Խոլեցիստէկտոմիա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Խոլեցիստէկտոմիա
US Navy 081117-N-7526R-568 Cmdr. Thomas Nelson and Lt. Robert Roadfuss discuss proper procedures while performing a laparoscopic cholecystectomy surgery.jpg
ԱՄՆ ռազմածովային ընդհանուր վիրաբույժը վիրահատական բուժքրոջ հետ միասին իրականացնում է խոլեցիստէկտոմիա
Ենթադասectomy?
ICD-9-CM575.0
ICD-9575.0
MeSHD002763
CPT47562

Խոլեցիստէկտոմիա, լեղապարկի վիրահատական հեռացում։ Խոլեցիստէկտոմիան սովորական բուժական միջոց է լեղաքարային հիվանդության և լեղապարկի այլ հիվանդությունների դեպքում[1]։ 2011 թվականին Ամերիկայում իրականացվող վիրահատություններից խոլեցիստէկտոմիան զբաղեցնում էր ութերորդ տեղը[2]։ Խոլեցիստէկտոմիա կարող է իրականցվել ինչպես լապարասկոպիկ, օգտագործելով տեսաձայնագրիչը, այնպես էլ բաց վիրաբուժական եղանակով (լապարատոմիկ)[3]։

Վիրահատությունը սովորաբար բարեհաջող է ախտանշանների վերացման համար, բայց մարդկանց մինչև 10%-ի մոտ կարող է շարունակվել նմանատիպ ախտանշանների դրսևորումը, որը կոչվում է հետխոլեցիստէկտոմիկ համախտանիշ[4]։ Խոլեցիստէկտոմիայի բարդությունները ներառում են լեղուղիների վնասում, վերքային վարակ, ռետենցիոն լեղաքարեր, թարախակույտերի ձևավորում և լեղածորանի ստենոզ (նեղացում)[4]։

Բժշկական կիրառումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

լեղապարկի անատոմիան

Լեղաքարերով պայմանավորված ցավը և բարդությունները ամենահաճախ պատճառներն են լեղապարկի հեռացման համար[5]։ Լեղապարկը կարող է նաև հեռացվել լեղուղիների դիսկինեզիայի բուժման և լեղապարկի քաղցկեղի կապակցությամբ[6]։

Լեղաքարերը հաճախ հանդիպող երևույթ է, բայց մարդկանց 50–80%-ը, ովքեր ունեն լեղաքարեր կարող են անախտանիշ լինել և վիրահատության կարիք չունենան. նրանց քարերը հայտնաբերվում են պատահականորեն, այլ պատճառով որովայնի խոռոչի վիզուալիզացման ժամանակ, ինչպիսին են ուլտրաձայնային հետազոտությունը կամ ՀՇ հետազոտությունը [7]։ Նահանգներումն բնակվող լեղաքարայի հիվանդություն ունեցող 20 միլիոն մարդկանցից միայն 30%-ն է, որ կարիք ունի վիրահատության, որպեսզի մեղմացվի ցավը, կամ վերացվեն բարդությունները[8]։

Լեղաքարային խիթ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լեղաքարային խիթը կամ ցավը, որն պայմանավորված է լեղաքարերով, առաջանում է, երբ քարը ամբողջությամբ խցանում է լեղապարկը դրենավորող լեղածորանը հետևանքով[9]։ Սովորաբար, լեղաքարային խիթի ժամանակ զավ զգացվում է որովայնի վերին աջ հատվածում, մեղմ կամ ուժգին, և սովորաբար ինքն իրեն անհետանում է մի քանի ժամվա ընթացքում, երբ քարը տեղաշարժվում է[10]։ Լեղաքարային խիթը սովորաբար լինում է ուտելուց հետո, երբ լողապարկը կծկվում է արտամղելու համար լեղին դեպի մարսողական ուղի։ Լեղաքարային խիթի առաջին գրոհից հետո, սովորաբար լինում է կրկնություն հաջորդ 10 տարվա ընթացքում[1]։ Լեղաքարային խիթի կրկնվող գրոհները լեղապարկի հեռացման ամենահաճախ պատճառն է՝ և հանգեցնում է Միացյալ Նահանգներում ամեն տարի մոտ 300,000 խոլեցիստէկտոմիայի իրականացման[8][11]։

Սուր լեղապարկաբորբ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոլեցիստիտը, կամ լեղապարկի բորբոքումը լեղու նորմալ հոսքի ընդհատման հետևանքով, մեկ այլ պատճառ է խոլեցիստէկտոմիայի համար[12] It is the most common complication of gallstones; 90-95% of acute cholecystitis is caused by gallstones blocking drainage of the gallbladder.[13]: Եթե խցանումը լիարխեք չէ և այն արագ է անցնում, այդ անձի մոտ դիտվում է լեղաքարային խիթ։ Եթե լեղապարկը ամբողջությամբ խցանված է և այդպես մնում է երկար ժամանակ, տվյալ անձի մոտ զարգանում է սուր լեղապարկաբորբ[14]։

Ցավը խոլեցիստիտ ժամանակ նման է լեղաքարյին խիթին, սակայն այն ավելի եկար է և տևում է վեց ժամից ավելի, ուղեկցվում է վարակի դրսևորումներով, ինչպիսիք են՝ ջերմություն, ցնցումներ և լեյկոցիտների բարձր քանակ[1]։ Խոլեցիստիտով մարդկանց մոտ ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ Մերֆիի ախտանիշը դրական է. բժիշկը խնդրում է պացիենտին խորը շունչ քաշել, որի ժամանակ ձեռքով սեղմում է նրա որովայնի վերին աջ հատվածում, պացիենտը ներշնչումը դադարեցնում, ցավի պատճառով, որը բորբոքված լեղապարկի վրա ճնշման հետևանք է[1]։

Հինգից տաս տոկոս դեպքերում սուր խոլեցիստիտ կարող է լինել առանց լեղաքարերի անձանց մոտ, և այս պատճառով այն անվանվում է «ակալկուլյոզ» լեղապարկաբորբ։ Սա սովորաբար զարգանում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր այլ լուրջ հիվանդության պատճառով ունեն լեղածորանի դրենավորման երկրորդային խնդիր, ինչպիսիք են՝ բազմաօրգանային անբավարարություն, լուրջ տրավմաները, վերջերս իրականացված մեծ վիրահատական միջամտություն կամ երկարատև կեցությունը ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում[14]։

Սուր խոլեցիստիտի կրկնվող էպիզոդները հանգեցնում են խրոնիկական խոլեցիստիտի ձևավորման, նորմալ անատոմիայի խախտման պատճառով[14]։ Սա նույնպես կարող է խոլեցիստէկտոմիայի պատճառ հանդիսանալ, եթե ցավը պահպանվում է։

Խոլանգիտ և լեղաքարային պանկրեատիտ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոլանգիտը և լեղաքարային պանկրեատիտը լեղաքարային հիվանդության ավելի հազվադեպ և լուրջ բարդություններ են։ Երկուսն էլ առաջանում են, երբ քարը դուրս է գալիս լեղապարկից, անցնում պարկային ծորանով և կանգ են առնում ընդհանուր լեղածորանում։ Ընդհանուր լեղածորանը դրենավում է լյարդը և ենթաստամոքսային գեղձը, այդ իսկ պատճառով դրա խցանումը կհանգեցնի երկու համակարգերում բորբոքման և վարակի զարգացման։ Չնայած այս վիճակներից որ մեկի համար խոլեցիստէկտոմիան չի հանդիսանում բուժման շտապ ընտրություն, սակայն խորհուրդ է տրվում կանխելու համար կրկնակի էպիզոդները այլ լրացուցիչ քարերով[12]:940,1017:

Լեղապարկի քաղցկեղ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լեղապարկի քաղցկեղը (նաև՝ լեղապարկի կարցինոմա) հազվադեպ ցուցում է խոլեցիստէկտոմիայի համար։ Այն դեպքերում, որբ քաղցկեղը հաստատված է, կիրառվում է վիրահատական բաց եղանակ[11]։

Լյարդի փոխպատվաստում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կենդանի դոնորից լյարդի տրանսպլանտացիայի ժամանակ մեծահասակների մոտ, խոլեցիստէկտոմիա իրականացվում է դոնորի մոտ, որովհետեև լեղապարկը խանգարում է լյարդի աջ բլթի մասնահատմանը, որն անհրաժեշտ է տրանսպլանտացիայի համար, իսկ ռեցիպիենտի մոտ կանխարգելում է լեղաքարերի առաջացումը [15][16]։ Երեխաների դեպքում փոխպատվաստման ժամանակ լեղապարկը չի հեռացվում, քանզի փոխպատվաստման համար օգտագործվում է ձախ բիլթը[17]։

Հակացուցումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Յուրահատուկ հակացուցումներ խոլեցիստէկտոմիայի համար չկան, և ընդհանրապես այն դասվում է ցածր ռիսկային վիրահատությունների շարքին։ Ինչևէ,, ցանկացած մարդու, ով ի վիճակի չէ ենթարկվելու ընդհանուր անզգայացման, չպետք է իրականացնել խոլեցիստէկտոմիա։ Մարդիկ կարող են տարանջատվել բարձր ու ցածր ռիսկի խմբերի կիրառելով ASA ֆիզիկական ստատուսի դասակարգման համակարգը։ Այս համակարգում, III, IV, և V կատեգորիաներում են, պատկանում են ոլեցիստէկտոմիայի բարձր ռիսկին։ Սովորաբար այն ներառում է տարեց մարկանց և ուղեկցող հիվանդություններով անձանց, ինչպես օրինակ լյարդային հիվանդության վերջին էտապ ուղեկցվող պորտալ հիպերտենզիայով կամ արյան մակարդելության խանգաարումներ[6]։ Վիրաբուժության այլընտրանքը համառոտ ներկայացված է ստորև։

Ռիսկեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բոլոր վիրահատական միջամտությունները պարունակում են լուրջ բարդությունների ռիսկեր, ներառյալ հարակից օրգանների վնասումը, արյունահոսությունը, վարակը և նույնիսկ մահը։ Խոլեցիստէկտոմիայի ներվիրահատական մահվան հաճախականությունը կազմում է 0.1% 50 տարեկանից ցածր և 0.5% 50-ից բարձր տարիքի մարդկանց մոտ[8]։ Մահերի մեծ ռիսկ են ներկայացնում սրտային կամ թոքային ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող պացիենտները[18]։

Լեղուղիների վնասում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոլեցիստէկտոմիայի լուրջ բարդություն է լեղուղիների կամ լեղածորանների վնասումը[19]։ Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան լեղուղիների վնասման ավելի մեծ ռիսկ է պարունակում քան վիրահատական բաց եղանակը, ապահովելով 0.3%-ից 0.5% հավանականություն լապարասկոպիկ դեպքերում և 0.1%-ից 0.2%՝ բաց վիրահատական միջամտությամբ[20]։ Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ լեղուղիների վնասման մոտ 25-30%-ը հայտնաբերվում է վիրահատության ժամանակ, մնացածը՝ վաղ հետվիրահատական շրջանում[3][Հղում աղբյուրներին]:

Լեղուղիների վնասումը շատ վտանգավոր է, քանզի այդ պարագայում լեղին հոսում է որովայնի խոռոչ։ Լեղու արտահոսքի ախտանշանները ներառում են որովայնում ցավ, զգայնության բարձրացում, ջերմություն, վիրահատությանը հաջորդող մի քանի օրը սեպսիսի ախտանշաններ, իսկ լաբորատոր քննությամբ ընդհանուր բիլիռուբինի և հիմնային ֆոսֆատազայի բարձրացում[19]։ լեղու արտահոսքի բարդությունները կարող են տևել տարիներ և հանգեցնել մահվան։ Լեղու արտահոսք պետք է կասկածել բոլոր այն դեպքերում, երբ պացիենտը խոլեցիստէկտոմիայից հետո սպասվածի պես չի ապաքինվում[19]։ Լեղուղիների վնասման դեպքերում մեծամասամբ պահանջվում է լեղատար ծորանների ռեկոնստրուկցիա, հատուկ պատրաստությամբ վիրաբույժի կողմից։ Եթե լեղուղիների վնասումը մանրակրկիտ բուժվել և վերականգնվել է, դեպքերի 90%ից ավելին ունենում է երկարատև հաջող վերականգնում[20]։

Լեղուղիների վնասումը կարելի է կանխել օգտագործելով ծորանների ռենտգենյան վիզուալիզացում (ներվիրահատական խոլանգիոգրաֆիա).[21]:

Այլ բարդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայի անվտանգության տվյալների վերանայման արդյունքում ամենատարածվածն են համարվում հետևյալ բարդությունները՝

Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայից հետո բարդությունների հանդիպման հաճախությունը, բացի լեղուղիների վնասումից[22]։
Բարդություն Տարածվածություն
Վերքային վարակ 1.25%
Միզակապություն 0.90%
Արյունահոսություն 0.79%
Մնացորդային լեղաքար լեղածորանում 0.50%
Շնչառական 0.48%
Սրտային 0.36%
Ներորովայնային թարախակույտ 0.34%
Ճողվածք 0.21%

Նույն հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ աղիների վնասումը, սեպսիսը, ենթաստամոքսագեղձաբորբը և խորանիստ երակների թրոմբոզը/թոքային էմբոլիան կազմում են յուրաքանչյուրը 0.15%[22]:

Պարկային ծորանի ծայրատից լեղու հոսքը հանդիսանում է լուրջ բարդություն, և ավելի հաճախ հանդիպում է լապարասկոպիկ մուտքի դեպքում քան բաց վիրահատության ընթացքում, ինչևէ, հավանականությունը փոքր է՝ դեպքերի 1%-ից քիչ. այն բուժվում է լեղածորանում ստենտի տեղադրմամբ և դրենավորմամբ[23]։

Անցում բաց խոլեցիստէկտոմիայի[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մասնագետների կարծիքները համընկնում են, որ մեծամասամբ լեղուղիների վնասումները լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ պայմանավորված են տեսանելիության սահմանափակման և նորմալ անատոմիա վիզուալիզացման դժվարությունների հետ։ Եթե վիրաբույժի մոտ խնդիր է առաջանում անատոմիական կառուցվածքները հայտնաբերելու, նրանք կարող են կարիք ունենալ անում կատարելու բաց վիրահատական խոլեցիստէկտոմիայի[24]։

Պերօպերատիվ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա/լապարաէնդոսկոպիկ տեխնիկա

Ընդհանուր լեղածորանի քարեր հայտնաբերվում է բոլոր պացիենտների 10-15%-ի մոտ եթե խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ ներվիրահատական խոլանգիոգրաֆիա իրականացվում է[25][26] Խոլեդոխոլիթիազը կառավարելու համար կան մի քանի մարտավարություններ, բայց օպտիմալ մեթոդը դեռևս քննարկման փուլում է[27]

Վերջին տարիներին լապարաէնդոսկոպիկ տեխնիկան, որտեղ դեպի ընդհանուր լեղածորան մուտք է ստեղծվում ԷՌԽՊԳ անտեգրադ ճանապարհով, որը իրականացվում է ներվիրահատական ֆլուորոսկոպիայի ժամանակ և հասնում է պարկային ծորանով մինչև տասներկումատնյա աղիք, հաստատված է որպես լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ընթացքում ընդհանուր լեղածորանի քարերի այլընտրանքային բուժման եղանակ։ Այս տեխնիկան առաջին անգամ նկարագրվել է 1993թ. Դեսլանդերսի և այլոց կողմից[28], և մի քանի հետազոտություններում ցույց տրվեց դրա արդյունավետությունը, ընդհանուր լեղածորանից քարերի մաքրման հաճախությունը և բարդությունների առաջացման հավանականության նվազումը, մասնավորապես՝ հետ-ԷՌԽՊԳ պակրեատիտի՝ հասարակ ԷՌԽՊԳ համեմատությամբ[29][30]։ Հավանական է, որ դա կապված է դեպի ընդհանուր լեղածորան ավելի քիչ մանիպուլյացիաների և Վատերյան պտկիկի վնասման հավանականության կրճատման հեշտացված մուտքով։ Սվոնը և այլք հետազության արդյունքում ցույց տվեցին, որը այս մեթոդը իջեցնում է բետվիրահատական կանխարգելման ռիսկը 3,6-2,2%-ով հասարակ լեղային կանյուլյացիայի համեմատ[31] Հաղորդվում է, որ ուղեցույցի տրանսպարկային հաջող անցման հավանականությունը դեպի տանսերկումատնյա աղիք կազմում է շուրջ 80%[32]։

Միջամտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

45-ամյա տղամարդու որովայնը լապարոսկոպիկ խոլեցիստէկտոմայից մոտավորապես մեկ ամիս անց: Հատկապես կարևորվում են վիրաբուժական կտրվածքները. վերին աջ կտրվածքը հազիվ նկատելի է: Լեղապարկը հեռացվել է պորտի հատվածում կտրվածքի միջոցով: Աջ ստորին մասում կա չորրորդ կտրվածքը (չի ցուցադրված), որից իրականացվել է դրենավորում: Բոլոր կտրվածքները լավացել են առաջնային ձգումով, և վիրահատության ամենանկատելի հետևանքը նախավիրահատական մազահեռացումն է:
խոլեսցիստէկտոմիայի էտապները, լապարասկոպի տեսադաշտով

Նախավիրահատական պատրաստում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մինչ վիրահատությունը, իրականացվում են լիարժեք արյան և լյարդի ֆունկցիոնալ թեստեր[33]։ Խորանիստ երակների թրոմբոզը կանխելու համար իրականցվում է հատուկ թերապիա[33]։ Պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկների կիրառումը հակասական է, ինչևէ, հնարավոր է կիրառել վիրահատությունից առաջ որոշակի չափաքանակ, կանխելու համար վարակի զարգացման հնարավորությունը ռիսկի խմբօ անձանց մոտ[34][35]։ Գազը կարող է հեռացվել ստամոքսից նազոգաստրալ խողովակի միջոցով[33]։ Կարելի է կիրառել Ֆոլեի կաթետեր, հիվանդի միզապարկը դատարկելու նպատակով[33]։

Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ կատարվում է մի քանի (սովորաբար 4) փոքր կտրվածքներ, վիրահատական պորտերի՝ փոքր տրամագածի (5-10 մմ) գլանաձև խողովակների մուտքը թույլ տալու համար, որոնց միջով վիրաբուժական գործիքները ներս են մտցնում որովայնի խոռոչ։ Լապարասկոպը գործիք է, որը ծայրին ունի տեսախցիկ և լույսի աղբյուր, լուսավորում է որովայնի խոռոչը և մեծացրած պատկերը ցուցադրում էկրանին, վիրաբույժին ցույց տալով օրգանների և հյուսվածքների հստակ պատկերը։ Պարկային ծորանը ր պարկային զարկերակը հայտնաբերվում են, մերկացվում, այնուհետև լիգավորվում կլիպերով և հատվում լեղապարկը հեռացնելու համար։ Լեղապարկը հեռացվում է պորտերի համար նախատեսված անցքերից մեկով[36]։

2008 թվականի դրությամբ, Միացյալ Նահանգներում խոլեցիստէկտոմիաների 90%-ւը կատարվել է լապարասկոպիկ եղանակով[37]։ Համարվում է, որ լապարասկոպիկ վիրահատությունը ավելի քիչ բարդություններ ունի, պահանջում է ավելի կարճ ստացիոնար բուժում և հիվանդները ավելի արագ են վերականգնվում քան բաց խոլեցիստէկտոմիայից հետո[38]։

Մեկ կտրվածք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեկ կտրվածքով լապարասկոպիկ վիրահատությունը(SILS) կամ լապարաէնդոսկոպիկ մեկ մուտքով վիրաբուժությունը (LESS), վիրահատական տեխնիկա է, որի ժամանակ պորտի շրջանում կատարվում է միայն մեկ կտրվածք, ի տարբերություն հասարակ լապարասկոպիայի 3-4 փոքր կտրվածքների։ Այս վիրահատությունը շահավետ է կոսմետիկ նկատառումներով, սակայն ոչ մի առավելություն չունի հետվիրահատական ցավի և ստացիոնար բուժման ժամկետի առումով, ի տարբերություն դասական չորս կտրվածքով լապարասկոպիայի[39]։ Ոչ մի գիտական կոնսենսուս գոյություն չունի, որը կհաստատի լեղուղիների վնասման հավանական տարբերությունը այս եղանակների միջև[39]։

Ներլուսանցքային՝ բնական բացվածքներով[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բնական բացվածքներով տրանսլյումինալ էնդոսկոպիկ վիրաբուժությունը ([[Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) փորձարարական տեխնիկա է, որի ժամանակ լապարասկոպը ներդրվում է որովայնի խոռոչ բնական բացվածքների և ներքին կտրվածքների միջոցով[40]։ Այս մեթոդը թույլ է տալիս բացառել տեսանելի սպիեչի ձևավորումը[41]։ 2007 թվականից սկսած, այս եղանակով խոլեցիստէկտոմիան իրականացվել է տրանսգաստրալ (ստամոսքի միջով) և տրանսվագինալ (հեշտոցի միջով) ճանապարհներով[40]։ 2009 թվականի դրությամբ, ստամոքսաղիքային թափածակումները, որովայնի խոռոչի դժվար տեսանելիությունը և տեխնիկական միջոցների սահմանափակությունները կանգնեցրեցին այս մեթոդի հետագա կիրառումը և հարմարեցումը խոլեցիստէկտոմիայի համար[41]։

Բաց խոլեցիստէկտոմիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բաց խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ կատավում է վիրաբուժական կտրվածք աջ կողաղեղից ցած 8-12 սմ երկարությամբ և լեղապարկը հեռացվում է այս մեծ կտրվածքով հիմնականում էլեկտրոկոագուլյացիայի միջոցով[36]։ Բաց խոլեցիստէկտոմիան սովորաբար իրականացվում է լապարասկոպիկ հեռացման ժամանակ խնդիրների ծագման դեպքում, օրինակ՝ պացիենտը ունի ոչ սովորական անատոմիա և վիրաբույժը չի կարող տեսախցիկի միջոցով տեսնել ամբողջական պատկեր, կամ պացիենտի մոտ հայտնաբերվում է քաղցկեղ[36]։ Այն կարող է նաև իրականացվել, եթե պացիենտը ունի խիստ արտահայտված խոլեցիստիտ, էմֆիզեմատոզ լեղապարկ, լեղապարկի խուղակ, լեղաքարերով բարակ աղիքի խցանում, վերել խոլանգիտ, ցիրոզ կամ պորտալ հիպերտենզիա, արյան դիսկրազիա[36]։

Բիոպսիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հեռացումից հետո, լեղապարկը պետք է ուղարկել ախտահյուսվածաբանական քննության, ախտորոշումը հաստատելու և հնարավոր պատահական քաղցկեղները բացահայտելու համար։ Խոլեցիստէկտոմիաների 1% դեպքերում հայտնաբերվում է պատահական քաղցկեղ[12]:1019: Եթե լեղապարկում առկա է քաղցկեղ, սովորաբար անհրաժեշտ է կրկնակի վիրահատություն, լյարդի մի մասը և լիմֆատիկ հանգույցները հեռացնելու և լրացուցիչ քաղցկեղ հայտնաբերելու նպատակով[42]։

Հետվիրահատական վարում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վիրահատությունից հետո, պացիենտների մեծամասնությունը ընդունվում է հիվանդանոց, սովորական հետազոտությունների անցկացման համար։ Չբարդացած լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիաներից հետո պացիենտները կարող են դուրս գրվել հիվանդանոցից նույն օրը, ադեկվատ ցավազրկումից և սրտխառնոցի կարգավորումից հետո[35]։ Բարձր ռիսկի խմբի պացիենտները, ովքեր կարիք ունեն անհետաձգելի վիրահատության, և/կամ գնալու են բաց խոլեցիստէկտոմիայի, սովորաբար վիրահատությունից հետո պետք է մնան հիվանդանոցում մի քանի օր[18]։

Հետագա կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

95% դեպքերում լեղաքարայիթ խիթի կապակցությամբ կատարված խոլեցիստէկտոմիայից հետո ախտանշանները ամբողջությամբ անհետանում են[8]։

Մինչև 10% դեպքերում խոլեցիստէկտոմիայի ենթարկված մարդկանց մոտ զարգանում է հետխոլեցիստէկտոմիկ համախտանիշ[4]։ Ախտանշանները նմանատիպ են լեղաքարային խիթի ժամանակ ցավինև դիսկոմֆորտի զգացողությանը, մշտական ցավով որովայնի աջ վերին անկյունում և հաճախ ընդգրկում է ստամոքսաղիքային խանգարումներ (դիսպեպսիա)[4]։

Որոշ մարդկանց մոտ խոլեցիստէկտոմիայից հետո կարող է առաջանալ փորլուծություն[6]։ Պատճառը պարզ չի, բայց ենթադրվում է, որ այն կապված է լեղատար համակարգում խանգարումների հետ, որոնք արագացնում եմ աղիքալյարդային համակարգում լեղաթթվային աղերի կրկնաշրջանառությունը։ Տերմինալ զստաղին՝ այն հատվածը, որտեղ ներծծվում են նորմայում այս աղերը, սկսում է գերծանրաբեռնվել և ներծծումը լիարխեք չի իրականացվում, որի արդյունքում զարգանում է փորլուծություն[6]։ Շատ դեպքերում այս խնդիրը լուծվում է շաբաթների կամ ամիսների ընթացքում, հազվադեպ՝ տևում է տարիներ։ Այն կարող է կարգավորվել դեղորայքի միջոցով, ինչպիսին է խոլեսթիրամինը։

Նկատառումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հղիություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ընդհանուր առմամբ, հղիներին անվտանգ է լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան հղիության ցանկացած եռամսյակի ընթացքում[7]։ Խորհուրդ է տրվում վաղ պլանային վիրահատություն, խուսափելու համար սպոնտան վիժումից և վաղաժամ ծննդաբերությունից[7]։ Առանց խոլեցիստէկտոմիայի, կանանց կեսից ավելիի մոտ կլինի ախտանշանների ախտադարձում հղիության ընթացքում, և մետավորապես մեկ քառորդի մոտ կզարգանա բադություն, ինչպես օրինակ սուր խոլեցիստիտ, որը պահանջում է անհապաղ վիրահատություն[7]։ Սուր խոլեցիստիտը սուր որովայնի առաջացման երկրորդ ամենահաճախ հանդիպող պատճառն է հղի կանանց մոտ, ապենդէկտոմիայից հետո[14]։

Հախճապակյա լեղապարկ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հախճապակյա լեղապարկ, վիճակ՝ երբ վիզուալիզացման թեստերով լեղապարկի պատերը կալցիֆիկացված են երևում, նախկինում համարվում էր հեռացման պատճառ, քանի որ ենթադրվում էր, որ այս մարդկանց մոտ շատ մեծ է լեղապարկի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը[1]։ Ինչևէ, վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հախճապակյա լեղապարկի և լեղապարկի քաղցկեղի միջև խիստ արտահայտված կապ չկա, իսկ միայն հախճապակյա լեղապարկի առկայությունը ցուցում չի հանդիսանում դրա հեռացման համար[7]։

Վիրահատության այլընտրանքներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գոյություն ունեն մի քանի այլընտրանքային եղանակներ խոլեցիստէկտոմիայի, այն մարդկանց համար, ովքեր չեն ուզում դիմել վիրաբուժական միջամտության, կամ այն մարդկանց, ում վիրահատական ռիսկերը գերազանցում են արդյունքը։

Կոնսերվատիվ բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լեղաքարային խիթի կոնսերվատիվ բուժումը ենթադրում է «հետևել և սպասել», անհրաժեշտության դեպքում օգտագործելով պերօրալ դեղամիջոցներ։ Մասնագետները համաձայնության են գալիս անախտանիշ լեղաքարային հիվանդությամբ մարդկանց այս եղանակով բուժելու հարցում[7]։ Կոնսերվատիվ բուժումը նաև ընդունելի է լեղաքարային խիթի մեղմ արտահայտության դեպքում, քանի որ ցավը կարող է վերացվել ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների (օր.՝ Կետորոլակ) կամ օփիոիդների օգնությամբ[1]։

Սուր խոլեցիստիտի կոնսերվատիվ բուժումը ներառում է վարակի բուժումը առանց վիրաբուժական միջոցառումների։ Այն սովորաբար իրականացվում է շատ բարձր ռիսկի խմբուի պացիենտների մոտ, ում հակացուցված է վիրաբուժական կամ ստորև նշված այլ միջոցառումներ։ Այն բաղկացած է հակաբիոտիկների և հեղուկների ներերակային միացմամբ[43]։

ԷՌԽՊԳ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԷՌԽՊԳ ժամանակ էնդոսկոպը անցկացվում է բերանից, ստամոքսով մինչև բարակ աղու սկզբնամաս, որտեղից էլ լեղուղիներ:
Խոլանգիոգրամմա՝ լեղատար ծորանների ռենտգեն հետազոտություն կոնտրաստ նյութի միջոցով, լեղուղիները վիզուալիզացնելու նպատակով: 1-տասներկումատնյա աղիք 2-ընդհանուր լեղածորան 3-պարկային ծորան 4-լյարդային ծորան

ԷՌԽՊԳ՝ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա, էնդոսկոպիկ միջամտություն է, որը կարող է հեռացնել լեղաքարերը, կամ դրանցով լեղուղիների խցանման կանխարգելումը՝ լայնացնելով այն հատվածները, որտեղ սովորաբար քարերը կանգ են առնում։ Լեղաքարային պանկրեատիտով և խոլանգիտով պացիենտների մոտ ԷՌԽՊԳ-ն հաճախ օգտագործվում է քարերի հեռացման նպատակով։ Այս միջամտության ժամանակ, էնդոսկոպը կամ փոքր, բարակ խողովակը՝ ծայրին տեսախցիկ, անցկացվում է բերանից և անցնում կոկորդով։ Բժիշկը անցկացնում է տեսախցիկը ստամոքսով դեպի բարակ աղիքի սկզբնական հատված, հասնելու համար լեղածորանի բացվածքին։ Բժիշկը կարող է էնդոսկոպով ներարկել հատուկ ռադիոակտիվ նյութ լեղածորանի մեջ, տեսնելու համար քարերը կամ այլ արգելքները ռենտգեն հետազոտությամբ[44]։ ԷՌԽՊԳ չի պահանջում ընդհանուր անզգայացում և կարող է իրականացվել վիրասրահից դուրս։ Չնայած ԷՌԽՊԳ միջոցով կարելի է հեռացնել խցանող քարը, բայց չի կարելի հեռացնել լեղապարկի բոլոր քարերը։ Այսպիսով, այն չի հանդիսանում բուժման վերջնական մեթոդ և ռեցիդիվող բարդություններով մարդկանց մոտ դեռևս կարիք է պահպանվում խոլեցիստէկտոմիայի։

Խոլեցիստոստոմիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոլեցիստոստոմիան որովայնի պատի միջով խողովակի միջոցով լեղապարկի դրենավորումն է։ Սովորաբար այն իրականացվում է սքանավորման օգնությամբ, գտնելու համար որովայնի պատի վրա խողովակը անցկացնելու ճիշտ տեղը։ Խոլեցիստոստոմիան կարող է կիրառվել անհապաղ դրենավորում պահանջող մարդկանց մոտ, բայց ունեն վիրահատության բարձր ռիսկեր ընդհանուր անզգայացման պայմաններում, ինչես օրինակ ծեր մարդկանց և ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող պացիենտների դեպքում[43]։ Թարախի և վարակված արտադրության դրենավորումը կարող է նվազեցնել բորբոքումը լեղապարկի մեջ և շուրջ։ Այն կարող է ամոքիչ լինել, և շպահանջել անհետաձգելի վիրաբուժական օգնություն[45]։

Միջամտությունը հղի է նշանակալի ռիսկերով և բաևդություններով. հետազոտություններից մեկի ռետրոսպեկտիվ հետազոտության արդյունքում պարզ դարձավ, որ սուր խոլեցիստիտի կապակցությամբ ներմաշկային խոլեցիստոստոմիայով հիավնդների 44%-ի մոտ զարգանում է խոլեդոխոլիթիազ (ընդհանուր լեղածորանի խցանումը մեկ կամ ավելի քարերով), 27%-ի մոտ զարգանում է խողովակի տեղաշարժ, իսկ 23%-ի մոտ դիտվում է հետվիրահատական աբսցես[45]

Որոշ մարդկանց համար խոլեցիստոստոմիայի միջոցով դրենավորումը բավարար է, և նրանք հետագայում լեղապարկի հեռացման կարիք չեն ունենում։ Մյուսների համար մաշկային խոլեցիստոստոմիան թույլ է տալիս կարճաժամկետ բարելավել վիճակը, որպեսզի հետագայում նրանք վիրահատական միջամտության ենթարկվեն[43]։ Չկան հստակ ապացույցներ, որոնք ցույց տան բարձր ռիսկի խմբի մարդկանց դեպքում լավագույն տարբերակ է վիրահատական խոլեցիստէկտոմիան[43]։

Կիրառելիություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ամեն տարի Միացյալ Նահանգներում խոլեցիստէկտոմիայի է ենթարկվում շուրջ 600,000 մարդ[12]:855:

Միացյալ Նահանգների գրանցված և չգրանցված հիվանդանոցներում 2012 թվականին վիրահատարաններում ամենաշատ իրականացված միջամտությունը եղել է խոլեցիստէկտոմիան[46]։

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կարլ Լանգենբուխ. 1882 թ. առաջին անգամ բարեհաջող իրականացրել է խոլեցիստէկտոմիա

Կարլ Լանգենբուխը իրականացրել է առաջին բարեհաջող խոլեցիստէկտոմիան Բեռլինի Լազարուս հոսփիտալում 1882թ. հուլիսի 15-ին[47]։ Մինչ այդ լեղաքարային հիվանդությամբ ախտանշային բուժումը վիրաբուժական մեթոդով իրականացվում էր խոլեցիստոստոմիայի կամ քարերի հեռացման եղանակով[47]։ Լանգենբուխի մեթոդը հիմնված է 17-րդ դարում շների վրա կատարված փորձերի արդյունքների վրա, որը ցույց տվեց լեղապարկի առկայությունը պարտադիր չէ, իսկ քարերը առաջանում են լեղապարկում[47]։ Չնայած այս մեթոդը ի սկզբանե վիճարկելի էր, 20-րդ դարում խոլեցիստէկտոմիան հաստատվեց որպես նվազ մահացությամբ միջոցառում քան խոլեցիստոստոմիան[47]

Լապարասկոպիկ տեխնիկան[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

1985թ. սեպտեմբերի 12-ին Գերմանիայի Բոբլինգեն քաղաքում Էրիխ Մյուեն առաջին անգամ իրականացրեց լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա[48]։ Մյուեն ոգեշնչված էր գինեկոլոգ Կուրտ ՍԵմմի 1980թ. իրականացրած լապարասկոպիկ ապենդէկտոմիայից, և ցանկանում էր զարգացնել լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի տեխնիկան[49]։ Հետագայում նա մշակեց օպտիկական լապարասկոպ, որի խողովակի մեծոևթյունը համապատասխանում է անգամ մեծացած լեղապարկին[49]։ 1986թ. Մյուեն ներկայացրեց իր աշխատանքը Գերմանիայի վիրաբույժների ասոցիացիայի կոնգրեսին, պնդելով՝ հետվիրահատական ցավը նվազել է, իսկ հոպիտալիզացիայի ժամանակը՝ կրճատվել[50]։ Նրա աշխատանքը ընդունվեց ակազդեցությամբ գերմանական վիրաբուժական հիմնարկի կողմից, իսկ անգլերենով ներկայացման հարցում Մյուեն խնդիրներ ուներ։ Հետևաբար, այն անտեսվեց[49]։ Մյուեի աշխատանքը հանդիպես էլ ավելի մեծ քննադատության 1987 թվականին, երբ նրան մեղադրեցին հիվանդի ոչ կանխամտածված մահվան մեջ, սխալմամբ կապելով դա Մյուեի ինովացիոն մեթոդի հետվիահատական շրջանի հետ[51]։ Նա երականգնվեց 1990թ. երկարատև հետաքննությունից հետո[51]։ Նրա նորարաությունը վերջապես ընդունվեց Գերմանիայի վիրաբույժների ասոցիացիայի կողմից 1992 թվականին[49]։

Ֆիլիպ Մյուրեն իրակացրել է լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա 1987 թ.-ի մարտի 17-ին Ֆրանսիայի Լիոն քաղաքում[49]։ Նրա տեխնիկան անմիջապես ընդունվեց և հաստատվեց Ֆրանսիայում[49]։ Հետագայում՝ առաջին երեք տարվա ընթացքում, այն ներկայացվեց ամբողջ աշխարհին[49]։ Մեծ տարածվածություն գտնելով մարդկանց շրջանում, լապարասկոպիկ տեխնիկան դարձավ ավելի նախընտրելի քան բաց վիրաբուժական մեթոդը կամ լեղաքարերի ոչ ինվազիվ բուժման մեթոդները[49]։

2013 թվականի դրությամբ, լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան փոխարինել էր բաց վիրաբուժական միջամտությանը որպես առաջին ընտրության մեթոդ չբարդացած լեղաքարային հիվանդությամբ և սուր խոլեցիստիտով հիվանդների շրջանում[36][52]։

2014 թվականին լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիան ճանաչեց ոսկե ստանդարտ ախտանշանային լեղաքարային հիվանդության համար[33][53]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 «Surgical and nonsurgical management of gallstones»։ American Family Physician 89 (10): 795–802։ May 2014։ PMID 24866215 
  2. «Characteristics of Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2011 - Statistical Brief #170»։ www.hcup-us.ahrq.gov (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-01-24 
  3. 3,0 3,1 Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM (December 2016)։ Greenfield's surgery : scientific principles & practice (Sixth ed.)։ Philadelphia։ ISBN 978-1-4698-9001-2։ OCLC 933274207 
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 «Postcholecystectomy syndrome (PCS)»։ International Journal of Surgery 8 (1): 15–7։ 2010։ PMID 19857610։ doi:10.1016/j.ijsu.2009.10.008  հրապարակում բաց հնարավորություն
  5. «The National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program: Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy»։ consensus.nih.gov։ Վերցված է 2018-03-20 
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Townsend CM, Evers BM, Mattox KL, Beauchamp RD (June 2016)։ Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (20th ed.)։ Philadelphia, PA։ ISBN 978-0-323-29987-9։ OCLC 951748294 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 «Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines»։ Langenbeck's Archives of Surgery 400 (4): 429–53։ May 2015։ PMID 25850631։ doi:10.1007/s00423-015-1300-4 
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Doherty GM (2015)։ «Biliary Tract»։ in Doherty GM։ CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery (14 ed.)։ New York, NY: McGraw-Hill Education 
  9. «Gallstones»։ NIDDK։ November 2013։ Արխիվացված է օրիգինալից հուլիսի 28, 2016-ին։ Վերցված է հուլիսի 27, 2016 
  10. Internal Clinical Guidelines Team (UK) (October 2014)։ «Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. Clinical Guideline 188»։ PMID 25473723 
  11. 11,0 11,1 Velasco JM (October 2015)։ Essential surgical procedures։ Philadelphia, PA։ ISBN 978-0-323-37567-2։ OCLC 949278311 
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 Goldman L (2011)։ Goldman's Cecil Medicine (24th ed.)։ Philadelphia: Elsevier Saunders։ ISBN 978-1-4377-2788-3 
  13. «TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis»։ Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 20 (1): 8–23։ January 2013։ PMID 23307004։ doi:10.1007/s00534-012-0564-0 
  14. 14,0 14,1 14,2 14,3 «Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines»։ Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 14 (1): 15–26։ 2007։ PMC 2784509։ PMID 17252293։ doi:10.1007/s00534-006-1152-y 
  15. What to expect after your liver transplant
  16. Living Donor Liver Transplant
  17. Liver Donors FAQ: The Donation Surgery
  18. 18,0 18,1 «Treatment of Gallstones and Gallbladder Disease»։ Society for Surgery of the Alimentary Tract։ Վերցված է 2018-03-27 
  19. 19,0 19,1 19,2 «Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement»։ Ulusal Cerrahi Dergisi 32 (4): 300–305։ 2016։ PMC 5245728 ։ PMID 28149133։ doi:10.5152/UCD.2016.3683 
  20. 20,0 20,1 «Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management»։ The Surgical Clinics of North America 94 (2): 297–310։ April 2014։ PMID 24679422։ doi:10.1016/j.suc.2014.01.008 
  21. «Intraoperative cholangiography in cholecystectomy»։ www.sbu.se (անգլերեն)։ Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services (SBU)։ 2018-08-17։ Վերցված է 2019-09-02 
  22. 22,0 22,1 «Outcome trends and safety measures after 30 years of laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and pooled data analysis»։ Surgical Endoscopy 32 (5): 2175–2183։ March 2018։ PMC 5897463 ։ PMID 29556977։ doi:10.1007/s00464-017-5974-2 
  23. «Biodegradable biliary stent in the endoscopic treatment of cystic duct leak after cholecystectomy: the first case report and review of literature»։ Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A 25 (5): 419–22։ May 2015։ PMID 25853929։ doi:10.1089/lap.2015.0068 
  24. «Iatrogenic biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy. A continuing threat»։ International Journal of Surgery 6 (5): 392–5։ October 2008։ PMID 18823829։ doi:10.1016/j.ijsu.2008.07.005 
  25. Persson G, Enochsson L, Sandblom G. Årsrapport för Svenskt Kvalitetsregister för gallstenskirurgi. GallRiks website. http://www.ucr.uu.se/gallriks/. Published August 08. 2017. Accessed July 06. 2018. 2016.
  26. Moller M, Gustafsson U, Rasmussen F, Persson G, Thorell A. Natural course vs interventions to clear common bile duct stones: data from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks). JAMA Surg. 2014;149(10):1008-13.
  27. Rabago LR, Vicente C, Soler F, Delgado M, Moral I, Guerra I, et al. Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) compared with single-stage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis. Endoscopy. 2006;38(8):779-86.
  28. Deslandres E, Gagner M, Pomp A, Rheault M, Leduc R, Clermont R, et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc. 1993;39(1):54-8.
  29. Swahn F, Regner S, Enochsson L, Lundell L, Permert J, Nilsson M, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with rendezvous cannulation reduces pancreatic injury. World J Gastroenterol. 2013;19(36):6026-34.
  30. Tzovaras G, Baloyiannis I, Zachari E, Symeonidis D, Zacharoulis D, Kapsoritakis A, et al. Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: interim analysis of a controlled randomized trial. Ann Surg. 2012;255(3):435-9.
  31. Swahn F, Nilsson M, Arnelo U, Lohr M, Persson G, Enochsson L. Rendezvous cannulation technique reduces post-ERCP pancreatitis: a prospective nationwide study of 12,718 ERCP procedures. Am J Gastroenterol. 2013;108(4):552-9.
  32. Tommasi C, Bencini L, Bernini M, Naspetti R, Cavallina G, Manetti R, et al. Routine use of simultaneous laparoendoscopic approach in patients with confirmed gallbladder and bile duct stones: fit for laparoscopy fit for "rendezvous". World J Surg. 2013;37(5):999-1005.
  33. 33,0 33,1 33,2 33,3 33,4 Brunicardi FC, Andersen DK, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, Billiar TR (2014)։ Schwartz's principles of surgery (Tenth ed.)։ ISBN 978-0-07-179674-3 
  34. «Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD005265։ December 2010։ PMID 21154360։ doi:10.1002/14651858.CD005265.pub2 
  35. 35,0 35,1 «SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery»։ Surgical Endoscopy 24 (10): 2368–86։ October 2010։ PMID 20706739։ doi:10.1007/s00464-010-1268-7 
  36. 36,0 36,1 36,2 36,3 36,4 Yeo Charles J. (2018)։ Shackelford's surgery of the alimentary tract.։ Yeo, Charles J. (Eighth ed.)։ Philadelphia, PA։ ISBN 978-0323402323։ OCLC 1003489504 
  37. «A current profile and assessment of north American cholecystectomy: results from the American college of surgeons national surgical quality improvement program»։ Journal of the American College of Surgeons 211 (2): 176–86։ August 2010։ PMID 20670855։ doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.04.003 
  38. «Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines»։ Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 14 (1): 91–7։ January 2007։ PMC 2784499։ PMID 17252302։ doi:10.1007/s00534-006-1161-x 
  39. 39,0 39,1 «Single-incision laparoscopic cholecystectomy: does it work? A systematic review»։ Surgical Endoscopy 30 (10): 4389–99։ October 2016։ PMID 26895901։ doi:10.1007/s00464-016-4757-5 
  40. 40,0 40,1 «New minimally invasive approaches for cholecystectomy: Review of literature»։ World Journal of Gastrointestinal Surgery 7 (10): 243–8։ October 2015։ PMC 4621474։ PMID 26523212։ doi:10.4240/wjgs.v7.i10.243 
  41. 41,0 41,1 «A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery (SILS) and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) techniques for cholecystectomy»։ Journal of Gastrointestinal Surgery 13 (9): 1733–40։ September 2009։ PMID 19412642։ doi:10.1007/s11605-009-0902-y 
  42. «Incidental gallbladder cancer»։ The American Journal of Gastroenterology 96 (3): 627–9։ March 2001։ PMID 11280526։ doi:10.1111/j.1572-0241.2001.03597.x 
  43. 43,0 43,1 43,2 43,3 «Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (8): CD007088։ August 2013։ PMID 23939652։ doi:10.1002/14651858.CD007088.pub2 
  44. «ERCP: MedlinePlus Medical Encyclopedia»։ medlineplus.gov (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-03-19 
  45. 45,0 45,1 «High rate of common bile duct stones and postoperative abscess following percutaneous cholecystostomy»։ Annals of the Royal College of Surgeons of England 98 (2): 102–6։ February 2016։ PMC 5210469 ։ PMID 26741665։ doi:10.1308/rcsann.2016.0004 
  46. «Characteristics of Medicaid and Uninsured Hospitalizations, 2012»։ HCUP Statistical Brief #183։ Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality։ October 2014 
  47. 47,0 47,1 47,2 47,3 Jarnagin WR, Belghiti J, Blumgart LH (2012)։ Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas (5th ed.)։ Philadelphia: Elsevier Saunders։ էջ 6։ ISBN 978-1-4557-4606-4 
  48. Reynolds, Walker Jr. (2001). "The First Laparoscopic Cholecystectomy". Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 5 (1): 89–94.
  49. 49,0 49,1 49,2 49,3 49,4 49,5 49,6 49,7 «Twenty years of laparoscopic cholecystectomy: Philippe Mouret--March 17, 1987»։ JSLS 12 (1): 109–11։ 2008։ PMC 3016026։ PMID 18402752 
  50. «Erich Mühe and the rejection of laparoscopic cholecystectomy (1985): a surgeon ahead of his time»։ JSLS 2 (4): 341–6։ 1998։ PMC 3015244։ PMID 10036125 
  51. 51,0 51,1 Stern V (հունիսի 10, 2013)։ «The first Lap Chole in Europe: A 'Criminal' Is Vindicated»։ General Surgery News։ Վերցված է հոկտեմբերի 4, 2017 
  52. «Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis»։ International Journal of Surgery 18: 196–204։ June 2015։ PMID 25958296։ doi:10.1016/j.ijsu.2015.04.083  հրապարակում բաց հնարավորություն
  53. Agresta Ferdinando, Campanile Fabio Cesare, Vettoretto Nereo (2014)։ Laparoscopic Cholecystectomy : an Evidence-based Guide։ Agresta, Ferdinando,, Campanile, Fabio Cesare,, Vettoretto, Nereo։ Cham [Switzerland]։ ISBN 9783319054070։ OCLC 880422516 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

«Operation Brochures for Patients: Cholecystectomy»։ American College of Surgeons (անգլերեն) 

«Gallbladder removal»։ NHS։ Վերցված է հունվարի 4, 2020