Ձվարանի քաղցկեղ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Ձվարանի քաղցկեղ
Mucinous lmp ovarian tumour intermed mag.jpg
Ձվարանի լորձային կարցինոմայի մանրադիտակային պատկեր, որը ներկված է հեմատոքսիլին-էոզինով։
ՏեսակՁվարանի կարցինոմա, սեռական բջիջների ուռուցք, ստրոմալ ուռուցք[1]
Ենթադասիգական վերարտադրողական համակարգի քաղցկեղ[2], ovarian tumor?, ovarian disease?[2], ներզատիչ գեղձի քաղցկեղ[2], rare genetic endocrine disease?[3] և inherited gynecological tumor?[3]
Բուն պատճառC4984[2] և C7431[2]
Հիվանդության ախտանշաններՎաղ: աղոտ[4]
Ուշ: փորափքանք, կոնքային ցավ, որովայնի ուռածություն, ախորժակի կորուստ[4]
Բժշկական մասնագիտությունՈւռուցքաբանություն, գինեկոլոգիա
OMIM167000 և 607893
Հիվանդությունների բազա9418
MedlinePlus000889
eMedicine255771
MeSHIDD010051
Disease OntologyDOID:2394
NCI ThesaurusC4984[2] և C7431[2]
Ռիսկի գործոններԱնպտղություն, հորմոնային բուժում դաշտանադադարից հետո, ճարպակալում, ժառանգականություն[5][1][6]
ԱխտորոշումՀյուսվածքի բիոպսիա[4]
ԲուժումՎիրահատություն, ճառագայթային բուժում, քիմիոթերապիա[4]
ՍկիզբըԱխտորոշվում է հաճախ 63 տարեկանում[7]
ԿանխատեսումՀինգ տարվա ապրելիություն մոտ 45% (ԱՄՆ)[8]
Հանդիպման հաճախականություն1.2 միլիոն (2015)[9]
Մահերի քանակ161,100 (2015)[10]
Ovarian cancer Վիքիպահեստում

Ձվարանի քաղցկեղ՝ ձվարանների հյուսվածքներից ծագող ուռուցք է[5][11]։ Այդ դեպքում առաջանում են ոչ նորմալ բջիջներ, որոնք կարող են ներաճել կամ մետաստազվել մարմնի այլ հատվածներ[12]։ Այս գործընթացի սկզվում ախտանիշները կարող են բացակայել[4]։ Քաղցկեղի զարգացման հետ մեկտեղ ախտանիշները ավելի շատ են աչքի ընկնում[4][13]։ Այդ ախտանիշներն են փորափքանքը, կոնքային ցավը, որովայնի ուռածությունը, ախորժակի կորուստը[4]։ Ուռուցքը կարող է տարածվել որովայնամիզ, ավշային հանգույցներ, թոքեր և լյարդ[14]։

Ռիսկը ավելի մեծ է այն կանանց մոտ, որոնց մոտ իրենց կյանքի ընթացքում ավելի շատ է եղել օվուլյացիա (ձվազատում)։ Սովորաբար այդ կանանց մոտ կա անպտղություն, ավելի փոքր տարիքից սկսված օվուլյացիա, ուշ տարիքում եղած դաշտանադադար։[1]։ Այլ ռիսկի գործոններից են հորմոնային բուժումը դաշտանադադարից հետո, անպտղության դեմ դեղորայքները և ճարպակալումը[5][6]։ Ռիսկը իջեցնում է հղիության հորմոնային կարդավորումը, փողերի կապումը, կրծքով կերակրումը[6]։ Դեպքերի 10%-ը լինում է ժառանգական։ BRCA1 կամ BRCA2 մուտացիա ունեցող կանանց մոտ կա քաղցկեղի զարգացման մոտ 50% ռիսկ[1]։ Ձվարանի կարցինոման ձվարանի քաղցկեղի ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է և կազմում է դեպքերի 95%-ը[1]։ Ձվարանի կարցինոման ունի 5 ենթատեսակ, որոնցից ամենահաճախը բարձր աստիճանի սերոզ կարցինոման է[1]։ Այս ուռուցքները սկսվում են ձվարանները պատող բջիջներից[1], իսկ որոշները առաջանում են ֆալոպյան փողերից[15]։ Ավելի հազվադեպ հանդիպող տեսակներից են սեռական բջիջների ուռուցքները և ստրոմալ ուռուցքները[1]։ Ձվարանի քաղցկեղի ախտորոշումը հաստատվում է հյուսվածքի բիոպսիայով, որը ստանում են վիրահատության ժամանակ[4]։

Միջին ռիսկով կանանց դեպքում սկրինինգային հետազոտություն կատարելը խորհուրդ չի տրվում։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սկրինինգը չի իջեցնում մահվան հաճախականությունը, իսկ երբեմն նույնիսկ կեղծ դրական արդյունքների պատճառներով կատարվում են անիմաստ վիրահատություններ, որոնք ունեն իրենց ռիսկերը[16]։ Բարձր ռիսկով կանանց դեպքում որպես կանխարգելում կատարում են ձվարանի հեռացում[5]։ Վաղ փուլում ախտորոշելու դեպքում հաճախ բուժելի է լինում[4]։ Բուժումը իրենից ներկայացնում է վիրահատության, ճառագայթային բուժման և քիմիոթերապիայի համակցում[4]։ Ելքը կախված է հիվանդության տևողությունից, առկա քաղցկեղի ենթատիպից և այլ առկա հիվանդություններից[17][1]։ ԱՄՆ-ում 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 45%[8] Զարգացող երկրներում ելքը ավելի վատ է լինում[1]։

2012 թվականին հայտնաբերվել են նոր դեպքեր 239,000 կանանց մոտ[1]։ 2015 թվականին այն առկա է եղել 1.2 միլիոն կանանց մոտ և արդյունքում գրանցվել է 161,100 մահ ամբողջ աշխարհում[10][9]։ Այն կանանց մոտ հաճախականությամբ 7-րդ քաղցկեղն է և քաղցկեղից մահվան պատճառներում գրավում է 8-րդ տեղը[1]։ Սովորաբար ախտորոշվում է 63 տարեկանում[7]։ Ձվարանի քաղցկեղից մահեր ավելի շատ գրանցում են Հյուսիսային Ամերիկայում և Եվրոպայում, իսկ Աֆրիկայում և Ասիայում ավելի քիչ[1]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վաղ ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ձվարանի քաղցկեղի տեղակայումը

Ձվարանի քաղցկեղի վաղ փուլերում նշանները և ախտանիշները կարող են բացակայել։ Մեծ մաս դեպքերում ախտանիշները առկա են լինում մի քանի ամիս, մինչև ախտորոշումը հաստատելը[18][19]։ Ախտանիշները հնարավոր է շփոթել գրգռված աղու համախտանիշի ախտանիշների հետ[20]։ Վաղ փուլերում ձվարանի քաղցկեղը ցավով չի ուղեկցվում։ Ախտանիշները կախված են քաղցկեղի ենթատիպից[18]։ Քիչ չարորակության պոտենցիալով ուռուցքները, որոնք նաև հայտնի են որպես սահմանային ուռուցքներ, չեն մեծացնում CA125-ի մակարդակը և ուլտաձայնային հետազոտությունով չեն հայտնաբերվում։ Ցածր չարորակության պոտենցիալով ուռուցքների տիպիկ ախտանիշներից են որովայնի ուռածությունը կամ կոնքային ցավը։ Մեծ զանգվածով նորագոյացությունները սովորոբար լինում են բարորակ կամ սահմանային տիպի։

Ձվարանի քաղցկեղի բնորոշ ախտանիշներից են որովայնի փքվածությունը, որովայնում կամ կոնքում անհարմարության զգացումը, մեջքի ցավը, դաշտանային ցիկլի խանգարումը կամ հետդաշտանադադարային արյունահոսությունը, սեռական հարաբերության ընթացքում կամ դրանից հետո եղած ցավը և արյունահոսությունը, ախորժակի կորուստը, հոգնածությունը, փորլուծությունը, մարսողության խանգարումները, այրոցը, փորկապությունը, սրտխառնոցը, լցվածության զգացումը, միզային ախտանիշները[19]։

Ուշ ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեծացող զանգվածը կարող է ցավեր առաջացնել, երե առաջանում է ոլորում։ Ախտանիշները կարող են առաջանալ ուռուցքի կողմից այլ կոնքաորովայնային օրգաններին սեղմելու պատճառով կամ մետաստազներից[18][21][22]։ Եթե այս ախտանիշները սկսում են արագ զարգանալ և դրանից առաջ գանգատներ չեն նշվում, ապա ձվարանի քաղցկեղը շատ է հավանական[18][23]։ Մետաստազներից կարող է առաջանալ քույլ Մերի Յոզեֆի հանգույց[22]։ Հազվադեպ, տերատոմաները կարող են առաջացնել աճող տերատոմայի համախտանիշ կամ պերիտոնեալ գլիոմատոզ[22]։ Որոշ մարդկանց մոտ լինում է մենոմետրոռագիա և հեշտոցային արյունահոսություն՝ հիմնականում դաշտանադադարից հետո։ Այլ ախտանիշներից են հիրսուիտիզմը, որովայնային ցավը և արգանդի հավելումներում նկատվող զանգվածը[24]։

Երեխաներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ձվարանի քաղցկեղով դեռահասների և երեխաների մոտ ախտանիշները ներառում են որովայնային ծանր ցավը, որովայնամզի գրգռումը և արյունահոսությունը[25]։ Ստրոմալ ուռուցքները արտադրում են հորմոններ, որոնք կարող են ազդել երկրորդային սեռական հատկանիշների զարգացման վրա։ Ստրոմալ ուռուցքների դեպքում երեխաները կարող են շուտ հասնել սեռական հասունացման։ Ստրոմալ ուռուցքով դեռահասների մոտ կարող է լինել ամենոռեա (դաշտանի բացակայություն)։ Քաղցկեղի զարգացման հետ մեկտեղ որովայնում կարող է կուտակվել հեղուկ, ինչը կբերի ասցիտի։ Եթե ուռուցքը չի ախտորոշվում ասցիտի ի հայտ գալու ժամանակ, սովորաբար շատ ժամանակ չի անցնում ասցիտի ի հայտ գալու և հետագայում կատարվող ախտորոշման միջև[18]։ Ծանր ուռուցքները կարող են առաջացնել որովայնային զանգվածներ, ավշային հանգույցների զանգվածներ և թոքամզում հեղուկ[22]։

Ռիսկի գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ձվարանի քաղցկեղը կախված է օվուլյացիայի քանակից։ Հղիություն չունենալը ռիսկի գործոն է ձվարանների քաղցկեղի համար, քանզի օվուլյացիան ճնշվում է հղիության ժամանակ։ Օվուլյացիայի ժամանակ բջիջները անընդհատ խթանվում են և շարունակվում են կիսվել ցիկլի շարունակվելու հետ մեկտեղ։ Հղիություն չտարած մարդկանց մոտ ռիսկը երկու անգամ շատ է, քան հղիություն ունեցածների մոտ։ Օվուլյացիոն շրջանի երկարացումը լինում է վաղ մենարխեի (առաջին դաշտան) և ուշ դաշտանադադարի պատճառով, որը նույնպես ռիսկի գործոն է[23][26][27]։ Ճարպակալումը և հորմոնների օգտագործումը նույնպես մեծացնում է ռիսկը[18]։

Ձվարանի քաղցկեղի ռիսկը ավելի քիչ է այն կանանց մոտ, ովքեր ունեցել են ավելի քիչ դաշտանային ցիկլեր կամ չեն ունեցել։ Ռիսկը ցածր է նաև կրծքով կերակրող, օրալ հակաբեղմնավորիչներ օգտագործող, մի քանի հղիություններ ունեցած, վաղ տարիքում հղիացած կանանց մոտ։ Կապված փողերով, հեռացված ձվարաններով կանանց մոտ ձվարանի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը ավելի քիչ է[19]։ Տարիքը նույնպես կապ ունի[18][17]։

Հորմոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Անպտղության դեմ դեղորայքի օգտագործումը կարող է նպաստել ձվարանի սահմանային ուռուցքի առաջացմանը, բայց այդ երկուսի միջև եղած կապը վիճելի է և դժվար է ուսումնասիրել[20]։ Անպտղության դեմ դեղորայքները կարող են կապված լինել սահմանային ուռուցքի առաջացման մեծ ռիսկի հետ[22]։ Նրանք, ովքեր բուժվել են անպտղության դեմ, բայց չեն ունեցել հղիություններ, ավելի մեծ հավանականությամբ կառաջացնեն ձվարանի էպիթելային քաղցկեղ։ Այն մարդիկ ովքեր բուժվել են անպտղության դեմ և ունեցել են հղիություն, ունեն ձվարանի քաղցկեղի ցածր ռիսկ։ Այն կարող է կապված լինել հղիության ժամանակ ի հայտ եկող նախաքաղցկեղային բջիջների ի հայտ գալու հետ, սակայն պատճառը դեռ հստակ չէ[23]։ Ռիսկի գործոն կարող է լինել ինքնին անպտղությունը, այլ ոչ բուժումը[26]։

Հորմոնալ ախտահարումները, որոնցի են ձվարանների պոլիկիստոզ համախտանիշը և էնդոմետրիոզը կապված են ձվարանի քաղցկեղի հետ, բայց կապը դեռ հստակ հաստատված չէ[20]։ Հետդաշտանադադարային հորմոնային փոխարինող բուժումը էստրոգեններով մեծացնում է ձվարանի քաղցկեղի ռիսկը։ Դրանց միջև եղած կապը դեռ չի հաստատվել[23][28], սակայն Million Women հետազոտությունը գտել է որոշակի կապ։ Հետդաշտանադադարային հորմոնային փոխարինող բուժումը էստրոգեններով և պրոգեստերոնով կարող է մեծացնել ռիսկը 5 տարի օգտագործելու դեպքում, բայց այդ ռիսկը շատ արագ իջնում է օգտագործումը դադարեցնելուց հետո[26]։ Էստրոգենային բուժումը առանց պրոգեստինների մեծացնում է էնդոմետրոիդ և սերոզ ուռուցքների ռիսկը, բայց իջեցնում է լորձային ուռուցքների ռիսկը։ Էստրոգենների մեծ քանակները մեծացնում են ռիսկը[22]։ Էնդոմետրիոզը[26] և դաշտանային ցավերը նույնպես ռիսկի գործոն են։ Էնդոմետրիոզը կապված է լուսավոր բջջային և էնդոմետրոիդ ենթատեսակներ, ցածր աստիճանի սերոզ ուռուցքների հետ[22]։

Դաշտանադադարից առաջ ճարպակալումը կարող է մեծացնել ձվարանի քաղցկեղի ռիսկը, բայց ռիսկը բացակայում է դաշտանադադարից հետո։ Ռիսկը մեծ է այն մարդկանց մոտ ովքեր ունեն և ճարպակալում և ստանում են հորմոնային բուժում։ Որոշակի կապ առկա է բարձրահասակ մարդկանց մոտ[26]։

Ժառանգականություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պատկեր:PedigreechartC.png
Մեկ ընտանիքի անդամներ, ովքեր ունեն կրծքագեղձի կամ ձվարանի քաղցկեղ

Հիվանդության ընտանեկան դեպքերի դեպքում կա քաղցկեղի զարգացման մեծ ռիսկ։ Ժառանգական ոչ պոլիպային հաստ աղու քաղցկեղի (Լինչի համախտանիշ), BRCA-1 և BRCA-2 մուտացիաներ ունեցող, ժառանգական խնդիրներ ունեցող մարդիկ ավելի մեծ ռիսկի տակ են։

Հիհմնական ժառանգական ռիսկի գործոնը BRCA1 կամ BRCA2 գեներում եղած մուտացիան է, որը առկա է ձվարանի քաղցկեղով մարդկանց 10%-ի մոտ։ Միայն մեկ ալելի մուտացիան մեծացնում է ռիսկը։ Գենը կարող է ժառանգվել մորից կամ հորից, բայց ունենում է տարբեր պենենտրանտություն[18][23]։ Այս գեներում եղած մուտացիան հաճախ բերում է կրծքագեղձի քաղցկեղի, սակայն նրանք պայմանավորում են նաև ձվարանի քաղցկեղի զարգացման մեծ ռիսկը, ինչը հատկապես մեծանում է 40-50 տարեկան մարդկանց մոտ։ Ցածրագույն նշված ռիսկը եղել է 30% և ամենաշատը նշվել է 60%[20][18][23]։ BRCA1 մուտացիաների դեպքում կա ձվարանի քաղցկեղի զարգացման 15–45% ռիսկ[22]։ BRCA2 մուտացիաները ավելի քիչ ռիսկային են, քան BRCA1 մուտացիաները, ռիսսկը կազմում է 10%-ից (ցածրագույն նշված ռիսկ) մինչև 40% (ամենամեծ նշված ռիսկ)[18][22]։ Միջինում BRCA-ասոցացված ձվարանի քաղցկեղը առաջանում է 15 տարի ավելի շուտ, քան սպորադիկ տեսակները, քանզի գենը ժառանգող մարդկանց մոտ քաղցկեղի առաջացման համար անհրաժեշտ է 1 մուտացիա, իսկ երկու նորմալ գեն ունեցող մարդկանց դեպքում անհրաժեշտ կլինի երկու մուտացիա[23]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ Chapter 5.12։ ISBN 978-9283204299։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-09-19-ին 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  3. 3,0 3,1 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 «Ovarian Epithelial Cancer Treatment (PDQ®)»։ NCI։ 2014-05-12։ Արխիվացված օրիգինալից 5 July 2014-ին։ Վերցված է 1 July 2014 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 «Ovarian Cancer Prevention (PDQ®)»։ NCI։ December 6, 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 6 July 2014-ին։ Վերցված է 1 July 2014 
  6. 6,0 6,1 6,2 «Ovarian Cancer Prevention (PDQ®)»։ NCI։ 2014-06-20։ Արխիվացված օրիգինալից 6 July 2014-ին։ Վերցված է 1 July 2014 
  7. 7,0 7,1 «What are the risk factors for ovarian cancer?»։ www.cancer.org։ 2016-02-04։ Արխիվացված օրիգինալից 17 May 2016-ին։ Վերցված է 18 May 2016 
  8. 8,0 8,1 «SEER Stat Fact Sheets: Ovary Cancer»։ NCI։ Արխիվացված օրիգինալից 6 July 2014-ին։ Վերցված է 18 June 2014 
  9. 9,0 9,1 GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (8 October 2016)։ «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.»։ Lancet 388 (10053): 1545–1602։ PMC 5055577 ։ PMID 27733282։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6 
  10. 10,0 10,1 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators (8 October 2016)։ «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.»։ Lancet 388 (10053): 1459–1544։ PMC 5388903 ։ PMID 27733281։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1 
  11. Seiden Michael (2015)։ «Gynecologic Malignancies, Chapter 117»։ MGraw-Hill Medical։ Արխիվացված օրիգինալից September 10, 2017-ին։ Վերցված է June 24, 2017 
  12. «Defining Cancer»։ National Cancer Institute։ 2007-09-17։ Արխիվացված օրիգինալից 25 June 2014-ին։ Վերցված է 10 June 2014 
  13. Ebell MH, Culp MB, Radke TJ (March 2016)։ «A Systematic Review of Symptoms for the Diagnosis of Ovarian Cancer.»։ American Journal of Preventive Medicine 50 (3): 384–94։ PMID 26541098։ doi:10.1016/j.amepre.2015.09.023 
  14. Ruddon Raymond W. (2007)։ Cancer biology (4th ed.)։ Oxford: Oxford University Press։ էջ 223։ ISBN 9780195175431։ Արխիվացված օրիգինալից 2015-09-15-ին 
  15. Ovarian carcinogenesis: an alternative hypothesis։ Adv. Exp. Med. Biol.։ Advances in Experimental Medicine and Biology 622։ 2008։ էջեր 79–87։ ISBN 978-0-387-68966-1։ PMID 18546620։ doi:10.1007/978-0-387-68969-2_7  Կաղապար:Closed access
  16. Grossman David C., Curry Susan J., Owens Douglas K., Barry Michael J., Davidson Karina W., Doubeni Chyke A., Epling John W., Kemper Alex R., Krist Alex H., Kurth Ann E., Landefeld C. Seth, Mangione Carol M., Phipps Maureen G., Silverstein Michael, Simon Melissa A., Tseng Chien-Wen (13 February 2018)։ «Screening for Ovarian Cancer»։ JAMA 319 (6): 588–594։ PMID 29450531։ doi:10.1001/jama.2017.21926 
  17. 17,0 17,1 Gibson Steven J., Fleming Gini F., Temkin Sarah M., Chase Dana M. (2016)։ «The Application and Outcome of Standard of Care Treatment in Elderly Women with Ovarian Cancer: A Literature Review over the Last 10 Years»։ Frontiers in Oncology 6: 63։ PMC 4805611։ PMID 27047797։ doi:10.3389/fonc.2016.00063 
  18. 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 18,5 18,6 18,7 18,8 18,9 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Harrisons անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  19. 19,0 19,1 19,2 «Ovarian Cancer, Inside Knowledge, Get the Facts about Gynecological Cancer»։ Centers for Disease Control and Prevention։ September 2016։ Արխիվացված օրիգինալից June 16, 2017-ին։ Վերցված է June 17, 2017  Այս հոդվածը պարունակում է , աղբյուր՝ կայք կամ փաստաթուղթ՝ Centers for Disease Control and Prevention.
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 «Ovarian cancer»։ Lancet 384 (9951): 1376–88։ October 2014։ PMID 24767708։ doi:10.1016/S0140-6736(13)62146-7 
  21. «Ovarian cancer symptoms»։ www.cancerresearchuk.org։ Արխիվացված օրիգինալից 2015-05-12-ին։ Վերցված է 2015-05-16 
  22. 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 22,5 22,6 22,7 22,8 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝
    7 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  23. 23,0 23,1 23,2 23,3 23,4 23,5 23,6 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Hoffman35 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  24. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝
    8 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  25. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Current անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  26. 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ CRUKRisks անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  27. Gong Ting-Ting, Wu Qi-Jun, Vogtmann Emily, Lin Bei, Wang Yong-Lai (2013-06-15)։ «Age at menarche and risk of ovarian cancer: a meta-analysis of epidemiological studies»։ International Journal of Cancer 132 (12): 2894–2900։ ISSN 0020-7136։ PMC 3806278։ PMID 23175139։ doi:10.1002/ijc.27952 
  28. Manson JoAnn E., Bassuk Shari S. (2012)։ «The Menopause Transition and Postmenopausal Hormone Therapy»։ Harrison's Principles of Internal Medicine (18th ed.)։ McGraw-Hill։ ISBN 978-0-07-174889-6