Թոքամզային արտաքիրտ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Թոքամզային արտաքիրտ
Pleural effusion
Թոքամզային արտաքիրտ.png
ՏեսակՀիդրոթորաքս, հեմոթորաքս, խիլոթորաքս, պիոթորաքս, ուրինոթորաքս
ՊատճառՏրանսուդատի կամ էքսուդատի կուտակում
Վնասում էԹոքեր, թոքամզային խոռոչ
Բժշկական մասնագիտությունԹոքաբանություն, կրծքային վիրաբուժություն
ՀՄԴ-9511.9
ՀՄԴ-10J90 և J91
Pleural effusion[1] Վիքիպահեստում

Թոքամզային արտաքիրտ (անգլ․՝ Pleural effusion), թոքամզի (պլևրալ) խոռոչում հեղուկի ախտաբանական կուտակումն է։ Արդյունքում առաջանում է հեղուկով լի տարածություն, որը շրջապատում է թոքերը։ Կուտակված հեղուկը կարող է խանգարել արտաքին շնչառությանը՝ սահմանափակելով թոքերի բնականոն ընդարձակումը։ Կախված հեղուկի բնույթից և թոքամզային խոռոչում դրա կուտակման պատճառից, տարբերում են թոքամզային արտաքիրտի հետևյալ տեսակները՝ հիդրոթորաքս (շիճուկի կուտակում), հեմոթորաքս (արյան կուտակում), ուրինոթորաքս (մեզի կուտակում), խիլոթորաքս (ավշի կուտակում) և պիոթորաքս (թարախի կուտակում), վերջինս հայտնի է որպես թոքամզի էմպիեմա։ Մեկ այլ երևույթ է պնևմոթորաքսը, որը թոքամզի խոռոչում օդի ախտաբանական կուտակումն է, այն կոչվում է նաև «կոլապսված թոք»։

Տեսակներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքամզային արտաքիրտը կարելի է դասակարգել տարբեր մեթոդներով։

Ըստ հեղուկի ծագման․

Ըստ ախտածագման․

  • Տրանսուդատային թոքամզային արտաքիրտ
  • Էքսուդատային թոքամզային արտաքիրտ

Ըստ առաջացման պատճառի (տես՝ պատճառներ)

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տրանսուդատ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զարգացած երկրներում տրանսուդատային թոքամզային արտաքիրտի ամենատարածված պատճառներն են սրտային անբավարարությունը և լյարդի ցիռոզը։ Այլ պատճառներից է նեֆրոտիկ համախտանիշը, երբ օրգանիզմը մեզով մեծ քանակությամբ ալբումին է կորցնում։ Արդյունքում արյան մեջ նվազում է ալբումինի քանակը և իջնում կոլոիդ-օսմոտիկ (օնկոտիկ) ճնշումը, որը հանգեցնում է թոքամզի խոռոչ պլազամայի ներթափանցմանը։ Նախկինում համարվում էր, որ թոքային էմբոլիան հանգեցնում է տրանսուդատային արտաքիրտի առաջացման, սակայն վերջերս պարզվել է, որ հեղուկը այդ դեպքում էքսուդատիվ բնույթի է[2]։ Թոքային արտաքիրտի առաջացման մեխանիզմը թոքային թրոմբոէմբոլիայի ժամանակ, հավանաբար, կապված է թոքային մազանոթների թափանցելիության բարձրացման հետ, ինչը թրոմբներում մեծ քանակությամբ թրոմբոցիտների քայքայումից առաջացող ցիտոկինների և այլ բորբոքային միջնորդանյութերի հետևանք է (օր՝ անոթային էնդոթելային աճի գործոն (VEGF))։ Թոքի ինտերստիցիալ հեղուկի ավելցուկը ներթափանցում է թոքամզի ընդերային թերթիկի միջով և կուտակվում թոքամզի խոռոչում։

Վիճակներ, որոնք կարող են հանգեցնել տրանսուդատային թոքամզային արտաքիրտի առաջացման[3]

Էքսուդատ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքամզային արտաքիրտ Թոքամզային արտաքիրտի առաջահետին ռենտգեն հետազոտություն։ A հատվածով նշված է թոքամզային խոռոչի աջ կողմում հեղուկի կուտակումը։ B հատվածով առանձնացված է պլևրալ խոռոչում նորմայում թոքերի զբաղեցրած տարածությունը։

Երբ թոքամզային արտաքիրտը ախտորոշվում է որպես էքսուդատիվ, պետք է իրականացնել լրացուցիչ հետազոտություններ վերջինիս հստակ պատճառը հայտնաբերելու համար՝ անհրաժեշտ է չափել կուտակվող հեղուկում ամիլազի, գլյուկոզի, pH և հայտնաբերված բջիջների մակարդակները։

  • Արյունային արտաքիրտի՝ հեմոթորաքսի պարագայում հայտնաբերվում են մեծ քանակությամբ էրիթրոցիտներ (օր՝ սրտի վրա կատարված վիրահատություններից հետո կամ թոքամզի խոռոչից արյան ոչ ադեկվատ հեռացման դեպքում)։
  • Ամիլազի մակարդակը բարձրանում է կերակրափողի պատռվածքի, ենթաստամոքային գեղձից թոքամզի խոռոչ բացվող խուղակի պատճառով, ինչպես նաև քաղցկեղի դեպքում։
  • Գլյուկոզի մակարդակը ցածր է լինում քաղցկեղի, բակտերիալ ինֆեկցիայի և ռևմատոիդ պլևրիտի դեպքում։
  • pH-ի մակարդակը ցածր է էմպիեմայի (<7.2) և կարող է ցածր լինել նաև քաղցկեղի դեպքում։
  • Եթե կասկածվում է քաղցկեղ, ապա թոքամզային հեղուկը պետք է ուղղարկվի բջջաբանական (ցիտոլոգիական) հետազոտության։ Եթե պատասխանը բացասական է, սակայն քաղցկեղի կասկածելի նշանները պահպանվում են, անհրաժեշտ է իրականացնել թորակոսկոպիա[4] կամ պլևրայի պունկցիոն բիոպսիա։
  • Ինֆեկցիայի կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է կատարել ցանքս և ներկում Գրամի մեթոդով։
  • Եթե կասկածվում է տուբերկուլոզ, պետք է իրականացնել Mycobacterium tuberculosis-ի հայտնաբերմանն ուղղված հետազոտություններ (աճեցում Ցիլ-Նիլսենի կամ Կինյոնի միջավայրում)։ Կարելի է իրականացնել պոլիմերազայաին շղթայական ռեակցիա (ՊՇՌ) տուբերկուլոզային ԴՆԹ-ի հայտնաբերման համար, ինչպես նաև չափել ադենոզին դեամինազի կամ ինտերֆերոն-γ մակարդկաները։

Թոքամզի էքսուդատային արտաքիրտի ամենատարածված պատճառներն են բակտերիալ թոքաբորբը, քաղցկեղը (թոքի քաղցկեղը, կրքագեղձի քաղցեղը և լիմֆոման միասին կազմում են չարորակ թոքամզային արտաքիրտի պատճառների մոտ 75%-ը), վիրուսային վարակը և թոքային էմբոլիան։

Տարածված պատճառներից են նաև սրտի վրա կատարվող վիրահատությունները, երբ թոքամզի խոռոչից արյան ոչ լիարժեք դրենավորման հետևանքով առաջանում է բորբոքային պատասխան, ինչը հանգեցնում է էքսուդատիվ թոքամզային հեղուկի կուտակման։

Վիճակներ, որոնք կարող են հանգեցնել էքսուդատային թոքամզային արտաքիրտի առաջացման[3]

Այլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքամզային արտաքիրտի այլ պատճառներից են տուբերկուլոզը (չնայած, որ թոքամզային հեղուկի ցանքսը հազվադեպ է լինում դրական թթվակայուն բացիլների համար, որոշ զարգացող երկրներում այս հիվանդությունը հանդիսանում է թոքամզային արտաքիրտի ամենատարածված պատճառը), աուտոիմուն հիվանդություններ, ինչպիսին են համակարգային կարմիր գայլախտը, Դրեյսլերի համախտանիշը[5], արյունահոսությունը (հաճախ որպես կրքավանդակի վնասվածքի հետևանք), խիլոթորաքս (հաճախ վնասվածքային ծագման) և հեղուկների պատահական ներարկումը։

Ավելի հազվադեպ պատճառներից են կերակրափողի պատռվածքը կամ ենթաստամոքսային գեղձի ախտահարումը, ներորովայնային թարախակույտը, ռևմատոիդ արթրիտը, ասբեստոզը, սարկոիդոզը, թոքամզի մեզոթելիոման, սարկոման, Մեյգսի համախտանիշը (ձվարանի բարորակ ուռուցքի հետևանքով առաջացած ասցիտ և թոքամզային արտաքիրտ), դեղին եղունգների համախտանիշը (ձևախախտված, դիստրոֆիկ դեղին եղունգներ, ավշային այտուց, թոքամզային արտաքիրտ)[5] և ձվարանի գերդրդման համախտանիշը։

Թոքամզային արտաքիրտ կարող է առաջանալ նաև բժշկական և տարատեսակ վիրաբուժական միջամտությունների հետևանքով, դրանցից են՝ դեղորայքը (արտաքիրտը հաճախ էոզինաֆիլային է), սրտի պսակաձև անոթների շունտավորումը, որովայնային վիրահատությունները, վարիկոզ լայնացած երակների էնդոսկոպիկ սկլերոթերապիան, ռադիացիոն թերապիան, լյարդի կամ թոքի փոխպատվաստումը, հիդրոցեֆալիայի բուժման համար փորոքային շունտի տեղադրումը[6][7], կենտրոնական երակային կաթետրի ներ- կամ արտաանոթային տեղադրումը։

Ախտաֆիզիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դիագրամում ցուցադրված է թոքամզի խոռոչում, թոքամզի երկու թերթիկների միջև հեղուկի կուտակումը։

Թոքամզային հեղուկը արտադրվում է թոքամզի (պլևրայի) առպատային թերթիկի կողմից՝ միջկողային զարկերակներից պլազման ֆիլտրելով, իսկ հետներծծման (ռեաբսորբցիա) է ենթարկվում առավելապես ստոծանիական և միջնորմի շրջաններից, հիմնականում առպատային թոքամզի կազմում ավշային անոթների միջոցով։ Հեղուկի շրջանառությունը տեղի է ունենում անընդհատ կերպով, իսկ դրա բաղադրությունն ու ծավալը հսկվում է պլևրայի մեզոթելիալ բջիջների կողմից։ Էքսուդատիվ հեղուկ կուտակվում է, երբ թոքամիզը վնասվում է, օր՝ տրավմաների ժամանակ, ինֆեկցիայի կամ քաղցկեղի դեպքում, իսկ տրանսուդատիվ հեղուկը կուտակվում է, երբ առանց վնասման առկա է թոքամզային հեղուկի ավելցուկային արտադրություն կամ ռեաբսորբցիայի խանգարում։

Տրանսուդատը շիճուկի սպիտակուցով աղքատ ուլտրաֆիլտրատ է, որի կուտակումը պայմանավորված է համակարգային հիդրոստատիկ և կոլոիդ-օսմոտիկ ճնշման փոփոխությամբ: Նորմայում առպատային թոքամզով տրանսուդացիան տեղի է ունենում 100մլ/ժ արագությամբ: Հեղուկի ռեաբսորբցիայի ունակությունը կարող է գերազանցել հեղուկի արտադրմանը մոտ 40 անգամ, այդ իսկ պատճառով, ֆիզիլոգիական պայմաններում թոքամզի խոռոչում հեղուկի ավելորդ կուտակում տեղի չի ունենում: Տրանսուդատային արտաքիրտը կուտակվում է այն դեպքում, երբ մազանոթային ճնշումը բարձր է կամ շիճուկի օնկոտիկ ճնշումը ցածր է այն աստիճանի, որ առաջացած թոքամզային հեղուկի քանակը գերազանցում է ներծծված հեղուկի քանակին[5]: Հեղուկի կուտակում կառաջանա նաև եթե խցանվեն հեղուկը դրենավորող լիմֆատիկ անոթները։

Էքսուդատը սպիտակուցով հարուստ հեղուկ է, որն առաջանում է թոքամզի բորբոքման կամ ինֆիլտրացիայի հետևանքով մազանոթների թափանցելիության խանգարումից: Արտաքիրտն առաջանում է պլևրայի խոռոչում սպիտակուցի խտության բարձրացման, թոքամզի խոռոչից ավշային արտահոսքի իջեցման և թոքամզային խոռոչում ճնշման իջեցման հետևանքով[5]:

Հեղուկի ախտաբանական կուտակման հիմնական մեխանիզմներն են․

  • Լիմֆատիկ (ավշային) անոթների խցանում,
  • Մազանոթների թափանցելիության բարձրացում,
  • Արյան կոլոիդ-օսմոտիկ (օնկոտիկ) ճնշման իջեցում,
  • Թոքային շրջանառությունում երակային ճնշման բարձրացում,
  • Ներթոքամզային բացասական ճնշման բարձրացում։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ երևում է զանգվածային ձախակողմյան թոքամզային արտաքիրտ

Թոքամզային արտաքիրտը ախտորոշելու համար անհրաժեշտ է ուսումնասիրել հիվանդության պատմությունը և կատարել ֆիզիկալ զննում, իսկ ախտորոշումը հաստատելու համար հիմնականում ցուցված է ռենտգեն հետազոտություն։ Երբ թոքամզի խոռոչում կուտակվում է ավելի քան 300 մլ հեղուկ, ի հայտ են գալիս ակնառու կլինիկական նշաններ՝ ախտահարված կողմում կրծքավանդակի շնչառական շարժումների ծավալի փոքրացում և առողջ կողմից հետ ընկնում, հեղուկի մակարդակով պերկուսիայի միջոցով բթության հայտնաբերում։

էքսուդատիվ պլևրիտին հատկանշական է Էլիս-Դամուազոյի պայմանական գծի հայտնաբերումը, որը հանդիսանում է պերկուտոր բթության վերին սահմանը։ Այդ գծի վերին կետը հայտնաբերվում է հետին անութային գծով, որտեղից պերկուտոր բթությանը սահմանը երկկողմանի սկսում է իջնել՝ դեպի առաջ (կրծոսկր) և դեպի հետ (ողնաշար)։ Այս սահմանի աղեղնաձև բնույթը պայմանավորված է թոքամզային խոռոչի ծայրամասերում թոքարմատից եկող օդի նկատմամբ նվազագույն դիմադրությամբ, ուստի այդ շրջանում հեղուկի համաչափ բաշխմամբ։ Հատկանշական է, որ հիվանդի դիրքի փոփոխությունից այդ սահմանը չի փոխվում, որովհետև էքսուդատի կուտակումից վեր բորբոքված թոքամզի թերթիկները իրար են կպչում։ Դամուազոյի գծի կլինիկական նշանակությունը ֆիզիկալ հետազոտության միջոցով էքսուդատիվ պլևրիտը թոքամզի խոռոչում միաժամանակ օդի և հեղուկի կուտակումից (հիդրոպնևմոթորաքս, պիոպնևմոթորաքս) տարբերակելն է, քանի որ վերջիններիս դեպքում հեղուկի կուտակման և համապատասխանաբար պերկուտոր բթացման սահմանը հորիզոնական է, այլ ոչ աղեղնաձև։

Աուսկուլտացիայով ախտահարված կողմում հայտնաբերվում է թուլացած կամ բացակայող վեզիկուլային շնչառություն, ձայնային դողոցի թուլացում (չնայած սա հակասական և հարաբերական նշան է) և պլևրայի քսման աղմուկ։ Արտաքիրտի սահմանային հատվածում, որտեղ առկա է թոքային հյուսվածքի ճնշում, կարող են ի հայտ գալ բրոնխիալ շրջանառություն և էգոֆոնիա։ Զանգվածային արտաքիրտը կարող է հանգեցնել շնչափողի տեղաշարժի դեպի արտաքիրտի հակառակ կողմ։ Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ամսագրում (JAMA) 2009 թ․ հրապարակվել են հետազոտության տվյալներ, որոնք փաստում են, որ թոքերի պերկուսիայով բթության հայտնաբերումը՝ ի տարբերության նորմալ պերկուտոր հնչյունի, ավելի մեծ հավանականութամբ է փաստում թոքամզային արտաքիրտի առկայությունը, այնինչ տակտիլ, ձայնային դողոցի թուլացման բացակայությունը նվազ հատկանաշական է արտաքիրտին[8]։

Ճառագայթային ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքամզային արտաքիրտը կրծքավանդակի ստանդարտ՝ առաջահետին պրոյեկցիայով, ռենտգեն պատկերին արձանագրվում է որպես մթագնման (սպիտակավուն) օջախ[9]։ Նորմայում թոքամզի ընդերային և առպատային թերթիկների միջև ընկած տարածությունը ռենտգեն պատկերով չի երևում։ Երբ այդ երկու թերթիկների միջև կուտակվում է հեղուկ, այն արձանագրվում է որպես ինֆիլտրատ։ Քանի որ թոքամզային արտաքիրտի խտությունը մոտ է ջրի խտությանը, այն կարող է գրանցվել ռենտգեն պատկերի վրա։ Ունենալով օդով լցված թոքերից ավելի մեծ խտություն և կշիռ, այն ծանրության ուժի ազդեցության տակ գրավում է թոքամզային խոռոչի ստորին հարկը։ Թոքամզային հեղուկը համաձայն հեղուկների դասական ֆիզիկական դինամիկային, կուտակվելով, ստանում է ճիշտ նույն ձևը, ինչ թոքամզային խոռոչն է՝ գրավելով թոքերի և կրծքավանդակի պատի միջև ընկած տարածությունը, վերին սահմանին ստանալով աղեղնաձև գծի՝ Դամուազոյի պայմանական գծի տեսքը։ Երբ տեղի է ունենում հեղուկի և օդի միաժամանակյա կուտակում, ապա օդ-հեղուկ սահմանը ստանում է հորիզոնական տեսք և չի կրկնում թոքամզային խոռոչի ձևը (աղեղնաձև չէ)[10]։ Ախտորոշման համար ավելի զգայուն է կողմնային պրոյեկցիայով ստացված ռենտգեն պատկերը (երբ պացիենտի ռենտգեն հետազոտությունը կատարվում է արտաքիրտի կուտակման կողմի վրա պառկելիս), այն կարող է արձանագրել խոռոչում նույնիսկ 50 մլ հեղուկի կուտակումը։ Առաջահետին պրոյեկցիայով ռենտգեն պատկերով թոքամզային արտաքիրտը արձանագրելու համար անհրաժեշտ է առնվազն 300 մլ հեղուկի կուտակում (օր՝ կող-ստոծանիական անկյան բթացման հայտնաբերում)։

Արտաքիրտը կարելի է հեշտությամբ հայտնաբերել կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրությամբ, որի միջոցով կարելի է գնահատել հեղուկի կուտակման սահմանները, ճշգրիտ տեղակայումը, հայտնաբերել հնարավոր պատճառը։ Թոքերի ՈւՁՀ հետազոտությունը ունի գրեթե նույն էֆեկտիվությունը, ինչ ՀՇ հետազոտությունը, այն նույնիսկ գերազանցում է ռենտգեն հետազոտության զգայունությանը։ Այն վերջերս ավելի լայն կիրառություն է ստանում ի հաշիվ դրա անվտանգության, դինամիկության ու մոբիլության[11]։ Ախտորոշումը ավելի հստակեցնելու նպատակով կարող են կիրառվել սոնոգրաֆիկ այնպիսի մարկերներ, ինչպիսիք են բումերանգը և VIP-նշանները[12]։

Թորակոցենտեզ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պատկերված է թորակոցենտեզի գործընթացը, պացիենտը նստած դիրքում է, հենված սեղանին։ Թոքամզային խոռոչից դրենավորվող հեղուկը լցվում է պարկի մեջ։

Երբ հեղուկի առկայությունը և տեղակայումը հաստատվում է, հետազոտելու համար վերցվում է այդ հեղուկի մի մասը[14]։ Այս պրոցեսը կոչվում է թորակոցենտեզ[15]։ Բժիշկը կրծքավանդակի պատում տեղադրում է փոքր ասեղ և խողովակ, որի միջոցով հեռացնում է հեղուկը[16]։ Այն ցուցված է իրականացնել բոլոր այն պացիենտներին, ում մոտ հայտնաբերվել է առնվազն 10 մմ հաստությամբ հեղուկի կուտակում ՀՇ-վ, ՈՒՁՀ-ով, կամ կողմնային ռենտգեն հետազոտությամբ, հեղուկի կուտակման նոր էպիզոդի և անհայտ էթիոլոգիայի պարագայում։ Ընդհանուր առմամբ թորակոցենտեզ ցուցված չէ միայն սրտային անբավարարությամբ պացիենտներին, որոնց մոտ առկա է համաչափ, երկկողմանի արտաքիրտ առանց կրքավանդակի ցավի կամ տենդի։ Այս պացիենտների շրջանում արտաքիրտը կարելի է վերացնել միզամուղների միջոցով, սակայն եթե ակտիվ դիուրեզի պարագայում արտաքիրտը պահպանվում է 3 օրից ավել, ապա ցուցված է թորակոցենտեզ[17]։ Թորակոցենտեզի ժամանակ, ասեղը անց է կացվում հետևից, միջին անութային գծով՝ 6-րդ, 7-րդ կամ 8-րդ միջկողային տարածությամբ դեպի թոքամզի խոռոչ։ Գործընթացը այժմ իրականացվում է ուլտրաձայնային (սոնոգրաֆիկ) հսկողության տակ, քանի որ այդ կերպ մեծանում է հետազոտության ճշգրտությունը և նվազեցվում հնարավոր բարդությունների առաջացումը[18][19]։ Հեղուկը ստանալուց հետո, այն պետք է գնահատել ըստ․

  1. Քիմիական բաղադրություն՝ սպիտակուցների, լակտատ դեհիդրոգենազի (ԼԴՀ), ալբումինի, ամիլազի, pH-ի և գլյուկոզի մակարդակների գնահատում,
  2. Հնարավոր բակտերիալ ինֆեկցիաների կապակցությամբ ցանքս և ներկում Գրամի մեթոդով,
  3. Լեյկոցիտների, էրիթրոցիտների մակարդակի և առանձին լեյկոգրամմայի գնահատում,
  4. ՈՒռուցքային բջիջների հայտնաբերման նպատակով բջջաբանական հետազոտություն, այս կերպ կարելի է հայտնաբերել նաև որոշ մանրէներ,
  5. Կախված կլինիկական պատկերից կարելի է իրականացնել նաև այլ հետազոտություններ՝ լիպիդների մակարդակի գնահատում, սնկերի, վիրուսների հայտնաբերում, տուբերկուլոզի կապակցությամբ ցանքս, գայլախտային բջիջների և սպեցիֆիկ իմունոգլոբուլինների հայտնաբերում։

Թորակոցենտեզը սովորաբար չի առաջացնում լուրջ բարդություններ։ Սովորաբար նրանից հետո իրականցվում է ռենտգեն հետազոտություն թոքերի վիճակը գնահատելու համար։ Հնարավոր բարդություններից են․

  • Ասեղի մուտքի տեղում արյունահոսություն և վերք։ Հազվադեպ արնահոսությունը կարող է դիտվել նաև թոքերում։ Բժիշկը կարող է օգտագործել կրծքավանդակի խողովակը արյունը հեռացնելու համար։ Երբեմն լինում է վիրահատության անհրաժեշտություն։
  • Ասեղի մուտքի շրջանում վարակում,
  • Լյարդի կամ փայծաղի վնասում,
  • Ցավ,
  • Պնևմոթորաքս և թոքի կոլապս։

Լայթի չափորոշիչներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տրանսուդաի և էքսուդատի տարբերակիչ ախտորոշումը
Տրանսուդատ Էքսուդատ
Հիմնական պատճառները հիդրոստատիկ ճնշման ↑ ,
կոլոիդ-օսմոտիկ (օնկոտիկ)

ճնշման

բորբոքմամբ պայմանավորված

անոթային թափանցելիության ↑

Տեսքը թափանցիկ[20] պղտոր[20]
Հարաբերական խտությունը < 1.012 > 1.020
Սպիտակուցի պարունակություն < 2.5 գ/դլ > 2.9 գ/դլ[21]
հեղուկի սպիտակուց/
պլազմայի սպիտակուց
< 0.5 > 0.5[22]
SAAG (ՊԱԱԳ)=
պլազմա [ալբումին] -

արտաքիրտի [ալբումին]

> 1.2 գ/դլ < 1.2 գ/դլ[23]
Հեղուկի ԼԴՀ-ն համեմատած

պլազմայի ԼԴՀ-ի

վերին սահմանի հետ

< 0.6 կամ < 23 > 0.6[21] կամ > 23[22]
Խոլեստերինի պարունակություն < 45 մգ/դլ > 45 մգ/դլ
ՀՇ հետազոտությամբ

ռադիոխտությունը

2-ից մինչև 15 ՀՈՒ[24] 4-ից մինչև 33 ՀՈՒ[24]

«Տրանսուդատ» և «էքսուդատ» հասկացությունները կարող են հաճախ շփոթության առարկա հանդիսանալ։ Ընդհանուր առմամբ տրանսուդատը արտադրվում է առանց մազանոթների վնասման՝ բարձր ճնշման և մեծացած անոթային թափանցելիության ազդեցության տակ պլազման ֆիլտրվում է դեպի արտամազանոթային տարածություն, իսկ էքսուդատը իր բնույթով բջիջների միջև կուտակվող բորբոքային հեղուկ է։

Տրանսուդատիվ թոքամզային արտաքիրտը հետևանք է համակարգային գործոնների, որոնք հանգեցնում են թոքամզային հավասարակշռության կամ Ստարլինգյան ուժերի փոփոխության։ Ստարլինգի ուժերի բաղադրիչներն են հիդրոստատիկ ճնշումը, թափանցելիության աստիճանը և օնկոտիկ ճնշումը (էֆեկտիվ ճնշում, որը առաջանում է արյան և թոքամզային հեղուկի բաղադրության հաշվին)։ Դրանք փոփոխության են ենթարկվում մի շարք ախտաբանական վիճակների ժամանակ, օր՝ ձախ փորոքային անբավարարություն, երիկամային անբավարարություն, լյարդային անբավարարություն և ցիռոզ։ Էքսուդատիվ թոքամզային արտաքիրտը իր հերթին հետևանք է տեղային գործոնների ազդեցության, որոնք մասնակցում են թոքամզային հեղուկի արտադրման և հետներծծման գործընթացին (օր՝ բակտերիալ թոքաբորբ, քաղցկեղ, թոքային էմբոլիա և վիրուսային ինֆեկցիա)[25]։

Կուտակված հեղուկի հստակ բնույթը՝ տրանսուդատիվ կամ էքսուդատիվ, տարբերակելու համար անհրաժեշտ է համեմատել թոքամզային արտաքիրտի և արյան քիմիական որակական և քանակական բաղադրությունը՝ հիմնվելով Լայթի չափորոշիչների վրա։ Համաձայն Լայթի չափորոշիչների (Լայթ և ուրիշներ, 1972) թոքամզային արտաքիրտը բնորոշվում է որպես էքսուդատիվ, եթե առկա է հետևյալ ցուցանիշներից առնվազն մեկը[26]

  1. Թոքամզային հեղուկի սպիտակուցների հարաբերությունը պլազմայի սպիտակուցներին > 0.5
  2. Թոքամզային հեղուկի ԼԴՀ-ի մակարդակի հարաբերությունը շիճուկի ԼԴՀ-ին > 0.6
  3. Թոքամզային հեղուկի ԼԴՀ-ի մակարդակը գերազանցում է 0,6-ը[21] կամ[26] կազմում է պլազմայի ԼԴՀ-ի մակարդակի վերին սահմանի ​23 -ը : Տարբեր լաբորատորիաներ պլազմայի ԼԴՀ-ի վերին սահմանի տարբեր արժեքներ են սահմանում, սակայն սովորաբար այն կազմում 200[27] կամ 300[27] ՄՄ[28]։
Թոքամզի ասեղային բիոպսիայի համար նախատեսված գործիքներ[29]

Էքսուդատի հայտնաբերման հարցում Լայթի չափորոշիչների զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը մի շարք հեղինակավոր հետազոտությունների արդյունքում կազմել են համապատասխանաբար 98% և 80%[30][31]։ Համաձայն այս տվյալների, չնայած որ Լայթի չափորոշիչները բավականին հստակ են, ըստ այդ չափորոշիչների էքսուդատով ախտորոշված պացիենտների մոտ 20%-ի մոտ իրականում եղել է տրանսուդատիվ արտաքիրտ։ Ուստի եթե Լայթի չափորոշիչներով պացիենտի մոտ ախտորոշվել է էքսուդատիվ արտաքիրտ, սակայն կլինիկական պատկերը նման է տրանսուդատիվին, ապա անհրաժեշտ է իրականացնել լրացուցիչ հետազոտություններ։ Որոշ դեպքերում լրացուցիչ չափվում է արյան և թոքամզային հեղուկի ալբումինի մակարդակը։ Եթե արյան (պլազմայի) և թոքամզային հեղուկի միջև ալբումինի քանակի տարբերությունը (SAAG ցուցանիշ) գերազանցում է 1,2 գ/դլ-ը (12 գ/լ), ապա ամենայն հավանակությամբ արտաքիրտը տրանսուդատիվ է[23]։ Սակայն, թոքամզային հեղուկի քիմիական բաղադրության հետազոտությունը ամենաարդյուանավետ մեթոդը չէ հեղուկի բնույթը որոշելու հարցում, դրա վերջնական ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ախտորոշել այն հիմնական հիվանդությունը կամ վիճակը, որը հանգեցրել է հեղուկի կուտակման։

Ավանդական սահմանումը, ըստ որի տրանսուդատը համակարգային, իսկ էքսուդատը՝ տեղային գործոնների տեղաշարժի հետևանք է, առաջարկվել էր դեռևս 1940-ական թթ-ից էլ վաղ։ Մինչև Լայթի կողմից չափորոշիչների մշակելը, որոնք հիմնված էին Չենդրասեքարի աշխատանքների վրա, տարբեր հետազոտողներ փորձում էին տարբերակիչ ախտորոշման համար կիրառել այլ չափանիշներ՝ հեղուկի հարաբերական խտություն, pH, հեղուկում սպիտակուցի պարունակություն, սակայն ապարդյուն։ Լայթի չափանիշները վիճակագրորեն բավականին բարձր զգայունություն ունեն էքսուդատը հայտնաբերելու համար (սակայն վիճակագրական սպեցիֆիկությունը բավականին զիջում է) Վերջին հետազոտությունների համաձայն սահմանվել են նաև այլ չափանիշներ, որոնք կարող են օգնել թոքամզային արտաքիրտի բնույթի ախտորոշման հարցում։ Աղյուսակում ներկայացված են վերջին հետազոտությունների հիման վրա սահմանված չափանիշները։ Այնումանայնիվ, հարկ է նշել, որ Լայթի չափորոշիչները մնում են դեռևս ամենալայն գործածություն ունեցող չափորոշիչները թոքամզային արտաքիրտի բնույթի ախտորոշման հարցում։

Ռացիոնալ կլինիկական հետազոտությունների շարքը հրապարակել է, որ ինչպես համաչափ, այնպես էլ անհամաչափ երկկողմանի թոքամզային արտաքիրտը դեպքերի մեծ մասում սրտային անբավարարության հետևանք է (սրտային անբավարարության հետևանքով արտաքիրտի շուրջ 60%-ը երկկողմանի էր)։ Եթե սրտային անբավարարությամբ պայմանավորված արտաքիրտը ոչ համաչափ է (միակողմանի է կամ մի կողմում հեղուկի կուտակումը գերակշռում է), ապա որպես կանոն աջ հատվածը ավելի շատ է ընդգրկվում պրոցեսի մեջ, քան ձախը[8]։

Նկարում ցուցադրված գործիքները ունեն հստակ ձև ու չափեր, չնայած մի շարք հիվանդանոցներում այժմ կիրառվում են մեկանգամյա օգտագործման տրոակարներ։ Քանի որ վերջիններս նախատեսված են մեկ անգամվա օգտագործման համար, դրանք միշտ սուր են և ունեն պացինետների միջև ինֆեկցիայի տարածման շատ ավելի ցածր ռիսկ։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիմնական բուժումը կախված է թոքամզային արտաքիրտի հիմքում ընկած պատճառներից։

Չարորակ թոքամզային մեզոթելիոմայի բուժման համար կիրառվել է տալկով պլևրոդեզ։ Թորակոսկոպով ապահովվել է վեդեո-տեսանելիությունը։

Դեպքերի մի մասում բավարար է թերապևտիկ ասպիրացիան․ զանգվածային արտաքիրտը դուրս բերելու համար կարող է պահանջվել կուտակված հեղուկի միջկողային դրենավորում։ Շատ կարևոր է, որպեսզի կիրառվող կրծքային դրենավորող խողովակները խցանված կամ սեղմված չլինեն։ Խցանված խողովակը հեղուկի անընդհատ արտադրման պարագայում, չի կարող պատշաճ դուրս բերել հեղուկը և խողովակի հեռացնելուց հետո կհանգեցնի հեղուկի մնացորդային կուտակմանը։ Կուտակված հեղուկը կարող է հանգեցնել բարդությունների, ինչպիսիք են թոքերի կոլապսը, դրա հետևանքով առաջացած հիպօքսիան կամ ֆիբրոզ հյուսվածքի ձևավորման հետևանքով առաջացած ֆիբրոթորաքսը։ Արտաքիրտի կրկնվող էպիզոդները կարելի է բուժել քիմիական (տալկ, յոդոպովիդոն, բլեոմիցին, տետրացիկլին/դոքսիցիկլին) կամ վիրաբուժական պլևրոդեզի միջոցով, երբ թոքամզի երկու թերթիկներ իրար են «սպիացվում», կպչում և դրանց միջև այլևս հնարավոր չի լինում որևէ հեղուկի կուտակումը։ Վիրաբուժականի դեպքում կրծքավանդակի խոռոչ անց է կացվում խողովակ և մեխանիկական կերպով գրգռում են, նույնիսկ կոպիտ քերծվածներ են առաջացնում պլևրայի մակերեսին, որի հետևանքով հետագայում զարգանում է սպիական հյուսվածք։ Քիմիական պլևրոդեզի դեպքում ներմուծվում են հատուկ քիմիական պրեպարատներ, որոնք նույնպես գրգռում են պլևրայի թերթիկները, նպաստում դրանց մոտենալուն, միմյանց կպչելուն և հանգեցնում սպիական հյուսվածքի գոյացմանը։ Վիրաբուժական կայուն պլևրոդեզի տարատեսակ է թոքամզի առպատային թերթիկի հեռացումը։ Անց կացվող կրծքային խողովակը անհրաժեշտ է պահել այնքան ժամանակ, մինչև հեղուկի արտահոսքը դադարի։ Այդ գործընթացը կարող է տևել մի քանի օրից մինչև շաբաթներ։ Այն պահանջում է երկարատև հոսպիտալացում։ Եթե խողովակը խցանվի, հեղուկը կկուտակվի թոքամզի խոռոչում և պլևրոդեզի գործընթացը կխանգարվի։

Պլևրոդեզը ձախողվում է շուրջ 30% դեպքերում։ Որպես այլընտրանք են ծառայում PleurX թոքամզային կաթետրի կամ Aspira դրենավորող կաթետրի տեղարդումը։ Այն միակողմանի փականով 15Fr չափի կրծքային խողովակ է։ Պացիենտը կամ խնամողը այդ խողովակը միացնում են հասարակ վակուումային խողովակին և դուրս բերում օրեկան 600-1000 մլ հեղուկ, այս գործընթացը կարելի է կրկնել ամեն օր։ Չօգտագործելու ժամանակահատվածում խողովակը գտնվում է փակ վիճակում։ Այս մեթոդով հնարավորություն է ստեղծվում նման պացիենտներին վարել արտահիվանդանոցային պայմաններում։ Այն պացիենտները, որոնց թոքամզային արտաքիրտը չարորակ բնույթի է, այս կերպ կարող են ստանալ համապատասխան քիմիաթերապիան։ Ընդհանուր առմամբ, խողովակը նախատեսված է 30-օրյա օգտագործման համար, այն հեռացվում է, երբ թոքամզային խոռոչը ենթարկվում է սպոնտան պլևրոդեզի։

Տես նաև[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծանոթագրությունններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 http://www.asbestos.com/mesothelioma/pleural-effusion.php
  2. «Pleural effusions due to pulmonary embolism»։ Current Opinion in Pulmonary Medicine 14 (4): 337–42։ 2008։ PMID 18520269։ doi:10.1097/MCP.0b013e3282fcea3c 
  3. 3,0 3,1 Galagan et al. Color Atlas of Body Fluids. CAP Press, Northfield, 2006
  4. de Menezes Lyra R (July 1997)։ «A modified outer cannula can help thoracentesis after pleural biopsy»։ Chest 112 (1): 296։ PMID 9228404։ doi:10.1378/chest.112.1.296 (չաշխատող հղում)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 Մ.Մ. ՄԻՐԻՋԱՆՅԱՆԻ, Հ.Ա. ԲԱՐՍԵՂՅԱՆԻ, ԴՈՑԵՆՏՆԵՐ Ս.Ա. ՍՏԵՓԱՆՅԱՆԻ ԵՎ Ա.Ա. ՕՀԱՆՅԱՆԻ ԽՄԲԱԳՐՈՒԹՅԱՄԲ (2014)։ Վիրաբուժություն /II հատոր/։ Երևան: Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի հրատարակչություն։ էջեր 397–404 
  6. Gupta A. K., Berry M. (April 1994)։ «Ventriculo-peritoneal shunt presenting with recurrent pleural effusion: Report of a new complication»։ Pediatric Radiology 24 (2): 147–147։ ISSN 0301-0449։ doi:10.1007/bf02020178 
  7. Raicevic Mirjana, Nikolovski Srdjan, Golubovic Emilija. Pleural Effusion as a Ventriculo-Peritoneal Shunt Complication in Children (Meeting Abstract). Acta Med Acad. 2019;48(S1):26.
  8. 8,0 8,1 «Does this patient have a pleural effusion?»։ JAMA 301 (3): 309–17։ Jan 2009։ PMID 19155458։ doi:10.1001/jama.2008.937 
  9. Corne (2002)։ Chest X-Ray Made Easy։ Churchill Livingstone։ ISBN 0-443-07008-3 
  10. Squire, Lucy Frank, Novelline, Robert A. (2004)։ Squire's fundamentals of radiology։ Cambridge: Harvard University Press։ էջեր 132–3։ ISBN 0-674-01279-8 
  11. Volpicelli Giovanni, Elbarbary Mahmoud, Blaivas Michael, Lichtenstein Daniel A., Mathis Gebhard, Kirkpatrick Andrew W., Melniker Lawrence, Gargani Luna, Noble Vicki E. (2012-04-01)։ «International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound»։ Intensive Care Medicine 38 (4): 577–591։ ISSN 1432-1238։ PMID 22392031։ doi:10.1007/s00134-012-2513-4 
  12. Lau James Siu Ki, Yuen Chi Kit, Mok Ka Leung, Yan Wing Wa, Kan Pui Gay (2017-11-15)։ «Visualization of the inferoposterior thoracic wall (VIP) and boomerang signs-novel sonographic signs of right pleural effusion»։ The American Journal of Emergency Medicine 36 (7): 1134–1138։ ISSN 1532-8171։ PMID 29162443։ doi:10.1016/j.ajem.2017.11.023 
  13. «UOTW #23 - Ultrasound of the Week»։ Ultrasound of the Week։ 22 October 2014։ Վերցված է 27 May 2017 
  14. Raed A. Dweik. Cleveland Clinic Center for Continuous Education: Pleural Disease. Archived 8 May 2013 at the Wayback Machine.
  15. Light, R.W. Diagnostic principles in pleural disease. European Respiratory Journal, 1997 Feb; 10(2): 476–81.[1]
  16. Sahn, Steven A. Pleural Disease. Philadelphia: Saunders, 2006.
  17. Light Richard W.։ «Pleural Effusion»։ Merck Manual for Health Care Professionals։ Merck Sharp & Dohme Corp.։ Վերցված է 21 August 2013 
  18. Feller-Kopman David (2007-07-01)։ «Therapeutic thoracentesis: the role of ultrasound and pleural manometry»։ Current Opinion in Pulmonary Medicine 13 (4): 312–318։ ISSN 1070-5287։ PMID 17534178։ doi:10.1097/MCP.0b013e3281214492 
  19. Gordon Craig E., Feller-Kopman David, Balk Ethan M., Smetana Gerald W. (2010-02-22)։ «Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis»։ Archives of Internal Medicine 170 (4): 332–339։ ISSN 1538-3679։ PMID 20177035։ doi:10.1001/archinternmed.2009.548 
  20. 20,0 20,1 The University of Utah • Spencer S. Eccles Health Sciences Library > WebPath images > «Inflammation» 
  21. 21,0 21,1 21,2 «Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators»։ Chest 111 (4): 970–80։ 1997։ PMID 9106577։ doi:10.1378/chest.111.4.970 
  22. 22,0 22,1 «Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates»։ Ann Intern Med 77 (4): 507–13։ 1972։ PMID 4642731։ doi:10.7326/0003-4819-77-4-507 
  23. 23,0 23,1 «The serum-effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusions»։ Chest 98 (3): 546–9։ 1990։ PMID 2152757։ doi:10.1378/chest.98.3.546 
  24. 24,0 24,1 Cullu Nesat, Kalemci Serdar, Karakas Omer, Eser Irfan, Yalcin Funda, Boyaci Fatma Nurefsan, Karakas Ekrem (2013)։ «Efficacy of CT in diagnosis of transudates and exudates in patients with pleural effusion»։ Diagnostic and Interventional Radiology 20: 116–20։ ISSN 1305-3825։ PMC 4463296։ PMID 24100060։ doi:10.5152/dir.2013.13066 
  25. Light, Richard W.։ «Ch. 257: Disorders of the Pleura and Mediastinum»։ Harrison's Principles of Internal Medicine (17th ed.) 
  26. 26,0 26,1 «Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates»։ Ann Intern Med 77 (4): 507–13։ 1972։ PMID 4642731։ doi:10.7326/0003-4819-77-4-507 
  27. 27,0 27,1 «Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria»։ Thorax 56 (11): 867–70։ November 2001։ PMC 1745948։ PMID 11641512։ doi:10.1136/thorax.56.11.867 
  28. «Is albumin gradient or fluid to serum albumin ratio better than the pleural fluid lactate dehydroginase in the diagnostic of separation of pleural effusion?»։ BMC Pulmonary Medicine 2: 1։ 2002։ PMC 101409։ PMID 11914151։ doi:10.1186/1471-2466-2-1  հրապարակում բաց հնարավորություն
  29. de Menezes Lyra R (1997)։ «A modified outer cannula can help thoracentesis after pleural biopsy.»։ Chest 112 (1): 296։ PMID 9228404։ doi:10.1378/chest.112.1.296 
  30. «Light's criteria revisited: consistency and comparison with new proposed alternative criteria for separating pleural transudates from exudates.»։ Respiration; International Review of Thoracic Diseases 67 (1): 18–23։ 2000։ PMID 10705257։ doi:10.1159/000029457 
  31. «[Reappraisal of the standard method (Light's criteria) for identifying pleural exudates].»։ Medicina Clinica 126 (6): 211–3։ Feb 18, 2006։ PMID 16510093։ doi:10.1157/13084870 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]