Բերանի խոց
| Բերանի խոց | |
|---|---|
 | |
| Բժշկական մասնագիտություն | աղեստամոքսաբանություն |
| ՀՄԴ-9 | 528.9 |
| ՀՄԴ-10 | K12 |
 Mouth ulcers Վիքիպահեստում | |
Բերանի խոց, սովորաբար բերանի խոռոչի լորձաթաղանթում առաջացող խոց[1]: Բերանի խոռոչի խոցերը շատ տարածված են, դրանք ի հայտ են գալիս բազմաթիվ հիվանդությունների հետ զուգակցված և ունեն տարբեր մեխանիզմների, սակայն սովորաբար չկա որևէ լուրջ պատճառ: Հազվադեպ դեպքերում չլավացող խոցը կարող է լինել բերանի խոռոչի քաղցկեղի նշան: Այս խոցերը կարող են առաջանալ առաձին կամ խմբով: Ձևավորվելուց հետո խոցը կարող է պահպանվել բորբոքման և/կամ երկրորդային վարակի պատճառով:
Բերանի խոռոչի խոցերի առաջացման երկու ամենատարածված պատճառներն են տեղային վնասվածքը (օրինակ՝ կոտրված ատամի լիցքի կամ բրեկետների սուր եզրի շփումը, շուրթը կծելը և այլն) և աֆթոզ բերանաբորբերը (ստոմատիտ)՝ մի վիճակ, որին բնորոշ է բերանի խոցերի պարբերական առաջացումը՝ հիմնականում անհայտ պատճառներով։ Բերանի խոցերը հաճախ առաջացնում են ցավ ու անհանգստություն և լավացման ընթացքում կարող են դրդել մարդուն փոխել իր սննդակարգը (օրինակ՝ խուսափել թթու, քաղցր, աղի կամ կծու սննդից և ըմպելիքներից)։
Սահմանում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Խոցը մաշկի կամ լորձաթաղանթի ամբողջականության խախտումն է[2], որն ուղեկցվում է մակերեսային հյուսվածքի կորստով, ինչպես նաև էպիթելային հյուսվածքի քայքայմամբ ու մեռուկացմամբ[3]:
Խոցը հյուսվածքի դեֆեկտ է, որը թափանցում է էպիթելային և շարակցական հյուսվածքների սահմանից այն կողմ՝ դրա հիմքը գտնվում է ենթալորձաթաղանթի խորքում կամ նույնիսկ մկանների կամ վերնոսկրի մեջ[4]: Ի տարբերություն էրոզիայի կամ քերծվածքի, խոցը էպիթելի ավելի խորը վնասում է և ներառում է ինչպես էպիթելի, այնպես էլ լորձաթաղանթի սեփական թիթեղի վնասումը[5]:
Էրոզիան էպիթելի մակերեսային վնասումն է, որի դեպքում դրա տակ գտնվող սեփական թիթեղի վնասումը չնչին է[5]: Լորձաթաղանթի էրոզիան այն էրոզիան է, որն առաջանում է հատկապես լորձաթաղանթի վրա: Այս դեպքում կորսվում են միայն վերնամաշկի կամ լորձաթաղանթի մակերեսային էպիթելային բջիջները, և վնասվածքը կարող է հասնել մինչև հիմային թաղանթի խորությանը[4]: Էրոզիաները լավանում են առանց սպիացման[4]:
Էքսկորիացիան (քերծվածք) տերմին է, որը երբեմն օգտագործվում է նկարագրելու էպիթելի այնպիսի խախտումը, որն ավելի խորն է, քան էրոզիան, բայց ավելի մակերեսային է, քան խոցը: Վնասվածքի այս տեսակը շոշափում է էպիթելային ելուստները ) և ուղեկցվում է կետային արյունահոսությամբ, ինչը առաջանում է մազանոթային պարույրի մերկացմամբ[4]:
Պատճառներ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բերանի խոռոչի խոցերը կարող են առաջանալ ֆիզիկական գործոնների ազդեցությամբ (օրինակ՝ այտը պատահական կծելը), որոշակի բժշկական հիվանդությունների պատճառով (օրինակ՝ որոշ վիտամինների պակասը), որպես որոշ դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցություն կամ նատրիումի լաուրիլ սուլֆատի պատճառով[6][7]:
Ախտաֆիզիոլոգիա
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Ախտածագումը կախված է առաջացման պատճառից:
Պարզ մեխանիզմները, որոնք նախատրամադրում են բերանի խոռոչը վնասվածքների և խոցերի առաջացմանը, հետևյալն են.
- Քսերոստոմիա (բերանի չորություն, քանի որ թուքը սովորաբար խոնավեցնում, պատում է լորձաթաղանթը և վերահսկում բակտերիաների մակարդակը):
- Էպիթելային ապաճ (հյուսվածքի բարակում, օրինակ՝ ճառագայթային բուժումից հետո), ինչի հետևանքով բերանի պատերը դառնում են ավելի փխրուն և հեշտ խոցելի[8]:
Ստոմատիտը ընդհանուր տերմին է, որը նշանակում է բորբոքում բերանի ներսում և հաճախ կարող է զուգակցվել խոցերի հետ[9]:
Ախտաբանական տեսանկյունից բերանը ներկայացնում է անցումային գոտի ստամոքսաղիքային ուղու և մաշկի միջև: Սա նշանակում է, որ բազմաթիվ ստամոքսաղիքային և մաշկային հիվանդություններ կարող են ընդգրկել նաև բերանի խոռոչը: Որոշ հիվանդություններ, որոնք սովորաբար կապված են ամբողջ ստամոքսաղիքային ուղու հետ, կարող են դրսևորվել միայն բերանում (օրինակ՝ բերան-դիմային գրանուլոմատոզը կամ բերանի Կրոնի հիվանդությունը)[10]:
Նմանատիպ, մաշկային հիվանդությունները կարող են ընդգրկել բերանի խոռոչը, իսկ երբեմն՝ միայն բերանը՝ չվնասելով մաշկը: Շրջակա միջավայրի տարբեր պայմանները (թուքը, ավելի բարակ լորձաթաղանթը, ատամներից և սննդից ստացված վնասվածքները) նշանակում են, որ որոշ մաշկային հիվանդություններ, որոնք մաշկի վրա առաջացնում են բնորոշ ախտահարումներ, բերանում առաջացնում են միայն ոչ յուրահատուկ վնասվածքներ: Բշտիկային մաշկալորձաթաղանթային հիվանդությունների ժամանակ առաջացող բշտիկները (վեզիկուլները) և մեծ բշտերը (բուլաները) բերանի խոռոչում արագ վերածվում են խոցերի՝ խոնավության, ինչպես նաև սննդի և ատամների կողմից հասցվող վնասվածքների պատճառով: Բերանում առկա բակտերիաների մեծ կուտակումները նշանակում են, որ խոցերը կարող են ենթարկվել երկրորդային վարակման: Քիմիաթերապիայի ժամանակ կիրառվող ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցները թիրախավորում են արագ բազմացող բջիջները, ինչպիսիք են չարորակ բջիջները: Սակայն բերանի խոռոչի էպիթելը նույնպես ունի բջիջների վերականգնման բարձր արագություն, ինչն էլ բերանի խոռոչի խոցոտումը՝ լորձաթաղանթի բորբոքում՝ մուկոզիտը, դարձնում է քիմիաթերապիայի տարածված կողմնակի ազդեցություն:
Էրոզիաները, որոնք ընդգրկում են միայն էպիթելային շերտը, ունեն կարմրավուն տեսք, քանի որ դրանց տակ գտնվող սեփական թիթեղը թափանցում է դրսից։ Երբ էպիթելը վնասվում է իր ամբողջ հաստությամբ (խոցոտում), վնասվածքը ծածկվում է ֆիբրինային արտազատուկով և ստանում է դեղնամոխրագույն երանգ։ Քանի որ խոցը նորմալ լորձաթաղանթի շերտի խախտում է, լայնակի կտրվածքով դիտելիս այն նման է խառնարանի։ Կարող է առկա լինել պսակ, որը շրջակա լորձաթաղանթի կարմրությունն է և առաջանում է բորբոքման հետևանքով։ Խոցի շուրջ կարող է լինել նաև այտուց։ Քրոնիկական վնասվածքը կարող է առաջացնել խոց՝ կերատոզային (սպիտակ, հաստացած լորձաթաղանթ) եզրերով[5]։ Չարորակ ախտահարումները կարող են խոցոտվել կամ այն պատճառով, որ ուռուցքը ներթափանցում է լորձաթաղանթ հարակից հյուսվածքներից, կամ այն պատճառով, որ ախտահարումը սկիզբ է առնում հենց լորձաթաղանթի ներսում, և դրա անկանոն աճը հանգեցնում է լորձաթաղանթի բնական կառուցվածքի խախտմանը:
Բերանի խոցերի կրկնվող դրվագները կարող են վկայել իմունային անբավարարության մասին՝ ազդարարելով բերանի լորձաթաղանթներում իմունոգլոբուլինի ցածր մակարդակի մասին: Քիմիաթերապիան, ՄԻԱՎ-ը և մոնոնուկլեոզը իմունային անբավարարության կամ իմունաճնշման պատճառներ են, որոնց դեպքում բերանի խոցերը կարող են դառնալ տարածված դրսևորում: Աուտոիմունային խանգարումները նույնպես կարող են բերանի խոցոտման պատճառ դառնալ: Լորձաթաղանթի պեմֆիգոիդը՝ աուտոիմուն ռեակցիան էպիթելային հիմային թաղանթի նկատմամբ, առաջացնում է բերանի լորձաթաղանթի թեփոտում և խոցոտում: Բազմաթիվ աֆթոզ խոցերը կարող են մատնանշել Բեխչետի հիվանդություն կոչվող բորբոքային աուտոիմուն հիվանդությունը: Սա հետագայում կարող է ընդգրկել նաև մաշկի ախտահարումներ և ծիածանաթաղանթի բորբոքում: Վիտամին C-ի պակասը կարող է հանգեցնել լնդախտի (ցինգա), որը խաթարում է վերքերի լավացումը և կարող է նպաստել խոցերի ձևավորմանը[11]:
Ախտորոշում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բերանի խոցերի ախտորոշումը սովորաբար բաղկացած է հիվանդության պատմության հավաքագրումից, որին հաջորդում է բերանի խոռոչի, ինչպես նաև ցանկացած այլ ներգրավված հատվածի հետազոտությունը: Հետևյալ մանրամասները կարող են լինել կարևոր. վնասվածքի առկայության տևողությունը, տեղադրությունը (լոկալիզացիան), խոցերի քանակը, չափսը և գույնը, արդյո՞ք այն պինդ է շոշափելիս, արյունահոսո՞ւմ է, թե՞ ունի ներաճած, բարձրացած եզրեր: Որպես ընդհանուր կանոն՝ բերանի խոռոչի ցանկացած խոց, որը չի լավանում 2-3 շաբաթվա ընթացքում, պետք է հետազոտվի բժշկի կողմից, որպեսզի բացառի բերանի խոռոչի քաղցկեղը (օրինակ՝ ատամնաբույժ, ստոմատոլոգ-վիրաբույժ կամ դիմածնոտային վիրաբույժ): Եթե նախկինում եղել են նմանատիպ խոցեր, որոնք լավացել են, ապա դա քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը դարձնում է փոքրացնում է[1][12]:
Այն խոցը, որը շարունակաբար ձևավորվում է նույն տեղում և ապա լավանում, կարող է պատճառված լինել հարակից սուր մակերեսով (օրինակ՝ ատամի սուր եզրով)։ Իսկ այն խոցերը, որոնք լավանում են և ապա կրկնվում տարբեր տեղերում, ամենայն հավանականությամբ կրկնվող աֆթոզ բերանաբորբ են։ Չարորակ խոցերը սովորաբար եզակի են, և ընդհակառակը՝ բազմակի խոցերը շատ քիչ հավանական է, որ լինեն բերանի քաղցկեղ։ Խոցերի չափսը կարող է օգնել տարբերակել կրկնվող աֆթոզ բերանաբորբի տեսակները: Տարբերակմանը կարող է օգնել նաև տեղադրությունը (փոքր աֆթաները հիմնականում առաջանում են չեղջերացող լորձաթաղանթի վրա, մինչդեռ մեծ աֆթաները կարող են հայտնվել բերանի ցանկացած հատվածում կամ ըմպանում)։ Կարծրացումը, հպումից արյունահոսությունը և բարձրացած (ներաճած) եզրերը չարորակ խոցի հատկանիշներն են։ Հնարավոր է առկա լինի մոտակա պատճառական գործոն, օրինակ՝ սուր եզրով կոտրված ատամ, որը վնասում է հյուսվածքները[13]։ Հակառակ դեպքում, մարդուն կարող են հարցնել այլ հատվածներում առկա խնդիրների մասին, օրինակ՝ սեռական օրգանների լորձաթաղանթի խոցոտում, աչքի ախտահարումներ կամ մարսողական խնդիրներ, պարանոցի ավշային գեղձերի այտուց (լիմֆադենոպաթիա) կամ ընդհանուր թուլություն։
Ախտորոշումը հիմնականում հիմնվում է հիվանդության պատմության և զննման վրա, սակայն կարող են պահանջվել հետևյալ հատուկ հետազոտությունները.
- Արյան թեստեր (վիտամինային անբավարարության, սակավարյունության, լեյկեմիայի, Էպշտեյն-Բար վիրուսի, ՄԻԱՎ վարակի կամ շաքարային դիաբետի հայտնաբերման համար),
- Միկրոբիոլոգիական քսուքներ (վարակները որոշելու համար),
- Մեզի հետազոտություն (շաքարային դիաբետի կասկածի դեպքում):
Քաղցկեղը բացառելու կամ համակարգային հիվանդության կասկածի դեպքում կարող է պահանջվել բիոպսիա՝ իմունոֆլյուորեսցենցիայի կիրառմամբ կամ առանց դրա[5]: Տեղային վնասվածքից առաջացած խոցերը ցավոտ են շոշափելիս: Դրանք սովորաբար ունենում են անկանոն եզրեր՝ կարմրած եզրերով, իսկ խոցի հատակը դեղին է: Լավացմանն զուգընթաց կարող է ձևավորվել կերատոզային (հաստացած, սպիտակ լորձաթաղանթ) պսակ[8]:
Տարբերակիչ ախտորոշում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Տարբեր գործոնների պատճառով (թուքը, բերանի լորձաթաղանթի հարաբերական բարակությունը, ատամներից հասցվող վնասվածքները, ծամելը և այլն), բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի վրա ձևավորվող բշտիկները (վեզիկուկները) և մեծ բշտերը (բուլաները) հակված են լինելու փխրուն և արագորեն քայքայվում են՝ թողնելով խոցեր։ Աֆթոզ ստոմատիտը և տեղային վնասվածքը բերանի խոռոչի խոցոտման շատ տարածված պատճառներ են. մնացած բոլոր հնարավոր պատճառները սրանց համեմատությամբ հազվադեպ են հանդիպում։
Վնասվածքային խոցոտում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Բերանի խոցերի մեծ մասը, որոնք կապված չեն կրկնվող աֆթոզ բերանաբորբի հետ, առաջանում են տեղային վնասվածքի հետևանքով: Բերանի խոռոչը պատող լորձաթաղանթն ավելի բարակ է, քան մաշկը, և հեշտությամբ վնասվում է մեխանիկական, ջերմային (տաք, սառը), քիմիական կամ էլեկտրական ազդեցություններից, ինչպես նաև ճառագայթահարումից:
Մեխանիկական
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Բերանի խոռոչի խոցոտման տարածված պատճառները ներառում են շփումը ատամների սուր եզրերի, լիցքերի (պլոմբների), պսակների, պրոթեզների կամ բրեկետների (օրթոդոնտիկ սարքերի) հետ: Պատճառ կարող է դառնալ նաև պատահական կծելը, որը տեղի է ունենում բերանում ցավային գրգիռների նկատմամբ զգայունության բացակայության հետևանքով (օրինակ՝ ատամնաբուժական բուժման ժամանակ կիրառված տեղային անզգայացումից հետո, ինչը մարդը գիտակցում է միայն այն ժամանակ, երբ անզգայացման ազդեցությունն անցնում է):
Կոշտ սնունդ ուտելը (օրինակ՝ կարտոֆիլի չիփսեր) կարող է վնասել բերանի լորձաթաղանթը: Որոշ մարդիկ իրենք են վնասում իրենց բերանի լորձաթանղաթը՝ կա՛մ անուշադիր սովորության հետևանքով, կա՛մ որպես կանխամտածված ինքնավնասման տեսակ: Օրինակները ներառում են այտը, լեզուն կամ շրթունքները կծելը, կամ բերանի ներսում եղունգով, գրիչով կամ ատամի փայտիկի շփումը: Վերին շրթնային սանձիկի պատռվածքը (և հաջորդող խոցոտումը) կարող է լինել երեխայի նկատմամբ բռնության նշան (ոչ պատահական վնասվածք)[5]:
Յաթրոգեն խոցոտումը (բժշկական միջամտության հետևանքով առաջացած) կարող է առաջանալ նաև ատամնաբուժական բուժման ժամանակ, երբ բերանի փափուկ հյուսվածքների պատահական քերծվածքներ են լինում: Որոշ ատամնաբույժներ, նախքան աշխատանքը սկսելը, շրթունքներին քսում են վազելինի պաշտպանիչ շերտ՝ վնասվածքը նվազագույնի հասցնելու համար:
Լեզվի սանձիկը նույնպես խոցելի է և կարող է խոցոտվել օրալ սեքսի ժամանակ կրկնվող շփման հետևանքով («կունիլինգուսի լեզու»)[14]: Հազվադեպ դեպքերում մանկահասակ երեխաները կարող են ատամներով խոցոտել լեզուն կամ ստորին շրթունքը, ինչը կոչվում է Ռիգա-Ֆեդեի հիվանդություն[15]:
Ջերմային և էլեկտրական այրվածք
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Ջերմային այրվածքները սովորաբար առաջանում են չափազանց տաք սնունդ կամ ըմպելիքներ ընդունելիս: Սա հաճախ պատահում է այն մարդկանց հետ, ովքեր սնվում են նախքան տեղային անզգայացման ազդեցության անցնելը: Քանի որ նորմալ ցավային զգացողությունը բացակայում է, կարող է առաջանալ այրվածք: Միկրոալիքային վառարանները երբեմն տաքացնում են սնունդն այնպես, որ այն դրսից սառն է լինում, իսկ ներսից՝ շատ տաք, ինչը հանգեցնում է բերանի ներքին ջերմային այրվածքների հաճախականության աճին: Սննդից առաջացած ջերմային այրվածքները սովորաբար տեղակայված են լինում քիմքի կամ այտի հետին լորձաթաղանթի վրա և դրսևորվում են որպես կարմրության և խոցոտման գոտիներ, որոնք շրջապատված են մեռուկացած էպիթելով:
Էլեկտրական այրվածքներն ավելի հաճախ ախտահարում են բերանի կպուկները: Վնասվածքները սկզբնական շրջանում սովորաբար անցավ են, ածխացած և դեղնավուն՝ թույլ արյունահոսությամբ: Այնուհետև զարգանում է այտուց, և այրվածքից հետո չորրորդ օրվա դրությամբ տվյալ հատվածը դառնում է մեռուկացած, իսկ էպիթելը շերտազատվում է (թափվում է)[14]:
Բերանի էլեկտրական այրվածքները սովորաբար առաջանում են լարման տակ գտնվող էլեկտրական լարերը կծելու հետևանքով (բավականին տարածված է փոքր երեխաների շրջանում): Թուքը գործում է որպես հաղորդիչ միջավայր, և էլեկտրական աղեղը հոսում է էլեկտրականության աղբյուրի և հյուսվածքների միջև՝ առաջացնելով ծայրահեղ բարձր ջերմություն և հյուսվածքների հնարավոր քայքայում[14][16]:
Քիմական վնասվածք
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Այրող քիմիական նյութերը կարող են առաջացնել բերանի լորձաթաղանթի խոցոտում, եթե դրանք ունեն բավարար ուժեղ կոնցենտրացիա և բավականաչափ ժամանակ շփման մեջ են գտնվում հյուսվածքների հետ: Դեղորայքը կլանելու փոխարեն բերանում պահելը հիմնականում հանդիպում է երեխաների, հոգեբուժական խնամքի տակ գտնվող անձանց մոտ կամ պարզապես տեղեկացվածության պակասի պատճառով: Ասպիրինի հաբը ցավող ատամի կողքին պահելը՝ կակղանաբորբը (պուլպիտը) մեղմելու նպատակով, տարածված երևույթ է և հանգեցնում է էպիթելային մեռուկացման: Ծամելու համար նախատեսված ասպիրինի հաբերը պետք է կուլ տալ, այնուհետև բերանի խոռոչը ողողել հաբի մնացորդները հեռացնել նպատակով:
Այրող դեղամիջոցների թվին են պատկանում էվգենոլը և քլորպրոմազինը: Ջրածնի պերօքսիդը, որն օգտագործվում է լնդերի հիվանդությունների բուժման համար, նույնպես կարող է առաջացնել էպիթելային մեռուկացում 1–3% կոնցենտրացիայի դեպքում: Արծաթի նիտրատը, որը երբեմն կիրառվում է աֆթոզ խոցերի ցավը մեղմելու համար, գործում է որպես քիմիական այրող միջոց և քայքայում է նյարդային վերջույթները, սակայն դրա հետևանքով լորձաթաղանթի վնասվածքն ավելի է մեծանում:
Ֆենոլն օգտագործվում է ատամնաբուժական բուժման ժամանակ՝ որպես խոռոչների մանրէազերծող և այրող նյութ: Հաղորդվել է, որ լորձաթաղանթի մեռուկացումը կարող է առաջանալ նույնիսկ 0,5% կոնցենտրացիայի դեպքում: Էնդոդոնտիայում (ատամի արմատախողովակների բուժում) կիրառվող այլ նյութեր նույնպես այրող են, ինչը հանդիսանում է պատճառներից մեկը, թե ինչու է այժմ հանձնարարվում օգտագործել ատամնաբուժական ռետինե պատնեշ[14]:
Ճառագայթում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բերանի խոռոչի ճառագայթային բուժման հետևանքով կարող է զարգանալ ճառագայթային ստոմատիտ, որը կարող է ուղեկցվել լորձաթաղանթի էրոզիաներով և խոցոտմամբ: Եթե ճառագայթահարվում են թքագեղձերը, կարող է առաջանալ նաև քսերոստոմիա (բերանի չորություն)։ Սա բերանի լորձաթաղանթը դարձնում է ավելի զգայուն շփումից առաջացող վնասվածքների նկատմամբ, քանի որ թքի քսուքային (լուբրիկացնող) գործառույթը կորչում է։ Բացի այդ, առաջանում է լորձաթաղանթի ապաճ (բարակում), ինչն ավելի հավանական է դարձնում էպիթելային շերտի խախտումը։ Ծնոտի ոսկրերի ճառագայթումը վնասում է օստեոցիտները (ոսկրային բջիջները) և խաթարում արյան մատակարարումը։ Ախտահարված կարծր հյուսվածքները դառնում են սակավանոթային(հիպովասկուլար), սակավաբջջային (հիպոցելուլլար) և թթվածնաքաղցային (հիպօքսիկ)։ Ոսկրաճառագայթամեռուկացումը տերմին է, որն օգտագործվում է այն դեպքում, երբ ճառագայթահարված ոսկրի նման հատվածը չի լավանում այս վնասվածքից։ Սա սովորաբար տեղի է ունենում ստորին ծնոտում և առաջացնում է քրոնիկական ցավ ու մակերեսային խոցոտում, ինչը երբեմն հանգեցնում է նրան, որ չլավացող ոսկրը մնում է բաց՝ փափուկ հյուսվածքի դեֆեկտի միջով։ Ոսկրաճառագայթամեռուկացման կանխարգելումն այն պատճառներից մեկն է, թե ինչու են կասկածելի կանխատեսում ունեցող բոլոր ատամները հեռացվում նախքան ճառագայթային բուժման կուրսի սկիզբը[14]։
Աֆթոզ բերանաբորբ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Աֆթոզ բերանաբորբը, նաև անվանվում է կրկնվող աֆթոզ բերանաբորբ և ժողովրդական լեզվով հաճախ կոչվում է «աֆթաներ» բերանի խոռոչի խոցոտման շատ տարածված պատճառ է: Ընդհանուր բնակչության 10–25%-ն ունի այս ոչ վարակիչ վիճակը:
Ըստ արտաքին տեսքի՝ գոյություն ունի աֆթոզ ստոմատիտի երեք տեսակ.
- Փոքր
- Մեծ
- Հերպեսանման
Փոքր աֆթոզ խոցոտումը ամենատարածված տեսակն է, որը դրսևորվում է 1–6 հատ փոքր (2-4 մմ տրամագծով), կլոր կամ ձվաձև խոցերով, որոնք ունեն դեղնամոխրագույն գույն և շրջապատված են էրիթեմատոզ (կարմիր) պսակով:
Փոքր խոցերը լավանում են առանց մշտական սպիացման մոտ 7–10 օրվա ընթացքում: Խոցերը կրկնվում են մոտավորապես 1–4 ամիս ընդմիջումներով:
Մեծ աֆթոզ խոցոտումն ավելի հազվադեպ է հանդիպում, քան փոքր տեսակը, սակայն առաջացնում է ավելի ծանր ախտահարումներ և ախտանիշներ: Մեծ աֆթոզ խոցոտման դեպքում ի հայտ են գալիս ավելի մեծ (>1 սմ տրամագծով) խոցեր, որոնց լավացումը տևում է շատ ավելի երկար (10–40 օր) և կարող են թողնել սպիեր: Աֆթոզ ստոմատիտի փոքր և մեծ ենթատիպերը սովորաբար առաջացնում են վնասվածքներ չեղջերացած լորձաթաղանթի վրա (այսինքն՝ այտերի ներսի հատվածում, շրթունքներին, լեզվի տակ և բերանի հատակին), սակայն ավելի հազվադեպ մեծ աֆթոզ խոցերը կարող են ի հայտ գալ բերանի այլ հատվածներում՝ եղջերացած լորձաթաղանթի մակերեսներին:
Ամենաքիչ տարածված տեսակը հերպեսանման խոցոտումն է, որն այդպես է անվանվել, քանի որ վիճակը հիշեցնում է առաջնային հերպեսային լնդաբերանաբորբը: Հերպեսանման խոցերը սկսվում են որպես մանր բշտիկներ (վեզիկուլներ), որոնք վերածվում են 2-3 մմ չափի խոցերի: Հերպեսանման խոցերը հայտնվում են «խմբերով»՝ երբեմն հասնելով հարյուրների, որոնք կարող են միաձուլվել՝ ձևավորելով խոցոտման ավելի մեծ տարածքներ: Այս ենթատիպը կարող է առաջացնել ծայրահեղ ցավ, լավանում է սպիացմամբ և կարող է հաճախակի կրկնվել:
Աֆթոզ բերանաբորբի ստույգ պատճառն անհայտ է, սակայն որոշ մարդկանց մոտ կարող է լինել գենետիկական նախատրամադրվածություն: Այլ հնարավոր պատճառները ներառում են.
- Հեմատինիկ անբավարարություն ( երկաթը, Վիտամին B12-ը և ֆոլաթթուն (B9) ),
- Ծխելը դադարեցնելը,
- Սթրեսը, դաշտանային ցիկլը, վնասվածքները,
- Սննդային ալերգիաները կամ գերզգայունությունը նատրիումի լաուրիլ սուլֆատի նկատմամբ (հանդիպում է շատ ատամի մածուկների մեջ):
Աֆթոզ ստոմատիտը բերանի խոռոչից դուրս չունի կլինիկորեն հայտնաբերվող նշաններ կամ ախտանիշներ, սակայն կրկնվող խոցոտումը կարող է մեծ անհանգստություն պատճառել ախտահարված անձանց:
Բուժումը նպատակաուղղված է ցավի և այտուցի նվազեցմանը և լավացման արագացմանը: Այն կարող է ներառել.
- Համակարգային կամ տեղային ստերոիդներ,
- Ցավազրկողներ,
- Ախտահանիչ, հակաբորբոքային միջոցներ,
- Պաշտպանիչ մածուկներ՝ վնասված հատվածները պաշտպանելու համար[5]:
Վարակներ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]| Հարուցիչ | Օրինակներ |
| Վիրուսային | Ջրծաղիկ, ձեռք-ոտք-բերան համախտանիշ, հերպանգինա, հերպետիկ բերանաբորբ, ՄԻԱՎ, վարակային մոնոնուկլեոզ |
| Բակտերիային | սուր մեռուկացնող խոցային լնդախտ, փտախտային բերանաբորբ, սիֆիլիս, տուբերկուլոզ |
| Սնկային | բլաստոմիկոզ, կրիպտոկոկոզ, հիստոպլազմոզ,պարակոկցիդոմիկոզ |
| Պարազիտային | լեշմանիոզ |
Բազմաթիվ վարակներ կարող են առաջացնել բերանի խոռոչի խոցոտում (տես աղյուսակը): Ամենատարածվածներն են՝ հասարակ հերպես վիրուսը (շրթնային հերպես, առաջնային հերպեսային գինգիվոստոմատիտ), վարիցելա զոստերը (ջրծաղիկ, գոտևորող որքին) և Կոքսակի Ա վիրուսը (ձեռք-ոտք-բերան հիվանդություն): Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսը (ՄԻԱՎ) ստեղծում է իմունային անբավարարություն, ինչը թույլ է տալիս օպորտունիստական վարակներին կամ նորագոյացություններին բազմանալ: Խոցոտման հանգեցնող բակտերիալ գործընթացները կարող են առաջանալ Mycobacterium tuberculosis-ի (տուբերկուլյոզ) և Treponema pallidum-ի (սիֆիլիս) պատճառով:
Այլապես նորմալ բակտերիալ ֆլորայի համակցությունների օպորտունիստական ակտիվությունը, ինչպիսիք են աերոբ ստրեպտոկոկերը, նեյսերիան, ակտինեմիցետները, սպիրոխետները և բակտերոիդ տեսակները, կարող են երկարաձգել խոցոտման գործընթացը: Սնկային պատճառները ներառում են Coccidioides immitis-ը (հովտային տենդ), Cryptococcus neoformans-ը (կրիպտոկոկոզ) և Blastomyces dermatitidis-ը («Հյուսիսամերիկյան բլաստոմիկոզ»)[11]: Entamoeba histolytica-ն՝ մակաբույծ նախակենդանին, երբեմն հայտնի է որպես բերանի խոցերի պատճառ՝ ցիստերի ձևավորման միջոցով: Էպշտեյն-Բար վիրուս-դրական մաշկալորձաթաղանթային խոցը (EBV-positive mucocutaneous ulcer) Էպշտեյն-Բար վիրուսի հետ կապված լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների հազվադեպ ձև է, որի դեպքում EBV-ով վարակված B-բջիջների ներհոսքը առաջացնում է մեկուսի, հստակ սահմանագծված խոցեր լորձաթաղանթների և մաշկի վրա[17]:
Դեղորայքային ծագման խոցեր
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բազմաթիվ դեղամիջոցներ կարող են որպես կողմնակի ազդեցություն առաջացնել բերանի խոցեր: Տարածված օրինակներն են.
- Ալենդրոնատ (բիսֆոսֆոնատ, որը սովորաբար նշանակվում է օստեոպորոզի դեպքում)[18],
- Ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցներ (օրինակ՝ մետոտրեքսատ, այսինքն՝ քիմիաթերապիա),
- Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային միջոցներ (օրինակ՝ իբուպրոֆեն, դիկլոֆենակ),
- Նիկորանդիլ (կարող է նշանակվել կրծքային հեղձուկ կամ անգինայի դեպքում)[19],
- Պրոպիլթիոուրացիլ (օգտագործվում է հիպերթիրեոզի՝ վահանաձև գեղձի գերֆունկցիայի բուժման համար):
Որոշ ժամանցային թմրամիջոցներ նույնպես կարող են առաջացնել խոցոտում, օրինակ՝ կոկաինը[20]:
Չարորակացում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Հազվադեպ դեպքերում մշտական, չլավացող բերանի խոցը կարող է լինել քաղցկեղային ախտահարում: Բերանի չարորակ նորագոյացությունները սովորաբար կարցինոմաներ են, սակայն հնարավոր են նաև լիմֆոմաներ, սարկոմաներ և այլ տեսակներ: Ուռուցքը կա՛մ առաջանում է անմիջապես բերանում, կա՛մ կարող է աճելով ընդգրկել բերանի խոռոչը հարակից հատվածներից, օրինակ՝ հայմորյան ծոցից (վերին ծնոտի ծոց), թքագեղձերից, քթի խոռոչից կամ շուրջբերանային մաշկից: Բերանի քաղցկեղի ամենատարածված տեսակը եղջերային բջիջների կարցինոման է: Հիմնական ռիսկի գործոններն են երկարատև ծխելը և ալկոհոլի օգտագործումը (հատկապես, երբ դրանք համակցվում են), ինչպես նաև բեթելի օգտագործումը:
Բերանի քաղցկեղի տարածված տեղակայման վայրերն են՝ ստորին շրթունքը, բերանի հատակը, լեզվի կողմնային ու ստորին մակերեսները և ստորին ծնոտի ալվեոլային ելունը, սակայն ուռուցքը կարող է առաջանալ բերանի ցանկացած հատվածում: Արտաքին տեսքը խիստ բազմազան է, բայց տիպիկ չարորակ խոցը սովորաբար լինում է մշտական, ընդլայնվող ախտահարում, որը կա՛մ ամբողջությամբ կարմիր է (էրիթրոպլակիա), կա՛մ խայտաբղետ կարմիր-սպիտակ (էրիթրոլեյկոպլակիա): Չարորակ ախտահարումները սովորաբար նաև շոշափելիս զգացվում են որպես կարծրացած և սերտաճած հարակից կառուցվածքներին: Դրանք ունենում են բարձրացած եզրեր կամ դակված տեսք և հեշտությամբ արյունահոսում են նույնիսկ թեթևակի դիպչելիս[21]:
Եթե անձն ունի անհասկանալի բերանի խոց, որը պահպանվում է ավելի քան 3 շաբաթ, դա կարող է վկայել ատամնաբույժի կամ թերապևտի կողմից պացիենտին հիվանդանոց ուղեգրելու անհրաժեշտության մասին՝ բերանի քաղցկեղը բացառելու նպատակով[22]:
Բշտաբշտիկային հիվանդություններ (Vesiculobullous diseases)
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Վերոնշյալ վիրուսային վարակներից մի քանիսը նույնպես դասակարգվում են որպես բշտաբշտիկային հիվանդություններ (քանի որ դրանք նույնպես սկսվում են բշտիկների առաջացմամբ)։ Բշտաբշտիկային հիվանդությունների այլ օրինակներ են.
Ալերգիա
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Հազվադեպ դեպքերում բերանի և շրթունքների ալերգիկ ռեակցիաները կարող են դրսևորվել էրոզիաների տեսքով, սակայն նմանատիպ ռեակցիաները սովորաբար չեն առաջացնում բացահայտ խոցոտում: Տարածված ալերգենի օրինակ է Պերուական բալզամը: Եթե այս նյութի նկատմամբ ալերգիա ունեցող անձինք ենթարկվում են դրա ազդեցությանը բերանի միջոցով, նրանց մոտ կարող է զարգանալ բերանաբորբ և շրթնաբորբ (շրթունքների, բերան-ըմպանային լորձաթաղանթի կամ բերանի անկյունների բորբոքում, ցան կամ ցավոտ էրոզիա)[24][25][26][27]: Պերուական բալզամն օգտագործվում է՝ սննդի և խմիչքների մեջ որպես համային հավելում, օծանելիքների և հիգիենայի պարագաների մեջ՝ բուրավետության համար, բժշկական և դեղագործական ապրանքների մեջ՝ իր բուժիչ հատկությունների համար[24][25][26]:
Այլ պատճառներ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բազմաթիվ այլ հիվանդություններ նույնպես կարող են առաջացնել բերանի խոռոչի խոցեր.
1. Արյունաբանական պատճառներ.
- Սակավարյունություն (անեմիա), հեմատինիկների անբավարարություն,
- Նեյտրոպենիա (նեյտրոֆիլների ցածր մակարդակ),
- Հիպերէոզինոֆիլային համախտանիշ,
- Լեյկեմիա (սպիտակարյունություն), միելոդիսպլաստիկ համախտանիշներ,
- Լեյկոցիտների այլ դիսկրազիաներ և գամմապաթիաներ:
2. Աղեստամոքսային պատճառներ.
- Ցելիակիա (գլյուտենային անտանելիություն),
- Կրոնի հիվանդություն (բերան-դիմային գրանուլոմատոզ),
- Խոցային կոլիտ:
3. Մաշկաբանական պատճառներ.
- Քրոնիկական խոցային բերանաբորբ,
- Բազմաձև էրիթեմա (ներառյալ Սթիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշը),
- Արյունահոսական բուլյոզ անգինա (Angina bullosa haemorrhagica),
- Տափակ որքին (Lichen planus):
Բերանի խոռոչի խոցերի առաջացման պատճառ կարող են դառնալ համակարգային հիվանդությունների լայն շրջանակ, այդ թվում՝
- Համակարգային կարմիր գայլախտ
- Սվիթի համախտանիշ,
- Ռեակտիվ արթրիտ,
- Բեխչետի համախտանիշ,
- Գրանուլոմատոզ պոլիանգիիտով (Վեգեների գրանուլոմատոզ),
- Հանգուցավոր պերիարտերիտ,
- Հսկայաբջջային արտերիտ,
- Շաքարային դիաբետ,
- Գլյուկագոնոմա,
- Սարկոիդոզ,
- Պարբերական հիվանդության, աֆթոզ ստոմատիտի, ըմպանաբորբի և ադենիտի համախտանիշ (PFAPA համախտանիշ)[5]:
Որպես բերանի խոռոչի խոցոտում կարող են դրսևորվել նաև էոզինոֆիլային խոցը և մեռուկացնող սիալոմետապլազիան:
Մակրոգլոսիան կարող է զուգորդվել խոցոտմամբ, եթե լեզուն մշտապես դուրս է ցցված բերանից[14]: Կայուն տրամաչափի զարկերակը (Caliber persistent artery) նկարագրում է տարածված անոթային արատ, երբ հիմնական զարկերակային ճյուղը տարածվում է դեպի մակերեսային ենթալորձաթաղանթային հյուսվածքներ՝ առանց տրամաչափի նվազման (բարակելու): Սա սովորաբար հանդիպում է տարեց մարդկանց մոտ՝ շրթունքի շրջանում, և կարող է ուղեկցվել խոցոտմամբ[14]:
Բուժում
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բուժումը նախևառաջ ուղղված է պատճառի վերացմանը, սակայն կիրառվում է նաև ախտանիշային բուժում, եթե հիմնական պատճառն անհայտ է կամ հնարավոր չէ շտկել: Խոցերի մեծ մասը լիովին լավանում են առանց որևէ միջամտության: Բուժումը կարող է ներառել հետևյալ քայլերը.
- Վնասվածքի տեղային պատճառի վերացում՝ սուր ատամի եզրերի հղկում կամ վնասող գործոնի հեռացում:
- Բերանի չորության (քսերոստոմիա) բուժում: Լորձաթաղանթի խոնավության ապահովում՝ պաշտպանիչ շերտը պահպանելու համար:
- Գործոնների փոփոխություն: Խնդրահարույց դեղամիջոցի փոխարինում կամ անցում առանց նատրիումի լաուրիլ սուլֆատ ատամի մածուկների[7]:
- Բերանի հիգիենա: Լավ հիգիենայի պահպանում և հականեխիչ ողողումների կամ սփրեյների օգտագործում (օրինակ՝ քլորհեքսիդին), ինչը կանխում է երկրորդային վարակը և արագացնում լավացումը:
- Տեղային անզգայացնողներ: Ցավը նվազեցնելու համար նախատեսված միջոցներ (օրինակ՝ բենզիդամին պարունակող ողողումներ):
- Ստերոիդներ: Բորբոքումը նվազեցնելու համար տեղային (գելեր, քսուքներ կամ ինհալյատորներ) կամ համակարգային ստերոիդների կիրառում:
- Հակասնկային դեղամիջոցներ: Կիրառվում են կանխարգելիչ նպատակով՝ բերանի կանդիդոզի զարգացումը կանխելու համար այն անձանց մոտ, ովքեր երկարատև ստերոիդներ են օգտագործում[5]:
- Սննդակարգի փոփոխություն: Խուսափում տաք կամ կծու սննդից, որը կարող է ուժեղացնել ցավը[1]:
- Ինքնավնասմամբ հարուցված խոցեր: Սրանց կառավարումը կարող է բարդ լինել և որոշ դեպքերում պահանջել հոգեբուժական միջամտություն[8]:
- Վիտամինային բուժում: Կրկնվող խոցերի դեպքում վիտամին B12-ը ցուցաբերել է բարձր արդյունավետություն[28]:
Համաճարակաբանություն
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]Բերանի խոցը տարածված պատճառ է, որի դեպքում մարդիկ դիմում են բժշկական կամ ատամնաբուժական օգնության[8]:
Ծանոթագրություններ
[խմբագրել | խմբագրել կոդը]- 1 2 3 Vorvick LJ, Zieve D. «Mouth ulcers on MedlinePlus». A.D.A.M., Inc. Վերցված է 2012 թ․ դեկտեմբերի 27-ին.
- ↑ Կաղապար:Dictionary.com
- ↑ «Ulcer on Merriam-Webster medical dictionary». Merriam-Webster, Inc. Վերցված է 2012 թ․ դեկտեմբերի 27-ին.
- 1 2 3 4 Loevy, Manfred Strassburg, Gerdt Knolle; translated by Hannelore Taschini (1993). Diseases of the Oral Mucosa : A Colour Atlas (2nd ed.). Chicago: Quintessence Pub. Co. էջ 32. ISBN 978-0-86715-210-4.
{{cite book}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link) - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Scully, Crispian (2008). «Chapter 14: Soreness and ulcers». Oral and maxillofacial medicine : the basis of diagnosis and treatment (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. էջեր 131–39. ISBN 978-0-443-06818-8.
- ↑ «Mouth ulcers». NHS. 2024 թ․ մարտի 11.
- 1 2 Amenabar, Teddy (2024-10-09). «Got canker sores? Try switching your toothpaste». The Washington Post. Վերցված է 2025-04-11-ին.
- 1 2 3 4 Tyldesley, Anne Field, Lesley Longman in collaboration with William R. (2003). Tyldesley's Oral medicine (5th ed.). Oxford: Oxford University Press. էջեր 7–8, 25, 35, 41, 43–44, 51–56. ISBN 978-0-19-263147-3.
{{cite book}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link) - ↑ RA Cawson; EW Odell; S Porter (2002). Cawson's essentials of oral pathology and oral medicine (7. ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. էջեր 178–91. ISBN 978-0-443-07106-5.
- ↑ Zbar AP, Ben-Horin S, Beer-Gabel M, Eliakim R (2012 թ․ մարտ). «Oral Crohn's disease: is it a separable disease from orofacial granulomatosis? A review». Journal of Crohn's & Colitis. 6 (2): 135–42. doi:10.1016/j.crohns.2011.07.001. PMID 22325167.
- 1 2 Sapp, J. Phillip; Lewis Roy Eversole; George W. Wysocki (2004). Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. Mosby. ISBN 978-0-323-01723-7.[Հղում աղբյուրներին]
- ↑ Scully C, Shotts R (2000 թ․ հուլիսի 15). «ABC of oral health. Mouth ulcers and other causes of orofacial soreness and pain». BMJ (Clinical Research Ed.). 321 (7254): 162–65. doi:10.1136/bmj.321.7254.162. PMC 1118165. PMID 10894697.
- ↑ Keogan MT (2009 թ․ ապրիլ). «Clinical Immunology Review Series: an approach to the patient with recurrent orogenital ulceration, including Behçet's syndrome». Clinical and Experimental Immunology. 156 (1): 1–11. doi:10.1111/j.1365-2249.2008.03857.x. PMC 2673735. PMID 19210521.
- 1 2 3 4 5 6 7 BW Neville; DD Damm; CM Allen; JE Bouquot (2002). Oral & maxillofacial pathology (2. ed.). Philadelphia: W.B. Saunders. էջեր 253–84. ISBN 978-0-7216-9003-2.
- ↑ Li, J; Zhang, YY; Wang, NN; Bhandari, R; Liu, QQ (2016 թ․ ապրիլ). «Riga-Fede disease in a child». Clinical and Experimental Dermatology. 41 (3): 285–86. doi:10.1111/ced.12728. PMID 26307375. S2CID 204986006.
- ↑ Toon MH, Maybauer DM, Arceneaux LL, Fraser JF, Meyer W, Runge A, Maybauer MO (2011). «Children with burn injuries-assessment of trauma, neglect, violence and abuse». Journal of Injury and Violence Research. 3 (2): 98–110. doi:10.5249/jivr.v3i2.91. PMC 3134932. PMID 21498973.
- ↑ Rezk SA, Zhao X, Weiss LM (2018 թ․ սեպտեմբեր). «Epstein-Barr virus (EBV)-associated lymphoid proliferations, a 2018 update». Human Pathology. 79: 18–41. doi:10.1016/j.humpath.2018.05.020. PMID 29885408. S2CID 47010934.
- ↑ Kharazmi M, Sjöqvist K, Warfvinge G (2012 թ․ ապրիլ). «Oral ulcers, a little known adverse effect of alendronate: review of the literature». Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 70 (4): 830–36. doi:10.1016/j.joms.2011.03.046. PMID 21816532.
- ↑ Healy CM, Smyth Y, Flint SR (2004 թ․ հուլիս). «Persistent nicorandil induced oral ulceration». Heart. 90 (7): e38. doi:10.1136/hrt.2003.031831. PMC 1768343. PMID 15201264.
- ↑ Fazzi M, Vescovi P, Savi A, Manfredi M, Peracchia M (1999 թ․ հոկտեմբեր). «[The effects of drugs on the oral cavity]». Minerva Stomatologica. 48 (10): 485–92. PMID 10726452.
- ↑ James R. Hupp; Myron R. Tucker; Edward Ellis (2008). Contemporary oral and maxillofacial surgery (5th ed.). St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier. էջ 433. ISBN 978-0-323-04903-0.
- ↑ «BNF and BNFc are only available in the UK». NICE. Վերցված է 2018-12-11-ին.
- ↑ Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RK (2011). Oral pathology : clinical pathologic correlations (6th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. ISBN 978-1455702626.
- 1 2 «Balsam of Peru contact allergy». Dermnetnz.org. 2013 թ․ դեկտեմբերի 28. Վերցված է 2014 թ․ մարտի 5-ին.
- 1 2 Gottfried Schmalz; Dorthe Arenholt Bindslev (2008). Biocompatibility of Dental Materials. Springer. ISBN 9783540777823. Վերցված է 2014 թ․ մարտի 5-ին.
- 1 2 Thomas P. Habif (2009). Clinical Dermatology. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0323080378. Վերցված է 2014 թ․ մարտի 6-ին.
- ↑ Edward T. Bope; Rick D. Kellerman (2013). Conn's Current Therapy 2014: Expert Consult. Elsevier Health Sciences. ISBN 9780323225724. Վերցված է 2014 թ․ մարտի 6-ին.
- ↑ Volkov, I.; Rudoy, I.; Freud, T.; Sardal, G.; Naimer, S.; Peleg, R.; Press, Y. (2009). «Effectiveness of Vitamin B12 in Treating Recurrent Aphthous Stomatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial». The Journal of the American Board of Family Medicine. 22 (1): 9–16. doi:10.3122/jabfm.2009.01.080113. PMID 19124628.
 | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Բերանի խոց» հոդվածին։ |
| ||||||
