Բոտուլիզմ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Բոտուլիզմ
Դասակարգում և լրացուցիչ տվյալներ

Բոտուլիզմի հարուցիչի ցուպիկները
ՀՄԴ-10 A05.1
ՀՄԴ-9 005.1 040.41 040.42
Հիվանդությունների բազա 2811

Բոտուլիզմը (botulismus լատ.՝ botulus – երշիկ, հոմանիշները` ալանտիազիս, իխտիիզմ) ծանր տոքսիկոինֆեկցիոն հիվանդություն է, որը բնութագրվում է նյարդային համակարգի վրա բոտուլոտոքսինների ազդեցության հետևանքով հարթ և միջաձիգ-զոլավոր մկանների պարեզներով և պարալիչով: Հիվանդության արդիականությունը պայմանավորված է նրանով, որ այն տալիս է ինչպես սպորադիկ(եզակի), այնպես էլ խմբային հիվանդացություն, բավականին բարձր մահացության ցուցանիշով(մոտ 30-40%)։

Հիվանդության անվանումը` botulismus, կապված է այն հանգամանքի հետ, որ հիվանդության հարուցիչներն առաջին անգամ հայտնաբերվել են այն երշիկի մնացորդներում, որն օգտագործած մարդը մահացել է հենց այդ հիվանդությունից (լատիներեն botulus նշանակում է երշիկ)։ Հարուցչի հայտնաբերողը եղել է Է.Վան-Էրմենգեմը 1896թ.-ին, ով անվանել է այն Bacillus botulinum: Սակայն հիվանդության առաջին կլինիկո - համաճարակաբանական նկարագրությունը արվել է դեռևս 1820թ-ին Յ.Կեռների կողմից։ Ռուսական կայսրությունում այն հայտնի էր «իխտիիզմ» անվանումով, և նրա առաջացումը կապվում էր աղի և ապխտած ձկների օգտագործման հետ։

Պատճառագիտությունը[խմբագրել]

Հարուցիչը` Clostridium botulinum կամ Bacillus botulinus, պատկանում է Bacillaceae ընտանիքին, Clostridium ցեղին։
Վեգետատիվ ձևերը կլորացած ծայրերով, խիստ անաէրոբ, սպոր առաջացնող ցուպիներ են։ Շարժուն են` շնորհիվ մտրակների առկայության։ Երիտասարդ կուլտուրաներում գրամ-դրական են, իսկ աճի 4-5-րդ օրվանից` գրամ-բացասական: Ըստ տոքսինների անտիգենային հատկությունների տարբերում են հարուցչի մի քանի տեսակներ. A, B, C (Cα և Cβ), D, E, F, G: Աճի և բազմացման համար օպտիմալ են համարվում միջավայրի pH=7,3-7,6, t°=35°C(A,B,C,D տեսակների համար) կամ t°=28°C(E,F տեսակների համար)։ Համեմատաբար անկայուն են. եռացնելիս քայքայվում են երկու րոպեների ընթացքում, 80°C-ում` 15-30 րոպե հետո։ Օրգանիզմից արտազատվում են կղանքի հետ։ Հայաստանում գերազանցապես հանդիպում են А, В և Е շճատիպերը[1]
Սպորներն ունեն ծայրային կամ ենթածայրային տեղակայում («թենիսի ռակետ»), կարող են պահպանվել նաև աէրոբ պայմաններում, օպտիմալ pH=6-7,2: Բավականին կայուն են. եռացնելիս ոչնչանում են 1-2 ժամում, ավտոկլավի մեջ` 4-5 րոպեում։ Կրկին արտազատվում են կղանքի հետ։

Վեգետատիվ ձևերը արտադրում են բոտուլոտոքսին, որը համարվում է բնության մեջ ամենաուժեղ կենսաբանական թույնը (նվազագույն մահացու դոզան` 0.005 մգ)։ Այն իրենից ներկայացնում է տոքսիկ կոմպլեքս ` բաղկացած նեյրոտոքսինից, հեմագլյուտինինից և վատ ուսումնասիրված ոչ տոքսիկ սպիտակուցից: Եռացնելիս քայքայվում է 5-15 րոպեում, 80°C-ում ` 30 րոպեում։

Համաճարակաբանությունը[խմբագրել]

Բոտուլիզմը դասվում է սապրոզոոնոզների շարքին։ Հիմնական ռեզերվուարը խոտակեր կենդանիներն են, հազվադեպ սառնարյունները (ձկներ, փափկամարմիններ, խեցգետնակերպներ), որոնք կլանում են Сl.botulinum-ի սպորները ջրի և կերի հետ։ Գիշատիչ կենդանիները սովորաբար անընկալունակ են տվյալ հարուցչի նկատմամբ։

Ըստ առաջացման մեխանիզմի և ախտածագման տարբերում են`

  • սննդային բոտուլիզմ - սննդային թունավորում է (բակտերիալ տոքսիկոզ), որի դեպքում մահացությունը բավականին բարձր է։ Սննդային բոտուլիզմի դեպքեր հաճախ են պատահում այն վայրերում, որտեղ օգտագործում են տնային պայմաններում պատրաստված պահածոներ։ Երբեմն բոտուլիզմով թունավորման դեպքեր լինում են նաև ապխտած մսից և ձկնեղենից[2]։
  • վերքային բոտուլիզմ - արտաքին ծածկութների ինֆեկցիա։
  • մանկական բոտուլիզմ - սննդային տոքսիկոինֆեկցիա։

Բոտուլիզմը Հայաստանում[խմբագրել]

2013ապրիլի 4-ի դրությամբ Հայաստանի Հանրապետությունում արձանագրվել է բոտուլիզմի 20 դեպք, 34 տուժածներով, որոնցից 3-ը՝ մահվան ելքով[3]:

Ախտածնությունը[խմբագրել]

Հարուցչի վեգետատիվ ձևերը և բոտուլոտոքսինը մարդու օրգանիզմ են թափանցում հարուցիչ պարունակող սննդամթերք օգտագործելիս։ Թույնի ազդեցությունն ուժեղանում է ստամոքսում պրոտեոլիտիկ ֆերմենտների ազդեցությամբ։ Մարդիկ ավելի զգայուն են А, В, Е շճատիպերի նկատմամբ։ Մի քանի շճատիպերի բոտուլոտոքսինների միաժամանակյա ազդեցության դեպքում տեղի է ունենում նրանց տոքսիկ ազդեցության ուժեղացում (սումացիա)։

Բոտուլոտոքսինը ստամոքսի և աղիների լորձաթաղանթներից ներ է ծծվում արյան հուն, առաջացնում հարթ մկանների պարեզ, անոթների նեղացում նրանց հետագա պարեզով և թափանցելիության բարձրացմամբ։ Առանձնահատուկ զգայունություն բոտուլոտոքսինի նկատմամբ ունեն ողնուղեղի և երկարավուն ուղեղի շարժողական նեյրոնները, ինչը դրսևորվում է բուլբար և պարալիտիկ համախտանիշների զարգացմամբ։ Խիստ ընկճվում է պարասիմպաթիկ համակարգի գործունեությունը գործնականորեն ինտակտ սիմպաթիկ նյարդային համակարգի պայմաններում։ Բոտուլոտոքսինը բլոկադայի է ենթարկում խոլինէրգիկ նյարդային վերջույթներում ացետիլխոլինի ձերբազատումը, ինչի հետևանքով զարգանում են ծայրամասային պարալիզներ։

Բոտուլիզմի պաթոգենեզում գլխավոր դերը խաղում է հիպօքսիան։ Հարաճող սուր շնչական անբավարարության զարգացումը պայմանավորված է մեծ մոտոնեյրոնների (շարժողական նեյրոններ) ակտիվության ընկճմամբ, որոնք նյարդավորում են շնչական մկանները։ Հիպօքսիկ հիպօքսիան բոտուլիզմի ժամանակ հարաճում է փսխման զանգվածներով, թքով, սննդի մասնիկներով բրոնխների օբտուրացիայի հետևանքով, ինչը պայմանավորված է ըմպանի, կոկորդի և մակկոկորդի մկանների պարեզով։ Տոքսինեմիան առաջ է բերում պենտոզոֆոսֆատային շունտի ֆերմենտների, К–Nа պոմպի ընկճում և պայմանավորում է հեմիկ հիպօքսիայի զարգացումը։

Ախտաբանական անատոմիան[խմբագրել]

Ախտաբանա-անատոմիական փոփոխությունները բոտուլիզմի ժամանակ կրում են ոչ սպեցիֆիկ բնույթ և պայմանավորված են խորը հիպօքսիայով։

Դասակարգումը[խմբագրել]

Ըստ առաջացման մեխանիզմի Ըստ հարուցչի(տոքսինի) տեսակի Ըստ ծանրության աստիճանի
սննդային
վերքային
մանկական
A, B, C (Cα և Cβ), D, E, F, G
թեթև
միջին ծանրության
ծանր

Կլինիկան[խմբագրել]

Ինկուբացիոն (գաղտնի) շրջանը տատանվում է 2-12 ժամից մինչև 7 օր, միջինում 18-24 ժամ։

Բոտուլիզմի հիմնական համաղտանիշներն են. լուծանքային (պարալիտիկ), գաստրոինտեստինալ և ինտոքսիկացիոն։

Հիվանդության սկիզբը, որպես կանոն, սուր է։ Հիվանդներին անհանգստացնում են ցավերն էպիգաստրալ շրջանում, սրտխառնոցը, փսխումը, լուծը։ Մարմնի ջերմաստիճանն անփոփոխ է կամ սուբֆեբրիլ (հազվադեպ)։ Վաղ ախտանշաններից են դյուրհոգնելիությունը և հարաճող մկանային թուլությունը։ Հիվանդության սկզբից 3-4 ժամ անց զարգանում են գանգուղեղային նյարդերի կորիզների և տարբեր օրգանների նյարդավորման պարալիտիկ ախտահարման ախտանիշներ, որոնք բնութագրվում են սիմետրիկությամբ։

Բոտուլիզմի առաջին, ոչ հազվադեպ հանդիպող ախտանիշներից են բերանի չորությունը և օֆթալմոպլեգիկ նշանները։ Հիվանդները գանգատվում են տեսողության թուլացումից, աչքերի առաջ «ցանցի» կամ «մշուշի» առկայության զգացումից։ Կարդալը դժվարացած է կամ անհնար ակոմոդացիայի կաթվածի և երկտեսության պատճառով։ Լինում է միդրիազ լույսի նկատմամբ ռեակցիայի նվազմամբ կամ բացակայությամբ, ակնագնդերի շարժման սահմանափակում ընդհուպ լրիվ անհնարինություն (հայացքի պարեզ), վերին կոպի իջեցում (պտոզ), ստրոբիզմ (շլություն), հորիզոնական նիստագմ։ Կարող է լինել թույլ անիզոկորիա։

Ակնային ախտանիշների հետ մեկտեղ վաղ ի հայտ են գալիս նաև կլման և խոսքի խանգարումները՝ պայմանավորված IX և XII գանգուղեղային նյարդերի կորիզների ախտահարմամբ։ Հիվանդների մոտ լինում է ձայնի խռպոտություն, անհասկանալի խոսք,, երբեմն՝ աֆոնիա։ Ըմպանի, մակկոկորդի և փափուկ քիմքի մկանների պարեզի հետևանքով հիվանդներից շատերի մոտ առաջանում է կլման դժվարացում, կոշտ սնունդը կանգնում է կոկորդում, հեղուկ սնունդը դուրս է թափվում քթանցքներից։

Բոտուլիզմով հիվանդ 14-ամյա պատանի, ում մոտ դիտվում է երկկողմանի օֆթալմոպլեգիա, զույգ կոպերի պտոզ, միդրիազ

Բոտուլիզմն ուղեկցվում է սիրտանոթային համակարգի ֆունկցիոնալ խանգարումներով (սրտի սահմանների մեծացում դեպի ձախ և սրտի տոների զգալի խլացում թոքային զարկերակի վրա II տոնի շեշտմամբ)։

Մարսողական համակարգի ֆունկցիայի խանգարումները դրսևորվում են բերանի լորձաթաղանթի չորությամբ, ծարավի տանջող զգացմամբ, ճնշման զգացմամբ ստամոքսում կանգի հետևանքով, որովայնի փքվածությամբ, աղիների պարեզով։

Ողնուղեղի պարանոցային և կրծքային հատվածների մեծ մոտոնեյրոնների ներգրավումը բերում է կմախքային մկանների լուծանքների և թերլուծանքների։ Ներշնչումը կատարվում է մեծ դժվարությամբ, հիվանդը գանգատվում է կրծքավանդակում ճնշման և սեղմման զգացողությունից, ընդունում է հարկադրական դիրք, որը նպաստում է օժանդակ շնչական մկանների ներգրավմանը շնչական ակտին։ Անհետանում է հազային ռեֆլեքսը։

Շնչառության խանգարումն ու կանգը բոտուլիզմով հիվանդների մահվան հիմնական պատճառն են։ Ասպիրացիոն թոքաբորբերի զարգացումը խորացնում է շնչական անբավարարությունը։

Տերմինալ շրջանում հարաճում են միոնեյրոպլեգիայի նշանները՝ միասթենիա, ադինամիա։ Առողջացումը դանդաղ է տեղի ունենում, 1-1,5 ամսվա ընթացքում։ Նյարդաբանական ախտանիշները հետ են զարգանում հակառակ հաջորդականությամբ. նախ կարգավորվում են շնչառությունը և կլումը։ Գլխացավը, ռնգախոսությունը, ակնային ախտանշանները, սիրտանոթային անբավարարությունը պահապանվում են երկարատև։ Ասթենիան տևում է մինչև կես տարի։ Լավացումը տարած բոտուլիզմից հետո լիարժեք է, բայց տեղի է ունենում դանդաղ։

Հեմոգրամմայում դիտվում է չափավոր լեյկոցիտոզ նեյտրոֆիլային ձախ թեքումով։

Բարդությունները[խմբագրել]

Բոտուլիզմի տիպիկ բարդություններն են ասպիրացիոն թոքաբորբը, երկրորդային ինֆեկցիաները՝ կապված բուժման ինվազիվ մեթոդների հետ(ինտուբացիա, թոքերի արհեստական շնչառություն, միզապարկի կաթետերիզացիա

Ախտորոշումը[խմբագրել]

Ախտորոշումը հիմնվում է կլինիկական պատկերի, համաճարակաբանական տվյալների և լաբորատոր տվյալների վրա։

Լաբորատոր ախտորոշումն իրականացվում է հիվանդներից վերցված նյութում (արյուն, փսխման զանգվածներ, ստամոքսի լվացման ջրեր, արտաթորանքներ), ինչպես նաև կասկածելի սննդամթերքում բոտուլոտոքսինի և հարուցչի անջատմամբ։ Արյունը վերցվում է երակից 8-10մլ ծավալով մինչև բուժական շիճուկի ներմուծումը։ Բոտուլոքսինը հայտնաբերվում է չեզոքացման ռեակցիայի (կենսաբանական փորձ մկների վրա), հիվանդության հարուցիչը՝ հատուկ միջավայրերի վրա ( լեպսին-պեպտոն, Կիտ-Տարոցցի միջավայրեր, Խոտտինգերի բուլյոն)՝ ցանքսի եղանակով։

Տարբերակիչ ախտորոշումը[խմբագրել]

Բոտուլիզմը պետք է տարբերակել այլ ծագման սննդային տոքսիկոինֆեկցիաներից, բելադոննայով, ատրոպինով և սնկային թունավորումներից, դիֆթերիայից, պոլիոմիելիտից և ԿՆՀ-ի զանազան հիվանդություններից։

Բուժումը[խմբագրել]

Առաջին օգնություն[խմբագրել]

Aquote1.png Նշանների ի հայտ գալուն պես անմիջապես ահազանգեք և, մինչև շտապ օգնության ժամանելը, առաջացրեք արհեստական փսխում։ Հնարավորության դեպքում շտապ տեղափոխեք տուժածին հիվան­դանոց՝ սուր թունավորումների կամ վերակենդանացման բաժան­մունք: Տուժածի հետ հիվանդանոց տեղափոխեք փսխուքը, կասկա­ծելի կերակրի նմուշները։ Դա անհրաժեշտ է ախտորոշման և ճիշտ բուժման համար, քանի որ գոյություն ունեն բոտուլիզմի հարուցիչի տարբեր ենթատեսակներ, համապատասխանաբար՝ նաև տարբեր հակաթույներ։ Հիշե՛ք, բոտուլիզմի դեպքում մահացությունը շատ բարձր է, և տուժածին անպայման անհրաժեշտ է տեղափոխել հիվանդանոց։ Երբեք մի՛ փորձեք ինքնուրույն բուժել նման թունավորումը։ Բոտուլիզմով թունավորման նույնիսկ չնչին կասկածի դեպքում անմիջապես ահազանգեք։
— med-practic.com կայքի ուղղեցույց[4]
Aquote2.png


Հիվանդանոցային բուժում[խմբագրել]

Բոտուլիզմի կասկածով հիվանդները պետք է անհապաղ հոսպիտալիզացվեն ինֆեկցիոն ստացիոնար։ Բոլոր հիվանդներին անց է կացվում ստամոքսի լվացում և բարձր սիֆոնային հոգնաներ նատրիումի հիդրոկարբոնատի 5%-ոց լուծույթով մինչև 10 լ ծավալով։

Արյան հունում ազատ շրջանառող բոտուլոտոքսինի չեզոքացման նպատակով օգտագործում են մոնովալենտ հակաբոտուլինային շիճուկներ, որոնք առավել արդյունավետ են հիվանդության 1-3 օրերին։

Այն դեպքերում, երբ տոքսինի տիպը անհայտ է, անհրաժեշտ է շիճուկի 3 տեսակի ներմուծում (А, В, Е)։ Բուժիչ շիճուկները ներմուծվում են սպեցիֆիկ հիպոսենսիբիլիզացիայից հետո։ Ծանր դեպքերում շիճուկը ներ է մուծվում ներերակային, մնացած դեպքերում՝ միջմկանային։ Բուժիչ շիճուկի ներմուծման դեղաչափը և հաճախությունը որոշվում է հիվանդության ծանրությունից և կլինիկական նշանների դինամիկայից ելնելով։

Հարուցչի վեգետատիվ ձևերի վրա ազդելու նպատակով ցուցված է լևոմիցետինի և տետրացիկլինային շարքի պրեպարատների կիրառումը։ Դեզինտոքսիկացիոն միջոցառումները ներառում են կրիստալոիդների և կոլոիդների, միզամուղների ներմուծումը, սիրտ-անոթային դեղամիջոցների և վիտամինների կիրառումը։

Բոտուլիզմի բուժման մեջ կարևոր տեղ է զբաղեցնում շնչական խանգարումների և հիպօքսիայի դեմ պայքարը։ Այդ նպատակով կատարվում է հիպերբարիկ օքսիգենացիա։ Վերին շնչուղիների լուծանքային փակման հետևանքով ասֆիքսիայի հարաճման դեպքում իրականացվում է տրախեոստոմիա։ Շնչական մկանների լուծանքի հետևանքով զարգացած շնչական խանգարումների դեպքում կատարվում է թոքերի արհեստական օդափոխություն։ Թոքաբորբի զարգացման դեպքում ցուցված է հակաբակտերիալ բուժումը։ Կլման ակտի խանգարումներ ունեցող հիվանդների սնուցումն իրականացվում է զոնդի միջոցով։ Վերականգնողական շրջանում աղիների ատոնիայի դեպքում օգտագործում են ացետիլխոլինէսթերազային պրեպարատներ (պրոզերին)։

Կանխարգելումը[խմբագրել]

Կանխարգելումը ներառում է սննդամթերքների մշակման, տեղափոխման, պահպանման և պատրաստման ժամանակ սանիտարա-հիգիենիկ միջոցառումների պահպանում։ Անհրաժեշտ է խիստ հսկողություն պահածոյացված սննդամթերքների ստերիլիզացիայի պահպանման նկատմամբ։ Փքված պահածոները («բոմբաժ») պետք է ոչնչացվեն։ Մեծ նշանակություն ունեն լուսավորչական աշխատանքները բնակչության շրջանում տնային պայմաններում սննդամթերքների, հատկապես մսամթերքների, ձկնեղենի, սնկերի և բանջարեղենի մշակման և պահածոյացման վերաբերյալ։ Այդ մթերքների եռացումը օգտագործելուց 10-15 րոպեի ընթացքում թույլ է տալիս ամբողջությամբ չեզոքացնել բոտուլոտոքսինը։

Արտաքին հղումներ[խմբագրել]

Ծանոթագրություններ[խմբագրել]

Գրականություն[խմբագրել]

  • Инфекционные болезни, Е.П.Шувалова
  • ԵՊԲՀ Իֆեկցիոն հիվանդությունների ցիկլի դասախոսություններ