Բուրուլի խոց

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Jump to navigation Jump to search
Բուրուլի խոց
Buruli ulcer
Buruli ulcer left ankle EID.jpg
Բուրուլի խոցը Գանայի բնակչի կրունկին
Տեսակհիվանդություն[1]
Ենթադասառաջնային բակտերիալ վարակիչ հիվանդություն[1][2], միկոբակտերիոզ և Մոռացված արևադարձային հիվանդություն
ՊատճառMycobacterium ulcerans[3]
Բուն պատճառC84604[4][2] և C84604[5]
Բժշկական մասնագիտությունվարակաբանություն
ՀՄԴ-9031.1
Հիվանդությունների բազա8568
MeSHIDD054312 և D054312
Disease OntologyDOID:0050456 և DOID:0050456
NCI ThesaurusC84604[4][2] և C84604[5]
ԲուժումՌիֆամպիցին և Ստրեպտոմիցին[3]
Հանդիպման հաճախականություն2,000 արձանագրված դեպք (2015)[3]
Buruli ulcer Վիքիպահեստում

Բուրուլի խոց (լատիներեն՝ Buruli ulcer), ինֆեկցիոն հիվանդություն, որը պայմանավորված է Mycobacterium ulcerans բակտերիայով[3]։ Հիվանդության սկզբնական շրջանն արտահյատվում է փոքր, անցավ հանգույցի կամ այտուցի առաջացմամբ[3]։ Այդ հանգույցը կարող է վերածվել խոցի[3]։ Խոցը կարող է մաշկի տակ չափսերով ավելի մեծ լինել և կարող է շրջապատվել այտուցով[6][6]։ Հիվանդության բարդացման դեպքում կարող է վարակվել ոսկրը[3]։ Բուրուլի խոցերը հաճախ ախտահարում են ոտքերն ու ձեռքերը, հազվադեպ կարող է դիտվել տենդ[3][3]։

M. ulcerans բակտերիան արտազատում է միկոլակտոն անվանմամբ տոքսին, ինչը հանգեցնում է իմուն համակարգի գործառույթի խանգարման և հանգեցնում է հյուսվածքի մահվան[7]։ Այս նույն խմբին պատկանող բակտերիաներն առաջացնում են պալարախտ և լեպրոզ (M. tuberculosis և M. leprae, համապատասխանաբար)[7]։ Հիվանդության տարածման եղանակն անհայտ է[7]։ Տարածման մեջ կարող են դեր ունենալ խմելու ջրի աղբյուրները[8]։ 2018թ․ տվյալներով հիվանդության դեմ արդյունավետ վակցինա գոյություն չունի[9][10]։ Bacillus Calmette–Guérin (BCG) վակցինան ցուցաբերել է սահմանափակ արդյունավետություն[7]։

Բոլոր դեպքերի 80%-ում հակաբիոտիկներն արդյունավետ են առաջին 8 շաբաթվա ընթացքում, մարդիկ շուտ են բուժվում[11][12]։ Բուժումն իր մեջ ներառում է անյպիսի դեղամիջոցներ ինչպիսիք են ռիֆամպիցինն ու ստրեպտոմիցինը[11]։ Որոշ դեպքերում ստրեպտոմիցնի փոխարեն օգտագործվում են կլարիթրոմիցին կամ մոքսիֆլօքսացին[11]։ Բուժման այլ եղանակ է խոցի վիրահատական հեռացումը[11][13]։ Վարակի բուժումից հետո ախտահարված հատվածում որպես կանոն մնում է սպի[14]։

Բուրուլի խոցը Պերուի բնակչի ձեռքին A) աջ միջնամատին նկատվում է ոչ խոցային այտուցված հատված։ B) 4 շաբաթ անց աջ միջնամատին նկատվում են խոցոտված հատվածներ։ C) 5,5 շաբաթ անց նկատվում է մատի տարածուն ախտահարում։ D) 5 ամիս առաջ բուժումն ավարտելուց և 1 ամիս առաջ մաշկը փոխպատվաստելուց հետո առաջին բուժզննում։

Տարեկան գրանցվում է մոտ 2000 դեպք[15]։ Բուրուլի խոցն առավել հաճախ հանդիպում է Աֆրիկայի գյուղական բնակավայրերում, Սահարայից դեպի հարավ և Ավստրալիայում, հազվադեպ է հանդիպում Հարավային Ամերիկայում և Խաղաղ Օվկիանոսի արևմտյան հատվածում[15]։ Երեխաները հաճախ հիվանդանում են Աֆրիկայում, իսկ մեծահասակներն Ավստրալիայում[15]։ Հիվանդության դեպքեր գրանցվել են 33 երկրներում[15]։ Հիվանդությունը մարդկանցից բացի հանդիպում է նաև կենդանիների մոտ, սակայն մարդու և կենդանիների հիվանդության միջև ուղիղ կապ չի հայտնաբերվել[16]։1897թ․ հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրվել է Ալբերտ Ռասկին Կուկի կողմից[17]։ Այն դասակարգվում է որպես մոռացված տրոպիկական հիվանդություն[18]։

Դեպքերի մեծամասնությունում հիվանդության սկզբնական շրջանում դիտվում է անցավ հանգույցի առաջացում, որը կարող է ուղեկցվել տենդով[19]։ Ավստրալիայի հարավային շրջանում որպես կանոն այն դրսևորվում է մաշկի վրա բշտիկի առաջացմամբ, որը պետք է տարբերակել միջատի խայթոցից[19]։ Վարակը հիմնականում տեղակայվում է վերջույթների բաց հատվածներին սակայն ոչ դաստակներին կամ ներբաններին[19]։ Երեխաների մոտ կարող են ախտահարվել մարմնի բոլոր հատվածները, ներառյալ դեմքը և որովայնը։ Հիվանդության այտուցային տարբերակը կարող է վերջույթներին առաջացնել ցրված այտուցներ որոնք ի տարբերություն բշտերի կամ հանգույցների ցավոտ են և կարող են ուղեկցվել ջերմության իջեցմամբ[20]։ Հիվանդությունը կարող է հաջորդել որոշակի վնասվածքներին, հաճախ թեթև քերծվածքներին[21]։

Պատճառագիտություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիվանդությունը պայմանավորված է Mycobacterium ulcerans բակտերիայով[22]։ Հիվանդությունը հաճախ հանդիպում է ջրամբարների մոտակայքում սակայն ջրի հետ անմիջական շփման հետ պայմանավորված դեպքեր և հիմանվորումներ չկան (Օրինակ՝ ջրի հավաքում, ձկնորսություն, բրնձի աճեցում և այլն)[23]։ Բուրուլի խոցի փոխանցման պատճառները մինչև վերջ հայտնաբերված չեն սակայն կա վարկած, որ միջատները կարող են ներգրավված լինել այս գործընթացում[24]։ Այդ միջատները հիմնականում ջրային մլակներ են որոնք պատկանում են Naucoris ցեղի Naucoridae ընտանիքին և Diplonchus ցեղի Belostomatidae ընտանիքին։ Վնասվածքները հավանաբար հանդիսանում են ամենահասանելի ճանապարհը կեղտոտված մաշկից հարուցչի դեպի օրգանիզմի խորը շերտեր թափանցելու համար[25]։ Սկզբնական վնասվածքը կարող է լինել թեթև մաշկային քերծվածք[26]։ Այլ հետազոտություններ ենթադրում են վարակի օդակաթիլային փոխանցում, սակայն դա ապացուցված չէ[27]։ Ավստրալիայում այնպիսի կենդանիներ ինչպիսիք են կոալաները և օպոսումները վարակվում են բնական ճանապարհով[28][29]։ Էպիդեմիոլոգիական տվյալները չեն ապացուցում հիվանդության մարդուց-մարդուն փոխանցման ուղին։ Այնումաենայնիվ Մյուլդերն ու Նուրուն հայտնաբերել են որ 28 հիվանդներից 10-ն ունեն ազգականներ ովքեր նույնպես վարակված են տվյալ հիվանդությամբ և զգուշացրեցին հիվանդության օդակաթիլային փոխանցման հնարավոր ճանապարհի մասին[30]։ Հաշվի առնելով, որ հիվանդների վերքերից արտաքին միջավայր են դուրս գալիս բազմաթիվ բացիլներ և որ հիվանդներն ու առողջ ազգականներն ապրում են նեղ կենցաղային պայմաններում հարկ է ակնկալել հիվանդացության ավելի բարձր ցուցանիշներ։ Դեպքերը, որոնք նկարագրվել են Մյուլդերի և Նուրուի կողմից հավանաբար ունեցել են վարակման ընդհանուր աղբյուր, բացի այդ կա հավանականություն, որ նույն ազգատոհմի մարդիկ կարող են ունենալ հիվանդության նկատմամբ զգայունության գենետիկական բարձրացում։

Հետազոտելով տարբեր կասկածելի ազդակներ Portaels et al-ը առաջ քաշեց հիպոթեզ այն մասին, որ մարդիկ և կենդանիները կարող են վարակվել բուրուլի խոցով այնպիսի միջատների խայթոցից հետո ինչպիսիք են օրինակ մլակները[31]։ Ջրային մլակները կոսմոպոլիտ տեսակներ են որոնք տարածված են տրոպիկական և չափավորված տարածաշրջաններում հատկապես որոնք հատկապես հարուստ են խմելու ջրով։ Նրանք ներկայացնում են ջրի հետ կապված Hemiptera բոլոր տեսակների շուրջ 10%-ը և պատկանում են Heteroptera ենթատեսակին․ Nepomorpha, որոնք ներառում են 4 սուպերընտանիք որոնց անդամներն իրենց ժամանակի մեծ մասն անց են կացնում ջրի տակ և Naucoroidea, որոնք ներառում են մեկ ընտանիք՝ Naucoridae որոնց անդամների հաճախ անվանում են ջրի վրա սողացող մլակներ։

Այս միջատները հայտնաբերվել են չափավոր կլիմայով երկրներում, օրինակ՝ Ֆրանսիան, կամ տրոպիկական երկրներում, օրինակ՝ Կոտ դ'Իվուար և վարում են միանման կենսակերպ, սնվում են իրենց չափսերից կախված՝ փափկամարմիններով, խխունջներով, փոքր ձկներով, ինչպես նաև այլ միջտների ձվերով և հասուն առանձնյակներով, որոնց որսում են իրենց առաջային ոտքերով և կծնում բերանային ապարատով։ Այս միջատները կարող են ցավոտ խայթել նաև մարդկանց։ Կոտ դ'Իվուարում բուրուլի խոցը էնդեմիկ հիվանդություն է ջրային միջատներն ապրում են այնպիսի ջրամբարներում որոնց հետ անմիջականորեն կապված է մարդու գործունեության այնպիսի ոլորտներ ինչպիսիք են ձկնորսությունը, որոշ բույսերի աճեցումը, կենցաղը։ Ներկայիս հետազոտությունները նկարագրում են միջատի խայթոցով հիվանդության փորձարարական փոխանցումը առնետներին, ինչից հետևում է, որ մեծ հավանականությամբ այս հիվանդությունը նույն ճանապարհով կարող է փոխանցվել նաև մարդուն[32]։

Ի օգուտ այս հիպոթեզի է խոսում նաև այն հանգամանքը, որ Naucoridae-ի թքագեղձերում հայտնաբերվել է M. ulcerans[33]։ Այս երևույթի ֆիզիոլոգիական հիմքը հավանաբար հանդիսանում է այն, որ հարուցիչն իր կյանքի ցիկիլի մի մասը պետք է անց կացնի միջատի օրգանիզմում ռեպլիկացիան ապահովելու համար, ինչևէ այս երևույթը չի հանդիպում միկոբակտերիաների այլ տեսակների մոտ։ Հետաքրքիր է այն, որ միջատի օրգանիզմում միկոբակտերիաների կողմից արտազատվող ցիտոտոքսիկ նյութերը չեն վնասում վերջինիս[34][35]։ Այս տոքսինի ապաակտիվացումը կարող է պայմանավորված լինել միջատի թքի մեջ պարունակվող ֆերմենտների ակտիվությամբ։

Mycobacterium ulcerans-ն առաջին անգամ աճեցվել է շրջական միջավայրից և բնութագրվել 2008 թվականին[36]։

Ախտաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիվանդությունն իրենից ներկայացնում է առավելապես ենթամաշկային ճարպաբջջանքի ախտահարում, ինչը հանգեցնում է մեռուկացված ճարպաբջիջների առաջացման որոնք պարունակում են միկոբակտերիայով գնդիկներ։ Մաշկի ախտահարումը հանդիսանում է հիվանդության երկրորդային դրսևորում։

M. ulcerans-ն արտազատում է լիպիդային տոքսին, միկոլակտոն, որն ազդում է որպես իմունաճնշիչ, նեկրոզացնող գործոն և բջջային մահվան ակտիվատոր[37][38]։

Կարող է տեղի ունենալ անսպասելի առողջացում սակայն որպես կանոն հիվանդությունը զարգանում է միչև հետագա խոցի առաջացում, գրանուլյացիա և կոնտրակտուրա։ Կարղ են առաջանալ սատելիտային ախտահարումներ, օրինակ ոսկրերում։ Չնայած, որ հիվանդությունը հազվադեպ է հանգեցնում մահվան, այն զգալիորեն իջեցնում է կյանքի որակը և կարող է հանգեցնել որոշակի դեֆորմացիաների։

Իմուն համակարգի Th1 միջնորդավորված պատասխանը պաշտպանում է խոցի առաջացումից, իսկ Th2 միջորդավորված պատասխանը՝ ոչ։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուրուլի խոցի ախտորոշումը պայմանավորված է խոցերի էնդեմիկ հատվածներում առաջացմամբ։ Ախտորոշման մեջ որոշակի դժվարությունների առկայության դեպքում կարելի է կատարել PCR հետազոտություն IS2404-ի թիրախավորմամբ ինչը կարող է օգնել ախտորոշմանը, սակայն վերջնական պատասխան տալ չի կարող։ Ցիլ-Նիլսենի բիծը զգայուն է միայն 40-80%-ով, իսկ կուլտուրան 20-60%: Ախտորոշման հաստատման համար կարող է մի քանի ախտորոշիչ մեթոդների միաժամանակյա կիրառման անհրաժեշտություն առաջանալ[39]։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Myocobacterium ulcerans-ի համար չկա սպեցիֆիկ վակցինա[40]։ Bacillus Calmette-Guérin-ն կարող է առաջացնել մասնակի պաշտպանություն[41]։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժումը շուտ սկսած մարդկանց 80%-ի մոտ հակաբակտերիային դեղամիջոցների կիրառումն 8 շաբաթվա ընթացքում արդյունավետ է[42]։ Հաճախ բուժման դեղամիջոցները ներառում են ռիֆամպիցինն ու ստրեպտոմիցինը[42]։ Ստրեպտոմիցնի փոխարեն երբեմն օգտագործվում են կլարիթրոմիցին կամ մոքսիֆլօքսացին։

Բուժման եղանակներից մեկն է նաև խոցի վիրաբուժական հեռացումը[43]։ Սա իրենից ներկայացնում է փոքր վիրահատություն և բավականին արդյունավետ է եթե կատարվում է վաղ շրջանում։ Հիվանդության զարգացումը կարող է հանգեցնել երկարաժամկետ բուժման մաշկի տարածուն փոխպատվաստմամբ։ Վիրաբուժական պրակտիկան կարող է վտանգավոր լինել զարգացող երկրներում, որտեղ տարածված է այս հիվանդությունը։

Էպիդեմիոլոգիա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2009 թվականին արձանագրված բուրուլի խոցի դեպքերի քարտեզ։

Վարակումը տեղի է ունենում հստակ սահմանված շրջաններում ամբողջ աշխարհով, հատկապես տրոպիկական շրջաններում մասնավորապես Ավստրալիայի որոշ շրջաններում, Ուգանդայում, Արևմտյան Աֆրիկայի մի քանի հատվածներում, Կենտրոնական և Հարավային Աֆրիկայում, Հարավ-Արևելյան Ասիայում, Նոր Գվինեայում։ Այն հստակորեն աճում է որպես ծանր հիվանդություն, հատկապես Արևմտյան Աֆրիկայում և թույլ զարգացած երկրներում, որտեղ այն հանդիսանում է միկոբակտերիայով պայմանավորված թվով 3-րդ ամենածանր հիվանդությունը տուբերկուլյոզից ու լեպրայից հետո։

Հիվանդությունը հատկապես զարգանում է միջավայրի փոփոխություն կրած շրջաններում, մասնավորապես նոր ջրամբարների առաջացում, ավազի արդյունաբերություն։

Ներկայումս բուրուլի խոցն էնդեմիկ է Բենինում, Կոտ դ'Իվուարում, Գանայում, Գվինեայում, Լիբերիայում, Նիգերիայում, Սիերա-Լեոնում, Տոգոյում[44]։ 1999թ. տվյալներով Գանայի արևմտյան հատվածի Գա շրջանում հիվանդացության ցուցանիշը կազմում էր 87,7 մարդ 100,000-ից ինչը գերազանցում է ազգային տարածվածության ցուցանիշը 20,7 միավորով 100,000 մարդու հաշվարկով[45]։

Աշխարհագրական տարածվածություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուրուլի խոցի դեպքեր գրանցվել են աշխարհի 32 երկրներում, մասնավորապես տրոպիկական հատվածներում:

Այս երկրներից որոշներում հիվանդությունը չի հանդիսանում առողջապահական խնդիր այդ պատճառով ներկայիս հիվանդների քանակությունն անհայտ է։ Հնարավոր պատճառներն են․

  • Հիվանդությունը հաճախ տարածվում է էնդեմիկ երկրների որոշակի հատվածներում
  • Բուրուլի խոցը ծանուցման ենթակա հիվանդություն չէ
  • Դեպքերի մեծամասնությունում հիվանդներն իրենց բուժօգնությունը ստանում են մասնավոր բժշկական հաստատություննեում կամ ավանդական բժշկական կենտրոններում։ Հետևաբար այս հիվանդությունների դեպքերի մասին հնարավոր չէ հայտնել առողջապահության նախարարությանը։

Ամենից հաճախ դա տեղի է ունենում Կոնգո և Կամերուն Կենտրոնական Աֆրիկայում, Կոտ դ'Իվուար, Գանա և Բենին Արևմտյան Աֆրիկայում։ Հարավ-Արևելյան որոշ երկրներ և Ավստրալիան ունեն հիվանդության խոշոր օջախներ, իսկ Հարավային Ամերիակայում և Մեքսիկայում գրանցվել են հիվանդության մի քանի դեպքեր։ Օջախային բռնկումներն առաջացել են հիմնականում ջրհեղեղներից, մարդկանց միգրացիայից և արհեստական տոպոգրաֆիկ փոփոխութուններից հետո (Օրինակ՝ առողջարաններ)[46]։ Անտառահատումներն ու գյուղատնտեսության ոլորտի հիմնական ուղղվածությունների զարգացումը կարող էր պատճառ լինել վերջին շրջանում հիվանդության դեպքերի հաճախականության աճի, հատկապես Արևմտյան Աֆրիկայում, որտեղ հիվանդությունն արագ զարգանում է։

Ռասա, տարիք, սեռ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուրուլի խոցը որպես կանոն ախտահարում է հատկապես հեռավոր գյուղերում բնակվող, ցածր կենցաղային պայմաններով անձանց, ում համար որակյալ բուժօգնությունն անհասանելի է։ Հիվանդությունը կարող է ախտահարել բոլոր տարիքային խմբերը սակայն հիմնականում ախտահարվում են մինչև 15 տարեկան երեխաները (2-14 տարեկաններ)։ Երեխաների հիվանդացության դեպքերի դասկարգման ժամանակ տարբեր սեռերի հիվանդացության հաճախականության տարբերություն չի գրանցվել։ Տարեց մարդկանց շրջանում կանայք ավելի հաճախ են հիվանդանում։ Ոչ մի ռասայական կամ սոցիալ-տնտեսական խումբ ապահովագրված չէ այս հիվանդությունից։ Խոցերը մեծամասամբ հանդիպում են վերջույթների վրա․ ախտահարումները ստորին վերջույթների վրա 2 անգամ ավելի հաճախ են հանդիպում քանց վերին վերջույթներին։ Խոցերը գլխի և մարմնի վրա կազմում են բոլոր դեպքերի 8 տոկոսից ավելի քիչ քանակություն[47]։

Պատմություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ջեյմս Արթուր Գրանտն իր գրքում 1864թ․ նկարագրել էր, թե ինչպես է իր ոտքը ուժեղ այտուցվել և կարծրացել առատ արտազատումներից հետո։ Հավանաբար դա եղել է հիվանդության ծանր այտուցային ձևը և դա այս հիվանդության առաջին նկարագրությունն է։ Բուրուլի հիվանդությունը որպես այդպիսին հայտնաբերվել է 1897 թվականին Բրիտանական բժիշկ սեր Ալբերտ Կուկի կողմից Ուգանդայի Կամպալ քաղաքի Մենգո հիվանդանոցում։ Հիվանդությունն անվանվել է ի պատիվ Ուգանդայի Բուրուլի շրջանի (ներկայումս Ուգանդայի Նակասոնգոլա շրջան)[48]։ Հիվանդացությունը վերջին շրջանում ավելանում է տրոպիկական Աֆրիկայում և Ավստրալիայի որոշ շրջաններում։

Հիվանդության մանրամասն նկարագրությունը տրվել է 1948 թվականին պրոֆեսսոր Պիտեր ՄակՔոլլումի և նրա կոլլեգաների կողմից ովքեր բուժում էին Բերնսդեյլ շրջանի հիվանդներին, Ավստրալիայի արևելյան հատվածի Գիպպսլենդ շրջանում։ ՄակՔոլլումն ու նրա թիմն առաջինն էին, որ ճանաչեցին միկոբակտերիային որպես խոցի առաջացման հիմնական պատճառ։ Ավստրալիայում դա հայտնի է նաև որպես Bairnsdale և Daintree։

2008 թվականի մարտին առաջին անգամ հայտարարվեց M. ulcerans-ի շրջակա միջավայրից իզոլացվելու մասին[49]։ Սա վկայում է այն մասին, որ հիվանդությունը կարող է փոխանցվել շրջակա միջավայրի հետ կոնտակտի արդյունքում այլ ոչ թե մարդուց մարդուն ճանապարհով[49]։ M. ulcerans-ի ամբողջ գենոմը սեկվեստրացված է[50]։

Պատմության մեջ կան դեպքեր երբ տիղմի որոշ տեսակներ կիրառվել են հիվանդության բուժման նպատակով[51]։

Այլ անվանումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այլ անվանումները ներառում են Բրենսդեյլի խոց, Սիրլսի խոց, Դեյնթրիի խոց, Կումուսիի խոց և միկոբուրուլի խոց[52][53][54][53][55][56]։ Սիրլսն առաջին բժիշկներից էր որ նկարագրեց այս հիվանդությունը[57]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. 1,0 1,1 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 2,0 2,1 2,2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 «Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection) Fact sheet N°199»։ World Health Organization։ June 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 27 February 2014-ին։ Վերցված է 23 February 2014 
  4. 4,0 4,1 Disease Ontology release 2018-07-05 — 2018-07-05 — 2018.
  5. 5,0 5,1 Disease Ontology release 2019-08-22 — 2019-08-22 — 2019.
  6. 6,0 6,1 Nakanaga K, Yotsu, RR, Hoshino, Y, Suzuki, K, Makino, M, Ishii, N (2013)։ «Buruli ulcer and mycolactone-producing mycobacteria.»։ Japanese Journal of Infectious Diseases 66 (2): 83–8։ PMID 23514902։ doi:10.7883/yoken.66.83 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO20132 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  8. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Nak20132 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  9. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO2018 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  10. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Ein2011 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO20133 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  12. «Treatment of Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer): guidance for health workers.»։ World Health Organization։ 2012։ Վերցված է 17 April 2018 
  13. «Mycobacterium ulcerans infection: control, diagnosis, and treatment»։ Lancet Infect Dis 6 (5): 288–296։ 2006։ PMID 16631549։ doi:10.1016/S1473-3099(06)70464-9 
  14. «Buruli ulcer»։ Hum Vaccin 7 (11): 1198–203։ November 2011։ PMID 22048117։ doi:10.4161/hv.7.11.17751 
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 «Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection) Fact sheet N°199»։ World Health Organization։ April 2018։ Վերցված է 17 April 2018 
  16. «Buruli Ulcer: Transmission»։ Centers for Disease Control and Prevention։ 26 January 2015։ Վերցված է 17 April 2018 
  17. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Nak20133 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  18. «Neglected Tropical Diseases»։ cdc.gov։ June 6, 2011։ Արխիվացված օրիգինալից 4 December 2014-ին։ Վերցված է 28 November 2014 
  19. 19,0 19,1 19,2 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO20134 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  20. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Guidance20122 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  21. «Buruli ulcer - Diagnosis of Mycobacterium ulcerans disease»։ World Health Organization (en-GB)։ Վերցված է 2018-04-17 
  22. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO20135 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  23. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝
    12 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  24. Portaels F., Elsen P., Guimaraes-Peres A., Fonteyne P.A., Meyers W.M. (1999)։ «Insects in the transmission of Mycobacterium ulcerans infection»։ Lancet 353 (9157): 986։ PMID 10459918։ doi:10.1016/S0140-6736(98)05177-0 
  25. Stienstra Y., van der Graaf T.A., te Meerman G.J., The T.H., de Leij L.F., van der Werf T.S. (2001)։ «Susceptibility to development of Mycobacterium ulcerans disease: review of possible risk factors»։ Trop Med Int Health 6 (7): 554–562։ PMID 11469950։ doi:10.1046/j.1365-3156.2001.00746.x 
  26. Meyers, W.M., Shelly, W.M., Connor, D.H., Meyers, E.K. (1974)։ «Human Mycobacterium ulcerans infections developing at sites of trauma to skin»։ Am J Trop Med Hyg 23 (5): 919–923։ PMID 4451232։ doi:10.4269/ajtmh.1974.23.919 
  27. «A large localized outbreak of Mycobacterium ulcerans infection on a temperate southern Australian island»։ Epidemiol. Infect. 119 (3): 313–8։ December 1997։ PMC 2809003։ PMID 9440434։ doi:10.1017/S0950268897008273 
  28. «Skin ulcers caused by Mycobacterium ulcerans in koalas near Bairnsdale, Australia»։ Pathology 16 (3): 256–260։ 1984։ PMID 6514393։ doi:10.3109/00313028409068533 
  29. «Mycobacterium ulcerans infection on Phillip Island, Victoria»։ Med. J. Aust. 160 (3): 160։ February 1994։ PMID 8295586 
  30. Muelder, K., A. Nourou (1990)։ «Buruli ulcer in Benin.»։ Lancet 336 (8723): 1109–1111։ PMID 1977990։ doi:10.1016/0140-6736(90)92581-2 
  31. «Mycobacterium ulcerans in wild animals»։ Rev. - Off. Int. Epizoot. 20 (1): 252–64։ April 2001։ PMID 11288515։ doi:10.20506/rst.20.1.1270 
  32. Marsollier, L., R. Robert, J. Aubry, J. P. Saint André, H. Kouakou, P. Legras, A. L. Manceau, C. Mahaza & B. Carbonnelle (2002)։ «Aquatic insects as a vector for Mycobacterium ulcerans»։ Appl Environ Microbiol 68 (9): 4623–8։ PMC 124085։ PMID 12200321։ doi:10.1128/AEM.68.9.4623-4628.2002 
  33. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ mars2 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  34. George, K. M., L. Pascopella, D. M. Welty & P. L. C. Small (2000)։ «A Mycobacterium ulcerans toxin, mycolactone, causes apoptosis in Guinea pig ulcers and tissue culture cells»։ Infect Immun 68 (2): 877–883։ PMC 97217։ PMID 10639458։ doi:10.1128/IAI.68.2.877-883.2000 
  35. Dobos, K.M., Small, P.L., Deslauriers, M., Quinn, F.D., King, C.H. (2001)։ «Mycobacterium ulcerans cytotoxicity in an adipose cell»։ Infect Immun 69 (11): 7182–6։ PMC 100123։ PMID 11598099։ doi:10.1128/IAI.69.11.7182-7186.2001 
  36. «First Cultivation and Characterization of Mycobacterium ulcerans from the Environment»։ PLoS Negl Trop Dis 2 (3): e178։ 2008։ PMC 2268003։ PMID 18365032։ doi:10.1371/journal.pntd.0000178։ lay summaryEurekAlert! (2008-03-25)  հրապարակում բաց հնարավորություն
  37. «Mycolactones and Mycobacterium ulcerans disease»։ Lancet 362 (9389): 1062–4։ September 2003։ PMID 14522538։ doi:10.1016/S0140-6736(03)14417-0 
  38. «Mycobacterium ulcerans toxic macrolide, mycolactone modulates the host immune response and cellular location of M. ulcerans in vitro and in vivo»։ Cell. Microbiol. 7 (9): 1295–304։ September 2005։ PMID 16098217։ doi:10.1111/j.1462-5822.2005.00557.x 
  39. Herbinger K-H, Adjei O, Awua‐Boateng N-Y (2009)։ «Comparative study of the sensitivity of different diagnostic methods for the laboratory diagnosis of Buruli ulcer disease»։ Clin Infect Dis 48 (8): 1055–64։ PMID 19275499։ doi:10.1086/597398 
  40. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Ein20113 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  41. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO20136 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  42. 42,0 42,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ WHO20137 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  43. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Siz20062 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  44. WHO, (2000) Buruli ulcer: Mycobacterium ulcerans infection. Geneva
  45. «Buruli ulcer in Ghana: results of a national case search»։ Emerging Infect. Dis. 8 (2): 167–70։ February 2002։ PMC 2732443։ PMID 11897068։ doi:10.3201/eid0802.010119 
  46. Uganda Buruli Group (1971)։ «Epidemiology of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer) at Kinyara, Uganda»։ Trans R Soc Trop Med Hyg 65 (6): 763–775։ PMID 5157438։ doi:10.1016/0035-9203(71)90090-3 
  47. Marston, B.J., Diallo, M.O., Horsburgh jr., C.R., Diomande, I., Saki, M.Z., Kanga, J.M., Patrice, G., Lipman, H.B., Ostroff, S.M., Good, R.C. (1995)։ «Emergence of Buruli Ulcer disease in the Daloa region of Côte d'Ivoire»։ Am J Trop Med Hyg 52 (3): 219–224։ PMID 7694962։ doi:10.4269/ajtmh.1995.52.219 
  48. «Buruli ulcer disease -Mycobacterium ulcerans infection»։ Health Topics A TO Z։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-12-04-ին։ Վերցված է 2010-12-24 
  49. 49,0 49,1 Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ Portaels082 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  50. «Complete Genome Sequence of Mycobacterium ulcerans subsp. shinshuense»։ Genome Announc 4 (5)։ 2016։ PMC 5043562 ։ PMID 27688344։ doi:10.1128/genomeA.01050-16 
  51. «New answer to MRSA, other 'superbug' infections: clay minerals? | NSF - National Science Foundation»։ www.nsf.gov (անգլերեն)։ Վերցված է 18 April 2018 
  52. James, William D., Berger, Timothy G. (2006)։ Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology։ Saunders Elsevier։ էջ 340։ ISBN 978-0-7216-2921-6 
  53. 53,0 53,1 Rapini, Ronald P., Bolognia, Jean L., Jorizzo, Joseph L. (2007)։ Dermatology: 2-Volume Set։ St. Louis: Mosby։ Chapter 74։ ISBN 978-1-4160-2999-1 
  54. «First case of Mycobacterium ulcerans disease (Bairnsdale or Buruli ulcer) acquired in New South Wales»։ Med. J. Aust. 186 (2): 62–3։ January 2007։ PMID 17223764։ Արխիվացված օրիգինալից 2011-04-05-ին 
  55. Rudolf Zdenek Hubálek, Ivo (2011)։ Microbial zoonoses and sapronoses։ Dordrecht: Springer։ էջ 258։ ISBN 9789048196579։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-08-ին 
  56. Yann A. Meunier (2014)։ Tropical diseases : a practical guide for medical practitioners and students։ Contributions from Michael Hole, Takudzwa Shumba & B.J. Swanner։ Oxford: Oxford University Press։ էջ 167։ ISBN 9780199997909։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-08-ին 
  57. Medical Journal of Australia 2 (14–26)։ Australasian Medical Publishing Company։ 1966։ էջ 926