը պերնիցիոզ անեմիայով նույնպես բավականին հաճախ են հանդիպում աուտոիմուն ադրենալիտով տառապող մարդկանց մոտ[14]։

Ադրենոլեյկոդիստրոֆիան նույնպես կարող է բերել մակերիկամային անբավարարության զարգացման[15]։

Մակերիկամային անբավարարություն կարող է առաջանալ, եթե պացիենտի մոտ կա կրանիոֆարինգիոմա, որը հանդիսանում է հյուսվածաբանորեն բարորակ ուռուցք, բայց կարող է մեխանիկական ճնշման ենթարկելով՝ ազդել հիպոֆիզի վրա՝ վնասելով վերջինիս, որն էլ կբերի երկրորդային մակերիկամային անբավարարության զարգացման։

Մակերիկամային անբավարարության պատճառները կարելի է բաժանել ըստ նրանց կորտիզոլի անբավարարություն առաջացնելու մեխանիզմի։ Դրանք են մակերիկամների դիսգենեզիան (գեղձը նորմալ կերպով չի ձևավորվել զարգացման ընթացքում), խանգարված ստերոիդոգենեզ (գեղձը առկա է, բայց բիոքիմիապես ընդունակ չէ սինթեզելու կորտիզոլ) կամ մակերիկամի քայքայում (հիվանդության հետևանքով վնասվում է գեղձային հյուսվածքը)[16]։

Կորտիկոստերոիդների հանման համախտանիշ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեկ շաբաթից ավելի բարձր դեղաչափով ստերոիդների օգտագործումը սկսում է ճնշել մակերիկամների ֆունկցիան, քանզի էկզոգեն գլյուկոկորտիկոիդները բացասական հետադարձ կապի սկզբունքով ընկճում են հիպոթալամուսի կողմից կորտիկոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնի (ԿՌՀ) և հիպոֆիզի կողմից ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնի (ԱԿՏՀ) արտադրությունը։ Երկարատև սուպրեսիայի հետևանքով մակերիկամները ենթարկվում են ատրոֆիայի (ֆիզիկապես փոքրանում են), և էկզոգեն գլյուկոկորտիկոիդների դադարեցումից հետո մակերիկամների ֆունկցիայի լիովին վերականգման համար կարող են պահանջվել ամիսներ։ Այս վերականգնման ժամանակահատվածում պացիենտը շատ խոցելի է մակերիկամային անբավարարության նկատմամբ, հատկապես սթրեսի կամ այլ հիվանդությունների ժամանակ, քանզի կա և՛ մակերիկամների ատրոֆիա, և՛ ԳՌՀ-ի ու ԱԿՏՀ-ի արտադրության նվազում[17][18]։ Ստերոիդների ներհոդային ներարկումները նույնպես կարող են բերել մակերիկամային անբավարարության զարգացման՝ բուժումը դադարեցնելուց հետո[19]։

Մակերիկամների դիսգենեզիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս խմբին պատկանող բոլոր պատճառները ունեն գենետիկական ձագում և հիմնականում շատ հազվադեպ են հանդիպում։ Դրանցից են SF1 տրանսկրիպցիոն գործոնի մուտացիաները, մակերիկամների բնածին հիպոպլազիան DAX-1 գենի մուտացիայի պատճառով և ԱԿՏՀ ընկալիչների գենի մուտացիաները (կամ այլ գեներ, օրինակ՝ եռակի A կամ Ալգրովի համախտանիշ)։ DAX-1 գենի մուտացիան կարող է ներառված լինել մի համախտանիշի մեջ, որի դեպքում լինում է նաև գլիցերոլ կինազի անբավարարություն՝ մի շարք այլ ախտանիշների հետ միասին[16]։

Խանգարված ստերոիդոգենեզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կորտիզոլի սինթեզի համար մակերիկամային գեղձերին հարկավոր է խոլեստերոլ, որը բիոքիմիական ռեակցիաների միջոցով վերածվում է ստերոիդային հորմոնների։ Խոլեստերոլի տեղափոխման հետ կապված խանգարումներ դիտվում են Սմիթ-Լեմլի-Օպիթզի համախտանիշի և ա-բետա-լիպոպրոտեինեմիայի դեպքում։

Սինթեզի հետ կապված խնդիրներից մակերիկամների բնածին հիպերպլազիան (ՄԲՀ) ամենահաճախ հանդիպողն է (տարբեր ձևերով․ 21-հիդրոքսիլազ, 17α-հիդրոքսիլազ, 11β-հիդրոքսիլազ և 3β-հիդրօքսիստերոիդ դեհիդրոգենազ), լիպոիդ ՄԲՀ, որը առաջանում է StAR-ի անբավարարության և միտոքոնդրիալ ԴՆԹ-ի մուտացիաների պատճառով[16]։ Որոշ դեղամիջոցներ ազդում են ստերոիդների սինթեզին մասնակցող ֆերմենտների վրա (օրինակ՝ կետոկոնազոլը), իսկ որոշները արագացնում են նրանց քայքայումը լյարդում (օրինակ՝ ռիֆամպիցին, ֆենիտոին)[16]։

Մակերիկամների քայքայում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զարգացած երկրներում Ադիսոնի հիվանդության ամենատարածված պատճառը հանդիսանում է աուտոիմուն ադրենալիտը։ Մակերիկամների կեղևի աուտոիմուն բորբոքումը առաջանում է 21-հիդրոքսիլազ ֆերմենտի նկատմամբ ուղղված իմուն պատասխանի արդյունքում (այս երևույթը առաջին անգամ նկարագրվել է 1992 թվականին)[20]։ Սա կարող է հանդիպել ինչպես միայնակ, այնպես էլ աուտոիմուն պոիլէնդոկրին համախտանիշի (ԱՊՀ տիպ 1 կամ 2) կազմում, որի դեպքում կարող են ախտահարված լինել նաև հորմոն արտադրող այլ էնդոկրին գեղձեր, օրինակ՝ վահանագեղձ կամ ենթաստամոքսային գեղձ[21]։

Մակերիկամների քայքայումը նաև կարող է լինել ադրենոլեյկոդիստրոֆիայի (ԱԼԴ) պատճառ, կամ երբ մակերիկամները ներառված են մետաստազավորման մեջ (քաղցկեղային բջիջների տարածում մարդու օրգանիզմում բուն քաղցկեղից հեռու, հատկապես թոքերում), հեմոռագիաների (օրինակ՝ Ուոթերհաուս-Ֆրիդերիխսենի համախտանիշ կամ հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ), որոշակի ինֆեկցիաների (տուբերկուլոզ, հիստոպլազմոս, կոքցիդիոիդոմիկոզ) կամ աբնորմալ սպիտակուցների կուտակման հետևանքով՝ ամիլոիդոզ[22]։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գլյուկոկորտիկոիդների անբավարարությունից կարող է զարգանալ հիպոնատրեմիա։ Գլյուկոկորտիկոիդների ցածր քանակը բերում է համակարգային հիպոտենզիայի (կորտիզոլի ազդեցություններից մեկը անոթների ծայրամասային դիմադրության բարձրացումն է), ինչը բերում է կարոտիսային սինուսում և աորտայի աղեղում գտնվող զարկերակային բարոռեցեպտորների ձգման նվազեցման։ Սա բերում է անտիդիուրետիկ հորմոնի կենտրոնական սեկրեցիայի վրա թափառող և լեզվաըմպանային նյարդերի տոնիկ ճնշող ազդեցության նվազման, ինչն էլ բերում է այդ հորմոնի քանակի շատացման, ինչն էլ համապատասխանաբար կբերի երիկամներում ջրի պահման և հիպոնատրեմիայի։

Ի տարբերություն միներալոկորտիկոիդային անբավարարության, գլյուկոկորրտիկոիդային անբավարարությունը չի առաջացնում նատրիումի բացասական բալանս (փաստացի կարող է առաջանալ դրական նատրիումային բալանս)[23]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մակերիկամային անբավարարության համար ամենալավ ախտորոշիչ մեթոդը հանդիսանում է ԱԿՏՀ ստիմուլյացիոն թեստը․ այնուամենայնիվ, եթե կա կասկած, որ պացիենտը տառապում է սուր մակերիկամային կրիզով, ապա պետք է սկսել անհետաձգելի բուժումը ներերակային կորտիկոստերոիդներով և չպետք է բուժումը հետաձգել հետազոտություններ իրականացնելու համար, քանզի պացիենտի առողջական վիճակը կարող է կտրուկ վատանալ և շատ շուտ բերել մահվան, եթե չիրականացնի կորտիկոստերոիդներով փոխարինող թերապիա։

Եթե կան հետագայում ԱԿՏՀ ստիմուլյացիոն փորձ իրականացնելու պլաններ, ապա բուժումը պետք է սկսել դեքսամետազոնով, քանզի այն միակ կորտիկոստերոիդն է, որ չի ազդում այս հետազոտության արդյունքների վրա[24]։

Եթե կրիզի ժամանակ չի իրականացվել, ապա հետագայում պետք է կատարել հետևյալ լաբորատոր հետազոտությունները՝ կորտիզոլի մակարդակ, շիճուկային ԱԿՏՀ, ալդոստերոն, ռենին, կալիում և նատրիում։ Մակերիկամների կառուցվածքային խնդիրները ճշտելու համար կարելի է կատարել մակերիկամների ՀՇ հետազոտություն։ Հիպոֆիզում խնդիրներ կասկածելու դեպքում ցուցված է հիպոֆիզի ՄՌՇ հետազոտություն։ Միևնույնն է, հիպոթալամուս-ադենոիիպոֆիզար-մակերիկամային ուղու լիարժեք ֆունկցիոնալությունը ստուգելու համար պետք է իրականացնել ԱԿՏՀ ստիմուլյացիոն փորձ, ԿՌՀ ստիմուլյացիոն փորձ և անգամ ինսուլինի տոլեռանտության փորձ։ Ադիսոնի հիվանդության կասկածի դեպքում պետք է ստուգել 21-հիդրոքսիլազ ֆերմենտի նկատմամբ հակամարմինների առկայությունը արյան շիճուկում։

Ազդեցություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տեսակ Հիպոթալամուս (ենթատեսաթումբ)
(երրորդային)1
Հիպոֆիզ
(երկրորդային)
Մակերիկամներ
(առաջնային)7
Հիմքում ընկած պատճառներ Ստերոիդների ընդունման կտրուկ դադարեցում, հիպոթալամուսի ուռուցք (ադենոմա), հակամարմիններ, արտաքին միջավայր (օրինակ՝ տոքսիններ), գլխի վնասվածք Հիպոֆիզի ուռուցք (ադենոմա), հակամարմիններ, շրջակա միջավայր, գլխի վնասվածք, վիրահատական հեռացում6, Շիհանի համախտանիշ Մակերիկամների ուռուցք (ադենոմա), սթրես, հակամարմիններ, շրջակա միջավայր, Ադիսոնի հիվանդություն, վնասվածք, վիրահատական հեռացում (ռեզեկցիա), մակերիկամի միլիար տուբերկուլոզ
ԿՌՀ ցածր բարձր2 բարձր
ԱԿՏՀ ցածր ցածր բարձր
ԴՀԷԱ ցածր ցածր բարձր
ԴՀԵԱ-Ս ցածր ցածր բարձր
Կորտիզոլ ցածր3 ցածր3 ցածր4
Ալդոստերոն ցածր նորմալ ցածր
Ռենին ցածր ցածր բարձր
Նատրիում (Na) ցածր ցածր ցածր
Կալիում (K) ցածր նորմալ բարձր
1 Ինքնաբերաբար ներառում է երկրորդային տեսակի (հիպոպիտուիտարիզմ) ախտորոշումը
2 Միայն այն դեպքում ԿՌՀ-ի արտադրությունը հիպոթալամուսում նորմալ է
5 Ամենահաճախադեպ, չի ներառում բոլոր հնարավոր պատճառները
6 Սովորաբար շատ մեծ ուռուցքների պատճառով (մակրոադենոմա)
7 Ներառում է Ադիսոնի հիվանդությունը

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

(Կարգավորելու համար նատրիումի, կալիումի մակարդակը և մեծացնելու համար երիկամներում ջրի հետներծծումը)[4]

Տես նաև[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 Eileen K. Corrigan (2007)։ «Adrenal Insufficiency (Secondary Addison's or Addison's Disease)»։ NIH Publication No. 90-3054 
  2. Կաղապար:MeshName
  3. «Clinical review 130: Addison's disease 2001»։ J. Clin. Endocrinol. Metab. 86 (7): 2909–22։ 2001։ PMID 11443143։ doi:10.1210/jc.86.7.2909 
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Ashley B. Grossman, MD (2007)։ «Addison's Disease»։ Adrenal Gland Disorders 
  5. «JAMA patient page. Adrenal insufficiency»։ JAMA 294 (19): 2528։ 2005։ PMID 16287965։ doi:10.1001/jama.294.19.2528 
  6. «Dorlands Medical Dictionary:adrenal insufficiency» 
  7. «Secondary Adrenal Insufficiency: Adrenal Disorders: Merck Manual Professional» 
  8. «hypopituitary»։ WebMD։ 2006 
  9. «Archived copy»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2010-06-13-ին։ Վերցված է 2010-03-31 
  10. «Causes of secondary and tertiary adrenal insufficiency in adults»։ Վերցված է նոյեմբերի 10, 2016 
  11. «Diagnostic complexities of eosinophilia»։ Archives of Pathology & Laboratory Medicine 137 (2): 259–69։ 2013։ PMID 23368869։ doi:10.5858/arpa.2011-0597-RA 
  12. 12,0 12,1 12,2 Table 20-7 in: Mitchell, Richard Sheppard, Kumar, Vinay, Abbas, Abul K., Fausto, Nelson (2007)։ Robbins Basic Pathology։ Philadelphia: Saunders։ ISBN 978-1-4160-2973-1  8th edition.
  13. Thomas A Wilson, MD (2007)։ «Adrenal Insufficiency»։ Adrenal Gland Disorders 
  14. «Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline»։ J Clin Endocrinol Metab (Practice Guideline. Review) 101 (2): 364–89։ 2016։ PMC 4880116։ PMID 26760044։ doi:10.1210/jc.2015-1710 
  15. Thomas A Wilson, MD (1999)։ «Adrenoleukodystrophy» 
  16. 16,0 16,1 16,2 16,3 Ten S, New M, Maclaren N (2001)։ «Clinical review 130: Addison's disease 2001»։ The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 86 (7): 2909–2922։ PMID 11443143։ doi:10.1210/jc.86.7.2909 
  17. Kaminstein David S.։ William C. Shiel Jr., ed.։ «Steroid Drug Withdrawal»։ MedicineNet։ Վերցված է ապրիլի 10, 2013 
  18. Dernis E, Ruyssen-Witrand A, Mouterde G, Maillefert JF, Tebib J, Cantagrel A, Claudepierre P, Fautrel B, Gaudin P, Pham T, Schaeverbeke T, Wendling D, Saraux A, Loët XL (October 2010)։ «Use of glucocorticoids in rheumatoid arthritis - practical modalities of glucocorticoid therapy: recommendations for clinical practice based on data from the literature and expert opinion.»։ Joint, Bone, Spine : Revue du Rhumatisme 77 (5): 451–7։ PMID 20471886։ doi:10.1016/j.jbspin.2009.12.010 
  19. Stitik Todd P. (2010)։ Injection Procedures: Osteoarthritis and Related Conditions (անգլերեն)։ Springer Science & Business Media։ էջ 47։ ISBN 9780387765952 
  20. Winqvist O, Karlsson FA, Kämpe O (June 1992)։ «21-Hydroxylase, a major autoantigen in idiopathic Addison's disease»։ The Lancet 339 (8809): 1559–62։ PMID 1351548։ doi:10.1016/0140-6736(92)91829-W 
  21. Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kämpe O (May 2009)։ «Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I»։ Journal of Internal Medicine 265 (5): 514–29։ PMID 19382991։ doi:10.1111/j.1365-2796.2009.02090.x 
  22. Kennedy Ron։ «Addison's Disease»։ The Doctors' Medical Library։ Արխիվացված է օրիգինալից 2013-04-12-ին։ Վերցված է 2015-07-29 
  23. Schrier R. W. (2006)։ «Body Water Homeostasis: Clinical Disorders of Urinary Dilution and Concentration»։ Journal of the American Society of Nephrology 17 (7): 1820–32։ PMID 16738014։ doi:10.1681/ASN.2006030240 
  24. Disease 116467, բաժին Addison Disease(անգլ.) EMedicine կայքում

Այլ գրականություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]