Գլխուղեղի ջրակալում

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
/hʌɪdrəʊˈsɛfələs/
Hydrocephalus (cropped).jpg
Հիդրոցեֆալիայի ՀՇ պատկեր։ Ուղեղի մեջտեղում երևացող սև դաշտերը սովորականից ավելի մեծ են և լցված են հեղուկով։
Տեսակ հիվանդություն[1]
Ենթադաս cerebellar degeneration[1] և ներգանգային գերաճնշում[2]
Պատճառ Նյարդային խողովակի դեֆեկտներ, մենինգիտ, ուղեղի ուռուցքներ, վնասվածք, ներփորոքային արյունազեղում[3]
Բուն պատճառ C3111[1][4] և C3111[1]
Բուժում Վիրահատություն[3]
Բժշկական մասնագիտություն Նյարդավիրաբուժություն
OMIM 123155, 236600, 236635, 307000, 615219, 236600, 615219, 123155, 236635 և 307000
Հիվանդությունների բազա 6123
MedlinePlus 001571
eMedicine 1135286
MeSHID D006849 և D006849
Disease Ontology DOID:10908 և DOID:10908
NCI Thesaurus C3111[1][4] և C3111[1]
Հոմանիշներ Գլխի ջրակալում, ջրագլխություն
Ախտորոշում Հիմնված է հատուկ ախտանիշների և պատկերավորման վրա [3]
Հաճախություն 1.5 ամեն 1,000-ից (Երեխաներ)[3][5]
Hydrocephalus Վիքիպահեստում

Հիդրոցեֆալիա վիճակ է, երբ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը չափից շատ է կուտակվում ուղեղում։[3] Սա առաջացնում է ներգանգային ճնշման բարձրացում։[3] Բարձր տարիքի մարդկանց մոտ կարող է դիտվել գլխացավ, դիպլօպիա, հավասարակշռության խախտում, անձի փոփոխություններ և այլ հոգեկան խանգարումներ։[3] Երեխաների մոտ կարող է մեծանալ գլխի չափերը։[3] Այլ ախտանիշներից են սրտխառնոցը, փսխումը, քնկոտությունը և այլն։[3]

Հիդրոցեֆալիան կարող է առաջանալ բնածին դեֆեկտների արդյունքում կամ առաջանալ հետագա կյանքում։[3] Բնածին դեֆեկտներից են նյարդային խողովակի դեֆեկտները և ջրածորանի նեղացումը։[3][6] Այլ պատճառներից են մենինգիտը, ուղեղի ուռուցքները, վնասվածքները, ներփորոքային արյունազեղումները և սուբարախնոիդալ արյունազեղումը։[3] Կան հիդրոցեֆալիայի չորս տեսակներ՝ հաղորդակցվող, չհաղորդակցվող, "ex-vacuo" և նորմալ ճնշումով հիդրոցեֆալիա։[3] Ախտորոշումը դրվում է զննման և պատկերավորման(ՀՇ,ՄՌՇ) հիման վրա։[3]

1000 նորածիններից մեկը ունի հիդրոցեֆալիա։[3][5] Զարգացող երկրներում ցուցանիշները կարող են ավելի բարձր լինել։[7] Նորմալ ճնշումով հիդրոցեֆալիան ախտահարում է 100,000-ից 5-ին, որի ցուցանիշները տարիքի հետ ավելի են մեծանում։[8] Հիդրոցեֆալիան նկարագրվել է դեռ 2000 տարի առաջ Հիպոկրատի կողմից։[7] "Հիդրոցեֆալիա" բառը կազմվել է hydro-ջուր և kephalos-գլուխ բառերից։[3]

Ախտանիշներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պատկերը ցույց է տալիս հիդրոցեֆալիայի ազդեցությունը ուղեղի վրա.

Հիդրոցեֆալիայի կլինիկական պատկերը կախված է նրա տևողությունից։ Փորոքային համակարգի սուր լայնացումը սովորաբար ուղեկցում է ներգանգային ճնշման բարձրացման ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներով։ Բարձր տարիքի մարդկանց մոտ կարող է ի հայտ գալ Հաքիմի եռյակի տեսքով։

Բարձր ներգանգային ճնշման ախտանիշները ներառում են գլխացավերը, սրտխառնոցը, փսխումը, քնկոտությունը, կոման, տեսողական պտկիկի այտուցը։ Բարձրացած ներգանգային ճնշումի հետևանքով կարող է դիտվել ուղեղի ճողվածք, ուղեղիկի նշիկների ճողվածք, որի պատճառով լինում է ուղեղի ցողունի մահացու ճնշում։

Հաքիմի եռյակը ներառում է ոչ կայուն քայլվածքը, անմիզապահությունը և թուլամտությունը։ Սա տիպիկ է նորմալ ճնշումով հիդրոցեֆալիայի համար։ Տեղային նյարդաբանական խանգարումներ նույնպես կարող են առաջանալ, օրինակ՝ զատիչ նյարդի պարեզը, շլությունը, Պարինոյի համախտանիշը, որը առաջանում է քառաբլրի ծածկի ճնշումից։ Այդտեղ են տեղակայված աչքերի կոորդինացված շարժումները կառավարող կենտրոնները։ Ախտանիշները կախված են վնասված մասից, հիվանդի տարիքից։

Հիդրոցեֆալիայով երեխաների մոտ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը հավաքվում է ԿՆՀ-ում, որի պատճառով գաղտունը արտափքվում է, իսկ գլխի չափերը լինում են մեծ։ Վաղ ախտանիշները ներառում են նաև՝

  • Գրգռվածություն
  • Հեռացած կարաններ
  • Քնկոտություն
  • Փսխում

Ավելի բարձր տարիքի երեխաների մոտ դիտվում է՝

  • Ուժեղ լաց
  • Անձի, հիշողության և մտածողության խանգարումներ
  • Հայացքի փոփոխություն
  • Շլություն, աչքերի անկառավարելի շարժումներ
  • Սնման դժվարություններ
  • Բարձր քնկոտություն
  • Գլխացավ
  • Գրգռվածություն
  • Անմիզապահություն
  • Հավասարակշռությունը պահպանելու և քայլելու խանգարումներ
  • Մկանների սպազմ
  • Դանդաղ աճ (երեխա 0–5 տարեկան)
  • Դանդաղ շարժումներ
  • Փսխում[9]

Քանզի հիդրոցեֆալիան վնասում է ուղեղը, միտքը և սովորությունները կարող են տուժել։ Սովորելու դժվարությունները հաճախակի են հանդիպում, որոնցից են ամնեզիան, կարճատև հիշողության կորուստը։ Համենայնդեպս հիդրոցեֆալիայի ծանրությունը կարող է տարբեր լինել։ Այս հիվանդների 4-ից մեկի մոտ լինում է էպիլեպսիա։

Պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բնածին[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մեկ տարեկան հիդրոցեֆալիայով երեխա շունտավորման վիրահատությունից առաջ

Բնածին հիդրոցեֆալիայի դեպքում այս վիճակը դիտվում է նորածին երեխայի մոտ և առաջացած է լինում դեռ ներարգանդային կյանքում։ Ամենահաճախ պատճառն է ջրածորանի ստենոզը։ Ջրածորանի ստենոզ առաջանում է, երբ երրորդ և չորրորդ փորոքների միջև անցքը փակվում է և ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը չի կարողանում հեռանալ։ Այն կուտակվում է փորոքներում և առաջանում է հիդրոցեֆալիա։[10]

Այլ պատճառներից են նյարդային խողովակի դեֆեկտները, արախնոիդ կիստաները, Արնոլդ-Կիարի համախտանիշը։

Գանգի ոսկրերը սերտաճում են կյանքի երրորդ տարվա վերջում։ Գլխի չափերի մեծանալու համար հիդրոցեֆալիան պետք է առաջանա մինչև սերտաճելը։ Պատճառները սովորաբար բնածին են, բայց հիդրոցեֆալիա կարող է առաջանալ նաև կյանքի առաջին ամիսներին տարբեր պատճառներով, օրինակ՝ ներփորոքային արյունազեղումներ անհաս երեխաների մոտ, ինֆեկցիաներ, Արնոլդ-Կիարի 2-րդ տիպի մալֆորմացիան անգլ.՝ Arnold-Chiari malformation, ջրածորանի ատրեզիան և ստենոզը, Դէնդի-Ուոլքեր մալֆորմացիան անգլ.՝ Dandy-Walker malformation։

Հիդրոցեֆալիայով նորածինների մոտ գլխի շրջագիծը արագ մեծանում է և անցնում 97-րդ պերցենտիլը։ Քանզի գանգի ոսկորները դեռ սերտաճած չեն, կարելի է նկատել նաև արտափքված գաղտուննները

Երեխայի մոտ դիտվում է սնվելու խնդիրներ, հաճախակի փսխումներ։ Հիդրոցեֆալիայի պրոգրեսիվման հետ միասին երեխան դառնում է անտարբեր և կորցնում է դեպի շրջակա միջավայրը եղած հետաքրքրությունը։ Ավելի ուշ երեխայի ակնային շարժումները նույնպես խանգարվում են և աչքերը սառում են դեպի ներքև ուղղությամբ (Մայր մտնող աչքեր), ինչը առաջանում է միջին ուղեղի ծածկի վրա առաջացած ճնշումի պատճառով։ Ընդհանուր շարժումները նույնպես թուլանում և նկատվում է դող։ Տեսողական պտկիկի այտուց հիմնականում չի լինում, բայց տեսողությունը կարող է թուլացած լինել։ Հաճախ գլուխը այնքան է մեծանում, որ երեխան ստիպված մնում է անկողնուն գամված։

Սպինա բիֆիդա-ով ծնված երեխաների 80-90%-ի մոտ առկա է հիդրոցեֆալիա։ Սպինա բիֆիդան հաճախակի կապված է լինում մենինգոցելեի և մենինգոմիելոցելեի հետ։[11]

Ձեռքբերովի[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս վիճակը առաջանում է որպես ԿՆՀ ինֆեկցիաների բարդություն, մենինգիտի, ուղեղի ուռուցքների, տրավմայի, տոքսոպլազմոզի, հեմոռագիկ ինսուլտի արդյունքում և հաճախ շատ ցավոտ է ։‌[փա՞ստ]

Տեսակներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիդրոցեֆալիայի կոնկրետ պատճառը հայտնի չէ և հավանաբար բազմագործոնային է։ Հավանաբար առաջանում է Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի դանդաղ հոսքի, ներծծման թուլացմանմ կամ չափից շատ արտադրման պատճառով։

Կախված իր հիմքում եղած մեխանիզմներից, հիդրոցեֆալիան կարող է դասակարգվել որպես հաղորդակցվող և ոչ հաղորդակցվող։ Երկու տեսակներն էլ կարող են լինել բնածին և ձեռքբերովի։‌[փա՞ստ]

Հաղորդակցվող[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հաղորդակցվող հիդրոցեֆալիան, որը հայտնի է նաև որպես ոչ օբստրուկտիվ հիդրոցեֆալիա, առաջանում է ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի վատ ներծծման պատճառով, որի հետ միաժամանակ չեն լինում հեղուկի հոսքի խոչընդոտներ։ Այս տեսակը առաջանում է սուբարախնորիդալ հատիկավորումների (Պախիոնյան հատիկավորումներ) անբավարար գործելու պատճառով, որոնք տեղակայված են վերին սագիտալ ծոցում և ապահովում են հեղուկի հետներծծումը երակային համակարգ։ Այս վիճակին կարող են բերել մենինգիտները, արյունազեղումները, հատիկավորումների բնածին բացակայությունը։ Սուբարախնոիդալ տարածության սպիացումը և ֆիբրոզը հաջորդում են բորբոքմանը, արյունազեղումներին և կարող են խանգարել հեղուկի ներծծումը։‌[փա՞ստ]

Ոչ հաղորդակցվող[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ոչ հաղորդակցվող կամ օբստրուկտիվ հիդրոցեֆալիան առաջանում է ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հոսքի խանգարման պատճառով։

  • Միջփորոքային անցքի (Մոնրոյան անցք) խցանման պատճառով կարող են լայնանալ կողմնային փորոքները
  • Սիլվիան ջրածորանի խցանման պատճառով լայնանում են երկու կողմնային և երրորդ փորոքները։
  • Չորրորդ փորոքի խցանումից կլայնանան Սիլվիան ջրածորանը, երրորդ փորոքը, կողմնային փորոքները (Կիարի մալֆորմացիա)։
  • Լուշկայի և Մոգանդիի անցքերը կարող են փակ լինել բնածին մալֆորմացիաների պատճառով (Դենդի-Ուոլքեր մալֆորմացիա)։

Այլ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ex vacuo հիդրոցեֆալիայի ՄՌՇ պատկեր
  • Նորմալ ճնշումով հիդրոցեֆալիան հաղորդակցվող հիդրոցեֆալիայի քրոնիկ տեսակ է, որը բնորոշվում է լայնացած փորոքներով, բայց միաժամանակ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի ճնշումը քիչ է բարձրացած լինում։ Ախտանիշների բնորոշ եռյակը ներառում է թուլամտությունը, քայլելու ապրաքսիան, անմիզապահությունը։ Այս տեսակի հիդրոցեֆալիայի ախտորոշումը կարող է կատարվել միայն ներփորոքային ճնշման շարունակական գրանցումով (24ժ և ավել)։ Փորոքային պատերի վնասված կառուցվածքը, հեղուկի բարձր մածուցիկությունը կարող են դեր խաղալ այս տեսակի հիդրոցեֆալիայի պաթոգենեզում։
  • Հիդրոցեֆալիա Ex-vacuo բնորոշվում է փորոքների և սուբարախնոիդ տարածությունների լայնացումով և սովորաբար ուղեղի ատրոֆիայի հետևանք է, որի հետ միասին դիտվում է թուլամտություն և այլ տարբեր հոգեբանական խնդիրներ։[12] Սա ի հակառակ հիդրոցեֆալիայի մնացած ձևերի, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի տարածությունների լայնացում է, որպես ուղեղի հյուսվածքի կորստի կոմպենսացիա։[12]

Մեխանիզմ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սպոնտան ներուղեղային, ներփորոքային արյունազեղման ՀՇ պատկեր հիդրոցեֆալիայով։[13]
Կողմնային փորոքների 3D պատկեր հիդրոցեֆալիայով։

Հիդրոցեֆալիայի հիմնական մեխանիզմն է ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի արտահոսքի խանգարումը, կամ ներծծման թուլացումը։ Նորմայում մարդու մոտ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը շրջանառվում է ուղեղի փորոքներով, ողնուղեղով և ներծծվում է երակային համակարգ։ Այլ մեխանիզմներից են նաև հեղուկի գերարտադրությունը։[14]

Կուտակվող հեղուկը ճնշում է ուղեղի հյուսվածքը և առաջանում են նյարդաբանական դրսևորումներ, որոնցից են՝ ցնցումները, ինտելեկտուալ խանգարումները, էպիլեպտիկ ցնցումները։ Այս ախտանիշները ավելի վաղ են առաջանում մեծերի մոտ, որոնց գանգի ոսկրերը սերտաճած են և չեն կարող իրարից հեռանալ հավելյա հեղուկը կուտակելու համար։ Երեխաների մոտ մեծանում է գլխի չափը։ Դիմային մասի չափերը չեն փոփոխվում, իսկ գանգի ուղեղային մասը զգալիորեն մեծանում է, որովհետև գանգի ոսկրերը դեռ սերտաճած չեն։ Մեկ այլ բնորոշ ախտանիշ է աչքերի դեպի ներքև ուղղվածությունը։ Այնպիսի տպավորություն է լինում, որ երեխան փորձում է իր ստորին կոպին նայել։[15]

Բարձրացած ներգանգային ճնշումը սեղմում է ուղեղի հյուսվածքը և վնասում այն։ Դրսևորումները կարող են լինել տարբեր։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երեխան վերականգնվում է շունտավորման վիրահատությունից հետո

Հիդրոցեֆալիան կարելի է հաջողությամբ բուժել, տեղադրելով շունտ ուղեղի փորոքների և որովայնի խոռոչի միջև։ Առկա է դեպի ուղեղ ինֆեկցիայի տարածման ռիսկ, ուստի շունտերը պետք է տարիքի հետ միասին փոխարինվեն։ Սուբարախնոիդալ արյունազեղումը կարող է փակել հեղուկի վերադարձը դեպի շրջանառություն։

Սա պետք է տարբերակվի արտաքին հիդրոցեֆալիայից։ Դա հանդիպում է երեխաների մոտ և կապված է լայնացած սուբարախնոիդալ տարածությունների հետ ուղեղի շուրջ։ Սա բարորակ վիճակ է, որը ինքնաբերաբար անցնում է մինչև 2 տարեկանը։[16]

Հիդրոցեֆալիայի բուժումը վիրահատական է, շունտի ձևավորումով, որը կապահովի հեղուկի արտահոսքը։ Կարճ ժամանակում արտաքին դրենավորումը նույնպես արդյունավետ է։ Երկրարատև պահպանման համար դրվում է շունտ փորոքների և մարմնի այլ խոռոչների միջև, իսկ խոռոչներից այն հետագայում ներծծվում է։ Հիմնականում տեղադրվում է շունտ դեպի որովայնի խոռոչ, բայց ալտերնատիվ տարբերակներից են աջ նախասիրտը, պլևրայի խոռոչը, միզապարկը։ Շունտը նաև կարող է տեղադրվել գոտկային մասում և կատարել շունտավորում դեպի որովայնի խոռոչ։[17] Օբստրուկտիվ հիդրոցեֆալիայի բուժման ալտերնատիվ տարբերակ է երրորդ փորոքի էնդոսկոպիկ վենտրիկուլոստոմիան, որի ժամանակ երրորդ փորոքի հատակում վիրահատական եղանակով ստեղծվում է բացվածք երրորդ փորոքի հատակում։ Դա թույլ է տալիս հեղուկին հոսել դեպի բազալ ցիստեռններ, և փոքրացնել ճնշումը փորոքներում։[18][19]

Շունտավորման բարդություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հնարավոր բարդությունների օրինակներից են՝ շունտի թերֆունկցիան, շունտի անբավարարությունը, ինֆեկցումը, որը երբեմն հետևում է շունտավորման վիրահատությանը և շունտի անբավարարության հիմնական պատճառն է։ ԱՆբավարարության դեպքում հեղուկը նորից սկսում է կուտակվել և առաջացնել բնորոշ ախտանիշները։

Այլ տեսակի բարդություն կարող է զարգանալ, եթե հեղուկը ավելի շատ է հեռանում քան թե արտադրվում, որից ժամանակ դիտվում է գլխացավ, գրգռվածություն, լուսազգայունություն, լսողական գերզգայունություն, սրտխառնոց, փսխում, շշմածություն, միգրեն, անձի խանգարումներ, թուլություն վերջույթներում, երկտեսություն։ Այս ախտանիշները արտահայտվում են հիվանդի կանգնած լինելու ժամանակ, իսկ պառկած դիրքում սովորաբար անցնում են։ ՀՇ սկանավորումը կարող է ցույց չտալ փոփոխություն։ Ցավազրկողների օգտագործման նկատմամբ կայունությունը կարող է այս բարդության մասին վկայել։

Զարգացող երկրներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հասարակություն և մշակույթ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իրազեկման արշավ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բացառիկ դեպք[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հայտնի դեպքեր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Disease Ontology release 2018-07-05 — 2018-07-05 — 2018.
  2. Disease ontology release 2015-11-17
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 «Hydrocephalus Fact Sheet»։ NINDS։ April 5, 2016։ Արխիվացված օրիգինալից 27 July 2016-ին։ Վերցված է 5 September 2016 
  4. 4,0 4,1 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  5. 5,0 5,1 Stevenson David K., Benitz William E. (2003)։ Fetal and Neonatal Brain Injury: Mechanisms, Management and the Risks of Practice (անգլերեն)։ Cambridge: Cambridge University Press։ էջ 117։ ISBN 9780521806916։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-12-21-ին 
  6. Kahle KT, Kulkarni AV, Limbrick DD Jr, Warf BC (20 February 2016)։ «Hydrocephalus in children.»։ Lancet 387 (10020): 788–99։ PMID 26256071։ doi:10.1016/s0140-6736(15)60694-8 
  7. 7,0 7,1 Richard G. Ellenbogen, Saleem I. Abdulrauf, Laligam N. Sekhar (2012)։ Principles of Neurological Surgery։ Elsevier Health Sciences։ էջ 105։ ISBN 1-4377-0701-7 
  8. Ferri Fred F. (2016)։ Ferri's Clinical Advisor 2017: 5 Books in 1 (անգլերեն)։ Elsevier Health Sciences։ էջ 621։ ISBN 9780323448383։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-12-21-ին 
  9. «Hydrocephalus»։ nih.gov։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-06-16-ին 
  10. http://www.hydroassoc.org Archived 2006-08-20 at the Wayback Machine.
  11. «wwww.spinabifidamoms.com»։ Spinabifidamoms.com։ Արխիվացված օրիգինալից 2013-11-01-ին։ Վերցված է 2014-01-29 
  12. 12,0 12,1 Hemanshu, Prabhakar,։ Complications in neuroanesthesia։ ISBN 9780128040751։ OCLC 939553425 
  13. Yadav Yad Ram, Mukerji Gaurav, Shenoy Ravikiran, Basoor Abhijeet, Jain Gaurav, Nelson Adam (2007)։ «Endoscopic management of hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus»։ BMC Neurology 7։ doi:10.1186/1471-2377-7-1 
  14. "Hydrocephalus Fact Sheet" Archived 2016-07-27 at the Wayback Machine., National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (August 2005).
  15. Cabot, Richard C. (1919) Physical diagnosis, William Wood and Company, New York, 7th edition, 527 pages, page 5. (Google Books)
  16. Greenberg Mark S (2010-02-15)։ «Handbook of Neurosurgery»։ ISBN 9781604063264։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-02-25-ին 
  17. Yadav Yadr, Parihar Vijay, Sinha Mallika (2010)։ «Lumbar peritoneal shunt»։ Neurology India 58 (2): 179–84։ PMID 20508332։ doi:10.4103/0028-3886.63778 
  18. «An American surgeon pioneers surgery for kids in Uganda that helps kids in the US»։ Public Radio International (en-US)։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-03-02-ին։ Վերցված է 2016-02-10 
  19. Burton Adrian (2015)։ «Infant hydrocephalus in Africa: Spreading some good news»։ The Lancet Neurology 14 (8): 789–790։ PMID 26091960։ doi:10.1016/S1474-4422(15)00138-6 

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս հոդվածի կամ նրա բաժնի որոշակի հատվածի սկզբնական կամ ներկայիս տարբերակը վերցված է Քրիեյթիվ Քոմմոնս Նշում–Համանման տարածում 3.0 (Creative Commons BY-SA 3.0) ազատ թույլատրագրով թողարկված Հայկական սովետական հանրագիտարանից  (հ․ 3, էջ 101 CC-BY-SA-icon-80x15.png