Շագանակագեղձի քաղցկեղ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Շագանակագեղձի պերիֆերիկ քաղցկեղ

Շագանակագեղձի քաղցկեղը (ՇՔ) (լատ.` Prostatic adenocarcinoma) տղամարդկանց մոտ հանդիպող չարորակ նորագոյացություններից ամենատարածվածն է, իսկ ընդհանուր չարորակ ուռուցքներից մահացության պատճառների մեջ գրավում է երկրորդ տեղը:

Բովանդակություն

Հաճախականությունը և համաճարակաբանությունը[խմբագրել]

Դեպքերի մեծամասնության ժամանակ շագանակագեղձի քաղցկեղը դանդաղ է աճում[1], չնայած արձանագրվել են նաև հիվանդության արագ աճի տեմպեր[2]։ Շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդացությունը տարիքին զուգընթաց ավելանում է շատ ավելի արագ, քան այլ չարորակ ուռուցքներով հիվանդացությունը և ի տարբերություն վերջիններիս, հիվանդության ակտիվության վերջնակետ: Այսպես, մոտ 50 տարեկանում պատահական (հայտնաբերված աուտոպսիայի ժամանակ` այլ պատճառներից մահացածների մոտ) հայտնաբերվող շագանակագեղձի քաղցկեղը կազմում է 40%, կլինիկորեն արտահայտված շագանակագեղձի քաղցկեղը` 9.5%, մահացությունը շագանակագեղձի քաղցկեղից` 2.9%: Շագանակագեղձի քաղցկեղը (ՇՔ) հաճախ ընթանում է անախտանիշ, չներկայացնելով կյանքի համար որևէ վտանգ, սակայն կարող է ընթանալ նաև ագրեսիվ` ժամանակին չախտորոշման և չբուժման դեպքում բերելով մահվան։ Այս ուռուցքի կենսաբանական վարքագիծը կանխագուշակել հնարավոր չէ, և բավականին դժվար է որոշել, թե բուժման ինչպիսի եղանակ է անհրաժեշտ ընտրել տվյալ դեպքում։ Պարզաբանված են ՇՔ-ի մի քանի ռիսկի գործոններ։ Արդեն նշվել է դրանցից մեկը` տարիքը։ Թե ծերացման ընթացքում կոնկրետ որ փոփոխություններն են նպաստում ուռուցքի զարգացմանը` հայտնի չէ։ 40 տարեկանից ցածր տղամարդկանց մոտ ՇՔ-ի տարածվածությունը կազմում է 10000-ից 1-ի, 40-59 տարեկանում` 103-ից 1-ի, 60-79 տարեկանում 8-ից 1-ի մոտ։ Սևամորթները հիվանդանում են սպիտակամորթներից ավելի հաճախ, ընդ որում հիվանդությունը նրանց մոտ ավելի հաճախ է հայտնաբերվում ուշ փուլերում։ Ենթադրվում է, որ ՇՔ-ից սևամորթների մահացությունը նույնպես ավելի բարձր է։ ՇՔ-ով հիվանդացության ռիսկը բարձր է հիվանդի հարազատների մոտ, ընդ որում որքան վաղ է ի հայտ եկել ուռուցքը, այնքան ավելի մեծ է հավանականությունը։ Այսպես, եթե ՇՔ-ը ի հայտ է եկել 70 տարեկանում, ապա նրա հայտնաբերման ռիսկը հարազատների մոտ բարձրանում է 4 անգամ, եթե 60 տարեկանում, ապա` 5 անգամ, եթե 50 տարեկանում, ապա` 7 անգամ։ Բացի այդ, այս ուռուցքը մոտ 2 անգամ հաճախ է հանդիպում այն տղամարդկանց մոտ, ովքեր չարաշահում են ճարպի օգտագործումը։ ՇՔ-ի ռիսկի ևս մեկ հնարավոր գործոն է դիտվում կադմիումը, որը պարունակվում է ծխախոտի ծխում, կուտակիչներում և եռակցման նյութերում։

Պատճառագիտությունը[խմբագրել]

Ներկայումս ինտենսիվորեն ուսումնասիրվում են ՇՔ-ի զարգացման և առաջընթացի մոլեկուլյար մեխանիզմները։ Գենը, որը պատասխանատու է այս հիվանդության ընտանեկան դեպքերի համար, տեղակայված է 8-րդ քրոմոսոմում։ Մարդու գենոմում հայտնաբերվում են մի քանի շրջաններ` ուռուցքային աճը ճնշողներ (սուպրեսորներ), որոնց էքսպրեսիայի փոփոխությունը համարվում է ՇՔ-ի պատճառներից մեկը։ Ավելի հաճախ հիշատակվում են 8-րդ և 17-րդ քրոմոսոմների կարճ թևերը և 10-րդ, 13-րդ և 16-րդ քրոմոսոմների երկար թևերի շրջանները։ ՇՔ-ի բջիջների բազմացման և տարբերակման (դիֆերենցման), ինչպես նաև մետաստազավորման վրա ազդում են մի շարք աճի գործոններ (տրանսֆորմացնող աճի գործոն, թրոմբոցիտար աճի գործոն) և նեյրոէնդոկրին մեդիատորներ։

Ախտահյուսվածքաբանությունը[խմբագրել]

Շագանակագեղձի չարորակ ուռուցքների ավելի քան 35%-ը ադենոկարցինոմա է, մնացածի 90%-ը անցումաբջջային քաղցկեղ է, ևս 10%-ը ապուդոմաներ և սարկոմաներ են։ Ուռուցքային բջիջների համար բնորոշ է քրոմատինի ավելցուկը և խոշոր կորիզները` արտահայտված կորիզակներով։ Ոչ հազվադեպ գերակշռում է նաև ցիտոպլազման, այդ պատճառով կորիզացիտոպլազմատիկ հարաբերության օգտագործումը ՇՔ-ի ախտորոշման համար անօգուտ է։ Ցիտոպլազման բազոֆիլ է, որը հաշվի է առնվում ախտորոշման ժամանակ։ Կարևորագույն տարբերակիչ-ախտորոշիչ նշան է հանդիսանում հյուսվածքային ատիպիզմը։ Ի տարբերություն շագանակագեղձի նորմալ հյուսվածքի, ադենոմայի և նախաքաղցկեղի` քաղցկեղի դեպքում բացակայում է բջիջների բազալ շերտը։ Կասկածելի դեպքերում անցկացվում է իմունոհիստոքիմիական հետազոտություն` բարձրմոլեկուլային կերատինի հայտնաբերման համար։ Այն կուտակվում է առավելապես բազալ բջիջներում, և հետազոտության բացասական արդյունքը հաստատում է քաղցկեղ ախտորոշումը։ Շագանակագեղձի ինվազիվ քաղցկեղին նախորդում են էպիթելի նախաքաղցկեղային փոփոխությունները։ Նրանք նշվում են «ՊԻՆ» տերմինով` պրոստատիկ ինֆրաէպիթելիալ նեոպլազիա։ Ի տարբերություն ինվազիվ քաղցկեղի, ՊԻՆ-ի դեպքում բազալ շերտը պահպանված է, թեև ցիտոլոգիական (բջջաբանական) պատկերը նույնն է։ Տարբերվում են ՊԻՆ-ի ծանրության երկու աստիճաններ, որոնք համապատասխանում են թեթև և ծանր դիսպլազիաներին (չափավոր դիսպլազիան որոշ հեղինակները համարում են թեթև, ուրիշները` ծանր ՊԻՆ-ին)։ Նման ստորաբաժանման նպատակահարմարությունը կայանում է նրանում, որ ծանր ՊԻՆ-ը ինվազիվ քաղցկեղի հետ ուղեկցվում է 80%, իսկ թեթևը` միայն 20% դեպքերում։ Այսպիսով, եթե պունկցիոն բիոպսիայի ժամանակ հայտնաբերվել է ծանր ՊԻՆ, ապա կրկնակի բիոպսիան պարտադիր է` ինվազիվ քաղցկեղը ժխտելու նպատակով։ Շագանակագեղձի քաղցկեղը 60-70% դեպքերում ի հայտ է գալիս պերիֆերիկ, 10-20% դեպքերում` անցումային և 5-10% դեպքերում` կենտրոնական գոտիներում։ Հաճախ դիտվում են դիֆերենցման տարբեր աստիճաններ ունեցող բազմակի ուռուցքներ։

Փուլի և տարբերակման աստիճանի որոշումը[խմբագրել]

ՇՔ-ի տարբերակման (դիֆերենցման) աստիճանը սովորաբար գնահատվում են Դ. Գլիսոնի կողմից առաջարկված համակարգի միջոցով։ Նրա հիմքում դրված է գեղձերի կառուցվածքը փոքր խոշորացմամբ միկրոսկոպիայի դեպքում։ Դիֆերենցման աստիճանը որոշվում են երկու հիմնական հյուսվածաբանական կառուցվածքներով` գերակշռող, այսինքն` ամենամեծ մակերեսը զբաղեցնող և ըստ մեծության երկրորդը զբաղեցնող։ Յուրաքանչյուրը գնահատվում է 5-բալանոց սանդղակով։ Եթե ուռուցքի կազմությունը միատարր է, դիֆերենցման աստիճանը գնահատում են միանման։ Համադրելով ստացված 2 մեծությունները` ստանում են միավորների գումարը` Գլիսոնի ինդեքսը։ Քանի որ հյուսվածաբանական երկու պատկերներն էլ գնահատվում են 5-բալանոց սանդղակով, Գլիսոնի ինդեքսը կարող է լինել 2-ից 10: Բարձր դիֆերենցված ուռուցքների դեպքում այն կազմում է 2-4, չափավոր դիֆերենցվածի դեպքում` 5-6, ցածր դիֆերենցվածի դեպքում` 8-10: Գլիսոնի ինդեքսի 7 արժեք ունեցող ուռուցքները որոշ հեղինակներ վերագրում են չափավոր դիֆերենցվածներին, մյուսները ցածր դիֆերենցվածներին։ Հավանաբար ամենակարևոր կանխորոշիչ գործոնը դիֆերենցման աստիճանն է ուռուցքի գերակշռող կառուցվածքներով։ Հենց այս մեծությունն է կարևոր Գլիսոնի ինդեքսի 7 արժեքը ունեցող ուռուցքների պրոգնոզի որոշման ժամանակ։ Կանխատեսումը անբարենպաստ է, եթե այն հավասար է 4-ի։ Սակայն այս տեսակետը ոչ բոլոր հեղինակներն են ընդունում։ Ուռուցքներում, որոնց դիֆերենցման աստիճանը գնահատվում է 1-2 բալ, գեղձերը մանր են, համասեռ ըստ ձևի, կիպ հպվում են միմյանց, բաժանվում են փոքր քանակի ստրոմայով։ Եթե գեղձերը տարբեր չափսերի են, ցրված նորմալ կառուցվածք ունեցող ստրոմայում, դիֆերենցման աստիճանը գնահատվում է 3 բալ։ Այս դեպքում կարող է դիտվել յուրահատուկ կրիբրոզ կառուցվածքների աճ. դրանք կազմում են մանր, հստակ գծագրված բջիջների կուտակումներ, որոնց ներսում տեղակայված են անցքերի նմանվող մի քանի գեղձերի լուսանցքներ։ Գեղձերի միջև ստրոման բացակայում է։ 4-բալանոց գնահատականը համապատասխանում է ՇՔ-ի մի քանի հյուսվածաբանական պատկերների։ Բոլորի համար բնորոշ է ոչ լրիվ ձևավորումը։ Երբեմն գեղձերը միաձուլվում են և, այդ ժամանակ, դրանց լուսանցքը բաժանում է բջիջների միայն մեկ շերտ։ Բջջային կուտակումները կարող են տեղաբաշխվել շերտերի կամ ձգանների տեսքով։ Հանդիպում են կրիբրոզ կառուցվածքների աճ, սակայն դրանք ավելի խոշոր են, իսկ դրանց սահմանները թվում են «կրծոտված»` ի հաշիվ մատնանման ներսեղմվածքների: Եթե ուռուցքում գեղձանման կառուցվածքներ չկան, դիֆերենցման աստիճանը գնահատում են 5 բալ: Կրիբրոզ քաղցկեղը` ներսում նեկրոզով, նույնպես դասվում է ցածրդի-ֆերենցվածներին` 5 բալ։

Շագանակագեղձի փուլերի դասակարգումը ըստ TNM համակարգի ներկայացված է աղյուսակում /Աղյուսակ 1/:

Աղյուսակ 1. Շագանակագեղձի քաղցկեղի փուլերի դասակարգումը` ըստ TNM համակարգի

Փուլ Մեկնաբանություն
T Առաջնային ուռուցք
Tx Առաջնային ուռուցքի չափսերը որոշել հնարավոր չէ
To Առաջնային ուռուցքը բացակայում է
Tis Քաղցկեղ տեղում (in situ)
T1a Մատնային ռեկտալ հետազոտության ժամանակ չշոշափվող ուռուցք` ադենոմայի կապակցությամբ հեռացված հյուսվածքի ոչ ավելին, քան` 5% ախտահարմամբ
T1b Մատնային ռեկտալ հետազոտության ժամանակ չշոշափվող ուռուցք` ադենոմայի կապակցությամբ հեռացված հյուսվածքի ավելի, քան` 5% ախտահարմամբ
T1c Մատնային ռեկտալ հետազոտության ժամանակ չշոշափվող և ռեկտալ զոնդով ՈւՁ քննությամբ չհայտնաբերվող ուռուցք, որը հայտնաբերվել է շիճուկում ՊՍՀ-ի բարձր մակարդակի կապակցությամբ կատարված բիոպսիայով
T2a Մատնային ռեկտալ կամ ռեկտալ զոնդով ՈւՁ քննությամբ հայտնաբերվող ուռուցք` շագանակագեղձի կողմնային 1 բլթի ախտահարմամբ
T2b Մատնային ռեկտալ կամ ռեկտալ զոնդով ՈւՁ քննությամբ հայտնաբերվող ուռուցք` շագանակագեղձի կողմնային 2 բլթերի ախտահարմամբ
T3a Շագանակագեղձի կապսուլայի սահմաններից դուրս աճ
T3b Սերմնաբշտերի մեջ ներաճում
T4 Միզապարկի վզիկի, հետանցքի սֆինկտերի, ուղիղ աղիքի, հետանցքը բարձրացնող կամ կոնքի պատերի մկանների մեջ ներաճում
N Ռեգիոնար ավշային հանգույցներ (փականցքային, ներքին և արտաքին զստային, սրբանային)
Nx Ռեգիոնար ավշային հանգույցների վիճակը գնահատել հնարավոր չէ
No Ռեգիոնար ավշային հանգույցներում մետաստազներ չկան
N1 Մետաստազներ ռեգիոնար ավշային հանգույցներում
M Հեռավոր մետաստազներ
Mx Հեռավոր մետաստազներ հայտնաբերել հնարավոր չէ
Mo Հեռավոր մետաստազներ չկան
M1a Մետաստազներ ռեգիոնար ավշային հանգույցների սահմաններից դուրս տեղակայված ավշային հանգույցներում
M1b Մետաստազներ ոսկրերում
M1c Մետաստազներ այլ օրգաններում

Համաձայն այս դասակարգման, առաջնային ուռուցքի վիճակը (T ինդեքս) գնահատում են ոչ թե բիոպսիայի տվյալներով, այլ ռեկտալ մատնային հետազոտության և ռեկտալ զոնդով ՈւՁ քննության արդյունքների հիման վրա։ Թե ինչի է դա բերում պրակտիկայում` պարզաբանենք օրինակներով։ Եթե շագանակագեղձում մատնային քննությամբ փոփոխություններ հայտնաբերվում են միայն մեկ բլթում, իսկ բիոպսիայի ժամանակ հայտնաբերվում է երկու բլթերի ախտահարում, առաջնային ուռուցքի վիճակը միևնույն է գնահատվում է T2a: Եթե ռեկտալ մատնային քննությամբ պաթոլոգիա չկա, իսկ ՈւՁՀ-ով հայտնաբերվում է մեկ բլթի ախտահարում, ապա առաջնային ուռուցքի վիճակը նույնպես T2a է։ T1c ուռուցքների ժամանակ բացասական են ինչպես մատնային, այնպես էլ ՈւՁ հետազոտությունների տվյալները։

Պրոգրեսիա[խմբագրել]

Շագանակագեղձի T2b քաղցկեղի տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտություն: Պերիֆերիկ գոտու աջ և ձախ կեսերը ունեն նույն էխոգենությունը: Այդուհանդերձ` առկա է գեղձի կոնտուրի ասիմետրիա` ձախ կողմնային հատվածի երկայնքով (սլաք): Վիրահատության ժամանակ հայտնաբերվել է մոտ 2 սմ տրամագծով ուռուցք: R-ուղիղ աղիք:

ՇՔ-ի պրոգրոսիայի գործոնները լավ հայտնի են։ Որքան ավելի խոշոր է ուռուցքը և որքան ավելի ցածր է նրա տարբերակումը (դիֆերենցումը), այնքան ավելի մեծ է գեղձի կապսուլայի և սերմնաբշերի մեջ ներաճման և մետաստազավորման հավանականությունը։ Ոչ մեծ, բարձր դիֆերենցված ուռուցքները (1-2 բալ դիֆերենցման աստիճանով), որպես կանոն, սահմանափակված են շագանակագեղձով, խոշոր (4 սմ³-ից ավելի) կամ ցածր դիֆերենցվածները (4-5 բալ դիֆերենցման աստիճանի) սովորաբար տեղային տարածված են կամ դիսիմինացված` ռեգիոնար ավշահանգույցներում կամ ոսկրերում մետաստազավորումով։ Շագանակագեղձի կապսուլայի ներաճումը դիտվում է բավականին հաճախ և տեղի է ունենում նյարդերի ուղղությամբ։ Սերմնաբշտերի ախտահարումը հաճախ զուգակցվում է ռեգիոնար ավշահանգույցների ախտահարման կամ հեռավոր մետաստազների հետ։

Շագանակագեղձի T3c քաղցկեղ: Ուռուցքը ներաճել է ձախ սերմնաբշտի մեջ: Առկա է ասիմետրիա` նորմալ աջ (r) և ախտահարված ձախ (t) սերմնաբշտերի միջև, որը մեծացած է և արտահայտում է ազդանշանի անոմալ ուժեղացում: r – ուղիղ աղիք:

Հնարավոր են միզապարկի եռանկյան ախտահարում և միզածորանի օբստրուկցիա (խցանում)։ Ուղիղ աղին ախտահարվում է հազվադեպ, քանի որ այս դեպքում ուռուցքի աճին խոչընդոտում է ուղիղ աղիք-միզապարկային միջնորմը։ Լիմֆոգեն (ավշի միջոցով տարածվող) մետաստազները ավելի հաճախ տեղակայվում են փականցքային, ավելի հազվադեպ` ընդհանուր զստային, սրբանային և պարաաորտալ ավշային հանգույցներում, հեռավոր մետաստազները` ոսկրերում, ավելի հաճախ` գոտկային ողերում, հազվադեպ` ազդոսկրի պրոքսիմալ հատվածներում, կոնքի ոսկրերում, կրծքային ողերում, կողոսկրերում, կրծոսկրերում, գանգում և բազկոսկրերում։ Ոսկրային մետաստազները մեծամասամբ օստեոպլաստիկ են։ Երկար խողովակավոր ոսկրերի ախտահարման դեպքում հնարավոր են ախտաբանական կոտրվածքներ, ողի մարմնի ախտահարման դեպքում` ողնուղեղի ճնշում։ Ներքին օրգանների կողմից ավելի հաճախ մետաստազներ հայտնաբերվում են թոքերում, լյարդում, մակերիկամներում: Կենտրոնական նյարդային համակարգը հիմնականում ախտահարվում է երկրորդային կերպով` գանգի ոսկրերի մետաստազների ֆոնի վրա։

Ախտորոշումը և կլինիկական պատկերը[խմբագրել]

Վաղ փուլերում ՇՔ-ն հիմնականում կլինիկական արտահայտվածություն չունի։ Գանգատների առկայությունը բնորոշ է տեղային տարածված և դիսիմինացված ուռուցքներին։ Միզուկի, միզապարկի վզիկի կամ եռանկյան մեջ ներաճման դեպքում հնարավոր են միզուղիների օբստրուկցիայի կամ միզապարկի գրգռման ախտանիշներ։ Ոսկրերի մետաստազների դեպքում ի հայտ են գալիս ցավեր ոսկրերում։ Ողնաշարի ախտահարումը` ողնուղեղի ճնշմամբ, կարող է ուղեկցվել պարէսթեզիաներով, թորշոմած ստորին պարապարեզով, անմիզապահությամբ և ակամա դեֆեկացիայով։ Ֆիզիկալ հետազոտության մեջ անպայման պետք է ներառվի մատնային ռեկտալ քննությունը։ Չարորակ ուռուցքների մասին պետք է մտածել շագանակագեղձում պնդացման առկայության դեպքում։ Այս դեպքում ցուցված է հետագա հետազոտում` ՊՍՀ-ի մակարդակի որոշում, ՈւՁՀ` ռեկտալ զոնդով, բիոպսիա։ Ռեգիոնար ավշային հանգույցների զանգվածային ախտահարման դեպքում լինում է ոտքերի լիմֆատիկ այտուց։ Ողնուղեղի ճնշման ախտանիշները կախված են ախտահարման մակարդակից։ Հնարավոր են թոռոմած կամ ապաստիկ ստորին պարապարեզ և բուլբոկավերնոզ ռեֆլեքսի ուժեղացում։

Լաբորատոր հետազոտություններ[խմբագրել]

Ուռուցքի ներաճի կամ ավշային հանգույցների մետաստազներով սեղմման արդյունքում միզածորանների երկկողմանի օբստրուկցիայի դեպքում, հնարավոր է քրոնիկ երիկամային անբավարարություն (ՔԵԱ)։ Դիսիմինացիայի փուլում լինում է անեմիա։ Ոսկրային մետաստազների ժամանակ կարող է բարձրանալ պլազմայում հիմնային ֆոսֆատազայի, իսկ շագանակագեղձի սահմաններից դուրս ուռուցքի դուրս գալու դեպքում` թթվային ֆոսֆատազայի ակտիվությունը։

Պրոստատ սպեցիֆիկ հակածին (ՊՍՀ)[խմբագրել]

ՊՍՀ-ի մակարդակի որոշումը շիճուկում արմատապես փոխեց ՇՔ-ի ախտորոշումը։ Ներկայումս այն հիմնվում է մատնային ռեկտալ քննության, ՊՍՀ-ի մակարդակի որոշման, ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ի և անհրաժեշտության դեպքում` բիոպսիայի արդյունքների վրա։ Ցավոք, ՊՍՀ-ն սպեցիֆիկ չէ ՇՔ-ի համար, քանի որ դրա մակարդակը բարձրանում է շագանակագեղձի ադենոմայի, պրոստատիտի ժամանակ և տարբեր տրանսուրետրալ միջամտություններից հետո։ ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացման վերջին երկու պատճառների ախտորոշումը իրենից դժվարություն չի ներկայացնում, որը չի կարելի ասել ադենոմայի և ՇՔ-ի տարբերակիչ ախտորոշման վերաբերյալ։ Բարելավելու համար ՊՍՀ-ի օգտագործմամբ ՇՔ-ի ախտորոշումը և նվազեցնելու համար կեղծ դրական արդյունքները, առաջարկվել են մի քանի հաշվարկային ցուցանիշներ։ Դրանք թույլ են տալիս բարձրացնել դրական արդյունքի սպեցիֆիկությունը և կանխատեսիչ արժեքը, ինչպես նաև խուսափել ոչ անհրաժեշտ բիոպսիաներից, ավելորդ ծախսերից և ախտորոշիչ պրոցեդուրաների բարդություններից։ Այդ ցուցանիշներից հարկ է նշել ՊՍՀ-ի աճի արագությանը, ՊՍՀ-ի խտությունը (ՊՍՀ-ի մակարդակի և շագանակագեղձի ծավալի հարաբերությունը), ՊՍՀ-ի տարիքային նորմաները (այս ցուցանիշը հաշվի է առնում շագանակագեղձի մեծացումը և դրա պաթալոգիայի հավանականությունը տարիքի հետ) և ազատ ու կապված ՊՍՀ-ի մակարդակները։

ՊՍՀ-ի աճի արագությունը: Համապաձայն ռետրոսպեկտիվ հետազոտությունների` ՇՔ-ով հիվանդների մոտ ՊՍՀ-ի մակարդակի աճը մեկ տարվա ընթացքում, որը նախորդել է ուռուցքի հայտնաբերմանը, տեղի է ունենում ավելի արագ, քան առողջ տղամարդկանց մոտ։ ՇՔ-ի ռիսկի մասին վկայում է ՊՍՀ-ի մակարդակի` 0.7նգ/մլ/տարի և ավելի բարձրացումը։ Այս ցուցանիշի զգայունությունը կազմում է 72%, սպեցիֆիկությունը` 90%, այն դեպքում, երբ համանման ցուցանիշները ՇՔ-ի ախտորոշման դեպքում ըստ ՊՍՀ-ի մակարդակի կազմում են 78 և 68% համապատասխանաբար։

ՊՍՀ-ի խտությունը: Շագանակագեղձի զանգվածի 1գ-ով ավելացման դեպքում ՊՍՀ-ի մակարդակը բարձրանում է շուրջ 0.12նգ/մլ-ով, ինչի պատճառով էլ հենց ՊՍՀ-ի մակարդակը բարձրանում է շագանակագեղձի ադենոմայի ժամանակ։ ՊՍՀ-ի մակարդակի և շագանակագեղձի ծավալի հարաբերությունը անվանում են ՊՍՀ-ի խտություն։ Որոշ հեղինակներ կարծում են, որ շագանակագեղձի բիոպսիան ցուցված է միայն այն դեպքում, երբ ՊՍՀ-ի խտությունը գերազանցում է 0.1-0.15 նգ/մլ/սմ³–ը, մյուսները գտնում են, որ այդ ցուցանիշը ինֆորմատիվ չէ։ Այս ցուցանիշի օգտագործման դժվարությունը կայանում է նանում, որ ստրոմայի և էպիթելի հարաբերակցությունը շագանակագեղձում անհատական է, իսկ ՊՍՀ-ն արտադրվում է միայն էպիթելում, ինչպես նաև նրանով, որ շագանակագեղձի ծավալի հաշվարկման սխալը կարող է կազմել մինչև 25%-ի։

ՊՍՀ-ի տարիքային նորմաները: Ընդունված է, որ ՊՍՀ-ի մակարդակը տարիքին զուգընթաց բարձրանում է` պայմանավորված ադենոմայի ժամանակ շագանակագեղձի աճով, անախտանիշ պրոստատիտների տարածվածությամբ և ավելի հաճախ հայտնաբերվող քաղցկեղի անախտանիշ միկրոօջախների առկայությամբ։

ՊՍՀ-ի տարիքային նորմաները

Տարիքը ՊՍՀ, նգ/մլ
40-49 0-0.25
50-59 0-3.5
60-69 0-4.5
70-79 0-6.5

Ազատ և կապված ՊՍՀ-ի մակարդակը։ ՇՔ-ի ժամանակ ՊՍՀ-ի որոշման ամենավերջին ձեռքբերումը դրա երկու` ազատ և սպիտակուցի հետ կապված ձևերի հայտնաբերումն է։ Նորմայում շիճուկում ՊՍՀ-ի 90%-ը կապված է α2-հակախիմոտրիպսինի հետ, մնացած մասը գտնվում է ազատ վիճակում կամ կապված է α3-մակրոգլոբուլինների հետ։ α3-մակրոգլոբալինների հետ կապված ՊՍՀ-ում թաքնված են հակամարմինների հետ փոխազդեցության համար անհրաժեշտ հակածնային դետերմինանտներ։ Այդ պատճառով ժամանակակից մեթոդներով այն չի հայտնաբերվում, այն ժամանակ, երբ ՊՍՀ-ում, որը կապված է α2-հակախիմոտրիպսինի հետ, հինգ հակածնային դետերմինանտներից հակամարմինների հետ փոխազդում են երկուսը։ Ըստ առաջին հետազոտությունների տվյալների` ազատ ՊՍՀ-ի բաժինը ՇՔ-ի ժամանակ ավելի քիչ է, քան ադենոմային ժամանակ։ Ըստ խոշոր կոոպերացված հետազոտության, եթե ազատ ՊՍՀ-ի նորմայի ստորին սահման ընդունենք ՊՍՀ-ի 25%-ը, ապա պալպացիայի ժամանակ նորմալ շագանակագեղձի ՊՍՀ-ի 4-10նգ/մլ ընդհանուր մակարդակ ունեցող տղամարդկանց մոտ կարելի է հայտնաբերել ՇՔ-ի դեպքերի 95%-ը և խուսափել 20% բիոպսիաներից` հետազոտվողների մոտ։ Ազատ ՊՍՀ-ի բարձր պարունակությունը (25%-ից ավելի) դիտվում է ՇՔ-ով ծերունական տարիքի հիվանդների մոտ։ Հիվանդությունն այս դեպքում ընթանում է, որպես կանոն, ավելի բարենպաստ` դիֆերենցման բարձր աստիճանի և ուռուցքի ոչ մեծ չափսերի շնորհիվ։ Հասկանալի է, որ անհրաժեշտ են այնպիսի հետազոտություններ, որոնցով վերջնականապես կպարզվի ազատ և կապված ՊՍՀ-ի նորմաները շիճուկում և դրանց ռասսայական տարբերությունները։

Շագանակագեղձի բիոպսիա[խմբագրել]

Շագանակագեղձի բիոպսիա ավելի հաճախ կատարվում է վեց կետերում։ Այս դեպքում հետազոտման համար անհրաժեշտ նյութը վերցնում են 3 կետից` յուրաքանչյուր կողմից /գագաթ, միջին մաս և հիմքի շրջաններ/: Դրանք գտնվում են ուղղահայաց գծի վրա` անցկացված շագանակագեղձի կողմնային սահմանի և միջին գծի միջև ընկած հեռավորության մեջտեղով։ Բիոպսիան կատարում են ռեկտալ տվիչներով ՈւՁ հսկողությամբ։ Սեքստանտային բիոպսիան օգտագործում են հիմնականում ՇՔ-ի ախտորոշման վերիֆիկացիայի նպատակով։ Այն օգտագործվում է նաև ուռուցքի տեղային տարածման ախտորոշման և ռադիկալ պրոստատէկտոմիայից հետո` ռեցիդիվի ռիսկի որոշման նպատակով։ Շագանակագեղձի բիոպսիայի մեթոդիկան ներկայումս կատարելագործվում է։ Վերջերս առաջարկվել է լրացնել պերիֆերիկ գոտուց նյութի վերցման ստանդարտ մեթոդիկան։ Այս դեպքում ասեղը մտցվում է գեղձի հիմքը և միջին մասը, ուղղելով դրան կողմնայնորեն։ Նշված մոթոդիկան թույլ է տվել հայտնաբերել քաղցկեղ 235 տղամարդուց 103-ի մոտ (44%), որոնց մոտ հայտնաբերվել է պաթոլոգիա` մատնային ռեկտալ քննությամբ, իսկ ՊՍՀ-ի մակարդակը գերազանցում էր 4նգ/մլ-ն։ Պերիֆերիկ գոտու բիոպսիան բարձրացնում է մեթոդի զգայունությունը 14%-ով և ազատում է նշանառու բիոպսիայի անհրաժեշտությունից։ Անցումային գոտու բիոպսիան բարձրացնում է մեթոդի զգայունությունը 13%-ով։

Ճառագայթային ախտորոշում[խմբագրել]

Ռեկտալ զոնդով ՈւՁ հետազոտությունը օգտագործվում է բիոպսիայի ժամանակ հսկողության և առաջնային ուռուցքի տարածվածության որոշման նպատակով։ Շագանակագեղձի պունկցիոն բիոպսիան գրեթե միշտ կատարում են ՈւՁ հետազոտության հսկողությամբ։ Այն թույլ է տալիս նյութը վերցնել հավասարաչափ, գեղձի ամբողջ ծավալից և անհրաժեշտության դեպքում կատարել նշանառու բիոպսիա։ ՇՔ-ի դեպքում տեսանելի է լինում հիպոէխոգեն ծավալային գոյացություն պերիֆերիկ գոտում։ Ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ն թույլ է տալիս ավելի հստակ որոշել ՇՔ-ի փուլը, քան մատնային ռեկտալ քննությունը։ Շագանակագեղձի կապսուլյից ուռուցքի դուրս գալու դեպքում նրա կողմային սահմանը լինում է կորացած և նկատվում է շագանակագեղձի կոնտուրի արտափքում։ Սերմնաբշտերի ախտահարման դեպքում երևում է արտափքվածություն շագանակագեղձի հետին մակերեսին` սերմնաբշտերի հիմքի շրջանում կամ հայտնաբերվում է աջ և ձախ սերմնաբշտերի տարբեր էխոգենություն` զուգակցված շագանակագեղձի հիմքում հիպոէխոգեն տեղամասերի առկայության հետ։ Ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ն թույլ է տալիս չափել շագանակագեղձի ծավալը, որն օգտագործվում է ՊՍՀ-ի խտության հաշվարկման ժամանակ։

Բացի այդ, ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ն օգտագործվում է նաև կրիովիրաբուժական միջամտությունների և ներհյուսվածքային ճառագայթային բուժման ժամանակ։

Էնդոռեկտալ ՄՌՇ (մագնիսա-ռեզոնանսային շերտագրում /տոմոգրաֆիա)։ Ըստ տարբեր տվյալների` ռեկտալ կոճի օգտագործմամբ ՄՌՇ-ով ՇՔ-ի փուլի որոշման ճշտությունը կազմում է 51-92%: ՄՌՇ-ն տալիս է շատ որակյալ պատկեր, սակայն նրա ստացման համար անհրաժեշտ է ռեկտալ կոճի ճիշտ տեղադրություն, որը պայմանավորված է հետազոտությունն իրականացնող բժշկի փորձառությունից։ Ըստ հետազոտություններից մեկի տվյալների` ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ն և էնդոռեկտալ ՄՌՇ-ն միանման ինֆորմատիվ են առաջնային ուռուցքի տարածվածության որոշման ժամանակ։ Հաշվի առնելով դա, ինչպես նաև էնդոռեկտալ ՄՌՇ-ի բարձր արժողությունը, նրա լայնորեն օգտագործումը նպատակահարմար է միայն այն դեպքերում, եթե ակնկալվում է լրացուցիչ ինֆորմացիայի ստացում, որը կարող է ազդել բուժման տակտիկայի վրա։

Լիմֆադենոպաթիա D1 փուլի (Stage D1) շագանակագեզձի քաղցկեղով հիվանդի մոտ: Երևում են մեծացած (ամենափոքր տրամագիծը 1 սմ -ից ավելի) արտաքին զստային (e) և փականցքային (o) ավշային հանգույցները` ըստ կոնքի մակարդակով կատարված պարուրաձև համակարգչային շերտագրման տվյալների: Մեծացած ավշային հանգույցները փոքր-ինչ տարբերվում են կոնտրաստավորված զստային զարկերակներից (a) և երակներից (v): b -միզապարկ; r -ուղիղ աղի:

Կոնքի ՀՇ և ՄՌՇ անց են կացնում ավշահանգույցներում մետաստազավորման բարձր ռիսկ ունեցող հիվանդների մոտ, որոնց մոտ հնարավոր է ռադիկալ վիրահատություն կամ ճառագայթային բուժում։

Մեծացած ավշահանգույցների հայտնաբերման դեպքում կարելի է կատարել պունկցիոն բիոպսիա` ՀՇ-ի հսկողությամբ։ Եթե հայտնաբերվել են մետաստազներ, բուժման տակտիկան փոխվում է։ Սակայն ռադիկալ պրոստատէկտոմիայի ժամանակ ավշահանգույցներում մետաստազներ հայտնաբերվում են հազվադեպ (10%-ից քիչ դեպքերում)։ Բացի այդ ՀՇ-ն և ՄՌՇ-ն թանկակարժեք մեթոդներ են, իսկ նրանց զգայունությունը ավշահանգույցներում մետաստազների հայտնաբերման համար բարձր չէ։ Ավշահանգույցներում մետաստազների 22% հավանականության դեպքում ՀՇ-ի և ՄՌՇ-ի զգայունությունը կազմում է 36%, իսկ սպեցիֆիկությունը` 91%: Ավշահանգույցներում մետաստազների մասին կարելի է մտածել, եթե հիվանդի մոտ ուռուցքը T3 է կամ ՊՍՀ-ի մակարդակը բարձր է 20նգ/մլ-ից, բացակայում են ոսկրային մետաստազները, ինչպես նաև ուռուցքի գերակշռող հյուսվածաբանական կառուցվածքներում դիֆերենցման աստիճանը կազմում է 4-5 բալ։ Ինչպես հետևում է վերջերս կատարված մի քանի հետազոտություններից, ըստ կլինիկական տվյալների շագանակագեղձի սահմաններում պարփակված ուռուցքների դեպքում ավշահանգույցներում մետաստազի հավանականությունը մեծ չէ։ Այն կարելի է որոշել ըստ ՊՍՀ-ի մակարդակի, առաջնային ուռուցքի վիճակի և նրա դիֆերենցման աստիճանի։ Շիճուկում ՊՍՀ-ի մակարդակը կախված է ուռուցքի ծավալից և փուլից, բայց մեծությունների դիապազոնը հաճախ փոխադարձաբար ծածկվում են, այդ պատճառով միայն ՊՍՀ-ի մակարդակով կլինիկական փուլի հստակ որոշումը հնարավոր չէ։ Ավշհանգույցներում մետաստազների ռիսկի որոշման ժամանակ ՊՍՀ-ի մակարդակի, փուլի և դիֆերենցման աստիճանի միաժամանակյա որոշումը ավելի ինֆորմատիվ է, քան միայն ՊՍՀ-ի մակարդակի որոշումը։ Մի շարք հեղինակների կողմից առաջարկվել են նոմոգրամաներ և կորագծեր` ըստ կլինիկական տվյալների մորֆոլոգիական փուլը որոշելու համար։
Ոսկրերի սցինտիգրաֆիա։ ՇՔ-ն ավելի հաճախ մետաստազներ է տալիս ոսկրերում։ Ախտորոշումը դնելու պահին այլ տեղակայման մետաստազներ (օրինակ թոքեր կամ լյարդ) դիտվում են հազվադեպ։ Նախկինում ՇՔ-ի կապակցությամբ հետազոտման ժամանակ ոսկրերի սցինտիգրաֆիան համարվում էր պարտադիր, սակայն ավելի ուշ համոզվեցին այն բանում, որ ՊՍՀ-ի ոչ բարձր մակարդակի դեպքում այն չի պահանջվում։ Այսպես, ՇՔ-ով անախտանիշ, չբուժված հիվանդների մոտ ՊՍՀ-ի 10նգ/մլ-ից ցածր մակարդակի դեպքում ոսկրերի սցինտիգրաֆիան պարտադիր չէ։

Փուլի որոշման մոլեկուլյար մեթոդները[խմբագրել]

Փուլի որոշման մոլեկուլյար մեթոդները թույլ են տալիս հայտնաբերել ուռուցքային բջիջները արյան մեջ։ ՊՍՀ-ն կոդավորվող մատրիցային ՌՆԹ-ն արյան մեջ հայտնաբերելու համար առաջարկված է պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա` հետադարձ տրանսկրիպցիայով։ Դրական արդյունքը արյան մեջ շագանակագեղձի բջիջների ներկայության հավաստի ապացույց է։ Դեռևս պարզ չէ, ինչպես օգտագործել այս հետազոտության արդյունքները կլինիկական պրակտիկայում։ Հայտնի է, որ ուռուցքային բջիջները ընկնում են արյան հոսք շատ չարորակ ուռուցքների ժամանակ, բայց դա ոչ միշտ է վկայում ուռուցքի դիսիմինացիայի կամ անարդյունավետ բուժման մասին։

Տարբերակիչ ախտորոշում[խմբագրել]

ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացում դիտվում է ոչ միայն ՇՔ-ի ժամանակ։ Նրա բարձրացման մյուս պատճառներն են տրանսուրետրալ միջամտությունները, պրոստատիտը, շագանակագեղձի ադենոման և ինֆարկտը, ինչպես նաև չափից ավելի եռանդուն մասաժը։ Շագանակագեղձում պնդացումներ լինում են ոչ միայն չարորակ ուռուցքների, այլ նաև գրանուլեմատոզ պրոստատիտի և շագանակագեղձի քարերի առկայության դեպքում, ինչպես նաև շագանակագեղձի ներմիզուկային մասնահատումից և պունկցիոն բիոպսիայից հետո։ Ռենտգենոգրամաների վրա ոսկրային փոփոխություններ և շիճուկում հիմնային ֆոսֆատազայի ակտիվության բարձրացում դիտվում են նաև Պեջետի հիվանդության ժամանակ։ ՇՔ-ի և Պեջետի հիվանդության ժամանակ ոսկրային ախտահարման տարբերակիչ ախտորոշումը բարդ է։ Սակայն Պեջետի հիվանդության ժամանակ ՊՍՀ-ի մակարդակը, որպես կանոն, նորմալ է, իսկ ոսկրերի ռենտգենոգրամայի վրա երևում է կոմպակտ նյութի ենթավերոսկրային հաստացում։

Բնակչության զանգվածային հետազոտում[խմբագրել]

ՇՔ-ի հայտնաբերման նպատակով բնակչության զանգվածային հետազոտման օգտին խոսում է հետևյալը`

  • Այս չարորակ ուռուցքը չափազանց տարածված է։
  • ՊՍՀ-ի մակարդակի որոշումը բարելավում է նախևառաջ կլինիկորեն նշանակալի ուռուցքների ախտորոշումը։
  • Զանգվածային հետազոտման ժամանակ հայտնաբերված ուռուցքները սովորաբար բուժելի են։
  • Գոյություն ունեն ՇՔ-ի բուժման ռադիկալ մեթոդներ։

Գոյություն ունեն շատ պրոբլեմներ, որոնք վերաբերում են ՇՔ-ի ժխտմանը ուղղված հետազոտմանը։ Արդեն նախատեսվում է մշակել ՊՍՀ-ի որոշման համար գրավոր համաձայնության ստանդարտ ձևեր։ Հետազոտվողը պետք է իմանա, թե ինչպիսին է տարբեր տարիքում գանգատներ չունեցող և չհետազոտվող տղամարդկանց մոտ ՇՔ-ի ռիսկը, կօգնի՞ արդյոք հետազոտումը ավելացնել կյանքի տևողությունը կամ բարելավել կյանքի որակը, եթե ՇՔ այնուամենայնիվ ի հայտ գա. որքա՞ն են կեղծ դրական արդյունքի և նրա հետևանքների հավանականությունը, որքա՞ն է ՊՍՀ-ի նորման, ինչպես նաև ինչ են խորհուրդ տալիս տարբեր մասնագետները ՇՔ-ի հայտնաբերման նպատակով զանգվածային հետազոտությունների կապակցությամբ։ Կանոնավոր հետազոտությունը հատկապես անհրաժեշտ է ՇՔ-ի բարձր ռիսկի դեպքում, օրինակ` ծանրացած ընտանեկան անամնեզով անձանց մոտ։ Եթե ՇՔ-ն հայտնաբերվում է, հիվանդին պետք է պատմել բուժման բոլոր մեթոդների մասին, այդ թվում` սպասողական տակտիկայի։ Առկա տվյալները վկայում են, որ ՇՔ-ի հայտնաբերման համար կատարվող զանգվածային հետազոտումները պետք է ներառեն ՊՍՀ-ի որոշումը և մատնային ռեկտալ քննությունը։

Բուժումը[խմբագրել]

ՇՔ-ի տարբեր փուլերի բուժման ստանդարտներ առայժմ չկան, ինչպես նաև չկան վերահսկիչ կլինիկական հետազոտություններ` ՇՔ-ի վաղ փուլերի բուժման տարբեր մեթոդների համեմատման։ T1-2 ուռուցքների համար օպտիմալ մեթոդները ընտրելը դժվար է, քանի որ ռադիկալ պրոստատէկտոմիայի, ճառագայթային բուժման և սպասողական տակտիկայի արդյունավետությունը հստակ պարզված չէ։ Այժմ բուժման տակտիկայի ընտրության ժամանակ ընդունված է հաշվի առնել ուռուցքի դիֆերենցումը (տարբերակումը) և փուլերը, հիվանդի տարիքը, երկարատև անռեցիդիվ շրջանի հավանականությունը, բարդությունների ռիսկը, հիվանդի ցանկությունը և բժշկի փորձառությունը։

Սպասողական տակտիկա[խմբագրել]

Վաղ շրջանի ՇՔ-ի բուժման ռադիկալ մեթոդների առավելությունը ոչ մի հետազոտության մեջ ապացուցված չէ։ Այս ուռուցքը հաճախ հանդիպում է տարեց տղամարդկանց մոտ, ովքեր հաճախ ունենում են ծանր ուղեկցող հիվանդություններ։ Բացի այդ, ոչ մեծ բարձր դիֆերենցված ուռուցքները, որոնք հաճախ հայտնաբերվում են այս հիվանդների մոտ, որպես կանոն, աճում են դանդաղ։ Մի քանի հետազոտություններում ապացուցվում է սպասողական տակտիկայի արդարացվածությունը, սակայն այս հետազոտություններում հիմնականում ընդգրկվել են ծերունական տարիքի հիվանդներ, որոնք ունեցել են ոչ մեծ, բարձրդիֆերենցված ուռուցքներով։ Ամենամանրակրկիտ ընտրության պայմաններում անգամ` սպասողական տակտիկայի դեպքում հիվանդների 10%-ը մահանում է ՇՔ-ից։ Բացի այդ, մինչև այժմ հայտնի չէ, թե երբ պետք է սպասողական տակտիկայից անցնել ակտիվ բուժման։

Ռադիկալ պրոստատէկտոմիա[խմբագրել]

Շեքային մուտքով առաջին ռադիկալ պրոստատէկտոմիան կատարել է Հ.Յանգը` 1904 թ.-ին, առաջին հետցայլային մուտքով պրոստատէկտոմիան` Թ.Միլլինը` 1945 թ. : Ռադիկալ պրոստատէկտոմիայից հետո տեսությունը (կանխատեսումը) կախված է ՇՔ-ի մորֆոլոգիական փուլից։ Լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարման, ինչպես նաև սերմնաբշտեր ներաճման դեպքում հեռադիր մետաստազներն անխուսափելի են։ Բարեբախտաբար, հիվանդների թիվը, որոնց մոտ վիրահատության ժամանակ հայտնաբերում են ելքի տեսակետից նշված աննպաստ երևույթները, կրճատվում է, քանի որ վիրահատության ցուցումները դրվում են ավելի ուշադիր` հաշվի առնելով բոլոր կլինիկական տվյալները։ Մշակված են նոմոգրամաներ, որոնք արտացոլում են այս կամ այն մորֆոլոգիական փուլի հավանականությունը` կախված ՊՍՀ-ի մակարդակից, կլինիկական փուլից` որոշված մատնային ռեկտալ հետազոտությամբ և Գլիսոնի ինդեքսից։ Վաղ փուլերի ՇՔ-ի դեպքում 10-ամյա ապրելիությունը կազմում է 70-85%: Կապսուլայի օջախային ներաճման դեպքում 5-ամյա անռեցիդիվ ապրելիությունը կազմում է 85%, իսկ 10-ամյա ապրելիությունը` 75%, տարածուն ներաճման դեպքում` 5-ամյա անռեցիդիվ ապրելիությունը կազմում է 70 և 40% համապատասխանաբար։ Ցածր դիֆերենցված ուռուցքները (Գլիսոնի ինդեքսը 7-ից ավելի) պրոգրեսիվում են բարձր դիֆերենցվածներից ավելի հաճախ։ Եթե 2-6 Գլիսոնի ինդեքսի դեպքում 10-ամյա անռեցիդիվ ապրելիությունը գերազանցում է 70%-ը, ապա 7 և 8 Գլիսոնի ինդեքսների դեպքում այն կազմում է համապատասխանաբար 50 և 15%: Ռեզեկցիայի եզրով ուռուցքային բջիջների առկայությունը վկայում է անբարենպաստ ելքի մասին միայն շագանակագեղձի կապսուլայի տարածուն ներաճման դեպքում։ Ուսումնասիրվում է ՇՔ-ի վաղ փուլերի ժամանակ նեոադյուվանտ հորմոնալ թերապիայի դերը։ Ըստ մի շարք հեղինակների տվյալների, հորմոնալ թերապիայի դեպքում ավելի հազվադեպ են հանդիպում ուռուցքային բջիջների ռեզեկցիայի եզրում և շագանակագեղձի կապսուլայի ներաճում։ Սակայն խոշոր վերահսկվող (համեմատվող) կլինիկական հետազոտություններում պարզվեց, որ նեոադյուվանտ հորմոնալ թերապիան ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացումով հայտնաբերվող ռեցիդիվների հաճախականության վրա չի ազդում վիրահատությունը հաջորդող 4 տարիների ընթացքում։

Պրոստատէկտոմիայի ինտրաօպերացիոն բարդություններն են արյունահոսությունը, ուղիղ աղիքի և միզածորանի վնասումները։ Հետցայլային մուտքի դեպքում արյունահոսության ռիսկը ավելի բարձր է, քան` շեքայինի դեպքում, քանի որ հետցայլային ռադիկալ պրոստատէկտոմիայի էտապներից մեկը շագանակագեղձի առաջնային մակերեսի երակների կապումն է։ Ուղիղ աղիքի վնասումը հետցայլային մուտքի դեպքում, ընդհակառակը, հանդիպում է ավելի հազվադեպ, քան շեքայինի դեպքում։ Սակայն այս բարդությունը վտանգավոր չէ, քանի որ վնասված հատվածը կարելի է անմիջապես կարել` առանց որևէ հետևանքի։ Միզածորանի վնասումը հանդիպում է հազվադեպ։ Վաղ վիրահատական բարդություններից հարկ է նշել ոտքերի խորանիստ երակների թրոմբոզը, թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան, լիմֆատիկ կիստաները և վերքային ինֆեկցիա, ուշերից` անմիզապահությունը և իմպոտենցիան։ Մեզի անընդհատ հոսքը դիտվում է հազվադեպ (3%-ից պակաս հիվանդների մոտ) ի հայտ է գալիս անմիզապահության լարվածության ժամանակ։ Միզապարկի ռեզերվուարային ֆունկցիան վիրահատությունից հետո վերականգնվում է աստիճանաբար` հիվանդների 50%-ի մոտ` 3 ամսից, ևս 25%-ի մոտ` կես տարի անց, իսկ մյուսների մոտ 9-12 ամսվա ընթացքում։ Որքան ավելի երիտասարդ է հիվանդը, այնքան ավելի արագ է դա տեղի ունենում։ Տղամարդկանց մոտ, ովքեր նախքան վիրահատությունը վարել են նորմալ սեռական կյանք և որոնց մոտ վիրահատության ժամանակ պահպանվել են շագանակագեղձի մեկ կամ երկու կողմում նյարդանոթային խրձեր, էրեկցիան չի վերանում։ Սակայն խնայող վիրահատական տեխնիկան ընդունելի է ոչ բոլոր հիվանդների համար, քանի որ վաղ կլինիկական փուլի ուռուցքը ռևիզիայի ժամանակ հաճախ լինում է տեղային տարածված։ Այս դեպքում նյարդանոթային խրձերի պահպանումը մեծացնում է ռեցիդիվի վտանգը։ Պոտենցիայի պահպանումը կախված է տարիքից, նախքան վիրահատությունը վարած սեռական կյանքից և նյարդաանոթային խրձերի պահպանումից։ Երկու կողմից նյարդանոթային խրձերի պահպանման դեպքում պոտենցիան պահպանվում է 60 տարեկանից երիտասարդ տղամարդկանց 40-82%-ի մոտ, մեկ կողմից պահպանման դեպքում` միայն 20-60%-ի մոտ 60-69 տարեկան հիվանդների մոտ նույն ցուցանիշները կազմում են 25-75 և 10-50% համապատասխանաբար։ Որպես կանոն, պոտենցիան կարգավորվում է վիրահատությունից հետո` 6-12 ամսվա ընթացքում։

Դիստանցիոն ճառագայթային բուժում[խմբագրել]

ՇՔ-ի ժամանակ գումարային օջախային դոզան ավանդականորեն հավասար է 65-70 գր.: Նախքան ճառագայթային բուժման սկսումը կազմում են տելեմետրիկ քարտեզներ` որոշելով ճառագայթման դաշտերը` ըստ ոսկրային կազմնորոշիչների` ռենտգենոգրամայի վրա կամ թիրախի ծավալը` ըստ ՀՇ-ի։ Ստանդարտ ճառագայթային բուժման ժամաակ օգտագործում են բաց քառանկյուն կամ ուղղանկյուն դաշտեր, ճառագայթումը իրակականացնում են նվազագույն պաշտպանիչ բլոկներով կամ առանց դրանց, այդուհանդերձ իոնիզացնող ճառագայթման մաքսիմալ դոզա ստացող հյուսվածքների ծավալը համեմատաբար փոքր է։ Հիվանդների 20-41%-ի մոտ ամբողջ թերապևտիկ ծավալի հավասարաչափ ճառագայթման հասնել հնարավոր չէ։ Ճառագայթային ախտորոշման ժամանակակից մեթոդներն ու համակարգչային ծրագրերը, որոնք նախատեսված են պատկերի եռաչափ ռեկոնստրուկցիայի համար, թույլ են տալիս շատ ճշգրիտ մոդելավորել ճառագայթման դաշտերը։ Մշակված են ծրագրեր, որոնք հնարավորություն են տալիս մոտեցնել իոնիզացնող ճառագայթման մեծ դոզաներ այն ծավալին, որը ճշգրիտ համապատասխանում է շագանակագեղձին և այդպիսով խուսափել շրջակա հյուսվածքների ճառագայթային վնասումից։ Եռաչափ կոնֆորմային ճառագայթային բուժման հիմքում ընկած է թիրախի ծավալի որոշումը ըստ եռաչափ պատկերի` վերակերտված ՀՇ-ի հիման վրա և իոնացնող ճառագայթման յուրաքանչյուր խրձի մոդելավորումը։ Այս մեթոդի լրացուցիչ առավելություններն են` եռաչափ տարածությունում իոնիզացնող ճառագայթման կլանված դոզայի հաշվարկման (և այդպիսով ավելի ցրված ճառագայթման ավելի ճշգրիտ գնահատումը), թերապևտիկ ծավալում կլանված դոզայի գնահատման և «դոզա-ծավալ» կորագծերի կառուցման հնարավորությունը։ Թերապևտիկ ծավալում կլանված դոզայի բաշխումը թույլ է տալիս տեսնել այն տեղամասերը, որտեղ կլանված դոզան շատ ցածր է կամ` շատ բարձր, իսկ «դոզա-ծավալ» կորագծերը` համեմատել ճառագայթման տարբեր մեթոդիկաները` նվազեցնելով շրջակա հյուսվածքների վնասման ռիսկը։ Շնորհիվ բազմակի և ըստ ձևի բարդ դաշտերի մոդելավորմանը եռաչափ կոնֆորմային ճառագայթային թերապիայի ժամանակ տրադիցիոն մեթոդիկայի համեմատությամբ նվազեցնում է շրջապատող չփոփոխված հյուսվածքների կողմից կլանված իոնիզացվող ճառագայթման դոզան։ Ներհյուսվածքային ճառագայթային բուժումը կրկին գրավեց մասնագետների ուշադրությունը` շնորհիվ տեխնիկական նորությունների, որոնք թույլ են տալիս իմպլանտացնել իոնիզացվող ճառագայթման աղբյուրները ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ի հսկողությամբ։ Նախկինում դրանք շագանակագեղձ էին ներմուծվում վիրահատության ժամանակ` աչքի հսկողությամբ։ Ցածր էֆեկտիվությունը և բարդությունների մեծ հաճախականությունը ստիպեցին հրաժարվել այդ մեթոդիկայից։ Այժմ շնորհիվ հատուկ համակարգչային ծրագրերի կարելի է ճշգրիտ որոշել կլանված դոզան և նշել ՈւՁՀ-ի հսկողության աղբյուրների ներմուծման տեղերը։

Կրիոդեստրուկցիա[խմբագրել]

Վերջին տարիներին կրիոդեստրուկցիան կրկին սկսեցին օգտագործել ՇՔ-ի տարբեր փուլերի դեպքում։ Սա բացատրվում է բուժման քիչ ինվազիվ մեթոդների նկատմամբ հետաքրքրության աճով։ Բացի այդ շնորհիվ տեխնիկական առաջընթացի պարզեցվել են քիչ ինվազիվ միջամտությունները, կուտակվել է ռեկտալ զոնդով ՈւՁՀ-ի փորձ, կատարելագործվել է կրիովիրաբուժության սարքավորումները և զգալիորեն զարգացել է կրիոկենսաբանությունը։ Շագանակագեղձը սառեցվում է մի քանի կրիոզոնդերի միջոցով։ Սնամեջ կրիոզոնդերը ներմուծվում են արտաքինից` ՈւՀՁ-ի հսկողությամբ։ Ընդունված է օգտագործել 5զոնդ. երկուսը ներմուծում են առջևից և մեդիալ, երկուսը` հետևից և լատերալ, և մեկը` հետևից։ Հեղինակների մեծ մասը խորհուրդ են տալիս անցկացնել սառեցման-հալեցման երկու փուլ։ Սառեցված հատվածի եզրում ջերմաստիճանը տատանվում է 0-2˚C-ի սահմաններում։ Քանի որ բջիջները մահանում են 25-50˚C ջերմաստիճանի պայմաններում, իրականում սառեցված հատվածի ներսում քայքայվում է հյուսվածքի ընդամենը մի քանի մմ և ՈւՁՀ-ով դեստրուկցիայի սահմանների հստակ որոշում հնարավոր չէ։ Կրկնակի սառեցումից-հալումից հետո քայքայվում է ավելի ծավալուն հատված։

Շագանակագեղձի տեղային տարածված քաղցկեղ[խմբագրել]

Շագանակագեղձի T3 քաղցկեղով հիվանդների մեծ մասի մոտ անցկացվում է նեոադյուվանտ հորմոնալ թերապիա` հետագա ճառագայթային բուժմամբ։ Հիվանդները, ովքեր ստացել են նեոադյուվանտ թերապիա` ռեցիդիվի հավանականությունը ավելի ցածր է, իսկ անռեցիդիվ ապրելիությունը` ավելի բարձր։

Շագանակագեղձի քաղցկեղի պրոգրեսիան[խմբագրել]

Պրոգրեսիան վիրաբուժական բուժումից հետո[խմբագրել]

ՇՔ-ի պրոգրեսիայի ռիսկը վիրաբուժական բուժումից հետո կախված է դիֆերենցման աստիճանից, մորֆոլոգիականփուլերից և շագանակագեղձի կապսուլայի ներաճման լայնածավալությունից։ Պրոգրեսիայի ռիսկը ավելի բարձր է ռեզեկցիայի եզրում ուռուցքային բջիջների առկայության, շագանակագեղձի կապսուլայից ուռուցքի դուրս գալու, սերմնաբշտերի մեջ ներաճման և ցածրդիֆերենցված քաղցկեղի դեպքում։ ՇՔ-ի ռեցիդիվի և դիսիմինացիայի տարբերակումը ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացման միջոցով ռադիկալ պրոստատէկտոմիայից հետո ըստ կարելի է վիրահատությունից հետո ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացման ժամկետի ՊՍՀ-ի կրկնապատկման ժամանակի, ինչպպես նաև ճառագայթային ախտորոշման և հեռացված շագանակագեղձի շրջակա հյուսվածքների բիոպսիայի մեթոդներով։ Դիսիմինացիա պետք է կատարել, եթե շիճուկում ՊՍՀ հայտնաբերվում է անմիջապես վիրահատությունից հետո կամ դրանից քիչ անց, ինչպես նաև ՊՍՀ-ի մակարդակի արագ կրկնապատկման դեպքում։ Եթե շիճուկում ՊՍՀ-ն ի հայտ է գալիս երկար ժամանակամիջոցից հետո կամ դրա մակարդակը կրկնապատկվում է դանդաղ, ապա հիվանդի մոտ ավելի շատ առկա է ռեցիդիվ։ Դա հաստատվում է հետազոտությունների արդյունքներով։ Ցույց է տրված, որ վիրաբուժական բուժումից հետո ՊՍՀ-ն շիճուկում ռեցիդիվի դեպքում ի հայտ է գալիս ավելի ուշ (33 և 20 ամիս համապատասխանաբար)։ Ռադիկալ պրոստատէկտոմիայից հետո առաջին 6 ամսվա ընթացքում ՊՍՀ-ի մակարդակի կրկնապատկումը բնորոշ է դիսիմինացիային։

Պրոգրեսիան ճառագայթային բուժումից հետո[խմբագրել]

ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացումը ճառագայթային բուժումից հետո ևս վկայում է պրոգրեսիայի մասին։ Ռեցիդիվը ախտորոշվում է բիոպսիայով, մետաստազները` ոսկրերի սցինտիգրաֆիայով և ՀՇ-ով։ Ճառագայթային բուժումից հետո ՇՔ-ի և ռեցիդիվների և մետաստազների դեպքում ցուցված է հակաանդրոգենային բուժում։ Ռեցիդիվների ժամանակ հնարավոր են պալիատիվ պրոստատէկտոմիա կամ կրիոդեստրուկցիա, սակայն այս դեպքում հաճախ հանդիպում են բարդություններ և բարձր է հետագա պրոգրեսիայի հավանականությունը։

Շագանակագեղձի դիսիմինացված քաղցկեղ[խմբագրել]

Հորմոնալ թերապիա[խմբագրել]

Ոսկրային մետաստազների արձագանքը կաստրացիայի նկատմամբ: A. Սրբանի և զստոսկրի բազմաթիվ փոքր, կլոր օստեոբլաստիկ մետաստազներով D փուլի շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդի կոնքի ռենտգենոգրաֆիա: B. Կաստրացիայից 2 տարի անց. ռենտգենոգրաֆիկ նորմալ ոսկրային կոնք:

Քանի որ ՇՔ-ով հիվանդների մեծ մասը մահանում են դիսիմինացիայից (ուռուցքային բջիջների տարածումից), ակտիվորեն մշակվում է դիսիմինացված ՇՔ-ի բուժումը։ Լավ հայտնի է, որ ՇՔ-ի դեպքերի մեծ մասը հորմոնկախյալ ուռուցքներ են և հակաանդրոգենային բուժման տարբեր սխեմաները արդյունավետ են 70-80% հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն դիսիմինացիա։ Հիմնական շրջանառող անդրոգենի` տեստոստերի 95%-ը արտադրվում է ամորձիներում` Լեյդիգի բջիջների կողմից, նրա ոչ մեծ մասը սինթեզվում է ամորձիներից դուրս` այլ ստերոիդային հորմոններից։ Տեստոստերոնի շուրջ 98%-ը կապված է պլազմայի սպիտակուցների հետ։ Շագանակագեղձի բջիջների մեջ թափանցում է միայն ազատ տեստոստերոնը. այստեղ այն վերածվում է հիմնական ներբջջային անդրոգենի` դիհիդրոտեստոստերոնի։ Դիհիդրոտեստոստերոնը կապված է ներբջջային սպիտակուցային ռեցեպտորի հետ, այնուհետև կապված վիճակում թափանցում է կորիզ, որտեղ կարգավորվում է տրանսկրիպցիա։ Անդրոգենների ազդեցությունը կարելի է կանխարգելել հիպոթոլամո-հիպոֆիզար-գոնադային համակարգի տարբեր մակարդակներում` տարբեր պրեպարատների միջոցով։ Երկարատև ազդեցության գոնադոլիբերնի անալոգների օգտագործումը, որը նկատվում է 1 կամ 3 ամիս ինտերվալներով, թույլ է տալիս խուսափել օրխէկտոմիայից և դիէթիլստիլ բեստրոլի օգտագործումից։ Հակաանդրոգենային բուժման ամենահաճախակի օգտագործվող մեթոդները ներկայումս հանդիսանում են գոնադոլիբերնի անալոգների օգտագործումը և օրխէկտոմիան։

Ողնուղեղի սեղմումով ողնաշարի մետաստազների և տարածուն ներանոթային մակարդման համախտանիշի դեպքում գերադասելի է կետոկոնազոլը, որը առանձնանում է արագ ազդեցությամբ։ Չնայած տեստոստերոնը հանդիսանում է հիմնական շրջանառող անդրոգենը, մակերիկամներում սինթեզվում են այլ անդրոգեններ ևս` դիհիդրոէպիանդրոստերոն, դիհիդրոէպիանդրոստերոն սուլֆատ և անդրոստենդիոն։ Լրիվ անդրոգենային շրջափակումը ենթադրում է հակաանդրոգենի օգտագործումը` գոնադոլիբերինի անալոգի կամ օրխէկտոմիայի հետ։ Հակաանդրոգենները շրջափակում են անդրոգենային ռեգիստորները, որոնց հետ կապվում է ներբջջային անդրոգեն դիհիդրոտեստեստերոնը, որը մասնակցում է շագանակագեղձի բջիջների պրոլիֆերացիայի և դիֆերենցման պրոցեսներին։ Այժմ ուսումնասիրվում է պարբերական անդրոգենային շրջափակումը։ Հետազոտողները հույս ունեն, որ այս մեթոդը կդանդաղեցնի հորմոնալ թերապիայի նկատմամբ ուռուցքի կայունության զարգացումը։ Որքան վաղ է սկսված հորմոնալ թերապիան, այնքան բարձր է ապրելիությունը և ցածր է բարդությունների հաճախականությունը (ողնուղեղի սեղմում, միզածորանի օբստրուկցիա, ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիա, ախտաբանական կոտրվածքներ)։

Հորմոնալ թերապիայի անարդյունավետություն[խմբագրել]

Եթե լրիվ անդրոգենային բլոկադայի ֆոնի վրա նկատվում է ՊՍՀ-ի մակարդակի բարձրացում, խորհուրդ է տրվում հանել հակաանդրոգենը։ Մոտավորապես 20-30% դեպքերում ՊՍՀ-ի մակարդակն իջնում է և դիտվում է ուռուցքի չափերի փոքրացում։ Թե ինչու է ի հայտ գալիս նման ազդեցություն, որն անվանում են հակաանդրոգենի հանման համախտանիշ, հայտնի չէ։ Գոյություն ունի կարծիք, որ հորմոնալ թերապիայի նկատմամբ ուռուցքի կայունությունը ի հայտ է գալիս անդրոգենային ռեցեպտորների վերափոխման հետևանքով։ Հակաանդրոգենները շրջափակում են անդրոգենային ռեցեպտորները, սակայն միանգամայն հնարավոր է, որ փոփոխված ռեցեպտորները դրանք խթանում են։ Այսպիսով խթանման դադարեցումից (հակաանդրոգենի հանումից) և ի հայտ է գալիս ռեմիսիան։ Հիվանդներին, որոնց ՊՍՀ-ի մակարդակը բարձրանում է միայն գոնադոլիբերինի անալոգի կամ օրխէկտոմիայի ֆոնի վրա խորհուրդ է տրվում նշանակել հակաանդրոգեններ։ Բուժումը արդյունավետ է հիվանդների մոտ 20-30%-ի մոտ։

Աղբյուրներ[խմբագրել]

  1. Smith's General Urology, Seventeenth Edition (Authors, Donald Ridgeway Smith, Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch)
  2. European Association of Urology (EAU) - Guidelines
  3. Campbell-Walsh Urology, 10th Edition (By Alan J. Wein, MD, PhD, Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, MD, Alan W. Partin, MD, PhD and Craig A. Peters, MD, FACS, FAAP)
  4. Urology Secrets: 3rd Edition (Martin I. Resnick, Andrew C. Novick)
  5. Prostate Cancer

Հղումներ[խմբագրել]

Commons-logo.svg

Ծանոթագրություններ[խմբագրել]

  1. Sam Lister (February 11, 2009). «Urine test could speed treatment of prostate cancer». London: The Sunday Times. http://www.timesonline.co.uk/tol/news/uk/health/article5710450.ece։ Վերցված է 9 օգոստոս 2010. 
  2. "ACS :: What Is Prostate Cancer?" American Cancer Society :: Information and Resources for Cancer: Breast, Colon, Prostate, Lung and Other Forms. Web. 15 Հունիսի 2010. «?»։ http://www.cancer.org/Cancer/ProstateCancer/OverviewGuide/prostate-cancer-overview-what-is-prostate-cancer։ Վերցված է 9 August 2010։