Թոքային էմբոլիա

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Թոքային էմբոլիա
Տեսակհիվանդության կարգ
Հիվանդության ախտանշաններHampton hump? և Westermark sign?
Բժշկական մասնագիտությունսրտաբանություն, արյունաբանություն և թոքաբանություն
ՀՄԴ-9415.1
 Pulmonary embolism Վիքիպահեստում

Թոքային էմբոլիան (ԹԷ), թոքերում զարկերակի մակարդուկով խցանումը, որը տեղաշարժվել է մարմնի այլ հատվածից` արյան շրջանառության միջոցով (էմբոլիա)[1]։ ԹԷ-ի ախտանշաններն են` շնչառության կարճացումը, կրծքավանդակի ցավը, մասնավորապես, ներշնչման ժամանակ, և արյունային հազը։ Ստորին վերջույթներում արյան մակարդուկի (թրոմբ) սիմպտոմները ևս կարող են առկա լինել, ինչպես օրինակ՝ կարմիր, տաք, այտուցված և ցավոտ ոտքեր[2]։ ԹԷ-ի նշանները ներառում են արյան մեջ թթվածնի ցածր մակարդակ, հաճախաշնչություն, հաճախասրտություն և, երբեմն, մարմնի ջերմաստիճանի թեթև աստիճանի բարձրացում[3]։ Ծանր դեպքերը կարող են ընթանալ գիտակցության կարճատև կորուստներով (սինկոպե), զարկերակային արյան ճնշման զգալի իջեցումով (շոկ) և հանկարծամահությամբ[4]։

ԹԷ-ն սովորաբար առաջանում է ստորին վերջույթների արյան մակարդուկից, որը արյան շրջանառության միջոցով հասնում է թոքեր[1]։ Արյան մակարդուկների (թրոմբ) առաջացման ռիսկը բարձրանում է քաղցկեղի, երկարատև անկողնային ռեժիմի, ծխելու, կաթվածի, որոշ գենետիկ իրավիճակների, էստրոգենային բուժման, հղիության, ճարպակալման ժամանակ և որոշ վիրահատություններից հետո[5]։ Քիչ թվով դեպքերում կարող են պատճառ հանդիսանալ օդով, ճարպով և ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիզացիան[6][7]։ Ախտորոշումը հիմնված է ախտանշանների և հետազոտման տվյալների համալիր գնահատման վրա[8]։ Եթե ռիսկը ցածր է, D-դիմերի որոշումը արյան մեջ կարող է թույլ տալ բացառել ԹԷ-ի առկայությունը[8]։ Հակառակ դեպքում, թոքային անգիոգրաֆիայով ՀՇ-ը (Համակարգչային շերտագրումը), թոքերի վենտիլյացիոն\պերֆուզիոն հարաբերության սկանավորումը կամ ստորին վերջույթների ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող են հաստատել ախտորոշումը[8]։ ԹԷ-ն և խորանիստ երակների թրոմբոզը հայտնի են որպես վենոզ (երակային) թրոմբոէմբոլիզմ (ՎԹԷ)[9]։

ԹԷ-ն կանխելու համար անհրաժեշտ է հետվիրահատական շրջանում որքան հնարավոր է շուտ սկսել շարժվել, նստած ժամանակ կատարել ստորին վերջույթների վարժություններ, և որոշ վիրահատություններից հետո օգտագործել արյունը ջրիկացնող (հակամակարդիչ) պրեպարատներ[10]։ Արյունը ջրիկացնողներից հիմնականում կիրառվում են հեպարինը կամ վարֆարինը[11]։ Դրանք հաճախ խորհուրդ է տրվում օգտագործել նվազագույնը 6 ամիս[12]։ Ծանր դեպքերը կարող են պահանջել թրոմբոլիզիսային բուժում, ինչպես օրինակ` հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվատոր (հՊԱ), կամ վիրահատական բուժում, ինչպես օրինակ` թոքային թրոմբէկտոմիա[11]։ Երբ հակամակարդիչ դեղերը հակացուցված են կամ հնարավոր չէ կիրառել, կարող է օգտագործվել ստորին սիներակի ֆիլտր[11]։

Ամեն տարի, Եվրոպայում ԹԷ-ն ախտահարում է մոտ 430.000 մարդկանց[13]։ ԱՄՆ-ում, ամեն տարի գրանցվում են 300000-ից 600000 ԹԷ-ով տառապող պացիենտներ[1][14], և նրանց մեջ դիտվում են 50000[14]-ից 200000 մահվան դեպքեր[15]։ Տղամարդկանց և կանանց մոտ հանդիպման հաճախականությունը հավասար է[5]։ Տարիքի աճի հետ մեկտեղ հանդիպման հաճախականությունը բարձրանում է[5]։

Ախտանշաններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ին առավել բնորոշ է ախտանշանների հանկարծակի ի հայտ գալը, և դրանք ներառում են հետևյալ նշաններից մեկը կամ մի քանիսը. հևոց (շնչառության կարճացում), տախիպնոէ (շնչառության հաճախացում), պլևրիտիկ ծագման կրծքավանդակի ցավ (շնչառության վատացում), հազ և հեմոպտիզիզ (արյունային հազ)[16]։ Ավելի ծանր դեպքերը կարող են ներառել ախտանիշներ, ինչպես օրինակ` ցիանոզ (կապույտ գունավորում`սովորաբար շրթունքների և մատների շրջանում), կոլլապս և արյան շրջանառության անկայունություն` թոքերում և սրտի ձախ հատվածներում արյան շրջանառության խանգարման հետևանքով։ Հանկարծամահության դեպքերի մոտ 15%-ը վերագրվում է ԹԷ-ին[4]։ Չնայած ԹԷ-ն կարող է դրսևորվել սինկոպեով, ԹԷ-ով պայմանավորված սինկոպեի դեպքերը 1%-ից քիչ են[17]։

Թոքերի ֆիզիկալ հետազոտությունների տվյալները սովորաբար նորմալ են։ Հազվադեպ, թոքի ախտահարված հատվածում աուսկուլտացիայի ժամանակ կարող է լսվել պլևրայի քսման աղմուկ (առավել բնորոշ է ինֆարկտով ընթացող ԹԷ-ին)։ Երբեմն հնարավոր է էքսուդատիվ բնույթի պլևրալ հեղուկի առկայություն, որը հայտնաբերվում է իջած պերկուտոր (բախում) հնչյունով, վեզիկուլյար շնչառությամբ (աուսկուլտացիա) և ձայնային ռեզոնանսով։ Աջ փորոքի վրա առաջացող լարվածությունը (ծանրաբեռնվածությունը) կարող է արտահայտվել պարաստերնալ (հարկրծոսկրային) լարումով (ձգում), սրտի երկրորդ տոնի թոքային բաղադրիչի հնչյունի բարձրացմամբ և լծային երակների բարձրացած ճնշումով[4]։ Եթե առկա է հեմոռագիա (թոքային արյունահոսություն) կամ ինֆարկտ, կարող է դիտվել մարմնի ջերմաստիճանի քիչ բարձրացում[18]։

Քանի որ փոքր թոքային էմբոլները հակված են տեղակայվել շատ ծայրամասային հատվածներում` առանց կոլլատերալ շրջանառութան, դրանք կարող են թոքի ինֆարկտի և քիչ քանակով հեղուկի կուտակման առաջացման պատճառ դառնալ (երկու դեպքում էլ ցավ է առաջանում), բայց ոչ հիպօքսիայի, հևոցի կամ հեմոդինամիկ անկայունության, ինչպես օրինակ` տախիկարդիայի։ Առավել մեծ թոքային էմբոլները, որոնք կենտրոնական տեղակայում ունեն, սովորաբար պատճառ են դառնում հևոցի, հիպօքսիայի, ցածր զարկերակային ճնշման, տախիկարդիայի և թուլության, բայց հաճախ ցավ չեն առաջացնում, քանի որ կոլլատերալ շրջանառության շնորհիվ թոքի ինֆարկտ չի զարգանում։ Թէ-ի դասական արտահայտումը`պլևրիտիկ ցավ, հևոց և տախիկարդիա, առաջանում է մեծ, ֆրագմենտավորված (հատվածավորված) էմբոլիայի արդյունքում, որը ներառում է մեծ և փոքր թոքային էմբոլներ։ Այնուամենայնիվ, փոքր թոքային էմբոլները հաճախ բաց են թողնվում, որովհետև դրանք առաջացնում են պլևրիտիկ ցավ` առանց որևէ այլ դրսևորումների, իսկ մեծ թոքային էմբոլները բաց են թողնվում, քանի որ դրանք ցավի առաջացմամբ չեն ուղեցկվում և նմանակում են այլ իրավիճակների, որոնք հաճախ փոփոխություններ են առաջացնում էլեկտասրտագրի (ԷԿԳ) վրա և փոքր-ինչ բարձրացնում են տրոպոնինի և նատրիում-ուրետիկ պեպտիդի (նատրիում-դուրս բերող սպիտակուց, BNP) մակարդակները[19]։

Թոքային էմբոլիաները երբեմն նկարագրվում են որպես զանգվածային, ենթազանգվածային և ոչ զանգվածային` կախված կլինիկական ախտանշաններից։ Չնայած հստակ սահմանումներ չկան, զանգվածային թոքային էմբոլիա ընդունված է սահմանել այն դեպքում, երբ առաջանում է հեմոդինամիկ անկայունություն, որը կարող է դրսևորվել ցածր զարկերակային ճնշումով, սրտի զարկերի հաճախության դանդաղեցումով կամ ընդհատումով (ասիստոլիա)[20]։

Ռիսկի գործոններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աջ ոտքի խորանիստ երակի թրոմբոզը ԹԷ-ի ռիսկի գործոն է

Էմբոլների մոտ 90%-ը առաջանում են ստորին վերջույթների պրոքսիմալ խորանիստ երակների թրոմբոզից (ԽԵԹ) կամ կոնքային երակների թրոմբոզից[21]։ ԽԵԹ-ի դեպքում թրոմբի պոկման և արյան շրջանառության միջոցով տեղափոխման ռիսկը մեծ է։ Այս իրավիճակը ընկած է երակային թրոմբոէմբոլիա (VTE) տերմինի հիմքում։

Թրոմբոզի զարգացումը հիմնականում առաջանում է մի խումբ պատճառների արդյունքում, որոնք ամփոփված են Վիրխովի տրիադայում (արյան հոսքի խանգարում, երակների պատի և արյան մակարդման գործոնների խաթարում)։ Հաճախ առկա են մեկից ավելի ռիսկի գործոններ։

Հիմնական պատճառներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ի առաջին դեպքոից հետո, երկրորդային պատճառներ գտնելը սովորաբար արագ է ստացվում։ Միայն երբ ԹԷ-ի երկրորդ սրացումն է ի հայտ գալիս և, հատկապես, այն դեպքում, երբ դա առաջանում է հակակոագուլյանտ բուժման ֆոնի վրա, պետք է գտնել հիմքում ընկած այլ իրավիճակներ։ Սա ներառում է Վ-Լեյդենի գործոնի մուտացիայի համար կատարվող հետազոտությունը (թրոմբոֆիլիայի էկրանավորում), հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմինները, C և S սպիտակուցները և հակաթրոմբինի մակարդակը և այնուհետև, պրոթրոմբինի մուտացիան, մեթիլեն տետրահիդրոֆոլատ ռեդուկտազայի (ՄՏՀՖՌ) մուտացիան, 8-րդ մակարդման գործոնի կոնցենտրացիայի որոշումը և հազվադեպ հանդիպող մակարդելիության ժառանգական խանգարումները[22]։

Ախտորոշում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Համփթոնի սապատ` աջ թոքի ստորին բլթի թոքային էմբոլիայի ժամանակ

ԹԷ-ն ախտորոշելու համար անհրաժեշտ է վերանայել կլինիկական ախտանշանները, որոնք որոշում են առաջարկվող հետազոտությունների անհրաժեշտությունը[23]։ Նրանք, ովքեր ունեն ցածր ռիսկ, տարիքը 50-ից ցածր է, սրտի զարկերի հաճախականությունը ցածր է 100 զ/ր-ից, թթվածնի մակարդակը սենյակային օդում 94%-ից բարձր է և չկան ոտքերի այտուցվածություն, արյունային հազ, վերջին 4 շաբաթների ընթացքում կատարված վիրահատություն կամ տարած տրավմա, նախորդող արյան մակարդուկ կամ էստրոգենի օգտագործում, հետագա հետազոտությունների կարիք սովորաբար չեն ունենում[24]։

Եթե կա կասկած, դրան հետևում է պատկերմամբ ախտորոշումը՝ պարզելու հավանականության որոշումը թեստերի միջոցով, այսինքն կատարել պատկերում, եթե այլ հետազոտությունների արդյունքները ցույց են տալիս ԹԷ ախտորոշման հավանականություն[23][25][26]։

ԹԷ-ի ախտորոշումը առաջնակի հիմնված է հաստատված կլինիկական կրիտերիաների և ընտրված հետազոտությունների համակցության վրա, որովհետև հստակ կլինիկական արտահայտումների հիման վրա (շնչառության կարճացում, կրծքավանդակի ցավ) հնարավոր չէ վերջնական տարբերակիչ ախտորոշում իրականացնել կրծքավանդակի ցավի և շնչառության կարճության այլ պատճառների միջև։ Բժշկական պատկերում կայացնելու որոշումը հիմնված է կլինիկական փաստարկների վրա, որոնք են. բժշկական պատմությունը, ախտանշանները և ֆիզիկալ հետազոտությունների արդյունքները, որը հետևում է կլինիկական տվյալների գնահատմանը[4]։

Հավանական հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կլինիկական հավանականության կանխատեսման ամենատարածված և օգտագործվող եղանակը՝ Ուելսի սանդղակը, կլինիկական կանխատեսման կանոն է, որի օգտագործումը բարդացված է բազմաթիվ տարբերակներով հասանելի լինելու համար։ 1995 թվականին Ֆիլիպ Սթիվեն Ուելսը, ԹԷ-ի հավանականությունը կանխատեսելու համար ի սկզբանե զարգացրեց կանխատեսման կանոնը (գրականության տվյալների վրա հիմնված)` կլինիկական կրիտերիաների վրա հիմնվելով[27]։ Կանխատեսման կանոնը վերանայվել է 1998 թվականին[28]։ Այս կանխատեսման կանոնը հետագայում վերանայվել էր, երբ հաստատման ժամանակ պարզեցվել էր Ուելսի կողմից՝ 2000 թվականին[29]։ 2000 հրապարակումների մեջ Ուելսը առաջարկեց 2 տարբեր միավորային համակարգերն օգտագործել կրճատված (բաժանված) 2-ի կամ 4-ի, միևնույն կանխատեսման կանոնի հետ[29]։ 2001 թվականին Ուելսը հրապարակեց ավելի պահպանողական բաժանման օգտագործում՝ 2-ից 3 կատեգորիաներ ստեղծելու համար[30]։ Լրացուցիչ տարբերակի դեպքում ձևափոխված, ընդարձակված տարբերակն օգտագործվում է 2 թարմ բաժանում, բայց ներառվում է Ուելսի առաջարկած սկզբնական հետազոտությունների արդյունքները[27][28][31]։ Վերջերս, հետագա հետազոտությունները վերադարձրին Ուելսի ամենավաղ 4 միավորների բաժանման առաջարկը[29], որի արդյունքում ստեղծվեցին միայն 2 խմբեր[32]։

Կան ԹԷ-ի լրացուցիչ կանխատեսման կանոններ, ինչպես օրինակ՝ Ջենեվայի կանոնը։ Ավելի կարևոր է այն, որ ցանկացած կանոն կապված է հետադարձ թրոմբոէմբոլիզմի դեպքերի կրճատման հետ[33]։

Ուելսի սանդղակ[34].

  • կլինիկորեն կասկածելի խորանիստ երակների թրոմբոզ - 3.0 միավոր
  • այլ ախտորոշումը ավելի քիչ հավանական է, քան Թէ-ն - 3.0 միավոր
  • տախիկարդիա (սրտի զարկերի հաճախականությունը>100-ից) -1.5 միավոր
  • անշարժություն (3 օրից ավելի)/վիրահատություն նախորդ 4 շաբաթների ընթացքում-1.5 միավոր
  • նախկինում խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ ԹԷ- 1.5 միավոր
  • հեմոպտիզիս- 1.0 միավոր
  • չարորակ գոյացություներ` 6 ամիս հակաուռուցքային կամ ամոքիչ բուժում ստացած -1.0 միավոր

Ավանդական մեկնաբանություն[29][30][35].

  • ցուցանիշը > 6.0-ից - բարձր (59% հավանականություն`հիմնված համալիր տվյալների վրա)[36]
  • ցուցանիշը 2.0-ից 6,0 - միջին ( 29% հավանականություն`հիմնված համալիր տվյալների վրա)[36]
  • ցուցանիշը < 2.0-ից - ցածր (15% հավանականություն`հիմնված համալիր տվյալների վրա)[36]

Այլընտրանքային մեկնաբանություն[29][32]

  • ցուցանիշը > 4-ից - հավանական ԹԷ։ Կախված է ախտորոշիչ սկանավորումից։
  • ցուցանիշը` 4 կամ ցածր - ոչ հավանական ԹԷ։ Կախված D-դիմերից` բացառել ԹԷ-ն։

Ախտորոշիչ ալգորիթմների հանձնարարականները հրապարակված են PIOPED հետազոտողների կողմից, այնուամենայնիվ, այս հանձնարարականները չեն ազդում 64 շերտանի Բազմակի Որոշիչ Համակարգչային Շերտագրման (MDCT) հետազոտության օգտագործման վրա[36]։ Այս հետազոտողները խորհուրդ են տալիս ստորև նշված դասակարգումը։

  • Ցածր կինիկական հավանականություն։ Եթե D-դիմերը բացասական է, ԹԷ-ն բացառվում է։ Եթե D-դիմերը դրական է, կիրառել Բազմակի Որոշիչ Համակարգչային Շերտագրում (ԲՈՀՇ) և արդյունքների հիման վրա իրականացնել համապատասխան բուժում։
  • Միջին կինիկական հավանականություն։ Եթե D-դիմերը բացասական է, ԹԷ-ն բացառվում է։ Այնուամենայնիվ, հեղինակներին չի մտահոգում, որ բացասական ԲՈՀՇ-ն բացասական D-դիմերի հետ այս պարագայում կարող է 5 % հավանականությամբ կեղծ լինել։ Ենթադրաբար, 5% սխալի հաճախականությունը կնվազի 64 շերտանի ԲՈՀՇ-ի ավելի հաճախ օգտագործման դեպքում։ Եթե D-դիմերը դրական է, կիրառել ԲՈՀՇ և արդյունքների հիման վրա իրականացնել համապատասխան բուժում։
  • Բարձր կլինիկական հավանականություն։ Անցնել ԲՈՀՇ-ին։ Եթե դրական է`բուժել, եթե բացասական է, ԹԷ-ն բացառելու համար անհրաժեշտ են ավելի շատ հետազոտություններ։ D-դիմերի 750 միլիգրամ/լ-ից քիչ քանակը չի բացառում ԹԷ-ն նրանց մոտ, ովքեր ունեն բարձր ռիսկ[37]։

ԹԷ-ի բացառման չափանիշներ

Թոքային էմբոլիայի բացառման չափանիշները (ԹԷԲՉ) օգնում են գնահատել, թե ում մոտ է թոքային էմբոլիան կասկածելի, բայց՝ ոչ հավանական։ Ի տարբերություն Ուելսի և Ջենեվայի ցուցանիշների, որոնք կլինիկական կանխատեսման կանոններ են` նախատեսված կասկածելի ԹԷ-ով մարդկանց մոտ ռիսկը շերտավորելու (դասակարգելու) համար, ԹԷԲՉ-ի կանոնները կազմված են ԹԷ-ի ռիսկը բացառելու համար, երբ բժիշկը արդեն դասակարգել է նրանց ցածր ռիսկի խմբում։

Ցածր ռիսկի խմբի մարդիկ, առանց որևէ բացառման չափանիշի, կարող են չենթարկվել հետագա հետազոտությունների. թթվածնով ցածր հագեցվածություն (սատուրացիա), SaO2 < 95%-ից, ոտքի միակողմանի այտուցվածություն, արյունային հազ, նախորդող խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ ԹԷ, վերջերս կատարված վիրահատություն կամ ստացած տրավմա, տարիքը > 50-ից, հորմոնի օգտագործում, սրտի զարկերի հաճախության արագացում։ Այս որոշումը հիմնավորվում է նրանով, որ լրացուցիչ հետազոտությունները (կրծքավանդակի ՀՇ անգիոգրաֆիա) կարող են պատճառել ավելի մեծ վնաս (ճառագայթման և ցայտներանգային նյութերի ազդեցություն), քան ԹԷ-ն, որն ունի ցածր ռիսկ[38]։

ԹԷԲՉ-ը ունեն 97.4% զգայունություն և 21.9% սպեցիֆիկություն, իսկ կեղծ բացասական դեպքերի հաճախականությունը կազմում է 1.0% (16/1666)[39]:

Արյան հետազոտություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թէ-ի ցածր կամ միջին կասկածով մարդկանց մոտ D-դիմերի մակարդակը (որոշվում է արյան հետազոտությամբ) բավական է Թէ-ի հավանականությունը բացառելու համար, եթե 3 ամսվա թրոմբոէմբոլիկ պատահարների ռիսկը կազմում է 0.14%[40]: D-դիմերը բարձր զգայունությամբ, բայց ոչ սպեցիֆիկ թեստ է (սպեցիֆիկությունը մոտ 50%)։ Այլ կերպ ասած, դրական D-դիմերը համարժեք չէ ԹԷ-ին, բայց բացասական D-դիմերը ԹԷ-ի բացակայության վստահելի ցուցանիշ է[41]։ Սովորաբար, սահմանը 500 մգ/լ-ն է, չնայած սրա տատանումները հիմնված են փորձի վրա[42]։ Այնուամենայնիվ, նրանք ովքեր ունեն 50-ից բարձր տարիք, խորհուրդ է տրվում սահմանային արժեքը փոխել պացիենտի տարիքի հետ` 10մգ/լ-ով բազմապատկվելով (կատարված փորձի հաշվարկների վրա), քանի որ դա նվազեցնում է կեղծ դրական հետազոտությունների թիվն առանց ԹԷ-ի ցանկացած լրացուցիչ դեպքեր բաց թողնելու[24][42][43]։

Երբ ԹԷ-ն կասկածելի է, արյան մի քանի հետազոտություններ են կատարվում, որպեսզի բացառեն ԹԷ-ի երկրորդային պատճառները։ Դրանք ներառում են արյան ընդհանուր քննությունը, մակարդման վիճակը` կոագուլոգրամման (PT, aPTT, TT), և որոշ սկրինինգային թեստեր (էրիթրոցիտների նստեցման արագության, լյարդային ֆերմենտների, էլեկտրոլիտների որոշում, երիկամային ֆունկցիայի գնահատում)։ Եթե դրանցից որևէ մեկը նորմայից շեղված է, հետագա հետազոտությունները կարող են երաշխավորված լինել[44]։

Տրոպոնինի մակարդակը ԹԷ-ի ժամանակ բարձրացած է և կազմում է 16-47%[45]։

Պատկերում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սովորաբար այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ԹԷ-ի բարձր ռիսկ, բժշկական պատկերումը օգտակար է ԹԷ-ի ախտորոշման հաստատման կամ ժխտման համար` պարզ, առաջին շարքի հետազոտություների կատարումից հետո[23][25][46]։ Բժշկական ասոցիացիաները խորհուրդ են տալիս հետազոտություններ, ինչպես օրինակ D-դիմերը, որպես պատկերման անհրաժեշտության որոշման առաջին աջակից, և պատկերումը կարող է կատարվել, եթե այլ հետազոտություները հաստատում են ԹԷ-ի միջին կամ բարձր հավանականություն[25][46]։

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան մեծ թվով մարդկանց շրջանում խորհուրդ է տրվում որպես առաջին շարքի ախտորոշիչ պատկերում[47]։

Ստորին վերջույթների ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է հաստատել ԹԷ-ի առկայությունը, բայց չի կարող հերքել այն[48]։

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիա

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան (ՀՇԹԱ) Համակարգչային Շերտագրման օգտագործմամբ ստացված թոքային անգիոգրամմա է` ճառագայթային ցայտներանգային նյութով, այլ ոչ թե աջ սրտի կաթետերիզացիայով։ Դրա առավելություններն են` կլինիկական համազորությունը, ոչ ինվազիվ իրականացումը, մարդկանց համար մատչելիությունը և հնարավորությունը` թոքերի այլ հիվանդությունների հետ տարբերակիչ ախտորոշում իրականացնել, երբ այդ դեպքերում չկա ԹԷ։

  • ՀՇ սկանավորման վրա թոքային էմբոլիան կարող է դասակարգվել զարկերակային ծառի մակարդակին համապատասխան։
    ՀՇ սկանավորման վրա թոքային էմբոլիան կարող է դասակարգվել զարկերակային ծառի մակարդակին համապատասխան։
  • Երկկողմանի սեգմենտային և ենթասեգմենտային թոքային էմբոլներ
    Երկկողմանի սեգմենտային և ենթասեգմենտային թոքային էմբոլներ
  • ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան ցույց է տալիս << թամբաձև էմբոլ>>`գլխավոր թոքային զարկերակի բիֆուրկացիայի մակարդակին և այն ծանրաբեռնում է երկու կողմի բլթային զարկերակները։
    ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան ցույց է տալիս << թամբաձև էմբոլ>>`գլխավոր թոքային զարկերակի բիֆուրկացիայի մակարդակին և այն ծանրաբեռնում է երկու կողմի բլթային զարկերակները։
  • Վաղեմի թոքայի էմբոլիան (սպիտակ սլաք) պատճառ է դարձել թոքի ինֆարկտի (սև սլաք), որը երևում է հետադարձ պսակի ախտանիշի տեսքով։
    Վաղեմի թոքայի էմբոլիան (սպիտակ սլաք) պատճառ է դարձել թոքի ինֆարկտի (սև սլաք), որը երևում է հետադարձ պսակի ախտանիշի տեսքով։

ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիայի ճշգրտության գնահատումը խանգարվում է բազմորոշիչ ՀՇ-ի (ԲՈՀՇ) որոշիչ շարքերի թվերի արագ փոփոխությունների հետևանքով[49]։ Կոհորտային հետազոտության տվյալների համապատասխան` մեկ շերտանի սպիրալային ՀՇ-ը կարող է օգնել կասկածելի ԹԷ-ով մարդկանց շրջանում ախտորոշման հարցում[50]։ Այս հետազոտության զգայունությունը կազմել է 69%, իսկ սպեցիֆիկությունը` 84%։ Հետազոտության հայտնաբերման տարածվածությունը եղել է 32%, դրական կանխատեսման արժեքը` 67.0% և բացասական կանխատեսման արժեքը` 85,2%։ Այնուամենայնիվ, հետազոտության արդյունքները կարող են կողմնակալ լինել` միության հակումնեից ելնելով, այդ ժամանակից ի վեր ԹԷ-ի վերջնական ախտորոշումը կատարվել է ՀՇ սկանավորմամբ։ Հեղինակները նշում են, որ բացասական մեկ շերտանի ՀՇ սկանավորումը անբավարար է ԹԷ-ն բացառելու համար։ Մեկ այլ առանձին հետազոտություն` 4 և 16 շերտանի սկանավորումներով, հաղորդել է 83% զգայունություն և 96% սպեցիֆիկություն, որը նշանակում է, որ այն լավ հետազոտություն է ԹԷ-ն բացառելու համար, եթե այն տեսանելի չէ սպատկերմամբ, ինչպես նաև այն շատ լավ հետազոտություն է ԹԷ-ն հաստատելու համար, եթե այն երևում է սկանավորմամբ։ Հետազոտողները նշում են, որ լրացուցիչ թեստերը անհրաժեշտ են, եթե կլինիկական հավանականությունը սկանավորման արդյունքների հետ չի համապատասխանում[51]։ ՀՇ թոքային անգիոգրաֆիան չի զիջում V/Q սկանավորմանը, և հայտնաբերում է ավելի շատ էմբոլներ (առանց ելքի պարտադիր բարելավման)՝ V/Q սկանավորման համեմատ[52]։

Վենտիլացիոն/պերֆուզիոն սկանավորում

Վենտիլացիոն-պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիա (A) 20 մԿյուրի Քսենոն-133 գազի ներշնչումից հետո, սցինտիգրաֆիկ պատկերը ստացվել է հետին պրոյեկցիայով, ցույց է տալիս թոքերում միանման օդափոխություն: (B) 4 մԿյուրի Տեխնեցիում-99մ-պիտակավորված ալբումին-ի ներերակային ներմուծումից հետո, սցինտիգրաֆիկ պատկերը ստացվել է հետին պրոյեկցիայով: Այս և այլ պատկերները ցույց են տալիս իջած ակտիվություն բազմաթիվ հատվածներում

Վենտիլացիոն/պերֆուզիոն սկանավորումը (թոքի սցինտիգրաֆիա կամ V/Q սկանավորում) ցույց է տալիս թոքի որոշ հատվածներ, որոնք վենտիլացվում են (օդափոխվել), բայց պերֆուզիան (արյան հոսքը) խանգարված է (մակարդուկի պատճառով առաջացած խցանում)[16]։ Այս հետազոտությունը այնքան ճշգրիտ է, որքան բազմորոշիչ ՀՇ-ն, բայց ավելի քիչ է օգտագործվում, քանի որ ՀՇ տեխնոլոգիան ունի մեծ մատչելիություն։ Այն մասնավորապես կիրառվում է այն անձանց շրջանում, ովքեր ունեն ալերգիա` յոդային ցայտներանգային նյութերի նկատմամբ, իջած երիկամային ֆունկցիա, հղիություն (այն ավելի քիչ է ճառագայթում ՀՇ-ի համեմատ)[53][54][55]։ Հետազոտությունը կարող է կատարվել հարթ երկտարածական նկարահանմամբ կամ մեկ ֆոտոն էմիսսիոն շերտագրմամբ (ՄՖԷՇ), որը հնարավորություն է տալիս կատարել եռտարածական նկարահանում[47]։ Հիբրիդային սարքերը միավորում են ՄՖԷՇ-ն և ՀՇ-ն (ՄՖԷՇ/ՀՇ) և ապագայում հնարավորություն կտան հայտնաբերել անատոմիական բնութագրով ցանկացած խանգարում։

Ցածր հավանականության ախտորոշիչ թեստեր/ոչ ախտորոշիչ թեստեր

Հաճախ կատարվող ԹԷ-ի համար ոչ զգայուն հետազոտություններ, որոնք սակայն կարող են ախտորոշիչ լինել.

  • կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան հաճախ կիրառվում է շնչառության կարճացում ունեցող մարդկանց շրջանում այլ պատճառները բացառելու համար, ինչպես օրինակ՝ կանգային սրտային անբավարարությունը կամ կողի կոտրվածքը։ ԹԷ-ի դեպքում ռենգեն պատկերը հազվադեպ է նորմալ լինում[56], բայց սովորաբար բացակայում են այն նշանները, որոնք կենթադրեն ԹԷ ախտորոշումը (օրինակ` Ուեստերմարկի նշան, Համփթոնի սապատ)
  • ստորին վերջույթների ուլտրաձայնային սոնոգրաֆիա, հայտնի որպես ոտքերի դոպլեր հետազոտություն, խորանիստ երակների թրոմբոզի հայտնաբերման նպատակով։ Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերված խորանիստ երակների թրոմբոզը հիմք է հակամակարդիչ բուժում սկսելու համար և այս դեպքում չեն պահանջվում V/Q կամ սպիրալային ՀՇ սկանավորում (խորանիստ երակնեի թրոմբոզի և ԹԷ-ի միջև առկա մեծ կապի պատճառով)։ Սա կարող է հղիության ընթացքում հիմնավոր մոտեցում լինել, որի դեպքում այլ մոդելացիաները կարող են բարձրացնել դեռևս չծնված երեխայի մոտ արատների առաջացման ռիսկը։ Այնուամենայնիվ, բացասական սկանավորումը չի բացառում ԹԷ-ն, և ցածր ճառագայթման չափաբաժնով սկանավորում կարող է պահանջվել, եթե մայրը համարվում է ԹԷ-ի բարձր ռիսկ ունեցող։ Ոտքերի ուլտրաձայնային հետազոտություւնը հիմնականում օգտագործվում է խորանիստ երակների թրոմբոզի ախտանշաններ ունեցող մարդկանց շրջանում[55]։

Ֆլուորոսկոպիկ թոքային անգիոգրաֆիա

Սելեկտիվ թոքային անգիոգրամման ցույց է տալիս մակարդուկ (նշված է A), որը ձախ գլխավոր թոքային զարկերակի կենտրոնական խցանման պատճառ է դարձել: ԷՍԳ-ի արդյունքը պակերված է ներքևում:

Ըստ պատմական տվյալների, ԹԷ-ի ախտորոշման ոսկե ստանդարտն էր ֆլուորոսկոպիայով կատարված թոքային անգիոգրաֆիան, բայց այն դադարեց օգտագործվել, քանի որ բարձրացավ ոչ ինվազիվ տեխնոլոգիաների մատչելիությունը, որոնք առաջարկում են պարզ ախտորոշիչ ճշգրտություն[57]։

Էլեկտրասրտագրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԷՍԳ-ի կիրառումը առաջին հերթին կապված է կրծքավանդակի ցավի այլ պատճառները բացառելու հետ[58]։ ԷՍԳ-ը կրծքավանդակի ցավ ունեցող մարդկանց շրջանում առաջնային հետազոտության եղանակն է` սրտամկանի ինֆարկտի արագ ախտորոշման համար, և շատ կարևոր է տարբերակիչ ախտորոշման տեսանկյունից։ Չնայած, ԷՍԳ-ի վրա ԹԷ-ի ժամանակ կարող են փոփոխություններ հայտնաբերվել, այն սպեցիֆիկ կամ զգայուն բավարար ցուցանիշ չէ ԹԷ-ն բացառելու համար[58]։ ԷՍԳ-ն կարող է ցույց տալ աջ սրտի ծանրաբեռնվածության նշաններ կամ սուր թոքային սիրտ` (cor pulmonale) մեծ թոքային էմբոլների դեպքում։ Դասական նշաններն են․ խորը S ատամիկ` առաջին արտածման մեջ, խորը Q ատամիկ` երրորդ արտածման մեջ, և շրջված T ատամիկը` երրորդ արտածման մեջ (S1Q3T3), որոնք ի հայտ են գալիս ԹԷ ունեցող մարդկանց 12-50%-ի մոտ, մինչդեռ կարող են դիտվել ԹԷ չունեցողների 12%-ի մոտ[59][60]։

Սրանք սովորաբար առկա են մարդկանց մինչև 20%-ի մոտ, սակայն կարող են ի հայտ գալ նաև այլ սուր իրավիճակների ժամանակ, և ի վերջո, սահմանափակել ախտորոշման արժեքը։ Ամենաշատ հանդիպող ԷՍԳ նշաններն են սինուսային տախիկարդիան, սրտի առանցքի աջ թեքումը և Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարումը[61]։ Սինուսային տախիկարդիան, այնուամենայնիվ, հայտնաբերվում է ԹԷ ունեցող մարդկանց միայն 8-69%-ի մոտ[62]։

ԹԷ-ի հետ կապված ԷՍԳ տվյալները կարող են վատ կանխատեսում ունենալ, եթե հայտնաբերվեն աջ սրտային ծանրաբեռնվածության մասին խոսող 6 նշաններ (սրտի զարկերի հաճախականությունը > 100 զարկ/րոպեից, S1Q3T3, շրջված T ատամիկ V1-V4 արտածումներում, ST էլևացիա aVR-ում, Հիսի խրձի աջ ոտիկի լրիվ պաշարում և նախասրտերի ֆիբրիլացիա)։ Դրանք կապված են արյան շրջանառության խանգարման (շոկ) և մահվան բարձր ռիսկի հետ[63]։

Շրջված T ատամիկը V1-V3 արտածումներում կարող է դիտվել ԹԷ-ի կամ սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում։ ԹԷ-ի ժամանակ ԷՍԳ պատկերի վրա դիտվում է շրջված T ատամիկ երկրորդ և aVF արտածումներոում, իսկ սրտամկանի ստորին պատի ինֆարկտի դեպքում երկրորդ և aVF արտածումներում շրջված T ատամիկ չի լինում[64]։

ԹԷ-ով պացիենտի Էլեկտրասրտագրություն, որում առկա են սինուսային տախիկարդիա`100 զարկ րոպեում, խորը S ատամիկ` առաջին արտածման մեջ, միջին խորության Q ատամիկ` երրորդ արտածման մեջ, շրջված T ատամիկ` երրորդ, V1, V3 արտածումներում։

Էխոսրտագրություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զանգվածային և ենթազանգվածային ԹԷ-ի դեպքում, սրտի աջ հատվածի դիսֆունկցիան տեսանելի է էխոսրտագրությամբ։ Այն թոքային զարկերակի ծանր խցանման ցուցանիշ է, և աջ փորոքը`ցածր ճնշմամբ պոմպը, ի զորու չէ հաղթահարել այդ ճնշումը։ Որոշ հետազոտություններ (տես ներքևում) ենթադրում են, որ այս հայտնաբերումը կարող է թրոմբալուծման ցուցում լինել։ ԹԷ-ի կասկածով ոչ բոլոր մարդկանց է ցուցված կատարել էխոսրտագրություն, բայց տրոպոնինի և ուղեղային նատրիում ուրետիկ պեպտիդի բարձր մակարդակները կարող են մատնանշել սրտային ծանրաբեռնվածությունը և հիմնավորել էխոսրտագրության անհրաժեշտությունը[65] և կարևոր լինել պրոգնոզի համար[66]։

Էխոսրտագրությամբ աջ փորոքի հատուկ արտահայտումը ներկայանում է որպես Մաք Քոննելլսի նշան։ Այն իրենից ներկայացնում է միջին աջ փորոքային ազատ պատի ակինեզիա (անշարժություն և գագաթի նորմալ շարժունակություն)։ Այս ֆենոմենն ունի 77% զգայունություն և 94% սպեցիֆիկություն` աջ փորոքային դիսֆունկցիայի հիման վրա ԹԷ-ի ախտորոշման համար[67]։

  • Սրտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տալիս ԹԷ-ի նշաններ[68]։
  • Սրտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տալիս ԹԷ-ի նշաններ[68]։

Կանխարգելում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ն կարելի է կանխարգելել նրա ռիսկի գործոնների միջոցով։ Հիվանդանոց ընդունված մարդիկ հնարավոր է բուժում ստացած լինեն, ներառյալ ոչ ֆրակցիոն հեպարին, ցածր մոլեկուլյար զանգվածով հեպարինը (ՑՄԶՀ) կամ ֆոնդապարինուքս և հակաթրոմբոտիկ գուլպաներ` խորանիստ երակների թրոմբոզի ժամանակ թրոբի պոկման և դեպի թոքեր տեղափոխման ռիսկի կրճատման նպատակով։

Նախկինում ԹԷ ունեցողների մոտ, որոնք ավարտել են վարֆարինի ստացումը, ախտադարձերը կանխարգելելու համար օգտագործվում է երկարատև ազդեցության ասպիրինը[69]։

Բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հակակոագուլյանտ թերապիան ԹԷ-ի հիմնական բուժումն է։ Սուր դեպքերում կարող է պահանջվել աջակցող բուժում, ինչպես օրինակ՝ թթվածին կամ ցավազրկում։ Մարդիկ հաճախ ընդունվում են հիվանդանոց բուժման սկզբնական փուլերում և հակված են մնալ ստացիոնար պայմաններում այնքան ժամանակ, մինչև պրոթրոմբինային ժամանակը (INR) կհասնի թերապևտիկ մակարդակին։ Այնուամենայնիվ, ցածր ռիսկ ունեցող դեպքերը հսկվում են տանը և ստանում հիմնական բուժում՝ խորանիստ երակների թրոմբոզի համար[69][70]։ Մի մոտեցման տարբերությունը մյուսի նկատմամբ թույլ է ուսումնասիրված[71]։

Հակամակարդիչ բուժում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սովորաբար, հակամակարդիչ բուժումը հիմնականն է։ Սկզբում ցուցված են ոչ ֆրակցիոն հեպարինը (ՈՖՀ), ցածր մոլեկուլյար զանգվածով հեպարինը (ՑՄԶՀ) կամ ֆոնդապարինուքսը, այնուհետև վարֆարին, ացենոկոումարոլ կամ ֆենպրոկոումոն, որոնք կարելի է ընդունել ծանր սիմտոմներով ընթացող օրերի դեպքում (քանի դեռ պացիենտը գտնվում է հիվանդանոցում)։ Կոչրեյնի Համակցության կողմից կատարված ռանդոմիզացված հսկված տվյալների համաձայն` ՑՄԶՀ-ը կարող է կրճատել ԹԷ-ով մարդկանց մոտ արյունահոսությունը, ի տարբերություն ՈՖՀ-ի[72]։ Նույն տվյալների համաձայն` ՑՄԶՀ-ն նվազեցնում է հետադարձ թրոմբոտիկ բարդությունների առաջացոման ռիսկը և կրճատում թրոմբի չափերը, ի տարբերություն հեպարինի։ ՑՄԶՀ-ով և ՈՖՀ-ով բուժում ստացած հիվանդների մոտ գրանցված մահվան դեպքերի միջև տարբերություններ չեն եղել։

Վարֆարինային բուժումը հաճախ պահանջում է դեղաչափի հաճախակի ճշգրտում և միջազգային նորմալիզացված միավորի` պրոթրոմբինային ժամանակի (INR) մոնիտորինգ։ ԹԷ-ի դեպքում INR-ի 2.0-ից 3.0 միջակայքում ընկած արժեքները համարվում են իդեալական։ Եթե վարֆարինային բուժման պարագայում առաջանում է ԹԷ-ի սրացում, INR-ը կարող է բարձրացած լինել օրինակ` 2.5-3.5, (եթե կան հակացուցումներ) կամ հակակոագուլյանտը կարող է փոխված լինել մեկ այլով, օրինակ` ՑՄԶՀ-ով։

Այն պացիենտների մոտ, որոնց դեպքում ԹԷ-ի հիմքում ընկած է չարորակ գոյացության առկայությունը, ՑՄԶՀ-ով բուժումը ավելի նախընտրելի է վարֆարինի նկատմամբ։ Այն շարունակվում է 6 ամիս, որից հետո հնարավոր է որոշել, թե համակարադիչներից որն է պահանջվում կիրառել այդ պարագայում[73]։

Հղիության ընթացքում և ծննդաբերությունից հետո ևս 6 շաբաթ նշանակվում է ՑՄԶՀ, որպեսզի խուսափենք վարֆարինի հայտնի տերատոգեն ազդեցությունից` հատկապես հղիության սկզբնական շրջաններում[55][74]։

Վարֆարինային թերապիան սովորաբար շարունակվում է 3-6 ամիս կամ ամբողջ կյանքի ընթացքում, եթե կա նախորդող խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ թոքային էմբոլներ։ Բուժման վերջում D-դիմերի ոչ նորմալ մակարդակը կարող է ազդանշան հանդիսանալ բուժման շարունակման համար`չմակածված թոքային էմբոլներով պացիենտների շրջանում[75]։ Փոքր թրոմբներ ունեցող պացիենտների մոտ (հայտնի որպես սուբսեգմենտալ թոքային էմբոլներ) հակամակարդիչ բուժման արդյունավետությունը հայտնի չէ[71]։

Թրոմբալուծում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Զանգվածային ԹԷ-ն պատճառ է դառնում հեմոդինամիկ անկայունության (շոկ կամ/և ցածր զարկերակային ճնշում, սահմանվում է որպես սիստոլիկ զարկերակային ճնշման իջեցում 90 մմսս-ից կամ ճնշումը իջնում է 40 մմսս-ով 15 րոպեից ավել, եթե այն չի առաջացել առիթմիայի, հիպովոլեմիայի կամ սեպսիսի հետևանքով), որը թրոմբալուծման ցուցում է։ Այն թրոմբի լուժումն է ֆերմենտային քայքայման միջոցով։ Այս դեպքում այն ամենամատչելի բուժումն է` հակացուցումների բացակայության դեպքում և խորհուրդ է տրվում կլինիկական ուղեցույցների կողմից[26][73][76]։ Սա ցուցված է նաև ախտորոշված ԹԷ-ով հիվանդների մոտ սրտի կանգի պարագայում[77]։

Կաթետերով ուղղորդված թրոմբալուծումը (CDT) նոր գործիքային հետազոտություն է, որն ավելի անվտանգ և էֆեկտիվ է զանգվածային թոքային էմբոլիաների դեպքում։ Այն ներմուծվում է երակային համակարգ` երակում կաթետր տեղադրելուց հետո և ուղղորդվում երակի միջով մինչև թոքային արյան շրջանառությունում առկա թոքային էմբոլի տեղակայման վայրը`ֆլուորոսկոպիկ պատկերավորման օգնությամբ։ Կաթետերի միջոցով ներմուծվում է արյան մակարդուկը լուծող դեղորայքը, որպեսզի թոքային էմբոլի շրջանում ստեղծվի թրոմբալուծիչի բարձր կոնցենտրացիա։ CDT-ն կատարվում է ինտերվենցիոն ճառագայթաբանների կամ անոթային վիրաբույժների կողմից և CDT-ով ապահովված կենտրոններում։ Այն կարող է առաջարկված լինել որպես առաջին շարքի բուժում[78]։ Կաթետեր օգտագործող ուլտրաձայնային հետազոտության օգնությամբ կատարվող թրոմբալուծումը գտնվում է ուսումնասիրության փուլում[79]։

Դեռևս քննարկվում է թրոմբալուծման կիրառումը ոչ զանգվածային թոքային էմբոլիաների պարագայում[80]։ Որոշ հետազոտողներ գտնում են, որ բուժումը իջեցնում է մահվան ռիսկը և բարձրացնում արյունահոսությունների առաջացման ռիսկը, ներառյալ ներգանգային արյունազեղումները[81]։ Այլ հետազոտողներ գտնում են, որ բուժումը չի իջեցնում մահվան ռիսկը[82]։

Ստորին սիներակի ֆիլտր[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ստորին սիներակի ֆիլտր

Կան երկու իրավիճակներ, երբ ստորին սիներակի վրա դրվող ֆիլտրն ունի առավելություններ. այն պացիենտները, որոնց համար հակացուցված է հակամակարդիչ բուժումը (օրինակ` մեծ ծավալով վիրահատությունից կարճ ժամանակ անց) կամ այն պացիենտները, ովքեր չնայած հակամակարդիչ բուժմանն ունեն թոքային էմբոլներ[73]։ Այս դեպքերում, այն կարող է տեղադրվել, որպեսզի կանխվի առկա կամ նոր առաջացող թրոմբի պոկումը և տեղափոխումը դեպի թոքային զարկերակ և դրա խցանումը[73]։ Չնայած տեսական առավելություններին` էֆեկտիվության մասին տվյալները շատ քիչ են[83]։

Ստորին սիներակի ֆիլտրը պետք է հեռացվի այն դեպքում, երբ հիվանդությունը հնարավոր է դառնում հսկել հակամակարդիչ բուժմամբ[73]։ Չնայած ժամանակակից ֆիլտրների դեպքում հաշվի են առնված հնարավոր բարդությունների կանխումը, սակայն դրանք լիարժեք կարող են կանխվել ֆիլտրի հեռացման պարագայում։ Ֆիլտրի երկարատև տեղադրման մասին տվյալներ հայտնի չեն[83]։

Վիրահատություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

ԹԷ-ի վիրահատական բուժումը (թրոմբէկտոմիա) տարածված չէ` վատ և ոչ երկարատև ելքերի պատճառով։ Այնուամենայնիվ, վերջերս վերանայվել է վիրահատական բուժման տեխնիկան` ի շահ մի խումբ պացիենտների վիճակի լավացման[84]։ Քրոնիկ թոքային էմբոլիան հանգեցնում է թոքային հիպերտենզիայի առաջացման (հայտնի որպես խրոնիկ թրոմբոէմբոլիկ հիպերտենզիա), որը բուժվում է վիրահատական միջամտությամբ` հայտնի որպես թոքային թրոմբէնդարտերէկտոմիա։

Համաճարակաբանություն[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային էմբոլիան յուրաքանչյուր տարի ԱՄՆ-ում հանդիպում է ավելի քան 600.000 մարդկանց շրջանում[14]։ Արդյունքում ԱՄՆ-ում տարվա ընթացքում դիտվում են 50.000-ից[14] 200.000 մահվան դեպքեր[15]։ Հոսպիտալացված մարդկանց մոտ ռիսկը կազմում է 1%[85]։ ԱՄՆ-ում վերջին 25 տարվա ընթացքում մահացու թոքային էմբոլիայի դեպքերի թիվը նվազել է` 6%-ից դառնալով 2%[15]։

Կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային զարկերակի վրա երևում է մեծ թամբաձև թրոմբ (սպիտակ սլաք):

Թոքային էմբոլիայի ախտանշանային ձևերի 5-10%-ից քիչ դեպքերը մահացու են ախտանշանների սկսվելուց հետո առաջին 1 ժամվա ընթացքում[26][77]։

Ռիսկերի դասակարգման համար օգտագործվում են մի քանի ցուցանիշներ, որոնք նույնպես կախված են անբարենպաստ ելքերի կանխատեսումից։ Դրանք ներառում են զարկերակային ճնշման անկումը, սրտածին շոկը, սինկոպեն, աջ փորոքային դիսֆունկցիայի արտահայտումը և սրտային ֆերմենտների[26] մակարդակների բարձրացումը։ Որոշ ԷՍԳ փոփոխություններ, ներառյալ S1Q3T3, նույնպես կորելացվում են վատ, կարճատև կանխատեսման հետ[20]։ Կարող են լինել նաև այլ պացիենտ-կապված գործոններ, ինչպես օրինակ, Թոքերի Խրոնիկ Օբստրուկտիվ Հիվանդությունը և խրոնիկ սրտային անբավարարությունը, որոնք նույնպես մեծ դեր ունեն կանխտեսման գործում[26]։

Կանխատեսումը կախված է ախտահարված թոքի ծավալից և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունից, քրոնիկ էմբոլիզացիան կարող է հանգեցնել թոքային հիպերտենզիայի առաջացման։ Զանգվածային թոքային էմբոլիայից հետո, եթե հաջողվել է փրկել հիվանդի կյանքը, էմբոլիան պետք է տարրալուծել։ Արյան մակարդուկը կարող է լուծվել ֆիբրինոլիզի շնորհիվ կամ այն կարող է ձևավորվել և ռեկանալիզացվել (թրոմբի մեջ նոր անցուղիներ են ձևավորվում)։ ԹԷ-ից հետո առաջին կամ երկրորդ օրվա ընթացքում արյան հոսքը շատ արագ վերականգնվում է[86]։ Դրանից հետո բարելավումը դանդաղում է և որոշակիորեն մնում անփոփոխ։ Հակասություններ կան այն մասին, թե արդյոք անհրաժեշտ է բուժել ենթասեգմենտային թոքային էմբոլիան[87] և որոշ տվյաներ վկայում են, որ ենթազանգվածային թոքային էմբոլիայով պացիենտները կարող են ունենալ ավելի բարենպաստ կանխատեսում` բուժման բացակայության պարագայում[51][88]։

Հակամակարդիչ բուժման դադարեցման դեպքում մահաբեր թոքային էմբոլիայի ռիսկը 1 տարվա ընթացքում կազմում է 0.5%[89]:

Չբուժված ԹԷ-ի դեպքում գնահատվում է մոտ 26% մահացություն։ Այս տվյալը հրապարակվել է Բարրիթի և Ջորդանի կողմից 1960 թվականին կատարված հետազոտության շնորհիվ, որը համեմատում էր ԹԷ-ի հսկումը` հակամակարդիչ և պլացեբո ստացող խմբերում։ Բարրիթն ու Ջորդանը ներկայացրեցին իրենց հետազոտությունը 1957 թվականին՝ Բրիստոլ Արքայական հիվանդանոցում։ Այս հետազոտության արդյունքները այնքան համոզիչ էին, որ էթիկական նորմերից ելնելով, այն այլևս երբեք չկրկնվեց։ Ասվում էր, որ մահացության 26% ցուցանիշը` պլացեբո ստացած խմբում չափազանցված է եղել, քանի որ այդ ժամանակ տեխնիկական չհագեցվածությամբ պայմանավորված կարող էին որոշվել միայն ծանր աստիճանի ԹԷ-ի դեպքերը։

Մահացության կանխատեսում[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թոքային էմբոլիայի մահացության ցուցանիշը (PESI) և Թոքային էմբոլիայի մահացության ցուցանիշի պարզեցված (sPESI) միավորային համակարգերը կարող են գնահատել պացիենտների մահացությունը։ Ջենեվայի կանխատեսման կանոնը և Ուելսի սանդղակը օգտագործվում են նախքան հետազոտությունների կիրառումը` հիվանդների մոտ ԹԷ-ի կանխատեսումը հաշվարկելու նպատակով։ Այս միավորները օգտագործում են կլինիկական ախտանշանների հիման վրա կատարված դատողություններից ելնելով` ախտորոշման տեսակի և բուժման ընտրության հարցերում կողմնորոշվելու համար[90]։ PESI ալգորիթմը բաղկացած է 11 առանցքային կլինիկական փոփոխականներից[91]։ Դրանց միջոցով ստացված արդյունքները դասակարգվում են 5 դասերի, ( I-V) 30 օրվա մահացության կանխատեսմամբ` սկսած 1%-ից մինչև 24.5%: Նրանք, ովքեր ընդգրկվում են I և II խմբերում, ունեն ցածր ռիսկ, իսկ III-V խմբերում գտնվող պացիենտները պատկանում են բարձր ռիսկի խմբին[91]։

Ծանոթագրություններ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 «What Is Pulmonary Embolism?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 12-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  2. ↑ «What Are the Signs and Symptoms of Pulmonary Embolism?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 9-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  3. ↑ Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (7 ed.). New York: McGraw-Hill Companies. էջ 432. ISBN 978-0-07-148480-0.
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 Goldhaber SZ (2005). «Pulmonary thromboembolism». In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, և այլք: (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. էջեր 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 «Who Is at Risk for Pulmonary Embolism?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ փետրվարի 15-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  6. ↑ «What Causes Pulmonary Embolism?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ ապրիլի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  7. ↑ Pantaleo, G; Luigi, N; Federica, T; Paola, S; Margherita, N; Tahir, M (2014). «Amniotic fluid embolism: review». Current Pharmaceutical Biotechnology. 14 (14): 1163–7. doi:10.2174/1389201015666140430161404. PMID 24804726.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 «How Is Pulmonary Embolism Diagnosed?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ ապրիլի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  9. ↑ «Other Names for Pulmonary Embolism». 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 16-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  10. ↑ «How Can Pulmonary Embolism Be Prevented?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ ապրիլի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 «How Is Pulmonary Embolism Treated?». NHLBI. 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 9-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  12. ↑ «Living With Pulmonary Embolism». 2011 թ․ հուլիսի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ ապրիլի 7-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 12-ին.
  13. ↑ Raskob, GE; Angchaisuksiri, P; Blanco, AN; Buller, H; Gallus, A; Hunt, BJ; Hylek, EM; Kakkar, A; Konstantinides, SV; McCumber, M; Ozaki, Y; Wendelboe, A; Weitz, JI; ISTH Steering Committee for World Thrombosis, Day (2014 թ․ նոյեմբեր). «Thrombosis: a major contributor to global disease burden». Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 34 (11): 2363–71. doi:10.1161/atvbaha.114.304488. PMID 25304324.
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 Rahimtoola A, Bergin JD (2005 թ․ փետրվար). «Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management». Current Problems in Cardiology. 30 (2): 61–114. doi:10.1016/j.cpcardiol.2004.06.001. PMID 15650680.
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN (2010). Basic Pathology. New Delhi: Elsevier. էջ 98. ISBN 978-81-312-1036-9.
  16. ↑ 16,0 16,1 Lewis, S; Dirksen, S; Heitkemper, M; Bucher, L (2014). Medical-surgical nursing: Assessment and management of clinical problems (9 ed.). St. Louis, MO: Elsevier Mosby. էջ 552. ISBN 978-0-323-08678-3.
  17. ↑ Oqab, Z; Ganshorn, H; Sheldon, R (2018 թ․ ապրիլ). «Prevalence of pulmonary embolism in patients presenting with syncope. A systematic review and meta-analysis». The American Journal of Emergency Medicine. 36 (4): 551–555. doi:10.1016/j.ajem.2017.09.015. PMID 28947223.
  18. ↑ Stein PD, Sostman HD, Hull RD, Goodman LR, Leeper KV, Gottschalk A, Tapson VF, Woodard PK (2009 թ․ մարտ). «Diagnosis of Pulmonary Embolism in the Coronary Care Unit». Am. J. Cardiol. 103 (6): 881–6. doi:10.1016/j.amjcard.2008.11.040. PMC 2717714. PMID 19268750.
  19. ↑ Pregerson DB, Quick Essentials: Emergency Medicine, 4th edition. EMresource.org
  20. ↑ 20,0 20,1 Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P, Vedantham S, White RJ, Zierler BK (2011 թ․ ապրիլի 26). American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation, American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. «Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association». Circulation. 123 (16): 1788–830. doi:10.1161/CIR.0b013e318214914f. PMID 21422387.
  21. ↑ Ferri, F (2012). Ferri's Clinical Advisor. St. Louis: Mosby's.
  22. ↑ «Pulmonary embolus». MedlinePlus Medical Encyclopedia. Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 25-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 24-ին.
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 American College of Radiology. «Five Things Physicians and Patients Should Question» (PDF). Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation. American College of Radiology. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2012 թ․ ապրիլի 16-ին. Վերցված է 2012 թ․ օգոստոսի 17-ին.
  24. ↑ 24,0 24,1 Raja, AS; Greenberg, JO; Qaseem, A; Denberg, TD; Fitterman, N; Schuur, JD (2015 թ․ սեպտեմբերի 29). «Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians». Annals of Internal Medicine. 163 (9): 701–11. doi:10.7326/M14-1772. PMID 26414967.
  25. ↑ 25,0 25,1 25,2 Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, Sos TA, Quinn DA, Leeper KV, Hull RD, Hales CA, Gottschalk A, Goodman LR, Fowler SE, Buckley JD (2007). «Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators». Radiology. 242 (1): 15–21. doi:10.1148/radiol.2421060971. PMID 17185658.
  26. ↑ 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 Authors/Task Force, Members; Konstantinides, SV; Torbicki, A; Agnelli, G; Danchin, N; Fitzmaurice, D; Galiè, N; Gibbs, JS; Huisman, MV; Humbert, M; Kucher, N; Lang, I; Lankeit, M; Lekakis, J; Maack, C; Mayer, E; Meneveau, N; Perrier, A; Pruszczyk, P; Rasmussen, LH; Schindler, TH; Svitil, P; Vonk Noordegraaf, A; Zamorano, JL; Zompatori, M; Authors/Task Force, Members (2014 թ․ օգոստոսի 29). «2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)». European Heart Journal. 35 (43): 3033–3073. doi:10.1093/eurheartj/ehu283. PMID 25173341.
  27. ↑ 27,0 27,1 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P (1995). «Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis». Lancet. 345 (8961): 1326–30. doi:10.1016/S0140-6736(95)92535-X. PMID 7752753.
  28. ↑ 28,0 28,1 Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J (1998). «Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism». Ann Intern Med. 129 (12): 997–1005. doi:10.7326/0003-4819-129-12-199812150-00002. PMID 9867786.
  29. ↑ 29,0 29,1 29,2 29,3 29,4 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J (2000). «Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer». Thromb Haemost. 83 (3): 416–20. doi:10.1055/s-0037-1613830. PMID 10744147.
  30. ↑ 30,0 30,1 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ (2001). «Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer». Ann Intern Med. 135 (2): 98–107. doi:10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010. PMID 11453709.
  31. ↑ Sanson BJ, Lijmer JG, Mac Gillavry MR, Turkstra F, Prins MH, Büller HR (2000). «Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism. ANTELOPE-Study Group». Thromb. Haemost. 83 (2): 199–203. doi:10.1055/s-0037-1613785. PMID 10739372.
  32. ↑ 32,0 32,1 van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW (2006). «Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography». JAMA. 295 (2): 172–9. doi:10.1001/jama.295.2.172. PMID 16403929.
  33. ↑ Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F, Leveau P, Furber A (2006). «Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism». Ann. Intern. Med. 144 (3): 157–64. CiteSeerX 10.1.1.1032.7193. doi:10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00003. PMID 16461959.
  34. ↑ Neff MJ (2003). «ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism». American Family Physician. 68 (4): 759–60. PMID 12952389. Արխիվացված օրիգինալից 2007 թ․ սեպտեմբերի 26-ին.
  35. ↑ Yap KS, Kalff V, Turlakow A, Kelly MJ (2007). «A prospective reassessment of the utility of the Wells score in identifying pulmonary embolism». Med. J. Aust. 187 (6): 333–6. PMID 17874979.
  36. ↑ 36,0 36,1 36,2 36,3 Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, Sos TA, Quinn DA, Leeper KV, Hull RD, Hales CA, Gottschalk A, Goodman LR, Fowler SE, Buckley JD (2007). «Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators». Radiology. 242 (1): 15–21. doi:10.1148/radiol.2421060971. PMID 17185658.
  37. ↑ van Es, N; van der Hulle, T; Büller, HR; Klok, FA; Huisman, MV; Galipienzo, J; Di Nisio, M (2016 թ․ նոյեմբերի 22). «Is stand-alone D-dimer testing safe to rule out acute pulmonary embolism?». Journal of Thrombosis and Haemostasis. 15 (2): 323–328. doi:10.1111/jth.13574. PMID 27873439.
  38. ↑ Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM (2004). «Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism». Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2 (8): 1247–55. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID 15304025.
  39. ↑ Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K (2008). «Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria». Journal of Thrombosis and Haemostasis. 6 (5): 772–780. doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x. PMID 18318689. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ հունիսի 7-ին.
  40. ↑ Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A, Wells PS, Rodger M, Wuillemin WA, Le Gal G (2009 թ․ մայիս). «VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism. A systematic review of management outcome studies». Thromb. Haemost. 101 (5): 886–92. doi:10.1160/TH-08-10-0689. PMID 19404542.
  41. ↑ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, Moons KG, Gonias SL, Rose CE, Bruns DE (2003 թ․ սեպտեմբեր). «Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism». Clin. Chem. 49 (9): 1483–90. doi:10.1373/49.9.1483. PMID 12928229.
  42. ↑ 42,0 42,1 Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA, van Delden JJ, Moons KG, Reitsma JB (2013 թ․ մայիսի 3). «Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis». BMJ (Clinical Research Ed.). 346: f2492. doi:10.1136/bmj.f2492. PMC 3643284. PMID 23645857.
  43. ↑ van Es, N; van der Hulle, T; van Es, J; den Exter, PL; Douma, RA; Goekoop, RJ; Mos, IC; Galipienzo, J; Kamphuisen, PW; Huisman, MV; Klok, FA; Büller, HR; Bossuyt, PM (2016 թ․ օգոստոսի 16). «Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis». Annals of Internal Medicine. 165 (4): 253–61. doi:10.7326/m16-0031. PMID 27182696.
  44. ↑ Werman, Howard A.; Karren, K; Mistovich, Joseph (2014). «Other Conditions That Cause Respiratory Distress: Pulmonary Embolism». In Werman A. Howard; Mistovich J; Karren K (eds.). Prehospital Emergency Care, 10e. Pearson Education, Inc. էջ 456.
  45. ↑ Söhne, Maaike; Ten Wolde, Marije; Büller, Harry R. (2004 թ․ նոյեմբերի 1). «Biomarkers in pulmonary embolism». Current Opinion in Cardiology. 19 (6): 558–562. doi:10.1097/01.hco.0000138991.82347.0e. ISSN 0268-4705. PMID 15502498.
  46. ↑ 46,0 46,1 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP (2008). «Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)». European Heart Journal. 29 (18): 2276–2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310. PMID 18757870.
  47. ↑ 47,0 47,1 Stein PD, Freeman LM, Sostman HD, Goodman LR, Woodard PK, Naidich DP, Gottschalk A, Bailey DL, Matta F, Yaekoub AY, Hales CA, Hull RD, Leeper KV, Tapson VF, Weg JG (2009). «SPECT in acute pulmonary embolism». J Nucl Med (Review). 50 (12): 1999–2007. doi:10.2967/jnumed.109.063958. PMID 19949025.
  48. ↑ Da Costa Rodrigues, J; Alzuphar, S; Combescure, C; Le Gal, G; Perrier, A (2016 թ․ հուլիսի 5). «Diagnostic characteristics of lower limb venous compression ultrasonography in suspected pulmonary embolism: a meta-analysis». Journal of Thrombosis and Haemostasis. 14 (9): 1765–72. doi:10.1111/jth.13407. PMID 27377039.
  49. ↑ Schaefer-Prokop C, Prokop M (2005). «MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism». European Radiology. 15 (Suppl 4): D37–41. doi:10.1007/s10406-005-0144-3. PMID 16479644.
  50. ↑ Van Strijen MJ, De Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV (2005). «Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy». Journal of Thrombosis and Haemostasis. 3 (1): 17–25. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.01064.x. PMID 15634261.
  51. ↑ 51,0 51,1 Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV, Popovich J, Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF, Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK (2006). «Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism». N. Engl. J. Med. 354 (22): 2317–27. doi:10.1056/NEJMoa052367. PMID 16738268.
  52. ↑ Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A, Lang E, Stiell I, Kovacs G, Dreyer J, Dennie C, Cartier Y, Barnes D, Burton E, Pleasance S, Skedgel C, O'Rouke K, Wells PS (2007). «Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism». JAMA. 298 (23): 2743–53. doi:10.1001/jama.298.23.2743. PMID 18165667.
  53. ↑ Scarsbrook AF, Gleeson FV (2007). «Investigating suspected pulmonary embolism in pregnancy». BMJ. 334 (7590): 418–9. doi:10.1136/bmj.39071.617257.80. PMC 1804186. PMID 17322258. Արխիվացված օրիգինալից 2007 թ․ սեպտեմբերի 4-ին.
  54. ↑ Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM, Hurwitz LM, James AH, McCullough LB, Menda Y, Paidas MJ, Royal HD, Tapson VF, Winer-Muram HT, Chervenak FA, Cody DD, McNitt-Gray MF, Stave CD, Tuttle BD (2011 թ․ նոյեմբերի 15). «An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 184 (10): 1200–8. doi:10.1164/rccm.201108-1575ST. PMID 22086989.
  55. ↑ 55,0 55,1 55,2 Thomson, AJ; Greer, IA (2015 թ․ ապրիլ). «Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, the Acute Management of (Green-top Guideline No. 37b)». Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 4-ին.
  56. ↑ Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE (1993). «Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study». Radiology. 189 (1): 133–6. doi:10.1148/radiology.189.1.8372182. PMID 8372182.
  57. ↑ Konstantinides, S; Torbicki, A; Agnelli, G; Danchin, N; Fitzmaurice, D; Galiè, N; Gibbs, JSR; Huisman, M; Humbert, M; Kucher, N (2014 թ․ նոյեմբերի 14). «2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism». European Heart Journal. 35 (43): 3033–3069. doi:10.1093/eurheartj/ehu283. PMID 25173341. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 16-ին. «Pulmonary angiography has for decades remained the 'gold standard' for the diagnosis or exclusion of PE, but is rarely performed now as less-invasive CT angiography offers similar diagnostic accuracy.»
  58. ↑ 58,0 58,1 Brown G, Hogg K (2005 թ․ հոկտեմբեր). «Best evidence topic report. Diagnostic utility of electrocardiogram for diagnosing pulmonary embolism». Emergency Medicine Journal. 22 (10): 729–30. doi:10.1136/emj.2005.029041. PMC 1726554. PMID 16189038.
  59. ↑ Mattu, edited by Amal; Goyal, Deepi (2007). Emergency medicine avoiding the pitfalls and improving the outcomes. Malden, Mass.: Blackwell Pub./BMJ Books. էջ 9. ISBN 9780470755174. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. {{cite book}}: |first= has generic name (օգնություն)
  60. ↑ McGinn S, White PD (1935). «Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism». J Am Med Assoc. 104 (17): 1473–80. doi:10.1001/jama.1935.02760170011004.
  61. ↑ Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli P, Wells PS (2000 թ․ հոկտեմբեր). «Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism». Am. J. Cardiol. 86 (7): 807–9, A10. doi:10.1016/S0002-9149(00)01090-0. PMID 11018210.
  62. ↑ Amal Mattu; Deepi Goyal; Barrett, Jeffrey W.; Joshua Broder; DeAngelis, Michael; Peter Deblieux; Gus M. Garmel; Richard Harrigan; David Karras; Anita L'Italien; David Manthey (2007). Emergency medicine: avoiding the pitfalls and improving the outcomes. Malden, Mass: Blackwell Pub./BMJ Books. էջեր 10. ISBN 978-1-4051-4166-6.
  63. ↑ Shopp, Jacob D.; Stewart, Lauren K.; Emmett, Thomas W.; Kline, Jeffrey A. (2015 թ․ հոկտեմբերի 1). «Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis». Academic Emergency Medicine (անգլերեն). 22 (10): 1127–1137. doi:10.1111/acem.12769. ISSN 1553-2712. PMC 5306533. PMID 26394330.
  64. ↑ Kosuge, Masami; Ebina, Toshiaki; Hibi, Kiyoshi; Tsukahara, Kengo; Iwahashi, Noriaki; Gohbara, Masaomi; Matsuzawa, Yasushi; Okada, Kozo; Morita, Satoshi; Umemura, Satoshi; Kimura, Kazuo (2012 թ․ հոկտեմբերի 30). «Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy». European Heart Journal - Acute Cardiovascular Care. 1 (4): 349–357. doi:10.1177/2048872612466790. PMC 3760560. PMID 24062927.
  65. ↑ Kucher N, Goldhaber SZ (2003). «Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism». Circulation. 108 (18): 2191–4. doi:10.1161/01.CIR.0000100687.99687.CE. PMID 14597581.
  66. ↑ Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G, Pruszczyk P, Konstantinides S (2011 թ․ դեկտեմբեր). «Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified Pulmonary Embolism Severity Index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study». Circulation. 124 (24): 2716–24. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.051177. PMID 22082681.
  67. ↑ McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT (1996). «Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism». Am. J. Cardiol. 78 (4): 469–73. doi:10.1016/S0002-9149(96)00339-6. PMID 8752195.
  68. ↑ 68,0 68,1 «UOTW #2 Answer - Ultrasound of the Week». Ultrasound of the Week. Արխիվացված է օրիգինալից հունվարի 12, 2017-ին. Վերցված է մայիսի 27, 2017-ին. {{cite web}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  69. ↑ 69,0 69,1 Kearon, Clive; Akl, Elie A.; Ornelas, Joseph; Blaivas, Allen; Jimenez, David; Bounameaux, Henri; Huisman, Menno; King, Christopher S.; Morris, Timothy; Sood, Namita; Stevens, Scott M.; Vintch, Janine R.E.; Wells, Philip; Woller, Scott C.; Moores, COL Lisa (2016 թ․ հունվար). «Antithrombotic Therapy for VTE Disease». Chest. 149 (2): 315–352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. PMID 26867832.
  70. ↑ Vinson DR, Zehtabchi S, Yealy DM (2012 թ․ նոյեմբեր). «Can selected patients with newly diagnosed pulmonary embolism be safely treated without hospitalization? A systematic review». Annals of Emergency Medicine. 60 (5): 651–662.e4. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.05.041. PMID 22944455.
  71. ↑ 71,0 71,1 Yoo, Hugo H. B.; Queluz, Thais H. A. T.; El Dib, Regina (2016 թ․ հունվարի 12). «Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism». The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD010222. doi:10.1002/14651858.CD010222.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 26756331.
  72. ↑ Robertson, Lindsay; Jones, Lauren E. (2017 թ․ փետրվարի 9). «Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2: CD001100. doi:10.1002/14651858.CD001100.pub4. ISSN 1469-493X. PMID 28182249.
  73. ↑ 73,0 73,1 73,2 73,3 73,4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 144: Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. London, 2012.
  74. ↑ Benson MD (2012 թ․ հոկտեմբեր). «Pulmonary embolism in pregnancy. Consensus and controversies». Minerva Ginecologica. 64 (5): 387–98. PMID 23018478.
  75. ↑ Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, Pengo V, Ghirarduzzi A, Pattacini C, Testa S, Lensing AW, Tripodi A (2006). «D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy». N. Engl. J. Med. 355 (17): 1780–9. doi:10.1056/NEJMoa054444. PMID 17065639.
  76. ↑ Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ (2008 թ․ հունիս). «Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)». Chest. 133 (6 Suppl): 71S–109S. doi:10.1378/chest.08-0693. PMID 18574259.(չաշխատող հղում)
  77. ↑ 77,0 77,1 Lavonas, EJ; Drennan, IR; Gabrielli, A; Heffner, AC; Hoyte, CO; Orkin, AM; Sawyer, KN; Donnino, MW (2015 թ․ նոյեմբերի 3). «Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care». Circulation. 132 (18 Suppl 2): S501–18. doi:10.1161/cir.0000000000000264. PMID 26472998.
  78. ↑ Kuo, William T.; Gould, Michael K.; Louie, John D.; Rosenberg, Jarrett K.; Sze, Daniel Y.; Hofmann, Lawrence V. (2009 թ․ նոյեմբեր). «Catheter-directed Therapy for the Treatment of Massive Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis of Modern Techniques». Journal of Vascular and Interventional Radiology. 20 (11): 1431–1440. doi:10.1016/j.jvir.2009.08.002. PMID 19875060.
  79. ↑ Engelberger, R. P.; Kucher, N. (2014 թ․ փետրվարի 3). «Ultrasound-assisted thrombolysis for acute pulmonary embolism: a systematic review». European Heart Journal. 35 (12): 758–764. doi:10.1093/eurheartj/ehu029. PMID 24497337.
  80. ↑ Hao, Q; Dong, BR; Yue, J; Wu, T; Liu, GJ (2015 թ․ սեպտեմբերի 30). «Thrombolytic therapy for pulmonary embolism». The Cochrane Database of Systematic Reviews (9): CD004437. doi:10.1002/14651858.CD004437.pub4. PMC 1924066. PMID 26419832.
  81. ↑ Chatterjee, Saurav; Chakraborty, Anasua; Weinberg, Ido; Kadakia, Mitul; Wilensky, Robert L.; Sardar, Partha; Kumbhani, Dharam J.; Mukherjee, Debabrata; Jaff, Michael R.; Giri, Jay (2014 թ․ հունիսի 18). «Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial Hemorrhage». JAMA. 311 (23): 2414–21. doi:10.1001/jama.2014.5990. PMID 24938564.
  82. ↑ Nakamura, S; Takano, H; Kubota, Y; Asai, K; Shimizu, W (2014 թ․ հուլիս). «Impact of the efficacy of thrombolytic therapy on the mortality of patients with acute submassive pulmonary embolism: a meta-analysis». Journal of Thrombosis and Haemostasis. 12 (7): 1086–95. doi:10.1111/jth.12608. PMID 24829097.
  83. ↑ 83,0 83,1 Young, Tim; Tang, Hangwi; Hughes, Rodney (2010 թ․ փետրվարի 17). «Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism» (PDF). Cochrane Database of Systematic Reviews (անգլերեն) (2): CD006212. doi:10.1002/14651858.cd006212.pub4. PMID 20166079.
  84. ↑ Augustinos P, Ouriel K (2004). «Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism». Circulation. 110 (9 Suppl 1): I27–34. doi:10.1161/01.CIR.0000140900.64198.f4. PMID 15339878.
  85. ↑ Wood, Kenneth E. (2002). «An approach to Venous Thomboembolism/Pulmonay Embolism in the Critically Ill». In Murray, Michael J.; Coursin, Douglas B.; Pearl, Ronald G.; և այլք: (eds.). Critical Care Medicine: Perioperative Management: Published Under the Auspices of the American Society of Critical Care Anesthesiologists (ASCCA). Lippincott Williams & Wilkins. էջ 536. ISBN 978-0-7817-2968-0.
  86. ↑ Walker RH, Goodwin J, Jackson JA (1970 թ․ հոկտեմբերի 17). «Resolution of Pulmonary Embolism». British Medical Journal. 4 (5728): 135–9. doi:10.1136/bmj.4.5728.135. PMC 1819885. PMID 5475816.
  87. ↑ Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F (2006). «Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism». J Thromb Haemost. 4 (4): 724–31. doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01819.x. PMID 16634736.
  88. ↑ Perrier A, Bounameaux H (2006). «Accuracy or outcome in suspected pulmonary embolism». N Engl J Med. 354 (22): 2383–5. doi:10.1056/NEJMe068076. PMID 16738276.
  89. ↑ White RH (2008 թ․ հոկտեմբեր). «Risk of fatal pulmonary embolism was 0.49 per 100 person-years after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism». Evid Based Med. 13 (5): 154. doi:10.1136/ebm.13.5.154. PMID 18836122.
  90. ↑ Jiménez D, Yusen RD, Otero R, Uresandi F, Nauffal D, Laserna E, Conget F, Oribe M, Cabezudo MA, Díaz G (2007). «Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy». Chest. 132 (1): 24–30. doi:10.1378/chest.06-2921. PMID 17625081.
  91. ↑ 91,0 91,1 Zhou, Xiao-Yu; Ben, Su-Qin; Chen, Hong-Lin; Ni, Song-Shi (2012). «The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: a meta-analysis». Respiratory Research. 13 (1): 111. doi:10.1186/1465-9921-13-111. ISSN 1465-9921. PMC 3571977. PMID 23210843.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)

Արտաքին հղումներ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Թոքային էմբոլիա» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Թոքային_էմբոլիա&oldid=9506512» էջից