Կոլոռեկտալ քաղցկեղ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Կոլոռեկտալ քաղցկեղ
Stomach colon rectum diagram-en.svg
ԲուժաքննությունԱղեդիտում, վիրտուալ կոլոնոսկոպիա, սիգմոիդոսկոպիա, Lower gastrointestinal series?, CT, Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն, պոզիտրոն էմիսիոն շերտագրություն, Test RAS? և արյան բիոքիմիական հետազոտություն
Բժշկական մասնագիտությունուռուցքաբանություն
ՀՄԴ-9153.0 և 154.1
ՀՄԴ-10C18, C20 և C21
Colorectal cancer Վիքիպահեստում

Կոլոռեկտալ քաղցկեղ, հայտնի նաև՝ հաստ աղու քաղցկեղ, ուղիղ աղու քաղցկեղ, աղիների քաղցկեղ, հաստ աղու տարբեր բաժիններից ծագած քաղցկեղի տեսակ[1]։ Քաղցկեղի մասին խոսելիս պետք է հաշվի առնել, որ այդ բջիջները ունակ են անկանոն բազմանալու, տարածվելու շրջակա հյուսվածքներում և ամբողջ օրգանիզմում[2]։ Բնութագրական ախտանիշներից են կղանքում արյան առկայությունը, աղիների շարժողականության փոփոխությունները, քաշի կորուստը և շարունակական հոգնածության ու թուլության զգացումը[3]։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի մեծ մասը դիտվում է մեծ տարիքային խմբում և կապված է ապրելակերպի ու առանձին գործոնների հետ, և միայն քիչ տոկոսն է պայմանավորված ժառանագական խանգարումներով[4][5]։ Ռիսկի գործոններից են սննդակարգը, ծխելը և ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը[4]։ Ռիսկային սննդակարգերը հարուստ է կարմիր մսով տապակած մսով և ալկոհոլով [4][6]։ Այլ ռիսկի գործոններից են աղիների բորբոքային հիվանդությունները, որոնցից են Կրոնի հիվանդությունը և խոցային կոլիտը[4]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի հիմքում ընկած որոշ ժառանագական գործոններից են՝ ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզը և ժառանագական ոչ-պոլիպոզ հաստ աղու քաղցկեղը, որոնք կազմում են դեպքերի ընդամենը 5%-ը[4]։

Հաստ աղու քաղցկեղը ախտորոշվում է սիգմոիդոսկոպիայի կամ կոլոնսկոպիայի ժամանակ վերցված հյուսվածքային կտորի հետազոտությամբ[3]։ Հաջորդիվ անհրաժեշտ է իրականացնել գործիքային այլ հետազոտություններ՝ տարբեր տեսապատկերման մեթոդների կիրառմամբ, հայտնաբերելու համար հիվանդության տարածումը[1]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում սկրինինգը շատ արդյունավետ է՝ կանխարգելում և նվազեցնում է մահացությունը[7]։ Սկրինինգը կատարվում է 50-75տարեկանների շրջանում, իսկ շեմը և մեթոդի ընտրությունը կախված են տվյալ երկու ընդունված մոտեցումներից[7]։ Կոլոնոսկոիայի ժամանակ, եթե հայտնաբերվում են պոլիպներ, ապա դրանք կարող են հեռացվել[4]։ Եթե այն չափերով մեծ է կամ կասկածելի տեսք ունի, ապա անհրաժեշտ է իրականացնել բիոպսիա, համոզվելու համար նրա բնույթի մեջ։ Որոշ հետազոտություններ ապացուցել են այն փաստը, որ ցածր դեղաչափով ասպիրինը և մյուս ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը նվազեցնում են հաստ աղու քաղցկեղի զարգացման ռիսկը[4][8]։ Բայց ընդհանուր առմամբ դրանց կիրառումը սովորական դեղաչափերով երկարատև խորհուրդ չի տրվում կողմնակի ազդեցությունների պատճառով[9]։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի բուժումը հիմնականում կոմբինացված է՝ վիրահատություն, ճառագայթային թերապիա և թիրախային բուժում (targeted therapy)[1]: Եթե քաղցկեղը սահամանափակվում է աղիքի պատով և դուրս չի գալիս նրա սահմաններից, ապա կարելի է վիրահատական մոտեցմամբ ամբողջությամբ հեռացնել այն, իսկ տարածված քաղցկեղի դեպքում հիմնական նպատակը որոշակի ախտանիշների վերացմանը և կյանքի որակը բարելավմանն են ուղղված[1]։ ԱՄՆ-ում 5ամյա ապրելիությունը կազմում է մոտավոր 65%[10]։ Սա շատ ընդհանուր ցուցանիշ է և յուրաքանչյուր դեպքի համար այն անհատական է և էապես կախված է քաղցկեղի փուլից, տարածվածությունից, վիրաբուժական մոտեցմամբ հեռացնելու հնարավորությունից և հիվանդի ընդհանուր վիճակից[3]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղը քաղցկեղների երրորդ ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է, որին բաժին են ընկնում բոլոր քաղցկեղների դեպքերի 10%-ը[11]։ 2018 թվականին 1,09 միլիոն կոլոռեկտալ քաղցկեղի նոր դեպք է արձանագրվել, իսկ ընդհանուր մահացությունը(մեկ տարում անկախ այն բանից երբ է հայտնաբերվել) կազմել է 551000[12]։ Ավելի տարածված է զարգացած երկրներում, որտեղին բաժին են ընկնում դեպքերի 65%-ը[4]։ Տղամարդկանց շրջանում ավելի տարածված է, քան կանանց[4]։

Նշաններ և ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի տեղակայման և արտաքին տեսքի օրինակներ

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի նշաններն ու ախտանիշները կախված են տեղակայումից և մետաստազավորման առկայությունից կամ բացակայությունից։ Դասական ահազանգող ախտանիշներն են՝ հարաճող փորկապությունը, արյունային կղանքը, կղանքի տրամագծի նվազումը, ախորժակի և քաշի կորուստը, սրտխառնոցը, փսխումը, 50տարեկանից բարձր անձանց մոտ [13]։ Շուրջ 50% դեպքերում որևէ կլինիկական ախտանիշ չի դիտվում[14]։

Ռեկտալ(ողիղ աղիքային) արյունահոսությունը և սակավարյունությունը 50տարեկանից բարձր անձանց մոտ համարվում է ահազանգ՝ բարձր ռիսկի [15]։ Քաշի կորուստը և մարդու աղիների բնականոն գործունեության փոփոխությունները անհանգստացնող են միայն եթե ասոցացված են ռեկտալ արյունահոսության հետ[15][16]։

Պատճառագիտությւոն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղը 75-95% դեպքերում դիտվում է այն անձանց մոտ, որոնք կա՛մ չունեն ժառանգական նախատրամադրվածություն, կա՛մ դա շատ թույլ ռիսկ համարվող մուտացիա է[17][18]։ Ռիսկի գործոններից են մեծ տարիքը, արական սեռը[18], ճարպերով, ածխաջրերով հարուստ սննդի ընդունումը, ալկոհոլի, կարմիր մսի, տապակած մսամթերքի հաճախակի կիրառումը, ճարպակալումը, ծխելը և ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը[17][19]։ Դեպքերի մոտ 10%-ը ասոցացված է անբավարար ֆիզիկական ակտիվության հետ[20]։ Ալկոհոլի, որպես ռիսկի գործոն նշանակությունը ավելանում է օրական 1բաժակից ավելի կիրառման դեպքում[21]։ Որոշ հետազոտողներ գտնում են, որ օրական 5 բաժակ ջրի օգտագործումը նվազեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի և ադենոմատոզ պոլիպի զարգացման ռիսկը[22]։ Գտնում են, որ Streptococcus gallolyticus-ը ասոցացված է կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ[23]։ Streptococcus bovis/Streptococcus equinus կոմպլեքսի տարբեր շտամներ հայտնաբերվում են միլիոնավոր մարդկանց մոտ ամեն օր, բայց համարվում են անվտանգ[24]։ Streptococcus bovis/gallolyticus բակտերեմիա ունեցող 25-80% անձանց մոտ դիտվում են զուգահեռ կոլոռեկտալ ուռուցքներ[25]։ Streptococcus bovis/gallolyticus-ի առկայության շճաբանական մարկերները կարելի է կիրառել պոպւլյացիոայում քաղցկեղի բարձր ռիսկով մարդկանց առանձնացնելու համար[25]։

Աղիների բորբոքային հիվանդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աղիների բորբոքային հիվանդություն(Կրոնի հիվանդություն կամ ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ) ունեցող անձինք կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիկսի խմբում են[26][27]։ Ինչքան ավելի երկար է տվյալ պացիենտը տառապել այդ հիվանդությամբ և ինչքան արտահայտված է եղել բորբոքումը, այդքան մեծ է ռիսկը կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման[28]։ Բարձր ռիսկի խմբում որոշ մասնագետներ խորհուրդ են տալիս կանխարգելիչ դեղաչափերով օգտագործել ասպիրին և պարբերաբար կատարել կոլոնոսկոպիաներ[29]։ Այն պոպուլյացիաներով, որտեղ քաղցկեղի զարգացան բարձր ռիսկի կա, պարբերաբար իրականացվող էնդոսկոպիկ հետազաոտությունները օգնում են հայտնաբրելեու նախաքաղցկեղային վիճակները և բարելավել բուժման արդյունքները և հիվանդության ելքը[29]։ Աղիների բորբոքային հիվանդություններով անձինք կազմում են կոլոռեկտալ քաղցկեղի բոլոր դեպքերի 2%-ը[28]։ Կրոնի հիվանդություն ունեցողների մոտ10տարուց հետո կոլոռեկտալ քաղցկեղ զարգանում է 2%-ի մոտ, 20տարուց հետո 8%-ի մոտ, 30տաուց հետո 18%-ի մոտ[28]։ Ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ ունեցողների16%-ի մոտ առաջիկա 30տարում զարգանում է նախաքաղցկեղային վիճակ և հաստ աղու քաղցկեղ[28]

Գենետիկա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այն անձինք, որոնք ունեն դրական ընտանեկան անամնեզ՝ առաջին կարգի հարազատների(ծնող, քույր և եղբայր) մոտ հայտնաբերված քաղցկեղ, ունեն 2 անգամից ավելի բարձր ռիսկ քաղցկեղի զարգացման, և այս խմբում տարածվածությունը կազմում է 20%։ Մի շարք ժառանգական համախտանիշներ կապակացված են կոլոռեկտալ քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկի հետ։ Ամենահաճախ հանդիպողը ժառանգական ոչ պոլիպոզ կոլոռեկտալ քաղցկեղը (HNPCC)` Լինչի համախտանիշն է, որը պատասխանատու է կոլոռեկտալ քաղցկեղի 3% դեպքերի համար[18]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ ասոցացված այլ համախտանիշներից են Գարդների համախտանիշը և ընտանեկան ադենոմատոզ պոիպոզը(FAP)[30]՝ 1% դեպքերում հայտնաբերվող[31]։ Ընտանեկան ադենոմատոզ պոիպոզ ունեցող անձանց խորհուրդ է տրվում իրականացնել կանխարգելիչ հաստ աղու տոտալ ռեզեկցիա։ Միայն կոլեկտոմիան առանց ուղիղ աղու հեռացման խրախուսելի չէ, քանի որ ուղիղ աղու քաղցկեղի զարգացման ռիսկը շարունակում է մնալ բարձր[32]։ Ընտանեկան հաստ աղու քաղցկեղի դեպքերի հետ ասոցացված զույգ մուտացիաներն են POLE և POLD1 գեները[33]։

Մահվան հիմնական դեպքերը դիտվում են մետաստատիկ հիվանդությունների ժամանակ։ Առանձնացվել է այն գենը, որը կապակցված է մետաստազներ զարգացնելու բարձր ռիսկի հետ՝ կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ ասոցացված մետաստազներ 1(MACC1)[34]։ Այն հեպատոցիտային աճի գործոնի էքսպրեսիայի համար պատասխանատու տրանսկրիպտոր գործոն է։ Այն ասոցացված է քաղցկեղային բջիջների պրոլիֆերացիայի, ինվազիայի և տարածման, ինչպես նաև ուռուցքային աճի ու մետասատազավորման հետ մկների մոտ[35]։

Այնպիսի էպիգենետիկ գործոններ, ինչպիսիք են ուռուցքի սուպրեսոր հատվածների ԴՆԹ մեթիլացումը, կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկ ունեն[36]։

Աշքենազի ցեղի ներկայացուցիչները 6%--ով ավելի մեծ ռիսկ ունեն կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման, քան մնացած պոպուլյացիաները, քանի որ նրանց մոտ APC գենը ավելի հաճախ է հանդիպում[37]։

Պաթոգենեզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղը աղեստամոքսային ուղու էպիթելյար բջիջներից ծագած ուռուցք է, որի պատճառը Wnt ազդանշանային ուղու մուտացիան ու վերջինիս հետևանքով ազդանշանայաին ուղու ակտիվացումն է[38]։ Մուտացիաները կարող են լինել ժառանգված կամ նոր առաջացած(de novo) և ամենայն հավանականությամբ ի հայտ են գալիս աղու կրիպտաների բջիջներում[39][40]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի պաթոգենեզում ամենահաճախ հանդիպող մուտացիան APC գենի մոտացիան է, որի արտադրանքը համանուն սպիտակուցն է։ Այս սպիտակուցը կանխարգելում է β-կատենինի ակումուլյացիան(կուտակումը)։ Առանց APC գենի, β-կատենինը կուտակվում է մեծ քանակով և տեղափոխվում կորիզ, որտեղ ամրանալով ԴՆԹ-ին ակտիվացնում է պրոտոօնկոգենների տրանսկրպցիան։ Այս գեները սովորական գեներ են, որոոնք բնականոն պայմաններում պատասխանատու են բջիջների աճի, տարբերակման և նորացման համար, բայց երբ դիտվում է չկառավարվող էքսպրեսիա, այն կարող է ավարտվել քաղցկեղով։ Չնայած մեծ մասամբ պատճառը APC գենի մւտացիան է, երբեմն β-կատենինի կուտակումը հենց իր (CTNNB1) հետ է կապված, օրինակ մուտացիայի արդյունքում խանգարվում է դրա քայքայումը։ Կան նաև APC գենին նման այլ գեներ, օրինակ՝ AXIN1, AXIN2, TCF7L2 և NKD1[41]։

Բացի Wnt ազդանշանային ուղու ախտահարումից, կանցերոգենեզի կարող են հանգեցնել նաև այլ մուտացիաներ։ TP53 գենով կոդավորվող մոլեկուլյար ոստիկանի՝ p53 սպիտակուցի մուտացիաները ևս կարող են հանգեցնել կանցերոգենեզի, քանի որ նորմայում այս սպիտակուցը պատասխանատու է բջիջների նորմալ բաժանման և ծրագրավորված մահվան համար, եթե նրանք ունեն որևէ (օրինակ՝ Wnt) դեֆեկտ։ Աստիճանաբար բջիջների մի քանի սերնդում կուտակվում են մուտացիաները և բարորակ էպիթելային ուռուցքը վերափոխվում է ինվազիվ էպիթելային քաղցկեղի։ Երբեմն, p53-ի գենի փոխարեն, մուտացիայի է ենթարկվում BAX կոչվող սպիտակուցը[41]

Բջջի մահվան համար պատասխանատու և կոլոռեկտալ քաղցկեղի պաթոգենեզում դեր ունեցող այլ սպիտակուցներից են TGF-β-ն և DCC-ն (Deleted in Colorectal Cancer)։ TGF-β-ն դեպքերի առնվազն կեսում ձեռք է բերում դեզակտիվացնող մուտացիա։ Երբեմն այն չի ապաակտիվանում, փոխարենը դեզակտիվանում է SMAD սպիտակուցը[41]։DCC -ը կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում հիմնականում ունի դելեցված հատված[42]։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում մարդու գենոմում հանդիպող բոլոր գեների մոտ 70% էքսպրեսվում են և միայն 1% գեներն են, որ էքսպրեսվում են միայն այս քաղցկեղի տեսակի դեպքում[43]։ Որոշ գեներ օնկոգեներ են և նրանք գերէքսպրեսված են կոլոռեկտալ քաղցկեղի ժամանակ։ Օրինակ՝ KRAS, RAF և PI3K-ը, որոնք նորմայում խթանում են բջջի բաժանումը ի պատասխան աճի գործոնների, կարող են մուտացիայի ենթարկվել՝ պատճառ դառնալով, բջիջների գերակտիվ բաժանմանը; Երբեմն, կարևոր է հասկանալ այն ժամանակագրությունը, որով առաջացել են մուտացիաները։ Եթե KRAS մուտացիան ի հայտ է եկել այն բջջում, որտեղ արդեն կա APC մուտացիա, ապա ավելի հավանական է, որ կզարգանա քաղցկեղային պրոցես, քան որ կմնա ինքնասահմանափակվող ինչ-որ բարորակ գոյացության տեսքով[44]։ PTEN սուպրեսորը նորմայում արգելակում է PI3K-ն, բայց մուտացիայի արդյունքում կարող է դեզակտիվանալ և կորցնել իր արգելակիչ գործառույթը[41]։

Համապարփակ, գենոմային (genome-scale) հետազոտությամբ կոլոռեկտալ կարցինոման կարելի է բաժանել երկու խմբի՝ գերմուտացված և ոչ գերմուտացված տեսակներ[45]։Պետք է նշել, որ ոչ գերմուտացված տեսակների ժամանակ ևս հայտնաբերվոըմ են CTNNB1, FAM123B, SOX9, ATM և ARID1A գեների մուտացիաներ։ Հարաճելով տարբեր գենետիկական գործոնների ազդեցությամբ, գերմուտացված ուռուցքների դեպքում հայտնաբերում ենք մուտացված ACVR2A, TGFBR2, MSH3, MSH6, SLC9A9, TCF7L2 և BRAF։ Այս երկու ուռուցքների ընդհանուր կետը Wnt-ի և TGF-β ազդանշանային ուղու ներգրավումն է պրոցեսում, որը իր հերթին ակիվացնում է MYC-ին՝ կոլոռեկտալ քաղցկեղի առանցքային գործոնին[45]։

ԴՆԹ-ի ռեպարատիվ համակարգերի խաթարման արդյունքում զարգացած ուռուցքները, բնութագրվում են մեծ քանակի պոլինուկլեոտիդային հաջորդականությունների կրկնմամբ[46]։ Սրա պատճառը ԴՆԹ ռեպարատիվ սպիտակուցների անբավարորությունն է, որոնք հիմնականում պայմանավորված են էպիգենետիկ գենային լռեցամբ կամ ժառանագական մուտացիոներով(օր․՝ Լինչի համախտանիշ)[47]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի15-18%-ում ուռուցքները ունեն ԴՆԹ ռեպարատիվ համակարգերի ոչ լիարժեքություն, որից 3%-ը ասոցացված է Լինչի համախտանիշի հետ[48]։ Այդ համակարգերի գործառույթը բջջի ԴՆԹ-ի ամբողջականության պահպանումն է (հայտնաբերել սխալները և ուղղել)[47]։ Հետևաբար այս համակարգեի անլիարժեքության պայմաններում խանգարվում է սխալների հայտնաբերումը և ուղղումը, ինչի արդյունքում կուտակվում են նոր մուտացիաներ և հարաճում է կոլոռեկտալ քաղցկեղը[47]։

Պոլիպից քաղցկեղի վերածումը ամենադասական ուռուցքային վերասերման մոդելն է[49]։ Պոլիպից քաղցկեղ փոխակերպումը տարբեր գործընթացներով է ընթանում և կարող է պահանջել տարիներ[49]։ Այս գործընթացների հիմքում գենային մուտացիաներն են, էպիգենետիկ խանգարումները և տեղային բորբոքային փոփոխությունները[49]։ Պոլիպից կոլոռեկտալ քաղցկեղ հաջորդականությունը ցույց է տալիս, թե ինչպես առանձին մոլեկուլային փոփոխություններ հանգեցնում են կոնկրետ որոշակի տեսակի աղցկեղի առաջացմանը[49]։

Ախտահարման տեղամաս[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հաստ աղու նոր ռեզեկցված հատվածի երկայնաձիգ բացվածք, որտեղ երևում են քաղցկեղը և 4պոլիպները։ Եվ սխեմատիկ դիագրամ, որում ցուցադրված է ախտահարման տեղամասը հաստ աղու սեգմենտում։ Դիագրամում ցուցադրված են նախաքաղցկեղները և նախանախաքաղցկեղները։

«Դաշտի քաղցկեղացում» եզրույթը առաջին անգամ կիրառվել է 1953թվականին, նկարագրելու համար էպիթելի այն տեղամասը, որն առավել նախատրամադրված(այդ ժամանակ անբացատրելի մեխանիզմով) էր քաղցկեղի զարգացմանը[50]։ Դրանից հետո կիրառել են «դաշտի քաղցկեղացում», «ախտահարման տեղամաս», «ախտահարման էֆեկտ» եզրույթները նկարագրելու համար նախաքաղցկեղային վիճակները, որոնք ամենայն հավանականությամբ վերածվելու են քաղցկեղի[51]։

Ախտահարման տեղամասերի ուսումնասիրությունը շատ կարևոր է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացումը հասկանալու առումով[52][53]։

Ինչպես նշում է Ռուբինը, քաղցկեղի հետազոտությունների մեծ մասը արվում է in vivo լավ-տարբերակված ուռուցքների վրա, կամ առանձին(դիսկրետ) նորագոյացությունների վրա in vitro։ Մինչ այժմ ընդունված է այն մտոցումը, որ սոմատիկ մուտացիաները կոլոռեկտալ քաղցկեղի ժամանակ ի հայտ են գալիս տերմինալ կլոնալ էքսպենսիայից հետո[54][55]։ Այդ միտքը շարունակելով, Վոգելշտեյնը նշեց, որ սոմատիկ մուտացիաների կեսը հայտնաբերվում են արդեն նախաքաղցկեղային փուլում(ախտահարման տեղամաս)՝ նորմալ բջիջների աճի ժամանակ[56]։ Այս սկզբունքով, որ էպիգենետիկ մեխանիզմները ևս կարող են ի հայտ գալ նախաքաղցկեղային փուլում։

Ավելի լայն իմաստով ախտահարման տեղամասի համար կա մի եզրույթ՝ Էթիոլոգիկ ախտահարման տեղամաս, որը ներառում է ոչ միայն նախաքաղցկեղի հյուսվածաբանական և մոլեկուլային խանգարումները, այլ նաև արտաքին միջավայրի էկզոգեն գործոնների և մոլեկուլային փոփոխությունների միկրոմիջավայարի վրա ազդեցությամբ նորագոյացության վերասերումը ուռուցքի[57]։

Էպիգենետիկ մեխանիզմներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում էպիգենետիկ խանգարումները, ավելի հաճախ են հանդիպում, քան գենային մուտացիաները։ Ըստ Վոգելշտեյնի[56], կոլոռեկտալ քաղցկեղի յուրաքանչյուր դեպքում հայտնաբերվում է 1 կամ 2 օնկոգենի մուտացիա, 1-5 ուռուցք-սուպրեսոր(ճնշիչ) գենի մուտացիա (միասին կոչվում են «շարժիչ մուտացիաներ»“driver mutations”) և ևս 60 «ուղևոր» մուտացիաներ։ Օնկոգեները և ուռուցքի սուպրեսոր գեները լավ ուսումնասիրված են և քննարկված են պաթոգենեզ բաժնում։

Բացի միՌՆԹների էքսպրեսիայի խանգարումից, մյուս էպիգենետիկ մեխանիզմներից են ուղղակի սպիտակուց կոդավորող հատվածների Ցիտոզին-գուանին դինուկլեոտիդային կղզյակների (CpG island) գերմեթիլացումը և հիպոմեթիլացումը, որը բազդում է գեների էքսպրեսիայի վրա[58]։Աբնորմալ մեթիլացումը սովորական բջիջների ծերացման գործընթաց է, հենց դրա համար էլ քաղցկեղի հավնաականությունը բարձրանում է տարիքին զուգահեռ[59][60]։ Ծերացման ժամանակ մեթիլացման ավելացմնա խթանիչը անհայտ է[59][61]։ Գեների մոտ կեսի մոտ այս գործընթաացները հայտանբերվում են և կարող են պոտենցիալ քաղցկեղածին լինել[59]։

ԴՆԹ-ի ռեպարատիվ համակարգերի էպիգենետիկ մեխանիզմների խանգարումը հանգեցնում է գենոմային անկայունության և քաղցկեղի զարգացման[62][63][64]։ Ինչպես նշվում է կարցինոգենեզ և նորագոյացություն հոդվածներում, քաղցկեղի սպորադիկ դեպքերում դիտվում է ԴՆԹ-ի ռեպարացիայի խանգարում՝ ԴՆԹ ռեպարացիայի համար պատասխանատու սպիտակուցնեը կոդավորող գեների մուտացիայի պատճառով, բայց ավելի հաճախ՝ այդ գեները կարգավորող էպիգենետիկ մեխանիզմների խանգարումների պատճառով, որոնք հանգեցնում են գենային լռեցման և ԴՆԹ-ռեպարատիվ գեների էքսպրեսիայի նվազման[65]։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման գործում պատասպանատու էպիգենետիկ մեխանզիմները կարող են նաև ազդել տվյալ անհտաի քիմիոթերապիային պատասխանելու արդյունքի վրա[66]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հաստ աղու քաղցկեղ լյարդում մետաստազավորմամբ

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի ախտորոշումը հմնվում է հյուսվածքի կտորի նմուշառումից հետո, որը կատարվում է կոլոնոսկոպիայի կամ սիգմոիդոսկոպիայի ժամանակ՝ կախված տեղակայումից[18]։ Այն հաստատվում է բիոպտատի հյուսվածաբանական քննությամբ։

Կոլոռեկտալ քաղցկեղը երբեմն պատահաբար ախտորոշվում է Համակարգչային շերտագրության ժամանակ։

Կրծքավանդակում, որովայնում և կոնքում տեղակայված մետասատզները կարելի է տեսնել համաարգաճային շերտագրության միջոցով[18]։ Կարելի է կիրառել նաև այլ տեսապատկերման մեթոդներ, ինչպիսիք են PET(պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիա) և ՄՌՇ(մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն) հետազոտությունները[18]

Հյուսվածաախտաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի տարբեր տեսակների հանիդպման հաճախականությունը։ Դեպքերի ճնշող մեծամասնությունը ներկայացված է ադենոկարցինոմայով[67]
Կոլոռեկտալ ադենոկարցինամայի մանրադիտակային պատկեր՝ այսպես կոչված «կեղտոտ նեկրոզ» "dirty necrosis"

Ուռուցքի հյուսվածաախտաբանական բնութագիրը տրվում է բիոպսիայի կամ վիրահատության ժամանակ վեցված կտորի հյուսվածաբաական քննությունից հետո։ Այն նկարագրու է ուռուցքի ինվազիայի աստիճանը, ատիպիկությունը, հյուսվածքը և ուռուցքի բնույթը։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի ամենահաճախ հանդիպող տեսակը ադենոկարցինոման է, որին բաժին է ընկնում դեպքերի 95-98%-ը[68][69]։

Այլ հազվադեպ հանդիպող տեսակներից են լիմֆոմաները, ադենոսկվամոզ և տափակաբջջային(սկվամոզ) կարցինոմաները։ Որոշ ենթատեսակներ համարվում են ավելի ագրեսիվ[70]։ Որոշ դեպքերում, երբ տեսակը շարունակում է կասկածելի մնալ, կարող է կիրառվել իմունհիստոքիմիայի մեթոդը։

Փուլավորում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քաղցկեղի փուլավորումը (staging) հիմնված է հյուսվածաբանական և ճառագայթային ախտորոշման տվյալների հիման վրա։ Ինչպես և քաղցկեղի մյուս տեսակների համար, այստեղ ևս գործում է դասակարգման TNM համակարգը, որը հաշվի է առնում առաջնային ուռուցքի տարածումը, ավշային հանգույցների ախտահարման և հեռակա մետաստազների առկայությունը[18]։ ԱՄՆ-ի քաղցկեղի միացյալ կոմիտեն ( AJCC) 2018թվականին հրապարակել է քաղցկեղի փուլավորման ձեռնարկի 8-րդ հրատարակությունը[71]։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հետազոտողները գտնում են, որ կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի մոտ կեսը պայմանավորված են ապրելակերպով, իսկ դրանց քառորդ մասը հնարավոր է կանխարգելել[72]։ Ապրելակերպի փոխումը, բջջաթաղանթով և հացահատիկներով հարուստ սննդի օգտագործումը, ֆիզիակակն ակտիվության ավելացումը, ինչպես նաև ծխելուց և ալկոհոլի կիրառումից հրաժարումը՝ նվազեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը[73][74]։

Ապրելակերպ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հաստատված ապրելակերպի գործոններից են ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը, ծխելը, ալկոհոլը և ճարպակալումը[75][76]։ Կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկը կարելի է նվազեցնել քաշն իջեցնելով և ֆիզիակական ակտիվությունը բարձրացնելով, ինչպես նաև առողջ սնվելով[77]։

1970ականներից սկսած առաջարկվել են տարբեր սննդակարգեր, որոնք կարող են կանխարգելել կոլոռեկտալ քաղցկեղը։ Որպես կանոն այս սննդակագերը հարուստ են մրգերով, բանջարեղենով, հացահատիկներով և աղքատ են կարմիր ու տապակած մսով։ Այս տվյալները ձևավորվել կենդանիների վրա կատարված փորձարկումների և ռետրոսպեկտիվ տվյալների արդյունքների հետազոտման հիման վրա։ Միևնույն ժամանակ, մեծածավալ ռետրոսպեկտիվ հետազոտություններին չի հաջողվել ապացուցել նման գործոնների նշանակալի դերը կանխարգելման մեջ։ Հաշվի առնելով և՛ քաղցկեղների բազմազանությունը, և՛ ընտրանքին լիարժեք հետևելու դժվարությունները, բարդ է առանձնացնել մի կոնկրետ սննդակարգ, որի համար հաջողվի ապացուցել կանխարգելիչ ազդեցությունը[78][79]։ 2018թվականին Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտը (National Cancer Institute) հայտարարել է, որ չկա փաստացի ապացույց, որ մեծահասակների սննդակարագի փոփոխումը (դեպի քիչ ճարպ, շատ բջջաթելիկները, շատ բանջարեղեն, մրգեր) իջեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը կլինիկորեն նշանակալի աստիճանի[75][80]։

2014թվականին Առողջապահության համաշխարհային կազմակերոպությունը, մի զեկույցում հիպոթեզ էր առաջ քաշել, ըստ որի սննդակարգում բջջաթելիկների ավելացումը կարող է կանխարգելել կոլոռեկտալ քաղցկեղը, բայց այդ ուղղությամբ կատարված բոլոր հետազոտությունները ձախոխվեցին և չկարողացան գիտական ապացույցներ տալ այդ փաստին[79]։ 2019թվականին հրապարկված հետազոտությունու նշվում էր, որոշակի դրական արդյունք հացահատիկով և բջջաթաղանթով հարուստ սննդի կանխարգելիչ ազդեցության մասին[81]։ Քաղցկեղի հետազոտության համաշխարհային հիմնադրամը(The World Cancer Research Fund ) բջջաթաղանթով հարուստ սննդի կիրառումը ընդգրկել է կոլոռեկտալ քաղցկեղի կանխարգելիչ հնարավոր գործոնների մեջ[82]։

Խորուրդ է տրվում լինել ֆիզիկապես ակտիվ[19][83]։ Ֆիզիիկական վարժությունները համարվում են հաստ աղու, բայց ոչ ուղիղ աղու քաղցկեղը ռիսկը նվազեցնող գործոններ[84][85]։ Ֆիզիկական բարձր ակտիվությունը, նվազեցնում է հաստ աղու քաղցկեղի ռիսկը մոտ 21%-ով[86]։ Երկարատև նստակյաց կյանքը ասոցացվում է կոլոռեկտալ քաղցկեղից ավելի բարձր մահացության ցուցանիշների հետ։ Ռիսկն ամբողջությամբ չի վերանում, բայց իջնում է որոշակի չափով, սկսած այն պահին երբ բարձրացվում է ֆիզիկական ակտիվությունը[87]։

Դեղորայք և հավելումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Համարվում է, որ ասպիրինը և ցելեկոկքսիբը նվազեցնում են կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկը բարձր ռիկսի խմբի անձանց մոտ[88][89]։Որպես կոլոռեկտալ քաղցկեղի կանխարգելման միջոց ասպիրինը խորհուրդ է տրվում 50-60տարեկան այն անձանց, ովքեր չունեն արյունահոսությունների բարձր ռիսկ[90]։ Խորհուրդ չի տրվում միջին ռիսկ ունեցող մարդկանց[91]։

Կալցիումի հավելուկների կիրառումը ունի ակնհայտ կանխարգելիչ ազդեցություն, սակայն հետազոտությունների բացակայությունը թույլ չի տալիս այն ներաել խորհուրդների ցանկում[92]։ Վիտամին D-ի ընդունումը նորմալ քանակ ապահովելու նպատակով (վիտամինային անբավարարության բուժում) նվազեցնում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի զարգացման ռիսկը[93][94]։

Սկրինինգ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերի ավելի քան 80%-ը ծագում են ադենոմատոզ պոլիպներից, հետևաբար քաղցկեղի սկրինինգը (հասարակության լայն շրջանականերում իրականացվող մասայական հետազոտություն) արդյունավետ է վաղ հայտնաբերման և կանխարգելման տեսանկյունից[18][95]։ Սկրինինգային հետազոտությունների ժամանակ հիվանդությունը հայտնաբերվում է ախտանիշներ զարգանալուց 2-3 տարի ավելի շուտ[18]։ Ցանկացած հայտնաբերված պոլիպ կարող է հեռացվել, հիմնականում կոլոնոսկոպիայի կամ սիգմոիդոսկոպիայի ժամանակ, այդպիսով կանխարգելելով պոտենցիալ քաղցկեղի առաջացումը (պոլիպը ունի հավանականություն չարորականալու)։ Սկրինինգը ունի քաղցկեղի մահացությունը մինչև 60%-ով նվազեցնելու հնարավորություն[96]

Երեք հիմնական սկրինինգային հետազոտություններն են կոլոնոսկոպիան, թաքնված արյան հայտնաբերումը կղանքում և ճկուն սիգմոիդոսկոպիան։ Այս երեքից միայն սիգմոիդոսկոպիայի ժամանակ կարելի է տեսնել հաստ աղու աջ կեսը, որտեղ հայտաբերվում են հաստ աղու քաղցկեղների 42%-ը[97]։ Այդ պատճառով, ճկուն սիգմիդոսկոպիան ցանկացած տեղակայման քաղցկեղից մահացությունը նվազեցնում է(քանի որ շուտ հայտնաբերում է)[98]։

Կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերումը խորհուրդ է տրվում կատարել յուրաքանչյուր 2 տարին կա՛մ իմունոքիմիական մեթոդով, կա՛մ բուսական ծագման նյութ գուայակով[18]։ Եթե այս հետազոտության արդյունքում հայտնաբերվում է թաքնված արյուն, այդ պացիենտներին վերցվում է հսկողության տակ և ուղեգրվում կոլոնոսկոպիայի։ Կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերմանն ուղղված հետազոտությունը, եթե կատարվի 1-2տարին մեկ անգամ, ապա կոլոռեկտալ քաղցկեղից մահացությունը կնվազի 16%-ով, սակայն քաղցկեղի ոչ բոլոր տեսակների համար է հետազոտված նրա կանխարգելիչ դերը[99]։ Իմունաքիմիական հետազոտությունները ճշգրիտ են և չեն պահանջում հատուկ սննդակարագ կամ որևէ դեղորայքի բացառում մինչև հետազոտությունը[100]։

Այլ մեթոդներից են վիրտուալ կոլոնոսկոպիան և կղանքի ԴՆԹ-ի սքրինինգային հետազոտությունը(FIT-DNA)։ Համակարգչային շերտագրության հսկողությամբ իրականացվող վիրտուալ կոլոնոսկոպիայի արդյունավետությունը շատ չի գերազանցում ստանդարտ կոլոնոսկոպիային՝ քաղցկեղներ և մեծ ադենոմաներ հայտնաբերելու հարցում, փոխարենը ավելի թանկարժեք է, մեջը կրում է ճառագայթման բաղադրիչ և չի կարող հայտնաբերել աբնորմալ աճը ի տարբերություն ստանդարտ կոլոնոսկոպիայի[18]։ Կղանքի ԴՆԹ-ի սկրինինգային հետազոտությամբ փորձում են հայտնաբերել կոլոռեկտալ քաղցկեղի և նախաքաղցկեղային վիճակների ցուցանիշներ՝ բիոմարկերները, ինչպես օրինկ փոփոխված ԴՆԹ-ն և արյան հեմոգլոբինը։ Դրական արդյունքի դեպքում կատարվում է կոլոնոսկոպիա։ Կղանքի ԴՆԹ թեստավորման ժամանակ ավելի շատ կեղծ դրական արդյունքներ կան, քան կղանքի ինունոհիստոքիմիական հետազոտությամբ(FIT) և այդ պատճառով ավելի շատ կողմնակի ազդեցություններ են դիտվում[7]։ Անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ, հասկանալու համար արդյոք 3-ամյա ինտերվալով իրականացված սկրինինգային հետազոտությունները բավարար են[7]։

Խորհուրդներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԱՄՆ-ում խորհուրդ է տրվում 50-75տարեկան անձանց անցնել սկրինինգային հետազոտություն[7][101]։ ԱՄՆ-ի քաղցկեղի ընկերությունը (American Cancer Society) խորհուրդ է տալիս շեմը նվազեցնել և սկրինինգ անցնել սկսած 42 տարեկանից[102]։ 76-85 տարեկանների համար սկրինինգի անհրաժեշտությունը պետք է դիտարկել անհատական[7]։ Բարձր ռիսկի խմբում գտնվող անձանց սկրինինգը պետք է սկսվի 40տարեկանից[18][103]։

Սկրինինգային տարբեր մեթոդներ են առաջարկված, այդ թվում կղանքում արյան հայտնաբերման հտազոտությունը յուրաքանչյուր 2 տարին, սիգմոիդոսկոպիան յուրաքանչյուր 10 տարին զուգակցված կղանքի իմունոքիմիական թեստավորմամբ (fecal immunochemical testing) երկու տարին մեկ[101], և կոլոնոսկոպիան յուրաքանչյուր 10 տարին։ Անհայտ է, թե տվյալ մեթոդներից որն է առավել նախընտրելի[104]։ Կոլոնոսկոպիան կարող է հայտանբերել ավելի շատ քաղցկեղներ, բայց ասոցացված է ավելի մեծ ծախսերի և բարդությունների հետ[104]։

Միջին ռիսկ ունեցող այն անձանց, ում մոտ բարձր որակի կոլոնսկոպիան չի հայտնաբերել որևէ խնդիր, ըստ ԱՄՆ-ի գաստրոէնտերոլոգների ասոցացիայի, կարիք չունեն անցնել կրկնակի կոլոնոսկոպիա առաջիկա 10 տարում[105][106]։ 75տարեկանից մեծ անձանց և 10 տարուց քիչ սպասվող ապրելիություն ունեցողներին սկրինինգային հետազոտություն ցուցված չէ[107]։ 1000 հոգուց մեկի օգուտը տեսնելու համար մոտ 10 տարի է անհրաժեշտ[108]։ USPSTF-ի ցանկում նշված են այն 7 կարևորագույն մարտավարությունները, որոնք կարևոր են սկրինինգային հետազոտությունների արդյունավետ իրականացման համար։ Ընդ որում կետերից մեկը՝ մարտավարություններից առնվազն մեկի լիարժեք իարականցումն է[7]։

Կանադայում 50-75 տարեկան միջին ռիսկով անձանց մոտ կատարվում է կղանքի իմունոքիմիական հետազոտություն կամ կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերում յուրաքանչյուր 2 տարին կամ սիգմոիդոսկոպիա յուրաքանչյուր 10 տարին[109]։ Կոլոնոսկոպիան ավելի քիչ նախընտրելի մեթոդ է[109]։

Որոշ երկրներ ունեն կոլոնոսկոպիայի ազգային ծրագրեր, վերջիններս առաջարկում են կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերում տարիքային որոշակի խմբում, հատկապես 50-60տարեկաններին։ Այդպիսի երկրներից են Մեծ Բրիտանիան[110], Ավստրալիան[111] և Նիդեռլանդները[112]։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղի բուժումը կարող է լինել թե՛ կուրատիվ, թե՛ ամոքիչ։ Որոշումը կայացվում է հիմնվելով տարբեր գործոնների, այդ թվում՝ մարդու առողջության և նախընտրությունների, ուռուցքի փուլի վրա[113]։ Եթե կոլոռեկտալ քաղցկեղը վաղ է հայտնաբերվել, ապա վիրահատությւոնը կարող է կուրատիվ լինել(բուժական)։ Եթե ուշ փուլում է հայտնաբերվում (երբ կան մետաստազներ), ապա վիրահատության կուրատիվ լինելը քիչ հավանական է և ավելի շատ կրում է ամոքիչ բնույթ։ Նպատակը ախտանիշներների նվազեցումը և մարդուն կյանքի որակի առավելագույն բարելավումն է[18]։

Վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վաղ փուլի հաստ աղու քաղցկեղի տեղային մասնահատման դիագրամ
Ուղիղ աղու քաղցկեղի մասնահատման սխոմատիկ պատկեր

Եթե քաղցկեղը հայտնաբերվում է շատ վաղ փուլում, ապա կարելի է կոնոսկոպիայով այն հեռացնել[1]։ Տեղայնացված քաղցկեղի դեպքում նախընտրելի է վիրահատական միջամտությամբ ամբողջական հեռացումը ապահով եզրերի պահպանմամբ։ Այն կարելի է իրականացնել և՛ լապարատոիկ, և՛ երբեմն լապարասկոպիկ եղանակով[18]։ Հատագայում հնարավոր է հաստ աղու բերանակցում ձևավորվի կամ դրվի կոլոստոմա[1]։

Եթե մի քանի մետաստազներ են միայն թոքերում և լյարդում, հնարավոր է խորհուրդ տրվի հեռացնել դրանք վիրահատական եղանակով։ Երբեմն, ուռուցքի չափերի փոքրացման համար կարելի է քիմիոթերապիա իրականացնել մինչ վիրահատությունը։ Ռեցիդիվի ամենահաճակի տեղակայումները լյարդն ու թոքերն են[18]։

Քիմիթերապիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ե՛վ հաստ աղու, և՛ ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում, քիմիոթերապիան կիրառվում է վիրահատության հետ մեկտեղ։ Բուժման կոնկրետ սխեմայի և դեղորայքների ընտրությունը կախված է ուռուցքից և ստադիայից։

1-ին ստադիայի հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում քիմիոթերապիա խորհուրդ չի տրվում և նախապատվությունը տրվում է վիրահատական բուժմանը։ 2-րդ աստիճանի հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում քիմիթերապիայի բուժական արդյունավետությունը քննարկելի է հիմնականում ցուցված չէ։ Բացառություն են կազմում, եթե ուռուցքը T4 է, չտարբերակված, անոթային և պերինևրալ ինվազիայով կամ եթե լիմֆատիկ հանգույցների հետազոտումը բավարար ու լիարժեք չի կատարված[114]։ Ապացուցված է որ այն մարդիկ, որոնք ունեն ԴՆԹ ռեպարատիվ համակարգերի անլիաժեքություն քիմիոթերապիան նվազ էֆեկտիվ է։ 3-րդ և 4-րդ փուլի հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում, քիմիոթերապիան կոմբինացված բուժման մի մասն է կազմում[18]։

Եթե քաղցկեղը տարածվել է լիմֆատիկ հանգույցներ կամ հեռակա օրգաններ, ապա համարվում է 3-րդ և համապատասխանաբար 4-րդ փուլի, ու ավելացվում են քիմիոթերապևտիկ ագենտներ՝ ֆլուորուրացիլ, կապեցիտաբին կամ օքսալիպլատինմ որոնք ավելացնում են ապրելիությունը։ Եթե լիմֆատիկ հանգույցները քաղցկեղային բջիջներ չեն կրում, ապա քիմիթերապիայի արդյունավետության մասին տվյալները հակասակ են։ Եթե քաղցկեղը խիստ ունի տարածուն մետաստազներ կամ ոչ ռեզետկաբել է(վրահատությաբ հնարավոր չէ հեռացնել), անցնում են պալիատիվ(ամոքիչ) բուժմանը։ Այս պարագայում կարող են կիրառվել ալլ քիմիոթերապևտիկ դեղեր, ինչպիսիք են՝ կապեցիտաբին, ֆլուորուացիլ, իրինոտեկան, օքսալիպլատին և ֆտորուրացիլ[18][115]։ Որոշ քիմիոթերապևտիկ սխեմաներից են CAPOX, FOLFOX, FOLFOXIRI և FOLFIRI[116]։ Հակաանգիոնային դեղորայք, ինչպիսիք են բեվացիզումաբը, առաջին շարքի դեղորայք է։ Երկրորդ շարքի դեղերից են էպիթլային աճի գործոնի ռեցեպտորի արգելակիչները(EGFR inhibitors), որոնցից ԱՄՆ-ի Սննդի և դեղերի վարչությունը ընդունել է ցետուքսիմաբ և պանիտումումաբը[117]։

Ցածր փուլի(low stage) ուղիղ աղիքային քաղցկեղի բուժման հիմնական տարբերությունը ճառագայթային թերապիաի ավելացւումն է։ Հաճախ այն օգտագործվում է քիմիոթերապիային զուգահեռ, նեոադյուվանտ տարբերակով՝ նվազեցնելու համար վիրահատության ծավալները և խուսափելու կոլոստոմայի ձևավորումից։ Սակայն, որոշ դեպքերում ուռուցքը այնքան ներքև է տեղակայված, որ առանց ստոմայի հնարավոր չէ։ 4-րդ փուլի ռեկտալ քաղցկեղը բուժվում է 4-րդ փուլի հաստ աղու քաղցկեղի նման։

Ճառագայթային բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Չնայած ճառագայթման և քիմիթերպայիա կոմբինացված կիրառման արդյունավտեությւնոը բավականին բարձր է ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում[18], նրա կիրառումը հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում ռուտին չէ, քանի որ աղիները շատ զգայուն են ճառագայթման նկատմամբ[118]։ Ինչպես քիմիոթերապիան, այնպես էլ ճառագայթային բուժումը կարելի է իրականացնել նեոադյուվանտ և ադյուվանտ եղանակներով՝ կախված ուռուցքի փուլից(ստադիա)։ Տեղային տարածում ունեցող ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում նեոադյուվանտ քիմիթորապիան ստանդարտ բուժում է համարվում[119]։

Իմունոթերապիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իմունոթերապիան իմունային ստուգակետերի արգելակիչնեով, համարվում է ընտրության մեթոդ, եթե քաղցկեղի պատճառը ԴՆՈ ռեպարատիվ համակարգերի անլիարժեքությունը կամ միկրոսաթելիտային անկայունությունն է[120][121]։ Պեմբրոլիզումաբը հաստատված է տարածուն կոլոռեկտալ քաղցկեղների բուժման համար, եթե դրանց ռեպարատիվ համակրգերը ոչ լիարժեք են, իսկ դասական բուժումը արդյունավետ չի եղել[122]։ Չնայած մարդկանց մեծ մասի մոտ նկատվում է բարելավում, այն սովորաար կարճատև է և ամիսներ ու տարիներ հետո կրկին դիտվում է վատացում[121]։ Մինչ այժմ հետազոտվում են քաղցկեղի այլ տարատեսակներ, որոնք կարող են արդյունավետո լինել իմունոթերապևտիկ դեղորայքի կիրառումից[120][121]։

Ամոքիչ բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ամոքիչ բուժումը (պալիատիվ բուժում) խորհուրդ է տրվում տարածուն հաստ աղու քաղցկեղ ունեցողներին կամ նրանց, ովքեր ունեն նշանակալի ապտանիշներ[123][124]։

Պալիատիվ բուժումը օգտակար է ոչ միայն պացիենտի, այլև ընտանիքի անդամների համար, քանի որ ախտանիշները բարելավելով, նվազեցնում են տագնապը և կյանքի որակը, թե հիվանդի, թե ընտանիքի անդամների[125]։

Չբուժվող կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքում պալիատիվ բուժման խնդիրներն են ախտանիշները վերացումը և կյանքի որակի բարելավումը, ոչ թե հիվանդության բուժումը։ Վիրահատական միջամտություններից են քաղցկեղի վիրահատական հեռացումը, թեկուզ ոչ կուրատիվ, աղիների բերանակցումների ձևավորումը, ստենտի տեղադրումը։ Այս միջամտությունների արդյունքում կարող են վերացվել կամ նվազեցվել այնպիսի ախտանիշներ, ինչպիսիք են ուռուցքից արյունահոսությունը, որովայնային ցավը և աղիքային անանցանելիությունը[126]։ Ախտանշանային բուժման ոչ վիրահատական միջամտությւոններից են ճառագայաթային բուժումը, որը նվազեցնելով ուռուցքի չափը իջեցնում է ցավը, ցավազրկողների կիրառման հետ մեկտեղ[127]։

Շարունակական հսկողություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Շարունակական հսկողության նպատակը հետագայում զարգացող ցանկացած մետաստազի կամ ուռուցքային զանգվածի հնարավորինս շուտ հայտնաբերումն է, անգամ եթե դա առաջնային ուռուցքից չի զարգացել։

ԱՄՆ-ի քաղցկեղի ազգային համակարգը ( National Comprehensive Cancer Network) և Ամերիկային կլինիկական ուռուցքաբանական միությունը ներկայացրել է կոլոռեկտալ քաղցկեղի շարունակական հսկողության ուղեցույցները[128][129]։ Պացիենտի բժշկական պատմության և ֆիիզիկական հետազոտության տվյալների ուսումնասիրումը խորհուրդ է տրվում առաջիկա 3տարում յուրաքանչյուր 3-6 ամիսը մեկ, հետագա 5 տարիներին 6ամիսը մեկ։ Նույն ժամկետներով պետք է հսկվի արյան մեջ կարցինոէմբրիոգենիկ հակածնի քանակը, հատկապես T2 և ավելի բարձր փուլի ուռուցքների համար, որոնք պետք է ենթարկվեն որևէ միջամտության։ Կրծքավանդակի, որովայնի և կոնքի համակարգչային շերտագրությունը, պետք է իրականացվի ամեն տարի առաջիկա երեք տարիներին այն անձանց, որոնք ունեն ռեկուրենսի բարձր ռիսկ(օրինակ՝ ցածր տարբերակված ուռուցքները, կամ անոթներ, որոնք բնութագրվում ինվազիվ աճով)։

Ռուտին Պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան(PET), ուլտրաձայնային հետազոտությունը, կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը, արյան ընդհանուր անալիզը և լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերի իրականացումը գտնվում են, որ նպատակահարմար չէ[128][129]։

Այն ոչ մետաստատիկ կոլոռեկտալ քաղցկեղով տառապող անձինք, որոնց մոտ կատարվել է կուրատիվ վիրահատական բուժում կամ անցկացվել է ադյուվանտ թերապիա(կամ երկուսը), շարունակական դիտարկման ժամանակ նշանակալի բարելավում չունեն երկարաժամկետ ապրելիության և կյանքի որակի տեսանկյունից[130]։

Վարժություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քաղցկեղ վերապրածների, որպես լրացուցիչ բուժական միջող խորհուրդ է տրվում կատարել վարժություններ։ Ըստ որոշ համաճարակաբանական հետազոտությունների, վարժությունները կարող են նվազեցնել մահացությունը։ Անհրաժեշտ են հետագա լայնածավալ հմեմատող հետազոտությունների հասկանալու համար ինչ ծավալով և քանակով վարժություններ են պետք, լավագւյն արդյունք ստանալու համար։ Այս տարբերությունները կարող են պայմանավորված լինել ուռուցքաի կենսաբանական հատկություններոբ և տարբեր բիոմարկերների էքսպրեսիայով։ Այն անձինք, ում ուռուցքներում նվազած է CTNNB1(β-կատենին) էքսպրեսիան և ներգրավված է Wnt ազդանշանային ուղին, պետք է շաբաթական 18մետաբոլիկ էքվիվալենտ ժամ ֆիզիակկան աշխատանք կատարեն, որն էլ կնվազեցնի մահացությունը։ Մեխանիզմը պայմանավորված է այն ազդեցությամբ, որը պայմանավորված է ֆիզիկական ակտիվույթան իմուն համակարգի և բորբոքման վրա ազդեցությամբ։ Օքսիդատիվ բալանսի կարգավորումը մեկ այլ հնարավոր օգտակար մեխանիզմ է։ Այլ գործոններից կարող են լինել մոտաբոլիկ հորմոնները, սեռական հորմոնները, որոնցից յուրաքանչյուրը ներգրավված է ուռուցքի որոշակի տեսակի մեջ[131][132]։

Մեկ այլ պոտենցիալ բիոմարկեր է p27-ը։ Այն ուռուցք վերապրածները, որոնք ուենալով p27էքսպրեսով ուռուցք, շաբաթական 18մետաբոլիկ էքվիվալենտի և ավելի ժամ ֆիզիկական վարժություն են կատարել, ունեն կոլոռեկտալ քաղցկեղից մահացության ավելի ցածր ռիսկ։ Եթե ուռուցքը չի էքսպրեսում p27, ապա համարվում է, որ ելքը անբարենպաստ է։ PI3K/AKT/mTOR ուղու նշանակալի ակտիվացումը կարող է բացատրել p27-ի կորուստը, որն էներգիայի գերծախսի պայմաններում կարող է ենթարկվել վեր կարգավորման և կանխել բջիջների անկանող բազմացումը[132]։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եվրոպայում կոլոռեկտալ քաղցկեղի հինգամյա ապրելիությունը 60%-ից քիչ է։ Զարգացող երկրներում այդ հիվանդությամբ տառապողների 1/3-ը մահանում է դրանից[18]։ Ապրելիությունը մեծապես կախված է քաղցկեղի տեսակից և ախտորոշման ժամկետներից, ու հիմնականում վատ կանատեսում ունեն, եթե արդեն սիմպտոմատիկ փուլում են հայտնաբերվել, քանի որ սովորաբար դրանք տարածուն քաղցկեղներն են։ Քաղցկեղի վաղ փուլում հայտնաբերման դեպքում ապրելիությունը հինգ անգամ ավելի բարձր է, քան տարածուն փուլում հայտնաբերման դեպքում։ Եթե քաղցկեղը միայն պատի լորձային շերտում է (TNM դասակարգմամբ Tis, N0, M0), ապա 5ամյա ապրելիությունը 100% է, մինչդեռ ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում T1ստադիայի(ենթալորձային ինվազիա) կամ T2(մկայանին շերտ ինվազիա), ապա սպասվող միջին 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 90%։ Ավելի խորը ներաճած, բայց առանց մետաստազների քաղցկեղների միջին 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 70%։ Ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարման ժամանակ ( ցանկացած T, N1-3, M0) միջին հնգամյա ապրելիությունը 40% է, իսկ հեռակա մետաստազների ( ցանկացած T, N, M1) դեպքում ՝ 5% և միջին ապրելիությունը՝ 13ամիս[133][134]։

Ախտադարձի(ռեկուրենս) հնգամյա միջին ցուցանիշները հաջող վիրահատական բուժում անցած1-ին փուլի քաղցկեղով պացիենտների համար 5% է, 2-րդ փուլի՝ 12%, 3-րդ փուլի համար՝ 33%։ կախված ռիսկի գործոններից 2-րդ փուլի քաաղցկեղի համար այն կարող է տատանվել 9-22%-ի սահմաններում, իսկ 3-րդ փուլի համար՝ 17-44%[135]։

Գրեթե 600գեն է ասոցացվում կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկի կանխորոշման հետ[43]։Դրանց մի մասը վատ կանխորոշիչ է, որոնց հավելյալ էքսպրեսիան վատ ելքի մասին է խոսում, ինչպես օրինակ ջերմային շոկի սպիտակուց՝ heat shock 70 kDa protein 1 (HSPA1A)-ը։ Կան նաև լավ կանխորոշիչ մարկերներ, որոնց շատ էքսպրեսիան դրական ելքի մասին է հուշում՝ putative RNA-binding protein 3 (RBM3)-ը[43]։

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հաստ աղու և ուղիղ աղու քաղցկեղից մահացություն 1մլն մարդու հաշվարկով՝ 2012թվականի դրությամբ
     3–17     18–21     22–27     28–36     37–54     55–77     78–162     163–244     245–329     330–533

Աշխարհում տարեկան ավելի քան1միլիոն մարդու մոտ հայտանբերվում է կոլոռեկտալ քաաղկեղ[18], որից 715000 մահ է արձանագրվում 2010թվականի տվյալներով[136]։

2012թվականի տվյալերով այն կանանց մոտ դիտվող քաղցկեղի երկրորդ(9.2%) ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է, իսկ տղամարդկանց մոտ 3-րդ(10.0%)` թոքերի, ստամոքսի և լյարդի քաղցկեղից հետո[137]։Այն ավելի տարածված է զարգացած երկրներում[138]։ Ամենաբարձր հաճախականությունը դիտվում է Ավստրալիայում, Նոր Զելանդիայում, Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում, իսկ ամենացածրը՝ Աֆրիկայում, կենտրոնական Ասիայում [139]։

ԱՄՆ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կոլոռեկտալ քաղցկեղը ԱՄՆ-ում տղամադրկանց և կանանց 2-րդ ամենահաճախ հանդիպող և ամենաբարձր մահացությամբ քաղցկեղի տեսակն է։ 2011թվականին ախտորոշվել է 141210նոր դեպք[140]։

2007-ից 2009 թվականների ԱՄՆ-ի տվյալները հաշվի առնելով, կարելի է կանխագուշակել, որ նոր ծնված անձանց 5%-ի մոտ կյանքի ընթացքւոմ կախտորոշվի կոլոռեկտալ քաղցկեղ[141]։ 2000-ից 2009թվականները ԱՄՆ-ում կոլոռեկտալ քաղցկեղով հիվանդացության միջին տարիքը 69տարեկանն էր։ Մոտավոր 0,1%-ը ախտորոշվում է մինչև 20տարեկանը, 1,1%-y 20-34տարեկան հասակում

Մեծ Բրիտանիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեծ Բրիտանիայում տարեկան գրանցվում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի 41000նոր դեպք, որը չորրորդ ամենահաճախ հանդիպող քաղցկեղի տեսակն է այնտեղ[142]։ 2015-2017թվականների ընթացքում արձանագրվել է 16272մահվան դեպք։ Սկրինինգային ծրագրերի ներդրման հետևանքով կանպատեսվում է, որ մահացությունը 2035թվականին կնվազի մինչև 23%[143]։

Ավստրալիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ավստրալիայում 19տղամարդուց մեկի և 28կանանցից մեկի մոտ զարգանում է կոլոռեկտալ քաղցկեղ մինչև 75տարեկանը։ Իսկ մինչև 85տարեկան խմբում, յուրաքանչյուր 10 տղամարդուց մեկի և 15կանանցից մեկի մոտ[144]։

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հին եգիպտական մումիայի մոտ՝ Պտղոմեոսյան դարաշրջանում Դակլեհ օազիզում ապրած, ախտորոշվել է ուղիղ աղու քաղցկեղի[145]։

Հասարակություն և մշակույթ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԱՄՆ-ում մարտ ամիսը համարվում է կոլոռեկտալ քաղցկեղի լուսավորման և իրազեկման ամիս[96]։

Հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հետազոտությունները կատարված In vitro փաստում են, որ լակատատացիդոտիկ բակտերիաերը (լակտոբացիլներ, ստրեպտոկոկեր, լակտոկոկեր) կարող են մի քանի մեխանիզմներով պաշտպանական նշանակություն ունենալ քաղկեղի հարաճումից կանխարգելելու հարցում, իրենց հակաօքսիդանտ, իմունկարգավորիչ, ապոպտոզը(ծրագրավորված մահը խթանող), հակապրոլիֆերատիվ և էպիգենետիկ մեխանիզմներ փոփոխող ազդեցությունը[146]։

Լաբորատոր մկների վրա ստեղծված կոլոռեկտալ և գաստրոինտեստինալ քաղցկեղի մոդելները կիրառվում են հետազոտությունների համար [147][148][149]։

  • Քաղցկեղի գենոմային քարտեզ[45]
  • Ստեղծվել է կոլոռեկտազ քաղցկեղի գենոմային ատլաս, որտեղ ներկայացված են քաղցկեղային բջիջների տարբեր սերունդների գենոմային կազմի մասին ինֆորմացիաները[150]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 «Colon Cancer Treatment (PDQ®)»։ NCI։ 2014-05-12։ Արխիվացված է օրիգինալից հուլիսի 5, 2014-ին։ Վերցված է հունիսի 29, 2014 
  2. «Defining Cancer»։ National Cancer Institute։ 2007-09-17։ Արխիվացված է օրիգինալից հունիսի 25, 2014-ին։ Վերցված է հունիսի 10, 2014 
  3. 3,0 3,1 3,2 «General Information About Colon Cancer»։ NCI։ 2014-05-12։ Արխիվացված է օրիգինալից հուլիսի 4, 2014-ին։ Վերցված է 29 Հունվար 2020 
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 Bosman Frank T. (2014)։ «Chapter 5.5: Colorectal Cancer»։ in Stewart Bernard W., Wild Christopher P։ World Cancer Report։ the International Agency for Research on Cancer, World Health Organization։ էջեր 392–402։ ISBN 978-92-832-0443-5 
  5. «Colorectal Cancer Prevention (PDQ®)»։ National Cancer Institute։ 2014-02-27։ Արխիվացված է օրիգինալից հուլիսի 5, 2014-ին։ Վերցված է հունիսի 29, 2014 
  6. «Nature, Nurture, and Cancer Risks: Genetic and Nutritional Contributions to Cancer»։ Annual Review of Nutrition (Review) 37: 293–320։ August 2017։ PMC 6143166 ։ PMID 28826375։ doi:10.1146/annurev-nutr-071715-051004 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 «Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement»։ JAMA 315 (23): 2564–2575։ June 2016։ PMID 27304597։ doi:10.1001/jama.2016.5989 
  8. «Role of aspirin in cancer prevention»։ Current Oncology Reports 15 (6): 533–540։ December 2013։ PMID 24114189։ doi:10.1007/s11912-013-0351-3 
  9. «Routine aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer: recommendation statement»։ American Family Physician 76 (1): 109–113։ July 2007։ PMID 17668849։ Արխիվացված է օրիգինալից հուլիսի 14, 2014-ին 
  10. «SEER Stat Fact Sheets: Colon and Rectum Cancer»։ NCI։ Արխիվացված է օրիգինալից հունիսի 24, 2014-ին։ Վերցված է հունիսի 18, 2014 
  11. Forman D, Ferlay J (2014)։ «Chapter 1.1: The global and regional burden of cancer»։ in Stewart BW, Wild CP։ World Cancer Report։ the International Agency for Research on Cancer, World Health Organization։ էջեր 16–53։ ISBN 978-92-832-0443-5 
  12. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A (November 2018)։ «Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.»։ CA: A Cancer Journal for Clinicians 68 (6): 394–424։ PMID 30207593 ։ doi:10.3322/caac.21492 
  13. Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW (2008)։ Yamada T, ed.։ Principles of clinical gastroenterology։ Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell։ էջ 381։ ISBN 978-1-4051-6910-3։ Արխիվացված է օրիգինալից սեպտեմբերի 28, 2015-ին 
  14. «The value of using the faecal immunochemical test in general practice on patients presenting with non-alarm symptoms of colorectal cancer»։ British Journal of Cancer (անգլերեն) 119 (4): 471–479։ August 2018։ PMC 6133998 ։ PMID 30065255 ։ doi:10.1038/s41416-018-0178-7 
  15. 15,0 15,1 «The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review»։ The British Journal of General Practice 61 (586): 231–243։ May 2011։ PMC 3080228։ PMID 21619747։ doi:10.3399/bjgp11X572427 
  16. «Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer and polyps: a systematic review»։ BMC Gastroenterology 11: 65։ May 2011։ PMC 3120795։ PMID 21624112։ doi:10.1186/1471-230X-11-65 
  17. 17,0 17,1 «Colon cancer: a civilization disorder»։ Digestive Diseases 29 (2): 222–228։ 2011։ PMID 21734388։ doi:10.1159/000323926 
  18. 18,00 18,01 18,02 18,03 18,04 18,05 18,06 18,07 18,08 18,09 18,10 18,11 18,12 18,13 18,14 18,15 18,16 18,17 18,18 18,19 «Colorectal cancer»։ Lancet 375 (9719): 1030–1047։ March 2010։ PMID 20304247։ doi:10.1016/S0140-6736(10)60353-4 
  19. 19,0 19,1 «Colorectal Cancer 2011 Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer»։ World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research։ 2011։ Արխիվացված է օրիգինալից սեպտեմբերի 9, 2016-ին 
  20. «Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy»։ Lancet 380 (9838): 219–229։ July 2012։ PMC 3645500։ PMID 22818936։ doi:10.1016/S0140-6736(12)61031-9 
  21. «Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-analysis of published studies»։ Annals of Oncology 22 (9): 1958–1972։ September 2011։ PMID 21307158։ doi:10.1093/annonc/mdq653 
  22. «"Drink at least eight glasses of water a day." Really? Is there scientific evidence for "8 x 8"?»։ American Journal of Physiology. Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 283 (5): R993–1004։ November 2002։ PMID 12376390։ doi:10.1152/ajpregu.00365.2002 
  23. «Clinical Importance of Streptococcus gallolyticus infection among colorectal cancer patients: systematic review and meta-analysis»։ Clinical Infectious Diseases 53 (9): 870–878։ November 2011։ PMID 21960713։ doi:10.1093/cid/cir609 
  24. «Genomics, evolution, and molecular epidemiology of the Streptococcus bovis/Streptococcus equinus complex (SBSEC)»։ Infection, Genetics and Evolution 33: 419–436։ July 2015։ PMID 25233845։ doi:10.1016/j.meegid.2014.09.017 
  25. 25,0 25,1 «The association of Streptococcus bovis/gallolyticus with colorectal tumors: the nature and the underlying mechanisms of its etiological role»։ Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 30 (1): 11։ January 2011։ PMC 3032743։ PMID 21247505։ doi:10.1186/1756-9966-30-11  Կաղապար:CC-notice
  26. Inflammatory bowel disease and colon cancer։ Recent Results in Cancer Research 185։ 2011։ էջեր 99–115։ ISBN 978-3-642-03502-9։ PMID 21822822։ doi:10.1007/978-3-642-03503-6_6 
  27. «Chronic inflammation and colorectal cancer: the role of vascular endothelial growth factor»։ Current Pharmaceutical Design 21 (21): 2960–2967։ 2015։ PMID 26004415։ doi:10.2174/1381612821666150514104244 
  28. 28,0 28,1 28,2 28,3 «Colorectal cancer and inflammatory bowel disease: epidemiology, risk factors, mechanisms of carcinogenesis and prevention strategies»։ Anticancer Research 29 (7): 2727–2737։ Jul 2009։ PMID 19596953 
  29. 29,0 29,1 «Strategies for detecting colon cancer in patients with inflammatory bowel disease»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 9: CD000279։ September 2017։ PMC 6483622 ։ PMID 28922695։ doi:10.1002/14651858.cd000279.pub4 
  30. «Gardner syndrome: skin manifestations, differential diagnosis and management»։ American Journal of Clinical Dermatology 11 (2): 117–122։ 2010։ PMID 20141232։ doi:10.2165/11311180-000000000-00000 
  31. «Familial adenomatous polyposis»։ Orphanet Journal of Rare Diseases 4: 22։ October 2009։ PMC 2772987։ PMID 19822006։ doi:10.1186/1750-1172-4-22 
  32. «Preventive surgery for colon cancer in familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome»։ Langenbecks Arch. Surg. 388 (1): 9–16։ February 2003։ PMID 12690475։ doi:10.1007/s00423-003-0364-8 
  33. Bourdais R, Rousseau B, Pujals A, Boussion H, Joly C, Guillemin A, Baumgaertner I, Neuzillet C, Tournigand C (May 2017)։ «Polymerase proofreading domain mutations: New opportunities for immunotherapy in hypermutated colorectal cancer beyond MMR deficiency.»։ Critical Reviews in Oncology/Hematology 113: 242–248։ PMID 28427513։ doi:10.1016/j.critrevonc.2017.03.027 
  34. «MACC1, a newly identified key regulator of HGF-MET signaling, predicts colon cancer metastasis»։ Nature Medicine 15 (1): 59–67։ January 2009։ PMID 19098908։ doi:10.1038/nm.1889 
  35. Stein U (2013) MACC1 – a novel target for solid cancers. Expert Opin Ther Targets
  36. «Comparing the DNA hypermethylome with gene mutations in human colorectal cancer»։ PLoS Genetics 3 (9): 1709–1723։ September 2007։ PMC 1988850։ PMID 17892325։ doi:10.1371/journal.pgen.0030157 
  37. «What is the relationship between Ashkenazi Jews and colorectal cancer?»։ WebMD (անգլերեն)։ Վերցված է հոկտեմբերի 17, 2019 
  38. «Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis»։ Nature 363 (6429): 558–561։ 1993։ Bibcode:1993Natur.363..558I։ PMID 8505985։ doi:10.1038/363558a0 
  39. Srikumar Chakravarthi, Baba Krishnan, Malathy Madhavan (1999)։ «Apoptosis and expression of p53 in colorectal neoplasms»։ Indian J. Med. Res. 86 (7): 95–102 
  40. «Colon Cancer Stem Cells»։ Gastrointest. Cancer Res. (Suppl 1): S16–S23։ May 2010։ PMC 3047031։ PMID 21472043 
  41. 41,0 41,1 41,2 41,3 «Molecular Origins of Cancer: Molecular Basis of Colorectal Cancer»։ N. Engl. J. Med. 361 (25): 2449–2460։ December 2009։ PMC 2843693։ PMID 20018966։ doi:10.1056/NEJMra0804588 
  42. «Role of the dependence receptor DCC in colorectal cancer pathogenesis»։ J. Clin. Oncol. 22 (16): 3420–3428։ August 2004։ PMID 15310786։ doi:10.1200/JCO.2004.02.019 
  43. 43,0 43,1 43,2 «A pathology atlas of the human cancer transcriptome»։ Science 357 (6352): eaan2507։ August 2017։ PMID 28818916։ doi:10.1126/science.aan2507 
  44. «Cancer genes and the pathways they control»։ Nature Medicine 10 (8): 789–799։ August 2004։ PMID 15286780։ doi:10.1038/nm1087 
  45. 45,0 45,1 45,2 Cancer Genome Atlas Network (July 2012)։ «Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer»։ Nature 487 (7407): 330–337։ Bibcode:2012Natur.487..330T։ PMC 3401966։ PMID 22810696։ doi:10.1038/nature11252 
  46. Gatalica Zoran (Feb 13, 2016)։ «High microsatellite instability (MSI-H) colorectal carcinoma: a brief review of predictive biomarkers in the era of personalized medicine»։ Familial Cancer 15 (3): 405–412։ PMC 4901118։ PMID 26875156։ doi:10.1007/s10689-016-9884-6 
  47. 47,0 47,1 47,2 «The current value of determining the mismatch repair status of colorectal cancer: A rationale for routine testing»։ Critical Reviews in Oncology/Hematology 116: 38–57։ August 2017։ PMID 28693799։ doi:10.1016/j.critrevonc.2017.05.006 
  48. «Assessing colorectal cancer mismatch repair status in the modern era: a survey of current practices and re-evaluation of the role of microsatellite instability testing»։ Modern Pathology 31 (11): 1756–1766։ November 2018։ PMID 29955148։ doi:10.1038/s41379-018-0094-7 
  49. 49,0 49,1 49,2 49,3 «The molecular pathogenesis of colorectal cancer and its potential application to colorectal cancer screening»։ Digestive Diseases and Sciences 60 (3): 762–772։ March 2015։ PMC 4779895։ PMID 25492499։ doi:10.1007/s10620-014-3444-4 
  50. «Field cancerization in oral stratified squamous epithelium; clinical implications of multicentric origin»։ Cancer 6 (5): 963–968։ September 1953։ PMID 13094644։ doi:10.1002/1097-0142(195309)6:5<963::AID-CNCR2820060515>3.0.CO;2-Q 
  51. «DNA methylation, field effects, and colorectal cancer»։ Journal of the National Cancer Institute 97 (18): 1317–1319։ September 2005։ PMID 16174847։ doi:10.1093/jnci/dji305 
  52. «Field defects in progression to gastrointestinal tract cancers»։ Cancer Letters 260 (1–2): 1–10։ February 2008։ PMC 2744582։ PMID 18164807։ doi:10.1016/j.canlet.2007.11.027 
  53. «Deficient Pms2, ERCC1, Ku86, CcOI in field defects during progression to colon cancer»։ Journal of Visualized Experiments (41): 1931։ July 2010։ PMC 3149991։ PMID 20689513։ doi:10.3791/1931  28 minute video
  54. «Fields and field cancerization: the preneoplastic origins of cancer: asymptomatic hyperplastic fields are precursors of neoplasia, and their progression to tumors can be tracked by saturation density in culture»։ BioEssays 33 (3): 224–231։ March 2011։ PMID 21254148։ doi:10.1002/bies.201000067 
  55. «Genetic reconstruction of individual colorectal tumor histories»։ Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 97 (3): 1236–1241։ February 2000։ Bibcode:2000PNAS...97.1236T։ PMC 15581։ PMID 10655514։ doi:10.1073/pnas.97.3.1236 
  56. 56,0 56,1 «Cancer genome landscapes»։ Science 339 (6127): 1546–1558։ March 2013։ Bibcode:2013Sci...339.1546V։ PMC 3749880։ PMID 23539594։ doi:10.1126/science.1235122 
  57. «Etiologic field effect: reappraisal of the field effect concept in cancer predisposition and progression»։ Modern Pathology 28 (1): 14–29։ January 2015։ PMC 4265316։ PMID 24925058։ doi:10.1038/modpathol.2014.81 
  58. «Epigenetic modifications in cancer»։ Clinical Genetics 81 (4): 303–311։ April 2012։ PMC 3590802։ PMID 22082348։ doi:10.1111/j.1399-0004.2011.01809.x 
  59. 59,0 59,1 59,2 «Epigenetics and colorectal cancer»։ Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology 8 (12): 686–700։ October 2011։ PMC 3391545։ PMID 22009203։ doi:10.1038/nrgastro.2011.173 
  60. «Epigenetics Offer New Horizons for Colorectal Cancer Prevention»։ Current Colorectal Cancer Reports 8 (1): 66–81։ March 2012։ PMC 3277709։ PMID 22389639։ doi:10.1007/s11888-011-0116-z 
  61. «DNA Methylation in Cancer and Aging»։ Cancer Research 76 (12): 3446–3450։ June 2016։ PMID 27256564։ doi:10.1158/0008-5472.CAN-15-3278 
  62. «Mutator pathways unleashed by epigenetic silencing in human cancer»։ Mutagenesis 22 (4): 247–253։ July 2007։ PMID 17412712։ doi:10.1093/mutage/gem009 
  63. «Epigenetic changes of DNA repair genes in cancer»։ Journal of Molecular Cell Biology 3 (1): 51–58։ February 2011։ PMC 3030973։ PMID 21278452։ doi:10.1093/jmcb/mjq053 
  64. «Epigenetic field defects in progression to cancer»։ World Journal of Gastrointestinal Oncology 5 (3): 43–49։ March 2013։ PMC 3648662։ PMID 23671730։ doi:10.4251/wjgo.v5.i3.43 
  65. Lahtz Christoph, Pfeifer Gerd P. (2011-2)։ «Epigenetic changes of DNA repair genes in cancer»։ Journal of Molecular Cell Biology 3 (1): 51–58։ ISSN 1674-2788։ PMC 3030973։ PMID 21278452։ doi:10.1093/jmcb/mjq053 
  66. «Genetic and epigenetic biomarkers for diagnosis, prognosis and treatment of colorectal cancer»։ World Journal of Gastroenterology 20 (4): 943–956։ January 2014։ PMC 3921546։ PMID 24574767։ doi:10.3748/wjg.v20.i4.943 
  67. Kang Hakjung, O’Connell Jessica B., Leonardi Michael J., Maggard Melinda A., McGory Marcia L., Ko Clifford Y. (2006)։ «Rare tumors of the colon and rectum: a national review»։ International Journal of Colorectal Disease 22 (2): 183–189։ ISSN 0179-1958։ PMID 16845516։ doi:10.1007/s00384-006-0145-2 
  68. «Colon, Rectosigmoid, and Rectum Equivalent Terms and Definitions C180-C189, C199, C209, (Excludes lymphoma and leukemia M9590 – M9992 and Kaposi sarcoma M9140) - Colon Solid Tumor Rules 2018. July 2019 Update»։ National Cancer Institute 
  69. «Colorectal cancer types»։ Cancer Treatment Centers of America։ Վերցված է 2020-01-16 
  70. Di Como Joseph A. (October 2015)։ «Adenosquamous carcinoma of the colon and rectum: a population based clinical outcomes study involving 578 patients from the Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) database (1973–2010)»։ Journal of the American College of Surgeons 221 (4): 56։ doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.08.044 
  71. «TNM staging of colorectal carcinoma (AJCC 8th edition)»։ www.pathologyoutlines.com։ Վերցված է 2019-02-24 
  72. «16. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010»։ British Journal of Cancer։ 105 Suppl 2 (S2): S77–81։ December 2011։ PMC 3252065։ PMID 22158327։ doi:10.1038/bjc.2011.489 
  73. Searke David (2006)։ Cancer Epidemiology and Prevention (3 ed.)։ Oxford University Press։ էջ 809։ ISBN 978-0199747979։ Արխիվացված է օրիգինալից սեպտեմբերի 28, 2015-ին 
  74. Rennert Gad (2007)։ Cancer Prevention։ Springer։ էջ 179։ ISBN 978-3540376965։ Արխիվացված է օրիգինալից հոկտեմբերի 3, 2015-ին 
  75. 75,0 75,1 «Colorectal Cancer Prevention Overview»։ National Cancer Institute (անգլերեն)։ մարտի 1, 2018։ Վերցված է հոկտեմբերի 26, 2018 
  76. «Cancer prevention»։ World Health Organization։ Վերցված է հոկտեմբերի 27, 2018 
  77. «Body Fatness and Cancer – Viewpoint of the IARC Working Group»։ The New England Journal of Medicine 375 (8): 794–798։ August 2016։ PMC 6754861 ։ PMID 27557308։ doi:10.1056/nejmsr1606602։ Արխիվացված է օրիգինալից 2017-09-23-ին։ Վերցված է 2020-02-01 
  78. Willett WC (2014)։ «Diet, nutrition, and cancer: where next for public health?»։ in Stewart BW, Wild CP։ World Cancer Report։ the International Agency for Research on Cancer, World Health Organization։ էջեր 432–435։ ISBN 978-92-832-0443-5 
  79. 79,0 79,1 Willett WC, Key T, Romieu I (2014)։ «Chapter 2.6: Diet, obesity, and physical activity»։ in Stewart BW, Wild CP։ World Cancer Report։ the International Agency for Research on Cancer, World Health Organization։ էջեր 124–133։ ISBN 978-92-832-0443-5։ «Several large prospective cohort studies of dietary fibre and colon cancer risk have not supported an association, although an inverse relation was seen in the large European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study and a recent meta-analysis. The variation in findings from prospective studies needs to be better understood; dietary fibre is complex and heterogeneous, and the relation with colorectal cancer could differ by dietary source. (p. 127)» 
  80. «Colorectal Cancer Prevention Description of Evidence»։ National Cancer Institute (անգլերեն)։ մարտի 1, 2018։ Վերցված է հոկտեմբերի 26, 2018 
  81. «Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses»։ Lancet (English) 393 (10170): 434–445։ February 2019։ PMID 30638909 ։ doi:10.1016/S0140-6736(18)31809-9 
  82. «Environmental Factors, Gut Microbiota, and Colorectal Cancer Prevention»։ Clinical Gastroenterology and Hepatology 17 (2): 275–289։ January 2019։ PMC 6314893 ։ PMID 30031175 ։ doi:10.1016/j.cgh.2018.07.012։ «Despite the longstanding hypothesis that a high-fiber diet may protect against colorectal cancer... epidemiologic studies associating dietary fiber intake with subsequent risk of colorectal cancer have yielded inconsistent results... Nonetheless, based on existing evidence, the most recent expert report from the World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research in 2017 concludes that that there is probable evidence» 
  83. «Consumer implications of the WCRF's permanent update on colorectal cancer»։ Meat Science 90 (4): 977–978։ April 2012։ PMID 22196090։ doi:10.1016/j.meatsci.2011.11.032 
  84. «Lifestyle factors and colorectal cancer risk (2): a systematic review and meta-analysis of associations with leisure-time physical activity»։ Colorectal Disease 11 (7): 689–701։ September 2009։ PMID 19207713։ doi:10.1111/j.1463-1318.2009.01767.x 
  85. «Body mass index, physical activity, and colorectal cancer by anatomical subsites: a systematic review and meta-analysis of cohort studies»։ European Journal of Cancer Prevention 22 (6): 492–505։ November 2013։ PMID 23591454։ doi:10.1097/CEJ.0b013e328360f434 
  86. «Physical activity and risk of breast cancer, colon cancer, diabetes, ischemic heart disease, and ischemic stroke events: systematic review and dose-response meta-analysis for the Global Burden of Disease Study 2013»։ BMJ 354: i3857։ August 2016։ PMC 4979358։ PMID 27510511։ doi:10.1136/bmj.i3857 
  87. «Sedentary time and its association with risk for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: a systematic review and meta-analysis»։ Annals of Internal Medicine 162 (2): 123–132։ January 2015։ PMID 25599350։ doi:10.7326/M14-1651 
  88. «Chemoprevention of colorectal cancer: systematic review and economic evaluation»։ Health Technology Assessment 14 (32): 1–206։ June 2010։ PMID 20594533։ doi:10.3310/hta14320 
  89. «Systematic review with meta-analysis: the comparative effectiveness of aspirin vs. screening for colorectal cancer prevention»։ Alimentary Pharmacology & Therapeutics 45 (2): 193–204։ January 2017։ PMID 27859394։ doi:10.1111/apt.13857 
  90. «Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement»։ Annals of Internal Medicine 164 (12): 836–845։ June 2016։ PMID 27064677։ doi:10.7326/M16-0577 
  91. Agency for Healthcare Research and Quality։ «Aspirin or Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for the Primary Prevention of Colorectal Cancer»։ United States Department of Health & Human Services։ Արխիվացված է օրիգինալից հունվարի 5, 2016-ին։ «2010/2011» 
  92. «Dietary calcium supplementation for preventing colorectal cancer and adenomatous polyps»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003548։ January 2008։ PMID 18254022։ doi:10.1002/14651858.CD003548.pub4 
  93. «Association between vitamin D and risk of colorectal cancer: a systematic review of prospective studies»։ Journal of Clinical Oncology 29 (28): 3775–3782։ October 2011։ PMID 21876081։ doi:10.1200/JCO.2011.35.7566 
  94. «Meta-analysis: Serum vitamin D and colorectal adenoma risk»։ Preventive Medicine 53 (1–2): 10–16։ 2011։ PMID 21672549։ doi:10.1016/j.ypmed.2011.05.013 
  95. «What Can I Do to Reduce My Risk of Colorectal Cancer?»։ Centers for Disease Control and Prevention։ ապրիլի 2, 2014։ Արխիվացված է օրիգինալից փետրվարի 26, 2015-ին։ Վերցված է մարտի 5, 2015 
  96. 96,0 96,1 «Screening for colorectal cancer»։ Advances in Surgery 45: 31–44։ 2011։ PMID 21954677։ doi:10.1016/j.yasu.2011.03.006 
  97. «Trends in colorectal cancer incidence rates in the United States by tumor location and stage, 1992–2008»։ Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 21 (3): 411–416։ March 2012։ PMID 22219318։ doi:10.1158/1055-9965.EPI-11-1020 
  98. «Reanalysis of All-Cause Mortality in the U.S. Preventive Services Task Force 2016 Evidence Report on Colorectal Cancer Screening»։ Annals of Internal Medicine 167 (8): 602–603։ October 2017։ PMC 5823607 ։ PMID 28828493։ doi:10.7326/M17-0859 
  99. «Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update»։ The American Journal of Gastroenterology 103 (6): 1541–1549։ June 2008։ PMID 18479499։ doi:10.1111/j.1572-0241.2008.01875.x 
  100. «Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis»։ Annals of Internal Medicine 160 (3): 171–181։ February 2014։ PMC 4189821։ PMID 24658694։ doi:10.7326/M13-1484 
  101. 101,0 101,1 Qaseem Amir, Crandall Carolyn J., Mustafa Reem A., Hicks Lauri A., Wilt Timothy J. (նոյեմբերի 5, 2019)։ «Screening for Colorectal Cancer in Asymptomatic Average-Risk Adults: A Guidance Statement From the American College of Physicians»։ Annals of Internal Medicine 171 (9): 643–654։ PMID 31683290 ։ doi:10.7326/M19-0642 
  102. «Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society»։ Ca 68 (4): 250–281։ July 2018։ PMID 29846947։ doi:10.3322/caac.21457 
  103. «Screening for Colorectal Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2008։ Արխիվացված է օրիգինալից փետրվարի 7, 2015-ին։ Վերցված է դեկտեմբերի 19, 2011 
  104. 104,0 104,1 «Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies»։ BMJ 348 (apr09 1): g2467։ April 2014։ PMC 3980789։ PMID 24922745։ doi:10.1136/bmj.g2467 
  105. American Gastroenterological Association։ «Five Things Physicians and Patients Should Question»։ Choosing Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation։ Արխիվացված է օրիգինալից օգոստոսի 9, 2012-ին։ Վերցված է օգոստոսի 17, 2012 
  106. «Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale – Update based on new evidence»։ Gastroenterology 124 (2): 544–560։ February 2003։ PMID 12557158։ doi:10.1053/gast.2003.50044 
  107. «Screening for colorectal cancer: a guidance statement from the American College of Physicians»։ Annals of Internal Medicine 156 (5): 378–386։ March 2012։ PMID 22393133։ doi:10.7326/0003-4819-156-5-201203060-00010 
  108. «Time to benefit for colorectal cancer screening: survival meta-analysis of flexible sigmoidoscopy trials»։ BMJ 350: h1662։ April 2015։ PMC 4399600։ PMID 25881903։ doi:10.1136/bmj.h1662 
  109. 109,0 109,1 «Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care»։ CMAJ 188 (5): 340–348։ March 2016։ PMC 4786388։ PMID 26903355։ doi:10.1503/cmaj.151125 
  110. «NHS Bowel Cancer Screening Programme»։ cancerscreening.nhs.uk։ Արխիվացված է օրիգինալից նոյեմբերի 29, 2014-ին 
  111. «Home – Bowel Cancer Australia»։ bowelcanceraustralia.org։ Արխիվացված է օրիգինալից դեկտեմբերի 24, 2014-ին 
  112. «Bevolkingsonderzoek darmkanker»։ rivm.nl։ Արխիվացված է օրիգինալից դեկտեմբերի 17, 2014-ին 
  113. «Current standards and new trends in the primary treatment of colorectal cancer»։ European Journal of Cancer (Oxford, England : 1990)։ 47 Suppl 3: S312–314։ September 2011։ PMID 21943995։ doi:10.1016/S0959-8049(11)70183-6 
  114. «Risk of recurrence in patients with colon cancer stage II and III: a systematic review and meta-analysis of recent literature»։ Acta Oncologica 54 (1): 5–16։ January 2015։ PMID 25430983։ doi:10.3109/0284186x.2014.975839 
  115. «Chemotherapy of metastatic colorectal cancer»։ Prescrire International 19 (109): 219–224։ October 2010։ PMID 21180382 
  116. «Metastatic colorectal cancer: current state and future directions»։ Journal of Clinical Oncology 33 (16): 1809–1824։ June 2015։ PMID 25918280։ doi:10.1200/JCO.2014.59.7633 
  117. «Markers of resistance to anti-EGFR therapy in colorectal cancer»։ Journal of Gastrointestinal Oncology 4 (3): 308–318։ September 2013։ PMC 3712296։ PMID 23997942։ doi:10.3978/j.issn.2078-6891.2013.029 
  118. Vincent T. DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2008)։ DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology։ Lippincott Williams & Wilkins։ էջեր 1258–։ ISBN 978-0-7817-7207-5 
  119. «A Review of Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer»։ International Journal of Biological Sciences 12 (8): 1022–1031։ 2016։ PMC 4971740։ PMID 27489505։ doi:10.7150/ijbs.15438 
  120. 120,0 120,1 «Immunotherapy for Colorectal Cancer»։ Cancers 9 (5): 50։ May 2017։ PMC 5447960 ։ PMID 28492495։ doi:10.3390/cancers9050050 
  121. 121,0 121,1 121,2 «De-novo and acquired resistance to immune checkpoint targeting»։ The Lancet. Oncology 18 (12): e731–e741։ December 2017։ PMID 29208439։ doi:10.1016/s1470-2045(17)30607-1 
  122. «FDA grants accelerated approval to pembrolizumab for first tissue/site agnostic indication»։ U.S. Food and Drug Administration 
  123. «Palliative or Supportive Care»։ American Cancer Society։ Արխիվացված է օրիգինալից օգոստոսի 21, 2014-ին։ Վերցված է օգոստոսի 20, 2014 
  124. «ASCO Provisional Clinical Opinion: The Integration of Palliative Care into Standard Oncology Care»։ ASCO։ Արխիվացված է օրիգինալից օգոստոսի 21, 2014-ին։ Վերցված է օգոստոսի 20, 2014 
  125. «What is the evidence that palliative care teams improve outcomes for cancer patients and their families?»։ Cancer Journal 16 (5): 423–435։ Sep–Oct 2010։ PMID 20890138։ doi:10.1097/PPO.0b013e3181f684e5 
  126. «Palliation of colorectal cancer»։ Surg. Oncol. 16 (4): 299–310։ December 2007։ PMID 17913495։ doi:10.1016/j.suronc.2007.08.008 
  127. «Palliative care for colorectal cancer»։ Surg. Oncol. Clin. N. Am. 13 (3): 467–477։ July 2004։ PMID 15236729։ doi:10.1016/j.soc.2004.03.002 
  128. 128,0 128,1 «National Comprehensive Cancer Network»։ nccn.org։ Արխիվացված է օրիգինալից մարտի 25, 2009-ին 
  129. 129,0 129,1 «Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline»։ Journal of Clinical Oncology 23 (33): 8512–8519։ November 2005։ PMID 16260687։ doi:10.1200/JCO.2005.04.0063 
  130. Jeffery Mark, Hickey Brigid E., Hider Phillip N. (2019)։ «Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 9: CD002200։ ISSN 1469-493X։ PMC 6726414 ։ PMID 31483854 ։ doi:10.1002/14651858.CD002200.pub4 
  131. «Effects and potential mechanisms of exercise training on cancer progression: A translational perspective»։ Brain Behav. Immun. 30: S75–87։ March 2013։ PMC 3638811։ PMID 22610066։ doi:10.1016/j.bbi.2012.05.001 
  132. 132,0 132,1 «Physical activity, biomarkers, and disease outcomes in cancer survivors: A systematic review»։ J. Natl. Cancer Inst. 104 (11): 815–840։ May 2012։ PMC 3465697։ PMID 22570317։ doi:10.1093/jnci/djs207 
  133. «Predictors of survival in stage IV metastatic colorectal cancer.»։ Anticancer Res 30 (2): 653–660։ 2010։ PMID 20332485 
  134. Box 3-1, Page 107 in: Elizabeth D Agabegi, Agabegi, Steven S. (2008)։ Step-Up to Medicine (Step-Up Series)։ Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 978-0-7817-7153-5 
  135. «Recurrence Risk After Up-to-Date Colon Cancer Staging, Surgery, and Pathology: Analysis of the Entire Swedish Population»։ Diseases of the Colon and Rectum 61 (9): 1016–1025։ September 2018։ PMID 30086050 ։ doi:10.1097/dcr.0000000000001158 
  136. «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010»։ Lancet 380 (9859): 2095–2128։ December 2012։ PMID 23245604։ doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0 
  137. WHO (February 2010)։ «Cancer»։ World Health Organization։ Արխիվացված է օրիգինալից դեկտեմբերի 29, 2010-ին։ Վերցված է հունվարի 5, 2011 
  138. «Review. Colon cancer vaccines: an update»։ In Vivo (Athens, Greece) 24 (5): 607–628։ 2010։ PMID 20952724 
  139. Colorectal Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008 – Summary Archived October 17, 2012, at the Wayback Machine.. Available from: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. (2010) GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet] Archived May 8, 2011, at the Wayback Machine.. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Accessed on 11 Oct 2012.
  140. «Effectively Communicating Colorectal Cancer Screening Information to Primary Care Providers»։ American Journal of Health Education 43 (4): 194–201։ 2012։ PMC 4770578։ PMID 26937262։ doi:10.1080/19325037.2012.10599235 
  141. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2009 (Vintage 2009 Populations)։ Bethesda, MD: National Cancer Institute։ Արխիվացված է օրիգինալից սեպտեմբերի 3, 2012-ին  Based on November 2011 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2012.
  142. «Bowel cancer | About bowel cancer | Cancer Research UK»։ www.cancerresearchuk.org (անգլերեն)։ Արխիվացված է օրիգինալից մարտի 9, 2017-ին։ Վերցված է մայիսի 12, 2017 
  143. «Bowel cancer statistics»։ Cancer Research UK (անգլերեն)։ 2015-05-14։ Վերցված է 2020-01-30 
  144. Cancer in Australia: an Overview, 2014. Cancer series No 90. Cat. No. CAN 88.։ Canberra: Australian Institute of Health and Welfare։ 2014։ ISBN 978-1-74249-677-1 
  145. Rehemtulla Alnawaz (December 2010)։ «Dinosaurs and Ancient Civilizations: Reflections on the Treatment of Cancer»։ Neoplasia 12 (12): 957–968։ PMC 3003131։ PMID 21170260։ doi:10.1593/neo.101588 
  146. «Emerging roles of lactic acid bacteria in protection against colorectal cancer»։ World J. Gastroenterol. 20 (24): 7878–7886։ June 2014։ PMC 4069315։ PMID 24976724։ doi:10.3748/wjg.v20.i24.7878 
  147. «Colorectal cancer models for novel drug discovery»։ Expert Opinion on Drug Discovery 10 (11): 1217–1229։ 2015։ PMC 4872297։ PMID 26295972։ doi:10.1517/17460441.2015.1079618 
  148. «Animal models of colorectal cancer with liver metastasis»։ Cancer Letters 387: 114–120։ February 2017։ PMID 26850374։ doi:10.1016/j.canlet.2016.01.048 
  149. «From mice to men: Murine models of colorectal cancer for use in translational research»։ Critical Reviews in Oncology/Hematology 98: 94–105։ February 2016։ PMID 26558688։ doi:10.1016/j.critrevonc.2015.10.009 
  150. «Colorectal Cancer Atlas»։ Արխիվացված է օրիգինալից հունվարի 13, 2016-ին 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]