Թիրեոտոքսիկ պարբերական կաթված
| Թիրեոտոքսիկ պարբերական կաթված | |
|---|---|
| Բժշկական մասնագիտություն | նյարդաբանություն |
| ՀՄԴ-9 | 359.3 |
| ՀՄԴ-10 | G72.3 |
Թիրեոտոքսիկ պարբերական պարալիչ (ԹՊՊ, անգլ.՝ Thyrotoxic periodic paralysis, TPP), հազվադեպ հանդիպող վիճակ, որը բնութագրվում է մկանային թուլության գրոհներով՝ հիպերթիրեոզի (վահանաձև գեղձի գերգործառույթի) առկայության պայմաններում: Գրոհների ժամանակ սովորաբար դիտվում է հիպոկալեմիա (արյան մեջ կալիումի մակարդակի նվազում): Այս վիճակը կարող է կյանքի համար վտանգավոր լինել, եթե շնչառական մկանների թուլությունը հանգեցնի շնչառական անբավարարության, կամ եթե կալիումի ցածր մակարդակը հանգեցնի սրտի ռիթմի վտանգավոր խանգարումների[1][2]: Առանց բուժման այն սովորաբար կրկնվող բնույթ է կրում[1]:
Հիվանդությունը կապված է այն գեների մուտացիաների հետ, որոնք կոդավորում են բջջաթաղանթի միջով էլեկտրոլիտներ (նատրիում և կալիում) տեղափոխող որոշակի իոնային անցուղիներ: Հիմնականներն են L-տիպի կալցիումական անցուղու α1 ենթամիավորը[1] և կալիումական ներուղղիչ 2.6 (potassium inward rectifier 2.6) անցուղին[3] : Այդ պատճառով ԹՊՊ-ն դասակարգվում է որպես իոնային անցուղիների խանգարում[3]: Ենթադրվում է, որ անցուղու անոմալիան հանգեցնում է կալիումի տեղափոխմանը դեպի ներբջջային տարածություն՝ թիրոքսինի (վահանաձև գեղձի հորմոն) բարձր մակարդակի պայմաններում, սովորաբար լրացուցիչ խթանիչ գործոնի առկայությամբ:
Հիպոկալեմիայի կարգավորումը, որին հաջորդում է հիպերթիրեոզի բուժումը, հանգեցնում է գրոհների լիարժեք դադարեցման: Այն առավելապես հանդիպում է չինական, ճապոնական, վիետնամական, ֆիլիպինյան և կորեական ծագում ունեցող տղամարդկանց շրջանում[1]: ԹՊՊ-ն այն մի քանի վիճակներից մեկն է, որոնք կարող են առաջացնել պարբերական պարալիչ[4]:
Նշաններ և ախտանիշներ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Գրոհը հաճախ սկսվում է մկանային ցավով, ջղաձգումներով և կարծրությամբ[5]: Դրան հաջորդում է թուլությունը կամ պարալիչը, որը հակված է արագ զարգանալու՝ սովորաբար ուշ երեկոյան կամ վաղ առավոտյան ժամերին: Թուլությունը սովորաբար համաչափ է[5]. հիմնականում ախտահարվում են վերջույթների մոտակա մկանները, և թուլությունը հակված է սկսվել ոտքերից ու տարածվել դեպի ձեռքերը: Բերանի և կոկորդի, աչքերի շնչառական մկանները սովորաբար չեն ախտահարվում, սակայն երբեմն շնչառական մկանների թուլությունը կարող է առաջացնել կյանքի համար վտանգավոր շնչառական անբավարարություն: Գրոհները սովորաբար անցնում են մի քանի ժամից մինչև մի քանի օրվա ընթացքում՝ նույնիսկ առանց բուժման[1][2][5]: Գրոհի ժամանակ նյարդաբանական հետազոտությունը ցույց է տալիս վերջույթների թորշոմած թուլություն. ռեֆլեքսները սովորաբար թուլացած են, սակայն զգայական համակարգը և հոգեկան վիճակը մնում են անփոփոխ[1][5] :
Գրոհները կարող են հրահրվել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությամբ, ալկոհոլի օգտագործմամբ կամ ածխաջրերով կամ աղով հարուստ սնունդ ընդունելով: Սա կարող է բացատրել, թե ինչու են գրոհներն ավելի հաճախ լինում ամռանը, երբ մարդիկ ավելի շատ են օգտագործում քաղցր ըմպելիքներ և զբաղվում մարզանքով: Մարզումների հետ կապված գրոհները հակված են ի հայտ գալու մարզանքից անմիջապես հետո՝ հանգստի շրջանում. հետևաբար, մարզանքը կարող է խորհուրդ տրվել գրոհը ընդհատելու համար[1]:
Կարող են առկա լինել վահանաձև գեղձի գերգործառույթի ախտանիշներ[1][2], ինչպիսիք են՝ քաշի կորուստը, արագացած կամ անկանոն սրտխփոցը, դողը (տրեմոր) և քրտնարտադրությունը, սակայն նման ախտանիշներ դիտվում են դեպքերի միայն կեսում[5]: Հիպերթիրեոզի ամենատարածված տեսակը՝ Գրեյվսի հիվանդությունը, կարող է լրացուցիչ առաջացնել աչքերի խնդիրներ (Գրեյվսի օֆթալմոպաթիա) և սրունքների մաշկի փոփոխություններ (պրետիբիալ միքսեդեմա)[6]: Վահանաձև գեղձի հիվանդությունը կարող է նաև առաջացնել մկանային թուլություն՝ թիրեոտոքսիկ միոպաթիայի տեսքով, սակայն այն մշտական բնույթ ունի, այլ ոչ թե էպիզոդիկ[5]:
Պատճառներ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Ժառանգականություն
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]ԹՊՊ-ով հարավչինացիների շրջանում նկարագրվել են L-տիպի կալցիումական անցուղու α1 ենթամիավորի (Cav1.1) գենետիկական մուտացիաներ։ Այս մուտացիաները գենի այլ հատվածում են տեղակայված, քան նմանատիպ հիվանդության՝ ընտանեկան պարբերական պարալիչի ժամանակ նկարագրվածները։ ԹՊՊ-ի դեպքում նկարագրված մուտացիաները միանուկլեոտիդային պոլիմորֆիզմներ են, որոնք տեղակայված են վահանաձև գեղձի հորմոնի նկատմամբ զգայուն հորմոն-պատասխանատու տարրում։ Սա ենթադրում է, որ գենի տրանսկրիպցիան և իոնային անցուղիների արտադրությունը կարող են փոփոխվել վահանաձև գեղձի հորմոնների բարձր մակարդակի ազդեցությամբ։ Բացի այդ, մուտացիաներ են հայտնաբերվել նաև կալիումական պոտենցիալ-կախյալ անցուղու (Kv3.4) և նատրիումական անցուղու սպիտակուցի 4-րդ տիպի α1 ենթամիավորի (Na41.4) գեներում[1]։
Տարբեր պոպուլյացիաներ ներկայացնող ԹՊՊ-ով հիվանդների 33%-ի շրջանում հայտնաբերվել են մուտացիաներ KCNJ18 գենում, որը կոդավորում է Kir2.6-ը՝ կալիումական ներուղղիչ իոնային անցուղին։ Այս գենը նույնպես պարունակում է վահանաձև գեղձի նկատմամբ պատասխանատու տարր[3]։
Մարդու լեյկոցիտային հակածնի (HLA) որոշակի ձևեր, հատկապես B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 և DRW8, ավելի հաճախ են հանդիպում ԹՊՊ-ի ժամանակ։ Կապը HLA-ի որոշակի ձևերի հետ, որոնք առանցքային դեր են խաղում իմունային պատասխանում, կարող է մատնանշել իմունային համակարգի մասնակցությունը, սակայն անորոշ է՝ դա ուղղակիորեն է հանգեցնում ԹՊՊ-ի, թե՞ պարզապես մեծացնում է հակվածությունը Գրեյվսի հիվանդության հիվանդության նկատմամբ[1]։
Վահանաձև գեղձի հիվանդություն
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]ԹՊՊ-ի հետ կապված վահանաձև գեղձի ամենատարածված հիմնական հիվանդությունը Գրեյվսի հիվանդությունն է՝ աուտոիմուն ռեակցիայով պայմանավորված համախտանիշ, որը հանգեցնում է վահանաձև գեղձի հորմոնների գերարտադրության[6]։ ԹՊՊ-ն նկարագրվել է նաև վահանաձև գեղձի այլ խնդիրներ ունեցող մարդկանց մոտ, ինչպիսիք են՝ թիրեոիդիտը, տոքսիկ հանգուցավոր խպիպը, տոքսիկ ադենոման, թիրեոտրոպ հորմոն (ԹՏՀ) արտադրող մակուղեղի ադենոման, թիրոքսինի կամ յոդի չափից ավելի ընդունումը[1] և ամիոդարոնով հարուցված հիպերթիրեոզը[2]։
Մեխանիզմ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
ԹՊՊ-ի ժամանակ մկանային թուլությունը և սրտի առիթմիայի բարձր ռիսկը հետևանք են արյան հոսքում կալիումի մակարդակի զգալի նվազման: Իրականում կալիումը մարմնից չի հեռանում, սակայն Na+/K+-ԱԵՖ-ազի (այն ֆերմենտը, որը կալիումը մղում է ներբջջային տարածություն և նատրիումը պահում արյան մեջ) ակտիվության բարձրացումը հանգեցնում է կալիումի տեղաշարժին դեպի հյուսվածքներ՝ դատարկելով արյան շրջանառությունը: Ի տարբերություն կալիումի փոխանակության այլ խանգարումների, որտեղ սովորաբար դիտվում են նյութափոխանակային ալկալոզ կամ ացիդոզ, ԹՊՊ-ի դեպքում թթվահիմնային հավասարակշռության նման շեղումները սովորաբար բացակայում են: Հիպոկալեմիան հանգեցնում է մկանային բջիջների գերբևեռացման, ինչի հետևանքով նյարդամկանային սինապսը դառնում է պակաս զգայուն նորմալ նյարդային ազդակների նկատմամբ՝ հանգեցնելով մկանների կծկողականության նվազմանը[1]:
Դեռևս լիովին պարզ չէ, թե ինչպես են նկարագրված գենետիկական արատները մեծացնում Na+/K+-ԱԵՖ-ազի ակտիվությունը, սակայն ենթադրվում է, որ ֆերմենտն ավելի ակտիվ է դառնում վահանաձև գեղձի հորմոնների բարձր մակարդակի պատճառով: Հիպերթիրեոզը բարձրացնում է կատեխոլամինների (օրինակ՝ ադրենալինի) մակարդակը արյան մեջ, ինչն էլ խթանում է Na+/K+-ԱԵՖ-ազը[5]: Այնուհետև ֆերմենտի ակտիվությունն է՛լ ավելի է մեծանում խթանիչ պատճառների ազդեցությամբ: Օրինակ՝ մեծ քանակությամբ ածխաջրերի ընդունումը հանգեցնում է ինսուլինի մակարդակի բարձրացման, որը հայտնի է որպես Na+/K+-ԱԵՖ-ազի ակտիվացնող: Երբ խթանիչ գործոնը վերանում է, ֆերմենտի ակտիվությունը վերադառնում է նորմայի[1]: Ենթադրվում է նաև, որ արական հորմոնները նույնպես բարձրացնում են Na+/K+-ԱԵՖ-ազի ակտիվությունը, ինչը բացատրում է, թե ինչու են տղամարդիկ ԹՊՊ-ի ավելի մեծ ռիսկի ենթարկվում, չնայած վահանաձև գեղձի հիվանդություններն ավելի տարածված են կանանց մոտ[2]:
ԹՊՊ-ն դիտարկվում է որպես մոդել հարակից վիճակների համար, որոնք հայտնի են որպես իոնային անցուղու խանգարումներ: Սրանք կապված են իոնային անցուղիների մուտացիաների հետ, և այս վիճակների մեծ մասը դրսևորվում է էպիզոդիկ գրոհներով[3]:
Ախտորոշում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Գրոհների ընթացքում սովորաբար դիտվում է հիպոկալեմիա՝ սովորաբար 3,0 մմոլ/Լ-ից ցածր: Հաճախ հայտնաբերվում է նաև մագնեզիումի և ֆոսֆատների մակարդակի նվազում: Դեպքերի երկու երրորդում կրեատինկինազի մակարդակը բարձրացած է, ինչը սովորաբար պայմանավորված է մկանների որոշակի վնասմամբ. զգալի բարձրացումները, որոնք վկայում են ռաբդոմիոլիզի (մկանային հյուսվածքի քայքայման) մասին, հազվադեպ են[1][2]: Էլեկտրասրտագրությունը (ԷՍԳ) կարող է ցույց տալ թիրեոիդ հիվանդությամբ պայմանավորված հաճախասրտություն սրտի ռիթմի խանգարումներով պայմանավորված շեղումներ (նախասրտերի ֆիբրիլյացիա, փորոքային հաճախասրտություն) և հիպոկալեմիայի հետ կապված հաղորդականության փոփոխություններ (U ատամիկ, QRS համալիրի լայնացում, QT միջակայքի երկարում և T ատամիկի հարթեցում)[2]: Էլեկտրամիոգրաֆիան ցույց է տալիս միոպաթիաներին (մկանային հիվանդություններ) բնորոշ փոփոխություններ՝ մկանային գումարային գործողության պոտենցիալների (CMAP) ամպլիտուդի նվազմամբ[4]. դրանք վերանում են բուժումը սկսելուց հետո[1]:
ԹՊՊ-ն տարբերակվում է պարբերական պարալիչի այլ ձևերից (հատկապես հիպոկալեմիկ պարբերական պարալիչից) արյան մեջ վահանաձև գեղձի գործառույթի թեստերի միջոցով: Այլ ձևերի դեպքում դրանք նորմայի սահմաններում են, իսկ թիրեոտոքսիկոզի ժամանակ թիրոքսինի և եռյոդթիրոնինի մակարդակները բարձրացած են, ինչը հանգեցնում է մակուղեղի կողմից ԹՏՀ արտադրության ճնշման[1][6]: Սովորաբար իրականացվում են նաև տարբեր այլ հետազոտություններ՝ հիպերթիրեոզի տարբեր պատճառները միմյանցից տարանջատելու համար[6]:
Բուժում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Գրոհի սուր փուլում կալիումի ներմուծումը արագորեն վերականգնում է մկանային ուժը և կանխում բարդությունները: Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է զգուշություն ցուցաբերել, քանի որ մարմնում կալիումի ընդհանուր քանակը նվազած չէ, և հնարավոր է կալիումի մակարդակի չափից ավելի բարձրացում («հետանդրադարձ հիպերկալեմիա»): Այդ պատճառով խորհուրդ է տրվում կալիումի քլորիդի դանդաղ ներարկում, մինչ սկսվում է հիմնական բուժումը[1]:
Վահանաձև գեղձի հորմոնների ավելցուկի ազդեցությունը սովորաբար արձագանքում է ոչ ընտրողական բետա-պաշարիչների կիրառմանը, ինչպիսին է պրոպրանոլոլը (քանի որ ախտանիշների մեծ մասը պայմանավորված է ադրենալինի բարձր մակարդակով և դրա ազդեցությամբ β-ադրենոընկալիչների վրա): Հետագա գրոհները կարող են կանխվել՝ խուսափելով հայտնի խթանիչներից, օրինակ՝ աղի կամ ածխաջրերի մեծ քանակությամբ ընդունումից, մինչև վահանաձև գեղձի հիվանդությունը պատշաճ կերպով բուժվի[1]:
Վահանաձև գեղձի հիվանդության բուժումը սովորաբար հանգեցնում է պարալիչի գրոհների դադարեցմանը: Կախված հիվանդության բնույթից՝ բուժումը կարող է ներառել թիրեոստատիկներ (դեղամիջոցներ, որոնք նվազեցնում են վահանաձև գեղձի հորմոնների արտադրությունը), ռադիոակտիվ յոդ կամ երբեմն վահանաձև գեղձի վիրահատություն[1][2]:
Համաճարակաբանություն
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]ԹՊՊ-ն առավելապես հանդիպում է չինական, ճապոնական, վիետնամական, ֆիլիպինյան և կորեական ծագում ունեցող տղամարդկանց, ինչպես նաև թաիլանդցիների մոտ[3], մինչդեռ այլ էթնիկ խմբերի մոտ այս ցուցանիշները շատ ավելի ցածր են[1]: Հիպերթիրեոզով տառապող չինացիների և ճապոնացիների 1,8–1,9%-ի մոտ դիտվում է ԹՊՊ: Սա կտրուկ հակասում է Հյուսիսային Ամերիկայի տվյալներին, որտեղ հետազոտությունները արձանագրում են 0,1–0,2% տարածվածություն[1][2]: Ամերիկյան բնիկները (հնդկացիները), ովքեր ունեն գենետիկական նմանություն արևելաասիացիների հետ, նույնպես գտնվում են բարձր ռիսկի խմբում[1]:
Հիվանդության մեկնարկի բնորոշ տարիքը 20–40 տարեկանն է: Դեռևս անհայտ է, թե ինչու են տղամարդիկ հիմնականում ախտահարվում. տղամարդկանց մոտ հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը 17-ից 70 անգամ գերազանցում է կանանց ցուցանիշներին, չնայած այն փաստին, որ վահանաձև գեղձի գերգործառույթը շատ ավելի տարածված է կանանց շրջանում[1][2]:
Պատմություն
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
18-րդ և 19-րդ դարերի մի քանի դեպքերի հաղորդումներից հետո, պարբերական պարալիչն առաջին անգամ ամբողջությամբ նկարագրվել է գերմանացի նյարդաբան Կառլ Ֆրիդրիխ Օտտո Վեստֆալի (1833–1890) կողմից 1885 թվականին[7][8]: 1926 թվականին Ֆուկուոկայից ճապոնացի բժիշկ Տեցուշիրո Շինոզակին վահանաձև գեղձի հիվանդությունների բարձր հաճախականությունը արձանագրել է պարբերական պարալիչով տառապող ճապոնացիների շրջանում[9][10]: Առաջին անգլերեն զեկույցը հրապարակել են Մեյո կլինիկայի բժիշկներ Դանլապը և Քեփլերը 1931 թվականին. նրանք նկարագրել են այս վիճակը Գրեյվսի հիվանդության նշաններ ունեցող պացիենտի մոտ[2][10]: 1937 թվականին պարբերական պարալիչը կապվել է հիպոկալեմիայի, ինչպես նաև գլյուկոզայի և ինսուլինի միջոցով գրոհների հրահրման հետ[11][12]: Այս երևույթն օգտագործվել է որպես ախտորոշիչ թեստ[12]:
1974 թվականին հայտնաբերվել է, որ պրոպրանոլոլը կարող է կանխել գրոհները[13]: Իոնային անցուղիների խանգարումների հայեցակարգը և կապը իոնային անցուղիների սպեցիֆիկ մուտացիաների հետ ի հայտ են եկել 20-րդ դարի վերջին[1][3][4]:
Ծանոթաագրություններ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 Kung AW (2006 թ․ հուլիս). «Clinical review: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge». The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 91 (7): 2490–5. doi:10.1210/jc.2006-0356. PMID 16608889.
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 Pothiwala P, Levine SN (2010). «Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review». Journal of Intensive Care Medicine. 25 (2): 71–7. doi:10.1177/0885066609358849. PMID 20089526. S2CID 24394963.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Ryan DP, Ptácek LJ (2010 թ․ հոկտեմբեր). «Episodic neurological channelopathies». Neuron. 68 (2): 282–92. doi:10.1016/j.neuron.2010.10.008. PMID 20955935. S2CID 16230992.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 Fontaine B (2008). Chapter 1 Periodic Paralysis. Advances in Genetics. Vol. 63. էջեր 3–23. doi:10.1016/S0065-2660(08)01001-8. ISBN 978-0-12-374527-9. PMID 19185183.
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 Lin SH (2005 թ․ հունվար). «Thyrotoxic periodic paralysis» (PDF). Mayo Clinic Proceedings. 80 (1): 99–105. doi:10.4065/80.1.99. PMID 15667036.
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 Weetman AP (2000 թ․ հոկտեմբեր). «Graves' disease». The New England Journal of Medicine. 343 (17): 1236–48. doi:10.1056/NEJM200010263431707. PMID 11071676.
- ↑ Westphal CF (1885). «Über einen merkwürdigen Fall von periodischer Lähmung aller vier Extremitäten mit gleichzeitigem Erlöschen der elektrischen Erregbarkeit während der Lähmung». Berl. Klin. Wochenschr. (German). 22: 489–91 and 509–11.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link) - ↑ Weber F, Lehmann-Horn F (2009 թ․ ապրիլի 28). Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJ, Stephens K, Amemiya A (eds.). «Hypokalemic Periodic Paralysis». GeneReviews. PMID 20301512.
- ↑ Shinosaki T (1926). «Klinische Studien über die periodische Extremitätenlähmung». Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie (German). 100 (1): 564–611. doi:10.1007/BF02970940. S2CID 76554730.
{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link) - ↑ 10,0 10,1 Dunlap H, Kepler K (1931). «A syndrome resembling familial periodic paralysis occurring in the course of exophthalmic goiter». Endocrinology. 15 (6): 541–6. doi:10.1210/endo-15-6-541.
- ↑ Aitken RS, Allott EN, Castleden LI, Walker M (1937). «Observations on a case of familial periodic paralysis». Clin. Sci. 3: 47–57.
- ↑ 12,0 12,1 McFadzean AJ, Yeung R (1967 թ․ փետրվար). «Periodic paralysis complicating thyrotoxicosis in Chinese». British Medical Journal. 1 (5538): 451–5. doi:10.1136/bmj.1.5538.451. PMC 1840834. PMID 6017520.
- ↑ Yeung RT, Tse TF (1974 թ․ հոկտեմբեր). «Thyrotoxic periodic paralysis. Effect of propranolol». The American Journal of Medicine. 57 (4): 584–90. doi:10.1016/0002-9343(74)90010-2. PMID 4432863.
Արտաքին հղումներ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
|
